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LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS(FORMULARIO) 2020

Información sobre la Lista de Medicamentos con Receta

UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO D-SNP)

Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más reciente o si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-800-514-4911, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre

www.UHCCommunityPlan.com

Número de ID del Formulario 00020047, versión 12 H3113_190701_012345_C SP v01.04

Última actualización: 1 de abril de 2020


UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO D-SNP)Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) 2020

IntroducciónEste documento se llama Lista de Medicamentos Cubiertos (también se conoce como Lista de Medicamentos). Le indica los medicamentos con receta y los medicamentos sin receta (over-the-counter, OTC) que están cubiertos por UnitedHealthcare Dual Complete ONE. La Lista de Medicamentos también le indica si hay alguna regla o restricción especial en alguno de los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Dual Complete ONE. Los términos clave y sus definiciones aparecen en el último capítulo de la Evidencia de Cobertura.

Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, aparece en la portada y la contraportada.

Índice

A. Exenciones de Responsabilidad...........................................................................................................4

B. Preguntas Frecuentes (FAQ)................................................................................................................. 5

B1. ¿Qué medicamentos con receta están en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (También llamada “Lista de Medicamentos”)............................................................................................5

B2. ¿La Lista de Medicamentos cambia alguna vez?.....................................................................5

B3. ¿Qué sucede cuando hay un cambio en la Lista de Medicamentos?....................................6

B4. ¿Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos? ¿O es necesario que haga algo para poder obtener ciertos medicamentos?...........................................................7

B5. ¿Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si debe hacer algo para obtener el medicamento?.................................................................................................. 8

B6. ¿Qué sucede si cambiamos las reglas de cobertura de algunos medicamentos (por ejemplo, preautorización [preaprobación], límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada)?................................................................................................................................8

B7. ¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos?........................... 8

B8. ¿Qué debe hacer si el medicamento que quiere tomar no está en la Lista de Medicamentos?........................................................................................................................... 9

B9. ¿Qué debe hacer si es un miembro nuevo de UnitedHealthcare Dual Complete ONE y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o si tiene un problema para conseguir su medicamento?............................................................................................. 9

B10. ¿Puede pedir una excepción para que cubran su medicamento?.......................................10

Esta sección continúa en la página siguiente.

B11. ¿Cómo puede pedir una excepción?...................................................................................... 10

B12. ¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?...................................................................... 11

B13. ¿Qué son los medicamentos genéricos?................................................................................11

B14. ¿Qué son los medicamentos sin receta (OTC)?.....................................................................11

B15. ¿UnitedHealthcare Dual Complete ONE cubre productos de venta sin receta que no sean medicamentos?.........................................................................................................................11

B16. ¿Puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?........................................ 11

B17. ¿Cuál es el copago?..................................................................................................................12

C. Descripción General de la Lista de Medicamentos Cubiertos.........................................................13

C1. Lista de Medicamentos por Condición Médica......................................................................13

C2. Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)...........................................................98

C3. Lista de Medicamentos sin Receta (OTC)............................................................................ 127

D. Índice de Medicamentos Cubiertos................................................................................................. 159

Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete ONE al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.UHCCommunityPlan.com.

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A. Exenciones de Responsabilidad

Esta es una lista de los medicamentos que los miembros pueden obtener en UnitedHealthcare Dual Complete ONE.

v Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO D-SNP), una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan.

Los miembros deben usar los proveedores, las farmacias y los proveedores de Equipo Médico Duradero (Durable Medical Equipment, DME) de la red del plan; además deben seguir las reglas sobre el uso de referencias. Los miembros serán inscritos en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare del plan, y se cancelará automáticamente su inscripción en cualquier otra cobertura de Medicare Advantage o de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare.

v Es posible que la Lista de Medicamentos (Formulario) sea modificada el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.

v Usted siempre puede consultar la Lista de Medicamentos Cubiertos más actualizada de UnitedHealthcare Dual Complete ONE en Internet en www.UHCCommunityPlan.com o llamar a Servicio al Cliente al número gratuito 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre.

v ATENCIÓN: Si habla español, hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame a Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete ONE al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre. La llamada es gratuita.

v ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call UnitedHealthcare Dual Complete ONE Customer Service at 1-800-514-4911, TTY 711, 8am-8pm: 7 Days Oct-Mar; M-F Apr-Sept. The call is free.

v Puede obtener este documento gratis en otros formatos, como en letra grande, braille o audio. Llame a Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre.

v Llame a Servicio al Cliente y pida que se anote en nuestro sistema que desea recibir los materiales del plan en español, letra grande, braille o audio a partir de ahora.

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B. Preguntas Frecuentes (FAQ)

Encuentre respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de Medicamentos Cubiertos. Para obtener más información, puede leer todas las preguntas frecuentes (frequently asked questions, FAQ) o buscar una pregunta y su respuesta.

B1. ¿Qué medicamentos con receta están en la Lista de Medicamentos

Cubiertos? (También llamada “Lista de Medicamentos”).

Los medicamentos de la Lista de Medicamentos que comienza en la página 13 son los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Dual Complete ONE. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está dentro de nuestra red si tenemos un convenio con la farmacia para que trabaje con nosotros y le preste servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como “farmacias de la red”.

· UnitedHealthcare Dual Complete ONE cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios de la Lista de Medicamentos si:

o Su médico u otro profesional que receta le dice que los necesita para mejorar o mantenerse en buen estado de salud, y

o Usted surte la receta en una farmacia de la red de UnitedHealthcare Dual Complete ONE.

· Es posible que UnitedHealthcare Dual Complete ONE tenga pasos adicionales para que usted acceda a ciertos medicamentos. Para obtener más información, consulte la pregunta B4.

También puede consultar una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web, www.UHCCommunityPlan.com, o llamar a Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre.

B2. ¿La Lista de Medicamentos cambia alguna vez?

Sí. UnitedHealthcare Dual Complete ONE puede agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos durante el año. Debemos seguir las reglas de Medicare al hacer estos cambios.

También podemos cambiar las reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podríamos:

· Decidir exigir o no exigir preautorización (preaprobación) para un medicamento. (Preautorización [preaprobación] es el permiso de UnitedHealthcare Dual Complete ONE para que usted pueda obtener un medicamento).



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· Agregar o cambiar la cantidad que usted puede obtener de un medicamento (límites de cantidad).

· Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada de un medicamento. (Terapia escalonada significa que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro).

Para obtener más información sobre estas reglas de medicamentos, consulte la pregunta B4.

Si usted está tomando un medicamento que estaba cubierto al principio del año, generalmente no quitaremos ni cambiaremos la cobertura de ese medicamento durante el resto del año, a menos que:

· Aparezca un medicamento nuevo más barato en el mercado que tenga la misma eficacia que un medicamento de la Lista de Medicamentos actual o

· Nos enteremos de que un medicamento no es seguro o

· Se retire un medicamento del mercado.

Las preguntas B3 y B6 tienen más información sobre lo que ocurre cuando cambia la Lista de Medicamentos.

· Usted siempre puede consultar la Lista de Medicamentos más actualizada de UnitedHealthcare Dual Complete ONE en Internet en www.UHCCommunityPlan.com.

· También puede llamar a Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m.: los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre para consultar la Lista de Medicamentos actual.

B3. ¿Qué sucede cuando hay un cambio en la Lista de Medicamentos?

Algunos cambios en la Lista de Medicamentos sucederán inmediatamente. Por ejemplo:

· Aparece un nuevo medicamento genérico. A veces, aparece un nuevo medicamento genérico en el mercado que tiene la misma eficacia que un medicamento de marca de la Lista de Medicamentos actual. En esos casos, es posible que quitemos el medicamento de marca y agreguemos el nuevo medicamento genérico. Cuando agregamos el nuevo medicamento genérico, también podríamos decidir mantener el medicamento de marca de la lista, pero cambiar sus reglas o límites de cobertura.

o Es posible que no le avisemos antes de hacer este cambio, pero le enviaremos información sobre el cambio específico que hicimos una vez que ocurra.

o Usted o su proveedor pueden pedir una excepción a estos cambios. Le enviaremos un aviso con los pasos que puede dar para pedir una excepción. Consulte las preguntas B10 - B12 para obtener más información sobre las excepciones.

· Se retira un medicamento del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) determina que el medicamento que usted está tomando no es seguro, o si el fabricante retira un medicamento del mercado, lo quitaremos de la Lista de Medicamentos. Si usted está tomando el medicamento, le avisaremos. Comuníquese con su médico u otro profesional que receta para hablar sobre sus otras opciones.


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Podríamos hacer otros cambios que afecten a los medicamentos que usted toma. Le avisaremos con anticipación sobre estos otros cambios a la Lista de Medicamentos. Estos cambios podrían suceder si:

· La Administración de Alimentos y Medicamentos emite una nueva regla o si hay nuevas pautas clínicas sobre un medicamento.

· Agregamos un medicamento genérico que es nuevo en el mercado y

· Reemplaza un medicamento de marca que actualmente está en la Lista de Medicamentos o

· Cambian las reglas de cobertura o los límites del medicamento de marca.

Cuando sucedan estos cambios:

· Le avisaremos al menos 30 días antes de que realicemos el cambio en la Lista de Medicamentos o

· Se lo haremos saber y le daremos un suministro de 30 días del medicamento después de que pida un resurtido.

Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quienes pueden ayudarle a decidir:

· Si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o

· Si debería pedir una excepción a estos cambios. Consulte las preguntas B10 - B12 para obtener más información sobre las excepciones.

B4. ¿Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos? ¿O es necesario que haga algo para poder obtener ciertos medicamentos?

Sí. Algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted, su médico u otro profesional que receta deben hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo:

· Preautorización (preaprobación): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro

profesional que receta deben obtener la autorización (aprobación) de UnitedHealthcare Dual

Complete ONE antes de que usted surta su receta. La preautorización es diferente de una

referencia. Si no obtiene autorización (aprobación), es posible que UnitedHealthcare Dual

Complete ONE no cubra el medicamento.

· Límites de cantidad: A veces, UnitedHealthcare Dual Complete ONE limita la cantidad que usted puede obtener de un medicamento.



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· Terapia escalonada: En ocasiones, UnitedHealthcare Dual Complete ONE requiere que usted haga la terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar otros medicamentos en un cierto orden para su condición médica. Tal vez tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico u otro profesional que receta creen que el primer medicamento no es adecuado para usted, cubriremos el segundo.

Para averiguar si su medicamento tiene límites o requisitos adicionales, busque en las tablas de las páginas 15 - 97. También puede visitar nuestro sitio web www.UHCCommunityPlan.com para obtener más información. Hemos publicado documentos en Internet que explican las restricciones de preautorización y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia.

Puede pedir una excepción a estos límites. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quienes pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debería pedir una excepción. Consulte las preguntas B10 - B12 para obtener más información sobre las excepciones.

B5. ¿Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si debe hacer algo para obtener el medicamento?

En las páginas 15 - 97 de la Lista de Medicamentos hay una columna titulada “Acciones necesarias, restricciones o límites de uso”.

B6. ¿Qué sucede si cambiamos las reglas de cobertura de algunos medicamentos (por ejemplo, preautorización [preaprobación], límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada)?

En algunos casos, le avisaremos con anticipación si agregamos o cambiamos el requisito de preautorización (preaprobación), límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Consulte la pregunta B3 para obtener más información sobre este aviso anticipado y las situaciones en las que no podríamos avisarle con anticipación cuando cambian las reglas sobre los medicamentos de la Lista de Medicamentos.

B7. ¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos?

Hay dos formas de encontrar un medicamento:

· Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento) o

· Puede buscar por condición médica.

Para buscar por orden alfabético, vaya al Índice de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 159. Este Índice es una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos. Busque su medicamento en el Índice. Al lado del medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Para buscar por condición médica, busque la sección titulada “Lista de Medicamentos por Condición Médica” en la página 13. Los medicamentos de esta sección están agrupados en


9categorías según el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en esa categoría. Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las condiciones cardíacas.

B8. ¿Qué debe hacer si el medicamento que quiere tomar no está en la Lista de Medicamentos?

Si no ve su medicamento en la Lista de Medicamentos, llame a Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY 711 y pregunte por el medicamento. Si le dicen que UnitedHealthcare Dual Complete ONE no cubrirá el medicamento, usted puede hacer una de estas cosas:

· Pedir a Servicio al Cliente una lista de los medicamentos como el que usted quiere tomar. Luego, muéstrele la lista a su médico u otro profesional que receta para que puedan recetarle un medicamento de la Lista de Medicamentos que sea como el que usted quiere tomar. O

· Puede pedir al plan de salud que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte las preguntas B10 - B12 para obtener más información sobre las excepciones.

B9. ¿Qué debe hacer si es un miembro nuevo de UnitedHealthcare Dual Complete ONE y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o si tiene un problema para conseguir su medicamento?

Podemos ayudar. Es posible que cubramos un suministro temporal de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en UnitedHealthcare Dual Complete ONE. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quienes pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debería pedir una excepción.

Si su receta es por menos días, permitiremos varios resurtidos para proporcionar hasta un máximo de 30 días del medicamento.

Cubriremos un suministro temporal de 30 días de su medicamento si:

· Usted está tomando un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos, o

· Las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que le indicó el profesional que receta, o

· El medicamento requiere la preautorización (preaprobación) de UnitedHealthcare Dual Complete ONE, o



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· Usted está tomando un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada.

Si usted está en un asilo de convalecencia o en otro centro de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, o si no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, podemos ayudar. Si ha estado en el plan durante más de 90 días, vive en un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro de inmediato:

· Cubriremos un suministro de 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que la receta indique menos días), sin importar que sea o no un miembro nuevo de UnitedHealthcare Dual Complete ONE.

· Esto es además del suministro temporal durante los primeros 90 días de membresía en UnitedHealthcare Dual Complete ONE.

Si está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año, es posible que cubramos un suministro temporal de 31 días del medicamento que necesita. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta sobre otras opciones de tratamiento o para intentar obtener una excepción. Consulte las preguntas B10 - B12 para obtener más información sobre las excepciones.

No pagaremos más su medicamento después de que usted obtenga un suministro temporal, a menos que reciba la autorización del plan.

B10. ¿Puede pedir una excepción para que cubran su medicamento?

Sí. Puede pedir a UnitedHealthcare Dual Complete ONE que haga una excepción y cubra un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos.

También puede pedirnos que cambiemos las reglas de su medicamento.

· Por ejemplo, UnitedHealthcare Dual Complete ONE puede limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más cantidad.

· Otros ejemplos: Puede pedirnos que no apliquemos las restricciones de terapia escalonada o los requisitos de preautorización (preaprobación).

B11. ¿Cómo puede pedir una excepción?

Para pedir una excepción, llame a Servicio al Cliente. Un representante de Servicio al Cliente colaborará con usted y con su proveedor para ayudarles a pedir una excepción. También puede leer el Capítulo 8 de la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre las excepciones.


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B12. ¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?

Primero, debemos recibir una declaración del profesional que receta que respalde su solicitud de excepción. Después de que recibamos la declaración, le informaremos la decisión sobre la solicitud de excepción dentro de las 72 horas.

Si usted o el profesional que receta piensan que su salud podría deteriorarse por tener que esperar 72 horas para recibir una decisión, puede pedir una excepción rápida. Es decir, una decisión más rápida. Si el profesional que receta respalda su solicitud, le comunicaremos una decisión dentro de las 24 horas de recibir la declaración de respaldo del profesional.

B13. ¿Qué son los medicamentos genéricos?

Los medicamentos genéricos están compuestos de los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen nombres muy conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).

UnitedHealthcare Dual Complete ONE cubre medicamentos tanto genéricos como de marca.

B14. ¿Qué son los medicamentos sin receta (OTC)?

Los medicamentos sin receta son medicamentos que se venden sin una receta. UnitedHealthcare Dual Complete ONE ofrece algunos medicamentos sin receta a través de la parte de NJ FamilyCare (Medicaid) de la cobertura del plan sin costo para usted. Usted necesita una receta para que los medicamentos sin receta estén cubiertos. Estos medicamentos sin receta están incluidos en esta Lista de Medicamentos a partir de la página 127.

B15. ¿UnitedHealthcare Dual Complete ONE cubre productos de venta sin receta que no sean medicamentos?

Sí. UnitedHealthcare Dual Complete ONE cubre algunos productos de venta sin receta que no son medicamentos cuando se los receta su proveedor. Estos productos de venta sin receta que no son medicamentos están incluidos en la Lista de Medicamentos.

B16. ¿Puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

Sí. UnitedHealthcare Dual Complete ONE ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de “mantenimiento” en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma con regularidad debido a una condición médica crónica o a largo plazo).



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· Farmacia minorista. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. El Directorio de Proveedores

y Farmacias le indica las farmacias de nuestra red que pueden darle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento.

· Farmacia de pedidos por correo. Para ciertas clases de medicamentos, usted puede usar la farmacia de pedidos por correo de la red del plan. La farmacia de pedidos por correo de nuestro plan le permite recibir un suministro de hasta 90 días. Para obtener los formularios de pedido e información sobre el surtido de sus recetas por correo, consulte su Directorio

de Proveedores y Farmacias, donde encontrará las farmacias con servicio de medicamentos por correo de nuestra red.

Para obtener más información sobre cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos, llame a Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY 711.

B17. ¿Cuál es el copago?

Los miembros de UnitedHealthcare Dual Complete ONE no tienen copagos por los medicamentos ni por los productos que no son medicamentos, de venta con y sin receta (OTC), siempre que el miembro cumpla las reglas del plan. Consulte las preguntas B14 y B15 para obtener más información sobre los productos que no son medicamentos y los medicamentos sin receta.

Los niveles son grupos de medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos. Su plan tiene 1 nivel llamado “Medicamentos cubiertos”. Todos los medicamentos cubiertos están en este nivel.

· Los medicamentos genéricos del Nivel 1 tienen un copago de $0.

· Los medicamentos de marca del Nivel 1 tienen un copago de $0.

Los medicamentos sin receta tienen un copago de $0.

Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY 711.

tRACK 13tRACK

1

C. Descripción General de la Lista de Medicamentos Cubiertos

La Lista de Medicamentos Cubiertos le brinda información sobre los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Dual Complete ONE. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 159. El índice alfabético enumera todos los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Dual Complete ONE.

C1. Lista de Medicamentos por Condición Médica

Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías por tipo. Por ejemplo, si usted está tomando un medicamento para las migrañas, debería buscar en la categoría "Antimigrañosos". Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las migrañas.

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (p. ej., Simvastatin) y los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (p. ej., Humalog).

La segunda columna indica el nivel del medicamento de la Parte D de Medicare. Su plan tiene 1 nivel llamado “Medicamentos cubiertos”. Todos los medicamentos cubiertos están en este nivel. Como miembro de este plan, usted no tiene copagos por medicamentos recetados cubiertos cuando los obtiene en farmacias de la red.

La información que se encuentra en la columna “Acciones necesarias, restricciones o límites de uso” indica si UnitedHealthcare Dual Complete ONE tiene alguna regla para cubrir su medicamento.

Reglas y límites de la cobertura

PA = Preautorización (preaprobación)Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro profesional que receta deben obtener la autorización (aprobación) de UnitedHealthcare Dual Complete ONE antes de que usted surta su receta. La preautorización es diferente de una referencia. Si no obtiene autorización (aprobación), es posible que UnitedHealthcare Dual Complete ONE no cubra el medicamento.

QL = Límites de cantidadA veces, UnitedHealthcare Dual Complete ONE limita la cantidad que usted puede obtener de un medicamento.


tRACK142

ST = Terapia escalonadaEn ocasiones, UnitedHealthcare Dual Complete ONE requiere que usted haga la terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar otros medicamentos en un cierto orden para su condición médica. Tal vez tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico u otro profesional que receta creen que el primer medicamento no es adecuado para usted, cubriremos el segundo.

Otras reglas de cobertura especiales

B/D = Parte B o Parte D de MedicareSegún su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta) que son partes de la cobertura del plan. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se usará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté cubierto correctamente.

LA = Acceso limitadoSi la Administración de Alimentos y Medicamentos establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o información educativa al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.

MME = Equivalente a miligramos de morfina

Es posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Este límite adicional se llama equivalente a miligramos de morfina (morphine milligram equivalent, MME) y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.

7D = Límite de 7 días

Un medicamento opiáceo usado para el tratamiento del dolor agudo podría estar limitado a un suministro de 7 días para miembros sin historial reciente de uso de opiáceos. Este límite pretende reducir al mínimo el uso de opiáceos a largo plazo. Para los miembros que son nuevos en el plan y tienen un historial reciente de uso de opiáceos, el límite podría anularse si la farmacia se comunica con el plan.

DL = Límite de suministro

Se aplican límites de suministro para este medicamento. Este medicamento está limitado a un suministro de 1 mes por receta.

3

15

Letra normal = Medicamento genérico

tRACK

s

A1

B1

C1Butalbital-Acetaminophen-Caffeine

C1Butalbital-Aspirin-Caffeine

B1

C1Celecoxib

C1Diclofenac Epolamine

C1Diclofenac Potassium

C1Diclofenac Sodium ER

C1Diclofenac Sodium

C1Diclofenac Sodium

C1Diflunisal

C1Etodolac ER

C1Etodolac

C1Etodolac

C1Flector

Nombre del medicamento

Nivel

Acciones necesarias, restricciones o límites de uso

C1Flurbiprofen

Flurbiprofen (tableta oral)

1C1Ibu

Ibu (600mg tableta oral, 800mg tableta oral)

1

C1Ibuprofen

Ibuprofen (suspensión oral)

1C1Ibuprofen

Ibuprofen (400mg tableta oral, 600mg tableta oral, 800mg tableta oral)

1

C1Indomethacin

Indomethacin (25mg cápsula oral de liberación inmediata, 50mg cápsula oral de liberación inmediata)

1

C1Ketoprofen

Ketoprofen (cápsula oral de liberación inmediata)

1

C1Meloxicam

Meloxicam (tableta oral)

1C1Nabumetone

Nabumetone (tableta oral)

1C1Naproxen DR

Naproxen DR (tableta oral de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico)

1

C1Naproxen

Naproxen (suspensión oral)

1C1Naproxen

Naproxen (tableta oral de liberación inmediata)

1

C1Piroxicam

Piroxicam (cápsula oral)

1C1Sulindac

Sulindac (tableta oral) 1

tRACK


Nivel

Acciones necesarias, restriccione o límites de uso

Analgésicos

Analgésicos

Butalbital-Acetaminophen- 1 QLCaffeine (tableta oral)

Butalbital-Aspirin-1 QL

Caffeine (cápsula oral)

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

Celecoxib (cápsula 1 QL

oral)

Diclofenac Epolamine 1 PA; QL

(parche transdérmico)

Diclofenac Potassium 1

(tableta oral)

Diclofenac Sodium ER (tableta oral de

1liberación prolongada 24 horas)

Diclofenac Sodium (tableta oral de 1liberación retardada)

Diclofenac Sodium (1%1

gel transdérmico)

Diflunisal (tableta oral) 1

Etodolac ER (tableta oral de liberación 1prolongada 24 horas)

Etodolac (cápsula oral) 1

Etodolac (tableta oral de liberación 1inmediata)

Flector (parche 1 PA; QL

transdérmico)

Letra remarcada = Medicamento de marca

4

16

breviaturas que aparecen en esta tabla en las

tRACK

s

B1

C1Buprenorphine

C1Fentanyl

C1Hydromorphone HCl ER

C1Hysingla ER

C1Levorphanol Tartrate

C1Methadone HCl

C1Methadone HCl


Nivel


C1Morphine Sulfate ER

Morphine Sulfate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada, 15mg tableta oral de liberación prolongada, 30mg tableta oral de liberación prolongada, 60mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

17D; MME;

DL; QL

C1Morphine Sulfate ER

Morphine Sulfate ER (200mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

17D; MME;

DL; QL

C1Nucynta ER

Nucynta ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

17D; MME;

DL; QLC1Tramadol HCl ER

Tramadol HCl ER (bifásico) (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

17D; MME;

DL; QL

C1Tramadol HCl ER

Tramadol HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

17D; MME;

DL; QL

C1Xtampza ER

Xtampza ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

17D; MME;

DL; QL

B1

Analgésicos opiáceos, acción cortaC1Acetaminophen-Codeine

Acetaminophen-Codeine (120-12mg/5ml solución oral)

17D; MME;

DL; QL


Nivel


Analgésicos opiáceos, acción prolongada

Buprenorphine (parche1 7D; DL; QL

transdérmico semanal)

Fentanyl (100mcg/h parche transdérmico 72 horas, 12mcg/h parche transdérmico 72 horas, 25mcg/h

7D; MME; parche transdérmico 1

DL; QL72 horas, 50mcg/h parche transdérmico 72 horas, 75mcg/h parche transdérmico 72 horas)

Hydromorphone HCl ER (tableta oral de

7D; MME; liberación prolongada 1

DL; QL24 horas, disuasivo delabuso de sustancias)

Hysingla ER (tableta oral de liberación

7D; MME; prolongada 24 horas, 1

DL; QLdisuasivo del abuso de sustancias)

Levorphanol Tartrate 7D; MME; 1

(tableta oral) DL; QL

Methadone HCl 7D; MME; 1

(solución oral) DL; QL

Methadone HCl 7D; MME; 1


Encontrará el significado de los símbolos y las apáginas 13 y 14.

5

17


tRACK

s

C1Acetaminophen-Codeine

C1Butorphanol Tartrate

C1Codeine Sulfate

C1Duramorph

C1Endocet

C1Fentanyl Citrate

C1Hydrocodone-Acetaminophen

C1Hydrocodone-Acetaminophen

C1Hydrocodone-Ibuprofen

C1Hydromorphone HCl

C1Hydromorphone HCl


Nivel


C1Hydromorphone HCl

Hydromorphone HCl (2mg tableta oral de liberación inmediata, 4mg tableta oral de liberación inmediata, 8mg tableta oral de liberación inmediata)

17D; MME;

DL; QL

C1Hydromorphone HCl Preservative Free

Hydromorphone HCl Preservative Free (10mg/ml solución para inyección, 50mg/5ml solución para inyección)

1 DL

C1Lorcet HD

Lorcet HD (tableta oral) 17D; MME;

DL; QLC1Lorcet

Lorcet (tableta oral) 17D; MME;

DL; QLC1Lorcet Plus

Lorcet Plus (tableta oral)

17D; MME;

DL; QLC1Morphine Sulfate

Morphine Sulfate (solución oral)

17D; MME;

DL; QLC1Morphine Sulfate

Morphine Sulfate (8mg/ml jeringa precargada con solución para inyección intravenosa)

1 DL

C1Morphine Sulfate

Morphine Sulfate (tableta oral de liberación inmediata)

17D; MME;

DL; QLC1Oxycodone HCl

Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado oral)

17D; MME;

DL; QLC1Oxycodone HCl

Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral)

17D; MME;

DL; QL


Nivel


Acetaminophen-Codeine (300-15mg

7D; MME; tableta oral, 300-30mg 1

DL; QLtableta oral, 300-60mg tableta oral)

Butorphanol Tartrate 7D; MME; 1

(solución nasal) DL; QL

Codeine Sulfate (30mg7D; MME;

tableta oral, 60mg 1DL; QL

tableta oral)

Duramorph (solución 1 DL

para inyección)

Endocet (10-325mg tableta oral, 5-325mg 7D; MME;

1tableta oral, 7.5-325mg DL; QLtableta oral)

Fentanyl Citrate (pastilla para chupar 1 PA; DL; QLcon aplicador)

Hydrocodone-Acetaminophen 7D; MME;

1(7.5-325mg/15ml DL; QLsolución oral)

Hydrocodone-Acetaminophen

7D; MME; (10-325mg tableta oral, 1

DL; QL5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)

Hydrocodone-7D; MME;

Ibuprofen (7.5-200mg 1DL; QL

tableta oral)

Hydromorphone HCl (2mg/ml solución para 1 DLinyección)

Hydromorphone HCl 7D; MME; 1

(1mg/ml líquido oral) DL; QL


6

18


tRACK

s

C1Oxycodone HCl

C1Oxycodone-Acetaminophen

C1Oxycodone-Aspirin

C1Oxycodone-Ibuprofen

C1Tramadol HCl

C1Tramadol-Acetaminophen

C1Trezix

A1

B1

C1Lidocaine

C1Lidocaine


Nivel


C1Lidocaine HCl

Lidocaine HCl (4% solución para uso externo)

1

C1Lidocaine HCl

Lidocaine HCl (gel para uso externo)

1C1Lidocaine Viscous

Lidocaine Viscous (2% solución para la boca/garganta)

1

C1Lidocaine-Prilocaine

Lidocaine-Prilocaine (crema para uso externo)

1

A1

Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias

B1

Ansiolíticos/disuasivos del alcoholC1Acamprosate Calcium

Acamprosate Calcium (tableta oral de liberación retardada)

1

C1Disulfiram

Disulfiram (tableta oral) 1C1Naltrexone HCl

Naltrexone HCl (tableta oral)

1C1Vivitrol

Vivitrol (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)

1

B1

Tratamientos para la dependencia de los opiáceos

C1Buprenorphine HCl

Buprenorphine HCl (tableta sublingual)

1 QLC1Buprenorphine HCl-Naloxone HCl

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (película sublingual)

1 QL

C1Buprenorphine HCl-Naloxone HCl

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (tableta sublingual)

1 QL


Nivel


Oxycodone HCl (10mg tableta oral de liberación inmediata, 15mg tableta oral de liberación inmediata,

7D; MME; 20mg tableta oral de 1

DL; QLliberación inmediata, 30mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)

Oxycodone-Acetaminophen (10-325mg tableta oral, 7D; MME;

12.5-325mg tableta oral, DL; QL5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)

Oxycodone-Aspirin 7D; MME; 1


Oxycodone-Ibuprofen 7D; MME; 1


Tramadol HCl (50mg 7D; MME;

tableta oral de 1DL; QL

liberación inmediata)

Tramadol-7D; MME;

Acetaminophen 1DL; QL

(tableta oral)

7D; MME; Trezix (cápsula oral) 1

DL; QL

Anestésicos

Anestésicos locales

Lidocaine (5% ungüento para uso 1 QLexterno)

Lidocaine (5% parche 1 PA; QL

para uso externo)


7

19


tRACK

s

C1Suboxone

B1

C1Naloxone HCl

C1Naloxone HCl

C1Naloxone HCl

C1Narcan

B1

C1Bupropion HCl SR

C1Chantix Continuing Month Pak

C1Chantix

C1Chantix Starting Month Pak

C1Nicotrol

C1Nicotrol NS

A1

B1


Nivel


C1Amikacin Sulfate

Amikacin Sulfate (500mg/2ml solución para inyección)

1

C1Gentak

Gentak (ungüento oftálmico)

1C1Gentamicin Sulfate-0.9% Sodium Chloride

Gentamicin Sulfate-0.9% Sodium Chloride (solución para inyección intravenosa)

1

C1Gentamicin Sulfate

Gentamicin Sulfate (crema para uso externo)

1


Gentamicin Sulfate (ungüento para uso externo)

1


Gentamicin Sulfate (40mg/ml solución para inyección)

1


Gentamicin Sulfate (solución oftálmica)

1C1Neomycin Sulfate

Neomycin Sulfate (tableta oral)

1C1Paromomycin Sulfate

Paromomycin Sulfate (cápsula oral)

1C1Streptomycin Sulfate

Streptomycin Sulfate (solución reconstituida para inyección intramuscular)

1

C1Tobramycin

Tobramycin (solución oftálmica)

1C1Tobramycin Sulfate

Tobramycin Sulfate (10mg/ml solución para inyección, 80mg/2ml solución para inyección)

1


Nivel


Suboxone (película 1 QL

sublingual)

Agentes para reversión de opiáceos

Naloxone HCl (0.4mg/ml solución para 1inyección)

Naloxone HCl (cartucho con solución 1para inyección)

Naloxone HCl (jeringa precargada con

1solución para inyección)

Narcan (líquido nasal) 1

Agentes para dejar de fumar

Bupropion HCl SR (150mg tableta oral de liberación prolongada 112 horas, disuasivo deltabaquismo)

Chantix Continuing Month Pak (tableta 1oral)

Chantix (tableta oral) 1

Chantix Starting Month Pak (tableta 1oral)

Nicotrol (inhalador 1

para inhalación)

Nicotrol NS (solución 1

nasal)

Antibacterianos

Aminoglucósidos


8

20


tRACK

s

C1Tobrex

B1

C1Bacitracin

C1Clindamycin HCl

C1Clindamycin Palmitate HCl

C1Clindamycin Phosphate in D5W

C1Clindamycin Phosphate


C1Colistimethate Sodium

C1Dalvance

)C1Daptomycin


Nivel


C1Daptomycin

Daptomycin (500mg solución reconstituida para inyección intravenosa)

1

C1Linezolid

Linezolid (solución para inyección intravenosa)

1

C1Linezolid

Linezolid (suspensión oral reconstituida)

1C1Linezolid

Linezolid (tableta oral) 1 QLC1Methenamine Hippurate

Methenamine Hippurate (tableta oral)

1C1Metronidazole

Metronidazole (0.75% crema para uso externo)

1

C1Metronidazole

Metronidazole (0.75% gel para uso externo, 1% gel para uso externo)

1

C1Metronidazole

Metronidazole (0.75% loción para uso externo)

1

C1Metronidazole in NaCl 0.79%

Metronidazole in NaCl 0.79% (solución para inyección intravenosa)

1

C1Metronidazole

Metronidazole (250mg tableta oral, 500mg tableta oral)

1

C1Metronidazole

Metronidazole (0.75% gel vaginal)

1C1Mupirocin Calcium

Mupirocin Calcium (crema para uso externo)

1

C1Mupirocin

Mupirocin (ungüento para uso externo)

1


Nivel


Tobrex (ungüento 1

oftálmico)

Antibacterianos, otros

Bacitracin (ungüento 1

oftálmico)

Clindamycin HCl 1

(cápsula oral)

Clindamycin Palmitate HCl (solución oral 1reconstituida)

Clindamycin Phosphate in D5W

1(solución para inyección intravenosa)

Clindamycin Phosphate (300mg/2ml solución para inyección, 600mg/4ml

1solución para inyección, 900mg/6ml solución para inyección)

Clindamycin Phosphate (crema 1vaginal)

Colistimethate Sodium (CBA) (solución

1reconstituida para inyección)

Dalvance (solución reconstituida para 1 PAinyección intravenosa

Daptomycin (350mg solución reconstituida

1para inyección intravenosa)


9

21


tRACK

s

C1Nitrofurantoin Macrocrystal

C1Nitrofurantoin Monohydrate

C1Nitrofurantoin

C1Polymyxin B Sulfate

C1Sulfamylon

C1Tigecycline

C1Tinidazole

C1Trimethoprim

C1Vancomycin HCl


Nivel


C1Vancomycin HCl

Vancomycin HCl (250mg solución reconstituida para inyección intravenosa)

1

C1Vancomycin HCl

Vancomycin HCl (cápsula oral)

1 QLC1Vandazole

Vandazole (gel vaginal)

1B1

Beta-lactámicos, cefalosporinasC1Cefaclor

Cefaclor (cápsula oral) 1C1Cefadroxil

Cefadroxil (cápsula oral)

1C1Cefadroxil

Cefadroxil (suspensión oral reconstituida)

1C1Cefazolin Sodium

Cefazolin Sodium (10g solución reconstituida para inyección, 1g solución reconstituida para inyección, 500mg solución reconstituida para inyección)

1

C1Cefdinir

Cefdinir (cápsula oral) 1C1Cefdinir

Cefdinir (suspensión oral reconstituida)

1C1Cefepime HCl

Cefepime HCl (solución reconstituida para inyección)

1

C1Cefixime

Cefixime (cápsula oral) 1C1Cefixime

Cefixime (suspensión oral reconstituida)

1C1Cefotetan Disodium

Cefotetan Disodium (solución reconstituida para inyección)

1


Nivel


Nitrofurantoin Macrocrystal (100mg cápsula oral, 50mg 1cápsula oral) (Macrodantin genérico)

Nitrofurantoin Monohydrate 1(Macrobid genérico)

Nitrofurantoin 1

(suspensión oral)

Polymyxin B Sulfate (solución reconstituida 1para inyección)

Sulfamylon (crema 1

para uso externo)

Tigecycline (solución reconstituida para 1inyección intravenosa)

Tinidazole (tableta oral) 1

Trimethoprim (tableta 1

oral)

Vancomycin HCl (10g solución reconstituida para inyección intravenosa, 1g solución reconstituida para inyección intravenosa, 500mg 1solución reconstituida para inyección intravenosa, 750mg solución reconstituida para inyección intravenosa)


10

22


tRACK

s

C1Cefoxitin Sodium

C1Cefoxitin Sodium

C1Cefpodoxime Proxetil

C1Cefpodoxime Proxetil

C1Cefprozil

C1Cefprozil

C1Ceftazidime

C1Ceftriaxone Sodium

C1Ceftriaxone Sodium

C1Cefuroxime Axetil


Nivel


C1Cefuroxime Sodium

Cefuroxime Sodium (solución reconstituida para inyección)

1

C1Cefuroxime Sodium

Cefuroxime Sodium (solución reconstituida para inyección intravenosa)

1

C1Cephalexin

Cephalexin (cápsula oral)

1C1Cephalexin

Cephalexin (suspensión oral reconstituida)

1

C1Suprax

Suprax (cápsula oral) 1C1Suprax

Suprax (500mg/5ml suspensión oral reconstituida)

1

C1Suprax

Suprax (tableta oral masticable)

1C1Tazicef

Tazicef (solución reconstituida para inyección)

1

C1Zerbaxa

Zerbaxa (solución reconstituida para inyección intravenosa)

1 PA

B1

Beta-lactámicos, otrosC1Aztreonam

Aztreonam (1g solución reconstituida para inyección)

1

C1Ertapenem Sodium

Ertapenem Sodium (solución reconstituida para inyección)

1

C1Imipenem-Cilastatin

Imipenem-Cilastatin (solución reconstituida para inyección intravenosa)

1


Nivel


Cefoxitin Sodium (solución reconstituida 1para inyección)

Cefoxitin Sodium (solución reconstituida


Cefpodoxime Proxetil (suspensión oral 1reconstituida)

Cefpodoxime Proxetil 1

(tableta oral)

Cefprozil (suspensión 1

oral reconstituida)

Cefprozil (tableta oral) 1

Ceftazidime (solución reconstituida para 1inyección)

Ceftriaxone Sodium (1g solución reconstituida para inyección, 250mg solución reconstituida

1para inyección, 2g solución reconstituida para inyección, 500mg solución reconstituida para inyección)

Ceftriaxone Sodium (10g solución

1reconstituida para inyección intravenosa)

Cefuroxime Axetil 1

(tableta oral)


11

23


tRACK

s

C1Meropenem

B1

C1Amoxicillin

C1Amoxicillin

C1Amoxicillin

C1Amoxicillin

C1Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER

C1Amoxicillin-Potassium Clavulanate



C1Ampicillin

C1Ampicillin Sodium


Nivel


C1Ampicillin Sodium

Ampicillin Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)

1

C1Ampicillin-Sulbactam Sodium

Ampicillin-Sulbactam Sodium (solución reconstituida para inyección)

1

C1Ampicillin-Sulbactam Sodium

Ampicillin-Sulbactam Sodium (15 (10-5)GM solución reconstituida para inyección intravenosa)

1

C1Bicillin C-R 900/300

Bicillin C-R 900/300 (suspensión para inyección intramuscular)

1

C1Bicillin C-R

Bicillin C-R (suspensión para inyección intramuscular)

1

C1Bicillin L-A

Bicillin L-A (suspensión para inyección intramuscular)

1

C1Dicloxacillin Sodium

Dicloxacillin Sodium (cápsula oral)

1C1Nafcillin Sodium

Nafcillin Sodium (1g solución reconstituida para inyección, 2g solución reconstituida para inyección)

1

C1Nafcillin Sodium

Nafcillin Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)

1


Nivel


Meropenem (solución reconstituida para 1inyección intravenosa)

Beta-lactámicos, penicilinas

Amoxicillin (cápsula 1

oral)

Amoxicillin (suspensión 1

oral reconstituida)

Amoxicillin (tableta 1

oral)

Amoxicillin (tableta oral1

masticable)

Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER (tableta

1oral de liberación prolongada 12 horas)

Amoxicillin-Potassium Clavulanate

1(suspensión oral reconstituida)

Amoxicillin-Potassium Clavulanate (tableta

1oral de liberación inmediata)

Amoxicillin-Potassium Clavulanate (tableta 1oral masticable)

Ampicillin (cápsula 1

oral)

Ampicillin Sodium (125mg solución reconstituida para

1inyección, 1g solución reconstituida para inyección)


12

24


tRACK

s

C1Oxacillin Sodium in Dextrose

C1Oxacillin Sodium

C1Penicillin G Potassium

C1Penicillin G Procaine

C1Penicillin G Sodium

C1Penicillin V Potassium

C1Penicillin V Potassium

C1Piperacillin-Tazobactam

B1

C1Azasite

C1Azithromycin

C1Azithromycin


Nivel


C1Azithromycin

Azithromycin (tableta oral)

1C1Clarithromycin ER

Clarithromycin ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1

C1Clarithromycin

Clarithromycin (suspensión oral reconstituida)

1

C1Clarithromycin

Clarithromycin (tableta oral de liberación inmediata)

1

C1Dificid

Dificid (tableta oral) 1C1E.E.S. Granules

E.E.S. Granules (suspensión oral reconstituida)

1

C1Erythrocin Lactobionate

Erythrocin Lactobionate (solución reconstituida para inyección intravenosa)

1

C1Erythromycin Base

Erythromycin Base (cápsula oral con partículas de liberación retardada)

1

C1Erythromycin Base

Erythromycin Base (tableta oral de liberación inmediata)

1

C1Erythromycin Base

Erythromycin Base (tableta oral de liberación retardada)

1

C1Erythromycin Ethylsuccinate

Erythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión oral reconstituida)

1


Nivel


Oxacillin Sodium in Dextrose (solución


Oxacillin Sodium (solución reconstituida 1para inyección)

Penicillin G Potassium (20000000 unidades

1solución reconstituida para inyección)

Penicillin G Procaine (suspensión para

1inyección intramuscular)

Penicillin G Sodium (solución reconstituida 1para inyección)

Penicillin V Potassium (solución oral 1reconstituida)

Penicillin V Potassium 1

(tableta oral)

Piperacillin-Tazobactam (solución

1reconstituida para inyección intravenosa)

Macrólidos

Azasite (solución 1

oftálmica)

Azithromycin (solución reconstituida para 1inyección intravenosa)

Azithromycin (suspensión oral 1reconstituida)


13

25


tRACK

s

C1Erythromycin Ethylsuccinate

C1Erythromycin

B1

C1Besivance

C1Ciloxan

C1Ciprofloxacin HCl

C1Ciprofloxacin HCl

C1Ciprofloxacin HCl

C1Ciprofloxacin in D5W

C1Gatifloxacin

C1Levofloxacin in D5W


Nivel


C1Levofloxacin

Levofloxacin (25mg/ml solución para inyección intravenosa)

1

C1Levofloxacin

Levofloxacin (0.5% solución oftálmica)

1C1Levofloxacin

Levofloxacin (25mg/ml solución oral)

1C1Levofloxacin

Levofloxacin (250mg tableta oral, 500mg tableta oral, 750mg tableta oral)

1

C1Moxifloxacin HCl in NaCl

Moxifloxacin HCl in NaCl (solución para inyección intravenosa)

1

C1Moxifloxacin HCl

Moxifloxacin HCl (solución oftálmica) (Vigamox genérico)

1

C1Moxifloxacin HCl

Moxifloxacin HCl (tableta oral)

1C1Ofloxacin

Ofloxacin (solución oftálmica)

1C1Ofloxacin

Ofloxacin (tableta oral) 1C1Ofloxacin

Ofloxacin (solución ótica)

1B1

SulfonamidasC1Silver Sulfadiazine

Silver Sulfadiazine (crema para uso externo)

1

C1SSD

SSD (crema para uso externo)

1C1Sulfacetamide Sodium

Sulfacetamide Sodium (ungüento oftálmico)

1C1Sulfacetamide Sodium

Sulfacetamide Sodium (solución oftálmica)

1


Nivel


Erythromycin Ethylsuccinate (tableta 1oral)

Erythromycin 1

(ungüento oftálmico)

Quinolonas

Besivance (suspensión 1oftálmica)

Ciloxan (ungüento 1

oftálmico)

Ciprofloxacin HCl 1

(solución oftálmica)

Ciprofloxacin HCl (100mg tableta oral de 1liberación inmediata)

Ciprofloxacin HCl (250mg tableta oral de liberación inmediata, 500mg tableta oral de 1liberación inmediata, 750mg tableta oral de liberación inmediata)

Ciprofloxacin in D5W (200mg/100ml

1solución para inyección intravenosa)

Gatifloxacin (solución 1

oftálmica)

Levofloxacin in D5W (500mg/100ml solución para inyección intravenosa, 1750mg/150ml soluciónpara inyección intravenosa)


14

26


tRACK

s

C1Sulfadiazine

C1Sulfamethoxazole-Trimethoprim

C1Sulfamethoxazole-Trimethoprim

B1

C1Demeclocycline HCl

C1Doxy 100

C1Doxycycline Hyclate

C1Doxycycline Hyclate

C1Doxycycline Monohydrate



C1Minocycline HCl


Nivel


C1Minocycline HCl

Minocycline HCl (tableta oral de liberación inmediata)

1

C1Tetracycline HCl

Tetracycline HCl (cápsula oral)

1C1Vibramycin

Vibramycin (50mg/5ml jarabe oral)

1A1

AntiepiléticosB1

Antiepiléticos, otrosC1BRIVIACT

BRIVIACT (solución oral)

1 PA; QLC1BRIVIACT

BRIVIACT (tableta oral)

1 PA; QLC1Epidiolex

Epidiolex (solución oral)

1 PAC1Levetiracetam ER

Levetiracetam ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1

C1Levetiracetam

Levetiracetam (solución oral)

1C1Levetiracetam

Levetiracetam (tableta oral de liberación inmediata)

1

C1Nayzilam

Nayzilam (solución nasal)

1C1Roweepra

Roweepra (tableta oral de liberación inmediata)

1

C1Roweepra XR

Roweepra XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1

C1Spritam

Spritam (tableta oral soluble de disolución inmediata)

1


Nivel


Sulfadiazine (tableta 1

oral)

Sulfamethoxazole-Trimethoprim 1(suspensión oral)

Sulfamethoxazole-Trimethoprim (tableta 1oral)

Tetraciclinas

Demeclocycline HCl 1

(tableta oral)

Doxy 100 (solución reconstituida para 1inyección intravenosa)

Doxycycline Hyclate 1

(cápsula oral)

Doxycycline Hyclate (100mg tableta oral de liberación inmediata, 120mg tableta oral de liberación inmediata)

Doxycycline Monohydrate (100mg

1cápsula oral, 50mg cápsula oral)

Doxycycline Monohydrate

1(suspensión oral reconstituida)

Doxycycline Monohydrate (100mg tableta oral, 50mg 1tableta oral, 75mg tableta oral)

Minocycline HCl 1

(cápsula oral)


15

27


tRACK

s

B1

C1Celontin

C1Ethosuximide

C1Ethosuximide

C1Zonisamide

B1

C1Clobazam

C1Clobazam

C1Clobazam

C1Diastat AcuDial

C1Diastat Pediatric

C1Diazepam

C1Gabapentin

C1Gabapentin

C1Gabapentin

C1Phenobarbital

C1Phenobarbital

C1Primidone


Nivel


C1Sympazan

Sympazan (película oral)

1 PA; QLC1Tiagabine HCl

Tiagabine HCl (tableta oral)

1C1Valproic Acid

Valproic Acid (cápsula oral)

1C1Valproic Acid

Valproic Acid (solución oral)

1C1Vigabatrin

Vigabatrin (paquete oral)

1 PA; LA; QLC1Vigabatrin

Vigabatrin (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Vigadrone

Vigadrone (paquete oral)

1 PA; LA; QLB1

Reductores del glutamatoC1Felbamate

Felbamate (suspensión oral)

1C1Felbamate

Felbamate (tableta oral)

1C1Fycompa

Fycompa (suspensión oral)

1C1Fycompa

Fycompa (tableta oral) 1C1Lamotrigine

Lamotrigine (100mg tableta oral de liberación inmediata, 150mg tableta oral de liberación inmediata, 200mg tableta oral de liberación inmediata, 25mg tableta oral de liberación inmediata)

1

C1Lamotrigine

Lamotrigine (25mg tableta oral masticable, 5mg tableta oral masticable)

1


Nivel


Modificadores del canal de calcio

Celontin (cápsula 1

oral)

Ethosuximide (cápsula 1

oral)

Ethosuximide (solución1

oral)

Zonisamide (cápsula 1

oral)

Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA)

Clobazam (2.5mg/ml 1 PA; QL

suspensión oral)

Clobazam (10mg 1 PA; QL

tableta oral)

Clobazam (20mg 1 PA; QL

tableta oral)

Diastat AcuDial (gel 1

rectal)

Diastat Pediatric (gel 1

rectal)

Diazepam (10mg gel rectal, 2.5mg gel rectal, 120mg gel rectal)

Gabapentin (cápsula 1

oral)

Gabapentin (250mg/1

5ml solución oral)

Gabapentin (tableta 1

oral)

Phenobarbital (tónico 1

oral)

Phenobarbital (tableta 1

oral)

Primidone (tableta oral) 1


16

28


tRACK

s

C1Topiramate

C1Topiramate

B1

C1Aptiom

C1Banzel

C1Banzel

C1Carbamazepine ER

C1Carbamazepine ER

C1Carbamazepine

C1Carbamazepine

C1Carbamazepine

C1Dilantin INFATABS

C1Dilantin

C1Epitol

C1Oxcarbazepine


Nivel


C1Oxcarbazepine

Oxcarbazepine (150mg tableta oral, 300mg tableta oral, 600mg tableta oral)

1

C1Peganone

Peganone (tableta oral)

1C1Phenytek

Phenytek (cápsula oral) 1C1Phenytoin

Phenytoin (suspensión oral)

1C1Phenytoin

Phenytoin (tableta oral masticable)

1C1Phenytoin Sodium Extended

Phenytoin Sodium Extended (cápsula oral)

1

C1Vimpat

Vimpat (solución oral) 1 QLC1Vimpat

Vimpat (tableta oral) 1 QLA1

AntidemencialesB1

Inhibidores de la colinesterasaC1Donepezil HCl

Donepezil HCl (tableta oral)

1 QLC1Donepezil HCl ODT

Donepezil HCl ODT (tableta oral dispersable)

1 QL

C1Galantamine Hydrobromide ER

Galantamine Hydrobromide ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

1 QL

C1Galantamine Hydrobromide

Galantamine Hydrobromide (solución oral)

1 QL

C1Galantamine Hydrobromide

Galantamine Hydrobromide (tableta oral)

1 QL


Nivel


Topiramate (cápsula oral con microgránulos

1dispersables de liberación inmediata)

Topiramate (tableta 1

oral)

Agentes del canal de sodio

Aptiom (tableta oral) 1 QL

Banzel (suspensión 1

oral)

Banzel (tableta oral) 1

Carbamazepine ER (cápsula oral de


Carbamazepine ER (tableta oral de


Carbamazepine 1

(suspensión oral)

Carbamazepine (tableta oral de 1liberación inmediata)

Carbamazepine (tableta oral 1masticable)

Dilantin INFATABS (tableta oral 1masticable)

Dilantin (cápsula oral) 1

Epitol (tableta oral) 1

Oxcarbazepine (300mg/5ml 1suspensión oral)


17

29


tRACK

s

C1Rivastigmine Tartrate

C1Rivastigmine

B1

C1Memantine HCl ER

C1Memantine HCl

C1Memantine HCl

C1Memantine HCl Titration Pak

A1

B1

C1Bupropion HCl SR

C1Bupropion HCl XL

C1Bupropion HCl

C1Mirtazapine


Nivel


C1Mirtazapine ODT

Mirtazapine ODT (tableta oral dispersable)

1

B1

Inhibidores de la monoaminooxidasaC1Emsam

Emsam (parche transdérmico 24 horas)

1 QL

C1Marplan

Marplan (tableta oral) 1C1Phenelzine Sulfate

Phenelzine Sulfate (tableta oral)

1C1Tranylcypromine Sulfate

Tranylcypromine Sulfate (tableta oral)

1B1

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI)

C1Citalopram Hydrobromide

Citalopram Hydrobromide (solución oral)

1

C1Citalopram Hydrobromide

Citalopram Hydrobromide (tableta oral)

1

C1Desvenlafaxine Succinate ER

Desvenlafaxine Succinate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)

1 QL

C1Escitalopram Oxalate

Escitalopram Oxalate (solución oral)

1C1Escitalopram Oxalate

Escitalopram Oxalate (tableta oral)

1C1Fetzima

Fetzima (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

1 ST; QL


Nivel


Rivastigmine Tartrate 1 QL

(cápsula oral)

Rivastigmine (parche 1 ST; QL

transdérmico 24 horas)

Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)

Memantine HCl ER (cápsula oral de

1 PA; QLliberación prolongada 24 horas)

Memantine HCl (2mg/1 PA; QL

ml solución oral)

Memantine HCl (10mg tableta oral, 5mg 1 PA; QLtableta oral)

Memantine HCl Titration Pak (tableta 1 PAoral)

Antidepresivos

Antidepresivos, otros

Bupropion HCl SR (tableta oral de


Bupropion HCl XL (150mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg 1tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

Bupropion HCl (tabletaoral de liberación 1inmediata)

Mirtazapine (tableta 1

oral)


18

30


tRACK

s

C1Fetzima Titration

C1Fluoxetine HCl

C1Fluoxetine HCl

C1Fluoxetine HCl

C1Fluvoxamine Maleate

C1Maprotiline HCl

C1Nefazodone HCl

C1Paroxetine HCl

C1Paxil

C1Sertraline HCl

C1Sertraline HCl

C1Trazodone HCl


Nivel


C1Trazodone HCl

Trazodone HCl (300mg tableta oral)

1C1Trintellix

Trintellix (tableta oral) 1 QLC1Venlafaxine HCl ER

Venlafaxine HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

1

C1Venlafaxine HCl

Venlafaxine HCl (tableta oral de liberación inmediata)

1

C1Viibryd

Viibryd (tableta oral) 1 QLC1Viibryd Starter Pack

Viibryd Starter Pack (kit oral)

1 QLB1

TricíclicosC1Amitriptyline HCl

Amitriptyline HCl (tableta oral)

1C1Amoxapine

Amoxapine (tableta oral)

1C1Clomipramine HCl

Clomipramine HCl (cápsula oral)

1C1Desipramine HCl

Desipramine HCl (tableta oral)

1C1Doxepin HCl

Doxepin HCl (cápsula oral)

1C1Doxepin HCl

Doxepin HCl (concentrado oral)

1C1Imipramine HCl

Imipramine HCl (tableta oral)

1C1Imipramine Pamoate

Imipramine Pamoate (cápsula oral)

1C1Nortriptyline HCl

Nortriptyline HCl (cápsula oral)

1C1Nortriptyline HCl

Nortriptyline HCl (solución oral)

1


Nivel


Fetzima Titration (cápsula oral de liberación prolongada 1 ST24 horas, paquete de tratamiento)

Fluoxetine HCl (10mg cápsula oral de liberación inmediata, 20mg cápsula oral de 1liberación inmediata, 40mg cápsula oral de liberación inmediata)

Fluoxetine HCl (90mg cápsula oral de 1liberación retardada)

Fluoxetine HCl (20mg/1

5ml solución oral)

Fluvoxamine Maleate 1

(tableta oral)

Maprotiline HCl (tableta 1

oral)

Nefazodone HCl 1

(tableta oral)

Paroxetine HCl (tabletaoral de liberación 1inmediata)

Paxil (suspensión 1

oral)

Sertraline HCl 1

(concentrado oral)

Sertraline HCl (tableta 1

oral)

Trazodone HCl (100mgtableta oral, 150mg

1tableta oral, 50mg tableta oral)


19

31


tRACK

s

C1Protriptyline HCl

C1Trimipramine Maleate

A1

B1

C1Compro

C1Hydroxyzine Pamoate

C1Meclizine HCl

C1Metoclopramide HCl

C1Metoclopramide HCl

C1Perphenazine

C1Prochlorperazine Maleate

C1Prochlorperazine

C1Scopolamine

C1Transderm-Scop

B1

C1Aprepitant

C1Dronabinol


Nivel


C1Granisetron HCl

Granisetron HCl (tableta oral)

1 B/D, PA; QLC1Ondansetron HCl

Ondansetron HCl (solución oral)

1 B/D, PAC1Ondansetron HCl

Ondansetron HCl (tableta oral)

1 B/D, PAC1Ondansetron ODT

Ondansetron ODT (tableta oral dispersable)

1 B/D, PA

C1Sancuso

Sancuso (parche transdérmico)

1A1

AntimicóticosB1

AntimicóticosC1Abelcet

Abelcet (suspensión para inyección intravenosa)

1 B/D, PA

C1AmBisome

AmBisome (suspensión reconstituida para inyección intravenosa)

1 B/D, PA

C1Amphotericin B

Amphotericin B (solución reconstituida para inyección intravenosa)

1 B/D, PA

C1Ciclopirox

Ciclopirox (gel para uso externo)

1C1Ciclopirox

Ciclopirox (champú para uso externo)

1C1Ciclopirox

Ciclopirox (solución para uso externo)

1C1Ciclopirox Olamine

Ciclopirox Olamine (crema para uso externo)

1


Nivel


Protriptyline HCl 1

(tableta oral)

Trimipramine Maleate 1

(cápsula oral)

Antieméticos

Antieméticos, otros

Compro (supositorio 1

rectal)

Hydroxyzine Pamoate 1

(cápsula oral)

Meclizine HCl (tableta 1

oral)

Metoclopramide HCl (5mg/5ml solución 1oral)

Metoclopramide HCl 1

(tableta oral)

Perphenazine (tableta 1

oral)

Prochlorperazine 1

Maleate (tableta oral)

Prochlorperazine 1

(supositorio rectal)

Scopolamine (parche 1


Transderm-Scop (1.5mg) (parche

1transdérmico 72 horas)

Adyuvantes para terapia emetogénica

Aprepitant (paquete detratamiento oral, 1 PAcápsula oral)

Dronabinol (cápsula 1 PA

oral)


20

32


tRACK

s

C1Ciclopirox Olamine

C1Clotrimazole

C1Clotrimazole

C1Clotrimazole

C1Econazole Nitrate

C1Eraxis

C1Eraxis

)C1Exelderm

C1Exelderm

C1Fluconazole in Sodium Chloride

C1Fluconazole

C1Fluconazole

C1Flucytosine


Nivel


C1Griseofulvin Microsize

Griseofulvin Microsize (suspensión oral)

1C1Griseofulvin Microsize

Griseofulvin Microsize (tableta oral)

1C1Griseofulvin Ultramicrosize

Griseofulvin Ultramicrosize (tableta oral)

1

C1Itraconazole

Itraconazole (cápsula oral)

1 PA; QLC1Itraconazole

Itraconazole (solución oral)

1 PAC1Jublia

Jublia (solución para uso externo)

1C1Ketoconazole

Ketoconazole (crema para uso externo)

1 QLC1Ketoconazole

Ketoconazole (champú para uso externo)

1C1Ketoconazole

Ketoconazole (tableta oral)

1C1Mentax

Mentax (crema para uso externo)

1C1Miconazole 3

Miconazole 3 (supositorio vaginal)

1C1Mycamine

Mycamine (solución reconstituida para inyección intravenosa)

1

C1Naftifine HCl

Naftifine HCl (crema para uso externo)

1C1Naftin

Naftin (gel para uso externo)

1C1Natacyn

Natacyn (suspensión oftálmica)

1C1Noxafil

Noxafil (suspensión oral)

1 QL


Nivel


Ciclopirox Olamine (suspensión para uso 1externo)

Clotrimazole (crema 1

para uso externo)

Clotrimazole (solución 1

para uso externo)

Clotrimazole (pastillas para chupar para la 1boca/garganta)

Econazole Nitrate (crema para uso 1 QLexterno)

Eraxis (100mg solución reconstituida


Eraxis (50mg soluciónreconstituida para 1inyección intravenosa

Exelderm (crema para1

uso externo)

Exelderm (solución 1

para uso externo)

Fluconazole in Sodium Chloride (solución para 1inyección intravenosa)

Fluconazole (suspensión oral 1reconstituida)

Fluconazole (tableta 1

oral)

Flucytosine (cápsula 1

oral)


21

33


tRACK

s

C1Noxafil

C1Nyamyc

C1Nystatin

C1Nystatin

C1Nystatin

C1Nystatin

C1Nystatin

C1Nystop

C1Posaconazole

C1Terbinafine HCl

C1Terconazole

C1Terconazole

C1Voriconazole

C1Voriconazole

C1Voriconazole

A1

B1


Nivel


C1Allopurinol

Allopurinol (tableta oral)

1C1Colchicine

Colchicine (0.6mg cápsula oral) (equivalente a la marca Mitigare)

1 QL

C1Colchicine

Colchicine (0.6MG tableta oral) (Colcrys genérico)

1 QL

C1Colcrys

Colcrys (tableta oral) 1 QLC1Febuxostat

Febuxostat (tableta oral)

1 STC1Probenecid

Probenecid (tableta oral)

1C1Probenecid-Colchicine

Probenecid-Colchicine (tableta oral)

1A1

AntimigrañososB1

Alcaloides de ergotaminaC1Dihydroergotamine Mesylate

Dihydroergotamine Mesylate (solución nasal)

1

C1Ergotamine-Caffeine

Ergotamine-Caffeine (tableta oral)

1C1Migergot

Migergot (supositorio rectal)

1B1

PreservativoC1Aimovig

Aimovig (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

1 PA; QL


Nivel


Noxafil (tableta oral de liberación 1 PA; QLretardada)

Nyamyc (polvo para 1

uso externo)

Nystatin (crema para 1

uso externo)

Nystatin (ungüento 1

para uso externo)

Nystatin (polvo para 1

uso externo)

Nystatin (suspensión 1

para la boca/garganta)

Nystatin (tableta oral) 1

Nystop (polvo para uso1

externo)

Posaconazole (tableta oral de liberación 1 PA; QLretardada)

Terbinafine HCl 1

(tableta oral)

Terconazole (crema 1

vaginal)

Terconazole 1

(supositorio vaginal)

Voriconazole (solución reconstituida para 1inyección intravenosa)

Voriconazole (suspensión oral 1reconstituida)

Voriconazole (tableta 1

oral)

Antigotosos

Antigotosos


22

34


tRACK

s

C1Emgality

C1Emgality

C1Emgality

C1Timolol Maleate

B1

t

C1Naratriptan HCl

a

C1Rizatriptan Benzoate

C1Rizatriptan Benzoate ODT

C1Sumatriptan

C1Sumatriptan Succinate


Nivel


C1Sumatriptan Succinate Refill

Sumatriptan Succinate Refill (cartucho con solución para inyección subcutánea)

1 QL


Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)

1 QL


Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea, 6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

1 QL


Sumatriptan Succinate (6MG/0.5ML autoinyectable con solución para inyección subcutánea) (Imitrex STATdose genérico)

1 QL


Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

1 QL

A1

AntimiasténicosB1

ParasimpaticomiméticosC1Guanidine HCl

Guanidine HCl (tableta oral)

1


Nivel


Emgality (300mg dosis) (100mg/ml jeringa precargada

1 PA; QLcon solución para inyección subcutánea)

Emgality (autoinyectable con solución para 1 PA; QLinyección subcutánea)

Emgality (120mg/ml jeringa precargada con solución para 1 PA; QLinyección subcutánea)

Timolol Maleate 1

(tableta oral)

Agonistas de los recep ores de serotonina (5-HT) 1b/1d

Naratriptan HCl (tablet 1 QL

oral)

Rizatriptan Benzoate 1 QL

(tableta oral)

Rizatriptan Benzoate ODT (tableta oral 1 QLdispersable)

Sumatriptan (solución 1 QL

nasal)

Sumatriptan Succinate (100mg tableta oral,

1 QL25mg tableta oral, 50mg tableta oral)


23

35


tRACK

s

C1Pyridostigmine Bromide ER

C1Pyridostigmine Bromide

C1Pyridostigmine Bromide

A1

B1

C1Dapsone

C1Rifabutin

B1

C1Ethambutol HCl

C1Isoniazid

C1Isoniazid

C1Paser

C1Priftin

C1Pyrazinamide

C1Rifampin

C1Rifampin

C1Rifater

C1Sirturo

C1Trecator

A1

B1


Nivel


C1Cyclophosphamide

Cyclophosphamide (cápsula oral)

1 B/D, PAC1Gleostine

Gleostine (100mg cápsula oral)

1C1Gleostine

Gleostine (10mg cápsula oral, 40mg cápsula oral)

1

C1Leukeran

Leukeran (tableta oral)

1C1Matulane

Matulane (cápsula oral)

1 LAC1Valchlor

Valchlor (gel para uso externo)

1 PA; LAB1

AntiandrógenosC1Abiraterone Acetate

Abiraterone Acetate (tableta oral)

1 PA; QLC1Bicalutamide

Bicalutamide (tableta oral)

1C1Erleada

Erleada (tableta oral) 1 PA; QLC1Flutamide

Flutamide (cápsula oral)

1C1Nilutamide

Nilutamide (tableta oral)

1C1Nubeqa

Nubeqa (tableta oral) 1 PA; QLC1Xtandi

Xtandi (cápsula oral) 1 PA; LA; QLB1

AntiangiogénicosC1Pomalyst

Pomalyst (cápsula oral)

1 PA; QLC1Revlimid

Revlimid (cápsula oral)

1 PA; LA; QLC1Thalomid

Thalomid (cápsula oral)

1 PA; QLB1

Antiestrógenos/modificadoresC1Emcyt

Emcyt (cápsula oral) 1


Nivel


Pyridostigmine Bromide ER (tableta

1oral de liberación prolongada)

Pyridostigmine 1

Bromide (solución oral)

Pyridostigmine Bromide (60mg tableta

1oral de liberación inmediata)

Antimicobacterianos

Antimicobacterianos, otros

Dapsone (tableta oral) 1

Rifabutin (cápsula oral) 1

Antituberculosos

Ethambutol HCl 1

(tableta oral)

Isoniazid (jarabe oral) 1

Isoniazid (tableta oral) 1

Paser (paquete oral) 1

Priftin (tableta oral) 1

Pyrazinamide (tableta 1

oral)

Rifampin (solución reconstituida para 1inyección intravenosa)

Rifampin (cápsula oral) 1

Rifater (tableta oral) 1

Sirturo (tableta oral) 1 PA; LA

Trecator (tableta oral) 1

Antineoplásicos

Alquilantes


24

36


tRACK

s

C1Soltamox

C1Tamoxifen Citrate

C1Toremifene Citrate

B1

C1Droxia

C1Hydroxyurea

C1Mercaptopurine

C1Purixan

C1Tabloid

B1

C1Xpovio

C1Xpovio

C1Xpovio

C1Xpovio

B1

C1Copiktra


Nivel


C1Inrebic

Inrebic (cápsula oral) 1 PA; QLC1Kisqali

Kisqali (200mg dosis) (tableta oral)

1 PA; QLC1Kisqali


1 PA; QLC1Kisqali


1 PA; QLC1Kisqali Femara

Kisqali Femara (400mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)

1 PA; QL

C1Kisqali Femara


1 PA; QL

C1Kisqali Femara


1 PA; QL

C1Leucovorin Calcium

Leucovorin Calcium (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 5mg tableta oral)

1

C1Leucovorin Calcium

Leucovorin Calcium (25mg tableta oral)

1C1Lonsurf

Lonsurf (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Lorbrena

Lorbrena (tableta oral) 1 PA; QLC1Ninlaro

Ninlaro (cápsula oral) 1 PA; QLC1Piqray

Piqray (200MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)

1 PA; QL


Nivel


Soltamox (solución 1

oral)

Tamoxifen Citrate 1

(tableta oral)

Toremifene Citrate 1

(tableta oral)

Antimetabólicos

Droxia (cápsula oral) 1

Hydroxyurea (cápsula 1

oral)

Mercaptopurine 1

(tableta oral)

Purixan (suspensión 1 PA

oral)

Tabloid (tableta oral) 1 PA

Antineoplásicos

Xpovio (100mg una vez por semana)

1 PA; QL(tableta oral, paquete de tratamiento)

Xpovio (60mg una vezpor semana) (tableta

1 PA; QLoral, paquete de tratamiento)

Xpovio (80mg una vezpor semana) (tableta

1 PA; QLoral, paquete de tratamiento)

Xpovio (80mg dos veces por semana)

1 PA; QL(tableta oral, paquete de tratamiento)

Antineoplásicos, otros

Copiktra (cápsula 1 PA; QL

oral)


25

37


tRACK

s

C1Piqray

C1Piqray

C1Rozlytrek

C1Synribo

C1Verzenio

C1Zolinza

B1

C1Anastrozole

C1Exemestane

C1Letrozole

B1

C1Balversa

C1Rubraca

C1Talzenna

C1Zejula

B1

C1Afinitor Disperz

C1Afinitor

C1Alecensa


Nivel


C1Alunbrig

Alunbrig (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Alunbrig

Alunbrig (tableta oral, paquete de tratamiento)

1 PA; LA; QL

C1Ayvakit

Ayvakit (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Bosulif

Bosulif (tableta oral) 1 PA; QLC1Braftovi

Braftovi (cápsula oral) 1 PAC1Brukinsa

Brukinsa (cápsula oral)

1 PA; LA; QLC1Cabometyx

Cabometyx (tableta oral)

1 PA; LA; QLC1Calquence

Calquence (cápsula oral)

1 PA; QLC1Caprelsa

Caprelsa (tableta oral) 1 PA; LAC1Cometriq

Cometriq (100mg dosis diaria) (kit oral)

1 PA; LAC1Cometriq


1 PA; LAC1Cometriq


1 PA; LAC1Cotellic

Cotellic (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Daurismo

Daurismo (tableta oral)

1 PA; LA; QLC1Erivedge

Erivedge (cápsula oral)

1 PA; LA; QLC1Erlotinib HCl

Erlotinib HCl (tableta oral)

1 PA; QLC1Everolimus

Everolimus (tableta oral)

1 PAC1Farydak

Farydak (cápsula oral) 1 PAC1Gilotrif

Gilotrif (tableta oral) 1 PA; LAC1Ibrance

Ibrance (cápsula oral) 1 PA; LA; QLC1Iclusig

Iclusig (tableta oral) 1 PA; LA; QL


Nivel


Piqray (250MG dosis diaria) (tableta oral,

1 PA; QLpaquete de tratamiento)

Piqray (300MG dosis diaria) (tableta oral,

1 PA; QLpaquete de tratamiento)

Rozlytrek (cápsula 1 PA; QL

oral)

Synribo (solución reconstituida para

1 PAinyección subcutánea)

Verzenio (tableta oral) 1 PA; LA; QL

Zolinza (cápsula oral) 1 PA

Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generación

Anastrozole (tableta 1

oral)

Exemestane (tableta 1

oral)

Letrozole (tableta oral) 1

Inhibidores de enzimas

Balversa (tableta oral) 1 PA; QL

Rubraca (tableta oral) 1 PA; LA; QL

Talzenna (cápsula 1 PA; LA; QL

oral)

Zejula (cápsula oral) 1 PA; LA; QL

Inhibidores de la diana molecular

Afinitor Disperz 1 PA

(tableta oral soluble)

Afinitor (tableta oral) 1 PA

Alecensa (cápsula 1 PA; LA; QL

oral)


26

38


tRACK

s

C1IDHIFA

C1Imatinib Mesylate

C1Imbruvica

C1Imbruvica

C1Inlyta

C1Iressa

C1Jakafi

C1Lenvima 10MG Daily Dose







Nivel



Lenvima 4mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

1 PA; LA


Lenvima 8MG Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

1 PA; LA

C1Lynparza

Lynparza (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Mekinist

Mekinist (tableta oral) 1 PA; LAC1Mektovi

Mektovi (tableta oral) 1 PAC1Nerlynx

Nerlynx (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Nexavar

Nexavar (tableta oral) 1 PA; LAC1Odomzo

Odomzo (cápsula oral)

1 PA; LA; QLC1Rydapt

Rydapt (cápsula oral) 1 PA; QLC1Sprycel

Sprycel (tableta oral) 1 PA; QLC1Stivarga

Stivarga (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Sutent

Sutent (cápsula oral) 1 PA; QLC1Tafinlar

Tafinlar (cápsula oral) 1 PA; LAC1Tagrisso

Tagrisso (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Tasigna

Tasigna (cápsula oral) 1 PA; QLC1Tibsovo

Tibsovo (tableta oral) 1 PA; QLC1Turalio

Turalio (cápsula oral) 1 PA; LA; QLC1Tykerb

Tykerb (tableta oral) 1 PA; LAC1Venclexta

Venclexta (100mg tableta oral, 50mg tableta oral)

1 PA; LA; QL

C1Venclexta

Venclexta (10mg tableta oral)

1 PA; LA; QL


Nivel


IDHIFA (tableta oral) 1 PA; LA; QL

Imatinib Mesylate 1 PA; QL

(tableta oral)

Imbruvica (cápsula 1 PA; LA; QL

oral)

Imbruvica (tableta 1 PA; QL

oral)

Inlyta (tableta oral) 1 PA; LA; QL

Iressa (tableta oral) 1 PA; LA; QL

Jakafi (tableta oral) 1 PA; LA; QL

Lenvima 10mg Daily Dose (cápsula oral,

1 PA; LApaquete de tratamiento)












27

39


tRACK

s

C1Venclexta Starting Pack

C1Vitrakvi

C1Vitrakvi

C1Vizimpro

C1Votrient

C1Xalkori

C1Xospata

C1Zelboraf

C1Zydelig

C1Zykadia

B1

C1Bexarotene

C1Panretin

C1Targretin

C1Tretinoin

B1

C1Mesnex

A1

B1

C1Albendazole

C1Ivermectin

)C1Praziquantel

B1


Nivel


C1Alinia

Alinia (suspensión oral reconstituida)

1C1Alinia

Alinia (tableta oral) 1C1Atovaquone

Atovaquone (suspensión oral)

1C1Atovaquone-Proguanil HCl

Atovaquone-Proguanil HCl (tableta oral)

1C1Benznidazole

Benznidazole (tableta oral)

1C1Chloroquine Phosphate

Chloroquine Phosphate (tableta oral)

1

C1Coartem

Coartem (tableta oral) 1C1DARAPRIM

DARAPRIM (tableta oral)

1C1Hydroxychloroquine Sulfate

Hydroxychloroquine Sulfate (tableta oral)

1C1Mefloquine HCl

Mefloquine HCl (tableta oral)

1C1Nebupent

Nebupent (solución reconstituida para inhalación)

1 B/D, PA; QL

C1PENTAM 300

PENTAM 300 (solución reconstituida para inyección)

1

C1Pentamidine Isethionate

Pentamidine Isethionate (solución reconstituida para inhalación)

1 B/D, PA; QL

C1Pentamidine Isethionate

Pentamidine Isethionate (solución reconstituida para inyección)

1


Nivel


Venclexta Starting Pack (tableta oral,


Vitrakvi (cápsula oral) 1 PA; LA; QL

Vitrakvi (solución oral) 1 PA; LA; QL

Vizimpro (tableta oral) 1 PA; LA; QL

Votrient (tableta oral) 1 PA; LA; QL

Xalkori (cápsula oral) 1 PA; LA

Xospata (tableta oral) 1 PA; QL

Zelboraf (tableta oral) 1 PA; LA; QL

Zydelig (tableta oral) 1 PA; LA; QL

Zykadia (tableta oral) 1 PA; QL

Retinoides

Bexarotene (cápsula 1 PA

oral)

Panretin (gel para uso1

externo)

Targretin (gel para 1 PA

uso externo)

Tretinoin (cápsula oral) 1

Medicamentos complementarios en el tratamiento

Mesnex (tableta oral) 1

Antiparasitarios

Antihelmínticos

Albendazole (tableta 1 QL

oral)

Ivermectin (tableta oral 1

Praziquantel (tableta 1

oral)

Antiprotozoarios


28

40


tRACK

s

C1Primaquine Phosphate

C1Quinine Sulfate

B1

C1Lindane

C1Malathion

C1Permethrin

A1

B1

C1Benztropine Mesylate

C1Trihexyphenidyl HCl

C1Trihexyphenidyl HCl

B1

C1Amantadine HCl

C1Amantadine HCl

C1Amantadine HCl

C1Entacapone

C1Tolcapone

B1

C1Apokyn


Nivel


C1Bromocriptine Mesylate

Bromocriptine Mesylate (cápsula oral)

1C1Bromocriptine Mesylate

Bromocriptine Mesylate (tableta oral)

1C1Neupro

Neupro (parche transdérmico 24 horas)

1

C1Pramipexole Dihydrochloride

Pramipexole Dihydrochloride (tableta oral de liberación inmediata)

1

C1Ropinirole HCl

Ropinirole HCl (tableta oral de liberación inmediata)

1

B1

Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidos

C1Carbidopa

Carbidopa (tableta oral)

1C1Carbidopa-Levodopa ER

Carbidopa-Levodopa ER (tableta oral de liberación prolongada)

1

C1Carbidopa-Levodopa

Carbidopa-Levodopa (tableta oral de liberación inmediata)

1

C1Carbidopa-Levodopa ODT

Carbidopa-Levodopa ODT (tableta oral dispersable)

1

C1Carbidopa-Levodopa-Entacapone

Carbidopa-Levodopa-Entacapone (tableta oral)

1

C1Rytary

Rytary (cápsula oral de liberación prolongada)

1 ST

B1

Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)


Nivel


Primaquine Phosphate 1

(tableta oral)

Quinine Sulfate 1 PA

(cápsula oral)

Pediculicidas/escabicidas

Lindane (champú para 1

uso externo)

Malathion (loción para 1

uso externo)

Permethrin (crema 1

para uso externo)

Antiparkinsonianos

Anticolinérgicos

Benztropine Mesylate 1

(tableta oral)

Trihexyphenidyl HCl 1

(solución oral)

Trihexyphenidyl HCl 1

(tableta oral)

Antiparkinsonianos, otros

Amantadine HCl 1

(cápsula oral)

Amantadine HCl 1

(jarabe oral)

Amantadine HCl 1

(tableta oral)

Entacapone (tableta 1

oral)

Tolcapone (tableta 1 QL

oral)

Agonistas dopaminérgicos

Apokyn (cartucho consolución para

1 PA; LA; QLinyección subcutánea)


29

41


tRACK

s

C1Rasagiline Mesylate

C1Selegiline HCl

C1Selegiline HCl

C1Zelapar

A1

B1

C1Chlorpromazine HCl

C1Fluphenazine Decanoate

C1Fluphenazine HCl

C1Fluphenazine HCl

C1Fluphenazine HCl

)C1Fluphenazine HCl

C1Haloperidol Decanoate

C1Haloperidol Lactate


Nivel


C1Haloperidol Lactate

Haloperidol Lactate (concentrado oral)

1C1Haloperidol

Haloperidol (tableta oral)

1C1Loxapine Succinate

Loxapine Succinate (cápsula oral)

1C1Molindone HCl

Molindone HCl (tableta oral)

1C1Pimozide

Pimozide (tableta oral) 1C1Thioridazine HCl

Thioridazine HCl (tableta oral)

1C1Thiothixene

Thiothixene (cápsula oral)

1C1Trifluoperazine HCl

Trifluoperazine HCl (tableta oral)

1B1

2.ª generación/atípicosC1Abilify Maintena

Abilify Maintena (jeringa precargada para inyección intramuscular)

1

C1Abilify Maintena

Abilify Maintena (suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)

1

C1Aripiprazole

Aripiprazole (1mg/ml solución oral)

1 QLC1Aripiprazole

Aripiprazole (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 20mg tableta oral, 2mg tableta oral, 30mg tableta oral, 5mg tableta oral)

1 QL


Nivel


Rasagiline Mesylate 1

(tableta oral)

Selegiline HCl (cápsula1

oral)

Selegiline HCl (tableta 1

oral)

Zelapar (tableta oral 1

dispersable)

Antipsicóticos

1.ª generación/típicos

Chlorpromazine HCl 1

(tableta oral)

Fluphenazine Decanoate (solución 1para inyección)

Fluphenazine HCl (2.5mg/ml solución 1para inyección)

Fluphenazine HCl (5mg/ml concentrado 1oral)

Fluphenazine HCl 1

(2.5mg/5ml tónico oral

Fluphenazine HCl (10mg tableta oral, 1mg tableta oral, 12.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)

Haloperidol Decanoate(solución para


Haloperidol Lactate (solución para 1inyección)


30

42


tRACK

s

C1Aripiprazole ODT

C1Aristada Initio

C1Aristada

C1Fanapt

C1Fanapt

C1Fanapt Titration Pack

C1Geodon


Nivel


C1Invega Sustenna

Invega Sustenna (117mg/0.75ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 156mg/ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 234mg/1.5ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 78mg/0.5ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

1

C1Invega Sustenna

Invega Sustenna (39mg/0.25ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

1

C1Invega Trinza

Invega Trinza (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

1

C1Latuda

Latuda (tableta oral) 1 QLC1Nuplazid

Nuplazid (cápsula oral)

1 PA; QLC1Nuplazid

Nuplazid (tableta oral) 1 PA; QL


Nivel


Aripiprazole ODT (10mg tableta oral dispersable, 15mg 1 QLtableta oral dispersable)

Aristada Initio (jeringaprecargada para


Aristada (jeringa precargada para


Fanapt (10mg tableta oral, 12mg tableta oral, 4mg tableta oral, 1 ST; QL6mg tableta oral, 8mgtableta oral)

Fanapt (1mg tableta 1 ST; QL

oral, 2mg tableta oral)

Fanapt Titration Pack 1 ST

(tableta oral)

Geodon (solución reconstituida para



31

43


tRACK

s

C1Olanzapine

C1Olanzapine

C1Olanzapine ODT

C1Paliperidone ER

C1Perseris

C1Quetiapine Fumarate ER

C1Quetiapine Fumarate

C1Rexulti


Nivel


C1Risperdal Consta

Risperdal Consta (12.5MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular, 25MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)

1

C1Risperdal Consta

Risperdal Consta (37.5MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular, 50MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)

1

C1Risperidone

Risperidone (1mg/ml solución oral)

1C1Risperidone

Risperidone (0.25mg tableta oral, 0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2mg tableta oral, 3mg tableta oral, 4mg tableta oral)

1


Nivel


Olanzapine (10mg solución reconstituida

1para inyección intramuscular)

Olanzapine (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg 1 QLtableta oral, 5mg tableta oral, 7.5mg tableta oral)

Olanzapine ODT (10mg tableta oral dispersable, 15mg tableta oral dispersable, 20mg 1 QLtableta oral dispersable, 5mg tableta oral dispersable)

Paliperidone ER (tableta oral de

1 QLliberación prolongada 24 horas)

Perseris (jeringa precargada para

1inyección subcutánea)

Quetiapine Fumarate ER (tableta oral de


Quetiapine Fumarate (tableta oral de 1 QLliberación inmediata)

Rexulti (tableta oral) 1 QL


32

44


tRACK

s

C1Risperidone ODT

C1Saphris

C1Vraylar

C1Vraylar

C1Ziprasidone HCl

C1Zyprexa Relprevv

B1

C1Clozapine


Nivel


C1Clozapine ODT

Clozapine ODT (100mg tableta oral dispersable, 12.5mg tableta oral dispersable, 150mg tableta oral dispersable, 200mg tableta oral dispersable, 25mg tableta oral dispersable)

1 QL

C1Versacloz

Versacloz (suspensión oral)

1A1

AntiviralesB1

Anticitomegalovirus (CMV)C1Valganciclovir HCl

Valganciclovir HCl (solución oral reconstituida)

1 QL

C1Valganciclovir HCl

Valganciclovir HCl (tableta oral)

1 QLC1Zirgan

Zirgan (gel oftálmico) 1B1

Antihepatitis B (HBV)C1Adefovir Dipivoxil

Adefovir Dipivoxil (tableta oral)

1C1Baraclude

Baraclude (solución oral)

1C1Entecavir

Entecavir (tableta oral) 1C1Epivir HBV

Epivir HBV (solución oral)

1C1Lamivudine

Lamivudine (100mg tableta oral)

1C1Vemlidy

Vemlidy (tableta oral) 1 QLB1

Antihepatitis C (HCV), otros agentesC1Intron A

Intron A (solución para inyección)

1 PA; LA


Nivel


Risperidone ODT (0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta oral dispersable, 2mg 1tableta oral dispersable, 3mg tableta oral dispersable, 4mg tableta oral dispersable)

Saphris (tableta 1 QL

sublingual)

Vraylar (1.5mg cápsula oral, 3mg cápsula oral, 4.5mg 1 ST; QLcápsula oral, 6mg cápsula oral)

Vraylar (cápsula oral, paquete de 1 STtratamiento)

Ziprasidone HCl 1 QL

(cápsula oral)

Zyprexa Relprevv (210mg suspensión reconstituida para 1inyección intramuscular)

Resistentes al tratamiento

Clozapine (100mg tableta oral, 200mg tableta oral, 25mg 1tableta oral, 50mg tableta oral)


33

45


tRACK

s

C1Intron A

C1Pegasys ProClick

C1Pegasys

C1Ribavirin

C1Sylatron

B1

C1Epclusa

C1Mavyret

C1Sofosbuvir-Velpatasvir

C1Sovaldi

C1Vosevi

B1

C1Acyclovir

C1Acyclovir

C1Acyclovir

C1Acyclovir


Nivel


C1Acyclovir Sodium

Acyclovir Sodium (solución para inyección intravenosa)

1 B/D, PA

C1Denavir

Denavir (crema para uso externo)

1 QLC1Famciclovir

Famciclovir (tableta oral)

1 QLC1Trifluridine

Trifluridine (solución oftálmica)

1C1Valacyclovir HCl

Valacyclovir HCl (tableta oral)

1 QLB1

Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI)

C1Dovato

Dovato (tableta oral) 1 QLC1Genvoya

Genvoya (tableta oral) 1 QLC1Isentress HD

Isentress HD (tableta oral)

1 QLC1Isentress

Isentress (paquete oral)

1 QLC1Isentress

Isentress (tableta oral) 1 QLC1Isentress

Isentress (100mg tableta oral masticable)

1 QL

C1Isentress

Isentress (25mg tableta oral masticable)

1 QL

C1Stribild

Stribild (tableta oral) 1 QLC1Tivicay

Tivicay (10mg tableta oral)

1 QLC1Tivicay

Tivicay (25mg tableta oral, 50mg tableta oral)

1 QL

C1Triumeq

Triumeq (tableta oral) 1 QLC1Tybost

Tybost (tableta oral) 1 QL


Nivel


Intron A (solución reconstituida para 1 PA; LAinyección)

Pegasys ProClick (solución para


Pegasys (solución para inyección 1 PAsubcutánea)

Ribavirin (tableta oral) 1

Sylatron (200mcg kit para inyección subcutánea, 300mcg 1 PAkit para inyección subcutánea)

Antihepatitis C (HCV), agentes de acción directa

Epclusa (tableta oral) 1 PA; QL

Mavyret (tableta oral) 1 PA; QL

Sofosbuvir-Velpatasvir 1 PA; QL

(tableta oral)

Sovaldi (400MG 1 PA; QL

tableta oral)

Vosevi (tableta oral) 1 PA; QL

Antiherpéticos

Acyclovir (ungüento 1 QL

para uso externo)

Acyclovir (cápsula oral) 1

Acyclovir (suspensión 1

oral)

Acyclovir (tableta oral) 1


34

46


tRACK

s

B1

C1Atripla

C1Complera

C1Delstrigo

C1Edurant

C1Efavirenz

C1Efavirenz

C1Intelence

C1Intelence

C1Juluca

C1Nevirapine ER

C1Nevirapine

C1Nevirapine

C1Odefsey

C1Pifeltro

C1Rescriptor

C1Symfi Lo

C1Symfi

B1

C1Abacavir Sulfate


Nivel


C1Abacavir Sulfate

Abacavir Sulfate (tableta oral)

1 QLC1Abacavir Sulfate-Lamivudine

Abacavir Sulfate-Lamivudine (tableta oral)

1 QL

C1Abacavir-Lamivudine-Zidovudine

Abacavir-Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)

1 QL

C1Biktarvy

Biktarvy (tableta oral) 1 QLC1Cimduo

Cimduo (tableta oral) 1 QLC1Descovy

Descovy (tableta oral) 1 QLC1Didanosine

Didanosine (cápsula oral de liberación retardada)

1 QL

C1Emtriva

Emtriva (cápsula oral) 1 QLC1Emtriva

Emtriva (solución oral) 1 QLC1Lamivudine

Lamivudine (10mg/ml solución oral)

1 QLC1Lamivudine

Lamivudine (150mg tableta oral, 300mg tableta oral)

1 QL

C1Lamivudine-Zidovudine

Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)

1 QLC1Stavudine

Stavudine (cápsula oral)

1 QLC1Tenofovir Disoproxil Fumarate

Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta oral)

1 QLC1Truvada

Truvada (tableta oral) 1 QLC1Videx EC

Videx EC (125mg cápsula oral de liberación retardada)

1 QL

C1Videx

Videx (solución oral reconstituida)

1 QLC1Viread

Viread (polvo oral) 1 QL


Nivel


Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI)

Atripla (tableta oral) 1 QL

Complera (tableta 1 QL

oral)

Delstrigo (tableta oral) 1 QL

Edurant (tableta oral) 1 QL

Efavirenz (cápsula oral) 1 QL

Efavirenz (tableta oral) 1 QL

Intelence (100mg tableta oral, 200mg 1 QLtableta oral)

Intelence (25mg 1 QL

tableta oral)

Juluca (tableta oral) 1 QL

Nevirapine ER (tableta oral de liberación 1 QLprolongada 24 horas)

Nevirapine (suspensión 1 QL

oral)

Nevirapine (tableta oralde liberación 1 QLinmediata)

Odefsey (tableta oral) 1 QL

Pifeltro (tableta oral) 1 QL

Rescriptor (tableta 1 QL

oral)

Symfi Lo (tableta oral) 1 QL

Symfi (tableta oral) 1 QL

Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI)

Abacavir Sulfate 1 QL

(solución oral)


35

47


tRACK

s

C1Viread

C1Zidovudine

C1Zidovudine

C1Zidovudine

B1

C1Fuzeon

C1Selzentry

C1Selzentry

C1Selzentry

B1

C1Aptivus

C1Aptivus

C1Atazanavir Sulfate

C1Crixivan

C1Evotaz

C1Fosamprenavir Calcium

C1Invirase


Nivel


C1Kaletra

Kaletra (100-25mg tableta oral)

1 QLC1Kaletra

Kaletra (200-50mg tableta oral)

1 QLC1Lexiva

Lexiva (suspensión oral)

1 QLC1Lopinavir-Ritonavir

Lopinavir-Ritonavir (solución oral)

1 QLC1Norvir

Norvir (paquete oral) 1 QLC1Norvir

Norvir (solución oral) 1 QLC1Prezcobix

Prezcobix (tableta oral)

1 QLC1Prezista

Prezista (suspensión oral)

1 QLC1Prezista

Prezista (150mg tableta oral, 75mg tableta oral)

1 QL

C1Prezista


1 QL

C1Reyataz

Reyataz (paquete oral)

1 QLC1Ritonavir

Ritonavir (tableta oral) 1 QLC1Symtuza

Symtuza (tableta oral) 1 QLC1Viracept

Viracept (tableta oral) 1 QLB1

AntigripalesC1Oseltamivir Phosphate

Oseltamivir Phosphate (cápsula oral)

1 QLC1Oseltamivir Phosphate

Oseltamivir Phosphate (suspensión oral reconstituida)

1 QL


Nivel


Viread (150mg tableta oral, 200mg tableta

1 QLoral, 250mg tableta oral)

Zidovudine (cápsula 1 QL

oral)

Zidovudine (jarabe 1 QL

oral)

Zidovudine (tableta 1 QL

oral)

Antirretrovirales, otros

Fuzeon (solución reconstituida para

1 QLinyección subcutánea)

Selzentry (solución 1 QL

oral)

Selzentry (150mg tableta oral, 300mg

1 QLtableta oral, 75mg tableta oral)

Selzentry (25mg 1 QL

tableta oral)

Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasa

Aptivus (cápsula oral) 1 QL

Aptivus (solución oral) 1 QL

Atazanavir Sulfate 1 QL

(cápsula oral)

Crixivan (cápsula oral) 1 QL

Evotaz (tableta oral) 1 QL

Fosamprenavir 1 QL

Calcium (tableta oral)

Invirase (tableta oral) 1 QL


36

48


tRACK

s

C1Relenza Diskhaler

C1Rimantadine HCl

C1Xofluza

A1

B1

C1Buspirone HCl

C1Hydroxyzine HCl

C1Hydroxyzine HCl

B1

C1Alprazolam

C1Chlordiazepoxide HCl

C1Clonazepam


Nivel


C1Clonazepam ODT

Clonazepam ODT (0.125mg tableta oral dispersable, 0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta oral dispersable, 2mg tableta oral dispersable)

1 QL

C1Clorazepate Dipotassium

Clorazepate Dipotassium (tableta oral)

1 QL

C1Diazepam Intensol

Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado oral)

1 QL

C1Diazepam

Diazepam (5mg/5ml solución oral)

1C1Diazepam

Diazepam (10mg tableta oral, 2mg tableta oral, 5mg tableta oral)

1 QL

C1Lorazepam

Lorazepam (2mg/ml concentrado oral)

1 QLC1Lorazepam

Lorazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2mg tableta oral)

1 QL

A1

BipolaresB1

Estabilizadores del estado de ánimoC1Divalproex Sodium ER

Divalproex Sodium ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1


Nivel


Relenza Diskhaler (polvo en aerosol para

1 QLinhalación activado por la respiración)

Rimantadine HCl 1

(tableta oral)

Xofluza (tableta oral, paquete de 1 QLtratamiento)

Ansiolíticos

Ansiolíticos, otros

Buspirone HCl (tableta 1

oral)

Hydroxyzine HCl 1

(jarabe oral)

Hydroxyzine HCl 1

(tableta oral)

Benzodiacepinas

Alprazolam (tableta oral de liberación 1 QLinmediata)

Chlordiazepoxide HCl 1

(cápsula oral)

Clonazepam (0.5mg tableta oral, 1mg

1 QLtableta oral, 2mg tableta oral)


37

49


tRACK

s

C1Divalproex Sodium

C1Divalproex Sodium

C1Lithium Carbonate ER

C1Lithium Carbonate

C1Lithium Carbonate

C1Lithium

)A1

B1

C1Acarbose

C1Bydureon BCise

C1Bydureon

C1Byetta 10MCG Pen


Nivel


C1Byetta 5MCG Pen

Byetta 5mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

1 QL

C1Cycloset

Cycloset (tableta oral) 1 PA; QLC1Glimepiride

Glimepiride (tableta oral)

1 QLC1Glipizide ER

Glipizide ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1 QL

C1Glipizide

Glipizide (tableta oral de liberación inmediata)

1 QL

C1Glipizide-Metformin HCl

Glipizide-Metformin HCl (tableta oral)

1 QLC1Glyxambi

Glyxambi (tableta oral)

1 QLC1Invokamet

Invokamet (tableta oral de liberación inmediata)

1 QL

C1Invokamet XR

Invokamet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1 QL

C1Invokana

Invokana (tableta oral) 1 QLC1Janumet

Janumet (tableta oral de liberación inmediata)

1 QL

C1Janumet XR

Janumet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1 QL

C1Januvia

Januvia (tableta oral) 1 QLC1Jardiance

Jardiance (tableta oral)

1 QL


Nivel


Divalproex Sodium (cápsula oral con microgránulos 1dispersables de liberación retardada)

Divalproex Sodium (tableta oral de 1liberación retardada)

Lithium Carbonate ER (tableta oral de 1liberación prolongada)

Lithium Carbonate 1

(cápsula oral)

Lithium Carbonate (tableta oral de 1liberación inmediata)

Lithium (solución oral 1

Reguladores de la glucemia

Antidiabéticos

Acarbose (tableta oral) 1 QL

Bydureon BCise (autoinyectable para


Bydureon (pluma precargada para


Byetta 10mcg Pen (pluma precargada con solución para 1 QLinyección subcutánea)


38

50


tRACK

s

C1Jentadueto

C1Jentadueto XR

C1Metformin HCl ER

C1Metformin HCl

C1Miglitol

C1Nateglinide

C1Ozempic

C1Ozempic

)

C1Pioglitazone HCl

C1Pioglitazone HCl-Glimepiride


Nivel


C1Pioglitazone HCl-Metformin HCl

Pioglitazone HCl-Metformin HCl (tableta oral)

1 QL

C1Repaglinide

Repaglinide (tableta oral)

1 QLC1Riomet

Riomet (solución oral) 1 QLC1Rybelsus

Rybelsus (tableta oral) 1 QLC1Soliqua

Soliqua (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

1 QL

C1SymlinPen 120

SymlinPen 120 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

1 PA

C1SymlinPen 60

SymlinPen 60 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

1 PA

C1Synjardy

Synjardy (tableta oral de liberación inmediata)

1 QL

C1Synjardy XR

Synjardy XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1 QL

C1Tradjenta

Tradjenta (tableta oral)

1 QLC1Trulicity

Trulicity (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

1 QL


Nivel


Jentadueto (tableta oral de liberación 1 QLinmediata)

Jentadueto XR (tableta oral de

1 QLliberación prolongada24 horas)

Metformin HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 1 QL24 horas) (GlucophageXR genérico)

Metformin HCl (tableta oral de liberación 1 QLinmediata)

Miglitol (tableta oral) 1 QL

Nateglinide (tableta 1 QL

oral)

Ozempic (0.25 o 0.5 mg/dosis) (pluma precargada con

1 QLsolución para inyección subcutánea)

Ozempic (1 mg/dosis(pluma precargada con solución para 1 QLinyección subcutánea)

Pioglitazone HCl 1 QL

(tableta oral)

Pioglitazone HCl-Glimepiride (tableta 1 QLoral)


39

51


tRACK

s

C1Victoza

B1

C1Baqsimi Two Pack

C1GlucaGen HypoKit

C1Glucagon

C1Gvoke PFS

C1Proglycem

B1

C1Humalog Junior KwikPen

C1Humalog KwikPen


Nivel


C1Humalog Mix 50/50 KwikPen

Humalog Mix 50/50 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)

1

C1Humalog Mix 50/50

Humalog Mix 50/50 (suspensión para inyección subcutánea)

1

C1Humalog Mix 75/25 KwikPen

Humalog Mix 75/25 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)

1

C1Humalog Mix 75/25

Humalog Mix 75/25 (suspensión para inyección subcutánea)

1

C1Humalog

Humalog (solución para inyección subcutánea)

1

C1Humalog

Humalog (cartucho con solución para inyección subcutánea)

1

C1Humulin 70/30 KwikPen

Humulin 70/30 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)

1


Nivel


Victoza (pluma precargada con solución para 1 QLinyección subcutánea)

Glucemia

Baqsimi Two Pack 1

(polvo nasal)

GlucaGen HypoKit (solución

1reconstituida para inyección)

Glucagon (kit para 1

inyección) (Lilly)

Gvoke PFS (jeringa precargada con solución para 1inyección subcutánea)

Proglycem 1

(suspensión oral)

Insulina

Humalog Junior KwikPen (pluma precargada con

1solución para inyección subcutánea)

Humalog KwikPen (pluma precargada con solución para 1inyección subcutánea)


40

52


tRACK

s

C1Humulin 70/30

C1Humulin N KwikPen

C1Humulin N

C1Humulin R

C1Humulin R U-500

C1Humulin R U-500 KwikPen

C1Insulin Lispro

C1Insulin Lispro


Nivel


C1Lantus SoloStar

Lantus SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

1

C1Lantus

Lantus (solución para inyección subcutánea)

1

C1Levemir FlexTouch

Levemir FlexTouch (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

1

C1Levemir

Levemir (solución para inyección subcutánea)

1

C1Toujeo Max SoloStar

Toujeo Max SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

1

C1Toujeo SoloStar

Toujeo SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

1

C1Tresiba FlexTouch

Tresiba FlexTouch (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

1

C1Tresiba

Tresiba (solución para inyección subcutánea)

1

A1

Hemoderivados, modificadores/expansores del volumen de la sangre


Nivel


Humulin 70/30 (suspensión para


Humulin N KwikPen (pluma precargada con suspensión para 1inyección subcutánea)

Humulin N (suspensión para


Humulin R (solución 1

para inyección)

Humulin R U-500 (concentrado) (solución para 1inyección subcutánea)

Humulin R U-500 KwikPen (pluma precargada con

1solución para inyección subcutánea)

Insulin Lispro (1 unidad, ampolleta) (pluma precargada con 1solución para inyección subcutánea)

Insulin Lispro (soluciónpara inyección 1subcutánea)


41

53


tRACK

s

B1

C1Coumadin

C1Eliquis Starter Pack

C1Eliquis

C1Enoxaparin Sodium

C1Fondaparinux Sodium

C1Fondaparinux Sodium

C1Heparin Sodium

C1Heparin Sodium

C1Jantoven

C1Warfarin Sodium


Nivel


C1Xarelto

Xarelto (tableta oral) 1 QLC1Xarelto Starter Pack

Xarelto Starter Pack (tableta oral, paquete de tratamiento)

1 QL

B1

Modificadores hematopoyéticosC1Anagrelide HCl

Anagrelide HCl (cápsula oral)

1C1Aranesp

Aranesp (Albumin Free) (100mcg/ml solución para inyección, 200mcg/ml solución para inyección, 300mcg/ml solución para inyección, 60mcg/ml solución para inyección)

1 PA

C1Aranesp

Aranesp (Albumin Free) (25mcg/ml solución para inyección, 40mcg/ml solución para inyección)

1 PA


Nivel


Anticoagulantes

Coumadin (tableta 1

oral)

Eliquis Starter Pack 1 QL

(tableta oral)

Eliquis (tableta oral) 1 QL

Enoxaparin Sodium (solución para 1 QLinyección subcutánea)

Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml solución para inyección subcutánea, 5mg/0.4ml solución para 1inyección subcutánea, 7.5mg/0.6ml solución para inyección subcutánea)

Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml solución

1para inyección subcutánea)

Heparin Sodium (10000 unidades/ml solución para inyección, 20000

1unidades/ml solución para inyección, 5000 unidades/ml solución para inyección)

Heparin Sodium (1000 unidades/ml solución 1 B/D, PApara inyección)

Jantoven (tableta oral) 1

Warfarin Sodium 1

(tableta oral)


42

54


tRACK

s

C1Aranesp

C1Aranesp


Nivel


C1Granix

Granix (solución para inyección subcutánea)

1 ST

C1Granix

Granix (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

1 ST

C1Leukine

Leukine (solución reconstituida para inyección)

1 PA

C1Neulasta

Neulasta (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

1 PA

C1Neupogen

Neupogen (solución para inyección)

1 STC1Neupogen

Neupogen (jeringa precargada con solución para inyección)

1 ST

C1Procrit

Procrit (10000 unidades/ml solución para inyección, 2000 unidades/ml solución para inyección, 3000 unidades/ml solución para inyección, 4000 unidades/ml solución para inyección)

1 PA

C1Procrit

Procrit (20000 unidades/ml solución para inyección, 40000 unidades/ml solución para inyección)

1 PA


Nivel


Aranesp (Albumin Free) (100mcg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección, 150mcg/0.3ml jeringa precargada con solución para inyección, 200mcg/0.4ml jeringa precargada con solución para

1 PAinyección, 300mcg/0.6ml jeringa precargada con solución para inyección, 500mcg/ml jeringa precargada con solución para inyección, 60mcg/0.3ml jeringa precargada con solución para inyección)

Aranesp (Albumin Free) (10mcg/0.4ml jeringa precargada con solución para inyección, 25mcg/0.42ml jeringa precargada con 1 PAsolución para inyección, 40mcg/0.4ml jeringa precargada con solución para inyección)


43

55


tRACK

s

C1Promacta

C1Promacta

C1Retacrit

C1Retacrit

C1Udenyca

C1Zarxio

B1

C1Tranexamic Acid

B1

C1Aspirin-Dipyridamole ER

C1Brilinta

C1Cablivi


Nivel


C1Cilostazol

Cilostazol (tableta oral) 1C1Clopidogrel Bisulfate

Clopidogrel Bisulfate (75mg tableta oral)

1 QLC1Prasugrel HCl

Prasugrel HCl (tableta oral)

1 QLA1

Agentes cardiovascularesB1

Agonistas alfa adrenérgicosC1Clonidine HCl

Clonidine HCl (tableta oral de liberación inmediata)

1

C1Clonidine

Clonidine (parche transdérmico semanal)

1C1Methyldopa

Methyldopa (tableta oral)

1C1Midodrine HCl

Midodrine HCl (tableta oral)

1C1Northera

Northera (cápsula oral)

1 PA; LA; QLB1

Bloqueantes alfa adrenérgicosC1Doxazosin Mesylate

Doxazosin Mesylate (tableta oral)

1C1Phenoxybenzamine HCl

Phenoxybenzamine HCl (cápsula oral)

1C1Prazosin HCl

Prazosin HCl (cápsula oral)

1B1

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

C1Candesartan Cilexetil

Candesartan Cilexetil (tableta oral)

1 QLC1Edarbi

Edarbi (tableta oral) 1 QLC1Eprosartan Mesylate

Eprosartan Mesylate (tableta oral)

1 QLC1Irbesartan

Irbesartan (tableta oral) 1 QL


Nivel


Promacta (paquete 1 PA; LA; QL

oral)

Promacta (tableta 1 PA; LA; QL

oral)

Retacrit (10000 unidades/ml solución para inyección, 2000 unidades/ml solución para inyección, 3000 1 PAunidades/ml solución para inyección, 4000 unidades/ml solución para inyección)

Retacrit (40000 unidades/ml solución 1 PApara inyección)

Udenyca (jeringa precargada con solución para 1 PAinyección subcutánea)

Zarxio (jeringa precargada con


Hemostasis

Tranexamic Acid 1

(tableta oral)

Modificadores de plaquetas

Aspirin-Dipyridamole ER (cápsula oral de


Brilinta (tableta oral) 1 QL

Cablivi (kit para 1 PA; QL

inyección)


44

56


tRACK

s

C1Losartan Potassium

C1Olmesartan Medoxomil

C1Telmisartan

C1Valsartan

B1

C1Benazepril HCl

C1Captopril

C1Enalapril Maleate

C1Fosinopril Sodium

C1Lisinopril

C1Moexipril HCl

C1Perindopril Erbumine

C1Quinapril HCl

C1Ramipril

C1Trandolapril

B1

C1Amiodarone HCl

C1Dofetilide

C1Flecainide Acetate


Nivel


C1Mexiletine HCl

Mexiletine HCl (cápsula oral)

1C1Multaq

Multaq (tableta oral) 1 QLC1Pacerone

Pacerone (200mg tableta oral)

1C1Propafenone HCl ER

Propafenone HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)

1

C1Propafenone HCl

Propafenone HCl (tableta oral)

1C1Quinidine Gluconate ER

Quinidine Gluconate ER (tableta oral de liberación prolongada)

1

C1Quinidine Sulfate

Quinidine Sulfate (tableta oral)

1C1Sotalol HCl

Sotalol HCl (AF) (120mg tableta oral)

1C1Sotalol HCl

Sotalol HCl (tableta oral)

1B1

Bloqueantes beta adrenérgicosC1Acebutolol HCl

Acebutolol HCl (cápsula oral)

1C1Atenolol

Atenolol (tableta oral) 1C1Betaxolol HCl

Betaxolol HCl (tableta oral)

1C1Bisoprolol Fumarate

Bisoprolol Fumarate (tableta oral)

1C1Bystolic

Bystolic (tableta oral) 1 QLC1Carvedilol

Carvedilol (tableta oral) 1C1Labetalol HCl

Labetalol HCl (tableta oral)

1


Nivel


Losartan Potassium 1 QL

(tableta oral)

Olmesartan Medoxomil1 QL

(tableta oral)

Telmisartan (tableta 1 QL

oral)

Valsartan (tableta oral) 1 QL

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

Benazepril HCl (tableta1 QL

oral)

Captopril (tableta oral) 1 QL

Enalapril Maleate 1 QL

(tableta oral)

Fosinopril Sodium 1 QL

(tableta oral)

Lisinopril (tableta oral) 1 QL

Moexipril HCl (tableta 1 QL

oral)

Perindopril Erbumine 1 QL

(tableta oral)

Quinapril HCl (tableta 1 QL

oral)

Ramipril (cápsula oral) 1 QL

Trandolapril (tableta 1 QL

oral)

Antiarrítmicos

Amiodarone HCl 1

(200mg tableta oral)

Dofetilide (cápsula 1

oral)

Flecainide Acetate 1

(tableta oral)


45

57


tRACK

s

C1Metoprolol Succinate ER

C1Metoprolol Tartrate

C1Nadolol

C1Pindolol

C1Propranolol HCl ER

C1Propranolol HCl

C1Propranolol HCl

B1

C1Amlodipine Besylate

C1Cartia XT

C1Diltiazem HCl ER Beads


Nivel


C1Diltiazem HCl ER Coated Beads

Diltiazem HCl ER Coated Beads (120mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

1

C1Diltiazem HCl ER

Diltiazem HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)

1

C1Diltiazem HCl

Diltiazem HCl (tableta oral de liberación inmediata)

1

C1Dilt-XR

Dilt-XR (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

1

C1Felodipine ER

Felodipine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1

C1Matzim LA

Matzim LA (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1

C1Nicardipine HCl

Nicardipine HCl (cápsula oral)

1C1Nifedipine ER

Nifedipine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1 QL


Nivel


Metoprolol Succinate ER (tableta oral de


Metoprolol Tartrate (100mg tableta oral,

125mg tableta oral, 50mg tableta oral)

Nadolol (tableta oral) 1

Pindolol (tableta oral) 1

Propranolol HCl ER (cápsula oral de


Propranolol HCl 1

(solución oral)

Propranolol HCl 1

(tableta oral)

Bloqueantes del canal de calcio

Amlodipine Besylate 1

(tableta oral)

Cartia XT (cápsula oral de liberación 1prolongada 24 horas)

Diltiazem HCl ER Beads (360mg cápsulaoral de liberación prolongada 24 horas, 1420mg cápsula oral deliberación prolongada 24 horas)


46

58


tRACK

s

C1Nifedipine ER Osmotic Release

C1Nimodipine

C1Nymalize

C1Taztia XT

C1Tiadylt ER

C1Verapamil HCl ER


Nivel


C1Verapamil HCl ER

Verapamil HCl ER (360mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

1

C1Verapamil HCl ER

Verapamil HCl ER (tableta oral de liberación prolongada)

1

C1Verapamil HCl

Verapamil HCl (tableta oral de liberación inmediata)

1

B1

Agentes cardiovasculares, otrosC1Aliskiren Fumarate

Aliskiren Fumarate (tableta oral)

1 QLC1Amiloride-Hydrochlorothiazide

Amiloride-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1

C1Amlodipine-Atorvastatin

Amlodipine-Atorvastatin (tableta oral)

1 QL

C1Amlodipine-Benazepril

Amlodipine-Benazepril (cápsula oral)

1 QLC1Amlodipine-Olmesartan

Amlodipine-Olmesartan (tableta oral)

1 QLC1Amlodipine-Valsartan

Amlodipine-Valsartan (tableta oral)

1 QLC1Amlodipine-Valsartan-HCTZ

Amlodipine-Valsartan-HCTZ (tableta oral)

1 QLC1Atenolol-Chlorthalidone

Atenolol-Chlorthalidone (tableta oral)

1C1Benazepril-Hydrochlorothiazide

Benazepril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL

C1BiDil

BiDil (tableta oral) 1 QL


Nivel


Nifedipine ER Osmotic Release (tableta oral de


Nimodipine (cápsula 1

oral)

Nymalize (60mg/20ml1

solución oral)

Taztia XT (cápsula oral de liberación 1prolongada 24 horas)

Tiadylt ER (360mg cápsula oral de


Verapamil HCl ER (100mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 200mg 1cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)


47

59


tRACK

s

C1Bisoprolol-Hydrochlorothiazide

C1Candesartan Cilexetil-HCTZ

C1Captopril-Hydrochlorothiazide

C1Corlanor

C1Corlanor

C1Demser

C1Digitek

C1Digox

C1Digoxin

)C1Digoxin

C1Edarbyclor

C1Enalapril-Hydrochlorothiazide

C1Entresto

C1Fosinopril Sodium-HCTZ

C1Irbesartan-Hydrochlorothiazide

C1Lanoxin

C1Lisinopril-Hydrochlorothiazide

C1Losartan Potassium-HCTZ


Nivel


C1Methyldopa-Hydrochlorothiazide

Methyldopa-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1

C1Metoprolol-Hydrochlorothiazide

Metoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1

C1Olmesartan Medoxomil-HCTZ

Olmesartan Medoxomil-HCTZ (tableta oral)

1 QL

C1Olmesartan-Amlodipine-HCTZ

Olmesartan-Amlodipine-HCTZ (tableta oral)

1 QL

C1Pentoxifylline ER

Pentoxifylline ER (tableta oral de liberación prolongada)

1

C1Propranolol-HCTZ

Propranolol-HCTZ (tableta oral)

1C1Quinapril-Hydrochlorothiazide

Quinapril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL

C1Ranolazine ER

Ranolazine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

1 QL

C1Spironolactone-HCTZ

Spironolactone-HCTZ (tableta oral)

1C1Telmisartan-Amlodipine

Telmisartan-Amlodipine (tableta oral)

1 QL

C1Telmisartan-HCTZ

Telmisartan-HCTZ (tableta oral)

1 QLC1Triamterene-HCTZ

Triamterene-HCTZ (cápsula oral)

1C1Triamterene-HCTZ

Triamterene-HCTZ (tableta oral)

1


Nivel


Bisoprolol-Hydrochlorothiazide 1 QL(tableta oral)

Candesartan Cilexetil-1 QL

HCTZ (tableta oral)

Captopril-Hydrochlorothiazide 1 QL(tableta oral)

Corlanor (solución 1 PA; QL

oral)

Corlanor (tableta oral) 1 PA; QL

Demser (cápsula oral) 1

Digitek (tableta oral) 1

Digox (tableta oral) 1

Digoxin (solución oral 1

Digoxin (tableta oral) 1

Edarbyclor (tableta 1 QL

oral)

Enalapril-Hydrochlorothiazide 1 QL(tableta oral)

Entresto (tableta oral) 1 QL

Fosinopril Sodium-1 QL

HCTZ (tableta oral)

Irbesartan-Hydrochlorothiazide 1 QL(tableta oral)

Lanoxin (tableta oral) 1

Lisinopril-Hydrochlorothiazide 1 QL(tableta oral)

Losartan Potassium-1 QL

HCTZ (tableta oral)


48

60


tRACK

s

C1Valsartan-Hydrochlorothiazide

C1Vyndamax

C1Vyndaqel

B1

C1Acetazolamide ER

C1Acetazolamide

C1Methazolamide

B1

C1Bumetanide

C1Bumetanide

C1Ethacrynic Acid

C1Furosemide

C1Furosemide

C1Furosemide

C1Torsemide

B1

C1Amiloride HCl


Nivel


C1Eplerenone

Eplerenone (tableta oral)

1C1Spironolactone

Spironolactone (tableta oral)

1C1Triamterene

Triamterene (cápsula oral)

1B1

Diuréticos tiazidasC1Chlorothiazide

Chlorothiazide (tableta oral)

1C1Chlorthalidone

Chlorthalidone (tableta oral)

1C1Diuril

Diuril (suspensión oral)

1C1Hydrochlorothiazide

Hydrochlorothiazide (cápsula oral)

1C1Hydrochlorothiazide

Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1C1Indapamide

Indapamide (tableta oral)

1C1Metolazone

Metolazone (tableta oral)

1B1

Dislipidémicos, derivados del ácido fíbricoC1Fenofibrate Micronized

Fenofibrate Micronized (134mg cápsula oral, 200mg cápsula oral, 67mg cápsula oral)

1

C1Fenofibrate

Fenofibrate (145mg tableta oral, 48mg tableta oral)

1

C1Fenofibrate

Fenofibrate (160mg tableta oral, 54mg tableta oral)

1

C1Fenofibric Acid

Fenofibric Acid (cápsula oral de liberación retardada)

1


Nivel


Valsartan-Hydrochlorothiazide 1 QL(tableta oral)

Vyndamax (cápsula 1 PA; QL

oral)

Vyndaqel (cápsula 1 PA; QL

oral)

Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasa

Acetazolamide ER (cápsula oral de


Acetazolamide (tableta 1

oral)

Methazolamide (tableta 1

oral)

Diuréticos de asa

Bumetanide (solución 1

para inyección)

Bumetanide (tableta 1

oral)

Ethacrynic Acid 1

(tableta oral)

Furosemide (solución 1 B/D, PA

para inyección)

Furosemide (solución 1

oral)

Furosemide (tableta 1

oral)

Torsemide (tableta 1

oral)

Diuréticos ahorradores de potasio

Amiloride HCl (tableta 1

oral)


49

61


tRACK

s

C1Gemfibrozil

B1

C1Atorvastatin Calcium

C1Fluvastatin Sodium

C1Livalo

C1Lovastatin

C1Pravastatin Sodium

C1Rosuvastatin Calcium

C1Simvastatin

B1

C1Cholestyramine Light

C1Cholestyramine

C1Colesevelam HCl

C1Colesevelam HCl

C1Colestipol HCl

C1Colestipol HCl

C1Ezetimibe

C1Ezetimibe-Simvastatin

C1Juxtapid


Nivel


C1Niacin ER

Niacin ER (antihiperlipidémico) (tableta oral de liberación prolongada)

1

C1Niacor

Niacor (tableta oral) 1C1Omega-3-Acid Ethyl Esters

Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula oral) (Lovaza genérico)

1 QL

C1Praluent

Praluent (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

1 PA; LA; QL

C1Prevalite

Prevalite (paquete oral) 1C1Repatha Pushtronex System

Repatha Pushtronex System (cartucho con solución para inyección subcutánea)

1 PA; QL

C1Repatha

Repatha (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

1 PA; QL

C1Repatha SureClick

Repatha SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

1 PA; QL

C1Vascepa

Vascepa (cápsula oral)

1B1

Vasodilatadores arteriales de acción directaC1Hydralazine HCl

Hydralazine HCl (tableta oral)

1C1Minoxidil

Minoxidil (tableta oral) 1


Nivel


Gemfibrozil (tableta 1

oral)

Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa

Atorvastatin Calcium 1 QL

(tableta oral)

Fluvastatin Sodium 1 QL

(cápsula oral)

Livalo (tableta oral) 1 QL

Lovastatin (tableta oral) 1 QL

Pravastatin Sodium 1 QL

(tableta oral)

Rosuvastatin Calcium 1 QL

(tableta oral)

Simvastatin (tableta 1 QL

oral)

Dislipidémicos, otros

Cholestyramine Light 1

(polvo oral)

Cholestyramine 1

(paquete oral)

Colesevelam HCl 1

(paquete oral)

Colesevelam HCl 1

(tableta oral)

Colestipol HCl 1

(paquete oral)

Colestipol HCl (tableta 1

oral)

Ezetimibe (tableta oral) 1 QL

Ezetimibe-Simvastatin 1 QL

(tableta oral)

Juxtapid (cápsula 1 PA; LA

oral)


50

62


tRACK

s

B1

C1Isosorbide Dinitrate

C1Isosorbide Mononitrate ER

C1Isosorbide Mononitrate

C1Minitran

C1Nitro-Bid

C1Nitroglycerin

C1Nitroglycerin

C1Nitroglycerin

C1Nitrostat

C1Rectiv

A1

B1


Nivel


C1Amphetamine-Dextroamphetamine ER

Amphetamine-Dextroamphetamine ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

1 QL

C1Amphetamine-Dextroamphetamine

Amphetamine-Dextroamphetamine (tableta oral)

1 QL

C1Dextroamphetamine Sulfate ER

Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

1 QL

C1Dextroamphetamine Sulfate

Dextroamphetamine Sulfate (tableta oral)

1 QLC1Vyvanse

Vyvanse (cápsula oral) 1C1Vyvanse

Vyvanse (tableta oral masticable)

1B1

Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas

C1Atomoxetine HCl

Atomoxetine HCl (cápsula oral)

1 QLC1Clonidine HCl ER

Clonidine HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

1 PA

C1Dexmethylphenidate HCl ER

Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

1

C1Dexmethylphenidate HCl

Dexmethylphenidate HCl (tableta oral)

1 QLC1Guanfacine HCl ER

Guanfacine HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1


Nivel


Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directa

Isosorbide Dinitrate (10MG tableta oral de liberación inmediata, 20MG tableta oral de liberación inmediata, 130MG tableta oral de liberación inmediata, 5MG tableta oral de liberación inmediata)

Isosorbide MononitrateER (tableta oral de


Isosorbide Mononitrate(tableta oral de 1liberación inmediata)

Minitran (parche 1


Nitro-Bid (ungüento 1

transdérmico)

Nitroglycerin (tableta 1

sublingual)

Nitroglycerin (parche 1


Nitroglycerin (solución 1

translingual)

Nitrostat (tableta 1

sublingual)

Rectiv (ungüento 1

rectal)

Agentes del sistema nervioso central

Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas


51

63


tRACK

s

C1Metadate ER

C1Methylphenidate HCl ER

C1Methylphenidate HCl

C1Methylphenidate HCl

B1

C1Austedo

C1Ingrezza

C1Ingrezza

C1Namzaric

C1Namzaric

C1Nuedexta

C1Riluzole

C1Tetrabenazine


Nivel


B1

Agentes para la fibromialgiaC1Drizalma Sprinkle

Drizalma Sprinkle (cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada)

1 ST; QL

C1Duloxetine HCl

Duloxetine HCl (20mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60mg cápsula oral con partículas de liberación retardada)

1 QL

C1Pregabalin

Pregabalin (cápsula oral)

1 QLC1Pregabalin

Pregabalin (solución oral)

1 QLC1Savella

Savella (tableta oral) 1C1Savella Titration Pack

Savella Titration Pack (tableta oral)

1B1

Agentes para la esclerosis múltipleC1Ampyra

Ampyra (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

1 QL

C1Aubagio

Aubagio (tableta oral) 1 LA; QLC1Avonex Pen

Avonex Pen (kit de autoinyectable para inyección intramuscular)

1 QL

C1Avonex Prefilled

Avonex Prefilled (kit de jeringa precargada para inyección intramuscular)

1 QL


Nivel


Metadate ER (tableta oral de liberación 1 QLprolongada)

Methylphenidate HCl ER (10mg tableta oral de liberación

1 QLprolongada, 20mg tableta oral de liberación prolongada)

Methylphenidate HCl 1 QL

(solución oral)

Methylphenidate HCl (tableta oral de

1 QLliberación inmediata) (Ritalin genérico)

Agentes del sistema nervioso central, otros

Austedo (tableta oral) 1 PA; LA; QL

Ingrezza (cápsula 1 PA; QL

oral)

Ingrezza (cápsula oral, paquete de 1 PA; QLtratamiento)

Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 1 PA; QLpaquete de tratamiento)

Namzaric (cápsula oral de liberación 1 PA; QLprolongada 24 horas)

Nuedexta (cápsula 1 PA

oral)

Riluzole (tableta oral) 1

Tetrabenazine (tableta 1 PA; LA; QL

oral)


52

64


tRACK

s

C1Betaseron

C1Dalfampridine ER

C1Gilenya

C1Glatiramer Acetate

C1Glatopa

C1Mayzent

C1Rebif Rebidose

C1Rebif Rebidose Titration Pack

C1Rebif


Nivel


C1Rebif Titration Pack

Rebif Titration Pack (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

1 QL

C1Tecfidera Starter Pack

Tecfidera Starter Pack (oral)

1 LAC1Tecfidera

Tecfidera (cápsula oral de liberación retardada)

1 LA; QL

A1

Agentes dentales y bucalesB1

Agentes dentales y bucalesC1Chlorhexidine Gluconate

Chlorhexidine Gluconate (solución bucal)

1

C1Pilocarpine HCl

Pilocarpine HCl (tableta oral)

1C1Triamcinolone Acetonide

Triamcinolone Acetonide (pasta dental)

1

A1

Agentes dermatológicosB1

Agentes dermatológicosC1Acitretin

Acitretin (cápsula oral) 1C1Adapalene

Adapalene (crema para uso externo)

1C1Adapalene

Adapalene (0.1% gel para uso externo)

1C1Ammonium Lactate

Ammonium Lactate (crema para uso externo)

1

C1Ammonium Lactate

Ammonium Lactate (loción para uso externo)

1

C1Azelaic Acid

Azelaic Acid (gel para uso externo)

1


Nivel


Betaseron (kit para inyección 1 QLsubcutánea)

Dalfampridine ER (tableta oral de


Gilenya (0.5mg 1 QL

cápsula oral)

Glatiramer Acetate (jeringa precargada

1 QLcon solución para inyección subcutánea)

Glatopa (jeringa precargada con


Mayzent (tableta oral) 1 QL

Rebif Rebidose (autoinyectable con solución para 1 QLinyección subcutánea)

Rebif Rebidose Titration Pack (autoinyectable con


Rebif (jeringa precargada con solución para 1 QLinyección subcutánea)


53

65


tRACK

s

C1Benzoyl Peroxide-Erythromycin

C1Calcipotriene

C1Calcipotriene

C1Calcipotriene

C1Calcitriol

C1Carac

C1Claravis





C1Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide

C1Clotrimazole-Betamethasone


Nivel


C1Clotrimazole-Betamethasone

Clotrimazole-Betamethasone (loción para uso externo)

1

C1Cortisporin

Cortisporin (crema para uso externo)

1C1Cortisporin

Cortisporin (ungüento para uso externo)

1C1Cosentyx

Cosentyx (300mg dosis) (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

1 PA; LA

C1Cosentyx Sensoready

Cosentyx Sensoready (300mg) (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

1 PA; LA

C1Diclofenac Sodium

Diclofenac Sodium (3% gel transdérmico)

1 PAC1Doxepin HCl

Doxepin HCl (crema para uso externo)

1 PA; QLC1Ery

Ery (toallita para uso externo)

1C1Erythromycin

Erythromycin (gel para uso externo)

1C1Erythromycin

Erythromycin (solución para uso externo)

1C1Finacea

Finacea (espuma para uso externo)

1C1Fluorouracil

Fluorouracil (0.5% crema para uso externo)

1

C1Fluorouracil

Fluorouracil (5% crema para uso externo)

1


Nivel


Benzoyl Peroxide-Erythromycin (gel para 1uso externo)

Calcipotriene (crema 1

para uso externo)

Calcipotriene (ungüento para uso 1externo)

Calcipotriene (solución1

para uso externo)

Calcitriol (ungüento 1

para uso externo)

Carac (crema para 1 PA

uso externo)

Claravis (cápsula oral) 1 PA

Clindamycin Phosphate (gel para 1uso externo)

Clindamycin Phosphate (loción para 1uso externo)

Clindamycin Phosphate (solución 1para uso externo)

Clindamycin Phosphate (hisopo 1para uso externo)

Clindamycin Phosphate-Benzoyl

1Peroxide (1-5% gel para uso externo)

Clotrimazole-Betamethasone (crema 1para uso externo)


54

66


tRACK

s

C1Fluorouracil

C1Imiquimod

C1Imiquimod Pump

C1Isotretinoin

C1Methoxsalen Rapid

C1Mirvaso

C1Oxsoralen Ultra

C1Picato

C1Pimecrolimus

C1Podofilox

C1Regranex

C1Santyl

C1Selenium Sulfide

C1Stelara


Nivel


C1Stelara

Stelara (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

1 PA

C1Tacrolimus

Tacrolimus (ungüento para uso externo)

1 STC1Tazarotene

Tazarotene (crema para uso externo)

1 PAC1Tazorac

Tazorac (0.05% crema para uso externo)

1 PAC1Tazorac

Tazorac (0.05% gel para uso externo)

1 PAC1Tazorac

Tazorac (0.1% gel para uso externo)

1 PAC1Tolak

Tolak (crema para uso externo)

1C1Tretinoin

Tretinoin (crema para uso externo)

1 PAC1Tretinoin

Tretinoin (0.01% gel para uso externo, 0.025% gel para uso externo)

1 PA

C1Tretinoin Microsphere

Tretinoin Microsphere (gel para uso externo)

1 PAC1Zyclara Pump

Zyclara Pump (crema para uso externo)

1 PAA1

Electrolitos/minerales/metales/vitaminasB1

Reemplazos de electrolitos/mineralesC1Aminosyn II

Aminosyn II (solución para inyección intravenosa)

1 B/D, PA

C1Aminosyn-PF

Aminosyn-PF (solución para inyección intravenosa)

1 B/D, PA


Nivel


Fluorouracil (solución 1

para uso externo)

Imiquimod (5% crema 1

para uso externo)

Imiquimod Pump (3.75% crema para uso 1 PAexterno)

Isotretinoin (cápsula 1 PA

oral)

Methoxsalen Rapid 1

(cápsula oral)

Mirvaso (gel para uso 1

externo)

Oxsoralen Ultra 1

(cápsula oral)

Picato (gel para uso 1

externo)

Pimecrolimus (crema 1 ST

para uso externo)

Podofilox (solución 1

para uso externo)

Regranex (gel para 1 PA

uso externo)

Santyl (ungüento para1

uso externo)

Selenium Sulfide (loción para uso 1externo)

Stelara (solución parainyección 1 PAsubcutánea)


55

67


tRACK

s

C1Carbaglu

C1Dextrose

)C1Dextrose

C1Dextrose-NaCl

%

)C1Dextrose-NaCl

)C1FreAmine HBC

)C1HepatAmine

C1Intralipid


Nivel


C1Ionosol-MB in D5W

Ionosol-MB in D5W (solución para inyección intravenosa)

1

C1Isolyte-P in D5W

Isolyte-P in D5W (solución para inyección intravenosa)

1

C1Isolyte-S

Isolyte-S (solución para inyección intravenosa)

1

C1KCl in Dextrose-NaCl

KCl in Dextrose-NaCl (solución para inyección intravenosa)

1

C1KCl-Lactated Ringers-D5W

KCl-Lactated Ringers-D5W (solución para inyección intravenosa)

1

C1Klor-Con 10

Klor-Con 10 (tableta oral de liberación prolongada)

1

C1Klor-Con M10

Klor-Con M10 (tableta oral de liberación prolongada)

1

C1Klor-Con M15


1

C1Klor-Con M20


1

C1Klor-Con

Klor-Con (paquete oral) 1C1Klor-Con 8

Klor-Con 8 (tableta oral de liberación prolongada)

1

C1Levocarnitine

Levocarnitine (1g/10ml solución oral)

1C1Levocarnitine

Levocarnitine (330mg tableta oral)

1


Nivel


Carbaglu (tableta oral) 1 LA

Dextrose (10% solución para 1inyección intravenosa

Dextrose (5% solución para inyección 1 B/D, PAintravenosa)

Dextrose-NaCl (10-0.2% solución para inyección intravenosa, 10-0.45solución para inyección intravenosa, 2.5-0.45% solución para inyección

1intravenosa, 5-0.2% solución para inyección intravenosa, 5-0.225% solución para inyección intravenosa, 5-0.45% solución para inyección intravenosa

Dextrose-NaCl (5-0.9% solución para 1 B/D, PAinyección intravenosa

FreAmine HBC (solución para 1 B/D, PAinyección intravenosa

HepatAmine (soluciónpara inyección 1 B/D, PAintravenosa)

Intralipid (emulsión para inyección 1 B/D, PAintravenosa)


56

68


tRACK

s

C1Magnesium Sulfate

C1Magnesium Sulfate

C1NephrAmine

n

C1Normosol-M in D5W

)C1Normosol-R in D5W

)C1Normosol-R pH 7.4

)C1Nutrilipid

C1Plasma-Lyte 148

)C1Plasma-Lyte A

)C1Plenamine

C1Potassium Chloride CR


Nivel


C1Potassium Chloride ER

Potassium Chloride ER (cápsula oral de liberación prolongada)

1

C1Potassium Chloride in Dextrose

Potassium Chloride in Dextrose (solución para inyección intravenosa)

1 B/D, PA

C1Potassium Chloride in NaCl

Potassium Chloride in NaCl (20-0.45meq/l-% solución para inyección intravenosa)

1 B/D, PA

C1Potassium Chloride in NaCl

Potassium Chloride in NaCl (20-0.9meq/l-% solución para inyección intravenosa, 40-0.9meq/l-% solución para inyección intravenosa)

1 B/D, PA

C1Potassium Chloride

Potassium Chloride (10meq/100ml solución para inyección intravenosa, 20meq/100ml solución para inyección intravenosa, 40meq/100ml solución para inyección intravenosa)

1 B/D, PA


Potassium Chloride (2meq/ml solución para inyección intravenosa, 2meq/ml (20ml) solución para inyección intravenosa)

1 B/D, PA


Potassium Chloride (paquete oral)

1


Nivel


Magnesium Sulfate (50% solución para 1inyección)

Magnesium Sulfate (50% [10ml jeringa]


NephrAmine (solució para inyección 1 B/D, PAintravenosa)

Normosol-M in D5W (solución para 1inyección intravenosa

Normosol-R in D5W (solución para 1inyección intravenosa

Normosol-R pH 7.4 (solución para 1inyección intravenosa

Nutrilipid (emulsión para inyección 1 B/D, PAintravenosa)

Plasma-Lyte 148 (solución para 1inyección intravenosa

Plasma-Lyte A (solución para 1inyección intravenosa

Plenamine (solución para inyección 1 B/D, PAintravenosa)

Potassium Chloride CR(tableta oral de 1liberación prolongada)


57

69


tRACK

s


C1Potassium Citrate ER

C1Premasol

C1Procalamine

C1Prosol

)C1Sodium Chloride

C1Sodium Chloride

)C1Sodium Chloride

C1Sodium Fluoride

C1TPN Electrolytes

)C1Travasol

C1TrophAmine

)


Nivel


B1

Modificadores de electrolitos/minerales/metales

C1Chemet

Chemet (cápsula oral) 1C1Deferasirox

Deferasirox (360MG tableta oral, 90MG tableta oral) (Jadenu genérico)

1 PA

C1Deferasirox

Deferasirox (tableta oral soluble) (Exjade genérico)

1 PA

C1Ferriprox

Ferriprox (solución oral)

1 PAC1Ferriprox

Ferriprox (tableta oral) 1 PAC1Jadenu

Jadenu (tableta oral) 1 PAC1Jadenu Sprinkle

Jadenu Sprinkle (paquete oral)

1 PAC1Kionex

Kionex (suspensión oral)

1C1Lokelma

Lokelma (paquete oral)

1 QLC1Sodium Polystyrene Sulfonate

Sodium Polystyrene Sulfonate (polvo oral)

1C1Sodium Polystyrene Sulfonate

Sodium Polystyrene Sulfonate (suspensión oral)

1

C1SPS

SPS (suspensión oral) 1C1Trientine HCl

Trientine HCl (cápsula oral)

1 PA; QLC1Veltassa

Veltassa (paquete oral)

1 QLB1

Aglutinantes de fosfatoC1Auryxia

Auryxia (tableta oral) 1 PA


Nivel


Potassium Chloride 1

(solución oral)

Potassium Citrate ER (tableta oral de 1liberación prolongada)

Premasol (solución para inyección 1 B/D, PAintravenosa)

Procalamine (solución para inyección 1 B/D, PAintravenosa)

Prosol (solución para 1 B/D, PA

inyección intravenosa

Sodium Chloride (0.9%solución para 1 B/D, PAinyección intravenosa)

Sodium Chloride (3% solución para inyección intravenosa, 1 B/D, PA5% solución para inyección intravenosa

Sodium Chloride (solución para 1irrigación)

Sodium Fluoride 1

(tableta oral)

TPN Electrolytes (solución para 1inyección intravenosa

Travasol (solución para inyección 1 B/D, PAintravenosa)

TrophAmine (10% solución para 1 B/D, PAinyección intravenosa


58

70


tRACK

s

C1Calcium Acetate

C1Calcium Acetate

C1Lanthanum Carbonate

C1Phoslyra

C1Sevelamer Carbonate

C1Sevelamer Carbonate

C1Velphoro

B1

C1VP-PNV-DHA

A1

B1

C1Cuvposa

C1Dicyclomine HCl

C1Dicyclomine HCl

C1Dicyclomine HCl

C1Methscopolamine Bromide

B1

C1Chenodal


Nivel


C1Cromolyn Sodium

Cromolyn Sodium (concentrado oral)

1C1Diphenoxylate-Atropine

Diphenoxylate-Atropine (líquido oral)

1C1Diphenoxylate-Atropine

Diphenoxylate-Atropine (tableta oral)

1C1Gattex

Gattex (kit para inyección subcutánea)

1 PA; LA

C1Loperamide HCl

Loperamide HCl (cápsula oral)

1C1Myalept

Myalept (solución reconstituida para inyección subcutánea)

1 PA; LA

C1Relistor

Relistor (tableta oral) 1 PA; QLC1Relistor

Relistor (solución para inyección subcutánea)

1 PA

C1Serostim

Serostim (solución reconstituida para inyección subcutánea)

1 PA; LA

C1Ursodiol

Ursodiol (cápsula oral) 1C1Ursodiol

Ursodiol (tableta oral) 1C1Zorbtive

Zorbtive (solución reconstituida para inyección subcutánea)

1 PA; LA

B1

Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2)

C1Cimetidine HCl

Cimetidine HCl (solución oral)

1C1Cimetidine

Cimetidine (tableta oral)

1


Nivel


Calcium Acetate (aglutinante de fosfato) 1(cápsula oral)

Calcium Acetate (aglutinante de fosfato) 1(tableta oral)

Lanthanum Carbonate (tableta oral 1masticable)

Phoslyra (solución 1

oral)

Sevelamer Carbonate 1

(paquete oral)

Sevelamer Carbonate (tableta oral) (Renvela 1genérico)

Velphoro (tableta oral 1

masticable)

Vitaminas

VP-PNV-DHA (cápsula 1

oral)

Agentes gastrointestinales

Antiespasmódicos, gastrointestinales

Cuvposa (solución 1 PA

oral)

Dicyclomine HCl 1

(cápsula oral)

Dicyclomine HCl 1

(solución oral)

Dicyclomine HCl 1

(tableta oral)

Methscopolamine 1

Bromide (tableta oral)

Agentes gastrointestinales, otros

Chenodal (tableta oral) 1


59

71


tRACK

s

C1Famotidine

C1Famotidine

C1Ranitidine HCl

C1Ranitidine HCl

B1

C1Alosetron HCl

C1Amitiza

C1Linzess

C1Xifaxan

B1

C1Clenpiq

C1Constulose

C1Enulose

C1GaviLyte-C

C1GaviLyte-G

C1GaviLyte-N with Flavor Pack

C1Generlac

C1Lactulose


Nivel


C1PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl

PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico)

1

C1PEG-3350-Electrolytes

PEG-3350-Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico)

1

C1Suprep Bowel Prep Kit

Suprep Bowel Prep Kit (solución oral)

1C1TriLyte

TriLyte (solución oral reconstituida)

1B1

ProtectoresC1Carafate

Carafate (suspensión oral)

1C1Misoprostol

Misoprostol (tableta oral)

1C1Sucralfate

Sucralfate (suspensión oral)

1C1Sucralfate

Sucralfate (tableta oral) 1B1

Inhibidores de la bomba de protonesC1Dexilant

Dexilant (cápsula oral de liberación retardada)

1 QL

C1Esomeprazole Magnesium

Esomeprazole Magnesium (cápsula oral de liberación retardada) (Nexium genérico)

1 QL

C1Lansoprazole

Lansoprazole (cápsula oral de liberación retardada)

1 QL

C1Omeprazole

Omeprazole (10mg cápsula oral de liberación retardada)

1 QL


Nivel


Famotidine (suspensión oral 1reconstituida)

Famotidine (20mg tableta oral, 40mg 1tableta oral)

Ranitidine HCl (75mg/1

5ml jarabe oral)

Ranitidine HCl (150mg tableta oral, 300mg 1tableta oral)

Agentes para el síndrome del colon irritable

Alosetron HCl (tableta 1 PA

oral)

Amitiza (cápsula oral) 1 QL

Linzess (cápsula oral) 1 QL

Xifaxan (tableta oral) 1 PA

Laxantes

Clenpiq (solución 1

oral)

Constulose (solución 1

oral)

Enulose (solución oral) 1

GaviLyte-C (solución 1

oral reconstituida)

GaviLyte-G (solución 1

oral reconstituida)

GaviLyte-N with Flavor Pack (solución oral 1reconstituida)

Generlac (solución 1

oral)

Lactulose (10g/15ml 1

solución oral)


60

72


tRACK

s

C1Omeprazole

C1Pantoprazole Sodium

C1Prilosec

C1Rabeprazole Sodium

A1

B1

C1Aralast NP

C1Cholbam

C1Creon

C1Cystadane

)C1Cystagon

C1Glassia

)

C1Kuvan

C1Kuvan

C1Miglustat


Nivel


C1Ocaliva

Ocaliva (tableta oral) 1 PA; QLC1Orfadin

Orfadin (cápsula oral) 1 LAC1Orfadin

Orfadin (suspensión oral)

1 LAC1Prolastin-C

Prolastin-C (solución reconstituida para inyección intravenosa)

1 PA; LA

C1RAVICTI

RAVICTI (líquido oral) 1 LA; QLC1Sodium Phenylbutyrate

Sodium Phenylbutyrate (polvo oral)

1C1Sodium Phenylbutyrate

Sodium Phenylbutyrate (tableta oral)

1C1Sucraid

Sucraid (solución oral)

1 LAC1Tegsedi

Tegsedi (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

1 PA; LA

C1Zemaira

Zemaira (solución reconstituida para inyección intravenosa)

1 PA; LA

C1Zenpep

Zenpep (cápsula oral con partículas de liberación retardada)

1

A1

Agentes genitourinariosB1

Antiespasmódicos, urinariosC1Myrbetriq

Myrbetriq (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1

C1Oxybutynin Chloride ER

Oxybutynin Chloride ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1 QL


Nivel


Omeprazole (20mg cápsula oral de liberación retardada, 140mg cápsula oral de liberación retardada)

Pantoprazole Sodium (tableta oral de 1 QLliberación retardada)

Prilosec (paquete 1 PA

oral)

Rabeprazole Sodium (tableta oral de 1liberación retardada)

Trastorno genético o enzimático: Reemplazo, modificadores, tratamiento

Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento

Aralast NP (1000mg solución reconstituida

1 PA; LApara inyección intravenosa)

Cholbam (cápsula 1 PA

oral)

Creon (cápsula oral con partículas de 1liberación retardada)

Cystadane (polvo oral 1

Cystagon (cápsula 1 LA

oral)

Glassia (solución para1 PA; LA

inyección intravenosa

Kuvan (paquete oral) 1 LA

Kuvan (tableta oral 1 LA

soluble)

Miglustat (cápsula oral) 1 PA; LA


61

73


tRACK

s

C1Oxybutynin Chloride

C1Oxybutynin Chloride

C1Solifenacin Succinate

B1

C1Alfuzosin HCl ER

C1Dutasteride

C1Finasteride

C1Silodosin

C1Tamsulosin HCl

C1Terazosin HCl

B1

C1Bethanechol Chloride

C1Depen Titratabs

C1Elmiron

C1Lithostat

C1Penicillamine

C1Penicillamine

A1


Nivel


B1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)

C1Ala-Cort

Ala-Cort (1% crema para uso externo)

1C1Alclometasone Dipropionate

Alclometasone Dipropionate (crema para uso externo)

1

C1Alclometasone Dipropionate

Alclometasone Dipropionate (ungüento para uso externo)

1

C1Betamethasone Dipropionate Aug

Betamethasone Dipropionate Aug (crema para uso externo)

1


Betamethasone Dipropionate Aug (gel para uso externo)

1


Betamethasone Dipropionate Aug (loción para uso externo)

1


Betamethasone Dipropionate Aug (ungüento para uso externo)

1

C1Betamethasone Dipropionate

Betamethasone Dipropionate (crema para uso externo)

1


Betamethasone Dipropionate (loción para uso externo)

1


Betamethasone Dipropionate (ungüento para uso externo)

1


Nivel


Oxybutynin Chloride 1

(jarabe oral)

Oxybutynin Chloride (tableta oral de 1liberación inmediata)

Solifenacin Succinate 1 QL

(tableta oral)

Agentes para la hipertrofia prostática benigna

Alfuzosin HCl ER (tableta oral de


Dutasteride (cápsula 1 QL

oral)

Finasteride (5mg tableta oral) (Proscar 1genérico)

Silodosin (cápsula oral) 1 QL

Tamsulosin HCl 1

(cápsula oral)

Terazosin HCl (cápsula1

oral)

Agentes genitourinarios, otros

Bethanechol Chloride 1

(tableta oral)

Depen Titratabs 1

(tableta oral)

Elmiron (cápsula oral) 1

Lithostat (tableta oral) 1

Penicillamine (250mg 1 PA

cápsula oral)

Penicillamine (250mg 1

tableta oral)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)


62

74


tRACK

s

C1Betamethasone Valerate



C1Clobetasol Propionate Emollient Base

C1Clobetasol Propionate





C1Cordran

C1Cortisone Acetate

C1Desonide

C1Desoximetasone


Nivel


C1Dexamethasone Intensol

Dexamethasone Intensol (concentrado oral)

1

C1Dexamethasone

Dexamethasone (tónico oral)

1C1Dexamethasone

Dexamethasone (tableta oral)

1C1Fludrocortisone Acetate

Fludrocortisone Acetate (tableta oral)

1C1Fluocinolone Acetonide

Fluocinolone Acetonide (crema para uso externo)

1

C1Fluocinolone Acetonide

Fluocinolone Acetonide (ungüento para uso externo)

1


Fluocinolone Acetonide (solución para uso externo)

1

C1Fluocinolone Acetonide Scalp

Fluocinolone Acetonide Scalp (aceite para uso externo)

1

C1Fluocinonide Emulsified Base

Fluocinonide Emulsified Base (crema para uso externo)

1

C1Fluocinonide

Fluocinonide (gel para uso externo)

1C1Fluocinonide

Fluocinonide (ungüento para uso externo)

1

C1Fluocinonide

Fluocinonide (solución para uso externo)

1C1Fluticasone Propionate

Fluticasone Propionate (crema para uso externo)

1


Nivel


Betamethasone Valerate (crema para 1uso externo)

Betamethasone Valerate (loción para 1uso externo)

Betamethasone Valerate (ungüento 1para uso externo)

Clobetasol Propionate Emollient Base (crema 1para uso externo)

Clobetasol Propionate (crema para uso 1externo)

Clobetasol Propionate 1

(gel para uso externo)

Clobetasol Propionate (ungüento para uso 1externo)

Clobetasol Propionate (champú para uso 1externo)

Clobetasol Propionate (solución para uso 1externo)

Cordran (cinta para 1

uso externo)

Cortisone Acetate 1

(tableta oral)

Desonide (ungüento 1

para uso externo)

Desoximetasone (crema para uso 1externo)


63

75


tRACK

s

C1Fluticasone Propionate

C1Halobetasol Propionate

C1Halobetasol Propionate

C1Hydrocortisone Butyrate

C1Hydrocortisone

C1Hydrocortisone

C1Hydrocortisone

C1Hydrocortisone

C1Hydrocortisone Valerate

C1Hydrocortisone Valerate

C1Methylprednisolone


Nivel


C1Methylprednisolone

Methylprednisolone (tableta oral, paquete de tratamiento)

1

C1Mometasone Furoate

Mometasone Furoate (crema para uso externo)

1


Mometasone Furoate (ungüento para uso externo)

1


Mometasone Furoate (solución para uso externo)

1

C1Prednicarbate

Prednicarbate (crema para uso externo)

1C1Prednicarbate

Prednicarbate (ungüento para uso externo)

1

C1Prednisolone

Prednisolone (solución oral)

1C1Prednisolone Sodium Phosphate

Prednisolone Sodium Phosphate (25mg/5ml solución oral, 6.7mg/5ml solución oral)

1

C1Prednisone Intensol

Prednisone Intensol (concentrado oral)

1C1Prednisone

Prednisone (5mg/5ml solución oral)

1C1Prednisone

Prednisone (10mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg tableta oral, 50mg tableta oral, 5mg tableta oral)

1


Nivel


Fluticasone Propionate(ungüento para uso 1externo)

Halobetasol Propionate (crema para uso 1externo)

Halobetasol Propionate (ungüento para uso 1externo)

Hydrocortisone Butyrate (ungüento 1para uso externo)

Hydrocortisone (1% crema para uso

1externo, 2.5% crema para uso externo)

Hydrocortisone (2.5% loción para uso 1externo)

Hydrocortisone (1% ungüento para uso externo, 2.5% 1ungüento para uso externo)

Hydrocortisone (tableta 1

oral)

Hydrocortisone Valerate (crema para 1uso externo)

Hydrocortisone Valerate (ungüento 1para uso externo)

Methylprednisolone 1

(tableta oral)


64

76


tRACK

s

C1Prednisone

C1Triamcinolone Acetonide



C1Triderm

A1

B1

C1Desmopressin Acetate

C1Desmopressin Acetate Spray


Nivel


C1Genotropin MiniQuick

Genotropin MiniQuick (solución reconstituida para inyección subcutánea)

1 PA

C1Genotropin

Genotropin (solución reconstituida para inyección subcutánea)

1 PA

C1Humatrope

Humatrope (solución reconstituida para inyección), Humatrope Combo Pack (inyección)

1 PA

C1Increlex

Increlex (solución para inyección subcutánea)

1 PA; LA

C1Norditropin FlexPro

Norditropin FlexPro (solución para inyección subcutánea)

1 PA

C1Nutropin AQ NuSpin 10

Nutropin AQ NuSpin 10 (solución para inyección subcutánea)

1 PA



1 PA



1 PA

C1Saizen

Saizen (solución reconstituida para inyección)

1 PA; LA


Nivel


Prednisone (10mg (21)tableta oral, paquete de tratamiento, 10mg (48) tableta oral, paquete de tratamiento, 5mg (21) 1tableta oral, paquete de tratamiento, 5mg (48) tableta oral, paquete de tratamiento)

Triamcinolone Acetonide (crema para 1uso externo)

Triamcinolone Acetonide (loción para 1uso externo)

Triamcinolone Acetonide (0.025% ungüento para uso externo), 0.1%

1ungüento para uso externo), 0.5% ungüento para uso externo)

Triderm (0.1% crema 1

para uso externo)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)

Desmopressin Acetate 1

(tableta oral)

Desmopressin Acetate 1

Spray (solución nasal)


65

77


tRACK

s

C1Saizenprep

A1

B1

C1Korlym

A1

B1

C1Anadrol-50

C1Androderm

C1Danazol

C1Oxandrolone

C1Oxandrolone

C1Testosterone Cypionate

C1Testosterone Enanthate


Nivel


C1Testosterone

Testosterone (25mg/2.5g 1% gel transdérmico, 50mg/5g 1% gel transdérmico), Testosterone Pump (1% gel transdérmico)

1

C1Testosterone

Testosterone (20.25mg/1.25g 1.62% gel transdérmico, 40.5mg/2.5g 1.62% gel transdérmico), Testosterone Pump (1.62% gel transdérmico)

1

B1

EstrógenosC1Altavera

Altavera (tableta oral) 1C1Alyacen 1/35

Alyacen 1/35 (tableta oral)

1C1Amethia Lo

Amethia Lo (tableta oral)

1C1Amethia

Amethia (tableta oral) 1C1Apri

Apri (tableta oral) 1C1Aranelle

Aranelle (tableta oral) 1C1Ashlyna

Ashlyna (tableta oral) 1C1Aubra

Aubra (tableta oral) 1C1Aviane

Aviane (tableta oral) 1C1Balziva

Balziva (tableta oral) 1C1Blisovi 24 Fe

Blisovi 24 Fe (tableta oral)

1C1Blisovi Fe 1.5/30

Blisovi Fe 1.5/30 (tableta oral)

1C1Briellyn

Briellyn (tableta oral) 1


Nivel


Saizenprep (solución reconstituida para 1 PA; LAinyección)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)

Korlym (tableta oral) 1 PA; LA; QL

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas sexuales/modificadores)

Andrógenos

Anadrol-50 (tableta 1 PA

oral)

Androderm (parche transdérmico 24 1 QLhoras)

Danazol (cápsula oral) 1

Oxandrolone (10mg 1 PA; QL

tableta oral)

Oxandrolone (2.5mg 1 PA; QL

tableta oral)

Testosterone Cypionate (solución


Testosterone Enanthate (solución



66

78


tRACK

s

C1Camrese Lo

C1Caziant

C1Climara Pro

C1Cryselle-28

C1Cyclafem 1/35

C1Cyclafem 7/7/7

C1Cyred

C1Depo-Estradiol

C1Desogestrel-Ethinyl Estradiol

C1Drospirenone-Ethinyl Estradiol

C1Duavee

C1Elestrin

C1EluRyng

C1Emoquette

C1Enpresse-28

C1Enskyce

C1Estarylla

C1Estradiol

C1Estradiol


Nivel


C1Estradiol

Estradiol (crema vaginal)

1C1Estradiol

Estradiol (tableta vaginal)

1 QLC1Estradiol Valerate

Estradiol Valerate (aceite para inyección intramuscular)

1

C1Estring

Estring (anillo vaginal) 1C1Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Estradiol

Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Estradiol (tableta oral)

1

C1Etonogestrel-Ethinyl Estradiol

Etonogestrel-Ethinyl Estradiol (anillo vaginal)

1

C1Falmina

Falmina (tableta oral) 1C1Fayosim

Fayosim (tableta oral) 1C1Femring

Femring (anillo vaginal)

1C1Femynor

Femynor (tableta oral) 1C1Fyavolv

Fyavolv (tableta oral) 1C1Gianvi

Gianvi (tableta oral) 1C1Hailey 24 Fe

Hailey 24 Fe (tableta oral)

1C1Imvexxy Maintenance Pack

Imvexxy Maintenance Pack (óvulo vaginal)

1 PA; QLC1Imvexxy Starter Pack

Imvexxy Starter Pack (óvulo vaginal)

1 PA; QLC1Introvale

Introvale (tableta oral) 1C1Isibloom

Isibloom (tableta oral) 1C1Jasmiel

Jasmiel (tableta oral) 1C1Jinteli

Jinteli (tableta oral) 1C1Juleber

Juleber (tableta oral) 1


Nivel


Camrese Lo (tableta 1

oral)

Caziant (tableta oral) 1

Climara Pro (parche transdérmico 1semanal)

Cryselle-28 (tableta 1

oral)

Cyclafem 1/35 (tableta 1

oral)

Cyclafem 7/7/7 1

(tableta oral)

Cyred (tableta oral) 1

Depo-Estradiol (aceite para inyección 1intramuscular)

Desogestrel-Ethinyl 1

Estradiol (tableta oral)

Drospirenone-Ethinyl 1


Duavee (tableta oral) 1

Elestrin (gel 1

transdérmico)

EluRyng (anillo vaginal) 1

Emoquette (tableta 1

oral)

Enpresse-28 (tableta 1

oral)

Enskyce (tableta oral) 1

Estarylla (tableta oral) 1

Estradiol (tableta oral) 1

Estradiol (parche 1 QL



67

79


tRACK

s

C1Junel 1.5/30

C1Junel 1/20

C1Junel Fe 1.5/30

C1Junel Fe 1/20

C1Junel Fe 24

C1Kaitlib Fe

C1Kariva

C1Kelnor 1/35

C1Kelnor 1/50

C1Kurvelo

C1LARIN 1.5/30

C1LARIN 1/20

C1LARIN Fe 1.5/30

C1LARIN Fe 1/20

C1Larissia

C1Layolis Fe

C1Leena

C1Lessina

C1Levonest


Nivel


C1Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol & Ethinyl Estradiol

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol & Ethinyl Estradiol (tableta oral)

1

C1Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol 91-Day

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol 91-Day (tableta oral)

1

C1Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (tableta oral)

1C1Levora 0.15/30

Levora 0.15/30 (28) (tableta oral)

1C1Loryna

Loryna (tableta oral) 1C1Low-Ogestrel

Low-Ogestrel (tableta oral)

1C1Lutera

Lutera (tableta oral) 1C1Marlissa

Marlissa (tableta oral) 1C1Melodetta 24 Fe

Melodetta 24 Fe (tableta oral masticable)

1

C1Menest

Menest (tableta oral) 1C1Mibelas 24 Fe

Mibelas 24 Fe (tableta oral masticable)

1C1Microgestin 1.5/30

Microgestin 1.5/30 (tableta oral)

1C1Microgestin 1/20

Microgestin 1/20 (tableta oral)

1C1Microgestin Fe 1.5/30

Microgestin Fe 1.5/30 (tableta oral)

1C1Microgestin Fe 1/20

Microgestin Fe 1/20 (tableta oral)

1C1Mili

Mili (tableta oral) 1C1Necon 0.5/35

Necon 0.5/35 (28) (tableta oral)

1C1Nikki

Nikki (tableta oral) 1


Nivel


Junel 1.5/30 (tableta 1

oral)

Junel 1/20 (tableta 1

oral)

Junel Fe 1.5/30 1

(tableta oral)

Junel Fe 1/20 (tableta 1

oral)

Junel Fe 24 (tableta 1

oral)

Kaitlib Fe (tableta oral 1

masticable)

Kariva (tableta oral) 1

Kelnor 1/35 (tableta 1

oral)

Kelnor 1/50 (tableta 1

oral)

Kurvelo (tableta oral) 1

LARIN 1.5/30 (tableta 1

oral)

LARIN 1/20 (tableta 1

oral)

LARIN Fe 1.5/30 1

(tableta oral)

LARIN Fe 1/20 (tableta1

oral)

Larissia (tableta oral) 1

Layolis Fe (tableta 1

oral masticable)

Leena (tableta oral) 1

Lessina (tableta oral) 1

Levonest (tableta oral) 1


68

80


tRACK

s

C1Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol

C1Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol

C1Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe

C1Norgestimate-Ethinyl Estradiol

C1Norgestimate-Ethinyl Estradiol Triphasic

C1Nortrel 0.5/35

C1Nortrel 1/35

C1Nortrel 1/35

C1Nortrel 7/7/7

C1Ocella

C1Ogestrel

C1Orsythia

C1Pimtrea


Nivel


C1Pirmella 1/35

Pirmella 1/35 (tableta oral)

1C1Portia-28

Portia-28 (tableta oral) 1C1Premarin

Premarin (tableta oral) 1 QLC1Premarin

Premarin (crema vaginal)

1C1Premphase

Premphase (tableta oral)

1 QLC1Prempro

Prempro (tableta oral) 1 QLC1Previfem

Previfem (tableta oral) 1C1Reclipsen

Reclipsen (tableta oral) 1C1Rivelsa

Rivelsa (tableta oral) 1C1Setlakin

Setlakin (tableta oral) 1C1Sprintec 28

Sprintec 28 (tableta oral)

1C1Sronyx

Sronyx (tableta oral) 1C1Syeda

Syeda (tableta oral) 1C1Tarina 24 Fe

Tarina 24 Fe (tableta oral)

1C1Tarina Fe 1/20

Tarina Fe 1/20 (tableta oral)

1C1Tri-Estarylla

Tri-Estarylla (tableta oral)

1C1Tri-Legest Fe

Tri-Legest Fe (tableta oral)

1C1Tri-Lo-Estarylla

Tri-Lo-Estarylla (tableta oral)

1C1Tri-Lo-Sprintec

Tri-Lo-Sprintec (tableta oral)

1C1Tri-Mili

Tri-Mili (tableta oral) 1C1Tri-Previfem

Tri-Previfem (tableta oral)

1


Nivel


Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol (0.5-2.5mg-mcg tableta 1oral, 1-5mg-mcg tableta oral)

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol

1(1-20mg-mcg tableta oral)

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe (0.4-35mg-mcg tableta oral masticable,

10.8-25mg-mcg tableta oral masticable, 1-20mg-mcg(24) tableta oral masticable)

Norgestimate-Ethinyl 1


Norgestimate-Ethinyl Estradiol Triphasic 1(tableta oral)

Nortrel 0.5/35 (28) 1

(tableta oral)

Nortrel 1/35 (21) 1

(tableta oral)

Nortrel 1/35 (28) 1

(tableta oral)

Nortrel 7/7/7 (tableta 1

oral)

Ocella (tableta oral) 1

Ogestrel (tableta oral) 1

Orsythia (tableta oral) 1

Pimtrea (tableta oral) 1


69

81


tRACK

s

C1Tri-Sprintec

C1Trivora

C1Tri-VyLibra Lo

C1Tri-VyLibra

C1Velivet

C1Vienva

C1Vyfemla

C1VyLibra

C1WYMZYA Fe

C1Xulane

C1Yuvafem

C1Zarah

C1Zovia 1/35E

B1

C1Camila

C1Crinone

C1Deblitane

C1Depo-Provera

C1Errin

C1Incassia

C1Lyza


Nivel


C1Medroxyprogesterone Acetate

Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml suspensión para inyección intramuscular)

1


Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

1


Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)

1

C1Megestrol Acetate

Megestrol Acetate (40mg/ml suspensión oral)

1

C1Megestrol Acetate

Megestrol Acetate (625mg/5ml suspensión oral)

1

C1Megestrol Acetate

Megestrol Acetate (tableta oral)

1C1Nora-BE

Nora-BE (tableta oral) 1C1Norethindrone Acetate

Norethindrone Acetate (5mg tableta oral)

1C1Norethindrone

Norethindrone (0.35mg tableta oral)

1C1Progesterone Micronized

Progesterone Micronized (cápsula oral)

1

C1Sharobel

Sharobel (tableta oral) 1B1

Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivo

C1Osphena

Osphena (tableta oral) 1 PA; QL


Nivel


Tri-Sprintec (tableta 1

oral)

Trivora (28) (tableta 1

oral)

Tri-VyLibra Lo (tableta 1

oral)

Tri-VyLibra (tableta 1

oral)

Velivet (tableta oral) 1

Vienva (tableta oral) 1

Vyfemla (tableta oral) 1

VyLibra (tableta oral) 1

WYMZYA Fe (tableta 1

oral masticable)

Xulane (parche 1


Yuvafem (tableta 1 QL

vaginal)

Zarah (tableta oral) 1

Zovia 1/35E (28) 1

(tableta oral)

Progestinas

Camila (tableta oral) 1

Crinone (gel vaginal) 1 PA

Deblitane (tableta oral) 1

Depo-Provera (400mg/ml suspensión para 1inyección intramuscular)

Errin (tableta oral) 1

Incassia (tableta oral) 1

Lyza (tableta oral) 1


70

82


tRACK

s

C1Raloxifene HCl

A1

B1

C1Euthyrox

C1Levo-T

C1Levothyroxine Sodium

C1Levoxyl

C1Liothyronine Sodium

C1Synthroid

C1Unithroid

A1

B1

C1Lysodren

A1

B1


Nivel


C1Cabergoline

Cabergoline (tableta oral)

1C1Egrifta

Egrifta (1mg solución reconstituida para inyección subcutánea)

1 PA; LA

C1Firmagon

Firmagon (120mg solución reconstituida para inyección subcutánea)

1 PA

C1Firmagon

Firmagon (80mg solución reconstituida para inyección subcutánea)

1 PA

C1Leuprolide Acetate

Leuprolide Acetate (kit para inyección)

1 PAC1Lupaneta Pack

Lupaneta Pack (kit de combinación)

1 PAC1Lupron Depot

Lupron Depot (1 mes) (kit para inyección intramuscular)

1 PA

C1Lupron Depot

Lupron Depot (3 meses) (kit para inyección intramuscular)

1 PA

C1Lupron Depot


1 PA

C1Lupron Depot


1 PA


Nivel


Raloxifene HCl (tableta1 QL

oral)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)

Euthyrox (tableta oral) 1

Levo-T (tableta oral) 1

Levothyroxine Sodium 1

(tableta oral)

Levoxyl (tableta oral) 1

Liothyronine Sodium 1

(tableta oral)

Synthroid (tableta 1

oral)

Unithroid (100mcg tableta oral, 112mcg tableta oral, 125mcg tableta oral, 150mcg tableta oral, 175mcg tableta oral, 200mcg

1tableta oral, 25mcg tableta oral, 300mcg tableta oral, 50mcg tableta oral, 75mcg tableta oral, 88mcg tableta oral)

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)

Lysodren (tableta 1

oral)

Agentes hormonales, supresores (pituitaria)

Agentes hormonales, supresores (pituitaria)


71

83


tRACK

s

C1Octreotide Acetate

C1Octreotide Acetate

C1Signifor

C1Somatuline Depot

C1Somavert

C1Synarel

C1Trelstar Mixject

A1

B1

C1Methimazole

C1Propylthiouracil


Nivel


A1

Agentes inmunológicosB1

Agentes para el angioedemaC1Berinert

Berinert (kit para inyección intravenosa)

1 PA; LAC1Cinryze

Cinryze (solución reconstituida para inyección intravenosa)

1 PA; LA

C1Firazyr

Firazyr (solución para inyección subcutánea)

1 PA; QL

C1Haegarda

Haegarda (solución reconstituida para inyección subcutánea)

1 PA; LA

C1Icatibant Acetate

Icatibant Acetate (solución para inyección subcutánea)

1 PA; QL

C1Ruconest

Ruconest (solución reconstituida para inyección intravenosa)

1 PA; LA

B1

Supresores inmunológicosC1Azathioprine

Azathioprine (tableta oral)

1 B/D, PAC1Cimzia Prefilled

Cimzia Prefilled (kit para inyección subcutánea)

1 PA

C1Cimzia

Cimzia (kit para inyección subcutánea)

1 PA

C1Cyclosporine Modified

Cyclosporine Modified (cápsula oral)

1 B/D, PAC1Cyclosporine Modified

Cyclosporine Modified (solución oral)

1 B/D, PAC1Cyclosporine

Cyclosporine (cápsula oral)

1 B/D, PA


Nivel


Octreotide Acetate (1000mcg/ml solución para inyección, 1 PA500mcg/ml solución para inyección)

Octreotide Acetate (100mcg/ml solución para inyección, 200mcg/ml solución 1 PApara inyección, 50mcg/ml solución para inyección)

Signifor (solución para inyección 1 PA; LAsubcutánea)

Somatuline Depot (solución para


Somavert (solución reconstituida para


Synarel (solución 1

nasal)

Trelstar Mixject (suspensión reconstituida para 1 PAinyección intramuscular)

Agentes hormonales, supresores (tiroides)

Agentes antitiroideos

Methimazole (tableta 1

oral)

Propylthiouracil 1

(tableta oral)


72

84


tRACK

s

C1Enbrel Mini

C1Enbrel

C1Enbrel

C1Enbrel SureClick

C1Envarsus XR

C1Gengraf

C1Gengraf

C1Humira Pediatric Crohns Start

C1Humira Pen


Nivel


C1Humira Pen Crohns Disease Starter

Humira Pen Crohns Disease Starter (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)

1 PA

C1Humira Pen Psoriasis Starter

Humira Pen Psoriasis Starter (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)

1 PA

C1Humira

Humira (kit de jeringa precargada para inyección subcutánea)

1 PA

C1Kineret

Kineret (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

1 PA

C1Methotrexate

Methotrexate (tableta oral)

1C1Methotrexate Sodium

Methotrexate Sodium (50mg/2ml jeringa precargada con solución para inyección)

1

C1Methotrexate Sodium

Methotrexate Sodium (50mg/2ml solución para inyección)

1

C1Mycophenolate Mofetil

Mycophenolate Mofetil (cápsula oral)

1 B/D, PAC1Mycophenolate Mofetil

Mycophenolate Mofetil (suspensión oral reconstituida)

1 B/D, PA

C1Mycophenolate Mofetil

Mycophenolate Mofetil (tableta oral)

1 B/D, PA


Nivel


Enbrel Mini (cartucho con solución para


Enbrel (jeringa precargada con solución para 1 PAinyección subcutánea)

Enbrel (solución reconstituida para


Enbrel SureClick (autoinyectable con solución para 1 PAinyección subcutánea)

Envarsus XR (tableta oral de liberación 1 B/D, PAprolongada 24 horas)

Gengraf (cápsula oral) 1 B/D, PA

Gengraf (solución oral) 1 B/D, PA

Humira Pediatric Crohns Start (kit de jeringa precargada 1 PApara inyección subcutánea)

Humira Pen (kit de pluma precargada

1 PApara inyección subcutánea)


73

85


tRACK

s

C1Mycophenolate Sodium

C1Orencia ClickJect

C1Orencia

C1Prograf

C1Rasuvo

C1Sandimmune

C1Simponi

C1Simponi

C1Sirolimus

C1Sirolimus

C1Tacrolimus


Nivel


C1Trexall

Trexall (tableta oral) 1C1Xatmep

Xatmep (solución oral)

1 PAC1Xeljanz

Xeljanz (tableta oral de liberación inmediata)

1 PA; QL

C1Xeljanz XR

Xeljanz XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1 PA; QL

C1Zortress

Zortress (tableta oral) 1 B/D, PAB1

Agentes de inmunización, pasivosC1Flebogamma DIF

Flebogamma DIF (5g/50ml solución para inyección intravenosa)

1 PA

C1Gammagard

Gammagard (2.5g/25ml solución para inyección)

1 PA

C1Gammagard S/D Less IgA

Gammagard S/D Less IgA (solución reconstituida para inyección intravenosa)

1 PA

C1Gammaked

Gammaked (1g/10ml solución para inyección)

1 PA

C1Gammaplex

Gammaplex (10g/100ml solución para inyección intravenosa, 10g/200ml solución para inyección intravenosa, 20g/200ml solución para inyección intravenosa, 5g/50ml solución para inyección intravenosa)

1 PA


Nivel


Mycophenolate Sodium (tableta oral de 1 B/D, PAliberación retardada)

Orencia ClickJect (autoinyectable con solución para 1 PAinyección subcutánea)

Orencia (jeringa precargada con solución para 1 PAinyección subcutánea)

Prograf (paquete oral) 1 B/D, PA

Rasuvo (autoinyectable con solución para 1 PAinyección subcutánea)

Sandimmune 1 B/D, PA

(solución oral)

Simponi (autoinyectable con solución para 1 PAinyección subcutánea)

Simponi (jeringa precargada con solución para 1 PAinyección subcutánea)

Sirolimus (solución 1 B/D, PA

oral)

Sirolimus (tableta oral) 1 B/D, PA

Tacrolimus (cápsula 1 B/D, PA

oral)


74

86


tRACK

s

C1Gamunex-C

C1Octagam

C1Panzyga

C1Privigen

)C1Varizig

B1

C1Actemra ACTPen

C1Actemra

C1Actimmune

C1Arcalyst


Nivel


C1Benlysta

Benlysta (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

1 PA

C1Benlysta

Benlysta (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

1 PA

C1Leflunomide

Leflunomide (tableta oral)

1C1Otezla

Otezla (tableta oral) 1 PA; LAC1Otezla

Otezla (tableta oral, paquete de tratamiento)

1 PA; LA

C1Ridaura

Ridaura (cápsula oral) 1C1Xolair

Xolair (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

1 PA; LA

C1Xolair

Xolair (solución reconstituida para inyección subcutánea)

1 PA; LA

B1

VacunasC1ActHIB

ActHIB (solución reconstituida para inyección intramuscular)

1

C1Adacel

Adacel (suspensión para inyección intramuscular)

1

C1BCG Vaccine

BCG Vaccine (inyección)

1


Nivel


Gamunex-C (1g/10ml solución para 1 PAinyección)

Octagam (1g/20ml solución para inyección intravenosa,

1 PA2g/20ml solución para inyección intravenosa)

Panzyga (solución para inyección 1 PAintravenosa)

Privigen (20g/200ml solución para 1 PAinyección intravenosa

Varizig (solución para inyección 1intramuscular)

Inmunomoduladores

Actemra ACTPen (autoinyectable con solución para 1 PAinyección subcutánea)

Actemra (jeringa precargada con solución para 1 PAinyección subcutánea)

Actimmune (solución para inyección 1 LAsubcutánea)

Arcalyst (solución reconstituida para

1 PA; LAinyección subcutánea)


75

87


tRACK

s

C1Bexsero

C1Boostrix

C1Daptacel

C1Diphtheria-Tetanus Toxoids DT

C1Engerix-B

C1Gardasil 9

C1Gardasil 9

C1Havrix


Nivel


C1Hiberix

Hiberix (solución reconstituida para inyección)

1

C1Imovax Rabies

Imovax Rabies (inyectable para inyección intramuscular)

1 B/D, PA

C1Infanrix

Infanrix (suspensión para inyección intramuscular)

1

C1IPOL

IPOL (inyección) 1C1Ixiaro

Ixiaro (suspensión para inyección intramuscular)

1

C1Kinrix

Kinrix (suspensión para inyección intramuscular)

1

C1Menactra

Menactra (inyectable para inyección intramuscular)

1

C1Menveo

Menveo (solución reconstituida para inyección intramuscular)

1

C1M-M-R II

M-M-R II (solución reconstituida para inyección intravenosa)

1

C1Pediarix

Pediarix (suspensión para inyección intramuscular)

1

C1Pedvax HIB

Pedvax HIB (suspensión para inyección intramuscular)

1


Nivel


Bexsero (jeringa precargada con suspensión para 1inyección intramuscular)

Boostrix (5-2.5-18.5 suspensión para inyección intramuscular,

15-2.5-18.5 [0.5ml jeringa] suspensión para inyección intramuscular)

Daptacel (suspensión para inyección 1intramuscular)

Diphtheria-Tetanus Toxoids DT (suspensión para 1inyección intramuscular)

Engerix-B (suspensión 1 B/D, PA

para inyección)

Gardasil 9 (suspensión para


Gardasil 9 (jeringa precargada con suspensión para 1inyección intramuscular)

Havrix (suspensión para inyección 1 PAintramuscular)


76

88


tRACK

s

C1ProQuad

C1Quadracel

C1RabAvert

C1Recombivax HB

C1Rotarix

C1RotaTeq

C1Shingrix

C1TDVAX

C1Tenivac

C1Trumenba


Nivel


C1Twinrix

Twinrix (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

1

C1Typhim Vi

Typhim Vi (solución para inyección intramuscular)

1

C1VAQTA

VAQTA (suspensión para inyección intramuscular)

1 PA

C1Varivax

Varivax (inyectable para inyección subcutánea)

1

C1YF-Vax

YF-Vax (inyectable para inyección subcutánea)

1

C1Zostavax

Zostavax (suspensión reconstituida para inyección subcutánea)

1 PA

A1

Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal

B1

AminosalicilatosC1Apriso

Apriso (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

1 QL

C1Balsalazide Disodium

Balsalazide Disodium (cápsula oral)

1C1Canasa

Canasa (supositorio rectal)

1C1Dipentum

Dipentum (cápsula oral)

1


Nivel


ProQuad (suspensión reconstituida para


Quadracel (suspensión para


RabAvert (suspensiónreconstituida para

1 B/D, PAinyección intramuscular)

Recombivax HB (suspensión para 1 B/D, PAinyección)

Rotarix (suspensión 1

oral reconstituida)

RotaTeq (solución 1

oral)

Shingrix (suspensión reconstituida para

1 PAinyección intramuscular)

TDVAX (suspensión para inyección 1intramuscular)

Tenivac (inyectable para inyección 1intramuscular)

Trumenba (jeringa precargada con suspensión para 1inyección intramuscular)


77

89


tRACK

s

C1Mesalamine ER

C1Mesalamine

C1Mesalamine

C1Mesalamine

C1Pentasa

B1

C1Budesonide ER

C1Budesonide

C1Hydrocortisone

C1Procto-Med HC

C1Procto-Pak

C1Proctosol HC

C1Proctozone-HC

B1


Nivel


C1Sulfasalazine

Sulfasalazine (tableta oral de liberación inmediata)

1

C1Sulfasalazine

Sulfasalazine (tableta oral de liberación retardada)

1

A1

Agentes para la osteopatía metabólicaB1

Agentes para la osteopatía metabólicaC1Alendronate Sodium

Alendronate Sodium (solución oral)

1C1Alendronate Sodium

Alendronate Sodium (tableta oral)

1 QLC1Binosto

Binosto (tableta oral efervescente)

1 QLC1Calcitonin Salmon

Calcitonin Salmon (solución nasal)

1 QLC1Calcitriol

Calcitriol (cápsula oral) 1 B/D, PAC1Calcitriol

Calcitriol (solución oral) 1 B/D, PAC1Cinacalcet HCl

Cinacalcet HCl (30mg tableta oral)

1 B/D, PA; QLC1Cinacalcet HCl

Cinacalcet HCl (60mg tableta oral, 90mg tableta oral)

1 B/D, PA; QL

C1Doxercalciferol

Doxercalciferol (cápsula oral)

1 B/D, PA; QLC1Forteo

Forteo (solución para inyección subcutánea)

1 PA; QL

C1Ibandronate Sodium

Ibandronate Sodium (tableta oral)

1 QLC1Natpara

Natpara (cartucho para inyección subcutánea)

1 PA; LA

C1Paricalcitol

Paricalcitol (cápsula oral)

1 B/D, PA


Nivel


Mesalamine ER (0.375mg cápsula oral de liberación 1 QLprolongada 24 horas) (Apriso genérico)

Mesalamine (1.2g tableta oral de

1 QLliberación retardada) (Lialda genérico)

Mesalamine (enema 1 QL

rectal)

Mesalamine 1

(supositorio rectal)

Pentasa (cápsula oral de liberación 1 QLprolongada)

Glucocorticoides

Budesonide ER (tableta oral de

1 STliberación prolongada 24 horas)

Budesonide (cápsula oral con partículas de 1liberación retardada)

Hydrocortisone (enema 1

rectal)

Procto-Med HC (crema1

rectal)

Procto-Pak (crema 1

rectal)

Proctosol HC (crema 1

rectal)

Proctozone-HC (crema 1

rectal)

Sulfonamidas


78

90


tRACK

s

C1Prolia

C1Rayaldee

C1Risedronate Sodium

C1Tymlos

C1Xgeva

A1

B1

C1Alcohol Prep Pads

C1Gauze

C1Insulin Syringes, Needles

A1

B1

C1Atropine Sulfate

C1Bacitracin-Polymyxin B


Nivel


C1Neomycin-Polymyxin-Bacitracin-Hydrocortisone

Neomycin-Polymyxin-Bacitracin-Hydrocortisone (ungüento oftálmico)

1

C1Blephamide

Blephamide (suspensión oftálmica)

1

C1Blephamide S.O.P.

Blephamide S.O.P. (ungüento oftálmico)

1C1Cystaran

Cystaran (solución oftálmica)

1 LAC1Lacrisert

Lacrisert (inserto oftálmico)

1C1Lastacaft

Lastacaft (solución oftálmica)

1C1Neomycin-Bacitracin-Polymyxin

Neomycin-Bacitracin-Polymyxin (5-400-10000 ungüento oftálmico)

1

C1Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone

Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone (ungüento oftálmico)

1

C1Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone

Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone (3.5-10000-0.1 suspensión oftálmica)

1

C1Neomycin-Polymyxin-Gramicidin

Neomycin-Polymyxin-Gramicidin (solución oftálmica)

1

C1Neomycin-Polymyxin-HC

Neomycin-Polymyxin-HC (suspensión oftálmica)

1

C1Polymyxin B-Trimethoprim

Polymyxin B-Trimethoprim (solución oftálmica)

1


Nivel


Prolia (jeringa precargada con solución para 1 QLinyección subcutánea)

Rayaldee (cápsula oral de liberación 1 QLprolongada)

Risedronate Sodium (tableta oral de 1 QLliberación inmediata)

Tymlos (pluma precargada con solución para 1 PA; QLinyección subcutánea)

Xgeva (solución para inyección 1 PAsubcutánea)

Agentes terapéuticos varios

Agentes terapéuticos varios

Alcohol Prep Pads 1

Gauze (paño no 1

medicado de 2X2)

Insulin Syringes, 1

Needles

Agentes oftálmicos

Agentes oftálmicos, otros

Atropine Sulfate 1


Bacitracin-Polymyxin B 1



79

91


tRACK

s

C1Pred-G

C1Pred-G S.O.P.

C1Proparacaine HCl

C1Restasis Single-Use Vials

C1Rhopressa

C1Sulfacetamide-Prednisolone

C1TobraDex

C1TobraDex ST

C1Tobramycin-Dexamethasone

C1Xiidra

B1

oC1Alocril

C1Alomide

C1Azelastine HCl

C1Bepreve

C1Cromolyn Sodium


Nivel


C1Epinastine HCl

Epinastine HCl (solución oftálmica)

1C1Olopatadine HCl

Olopatadine HCl (solución oftálmica)

1C1Pazeo

Pazeo (solución oftálmica)

1B1

Agentes antiglaucoma oftálmicosC1Alphagan P

Alphagan P (0.1% solución oftálmica)

1C1Apraclonidine HCl

Apraclonidine HCl (solución oftálmica)

1C1Azopt

Azopt (suspensión oftálmica)

1C1Betaxolol HCl

Betaxolol HCl (solución oftálmica)

1C1Betimol

Betimol (solución oftálmica)

1C1Brimonidine Tartrate

Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica)

1

C1Brimonidine Tartrate

Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica)

1

C1Carteolol HCl

Carteolol HCl (solución oftálmica)

1C1Combigan

Combigan (solución oftálmica)

1C1Cosopt PF

Cosopt PF (solución oftálmica)

1C1Dorzolamide HCl

Dorzolamide HCl (solución oftálmica)

1C1Dorzolamide HCl-Timolol Maleate

Dorzolamide HCl-Timolol Maleate (solución oftálmica)

1


Nivel


Pred-G (suspensión 1

oftálmica)

Pred-G S.O.P. 1


Proparacaine HCl 1


Restasis Single-Use Vials (emulsión 1 QLoftálmica)

Rhopressa (solución 1 ST

oftálmica)

Sulfacetamide-Prednisolone (solución 1oftálmica)

TobraDex (ungüento 1

oftálmico)

TobraDex ST (suspensión 1oftálmica)

Tobramycin-Dexamethasone 1(suspensión oftálmica)

Xiidra (solución 1 QL

oftálmica)

Agentes antialérgicos ftálmicos

Alocril (solución 1

oftálmica)

Alomide (solución 1

oftálmica)

Azelastine HCl 1


Bepreve (solución 1

oftálmica)

Cromolyn Sodium 1



80

92


tRACK

s

C1Dorzolamide HCl-Timolol Maleate Preservative Free

C1Levobunolol HCl

C1Phospholine Iodide

C1Pilocarpine HCl

C1Rocklatan

C1Simbrinza

C1Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming

C1Timolol Maleate

B1

C1Dexamethasone Sodium Phosphate

C1Diclofenac Sodium

C1Durezol

C1Flarex


Nivel


C1Fluorometholone

Fluorometholone (suspensión oftálmica)

1C1Flurbiprofen Sodium

Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica)

1C1FML Forte

Fml Forte (suspensión oftálmica)

1C1FML

Fml (ungüento oftálmico)

1C1Ilevro

Ilevro (suspensión oftálmica)

1C1Ketorolac Tromethamine

Ketorolac Tromethamine (solución oftálmica)

1

C1Lotemax

Lotemax (gel oftálmico)

1C1Lotemax

Lotemax (ungüento oftálmico)

1C1Lotemax

Lotemax (suspensión oftálmica)

1C1Lotemax SM

Lotemax SM (gel oftálmico)

1C1Loteprednol Etabonate

Loteprednol Etabonate (suspensión oftálmica)

1C1Pred Mild

Pred Mild (suspensión oftálmica)

1C1Prednisolone Acetate

Prednisolone Acetate (suspensión oftálmica)

1C1Prednisolone Sodium Phosphate

Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica)

1

C1Prolensa

Prolensa (solución oftálmica)

1B1

Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmica


Nivel


Dorzolamide HCl-Timolol Maleate

1Preservative Free (solución oftálmica)

Levobunolol HCl 1


Phospholine Iodide (solución oftálmica 1reconstituida)

Pilocarpine HCl 1


Rocklatan (solución 1 ST

oftálmica)

Simbrinza (suspensión 1oftálmica)

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución 1oftálmica) (Timoptic-XEgenérico)

Timolol Maleate (0.25%solución oftálmica, 0.5% solución 1oftálmica) (Timoptic genérico)

Antiinflamatorios oftálmicos

Dexamethasone Sodium Phosphate 1(solución oftálmica)

Diclofenac Sodium 1


Durezol (emulsión 1

oftálmica)

Flarex (suspensión 1

oftálmica)


81

93


tRACK

s

C1Latanoprost

C1Lumigan

C1Travoprost

C1Vyzulta

C1Zioptan

A1

B1

C1Acetic Acid

C1Cipro HC

C1Ciprodex

C1Flac


C1Hydrocortisone-Acetic Acid



A1

B1

C1Azelastine HCl

C1Cetirizine HCl


Nivel


C1Cyproheptadine HCl

Cyproheptadine HCl (jarabe oral)

1C1Cyproheptadine HCl

Cyproheptadine HCl (tableta oral)

1C1Levocetirizine Dihydrochloride

Levocetirizine Dihydrochloride (tableta oral)

1 QL

C1Phenadoz

Phenadoz (12.5mg supositorio rectal)

1C1Promethazine HCl

Promethazine HCl (jarabe oral)

1C1Promethazine HCl

Promethazine HCl (tableta oral)

1C1Promethazine HCl

Promethazine HCl (supositorio rectal)

1C1Promethegan

Promethegan (25mg supositorio rectal)

1B1

Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalablesC1Arnuity Ellipta

Arnuity Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

1 QL

C1Budesonide

Budesonide (suspensión para inhalación)

1 B/D, PA

C1Flovent Diskus

Flovent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

1 QL

C1Flovent HFA

Flovent HFA (aerosol para inhalación)

1 QLC1Flunisolide

Flunisolide (solución nasal)

1C1Fluticasone Propionate

Fluticasone Propionate (suspensión nasal)

1


Nivel


Latanoprost (solución 1

oftálmica)

Lumigan (solución 1

oftálmica)

Travoprost (BAK Free) 1


Vyzulta (solución 1

oftálmica)

Zioptan (solución 1

oftálmica)

Agentes óticos

Agentes óticos

Acetic Acid (solución 1

ótica)

Cipro HC (suspensión1

ótica)

Ciprodex (suspensión1

ótica)

Flac (aceite ótico) 1

Fluocinolone Acetonide (aceite 1ótico)

Hydrocortisone-Acetic 1

Acid (solución ótica)

Neomycin-Polymyxin-1

HC (1% solución ótica)

Neomycin-Polymyxin-1

HC (suspensión ótica)

Agentes pulmonares/del tracto respiratorio

Antihistamínicos

Azelastine HCl (0.1% solución nasal, 0.15% 1solución nasal)

Cetirizine HCl (1mg/ml 1

solución oral)


82

94


tRACK

s


B1

C1Montelukast Sodium



C1Zafirlukast

)C1Zileuton ER

C1Zyflo

B1

C1Atrovent HFA

C1Incruse Ellipta

C1Ipratropium Bromide

C1Ipratropium Bromide

C1Lonhala Magnair Refill Kit

l

C1Spiriva HandiHaler


Nivel


C1Spiriva Respimat

Spiriva Respimat (solución en aerosol para inhalación)

1 QL

B1

Broncodilatadores, simpaticomiméticosC1Albuterol Sulfate

Albuterol Sulfate (solución para nebulizador para inhalación)

1 B/D, PA

C1Albuterol Sulfate

Albuterol Sulfate (jarabe oral)

1C1Albuterol Sulfate

Albuterol Sulfate (tableta oral de liberación inmediata)

1

C1Epinephrine

Epinephrine (autoinyectable con solución para inyección)

1 QL

C1EpiPen 2-Pak

EpiPen 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)

1 QL

C1EpiPen Jr 2-Pak

EpiPen Jr 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)

1 QL

C1Levalbuterol HCl

Levalbuterol HCl (solución para nebulizador para inhalación)

1 B/D, PA

C1Metaproterenol Sulfate

Metaproterenol Sulfate (jarabe oral)

1C1Perforomist

Perforomist (solución para nebulizador para inhalación)

1 B/D, PA; QL


Nivel


Mometasone Furoate 1

(suspensión nasal)

Antileucotrienos

Montelukast Sodium 1 QL

(paquete oral)

Montelukast Sodium 1 QL

(tableta oral)

Montelukast Sodium (tableta oral 1 QLmasticable)

Zafirlukast (tableta oral 1 QL

Zileuton ER (tableta oral de liberación 1 STprolongada 12 horas)

Zyflo (tableta oral de 1 ST

liberación inmediata)

Broncodilatadores, anticolinérgicos

Atrovent HFA (solución en aerosol 1para inhalación)

Incruse Ellipta (polvo en aerosol para


Ipratropium Bromide (solución para 1 B/D, PAinhalación)

Ipratropium Bromide 1

(solución nasal)

Lonhala Magnair Refil Kit (solución para 1 QLinhalación)

Spiriva HandiHaler (cápsula para 1 QLinhalación)


83

95


tRACK

s

C1ProAir HFA

C1ProAir RespiClick

C1Serevent Diskus

B1

sC1Bethkis

a

C1Cayston

C1Orkambi

C1Orkambi

C1TOBI Podhaler

C1Tobramycin

B1

C1Cromolyn Sodium

B1

d

C1Daliresp


Nivel


C1Theophylline ER

Theophylline ER (300mg tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

1

C1Theophylline ER

Theophylline ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1

C1Theophylline

Theophylline (solución oral)

1B1

Antihipertensivos pulmonaresC1Adempas

Adempas (tableta oral)

1 PA; LAC1Alyq

Alyq (tableta oral) 1 PA; QLC1Ambrisentan

Ambrisentan (tableta oral)

1 PA; LA; QLC1Bosentan

Bosentan (tableta oral) 1 PA; LA; QLC1Opsumit

Opsumit (tableta oral) 1 PA; LAC1Orenitram

Orenitram (0.125mg tableta oral de liberación prolongada)

1 PA; LA

C1Orenitram

Orenitram (0.25mg tableta oral de liberación prolongada, 1mg tableta oral de liberación prolongada, 2.5mg tableta oral de liberación prolongada, 5mg tableta oral de liberación prolongada)

1 PA; LA


Nivel


ProAir HFA (solución en aerosol para 1inhalación)

ProAir RespiClick (polvo en aerosol para

1inhalación activado por la respiración)

Serevent Diskus (polvo en aerosol para


Agentes para la fibrosi quística

Bethkis (solución par nebulizador para 1 B/D, PA; QLinhalación)

Cayston (solución reconstituida para 1 PA; LAinhalación)

Orkambi (paquete 1 PA; LA; QL

oral)

Orkambi (tableta oral) 1 PA; LA; QL

TOBI Podhaler (cápsula para 1 PA; QLinhalación)

Tobramycin (solución para nebulizador para 1 B/D, PA; QLinhalación)

Estabilizadores de mastocitos

Cromolyn Sodium (solución para

1 B/D, PAnebulizador para inhalación)

Inhibidores de la fosfo iesterasa, enfermedades de las vías respiratorias

Daliresp (tableta oral) 1 PA; QL


84

96


tRACK

s

C1Sildenafil Citrate

g

C1Tadalafil

C1Tracleer

C1Ventavis

B1

sC1Esbriet

C1Esbriet

C1Ofev

B1

C1Acetylcysteine

C1Advair Diskus

C1Advair HFA

C1Anoro Ellipta

C1Bevespi Aerosphere

C1Breo Ellipta


Nivel


C1Combivent Respimat

Combivent Respimat (solución en aerosol para inhalación)

1 QL

C1Dulera

Dulera (100-5MCG/ACT aerosol para inhalación, 200-5MCG/ACT aerosol para inhalación)

1 QL

C1Dymista

Dymista (suspensión nasal)

1C1Fasenra Pen

Fasenra Pen (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

1 PA; LA

C1Fasenra

Fasenra (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

1 PA; LA

C1Fluticasone-Salmeterol

Fluticasone-Salmeterol (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

1 QL

C1Ipratropium-Albuterol

Ipratropium-Albuterol (solución para inhalación)

1 B/D, PA

C1Kalydeco

Kalydeco (paquete oral)

1 PA; LA; QLC1Kalydeco

Kalydeco (tableta oral)

1 PA; LA; QL


Nivel


Sildenafil Citrate (20mtableta oral) (Revatio 1 PA; QLgenérico)

Tadalafil (hipertensión arterial pulmonar, PAH) 1 PA; QL(20mg tableta oral)

Tracleer (tableta oral 1 PA; LA; QL

soluble)

Ventavis (solución 1 PA; LA; QL

para inhalación)

Agentes para la fibrosi pulmonar

Esbriet (cápsula oral) 1 PA; LA; QL

Esbriet (tableta oral) 1 PA; LA; QL

Ofev (cápsula oral) 1 PA; LA; QL

Agentes del tracto respiratorio, otros

Acetylcysteine (solución para 1 B/D, PAinhalación)

Advair Diskus (polvo en aerosol para


Advair HFA (aerosol 1 QL

para inhalación)

Anoro Ellipta (polvo en aerosol para


Bevespi Aerosphere (aerosol para 1 QLinhalación)

Breo Ellipta (polvo en aerosol para



85

97


tRACK

s

C1Nucala

C1Nucala

C1Nucala

C1Pulmozyme

C1Stiolto Respimat

C1Symbicort

C1Trelegy Ellipta

C1Wixela Inhub

A1


Nivel


B1

Relajantes de músculos esqueléticosC1Baclofen

Baclofen (tableta oral) 1C1Chlorzoxazone

Chlorzoxazone (500mg tableta oral)

1C1Cyclobenzaprine HCl

Cyclobenzaprine HCl (10mg tableta oral, 5mg tableta oral)

1

C1Cyclobenzaprine HCl

Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta oral)

1C1Dantrolene Sodium

Dantrolene Sodium (cápsula oral)

1C1Tizanidine HCl

Tizanidine HCl (tableta oral)

1A1

Agentes para trastornos del sueñoB1

Moduladores receptores de GABAC1Temazepam

Temazepam (15mg cápsula oral, 30mg cápsula oral)

1 QL

C1Zaleplon

Zaleplon (cápsula oral) 1 QLC1Zolpidem Tartrate

Zolpidem Tartrate (tableta oral de liberación inmediata)

1 QL

B1

Trastornos del sueño, otrosC1Belsomra

Belsomra (tableta oral)

1 QLC1Hetlioz

Hetlioz (cápsula oral) 1 PA; LA; QLC1Modafinil

Modafinil (tableta oral) 1 PA; QLC1Ramelteon

Ramelteon (tableta oral)

1 QLC1Xyrem

Xyrem (solución oral) 1 PA; LA; QL


Nivel


Nucala (autoinyectable con solución para 1 PA; LA; QLinyección subcutánea)

Nucala (jeringa precargada con solución para 1 PA; LA; QLinyección subcutánea)

Nucala (solución reconstituida para


Pulmozyme (solución 1 B/D, PA; QL

para inhalación)

Stiolto Respimat (solución en aerosol 1 QLpara inhalación)

Symbicort (aerosol 1 QL

para inhalación)

Trelegy Ellipta (polvo en aerosol para


Wixela Inhub (polvo en aerosol para inhalaciónactivado por la 1 QLrespiración) (Advair genérico)

Relajantes de músculos esqueléticos

tRACK


Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

98

C2. Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)

Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.

El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

n las tablas a continuación.

Límite de cantidad

Máximo de 32ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día








Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días

Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 díasMáximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días

Máximo de 1ml (1 pluma) cada 30 días

Máximo de 2ml cada 30 días


Máximo de 8 cápsulas por día


Los medicamentos está

Nombre del medica

Abacavir Sulfate (soluci

n en ord

mento

ón oral)

en alfabético e

Abacavir Sulfate (tableta oral)

Abacavir Sulfate-Lamivudine (tableta oral)

Abacavir-Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)

Abiraterone Acetate (tableta oral)

Acarbose (100mg tableta oral)



Acetaminophen-Codeine (120-12mg/5ml solución oral)Acetaminophen-Codeine (300-15mg tableta oral, 300-30mg tableta oral, 300-60mg tableta oral)

Acyclovir (ungüento para uso externo)

Advair Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

Advair HFA (aerosol para inhalación)

Aimovig (140mg/ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)Aimovig (70mg/ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

Albendazole (tableta oral)

Alecensa (cápsula oral)

Alendronate Sodium (10mg tableta oral, 40mgtableta oral, 5mg tableta oral)


99

Límite de cantidad

Máximo de 8 tabletas cada 28 días


l ) Máximo de 1 tableta por día





Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días





Máximo de 1 cápsula por día




a Máximo de 2 cápsulas por día

bg




Máximo de 1 parche por día

Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

)Máximo de 3ml por día


Nombre del medica

Alendronate Sodium (3

mento

5mg tableta oral)

Alendronate Sodium (70mg tableta oral)

Aliskiren Fumarate (tab eta oral

Alprazolam (0.25mg tableta oral de liberación inmediata, 0.5mg tableta oral de liberación inmediata, 1mg tableta oral de liberación inmediata)Alprazolam (2mg tableta oral de liberación inmediata)Alunbrig (180mg tableta oral, 90mg tableta oral)

Alunbrig (30mg tableta oral)

Alunbrig (tableta oral, paquete de tratamiento)

Alyq (tableta oral)

Ambrisentan (tableta oral)

Amitiza (cápsula oral)

Amlodipine-Atorvastatin (tableta oral)

Amlodipine-Benazepril (cápsula oral)

Amlodipine-Olmesartan (tableta oral)

Amlodipine-Valsartan (tableta oral)

Amlodipine-Valsartan-HCTZ (tableta oral)

Amphetamine-Dextroamphetamine ER (cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Amphetamine-Dextroamphetamine (10mg tableta oral, 12.5mg ta leta oral, 15mg tableta oral, 30mg tableta oral, 5mg tableta oral, 7.5mtableta oral)Amphetamine-Dextroamphetamine (20mg tableta oral)Ampyra (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

Androderm (parche transdérmico 24 horas)

Anoro Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Apokyn (cartucho con solución para inyección subcutáneaApriso (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)


Límite de cantidad




Máximo de 4 frascos (380ml) cada 30 días


g Máximo de 1 tableta por día




1 )Máximo de 2 cápsulas por día

g Máximo de 1 cápsula por día








Máximo de 1 kit cada 28 días

Máximo de 1 kit cada 28 días





) Máximo de 1 tableta por día


100

Nombre del medica

Aptiom (200mg tablet

mento

a oral, 400mg tableta oral)Aptiom (600mg tableta oral, 800mg tableta oral)

Aptivus (cápsula oral)

Aptivus (solución oral)

Aripiprazole (1mg/ml solución oral)

Aripiprazole (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 20mg tableta oral, 2mg tableta oral, 30mtableta oral, 5mg tableta oral)Aripiprazole ODT (10mg tableta oral dispersable)Aripiprazole ODT (15mg tableta oral dispersable)Arnuity Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Aspirin-Dipyridamole ER (cápsula oral de liberación prolongada 2 horasAtazanavir Sulfate (150mg cápsula oral, 300mcápsula oral)

Atazanavir Sulfate (200mg cápsula oral)

Atomoxetine HCl (100mg cápsula oral, 60mg cápsula oral, 80mg cápsula oral)Atomoxetine HCl (10mg cápsula oral, 18mg cápsula oral, 25mg cápsula oral, 40mg cápsuloral)

Atorvastatin Calcium (tableta oral)

Atripla (tableta oral)

Aubagio (tableta oral)

Austedo (tableta oral)

Avonex Pen (kit autoinyectable para inyección intramuscular)Avonex Prefilled (kit de jeringa precargada para inyección intramuscular)

Ayvakit (tableta oral)

Balversa (3mg tableta oral)



Belsomra (tableta oral

Benazepril HCl (tableta oral)


101

Límite de cantidad


y Máximo de 1 kit (15 ampolletas) cada 30 días

Máximo de 8ml (2 ampollas) por día

Máximo de 1 inhalador (10.7 gramos) cada 30 días








n Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días



a Máximo de 2 tabletas por día



Máximo de 2 películas por día



) Máximo de 4 parches cada 28 días




)Máximo de 4 plumas (3.4ml) cada 28 días

n Máximo de 4 plumas cada 28 días

Máximo de 1 pluma (2.4ml) cada 30 días

Nombre del medica

Benazepril-Hydrochloro

mento

thiazide (tableta oral)

Betaseron (kit para in ección subcutánea)

Bethkis (solución para nebulizador para inhalación)Bevespi Aerosphere (aerosol para inhalación)

BiDil (tableta oral)

Biktarvy (tableta oral)

Binosto (tableta oral efervescente)

Bisoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

Bosentan (tableta oral)

Bosulif (100mg tableta oral)

Bosulif (400mg tableta oral, 500mg tableta oral)Breo Ellipta (polvo en aerosol para inhalacióactivado por la respiración)

Brilinta (tableta oral)

BRIVIACT (10mg/ml solución oral)

BRIVIACT (100mg tableta oral, 10mg tabletoral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral, 75mg tableta oral)

Brukinsa (cápsula oral)

Buprenorphine HCl (tableta sublingual)

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (12-3mg película sublingual, 4-1mg película sublingual)Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (2-0.5mg película sublingual, 8-2mg película sublingual)Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (tableta sublingual)

Buprenorphine (parche transdérmico semanal

Butalbital-Acetaminophen-Caffeine (tableta oral)

Butalbital-Aspirin-Caffeine (cápsula oral)

Butorphanol Tartrate (solución nasal)

Bydureon BCise (autoinyectable para inyección subcutáneaBydureon (pluma precargada para inyecciósubcutánea)Byetta 10mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)


Límite de cantidad




Máximo de 1 kit por día

a Máximo de 1 tableta por día


u Máximo de 1 frasco cada 28 días










) Máximo de 2 cápsulas por día








al Máximo de 4 tabletas por día


102

Nombre del medica

Byetta 5mcg Pen (plu

mento

ma precargada con solución para inyección subcutánea)Bystolic (10mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)

Bystolic (20mg tableta oral)

Cablivi (kit para inyección)

Cabometyx (20mg tableta oral, 60mg tabletoral)

Cabometyx (40mg tableta oral)

Calcitonin Salmon (sol ción nasal)

Calquence (cápsula oral)

Candesartan Cilexetil (16mg tableta oral, 32mtableta oral, 4mg tableta oral)

Candesartan Cilexetil (8mg tableta oral)

Candesartan Cilexetil-HCTZ (tableta oral)

Captopril (100mg tableta oral)

Captopril (12.5mg tableta oral, 25mg tableta oral)

Captopril (50mg tableta oral)

Captopril-Hydrochlorothiazide (25-15mg tabletoral, 50-15mg tableta oral)Captopril-Hydrochlorothiazide (25-25mg tabletoral, 50-25mg tableta oral)

Celecoxib (cápsula oral

Cimduo (tableta oral)

Cinacalcet HCl (30mg tableta oral, 60mg tableta oral)

Cinacalcet HCl (90mg tableta oral)

Clobazam (2.5mg/ml suspensión oral)

Clobazam (10mg tableta oral, 20mg tableta oral)Clonazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral)

Clonazepam (2mg tableta oral)

Clonazepam ODT (0.125mg tableta oral dispersable, 0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta ordispersable)Clonazepam ODT (2mg tableta oral dispersable)


103

Límite de cantidad









) Máximo de 3 tabletas por día


e Máximo de 4 cápsulas por día



Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 20 días














Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días


Nombre del medica

Clopidogrel Bisulfate (7

mento

5mg tableta oral)

Clorazepate Dipotassium (15mg tableta oral)

Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta oral)

Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta oral)

Clozapine ODT (100mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (12.5mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (150mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (200mg tableta oral dispersable)

Clozapine ODT (25mg tableta oral dispersable

Codeine Sulfate (30mg tableta oral, 60mg tableta oral)Colchicine (0.6mg cápsula oral) (equivalenta la marca Mitigare)Colchicine (0.6MG tableta oral) (Colcrys genérico)

Colcrys (tableta oral)

Combivent Respimat (solución en aerosol para inhalación)

Complera (tableta oral)

Copiktra (cápsula oral

Corlanor (solución oral)

Corlanor (tableta oral)

Cotellic (tableta oral)

Crixivan (200mg cápsula oral

Crixivan (400mg cápsula oral

Cycloset (tableta oral)

Dalfampridine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

Daliresp (tableta oral)

Daurismo (100mg tableta oral)

Daurismo (25mg tableta oral)

Delstrigo (tableta oral)

Denavir (crema para uso externo)

Descovy (tableta oral)


Límite de cantidad

q Máximo de 4 tabletas por día









, Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 parches por día








Máximo de 90 gramos cada 30 días



104

Nombre del medica

Desvenlafaxine Succin

mento

ate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Pristigenérico)Desvenlafaxine Succinate ER (25mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas(Pristiq genérico)Dexilant (cápsula oral de liberación retardada)

Dexmethylphenidate HCl (tableta oral)

Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Dextroamphetamine Sulfate ER (5mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

Dextroamphetamine Sulfate (tableta oral)

Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado oral)

Diazepam (10mg tableta oral, 2mg tableta oral5mg tableta oral)

Diclofenac Epolamine (parche transdérmico)

Didanosine (200mg cápsula oral de liberación retardada)Didanosine (250mg cápsula oral de liberación retardada, 400mg cápsula oral de liberación retardada)

Donepezil HCl (10mg tableta oral)

Donepezil HCl (23mg tableta oral, 5mg tabletaoral)Donepezil HCl ODT (10mg tableta oral dispersable)Donepezil HCl ODT (5mg tableta oral dispersable)

Dovato (tableta oral)

Doxepin HCl (crema para uso externo)

Doxercalciferol (0.5mcg cápsula oral)

Doxercalciferol (1mcg cápsula oral, 2.5mcg cápsula oral)


105

Límite de cantidad

s

s

s


s Máximo de 3 cápsulas por día


e Máximo de 2 cápsulas por día








Máximo de 1 paquete (74 tabletas) cada 30 días


Máximo de 3 ml (3 jeringas o plumas) cada 30 días

)Máximo de 2 ml (2 jeringas o plumas) cada 30 días

n Máximo de 2 ml (2 jeringas o plumas) cada 30 días





Nombre del medica

Drizalma Sprinkle (20

mento

MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada), 30MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada), 60MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada))Drizalma Sprinkle (40MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada))Dulera (100-5MCG/ACT aerosol para inhalación, 200-5MCG/ACT aerosol para inhalación)Duloxetine HCl (20mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60mg cápsula oral con partículas dliberación retardada)

Dutasteride (cápsula oral)

Econazole Nitrate (crema para uso externo)

Edarbi (tableta oral)

Edarbyclor (tableta oral)

Edurant (tableta oral)

Efavirenz (cápsula oral)

Efavirenz (tableta oral)

Eliquis Starter Pack (tableta oral)

Eliquis (tableta oral)

Emgality (300mg dosis) (100mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Emgality (autoinyectable con solución para inyección subcutáneaEmgality (120mg/ml jeringa precargada cosolución para inyección subcutánea)

Emsam (parche transdérmico 24 horas)

Emtriva (cápsula oral)

Emtriva (solución oral)

Enalapril Maleate (tableta oral)


Límite de cantidad




a Máximo de 2 jeringas (2ml) por día

Máximo de 2 jeringas (1.6ml) por día

a Máximo de 2 jeringas (0.6ml) por día





Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

n Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días











Máximo de 4 parches cada 28 días

106

Nombre del medica

Enalapril-Hydrochloroth

mento

iazide (10-25mg tabletoral)Enalapril-Hydrochlorothiazide (5-12.5mg tabletoral)Endocet (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)Enoxaparin Sodium (100mg/ml solución para inyección subcutánea, 150mg/ml solución parinyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (120mg/0.8ml solución para inyección subcutánea, 80mg/0.8ml solución para inyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml solución parinyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (40mg/0.4ml solución parinyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (60mg/0.6ml solución parinyección subcutánea)

Entresto (tableta oral)

Epclusa (tableta oral)

Epinephrine (autoinyectable con solución parainyección)EpiPen 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)EpiPen Jr 2-Pak (autoinyectable con soluciópara inyección)

Eprosartan Mesylate (tableta oral)

Erivedge (cápsula oral)

Erleada (tableta oral)

Erlotinib HCl (100mg tableta oral, 150mg tableta oral)

Erlotinib HCl (25mg tableta oral

Esbriet (cápsula oral)

Esbriet (267mg tableta oral)

Esbriet (801mg tableta oral)

Esomeprazole Magnesium (20mg cápsula oralde liberación retardada) (Nexium genérico)Esomeprazole Magnesium (40mg cápsula oralde liberación retardada) (Nexium genérico)

Estradiol (parche transdérmico semanal)


107

Límite de cantidad






l) Máximo de 3 tabletas por día

l,


Máximo de 4 pastillas para chupar por día

s, Máximo de 15 parches cada 30 días


) Máximo de 9ml por día

) Máximo de 2 parches por día

Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada 30 díasMáximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 díasMáximo de 2 inhaladores (24 gramos) cada 30 días

a Máximo de 1 inhalador (10.6 gramos) cada 30 días

o

l Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Nombre del medica

Estradiol (tableta vagin

mento

al)

Evotaz (tableta oral)

Ezetimibe (tableta oral)

Ezetimibe-Simvastatin (tableta oral)

Famciclovir (125mg tableta oral, 250mg tabletoral)

Famciclovir (500mg tableta ora

Fanapt (10mg tableta oral, 12mg tableta ora1mg tableta oral, 2mg tableta oral, 4mg tableta oral, 6mg tableta oral, 8mg tableta oral)Fentanyl Citrate (pastilla para chupar con aplicador)Fentanyl (100mcg/h parche transdérmico 72 horas, 12mcg/h parche transdérmico 72 hora25mcg/h parche transdérmico 72 horas, 50mcg/h parche transdérmico 72 horas, 75mcg/h parche transdérmico 72 horas)Fetzima (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

Firazyr (solución para inyección subcutánea

Flector (parche transdérmico

Flovent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Flovent HFA (110mcg/aplicación aerosol para inhalación)Flovent HFA (220mcg/aplicación aerosol para inhalación)Flovent HFA (44mcg/aplicación aerosol parinhalación)Fluticasone-Salmeterol (100-50mcg/dosis polven aerosol para inhalación activado por la respiración, 250-50mcg/dosis polvo en aerosopara inhalación activado por la respiración, 500-50mcg/dosis polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (Advair genérico)


Límite de cantidad

a

Máximo de 1 inhalador cada 30 días



) Máximo de 1 pluma (2.4ml) cada 28 días




)Máximo de 2 ampolletas por día





Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días

Máximo de 1 jeringa (1ml) por día

Máximo de 12 jeringas (12ml) cada 28 días

Máximo de 1 jeringa (1ml) por día






bMáximo de 8 tabletas por día

108

Nombre del medica

Fluticasone-Salmeterol

mento

(113-14mcg/aplicaciónpolvo en aerosol para inhalación activado por lrespiración, 232-14mcg/aplicación polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración, 55-14mcg/aplicación polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (equivalente a la marca AirDuo)

Fluvastatin Sodium (20mg cápsula oral)

Fluvastatin Sodium (40mg cápsula oral)

Forteo (solución para inyección subcutánea

Fosamprenavir Calcium (tableta oral)

Fosinopril Sodium (tableta oral)

Fosinopril Sodium-HCTZ (tableta oral)

Fuzeon (solución reconstituida para inyección subcutáneaGalantamine Hydrobromide ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

Galantamine Hydrobromide (solución oral)

Galantamine Hydrobromide (tableta oral)

Genvoya (tableta oral)

Gilenya (0.5mg cápsula oral)

Glatiramer Acetate (20mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatiramer Acetate (40mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatopa (20mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatopa (40mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

Glimepiride (1mg tableta oral)



Glipizide ER (10mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Glipizide ER (2.5mg ta leta oral de liberación prolongada 24 horas)


109

Límite de cantidad












2 Máximo de 2 tabletas por día




e Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta cada 28 días







Nombre del medica

Glipizide ER (5mg table

mento

ta oral de liberación prolongada 24 horas)Glipizide (10mg tableta oral de liberación inmediata)Glipizide (5mg tableta oral de liberación inmediata)Glipizide-Metformin HCl (2.5-250mg tableta oral)Glipizide-Metformin HCl (2.5-500mg tableta oral, 5-500mg tableta oral)

Glyxambi (tableta oral)

Granisetron HCl (tableta oral)

Hetlioz (cápsula oral)

Hydrocodone-Acetaminophen (7.5-325mg/15ml solución oral)Hydrocodone-Acetaminophen (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)Hydrocodone-Ibuprofen (7.5-200mg tableta oral)Hydromorphone HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 4 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido oral)

Hydromorphone HCl (2mg tableta oral de liberación inmediata, 4mg tableta oral de liberación inmediata)Hydromorphone HCl (8mg tableta oral de liberación inmediata)Hysingla ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso dsustancias)

Ibandronate Sodium (tableta oral)

Ibrance (cápsula oral)

Icatibant Acetate (solución para inyección subcutánea)

Iclusig (15mg tableta oral)

Iclusig (45mg tableta oral)

IDHIFA (tableta oral)

Imatinib Mesylate (tableta oral)


Límite de cantidad


) Máximo de 1 cápsula por día


Máximo de 1 óvulo vaginal por día

Máximo de 1 óvulo vaginal por día



Máximo de 28 cápsulas (1 paquete) cada 28 días














Máximo de 2 paquetes por día







110

Nombre del medica

Imbruvica (140mg cá

mento

psula oral)

Imbruvica (70mg cápsula oral

Imbruvica (tableta oral)

Imvexxy Maintenance Pack (óvulo vaginal)

Imvexxy Starter Pack (óvulo vaginal)

Incruse Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

Ingrezza (cápsula oral

Ingrezza (cápsula oral, paquete de tratamiento)

Inlyta (tableta oral)

Inrebic (cápsula oral)

Intelence (100mg tableta oral, 200mg tabletoral)

Intelence (25mg tableta oral)

Invirase (tableta oral)

Invokamet (tableta oral de liberación inmediata)Invokamet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

Invokana (tableta oral)

Irbesartan (150mg tableta oral, 300mg tableta oral)

Irbesartan (75mg tableta oral)

Irbesartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

Iressa (tableta oral)

Isentress HD (tableta oral)

Isentress (paquete oral)

Isentress (tableta oral)

Isentress (tableta oral masticable)

Itraconazole (cápsula oral)

Jakafi (tableta oral)

Janumet (tableta oral de liberación inmediata)Janumet XR (100-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)


111

Límite de cantidad








b Máximo de 2 tabletas por día

b Máximo de 4 tabletas por día







Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 díasMáximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 díasMáximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días











Nombre del medica

Janumet XR (50-1000

mento

mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 50-500mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

Januvia (tableta oral)

Jardiance (tableta oral)

Jentadueto (tableta oral de liberación inmediata)Jentadueto XR (2.5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Jentadueto XR (5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

Juluca (tableta oral)

Kaletra (100-25mg ta leta oral)

Kaletra (200-50mg ta leta oral)

Kalydeco (paquete oral)

Kalydeco (tableta oral)

Ketoconazole (crema para uso externo)




Kisqali Femara (400mg dosis) (paquete de tratamiento oral)Kisqali Femara (600mg dosis) (paquete de tratamiento oral)Kisqali Femara (200mg dosis) (paquete de tratamiento oral)

Korlym (tableta oral)

Lamivudine (10mg/ml solución oral)



Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)

Lansoprazole (cápsula oral de liberación retardada)Latuda (120mg tableta oral, 20mg tableta oral, 40mg tableta oral, 60mg tableta oral)

Latuda (80mg tableta oral)

Levocetirizine Dihydrochloride (tableta oral)

Levorphanol Tartrate (tableta oral)


Límite de cantidad



p Máximo de 3 parches por día








Máximo de 90 paquetes cada 30 días

Máximo de 2 ampolletas (2ml) por día








t Máximo de 3 tabletas por día



l Máximo de 12 tabletas por día








112

Nombre del medica

Lexiva (suspensión or

mento

al)

Lidocaine (5% ungüento para uso externo)

Lidocaine (5% parche ara uso externo)

Linezolid (tableta oral)

Linzess (cápsula oral)

Lisinopril (tableta oral)

Lisinopril-Hydrochlorothiazide (10-12.5mg tableta oral)Lisinopril-Hydrochlorothiazide (20-12.5mg tableta oral)Lisinopril-Hydrochlorothiazide (20-25mg tabletoral)

Livalo (tableta oral)

Lokelma (paquete oral)

Lonhala Magnair Refill Kit (solución para inhalación)

Lonsurf (15-6.14mg tableta oral)

Lonsurf (20-8.19mg tableta oral)

Lopinavir-Ritonavir (solución oral)

Lorazepam (2mg/ml concentrado oral)

Lorazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral)

Lorazepam (2mg tableta oral)

Lorbrena (100mg tableta oral

Lorbrena (25mg table a oral)

Lorcet HD (tableta oral)

Lorcet (tableta oral)

Lorcet Plus (tableta ora )

Losartan Potassium (100mg tableta oral)

Losartan Potassium (25mg tableta oral, 50mg tableta oral)Losartan Potassium-HCTZ (100-12.5mg tabletoral, 100-25mg tableta oral)Losartan Potassium-HCTZ (50-12.5mg tableta oral)Lovastatin (10mg tableta oral, 20mg tableta oral)

Lovastatin (40mg tableta oral)

Lynparza (tableta oral)


113

Límite de cantidad








2 Máximo de 4 cápsulas por día


Máximo de 1 frasco (60ml) por día




Máximo de 2.5 tabletas por día











n Máximo de 3 tabletas por día

Nombre del medica

Mavyret (tableta oral)

mento

Mayzent (0.25mg tablet oral)

Mayzent (2mg tableta oral)

Memantine HCl ER (cápsula oral de liberaciónprolongada 24 horas)

Memantine HCl (2mg/ml solución oral)

Memantine HCl (10mg tableta oral)

Memantine HCl (5mg tableta oral)

Mesalamine ER (0.375MG cápsula oral de liberación prolongada 4 horas) (Apriso genérico)Mesalamine (1.2g tableta oral de liberación retardada) (Lialda genérico)

Mesalamine (enema rectal)

Metadate ER (tableta oral de liberación prolongada)Metformin HCl ER (500mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas) (Glucophage XR genérico)Metformin HCl ER (750mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas) (Glucophage XR genérico)Metformin HCl (1000mg tableta oral de liberación inmediata)Metformin HCl (500mg tableta oral de liberación inmediata)Metformin HCl (850mg tableta oral de liberación inmediata)

Methadone HCl (10mg/5ml solución oral)

Methadone HCl (5mg/5ml solución oral)

Methadone HCl (10mg tableta oral)

Methadone HCl (5mg tableta oral)

Methylphenidate HCl ER (10mg tableta oral deliberación prolongada)Methylphenidate HCl ER (20mg tableta oral deliberación prolongada)

Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral

Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral)

Methylphenidate HCl (tableta oral de liberacióinmediata) (Ritalin genérico)


Límite de cantidad







Máximo de 1 paquete por día















l) Máximo de 3 tabletas por día


Máximo de 300mg (1 ampolleta) cada 28 días


2 )Máximo de 2 tabletas por día

114

Nombre del medica

Miglitol (100mg tableta

mento

oral)

Miglitol (25mg tableta oral)

Miglitol (50mg tableta oral)

Modafinil (100mg tableta oral)

Modafinil (200mg tableta oral)

Moexipril HCl (tableta oral)

Montelukast Sodium (paquete oral)

Montelukast Sodium (tableta oral)

Montelukast Sodium (t bleta oral masticable)

Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral)

Morphine Sulfate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada, 15mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)Morphine Sulfate ER (200mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)Morphine Sulfate ER (30mg tableta oral de liberación prolongada, 60mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)



Morphine Sulfate (15mg tableta oral de liberación inmediata)Morphine Sulfate (30mg tableta oral de liberación inmediata)

Multaq (tableta oral)

Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

Naratriptan HCl (tableta oral)

Nateglinide (120mg tableta ora

Nateglinide (60mg tableta oral)

Nebupent (solución reconstituida para inhalación)

Nerlynx (tableta oral)

Nevirapine ER (100mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas


115

Límite de cantidad

2 )Máximo de 1 tableta por día



oMáximo de 2 tabletas por día

e 2 )


Máximo de 3 cápsulas cada 28 días








)Máximo de 3ml cada 28 días

Máximo de 3ml cada 28 días

)Máximo de 3 ampolletas cada 28 días









l Máximo de 1 tableta por día

Nombre del medica

Nevirapine ER (400mg

mento

tableta oral de liberación prolongada 4 horas

Nevirapine (suspensión oral)

Nevirapine (tableta oral de liberación inmediata)Nifedipine ER (tableta ral de liberación prolongada 24 horas)Nifedipine ER Osmotic Release (tableta oral dliberación prolongada 4 horas

Ninlaro (cápsula oral)

Northera (100mg cápsula oral)

Northera (200mg cápsula oral, 300mg cápsula oral)

Norvir (paquete oral)

Norvir (solución oral)

Noxafil (suspensión oral)

Noxafil (tableta oral de liberación retardada)

Nubeqa (tableta oral)

Nucala (autoinyectable con solución para inyección subcutáneaNucala (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Nucala (solución reconstituida para inyección subcutáneaNucynta ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

Nuplazid (cápsula oral

Nuplazid (10mg tableta oral)

Ocaliva (tableta oral)

Odefsey (tableta oral)

Odomzo (cápsula oral

Ofev (cápsula oral)

Olanzapine (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg tableta oral, 5mtableta oral, 7.5mg tableta oral)Olanzapine ODT (10mg tableta oral dispersable, 15mg tableta oral dispersable, 20mg tableta oral dispersable, 5mg tableta oradispersable)


Límite de cantidad







Máximo de 56 paquetes cada 28 días


















116

Nombre del medica

Olmesartan Medoxomil

mento

(20mg tableta oral, 40mg tableta oral)

Olmesartan Medoxomil (5mg tableta oral)

Olmesartan Medoxomil-HCTZ (tableta oral)

Olmesartan-Amlodipine-HCTZ (tableta oral)

Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula oral) (Lovaza genérico)Omeprazole (10mg cápsula oral de liberación retardada)

Orkambi (paquete oral)

Orkambi (tableta oral)

Oseltamivir Phosphate (cápsula oral)

Oseltamivir Phosphate (suspensión oral reconstituida)

Osphena (tableta oral)

Oxandrolone (10mg tableta oral)

Oxandrolone (2.5mg tableta oral)

Oxybutynin Chloride ER (10mg tableta oral de liberación prolongada 4 horasOxybutynin Chloride ER (15mg tableta oral de liberación prolongada 4 horasOxybutynin Chloride ER (5mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas

Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado oral

Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral)

Oxycodone HCl (10mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)Oxycodone HCl (15mg tableta oral de liberación inmediata)Oxycodone HCl (20mg tableta oral de liberación inmediata, 30mg tableta oral de liberación inmediata)Oxycodone-Acetaminophen (10-325mg tabletoral, 2.5-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)

Oxycodone-Aspirin (tableta oral)

Oxycodone-Ibuprofen (tableta oral)


117

Límite de cantidad


on Máximo de 2 plumas (3ml) cada 28 días

2

)


n Máximo de 2 tabletas por día



a Máximo de 300mg (1 ampolleta) cada 28 días



Máximo de 2 ampolletas (4ml) por día



g Máximo de 3 tabletas por día

gMáximo de 1 tableta por día








b)

Máximo de 2 plumas (2ml) cada 28 días

Nombre del medica

Ozempic (0.25 o 0.5

mento

mg/dosis) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)Ozempic (1mg/dosis) (pluma precargada csolución para inyección subcutánea)Paliperidone ER (1.5mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas, 3mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta oral de liberación prolongada 24 horasPaliperidone ER (6mg tableta oral de liberacióprolongada 24 horas)Pantoprazole Sodium (20mg tableta oral de liberación retardada)Pantoprazole Sodium (40mg tableta oral de liberación retardada)Pentamidine Isethionate (solución reconstituidpara inhalación)Pentasa (250mg cápsula oral de liberación prolongada)Pentasa (500mg cápsula oral de liberación prolongada)Perforomist (solución para nebulizador parainhalación)

Perindopril Erbumine (tableta oral)

Pifeltro (tableta oral)

Pioglitazone HCl (15m tableta oral)

Pioglitazone HCl (30m tableta oral, 45mg tableta oral)

Pioglitazone HCl-Glimepiride (tableta oral)

Pioglitazone HCl-Metformin HCl (tableta oral)

Piqray (200MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)Piqray (250MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)Piqray (300MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)

Pomalyst (cápsula oral)

Posaconazole (tableta oral de liberación retardada)Praluent (autoinyecta le con solución para inyección subcutánea


Límite de cantidad














a )

Máximo de 1 jeringa cada 180 días


b a Máximo de 1 tableta por día



e 2 a Máximo de 1 tableta por día

e 2 a

)




118

Nombre del medica

Prasugrel HCl (tableta

mento

oral)

Pravastatin Sodium (tableta oral)

Pregabalin (100mg cápsula oral, 150mg cápsula oral, 200mg cápsula oral, 25mg cápsula oral, 50mg cápsula oral, 75mg cápsuloral)Pregabalin (225mg cápsula oral, 300mg cápsula oral)

Pregabalin (solución oral)

Premarin (tableta oral)

Premphase (tableta oral)

Prempro (tableta oral)

Prezcobix (tableta oral)

Prezista (suspensión oral)

Prezista (150mg tableta oral)


Prezista (800mg tableta oral)

Prolia (jeringa precargada con solución parinyección subcutánea

Promacta (paquete oral)

Promacta (12.5mg ta leta oral, 25mg tabletoral)Promacta (50mg tableta oral, 75mg tableta oral)

Pulmozyme (solución para inhalación)

Quetiapine Fumarate ER (150mg tableta oral dliberación prolongada 4 horas, 200mg tabletoral de liberación prolongada 24 horas)Quetiapine Fumarate ER (300mg tableta oral dliberación prolongada 4 horas, 400mg tabletoral de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta oral de liberación prolongada 24 horasQuetiapine Fumarate (100mg tableta oral de liberación inmediata, 200mg tableta oral de liberación inmediata, 50mg tableta oral de liberación inmediata)Quetiapine Fumarate (25mg tableta oral de liberación inmediata)


119

Límite de cantidad









Máximo de 17.5ml por día


n Máximo de 12 plumas (6ml) cada 28 días

Máximo de 1 paquete (4.2ml) cada 28 días

)


Máximo de 1 paquete (4.2ml) cada 28 días

Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días





Máximo de 1 cartucho (3.5ml) cada 28 días




Máximo de 2 ampolletas por día

Nombre del medica

Quetiapine Fumarate (3

mento

00mg tableta oral de liberación inmediata, 400mg tableta oral de liberación inmediata)

Quinapril HCl (tableta oral)

Quinapril-Hydrochlorothiazide (10-12.5mg tableta oral)Quinapril-Hydrochlorothiazide (20-12.5mg tableta oral, 20-25mg tableta oral)

Raloxifene HCl (tableta oral)

Ramelteon (tableta oral

Ramipril (cápsula oral)

Ranolazine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

RAVICTI (líquido oral)

Rayaldee (cápsula oral de liberación prolongada)Rebif Rebidose (autoinyectable con soluciópara inyección subcutánea)Rebif Rebidose Titration Pack (autoinyectable con solución para inyecciónsubcutánea)Rebif (jeringa precargada con solución parainyección subcutáneaRebif Titration Pack (jeringa precargada consolución para inyección subcutánea)Relenza Diskhaler (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

Relistor (tableta oral)

Repaglinide (0.5mg tableta oral

Repaglinide (1mg tableta oral)

Repaglinide (2mg tableta oral)

Repatha Pushtronex System (cartucho con solución para inyección subcutánea)Repatha (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Repatha SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

Rescriptor (tableta oral)

Restasis Single-Use Vials (emulsión oftálmica)


Límite de cantidad



) Máximo de 6 paquetes por día

Máximo de 25.5ml por día

Máximo de 1 tableta cada 30 días




c Máximo de 2 cápsulas por día














Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días





120

Nombre del medica

Revlimid (cápsula oral

mento

Rexulti (tableta oral)

Reyataz (paquete oral

Riomet (solución oral)

Risedronate Sodium (150mg tableta oral de liberación inmediata)Risedronate Sodium (30mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)Risedronate Sodium (35mg tableta oral de liberación inmediata, 35mg [paquete de 12 unidades] tableta oral de liberación inmediata,35mg [paquete de 4 unidades] tableta oral de liberación inmediata)

Ritonavir (tableta oral)

Rivastigmine Tartrate ( ápsula oral)

Rivastigmine (parche transdérmico 24 horas)

Rizatriptan Benzoate (tableta oral)

Rizatriptan Benzoate ODT (tableta oral dispersable)

Rosuvastatin Calcium (tableta oral)

Rozlytrek (100MG cápsula oral)

Rozlytrek (200MG cápsula oral)

Rubraca (tableta oral)

Rybelsus (tableta oral)

Rydapt (cápsula oral)

Saphris (tableta sublingual)

Selzentry (solución oral)

Selzentry (150mg tableta oral, 75mg tabletaoral)Selzentry (25mg tableta oral, 300mg tabletaoral)Serevent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Sildenafil Citrate (20mg tableta oral) (Revatio genérico)

Silodosin (cápsula oral)

Simvastatin (tableta oral)

Sofosbuvir-Velpatasvir (tableta oral)


121

Límite de cantidad


a )

Máximo de 18ml (6 plumas) cada 30 días

)Máximo de 1 ampolleta por día













Máximo de 12 dispositivos cada 30 días


Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días


uMáximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días



Nombre del medica

Solifenacin Succinate (t

mento

ableta oral)

Soliqua (pluma precargada con solución parinyección subcutáneaSomavert (solución reconstituida para inyección subcutánea

Sovaldi (400MG tableta oral)

Spiriva HandiHaler (cápsula para inhalación)

Spiriva Respimat (solución en aerosol para inhalación)Sprycel (100mg tableta oral, 140mg tableta oral, 70mg tableta oral)Sprycel (20mg tableta oral, 50mg tableta oral)

Sprycel (80mg tableta oral)

Stavudine (cápsula oral

Stiolto Respimat (solución en aerosol para inhalación)

Stivarga (tableta oral)

Stribild (tableta oral)

Suboxone (12-3mg película sublingual, 4-1mg película sublingual)Suboxone (2-0.5mg película sublingual, 8-2mg película sublingual)

Sumatriptan (solución nasal)

Sumatriptan Succinate (100mg tableta oral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral)Sumatriptan Succinate Refill (cartucho con solución para inyección subcutánea)Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml autoinyectable con sol ción para inyección subcutánea, 6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea) (Imitrex STATdose genérico)Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)


Límite de cantidad



Máximo de 1 inhalador (10.2 gramos) cada 30 días




















a Máximo de 1 cápsula por día




122

Nombre del medica

Sutent (12.5mg cápsu

mento

la oral, 25mg cápsulaoral, 50mg cápsula oral)

Sutent (37.5mg cápsula oral)

Symbicort (aerosol para inhalación) (120 aerosol para inhalación)

Symfi Lo (tableta oral)

Symfi (tableta oral)

Sympazan (película oral)

Symtuza (tableta oral)

Synjardy (tableta oral de liberación inmediata)Synjardy XR (10-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 25-1000mgtableta oral de liberación prolongada 24 horas)Synjardy XR (12.5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Tadalafil (hipertensión arterial pulmonar, PAH)(20mg tableta oral)

Tagrisso (tableta oral)

Talzenna (0.25mg cápsula oral)

Talzenna (1mg cápsula oral)

Tasigna (150mg cápsula oral)



Tecfidera (cápsula oral de liberación retardada)

Telmisartan (tableta oral)

Telmisartan-Amlodipine (tableta oral)

Telmisartan-HCTZ (40-12.5mg tableta oral, 80-25mg tableta oral)

Telmisartan-HCTZ (80-12.5mg tableta oral)

Temazepam (15mg cápsula oral, 30mg cápsuloral)

Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta oral)

Tetrabenazine (12.5mg tableta oral)

Tetrabenazine (25mg tableta oral)


123

Límite de cantidad




l) Máximo de 1 tableta por día











l) Máximo de 1 tableta por día











a )

Máximo de 1.56ml cada 30 días




Nombre del medica

Thalomid (100mg cáp

mento

sula oral, 50mg cápsula oral)Thalomid (150mg cápsula oral, 200mg cápsula oral)

Tibsovo (tableta oral)

Tivicay (10mg tableta oral, 25mg tableta ora

Tivicay (50mg tableta oral)

TOBI Podhaler (cápsula para inhalación)

Tobramycin (solución para nebulizador para inhalación)

Tolcapone (tableta oral

Tracleer (tableta oral soluble)

Tradjenta (tableta oral

Tramadol HCl ER (bifásico) (tableta oral de liberación prolongada 4 horasTramadol HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Tramadol HCl (50MG tableta oral de liberacióninmediata)

Tramadol-Acetaminophen (tableta oral)

Trandolapril (1mg tableta oral, 2mg tableta ora

Trandolapril (4mg tableta oral)

Trelegy Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

Trezix (cápsula oral)

Trientine HCl (cápsula oral)

Trintellix (tableta oral)

Triumeq (tableta oral)

Trulicity (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

Truvada (tableta oral)

Turalio (cápsula oral)

Tybost (tableta oral)

Tymlos (pluma precargada con solución parinyección subcutánea

Valacyclovir HCl (1g tableta oral)

Valacyclovir HCl (500mg tableta oral)

Valganciclovir HCl (50mg/ml solución oral reconstituida)


Límite de cantidad





m Máximo de 4 cápsulas por día

m Máximo de 8 cápsulas por día

Máximo de 1 paquete por día








a )








kMáximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días





Máximo de 4 frascos (240 gramos) cada 30 días


u Máximo de 4 cápsulas por día



124

Nombre del medica

Valganciclovir HCl (450

mento

mg tableta oral)

Valsartan (160mg tableta oral, 40mg tableta oral, 80mg tableta oral)

Valsartan (320mg tableta oral)

Valsartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

Vancomycin HCl (125 g cápsula oral)

Vancomycin HCl (250 g cápsula oral)

Veltassa (paquete oral)

Vemlidy (tableta oral)




Ventavis (10mcg/ml solución para inhalación)Ventavis (20mcg/ml solución para inhalación)

Verzenio (tableta oral)

Victoza (pluma precargada con solución parinyección subcutáneaVidex EC (125mg cápsula oral de liberación retardada)

Videx (solución oral reconstituida)

Vigabatrin (paquete oral)

Vigabatrin (tableta oral)

Vigadrone (paquete oral)

Viibryd (tableta oral)

Viibryd Starter Pack ( it oral)

Vimpat (solución oral)

Vimpat (tableta oral)

Viracept (250mg tableta oral)

Viracept (625mg tableta oral)

Viread (polvo oral)

Viread (150mg tableta oral, 200mg tableta oral, 250mg tableta oral)

Vitrakvi (100mg cáps la oral)

Vitrakvi (25mg cápsula oral)

Vitrakvi (solución oral)


125

Límite de cantidad




rMáximo de 1 cápsula por día






e Máximo de 1 paquete (51 tabletas) cada 30 días



Máximo de 2 ampolletas por día

o) Máximo de 2 tabletas cada 30 días


a Máximo de 20 tabletas cada 28 días




o

o


o


Nombre del medica

Vizimpro (tableta oral)

mento

Vosevi (tableta oral)

Votrient (tableta oral)

Vraylar (1.5mg cápsula oral, 3mg cápsula oral, 4.5mg cápsula o al, 6mg cápsula oral)

Vyndamax (cápsula oral)

Vyndaqel (cápsula oral)

Wixela Inhub (polvo en aerosol para inhalaciónactivado por la respiración) (Advair genérico)Xarelto (10mg tableta oral, 20mg tableta oral)Xarelto (15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral)Xarelto Starter Pack (tableta oral, paquete dtratamiento)

Xeljanz (tableta oral de liberación inmediata

Xeljanz XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

Xiidra (solución oftálmica)

Xofluza (tableta oral, paquete de tratamient

Xospata (tableta oral)

Xpovio (100mg una vez por semana) (tabletoral, paquete de tratamiento)Xpovio (60mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (80mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (80mg dos veces por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xtampza ER (13.5mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 18mg cápsula oralde liberación prolongada 12 horas, disuasivdel abuso de sustancias, 9mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivdel abuso de sustancias)Xtampza ER (27mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 36mg cápsula oralde liberación prolongada 12 horas, disuasivdel abuso de sustancias)


Límite de cantidad
















126

Nombre del medica

Xtandi (cápsula oral)

mento

Xyrem (solución oral)

Yuvafem (tableta vaginal)

Zafirlukast (tableta oral)

Zaleplon (10mg cápsula oral)

Zaleplon (5mg cápsula oral)

Zejula (cápsula oral)

Zelboraf (tableta oral)

Zidovudine (cápsula oral)

Zidovudine (jarabe oral

Zidovudine (tableta oral)

Ziprasidone HCl (cápsula oral)

Zolpidem Tartrate (tableta oral de liberación inmediata)

Zydelig (tableta oral)

Zykadia (tableta oral)


127

C3. Lista de Medicamentos sin Receta (OTC)

UnitedHealthcare Dual Complete ONE cubre algunos medicamentos sin receta si son recetados por el médico, aunque normalmente no estén cubiertos por el beneficio de la Parte D de Medicare.

Los medicamentos de esta lista solamente estarán cubiertos si usted tiene la receta del médico. Si se le receta un medicamento de marca, le suministrarán la versión genérica del medicamento, si la hay, a menos que el médico recete o indique lo contrario.

Es posible que algunos de estos medicamentos requieran preautorización. Consulte a su médico y al plan. Si el medicamento requiere una preautorización, usted o su médico deberán solicitar y recibir la aprobación del plan para que el medicamento pueda estar cubierto.

receta que cubre el plan cuando son recetados.

A1

B1

C1

C1

C1

C1

)C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

Nombre del medicamento sin recetaC1

Childrens Silapap (líquido)C1

ED-Apap (líquido)C1

Extra Strength Pain Relief (tableta)C1

Feverall Adults (supositorio)C1

Feverall Childrens (supositorio)C1

Feverall Infants (supositorio)C1

Feverall Junior Strength (supositorio)C1

GNP 8 Hour Pain Reliever (tableta de liberación prolongada)

C1

GNP Acetaminophen (tableta)C1

GNP Acetaminophen Extra Strength (cápsula)

C1

GNP Arthritis Pain Relief (tableta de liberación prolongada)

C1

GNP Childrens Pain Relief (suspensión)C1

GNP Infants Pain Relief (suspensión)C1

GNP Infants Pain/Fever (suspensión)C1

GNP Pain & Fever Childrens (suspensión)C1

GNP Pain Relief (325mg tableta, 160mg tableta masticable)

C1

GNP Pain Relief Extra Strength (167mg/5ml líquido, 500mg tableta)

C1

Goodsense Arthritis Pain (tableta de liberación prolongada)

La lista siguiente muestr tRACK

Nombre del medica

Analgésicos

a los me

mento

dicamentos sin

sin receta

Analgésicos

8 Hour Arthritis Pain Reliever (tableta de liberación prolongada)

8 Hour Pain Relief (tableta de liberación prolongada)

8Hr Muscle Aches & Pain (tableta de liberación prolongada)

Acephen (120mg supositorio, 325mg supositorio, 650mg supositorio

Acetaminophen (325mg tableta, 500mg tableta, 160mg/5ml líquido, 160mg/5ml solución, 120mg supositorio, 650mg supositorio)

Acetaminophen ER (tableta de liberación prolongada)

Acetaminophen Extra Strength (tableta)

Arthritis Pain Relief (tableta de liberación prolongada)

Chewable Acetaminophen Childrens (tableta masticable)

Childrens Acetaminophen (suspensión)

Childrens Chewable Acetaminophen (tableta masticable)



C1

C1

C1

C1

C1

h

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

)C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Pain & Fever Extra Strength (tableta)C1

Pain & Fever Infants (suspensión)C1

Pain Relief (325mg tableta, 500mg tableta)C1

Pain Relief Childrens (suspensión)C1

Pain Relief Extra Strength (tableta)C1

Pharbetol (tableta)C1

Pharbetol Extra Strength (tableta)C1

QC Acetaminophen 8 Hours (tableta de liberación prolongada)

C1

QC Arthritis Pain Relief (tableta de liberación prolongada)

C1

QC Non-Aspirin Childrens (suspensión)C1

QC Non-Aspirin Extra Strength (tableta)C1

QC Non-Aspirin Jr Strength (tableta de disolución inmediata)

C1

QC Pain Relief (tableta)C1

QC Pain Relief Childrens (suspensión)C1

QC Pain Relief Extra Strength (tableta)C1

QC Pain Relief Infants (suspensión)C1

SM 8 Hour Pain Relief (tableta de liberación prolongada)

C1

SM Arthritis Pain Relief (tableta de liberación prolongada)

C1

SM Arthritis Pain Reliever (tableta de liberación prolongada)

C1

SM Pain & Fever Childrens (suspensión)C1

SM Pain & Fever Infants (suspensión)C1

SM Pain Reliever (tableta)C1

SM Pain Reliever Extra Strength (500mg cápsula, 500mg tableta, 650mg tableta de liberación prolongada)

C1

SM Rapid Melts Junior (tableta de disolución inmediata)

C1

Tactinal (tableta)C1

Tactinal Extra Strength (tableta)C1

Tri-Buffered Aspirin (tableta)B1

Analgésicos, combinadosC1

Acetaminophen/Aspirin/Caffeine (tableta)

128

Nombre del medica

Goodsense Pain & Fev

mento

er Child

sin receta

rens (suspensión)

Goodsense Pain & Fever Infants (suspensión)

Goodsense Pain Relief (tableta de liberación prolongada)

Goodsense Pain Relief Extra Strength (tableta)

HM Acetaminophen C ildrens (tableta masticable)

HM Arthritis Pain Relief (tableta de liberación prolongada)

HM Pain & Fever Childrens (suspensión)

HM Pain & Fever Infants (suspensión)

HM Pain Relief (tableta de liberación prolongada)

HM Pain Relief Extra Strength (tableta)

HM Pain Reliever (tableta)

HM Rapid Melts Junior (tableta de disolución inmediata)

Infants Pain Relief (suspensión

Mapap (500mg cápsula, 325mg tableta, 500mg tableta, 80mg tableta masticable, 160mg/5ml líquido)

Mapap Acetaminophen Extra Strength (líquido)

Mapap Arthritis Pain (tableta de liberación prolongada)

Mapap Childrens (80mg tableta de disolución inmediata, 160mg tableta masticable, 160mg/5ml suspensión)

Mapap Extra Strength (tableta)

Non-Aspirin Childrens (suspensión)

Pain & Fever (tableta)

Pain & Fever Childrens (80mg tableta masticable, 160mg/5ml solución, 160mg/5ml suspensión)

Pain & Fever Childrens Dye-Free (suspensión)



129

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

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C1

C1

bC1

B1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

)C1

C1

C1

C1


Muscle Rub (crema)C1

Muscle Rub Ultra Strength (crema)C1

Pain Relieving Cream (crema)C1

Pain Relieving Patch Ultra Strength (parche)

C1

SM Muscle Rub (crema)C1

Thera-Gesic (crema)C1

Thera-Gesic Plus (crema)C1

Ziks Arthritis Pain Relief (crema)B1

Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos (NSAID)

C1

Adult Aspirin Regimen (tableta de liberación retardada)

C1

All Day Pain Relief (tableta)C1

All Day Relief (tableta)C1

Aspirin (325mg tableta, 300mg supositorio, 600mg supositorio, 81mg tableta masticable, 81mg tableta de liberación retardada, 325mg tableta de liberación retardada)

C1

Aspirin 81 (tableta de liberación retardada)C1

Aspirin Adult Low Dose (81mg tableta masticable, 81mg tableta de liberación retardada)

C1

Aspirin Adult Low Strength (tableta masticable)

C1

Aspirin EC (81mg tableta de liberación retardada, 325mg tableta de liberación retardada)

C1

Aspirin Low Dose (81mg tableta masticable, 81mg tableta de liberación retardada)

C1

Aspirin Low Strength (tableta masticable)C1

Aspir-Low (tableta de liberación retardada)C1

Childrens Aspirin Low Strength (tableta masticable)

C1

Childrens Ibuprofen (suspensión)C1

Ecpirin (tableta de liberación retardada)

Nombre del medica

Back & Body Extra Stre

mento

ngth (ta

sin receta

bleta)

Dologesic (tableta)

Excedrin Extra Strength (tableta)

Excedrin Migraine (tableta)

Excedrin Tension Headache (tableta)

GNP Headache Relief (tableta)

GNP Headache Relief Extra Strength (tableta)

GNP Migraine Relief (tableta)

Goodsense Migraine Formula (tableta)

Headache Formula Added Strength (tableta)

Headache Relief (tableta)

Headache Relief/Extra Strength (tableta)

HM Migraine Relief (tableta)

Menstrual Pain Relief Multi-Symptom Maximum Strength (tableta)

Migraine Formula (tableta)

Migraine Relief (tableta

Pain Reliever Plus (tableta)

QC Headache Relief (tableta)

SM Migraine Relief (ta leta)

Tension Headache (tableta)

Analgésicos, tópicos

Arthritis Pain Relieving (crema)

Blue Gel (gel)

Capsaicin (crema)

Cool Therapy Pain Gel (gel)

GNP Capsaicin (líquido)

GNP Cold & Hot Therapy Balm Extra Strength (ungüento)

GNP Muscle Rub (crema)

GNP Therapeutic Blue Gel (gel

HM Muscle Rub (crema)

HM Pain Relief Therapy Patch (parche)

HM Salonpas Pain Relief Patch (parche)

Mineral Ice (gel)



C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

t)

C1

C1


HM Ibuprofen Infants (suspensión)C1

HM Naproxen Sodium (220mg cápsula, 220mg tableta)

C1

Ibu-200 (tableta)C1

Ibuprofen (200mg cápsula, 200mg tableta)C1

Ibuprofen Childrens (suspensión)C1

Ibuprofen Infants (suspensión)C1

Ibuprofen Junior Strength (tableta masticable)

C1

Infants Ibuprofen (suspensión)C1

Naproxen Sodium (220mg cápsula, 220mg tableta)

C1

Provil (tableta)C1

QC Aspirin (tableta)C1

QC Aspirin Low Dose (tableta de liberación retardada)

C1

QC Chewable Aspirin Low Dose (tableta masticable)

C1

QC Childrens Ibuprofen (suspensión)C1

QC Enteric Aspirin (tableta de liberación retardada)

C1

QC Ibuprofen (200mg cápsula, 200mg tableta)

C1

QC Ibuprofen IB (tableta)C1

QC Ibuprofen Infants (suspensión)C1

QC Naproxen Sodium (tableta)C1

SB Aspirin (tableta)C1

SB Naproxen Sodium (tableta)C1

SM Aspirin (tableta)C1

SM Aspirin Adult Low Strength (81mg tableta masticable, 81mg tableta de liberación retardada)

C1

SM Aspirin Enteric Coated (tableta de liberación retardada)

C1

SM Aspirin Low Dose (tableta masticable)C1

SM Childrens Aspirin (tableta masticable)C1

SM Childrens Ibuprofen (suspensión)

130

Nombre del medica

EQ Aspirin EC (tableta

mento

de liber

sin receta

ación retardada)

GNP Adult Aspirin Low Strength (tableta masticable)

GNP All Day Pain Relief (tableta)

GNP Aspirin (81mg tableta de liberación retardada, 325mg tableta de liberación retardada, 325mg tableta)

GNP Aspirin Low Dose (tableta de liberación retardada)

GNP Childrens Ibuprofen (suspensión)

GNP Ibuprofen (200mg cápsula, 200mg tableta)

GNP Ibuprofen Infants (suspensión)

GNP Ibuprofen Junior Strength (tableta masticable)

GNP Naproxen Sodium (220mg cápsula, 220mg tableta)

Goodsense Aspirin (81mg tableta masticable, 325mg tableta)

Goodsense Aspirin Adult Low Strength (tableta masticable)

Goodsense Ibuprofen (tableta)

Goodsense Ibuprofen Childrens (suspensión)

Goodsense Ibuprofen Infants (suspensión)

Goodsense Ibuprofen Junior Strength (tableta masticable)

Goodsense Naproxen Sodium (tableta)

HM Aspirin (81mg tableta masticable, 325mg tableta)

HM Aspirin EC (tableta de liberación retardada)

HM Aspirin EC Low Dose (tableta de liberación retardada)

HM Ibuprofen (100mg ableta masticable, 200mg tableta, 200mg cápsula

HM Ibuprofen Childrens (suspensión)

HM Ibuprofen IB (tableta)



131

C1

C1

C1

C1

C1

A1

B1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

)C1

C1


HM Nicotine Transdermal System Step 3 (parche)

C1

Nicoderm CQ (7mg/24h parche, 14mg/24h parche, 21mg/24h parche)

C1

Nicorelief (2mg chicle, 4mg chicle)C1

Nicorette (2mg chicle, 4mg chicle)C1

Nicorette (2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)

C1

Nicorette Mini (2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)

C1

Nicorette Starter Kit (2mg chicle, 4mg chicle)

C1

Nicotine Polacrilex (2mg chicle, 4mg chicle)

C1

Nicotine Polacrilex (2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)

C1

Nicotine Polacrilex (pastilla para chupar)C1

Nicotine Transdermal System (7mg/24h parche, 14mg/24h parche, 21mg/24h parche, 21-14-7mg/24h kit)

C1

Nicotine Transdermal System Step 1 (parche)

C1


C1


C1

SM Nicotine (chicle)C1

SM Nicotine (pastilla para chupar)C1

SM Nicotine Polacrilex (2mg chicle, 4mg chicle)

C1

SM Nicotine Polacrilex (pastilla para chupar)

C1

SM Nicotine Transdermal System (7mg/24h parche, 14mg/24h parche, 21mg/24h parche)

C1

SM Nicotine Transdermal System/Step 1/Clear (parche)

C1

SM Nicotine Transdermal System/Step 2/Clear (parche)

Nombre del medica

SM Ibuprofen (200mg

mento

cápsula,

sin receta

200mg tableta)

SM Ibuprofen IB (100mg tableta masticable, 200mg tableta)

SM Infants Ibuprofen (suspensión)

SM Naproxen Sodium (tableta)

St Joseph Low Dose Aspirin (tableta masticable)

Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias

Agentes para dejar de fumar

GNP Nicotine Mini Lozenge (pastilla para chupar)

GNP Nicotine Polacrilex (2mg chicle, 4mg chicle)

GNP Nicotine Polacrilex (2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)

GNP Nicotine Polacrilex Mini (pastilla para chupar)

GNP Nicotine Transdermal System (parche)

GNP Nicotine Transdermal System Step 2 (parche)

Goodsense Nicotine (2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)

Goodsense Nicotine Gum (chicle)

Goodsense Nicotine Polacrilex (pastilla para chupar)

HM Nicotine Polacrilex (2mg chicle, 4mg chicle)

HM Nicotine Polacrilex (2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)

HM Nicotine Transdermal System (14mg/24h parche, 21mg/24h parche





C1

A1

B1

C1

)C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

S

C1

C1

C1

C1

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C1

C1

C1

C1

C1

C1

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eC1

C1

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C1

)C1

)C1

C1

C1

C1


Germbloc Health Hand Sanitizer (loción)C1

GNP Antiseptic Skin Cleanser (solución)C1

GNP Athletes Foot (crema)C1

GNP Athletes Foot Relief (polvo en aerosol)

C1

GNP Bacitracin Zinc (ungüento)C1

GNP Hydrogen Peroxide (solución)C1

GNP Iodides Tincture (tintura)C1

GNP Iodine Tincture (tintura)C1

GNP Isopropyl Alcohol C1

GNP Miconazorb AF (polvo)C1

GNP Povidone-Iodine (solución)C1

GNP Rubbing Alcohol C1

GNP Terbinafine Hydrochloride (crema)C1

GNP Tolnaftate (crema)C1

GNP Triple Antibiotic (ungüento)C1

GNP Triple Antibiotic Plus (ungüento)C1

HM Antiseptic Skin Cleanser (solución)C1

HM Bacitracin (ungüento)C1

HM Double Antibiotic (ungüento)C1

HM Hydrogen Peroxide (solución)C1

HM Iodides Tincture (tintura)C1

HM Iodine Tincture (tintura)C1

HM Isopropyl Rubbing Alcohol (91% alcohol)

C1

HM Isopropyl Rubbing Alcohol (70% alcohol)

C1

HM Povidone-Iodine (solución)C1

HM Triple Antibiotic (ungüento)C1

HM Triple Antibiotic Plus Maximum Strength (ungüento)

C1

Hydrogen Peroxide (solución)C1

Iodides Tincture (tintura)C1

Isagel (gel)C1

Isopropyl Alcohol (70% alcohol)C1

Jock Itch Spray (polvo en aerosol)C1

Lamisil Advanced (gel)

132

Nombre del medica

SM Nicotine Transder

mento

mal Syst

sin receta

em/Step 3/Clear (parche)

Agentes antimicrobianos

Antimicrobianos, tópicos

Advanced Hand Sanitizer (gel

Advanced Hand Sanitizer/Aloe (líquido)

Alevazol (ungüento)

Aloe Vesta Antifungal (ungüento)

Aloe Vesta Clear Antifungal (ungüento)

Antifungal (1% crema, 2% crema)

Antifungal Powder (polvo)

Anti-Fungal Powder (polvo)

Antiseptic Skin Cleanser (solución)

Athletes Foot AF Cream (crema)

Athletes Foot Powder pray (polvo en aerosol)

Athletes Foot Spray (aerosol)

Bacitracin (ungüento)

Bacitracin Zinc (ungüento)

Betadine (5% solució , 10% solución)

Betadine Skin Cleanser (solución)

Betadine Surgical Scrub (solución)

Betadine Swabsticks (hisopo)

Betasept Surgical Scrub (líquido)

Butenafine Hydrochloride (crema)

Carrington Antifungal (crema)

Castellani Paint Modifi d/Color

Castellani Paint Modifi d/Colorless

Clotrimazole (solución)

Clotrimazole Antifungal (crema

Clotrimazole Anti-Fungal (crema)

Desenex Shake Powder (polvo

Desenex Spray Liquid (aerosol

Desenex Spray Powder (polvo en aerosol)

Ethyl Rubbing Alcohol

Fungoid Tincture (2% solución, 2% kit)

Germbloc Health (espuma)



133

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

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C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

tC1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

)


SM Triple Antibiotic Original Strength (ungüento)

C1

SM Triple Antibiotic Plus Maximum Strength (ungüento)

C1

Soothe & Cool Inzo Antifungal Cream (crema)

C1

Terbinafine HCL (crema)C1

Tolnaftate (polvo)C1

Tolnaftate (crema)C1

Triple Antibiotic (ungüento)C1

Triple Antibiotic Plus (ungüento)C1

Zeasorb-AF (polvo)B1

Antimicrobianos, vaginalesC1

3 Day Vaginal (crema)C1

Clotrimazole (crema)C1

Clotrimazole 3 (crema)C1

GNP Clotrimazole 3 (crema)C1

GNP Miconazole 3 (kit)C1

GNP Miconazole 3 Combination Pack (kit)C1

GNP Miconazole 7 (crema)C1

GNP Tioconazole 1 (ungüento)C1

Goodsense Miconazole 1 (kit)C1

Medicated Feminine Douche (solución)C1

Miconazole (crema)C1

Miconazole 1 (kit)C1

Miconazole 3 (crema)C1

Miconazole 3 Combination Pack (kit)C1

Miconazole 3 Combo Pack (kit)C1

Miconazole 7 (crema)C1

Miconazole 7 (supositorio)C1

Miconazole Nitrate (crema)C1

Miconazole Nitrate (supositorio)C1

QC 3 Day Vaginal Cream (crema)C1

QC Miconazole 7 (crema)C1

SM 3-Day Vaginal (crema)C1

SM Clotrimazole Vaginal (crema)C1

SM Miconazole 3 (kit)

Nombre del medica

Lamisil AF Defense (po

mento

lvo en a

sin receta

erosol)

Lamisil AT (crema)

Lamisil AT Jock Itch (crema)

Lamisil AT Spray (solución)

Pediaderm AF Complete Kit (kit)

Povidone-Iodine (10% solución, 10% ungüento)

QC Hydrogen Peroxide (solución)

QC Iodides Tincture (tintura)

QC Iodine Tincture (tintura)

QC Isopropyl Rubbing Alcohol

QC Isopropyl Rubbing Alcohol Wintergreen

QC Povidone Iodine (solución)

QC Tolnaftate (crema)

Remedy Antifungal (crema)

Remedy Antimicrobial Cleanser (líquido)

SM Advanced Hand Sanitizer (líquido)

SM Advanced Hand Sanitizer/Aloe (líquido)

SM Alcohol

SM Antibiotic (ungüento)

SM Antibiotic Plus Pain Relief Maximum Strength (crema)

SM Antifungal Clotrimazole (crema)

SM Antifungal Miconazole (crema)

SM Antifungal Tolnafta e (crema)

SM Athletes Foot (crema)

SM Double Antibiotic (ungüento)

SM Hydrogen Peroxide (solución)

SM Iodides Tincture (tintura)

SM Isopropyl Alcohol (70% alcohol)

SM Isopropyl Alcohol (91% alcohol, 99% alcohol)

SM Isopropyl Alcohol Rubbing

SM Povidone-Iodine (solución)

SM Triple Antibiotic (ungüento



C1

C1

C1

C1

C1

tC1

A1

B1

C1

C1

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C1

C1

C1

C1

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C1

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C1

C1

C1

A1

B1

C1

C1

C1

C1

)C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Ammonium Lactate (12% crema, 12% loción)

C1

Anti-Dandruff Shampoo (loción)C1

Anti-Itch (crema)C1

Anti-Itch Maximum Strength (solución)C1

Anti-Itch Maximum Strength (crema)C1

Baby Sunscreen SPF50 (loción)C1

Banophen (crema)C1

Benzoin Compound Tincture (tintura)C1

Benzoyl Peroxide (5.3% espuma, 9.8% espuma, 2.5% gel, 5% gel, 10% gel)

C1

Benzoyl Peroxide Cleanser (líquido)C1

Benzoyl Peroxide Wash (5% líquido, 10% líquido)

C1

BPO Foaming Cloths C1

Calamine (loción)C1

Calamine Medicated (loción)C1

Caldyphen (loción)C1

Caldyphen Clear (loción)C1

Callergy Clear (loción)C1

Campho-Phenique (gel)C1

Carrington Moisture Barrier (crema)C1

Carrington Moisture Barrier/Zinc (crema)

C1

Clear Anti-Itch (loción)C1

Coats Aloe Creme (crema)C1

Coats Aloe Gelly (gel)C1

Coats Aloe Liniment (loción)C1

Coats Aloe Moisturizing Lotion (loción)C1

Corn And Callus Remover (líquido)C1

DHS Sal (champú)C1

DHS Tar (champú)C1

DHS Tar Gel (champú)C1

DHS Zinc (champú)C1

Diaper Rash (ungüento)C1

Differin (gel)

134

Nombre del medica

SM Miconazole 7 (cre

mento

ma)

sin receta

SM Miconazole 7 (supositorio)

SM Tioconazole-1 (ungüento)

Tioconazole 1 (ungüento)

Tioconazole-1 (ungüen o)

Vagistat-3 (kit)

Antiparasitarios

Pediculicidas/escabicidas

GNP Lice Solution Kit (gel)

GNP Lice Treatment (enjuague

GNP Lice Treatment (champú)

HM Lice Killing Maximum Strength (champú)

HM Lice Treatment

Lice Killing Maximum Strength (champú)

Lice Killing Shampoo (champú

Lice Treatment (loción)

Licemd Complete Kit gel)

SM Lice Killing Maximum Strength (champú)

SM Lice Solution Kit (gel)

SM Lice Treatment (loción)

Vanalice (gel)

Agentes dermatológicos

Agentes dermatológicos, tópicos

Abreva (crema)

Acne Medication 10 (gel)

Acne Medication 10 (loción)

Acne Medication 5 (gel

Acne Medication 5 (loción)

Aloe Vesta Clear Barrier Spray (aerosol)

Aloe Vesta Daily Moisturizer (loción)

Aloe Vesta Protective (ungüento)

Aloe Vesta Skin Conditioner (loción)

Aloe Vesta Skin Protectant (aerosol)

Aluminum Acetate Astringent (paquete de polvo)



135

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

mC1

C1

C1

C1

nC1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

eC1

C1

C1

C1


GNP Wart Remover (líquido)C1

GNP Zinc Oxide (ungüento)C1

Hair Regrowth Treatment For Men Extra Strength (solución)

C1

HM Arthritis Creme (crema)C1

HM Calamine (loción)C1

HM Glycerin (líquido)C1

HM Hydrocortisone Plus (crema)C1

HM Hydrocortisone/Aloe Maximum Strength (crema)

C1

HM Medicated Cooling Pads (apósito)C1

HM Witch Hazel (líquido)C1

Hydrocortisone (0.5% crema, 1% crema, 0.5% ungüento, 1% ungüento)

C1

Hydrocortisone In Absorbase (ungüento)C1

Hydrocortisone Maximum Strength (crema)

C1

Hydrocortisone Maximum Strength Plus 12 Moisturizers (crema)

C1

Hydrocortisone/Aloe (0.5% crema, 1% crema)

C1

Hydroskin (loción)C1

Itch Relief Extra Strength (crema)C1

Itch-X (solución)C1

Itch-X (gel)C1

Kids Sunscreen Clear Continuous Spray SPR50 (aerosol)

C1

Lidocaine (kit)C1

Lidocaine/Transparent Dressing (kit)C1

Medi Pads (apósito)C1

Medicated Callus Removers (apósito)C1

Medicated Corn Removers (apósito)C1

Minoxidil For Men (solución)C1

Mobisyl (crema)C1

Moisturel Therapeutic (loción)C1

Panoxyl (3% gel, 10% barra de jabón)C1

Panoxyl Wash (líquido)C1

Panoxyl-4 Creamy Wash (líquido)

Nombre del medica

Diphenhydramine HCL

mento

/Zinc A

sin receta

cetate (crema)

Dr Smiths Adult Barrier Spray (aerosol)

Dr Smiths Diaper (ungüento)

Dr Smiths Diaper Rash Spray (aerosol)

Dr Smiths Rash + Skin (aerosol)

General Protection Sunscreen Continuous Spray SPF30 (aerosol)

General Protection Sunscreen Continuous Spray SPF70 (aerosol)

General Protection Sunscreen SPF30 (loción)

General Protection Sunscreen SPF50 (loción)

GNP Aloe Vera/Lidocaine (gel)

GNP Anti-Itch (crema)

GNP Anti-Itch (loción)

GNP Arthricream (cre a)

GNP Burn Relief Spray Aloe Extra (aerosol)

GNP Calamine (loción)

GNP Calamine Phenolated (loción)

GNP Caldyphen (loció )

GNP Caldyphen Clear (loción)

GNP Diaper Rash (crema)

GNP Hydrocortisone (crema)

GNP Hydrocortisone Maximum Strength (ungüento)

GNP Hydrocortisone Plus (crema)

GNP Hydrocortisone/Aloe (crema)

GNP Hydro-Lotion (loción)

GNP Hygienic Cleansing (apósito)

GNP Itch Relief Extra Strength (líquido)

GNP Lidocaine Pain R lief (parche)

GNP Medicated First Aid Spray (aerosol)

GNP Medicated Wipes (apósito)

GNP Scalp Relief (líquido)

GNP Vitamin A & D (ungüento)



C1

C1

C1

C1

)C1

C1

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C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

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C1

)C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


SM Camphor Spirit C1

SM Glycerin (líquido)C1

SM Hydrocortisone (crema)C1

SM Hydrocortisone Maximum Strength (ungüento)

C1

SM Hydrocortisone Plus (crema)C1

Solbar Avo (loción)C1

Solbar Fifty (crema)C1

Solbar PF Liquid/Gel SPF30 (gel)C1

Solbar SPF40 (crema)C1

Solbar Zinc SPF38 (crema)C1

Soothe & Cool Body Powder (polvo)C1

Soothe & Cool Free Medseptic (ungüento)

C1

Soothe & Cool Free Moisture Barrier (ungüento)

C1

Soothe & Cool Free Skin Paste (ungüento)

C1

Soothe & Cool Inzo Barrier (crema)C1

Soothe & Cool Protect Moisture Barrier (ungüento)

C1

Sport Sunscreen SPF50 (loción)C1

Therapeutic Shampoo (champú)C1

Tippy Toes Diaper Rash (ungüento)C1

Trolamine Salicylate (crema)C1

Vitamin A & D (ungüento)C1

Wart Remover Maximum Strength (líquido)C1

Wart Remover Maximum Strenth One-Step (tira)

C1

White Petrolatum (ungüento)C1

White Petroleum Jelly (gel)C1

Z-Bum (crema)C1

Zinc Oxide (ungüento)A1

Agentes gastrointestinalesB1

AntiácidosC1

Acid Gone (suspensión)C1

Acid Gone (tableta masticable)

136

Nombre del medica

Pediaderm HC (kit)

mento sin receta

Pediaderm TA (kit)

Pedi-Boro Soak Paks (paquete de polvo)

Petrolatum (ungüento

Proshield Plus Skin Protectant (crema)

QC Anti-Itch Extra Strength (crema)

QC Antiseptic Pain Relief (líquido)

QC Calamine (loción)

QC Witch Hazel (líquido)

Remedy Cleansing Body Lotion (loción)

Remedy Dimethicone Moisture Barrier (crema)

Remedy Nutrashield (crema)

Remedy Skin Repair (crema)

Salactic Film (solución)

Sal-Plant (gel)

Sarna (loción)

Sarna Sensitive Anti-Itch (loción)

Scalpicin 2 In 1 (líquido

Scalpicin Maximum Strength (solución)

Sebex (champú)

Sensi-Care Body Cream (crema)

Sensi-Care Clear Zinc Diaper Rash Skin Protectant (ungüento)

Sensi-Care Moisturizing (crema)

Sensi-Care Protective Barrier (ungüento)

SM Alcohol Prep Pads/Benzocaine (apósito)

SM Anti-Dandruff Coal Tartherapeutic (champú)

SM Anti-Itch Extra Strength (crema)

SM Arthricream Rub (crema)

SM Benzoin Tincture (tintura)

SM Calamine (loción)

SM Calamine Phenolated (loción)

SM Caldyphen (loción)

SM Caldyphen Clear (loción)



137

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

F

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Famotidine (tableta)C1

Fast Acting Antacid Plus Anti-Gas Maximum Strength (suspensión)

C1

GNP Acid Control 150 Maximum Strength (tableta)

C1

GNP Acid Reducer (10mg tableta, 75mg tableta)

C1

GNP Acid Reducer Maximum Strength (tableta)

C1

GNP Antacid & Anti-Gas Maximum Strength (tableta masticable)

C1

GNP Antacid & Anti-Gas/Regular Strength (suspensión)

C1

GNP Antacid (tableta masticable)C1

GNP Antacid And Anti-Gas/Maximum Strength (suspensión)

C1

GNP Antacid Anti-Gas (suspensión)C1

GNP Antacid Anti-Gas/Maximum Strength (suspensión)

C1

GNP Antacid Extra Strength (tableta masticable)

C1

GNP Antacid Maximum Strength (suspensión)

C1

GNP Antacid/Regular Strength (suspensión)

C1

GNP Esomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada)

C1

GNP Heartburn Relief (tableta)C1

GNP Lansoprazole (cápsula de liberación retardada)

C1

GNP Omeprazole (tableta de liberación retardada)

C1

Goodsense Acid Reducer (75mg tableta, 150mg tableta)

C1

Goodsense Esomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada)

C1

Goodsense Lansoprazole (cápsula de liberación retardada)

Nombre del medica

Acid Reducer (cápsula

mento

de liber

sin receta

ación retardada)

Acid Reducer (tableta)

Acid Reducer Complete (tableta masticable)

Acid Reducer Maximum Strength (tableta)

Antacid (suspensión)

Antacid (tableta masticable)

Antacid Anti-Gas Maximum Strength (suspensión)

Antacid Calcium Extra Strength (tableta masticable)

Antacid Calcium Regular Strength (tableta masticable)

Antacid Extra Strength (tableta masticable)

Antacid Fast Acting (suspensión)

Antacid Fast Relief (suspensión)

Antacid Maximum Strength (suspensión)

Antacid Plus Anti-Gas ast Acting (suspensión)

Antacid Plus Anti-Gas Relief (suspensión)

Antacid Plus Anti-Gas Relief Maximum Strength (suspensión)

Antacid Regular Strength (suspensión)

Calcium Antacid (tableta masticable)

Calcium Antacid Extra Strength (tableta masticable)

Calcium Antacid Ultra (tableta masticable)

Calcium Antacid Ultra Maximum Strength (tableta masticable)

Calcium Antacid Ultra Strength (tableta masticable)

Cal-Gest Antacid (tableta masticable)

Chewable Antacid (tableta masticable)

Cimetidine (tableta)

Dual Action Complete (tableta masticable)

Esomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada)



C1

g

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Omeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada)

C1

Prevacid 24Hr (cápsula de liberación retardada)

C1

QC Acid Controller (tableta)C1

QC Acid Controller Maximum Strength (tableta)

C1

QC Antacid (suspensión)C1

QC Antacid (tableta masticable)C1

QC Antacid/Anti-Gas (suspensión)C1

QC Heartburn 150 Maximum Strength (tableta)

C1

QC Omeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada)

C1

QC Ranitidine HCL (tableta)C1

Ranitidine 150 Maximum Strength (tableta)C1

Ranitidine 75 (tableta)C1

Ranitidine HCL (tableta)C1

Ranitidine Maximum Strength (tableta)C1

SM Acid Reducer (10mg tableta, 75mg tableta, 200mg tableta)

C1

SM Acid Reducer Maximum Strength (tableta)

C1

SM Antacid Advanced (suspensión)C1

SM Antacid Advanced Maxi Mum Strength (suspensión)

C1

SM Antacid/Antigas (suspensión)C1

SM Calcium Antacid (tableta masticable)C1

SM Calcium Antacid Extra Strength (tableta masticable)

C1

SM Calcium Antacid Ultra Strength (tableta masticable)

C1

SM Esomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada)

C1

SM Lansoprazole (cápsula de liberación retardada)

C1

SM Omeprazole (tableta de liberación retardada)

138

Nombre del medica

Heartburn Relief (10m

mento

tableta

sin receta

, 75mg tableta, 200mg tableta)

Heartburn Relief 150 Maximum Strength (tableta)

Heartburn Relief Maximum Strength (tableta)

Heartburn Treatment 24 Hour (cápsula de liberación retardada)

HM Acid Reducer (tableta)

HM Acid Reducer Maximum Strength (tableta)

HM Advanced Antacid Maximum Strength (suspensión)

HM Antacid (suspensión)

HM Antacid Anti-Gas Extrastrength (suspensión)

HM Antacid/Antigas (suspensión)

HM Calcium Antacid (tableta masticable)

HM Calcium Antacid Extra Strength (tableta masticable)

HM Calcium Antacid Smoothdissolve (tableta masticable)

HM Calcium Antacid Smoothdissolve Extra Strength (tableta masticable)

HM Calcium Antacid Ultra Strength (tableta masticable)

HM Esomeprazole Magnesium Delayed Release (cápsula de liberación retardada)

HM Famotidine (10mg tableta, 20mg tableta)

HM Lansoprazole (cápsula de liberación retardada)

HM Omeprazole (tableta de liberación retardada)

Lansoprazole (cápsula de liberación retardada)

Omeprazole (20mg cápsula de liberación retardada, 20mg tableta de liberación retardada)



139

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

B1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

B1

C1

C1

C1


Bisacodyl EC (tableta de liberación retardada)

C1

Biscolax (supositorio)C1

Citrucel (tableta)C1

Citrucel Fiber Laxative (polvo)C1

Clearlax (paquete)C1

Clearlax (polvo)C1

Colace (cápsula)C1

Colace 2-In-1 (tableta)C1

Colace Clear (cápsula)C1

Docu (líquido)C1

Docusate Sodium & Senna Stimulant Laxative/Stool Softener (tableta)

C1

Docusate Sodium (100mg cápsula)C1

Docusate Sodium (150mg/15ml líquido, 100mg tableta)

C1

Docusil (cápsula)C1

Docusol Kids (enema)C1

Docusol Mini (enema)C1

Docusol Plus Mini-Enema (enema)C1

Dok (100mg cápsula)C1

Dok (100mg tableta)C1

Dok (250mg cápsula)C1

Dok Plus (tableta)C1

Ducodyl (tableta de liberación retardada)C1

Enema (enema)C1

Enema Mineral Oil Ready-To-Use (enema)C1

Enema Ready-To-Use (enema)C1

Enemeez Mini (enema)C1

Enemeez Plus (enema)C1

Ex-Lax (15mg tableta masticable, 15mg tableta)

C1

Ex-Lax Maximum Strength (tableta)C1

Fiber Laxative (0.52g cápsula, 625mg tableta)

C1

Fiber Tabs (tableta)C1

Fiber-Lax (tableta)

Nombre del medica

Tums (tableta mastica

mento

ble)

sin receta

Tums Chewy Bites (tableta masticable)

Tums Chewy Delights (tableta masticable)

Tums E-X 750 (tableta masticable)

Tums Extra Strength 750 (tableta masticable)

Tums Freshers (tableta masticable)

Tums Gas Relief Chewy Bites (tableta masticable)

Tums Kids (tableta masticable)

Tums Smoothies (tableta masticable)

Tums Ultra 1000 (tableta masticable)

Agentes hemorroidales

Anu-Med (supositorio)

Dibucaine (ungüento)

GNP Hemorrhoidal (ungüento)

GNP Hemorrhoidal Cooling (gel)

Goodsense Hemorrhoidal Ointment (ungüento)

Goodsense Hemorrhoidal (supositorio)

Hemorrhoidal (crema)

Hemorrhoidal (ungüento)

Hemorrhoidal (supositorio)

Hemorrhoidal Maximum Strength/Aloe (crema)

Hemorrhoidal Suppositories (supositorio)

HM Hemorrhoidal (ungüento)

Lidocaine 5% (crema)

Major-Prep Hemorrhoidal (ungüento)

Proctofoam (espuma)

QC Hemorrhoidal (ungüento)

QC Hemorrhoidal (supositorio)

Laxantes

Adult Suppository (supositorio)

Bisac-Evac (supositorio)

Bisacodyl (supositorio)



C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

)C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

d

C1

C1

C1

C1

C1

C1

tC1

C1

C1

C1


GNP Womens Gentle Laxative (tableta de liberación retardada)

C1

GNP Womens Laxative (tableta de liberación retardada)

C1

Goodsense Clearlax (polvo)C1

Healthylax (paquete)C1

HM Castor Oil (aceite)C1

HM Clearlax (polvo)C1

HM Enema Saline Laxative (enema)C1

HM Enema (enema)C1

HM Enema Mineral Oil (enema)C1

HM Enema Ready-To-Use (enema)C1

HM Fiber (0.52g cápsula, 28.3% polvo, 30.9% polvo, 48.57% polvo, 58.6% polvo, 500mg tableta)

C1

HM Laxative (tableta de liberación retardada)

C1

HM Stool Softener (100mg cápsula, 100mg tableta)

C1

HM Stool Softener Maximum Strength (cápsula)

C1

HM Stool Softener/Stimulant Laxative (tableta)

C1

Konsyl (cápsula)C1

Konsyl (paquete de polvo)C1

Konsyl (polvo)C1

Konsyl Daily Fiber (paquete de polvo)C1

Konsyl Daily Fiber (polvo)C1

Konsyl Fiber (tableta)C1

Konsyl-D (polvo)C1

Laxative (25mg tableta)C1

Laxative (5mg tableta de liberación retardada, 10mg supositorio)

C1

Laxative Feminine (tableta de liberación retardada)

C1

Mineral Oil (aceite)C1

Natural Fiber Laxative (58.6% polvo, 48.57% polvo)

140

Nombre del medica

Fleet Bisacodyl (enem

mento

a)

sin receta

Fleet Enema (enema)

Fleet Liquid Glycerin Suppositories (enema)

Fleet Oil (enema)

Fleet Pediatric (enema)

Gavilax (polvo)

Glycerin Adult (2g supositorio, 2.1g supositorio)

Glycerin Pediatric (supositorio)

Glycolax (polvo)

GNP Bisa-Lax (tableta de liberación retardada)

GNP Clearlax (paquete

GNP Clearlax (polvo)

GNP Docusate Calcium (cápsula)

GNP Enema (enema)

GNP Enema Mineral Oil Laxative (enema)

GNP Fiber Therapy (tableta)

GNP Fiber-Caps (tableta)

GNP Gentle Laxative (supositorio)

GNP Laxative (tableta e liberación retardada)

GNP Laxative Pills (tableta)

GNP Milk Of Magnesia (suspensión)

GNP Mineral Oil Heavy (aceite)

GNP Natural Fiber (polvo)

GNP Senna Lax (tableta)

GNP Senna Plus (table a)

GNP Senna-Lax (tableta)

GNP Stool Softener (100mg cápsula, 250mg cápsula, 150mg/15ml líquido, 60mg/15ml jarabe)

GNP Stool Softener Extra Strength (cápsula)

GNP Stool Softener/Stimulant Laxative (tableta)



141

C1

C1

C1

C1

C1

)C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

sC1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

)C1


Silace (150mg/15ml líquido, 60mg/15ml jarabe)

C1

SM Castor Oil (aceite)C1

SM Clearlax (polvo)C1

SM Enema (enema)C1

SM Fiber (polvo)C1

SM Fiber (tableta)C1

SM Fiber Laxative (cápsula)C1

SM Fiber Laxative (tableta)C1

SM Gentle Laxative (tableta de liberación retardada)

C1

SM Laxative Maximum Strength (tableta)C1

SM Senna Laxative (tableta)C1

SM Senna-S (tableta)C1

Soluble Fiber (polvo)C1

Stimulant Laxative (tableta de liberación retardada)

C1

Stool Softener (cápsula)C1

Stool Softener Extra Strength (cápsula)C1

Stool Softener Plus Laxative (tableta)C1

Vegetable Laxative+Stool Softener (tableta)C1

Womans Laxative (tableta de liberación retardada)

B1

Agentes gastrointestinales, otrosC1

Actidose/Sorbitol (líquido)C1

Actidose-Aqua (líquido)C1

Almacone (suspensión)C1

Almacone (tableta masticable)C1

Almacone Double Strength (suspensión)C1

Aluminum Hydroxide (suspensión)C1

Anti-Diarrheal (2mg cápsula, 2mg tableta)C1

Anti-Nausea (solución)C1

Bismatrol (262mg/15ml suspensión, 262mg tableta masticable)

C1

Bismatrol Maximum Strength (suspensión)C1

Calcium Carbonate (1250mg/5ml suspensión, 648mg tableta)

Nombre del medica

Natural Fiber (polvo)

mento sin receta

Natural Fiber Therapy (polvo)

Pedia-Lax (líquido)

Pedia-Lax (supositorio)

Pedia-Lax (tableta masticable

Peg 3350 (paquete)

Polyethylene Glycol 3350 (paquete)

Polyethylene Glycol 3350 (polvo)

QC Castor Oil (aceite)

QC Enema (enema)

QC Gentle Laxative (supositorio)

QC Mineral Oil Heavy (aceite)

QC Natural Vegetable Laxative (tableta)

QC Natura-Lax (polvo)

QC Stool Softener (cápsula)

QC Stool Softener Plus Laxative (tableta)

QC Stool Softener Plus Stimulant Laxative (tableta)

Sani-Supp Adult (supo itorio)

Sani-Supp Pediatric (supositorio)

Senexon (tableta)

Senexon-S (tableta)

Senna (tableta)

Senna Plus (tableta)

Senna Prompt (cápsula)

Senna-S (tableta)

Senna-Tabs (tableta)

Senna-Time (tableta)

Senna-Time S (tableta)

Senno (tableta)

Sennosides/Docusate Sodium (tableta)

Senokot (tableta)

Senokot Extra Strength (tableta)

Senokot S (tableta)

Senna Lax (tableta)

Senna Laxative (tableta

Senna-Lax (tableta)



C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

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C1

gC1

g

C1

C1

C1

)C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


GNP Pink Bismuth (262mg tableta masticable, 262mg tableta)

C1

GNP Stomach Relief (suspensión)C1

Goodsense Stomach Relief (tableta masticable)

C1

HM Anti-Diarrheal (tableta)C1

HM Anti-Nausea (solución)C1

HM Gas Relief (80mg tableta masticable, 125mg tableta masticable)

C1

HM Gas Relief Extra Strength (cápsula)C1

HM Gas Relief Infants (suspensión)C1

HM Loperamide HCL (2mg cápsula, 1mg/7.5ml líquido)

C1

HM Milk Of Magnesia (suspensión)C1

HM Motion Relief (tableta)C1

HM Motion Sickness (tableta)C1

HM Motion Sickness Relief (tableta)C1

HM Senna (tableta)C1

HM Senna-S (tableta)C1

HM Stomach Relief (262mg/15ml suspensión, 262mg tableta masticable)

C1

HM Stomach Relief Maximumstrength (suspensión)

C1

Infants Gas Relief (suspensión)C1

Infants Simethicone (suspensión)C1

Kao-Tin (240mg cápsula, 262mg/15ml suspensión)

C1

Loperamide HCL (líquido)C1

Loperamide Hydrochloride (tableta)C1

Mag-AL (suspensión)C1

Mag-AL Plus (suspensión)C1

Mag-AL Plus XS (suspensión)C1

Magnesium Oxide (tableta)C1

Meclizine HCL (12.5mg tableta, 25mg tableta masticable)

C1

Mi-Acid (suspensión)C1

Mi-Acid (tableta masticable)C1

Mi-Acid Gas Relief (tableta masticable)

142

Nombre del medica

Driminate (tableta)

mento sin receta

EZ Char (suspensión)

Formula EM (solución)

Gas Relief (40mg/0.6ml suspensión, 60mg tableta masticable)

Gas Relief Extra Strength (cápsula)

Gas Relief Maximum Strength (tableta masticable)

Gas Relief Ultra Strength (cápsula)

Gas-X (tableta masticable)

Gas-X Extra Strength (cápsula)

Gas-X Extra Strength (tableta masticable)

Gas-X Ultra Strength (cápsula)

Gaviscon (suspensión

Gaviscon (tableta masticable)

Gaviscon Extra Stren th (suspensión)

Gaviscon Extra Stren th (tableta masticable)

Gaviscon Extra Strength Relief Formula (suspensión)

GNP Anti-Diarrheal (2mg cápsula, 2mg tableta)

GNP Anti-Gas (cápsula

GNP Gas Relief (tableta masticable)

GNP Gas Relief Extra Strength (125mg cápsula, 125mg tableta masticable)

GNP Infants Gas Relief (suspensión)

GNP Loperamide HCL (líquido)

GNP Masanti Maximum Strength (suspensión)

GNP Masanti Regular Strength(suspensión)

GNP Motion Sickness Relief (25mg tableta, 50mg tableta)

GNP Motion Sickness Relief (tableta)

GNP Nausea Relief (solución)



143

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

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C1

C1

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C1

C1

C1

C1

C1

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C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Stomach Relief (suspensión)C1

Stomach Relief (tableta masticable)C1

Stomach Relief Maximum Strength (suspensión)

C1

Travel Sickness (25mg tableta masticable, 50mg tableta)

A1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas sexuales/modificadores)

B1

Anticonceptivos, oralesC1

Aftera (tableta)C1

Econtra EZ (tableta)C1

Econtra One-Step (tableta)C1

Fallback Solo (tableta)C1

Levonorgestrel (tableta)C1

My Choice (tableta)C1

My Way (tableta)C1

New Day (tableta)C1

Opcicon One-Step (tableta)C1

Option 2 (tableta)C1

Plan B One-Step (tableta)C1

Take Action (tableta)A1

Agentes terapéuticos variosB1

Dispositivos/otros agentes terapéuticosC1

GNP Chest Rub (ungüento)C1

GNP Epsom Salt C1

HM Chest Rub (ungüento)C1

HM Epsom Salt C1

Medicated Chest Rub (ungüento)C1

SM Epsom Salt C1

SM Medicated Chest Rub (ungüento)B1

Agentes de reemplazo de la saliva/las lágrimas

C1

Akwa Tears (ungüento)C1

Artificial Tears (ungüento)C1

Artificial Tears (solución)C1

Bion Tears (solución)

Nombre del medica

Mi-Acid Maximum Stre

mento

ngth (su

sin receta

spensión)

Milk Of Magnesia (suspensión)

Milk Of Magnesia Concentrate (suspensión)

Mintox (suspensión)

Mintox Maximum Strength (suspensión)

Mintox Plus (tableta masticable)

Motion Sickness Relief (tableta

Motion-Time (tableta masticable)

Peptic Relief (262mg/15ml suspensión, 262mg tableta masticable)

Perdiem Overnight Relief (tableta)

Pink Bismuth (tableta masticable)

Potassium Iodide (solución)

QC Anti-Diarrheal (tableta)

QC Milk Of Magnesia (suspensión)

Reguloid (28.3% polvo, 48.57% polvo, 58.6% polvo)

Rulox (suspensión)

Simethicone (40mg/0.6ml suspensión, 80mg tableta masticable, 125mg tableta masticable, 180mg cápsula)

SM Anti-Diarrheal (2mg cápsula, 2mg tableta)

SM Gas Relief (tableta masticable)

SM Gas Relief Antiflatuent (cápsula)

SM Gas Relief Drops Infants (suspensión)

SM Gas Relief Extra Strength (cápsula)

SM Loperamide HCL (líquido)

SM Milk Of Magnesia (suspensión)

SM Motion Sickness (tableta)

SM Motion Sickness Relief (tableta)

SM Stomach Relief (262mg tableta masticable, 262mg tableta)

SM Stomach Relief Liquid (suspensión)

SM Stool Softener (cápsula)

SM Stool Softener (tableta)

Sodium Bicarbonate (tableta)



C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

EC1

EC1

C1

C1

C1

C1

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C1

C1

C1

C1

C1

C1

)C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Refresh Tears (solución)C1

SM Lubricant Eye Drops (solución)C1

SM Lubricating Plus (solución)C1

SM Lubricating Tears (solución)C1

Systane (solución)C1

Systane Balance Restorative Formula (solución)

C1

Systane Complete (solución)C1

Systane Gel (gel)C1

Systane Nighttime (ungüento)C1

Systane Overnight Therapy Lubricant Eye (gel)

C1

Systane Preservative Free (solución)C1

Systane Ultra (solución)C1

Systane Ultra Preservative Free (solución)

C1

Ultra Lubricant Eye Drops (solución)A1

Agentes oftálmicosB1

Agentes para alergias, oftálmicosC1

Alaway (solución)C1

Alaway Childrens Allergy Eye Itch Relief (solución)

C1

Eye Drops (solución)C1

Eye Itch Relief (solución)C1

GNP Redness Relief (solución)C1

HM Eye Drops (solución)C1

HM Eye Drops Advanced Relief (solución)C1

HM Eye Drops Redness Relief (solución)C1

HM Eye Itch Relief (solución)C1

Ketotifen Fumarate (solución)C1

Naphcon-A (solución)C1

Opti-Clear (solución)C1

SM Eye Drops (solución)C1

SM Eye Itch Relief (solución)C1

SM Redness Relief (solución)C1

Zaditor (solución)B1

Agentes oftálmicos, otros

144

Nombre del medica

Genteal Severe (gel)

mento sin receta

Genteal Tears Liquid Drops Moderate (solución)

Genteal Tears Mild (solución)

Genteal Tears Moderate PF (solución)

Genteal Tears Moderate PF (solución)

GNP Artificial Tears (solución)

GNP Eye Drops (solución)

GNP Lubricant PM (ungüento)

GNP Lubricating Plus ye Drops (solución)

Goodsense Lubricant ye Drops (solución)

Goodsense Lubricating Plus Eye Drops (solución)

HM Dry Eye Relief (solución)

HM Lubricating Plus (solución)

HM Lubricating Tears (solución)

Isopto Tears (solución)

Liquitears (solución)

Lubricant Eye Drops (solución)

Lubricating Plus Eye Drops (solución)

Lubrifresh P.M. (ungüento)

Natural Balance Tears (solución)

Natures Tears (solución)

Puralube (ungüento)

Refresh (solución)

Refresh Celluvisc (gel

Refresh Lacri-Lube (ungüento)

Refresh Liquigel (gel)

Refresh Optive (gel)

Refresh Optive (solución)

Refresh Optive Advanced (solución)

Refresh Optive Advanced Sensitive (solución)

Refresh Optive Mega-3 (solución)

Refresh Optive Sensitive (solución)

Refresh P.M. (ungüento)

Refresh Plus (solución)



145

C1

C1

C1

C1

C1

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C1

C1

C1

C1

C1

C1

A1

B1

C1

C1

C1

C1

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C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

A1

B1


Swim Ear (líquido)A1

Productos para el cuidado personalB1

Productos para el cuidado personalC1

Overnight Ultra Thin A1

Agentes pulmonares/del tracto respiratorioB1

Antihistamínicos/descongestivos/tos y resfríoC1

12 Hour Decongestant (tableta de liberación prolongada)

C1

12 Hour Nasal Decongestant/Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)

C1

24Hr Allergy Relief (tableta)C1

Aceta-Gesic (tableta)C1

Ahist (tableta)C1

Alahist CF (tableta)C1

Alahist DM (líquido)C1

Ala-Hist IR (tableta)C1

Ala-Hist PE (tableta)C1

All Day Allergy (tableta)C1

All Day Allergy Childrens (solución)C1

All Day Allergy D (tableta de liberación prolongada)

C1

All-Day Allergy Childrens (solución)C1

Aller-Chlor (tableta)C1

Aller-Ease (tableta)C1

Allergy & Congestion Relief (tableta de liberación prolongada)

C1

Allergy (tableta)C1

Allergy Childrens (jarabe)C1

Allergy Multi-Symptom (tableta)C1

Allergy Non-Drowsy (tableta)C1

Allergy Relief (4mg tableta, 10mg tableta, 25mg cápsula, 25mg tableta, 180mg tableta)

C1

Allergy Relief 24Hr (tableta)C1

Allergy Relief Childrens (líquido)C1

Allergy Relief D-24 (tableta de liberación prolongada)

Nombre del medica

Ear Drops (solución)

mento sin receta

Earwax Removal Kit (solución)

Eye Irrigating Solution (solución)

Eye Stream (solución)

Eye Wash (solución)

GNP Ear Systems (solución)

HM Earwax Removal Aid (solución)

HM Earwax Removal Kit (solución)

Lumify (solución)

Muro 128 (2% solución, 5% solución, 5% ungüento)

SM Ear Drops (solución)

Sodium Chloride (5% ungüento, 5% solución)

Salud bucal

Agentes para la salud bucal

Aquafresh Cavity Protection (pasta)

Aquafresh Extreme Clean (pasta)

Aquafresh For Kids (pasta)

Aquafresh Sensitive (pasta)

Aquafresh Toothpaste

Aquafresh Whitening (pasta)

Biotene Dry Mouth (pasta)

Biotene Dry Mouth Gentle Formula (pasta)

Biotene PBF Dry Mouth (pasta)

Parodontax (pasta)

Sensodyne Complete Protection (pasta)

Sensodyne Maximum Strength (pasta)

Sensodyne Pronamel (pasta)

Sensodyne Pronamel Fresh Breath (pasta)

Sensodyne Rapid Relief (pasta)

Sensodyne Repair & Protect Whitening (pasta)

Agentes óticos

Agentes óticos



C1

C1

C1

C1

C1

C1

h

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Cetirizine HCL Childrens (1mg/1ml solución, 5mg tableta masticable, 10mg tableta masticable)

C1

Cetirizine HCL Childrens Allergy (solución)C1

Cetirizine HCL/Pseudoephedrine HCL Er (tableta de liberación prolongada)

C1

Cetirizine Hydrochloride (tableta)C1

Cheratussin Ac (solución)C1

Chest Congestion Relief (tableta)C1

Childrens Allergy (líquido)C1

Childrens Cold & Allergy (tónico)C1

Childrens Loratadine (jarabe)C1

Childrens Mucus Relief Cough (líquido)C1

Childrens Mucus Relief Expectorant (líquido)

C1

Childrens Pain Relief Plus Multi-Symptom Cold (suspensión)

C1

Childrens Pain Relief Plus Multi-Symptom Flu Relief (suspensión)

C1

Childrens Silfedrine (líquido)C1

Chlo Hist (solución)C1

Chlo Tuss (líquido)C1

Chlorphen SR (tableta de liberación prolongada)

C1

Codeine/Guaifenesin (solución)C1

Cold & Allergy (tableta)C1

Cold & Allergy Childrens (tónico)C1

Cold & Cough Childrens (líquido)C1

Cold & Sinus Relief (tableta)C1

Cold Head Congestion Daytime (tableta)C1

Cold Head Congestion Nighttime (tableta)C1

Cold Head Congestion Severe Daytime (tableta)

C1

Cold Multi-Symptom Daytime (tableta)C1

Cold Multi-Symptom Nighttime (tableta)C1

Cold Multi-Symptom Severe Daytime (tableta)

C1

Cold Relief Plus (tableta)

146

Nombre del medica

Allergy Relief/Nasal De

mento

congest

sin receta

ant (tableta de liberación prolongada)

Allergy Relief-D (tableta de liberación prolongada)

Allergy/Congestion Relief (tableta de liberación prolongada)

Allergy-Time (tableta)

Allfen DM (tableta)

All-Nite Cold & Flu Nig ttime Relief (líquido)

Aprodine (tableta)

Aquanaz (tableta)

Atuss DA (líquido)

Banophen (25mg cápsula, 50mg cápsula, 25mg tableta)

Banophen (líquido)

Bronkaid (tableta)

Brotapp (tónico)

Brotapp DM (tónico)

Capcof (jarabe)

Capmist DM (30-30-400mg tableta)

Capmist DM (60-15-400mg tableta)

Capron DM (líquido)

Capron DMT (tableta)

Cepacol Sore Throat & Cough (pastilla para chupar)

Cepacol Sore Throat & Cough Extra Strength (pastilla para chupar)

Cepacol Sore Throat (pastilla para chupar)

Cepacol Sore Throat Extra Strength (pastilla para chupar)

Cetirizine HCL (1mg/1ml solución, 5mg tableta masticable, 10mg tableta masticable, 5mg tableta, 10mg tableta)

Cetirizine HCL Allergy Childrens (solución)



147

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

sC1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Delsym Cough + Cold Daytime (líquido)C1

Delsym Cough + Cold Nighttime (líquido)C1

Delsym Cough + Cold Nighttime Childrens (líquido)

C1

Delsym Cough Childrens (suspensión)C1

Delsym Cough + Soothing Action (pastilla para chupar)

C1

Dextromethorphan Polistirex (suspensión)C1

Dextromethorphan/Guaifenesin (líquido)C1

Dextromethorphan/Guaifenesin/Phenylephrine (líquido)

C1

Diabetic Siltussin Das-Na (líquido)C1

Diabetic Siltussin-DM (líquido)C1

Diabetic Siltussin-DM Maximum Strength (líquido)

C1

Dimaphen Childrens (tónico)C1

Dimaphen DM Cold & Cough (tónico)C1

Diphenhist (25mg cápsula, 12.5mg/5ml líquido, 25mg tableta)

C1

Diphenhydramine HCL (25mg cápsula, 50mg cápsula, 25mg tableta)

C1

Diphenhydramine Hydrochloride (líquido)C1

Duraflu (tableta)C1

Dye-Free Allergy Relief Childrens (líquido)C1

ED A-Hist (líquido)C1

ED A-Hist (tableta)C1

ED A-Hist DM (líquido)C1

ED A-Hist DM (tableta)C1

ED A-Hist PSE (tableta)C1

ED Bron GP (líquido)C1

ED Chlorped (líquido)C1

ED Chlorped D (líquido)C1

ED Chlorped Jr (jarabe)C1

Endacof-DM (líquido)C1

Extra Action Cough (jarabe)C1

Fexofenadine HCL (60mg tableta, 180mg tableta)

Nombre del medica

Cold Relief/Non-Drows

mento

y/Dayti

sin receta

me (tableta)

Cold/Cough Childrens (tónico)

Complete Allergy Medicine (cápsula)

Conex Cold/Allergy (1-30mg/5ml solución, 2-60mg tableta)

Congestac (tableta)

Cough & Cold (tableta)

Cough & Cold HBP (tableta)

Cough & Sore Throat Day Time (líquido)

Cough & Sore Throat Nighttime (líquido)

Cough DM (suspensión)

Cough DM Childrens ( uspensión)

Cough Drops (pastilla para chupar)

Cough Syrup (jarabe)

Cromolyn Sodium (solución)

Day Time Cold/Flu Relief (líquido)

Day Time Cough (líquido)

Day Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief (cápsula)

Day Time/Nite Time Cold & Flu Relief (líquido)

Dayclear Allergy Relief (tableta)

Dayhist Allergy 12 Hour Relief (tableta)

Daytime Cold & Flu Relief (10-5-325mg cápsula, 10-5-325mg/15ml líquido)

Day-Time PE (cápsula)

Daytime PE Multi-Symptom Cold/Flu Relief (cápsula)

Daytime Severe Cold & Flu (líquido)

Deconex DMX (tableta)

Deconex IR (tableta)

Decongestant 12Hour Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)

Delsym (suspensión)

Delsym Cough + Chest Congestion DM (líquido)

Delsym Cough + Chest Congestion DM Childrens (líquido)



C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

m

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

i


GNP Cold Head Congestion Day/Night (tableta)

C1

GNP Cold Head Congestion Night Time (tableta)

C1

GNP Cold Multi-Symptom Day/Night (tableta)

C1

GNP Cold Relief Head Congestion Severe Daytime (tableta)

C1

GNP Cold Relief Multi-Symptom Daytime (tableta)

C1

GNP Cold Relief Multi-Symptom Severe Daytime (tableta)

C1

GNP Cough DM ER (suspensión)C1

GNP Cough Gels (cápsula)C1

GNP Cough Relief (líquido)C1

GNP Day Time Cold/Flu (cápsula)C1

GNP Day Time Cold/Flu Relief (líquido)C1

GNP Dayhist Allergy (tableta)C1

GNP Flu & Severe Cold & Cough Nighttime (paquete)

C1

GNP Flu Relief Therapy Severe Cold Nighttime (líquido)

C1

GNP Ibuprofen Cold/Sinus (tableta)C1

GNP Loratadine (5mg/5ml jarabe, 10mg tableta)

C1

GNP Loratadine Childrens (jarabe)C1

GNP Loratadine-D 12Hr (tableta de liberación prolongada)

C1

GNP Loratadine-D 24 Hour (tableta de liberación prolongada)

C1

GNP Mucus D 12 Hr (tableta de liberación prolongada)

C1

GNP Mucus DM Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)

C1

GNP Mucus ER (tableta de liberación prolongada)

C1

GNP Mucus Relief Childrens (líquido)C1

GNP Mucus Relief Cold & Sinus (tableta)

148

Nombre del medica

Fexofenadine HCL Chil

mento

drens A

sin receta

llergy (suspensión)

Fexofenadine HCL/Pseudoephedrine HCL ER (tableta de liberación prolongada)

Fexofenadine Hydrochloride (tableta)

Fexofenadine/Pseudoephedrine (tableta de liberación prolongada)

Flu & Severe Cold Daytime (paquete de polvo)

Flu & Sore Throat (paquete de polvo)

Flu HBP (tableta)

Flu/Severe Cold & Cough Daytime (paquete de polvo)

GNP All Day Allergy (tableta)

GNP All Day Allergy Childrens (solución)

GNP All Day Allergy-D (tableta de liberación prolongada)

GNP Allergy & Congestion Relief (tableta de liberación prolongada)

GNP Allergy (25mg cápsula, 4mg tableta, 25mg tableta)

GNP Allergy Antihista ine Childrens (líquido)

GNP Allergy Multi-Symptom (tableta)

GNP Allergy Plus Severe Sinus Headache Maximum Strength (tableta)

GNP Allergy Plus Sinus Headache (tableta)

GNP Allergy Relief (25mg cápsula, 12.5mg tableta masticable, 180mg tableta, 10mg tableta de disolución inmediata)

GNP Allergy Relief For Kids (tableta)

GNP Childrens Allergy (líquido)

GNP Childrens Pain Relief Plus Cold (suspensión)

GNP Cold & Allergy Childrens (tónico)

GNP Cold & Allergy Maximum Strength (tableta)

GNP Cold & Cough Ch ldrens (tónico)



149

C1

C1

C1

)C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

r

C1

C1

C1

C1


GNP Tussin (jarabe)C1

GNP Tussin CF Cough & Cold (jarabe)C1

GNP Tussin CF Max Multi-Symptom Cold (líquido)

C1

GNP Tussin Cough Long Acting (jarabe)C1

GNP Tussin DM (líquido)C1

GNP Tussin DM Cough (líquido)C1

GNP Tussin DM Max (líquido)C1

GNP Tussin DM Max Cough & Chest Congestion (líquido)

C1

GNP Tussin Mucus & Chest Congestion (líquido)

C1

Goodsense All Day Allergy (tableta)C1

Goodsense All Day Allergy Childrens (solución)

C1

Goodsense Aller-Ease (tableta)C1

Goodsense Cold & Flu Severe For Adults (tableta)

C1

Goodsense Cough DM (suspensión)C1

Goodsense Cough DM Childrens (suspensión)

C1

Goodsense Day Time Cold & Flu Severe Non-Drowsy (5-10-200-325mg cápsula, 5-10-200-325mg/15ml líquido)

C1

Goodsense Daytime Cold & Flu (10-5-325mg/15ml líquido, 10-5-325mg cápsula)

C1

Goodsense Flu & Severe Cold & Cough Nighttime (paquete)

C1

Goodsense Flu & Severe Cold Daytime (paquete de polvo)

C1

Goodsense Mucus Relief Childrens (líquido)

C1

Goodsense Mucus-D (tableta de liberación prolongada)

C1

Goodsense Nighttime Cold & Flu (cápsula)C1

Goodsense Nighttime Cold & Flu Severe (líquido)

Nombre del medica

GNP Mucus Relief Col

mento

d Flu &

sin receta

Sore Throat (tableta)

GNP Mucus Relief Cough Childrens (líquido)

GNP Mucus Relief DM (tableta

GNP Mucus Relief PE (tableta)

GNP Mucus-ER (tableta de liberación prolongada)

GNP Multi-Symptom Cold Nighttime (líquido)

GNP Nasal Decongestant (tableta)

GNP Nasal Decongestant PE Maximum Strength (tableta)

GNP Nasal Decongestant/Maximum Strength (tableta)

GNP Night Time Cold & Flu (cápsula)

GNP Night Time Cold & Flu Multi-Symptom (líquido)

GNP Night Time Cough (líquido)

GNP Pseudoephedrine HCL 12 Hour (tableta de liberación prolongada)

GNP Pseudoephedrine HCL ER (tableta de liberación prolongada)

GNP Sinus & Allergy Pe (tableta)

GNP Sinus & Cold-D (tableta de liberación prolongada)

GNP Sinus Congestion & Pain Daytime (tableta)

GNP Sinus Relief Congestion & Pain Daytime/Nighttime (tableta)

GNP Sinus Relief Congestion & Pain Nighttime (tableta)

GNP Sinus Relief Pressure & Pain (tableta)

GNP Sinus Relief Seve e Congestion Relief (tableta)

GNP Sore Throat (líquido)

GNP Sore Throat Spray (líquido)

GNP Tab Tussin (tableta)

GNP Tab Tussin DM (tableta)



C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

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C1

C1

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C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


HM Cetirizine Hydrochloride (tableta)C1

HM Chest Congestion Relief (tableta)C1

HM Chest Congestion Relief DM (tableta)C1

HM Cold & Allergy Childrens (tónico)C1

HM Cold & Cough Childrens (tónico)C1

HM Cold & Sinus Relief (tableta)C1

HM Cough DM (suspensión)C1

HM Day Time Liquid Caps (cápsula)C1

HM Daytime Cold & Flu (líquido)C1

HM Fexofenadine HCL (tableta)C1

HM Fexofenadine Hydrochloride (tableta)C1

HM Loratadine (tableta)C1

HM Loratadine Childrens (jarabe)C1

HM Mucus Relief D (tableta de liberación prolongada)

C1

HM Mucus Relief DM Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)

C1

HM Nasal Decongestant (tableta)C1

HM Nasal Decongestant 12 Hour (tableta de liberación prolongada)

C1

HM Nasal Decongestant PE (tableta)C1

HM Night Time Cold & Flu (líquido)C1

HM Night Time Multi-Symptom Cold & Flu (cápsula)

C1

HM Severe Cold & Flu (tableta)C1

HM Severe Cold/Cough/Flu Daytime (paquete de polvo)

C1

HM Sinus & Cold-D (tableta de liberación prolongada)

C1

HM Tussin Adult (líquido)C1

HM Tussin Adult Cough & Chest Congestion DM (líquido)

C1

HM Tussin Adult Multi-Symptom Cold (líquido)

C1

HM Tussin Cough/Chest Congestion DM Max/Adult (líquido)

C1

Ibuprofen Cold & Sinus (tableta)C1

J-Max (jarabe)

150

Nombre del medica

Goodsense Nighttime

mento

Cold & F

sin receta

lu Severe Maximum Strength (líquido)

Goodsense Severe Sinus Congestion (cápsula)

Goodsense Sinus Relief Maximum Strength (tableta)

Goodsense Tussin CF (líquido)

Guaiatussin AC (solución)

Guaifenesin (líquido)

Guaifenesin (tableta)

Guaifenesin AC (solución)

Guaifenesin DCA (solución)

Guaifenesin ER (tableta de liberación prolongada)

Guaifenesin/Codeine (solución

Guaifenesin/Dextromethorphan Hydrobromide (jarabe)

Guaifenesin/Pseudoephedrine Hydrochloride (tableta de liberación prolongada)

Guaifenesin-DM (jarab )

Histex (jarabe)

Histex PD (solución)

Histex-AC (jarabe)

Histex-DM (jarabe)

Histex-PE (líquido)

HM All Day Allergy (tableta)

HM All Day Allergy Childrens (solución)

HM Allergy & Congestion (tableta de liberación prolongada)

HM Allergy Complete-D (tableta de liberación prolongada)

HM Allergy Relief & Nasaldecongestant (tableta de liberación prolongada)

HM Allergy Relief (25mg cápsula, 4mg tableta, 25mg tableta)

HM Allergy Relief Childrens (líquido)

HM Cetirizine HCL Childrens (solución)



151

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

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C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

)C1

)C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Mucinex Childrens Multi-Symptom Cold & Fever (líquido)

C1

Mucinex Childrens Multi-Symptom Cold (líquido)

C1

Mucinex Congestion & Cough Childrens (líquido)

C1

Mucinex Cough Childrens (líquido)C1

Mucinex Cough For Kids (paquete)C1

Mucinex D (tableta de liberación prolongada)

C1

Mucinex D Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)

C1

Mucinex DM (tableta de liberación prolongada)

C1

Mucinex DM Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)

C1

Mucinex Fast-Max Cold & Sinus (líquido)C1

Mucinex Fast-Max Cold & Sinus (tableta)C1

Mucinex Fast-Max Cold Flu& Sore Throat (líquido)

C1

Mucinex Fast-Max Cold Flu& Sore Throat (tableta)

C1

Mucinex Fast-Max Cold Flu& Sore Throat Clear & Cool (líquido)

C1

Mucinex Fast-Max Cold/Flu/Sore Throat (cápsula)

C1

Mucinex Fast-Max Cold/Flu/Sore Throat (paquete)

C1

Mucinex Fast-Max Congestion & Headache (cápsula)

C1

Mucinex Fast-Max Day Time/Night Time (líquido)

C1

Mucinex Fast-Max Day Time/Night Time (tableta)

C1

Mucinex Fast-Max Day/Night (cápsula)C1

Mucinex Fast-Max Day/Night Maximum Strength (tableta)

C1

Mucinex Fast-Max Day/Nite M/S (tableta)C1

Mucinex Fast-Max DM Max (líquido)

Nombre del medica

J-Tan D PD (líquido)

mento sin receta

J-Tan PD (líquido)

Kidkare Cough/Cold (líquido)

Levocetirizine Dihydrochloride (tableta)

Lodrane D (cápsula)

Lohist-D (líquido)

Lohist-DM (jarabe)

Loratadine (10mg cápsula, 10mg tableta)

Loratadine Childrens (5mg/5ml jarabe, 5mg tableta masticable)

Loratadine Hives Relief (jarabe

Loratadine-D 12Hr (tableta de liberación prolongada)

Loratadine-D 24Hr (tableta de liberación prolongada)

Mapap Cold Formula Multi-Symptom (tableta)

Mapap Sinus Maximum Strength Congestion And Pain (tableta)

Mar-Cof CG Expectorant (líquido)

Maxichlor PEH DM (tableta)

Maxifed (tableta)

Maxiphen (tableta)

Maxiphen DM (tableta

Maxi-Tuss CD (líquido

Maxi-Tuss DM (líquido)

M-Clear WC (solución)

M-End DMX (líquido)

M-End PE (líquido)

M-Hist PD (líquido)

Mucinex (tableta de liberación prolongada)

Mucinex Allergy (tableta)

Mucinex Chest Congestion Childrens (líquido)

Mucinex Childrens Cold Cough & Sore Throat (líquido)



C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

)C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Mucinex Sinus-Max Severe Congestion Relief (líquido)

C1

Mucinex Sinus-Max Severe Congestion Relief (tableta)

C1

Mucinex Stuffy Nose & Cold Childrens (líquido)

C1

Mucosa (tableta)C1

Mucosa DM (tableta)C1

Mucus & Cough Relief Childrens (líquido)C1

Mucus D (tableta de liberación prolongada)

C1

Mucus Relief (tableta)C1

Mucus Relief Chest Congestion (tableta)C1

Mucus Relief Childrens (líquido)C1

Mucus Relief Cold & Sinusmaximum Strength (tableta)

C1

Mucus Relief Cold Flu & Sore Throat (tableta)

C1

Mucus Relief Cough Childrens (líquido)C1

Mucus Relief DM (tableta)C1

Mucus Relief DM Cough (tableta)C1

Mucus Relief DM Maximum Strength (líquido)

C1

Mucus Relief Multi Symptom Cold Childrens (líquido)

C1

Mucus Relief PE Sinus Congestion (tableta)

C1

Mucus Relief Severe Cold Maximum Strength (tableta)

C1

Mucus-DM Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)

C1

Mucus-ER (tableta de liberación prolongada)

C1

Mucusrelief Sinus (tableta)C1

Multi Symptom Flu & Severe Cold/Daytime (paquete de polvo)

C1

Multi-Symptom Allergy (cápsula)C1

Nasal Decongestant (líquido)

152

Nombre del medica

Mucinex Fast-Max Nigh

mento

t Time

sin receta

Cold & Flu (cápsula)

Mucinex Fast-Max Night Time Cold & Flu (líquido)

Mucinex Fast-Max Night Time Cold & Flu (paquete)

Mucinex Fast-Max Night Time Cold & Flu (tableta)

Mucinex Fast-Max Severe Cold & Sinus (cápsula)

Mucinex Fast-Max Severe Cold (líquido)

Mucinex Fast-Max Severe Cold (paquete)

Mucinex Fast-Max Severe Cold (tableta)

Mucinex Fast-Max Severe Congestion & Cold (tableta)

Mucinex Fast-Max Severe Congestion & Cough (líquido)

Mucinex Fast-Max Severe Congestion & Cough (tableta)

Mucinex Fast-Max Severe Congestion & Cough Clear & Cool (líquido)

Mucinex For Kids (paquete)

Mucinex Maximum Strength (tableta de liberación prolongada

Mucinex Multi-Symptom Cold Day/Night Pack (líquido)

Mucinex Multi-Symptom Cold Night Time Childrens (líquido)

Mucinex Sinus-Max Day/Night (cápsula)

Mucinex Sinus-Max Day/Night (tableta)

Mucinex Sinus-Max Night Time Congestion & Cough (líquido)

Mucinex Sinus-Max Pressure & Pain (líquido)

Mucinex Sinus-Max Pressure & Pain (tableta)

Mucinex Sinus-Max Severe Congestion Relief (cápsula)



153

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

iC1

iC1

i

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Organ-I NR (tableta)C1

Pedia Relief Cough/Cold (líquido)C1

Pediatric Cough/Cold (líquido)C1

Pharbedryl (cápsula)C1

Phenaseptic (líquido)C1

Phenylephrine HCL/Pyrilamine Maleate (tableta)

C1

Poly Hist Forte (tableta)C1

Poly-Hist DM (líquido)C1

Poly-Hist PD (líquido)C1

Poly-Tussin AC (líquido)C1

Polytussin DM (jarabe)C1

Poly-Vent DM (tableta)C1

Poly-Vent IR (tableta)C1

Pro-Red AC (jarabe)C1

Pseudoephedr Tab 60mg (tableta)C1

Pseudoephedrine HCL (tableta)C1

Pseudoephedrine HCL ER (tableta de liberación prolongada)

C1

QC All Day Allergy (tableta)C1

QC Allergy Relief Multi-Symptom Daytime (tableta)

C1

QC Allergy/Sinus Headache (tableta)C1

QC Childrens Allergy (solución)C1

QC Cold Head Congestion Nighttime (tableta)

C1

QC Cold Multi-Symptom Nighttime (tableta)

C1

QC Cold Multi-Symptom Severe Daytime (tableta)

C1

QC Complete Allergy Medicine (cápsula)C1

QC Cough & Cold HBP (tableta)C1

QC Daytime Cold & Flu (líquido)C1

QC Fexofenadine Hydrochloride (tableta)C1

QC Ibuprofen Cold/Sinus (tableta)C1

QC Loratadine Allergy Relief (tableta)C1

QC Loratadine-D (tableta de liberación prolongada)

Nombre del medica

Nasal Decongestant (ja

mento

rabe)

sin receta

Nasal Decongestant (tableta)

Nasal Decongestant Maximum Strength (tableta)

Nasal Decongestant PE (tableta)

Nasal Decongestant PE Maximum Strength (tableta)

Nasopen PE (líquido)

Night Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief (cápsula)

Nighttime Cold/Flu Rel ef (cápsula)

Nighttime Cold/Flu Rel ef (líquido)

Nighttime Cold/Flu Rel efmulti-Symptom (líquido)

Nighttime Cold/Flu/Maximum Strength (líquido)

Nighttime Cough (líquido)

Nighttime Severe Cold & Flu/Maximum Strength (líquido)

Nighttime Sinus Congestion & Pain (tableta)

Ninjacof (líquido)

Ninjacof-A (líquido)

Ninjacof-XG (líquido)

Nite Time Cough (líquido)

Nite Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief (líquido)

Nite Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief (cápsula)

Nite Time-D (líquido)

Nite-Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief (líquido)

Niva-Hist DM (líquido)

Nivanex DMX (tableta)

Nohist-DM (líquido)

Nohist-LQ (líquido)

Norel AD (tableta)

Orasep (solución)



C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Rymed (tableta)C1

Rynex DM (líquido)C1

Rynex PE (tónico)C1

Rynex PSE (tónico)C1

Sb Cold Multi-Symptom Day/Night (tableta)

C1

Severe Cold & Cough Nighttime (paquete)C1

Severe Cold & Flu (tableta)C1

Siladryl Allergy (líquido)C1

Silphen Cough (jarabe)C1

Siltussin DM Das (líquido)C1

Siltussin SA (jarabe)C1

Siltussin-DM (jarabe)C1

Sinus & Allergy PE Maximum Strength (tableta)

C1

Sinus & Cold-D Non-Drowsy (tableta de liberación prolongada)

C1

Sinus And Headache Daytime (tableta)C1

Sinus Congestion & Pain Daytime (tableta)C1

Sinus Congestion & Pain Severe Daytime (tableta)

C1

Sinus Pressure/Pain/Adult (tableta)C1

SM 12 Hour Sinus Decongestant (tableta de liberación prolongada)

C1

SM All Day Allergy (tableta)C1

SM All Day Allergy Childrens (solución)C1

SM All Day Allergy-D (tableta de liberación prolongada)

C1

SM Allergy 4 Hour (tableta)C1

SM Allergy Multi-Symptom (tableta)C1

SM Allergy Relief (25mg cápsula, 12.5mg/5ml líquido, 1.34mg tableta, 25mg tableta)

C1

SM Chest Congestion Relief (tableta)C1

SM Chest Congestion Relief DM (tableta)C1

SM Chest Congestion Relief PE (tableta)C1

SM Childrens Loratadine (jarabe)C1

SM Cold & Allergy Childrens (tónico)C1

SM Cold & Cough DM Childrens (tónico)

154

Nombre del medica

QC Medifin 400 (tablet

mento

a)

sin receta

QC Medifin DM (tableta)

QC Medifin PE (tableta)

QC Mucus Relief (tableta de liberación prolongada)

QC Mucus Relief ER 12 Hour Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)

QC Severe Cold & Cough Daytime (paquete de polvo)

QC Severe Cold & Cough Nighttime (paquete)

QC Sinus Congestion & Pain Severe Daytime (tableta)

QC Sinus Pain Relief (tableta)

QC Sore Throat Spray (líquido)

QC Suphedrine Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)

QC Tussin CF (líquido)

QC Tussin DM Cough & Chest Congestion/Adult (líquido)

Relcof IR (tableta)

Relhist BP (tableta)

Relhist DMX (tableta)

Rescon (tableta)

Rescon DM (jarabe)

Rescon-GG (líquido)

Respaire-30 (cápsula)

Robafen (jarabe)

Robafen AC (solución)

Robafen CF Multi-Symptom Cold (líquido)

Robafen Cough (cápsula)

Robafen DM (jarabe)

Robafen DM Cough Clear (jarabe)

Robafen DM Cough/Chest Congestion (líquido)

Rondec-D (líquido)

Ru-Hist D (tableta)

Rydex (líquido)



155

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

)C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Sore Throat Spray (líquido)C1

SSKI (solución)C1

Stahist AD (tableta)C1

Sudogest (tableta)C1

Sudogest 12 Hour (tableta de liberación prolongada)

C1

Sudogest PE (tableta)C1

Sudogest Sinus & Allergy (tableta)C1

TGT Allergy Relief Non-Drowsy (tableta)C1

Theraflu Expressmax (líquido)C1

Theraflu Expressmax Severe Cold & Cough Daytime (tableta)

C1

Theraflu Expressmax Severe Cold & Cough Nighttime (tableta)

C1

Theraflu Expressmax Severe Cold & Cough/Daytime (líquido)

C1

Theraflu Expressmax Severe Cold & Flu (líquido)

C1

Theraflu Expressmax Severe Cold & Flu (tableta)

C1

Theraflu Flu & Sore Throat (paquete de polvo)

C1

Theraflu Powerpods Daytime Severe Cold (polvo)

C1

Theraflu Powerpods Nighttime Severe Cold (polvo)

C1

Theraflu Severe Cold & Cough Daytime/Nighttime (paquete)

C1

Theraflu Severe Cold & Cough Nighttime (paquete)

C1

Theraflu Severe Cold Multi Symptom (paquete de polvo)

C1

Theraflu Severe Cold Multi Symptom Nighttime (paquete)

C1

Triacting Day Time Cold/Cough Childrens (solución)

C1

Triacting Nightime Cold & Cough Childrens (líquido)

C1

Triaminic Cold & Allergy (jarabe)

Nombre del medica

SM Cold & Flu Severe (

mento

tableta)

sin receta

SM Cold & Sinus Relief (tableta)

SM Cough Drops (pastilla para chupar)

SM Day Time Cold & Flu Relief (líquido)

SM Day Time Liquid Caps (cápsula)

SM Daytime Liquid Caps (cápsula)

SM Fexofenadine HCL (tableta

SM Loratadine (5mg/5ml jarabe, 10mg tableta)

SM Lorata-Dine D (tableta de liberación prolongada)

SM Loratadine D 12Hr (tableta de liberación prolongada)

SM Mucus Relief (tableta de liberación prolongada)

SM Mucus Relief Cough Childrens (líquido)

SM Mucus Relief D (tableta de liberación prolongada)

SM Mucus Relief Maximum Strength (tableta de liberación prolongada)

SM Mucus Relief/12 Hour (tableta de liberación prolongada)

SM Nasal Decongestant Maximum Strength (tableta)

SM Nasal Decongestant PE (tableta)

SM Night Time Liquid Caps (cápsula)

SM Nite Time Cold & Flu (líquido)

SM Sinus & Cold-D (tableta de liberación prolongada)

SM Sore Throat Spray (líquido)

SM Tussin CF (líquido)

SM Tussin DM (jarabe)

SM Tussin DM Cough/Chest Congestion (jarabe)

SM Tussin Mucus + Chest Congestion Adult (líquido)

Sore Throat (pastilla para chupar)



C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

iC1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

lC1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Vanacof AC (líquido)C1

Vanacof DM (líquido)C1

Vanacof-8 (líquido)C1

Vanahist PD (líquido)C1

Vanamine PD (líquido)C1

Vanatab AC (tableta)C1

Vanatab DM (tableta)C1

Virtussin A/C (solución)C1

Virtussin DAC (solución)C1

Z-Tuss AC (líquido)B1

Atomizadores intranasalesC1

12 Hour Nasal Spray (solución)C1

4-Way Fast Acting (solución)C1

Allergy Relief (suspensión)C1

Benzedrex Inhaler (dispositivo)C1

Budesonide Nasal Spray (suspensión)C1

Flonase Allergy Relief (suspensión)C1

Flonase Allergy Relief Childrens (suspensión)

C1

Flonase Sensimist (suspensión)C1

Fluticasone Propionate (suspensión)C1

GNP 12 Hour Nasal Spray (solución)C1

GNP 24 Hour Nasal Allergy Spray (suspensión)

C1

GNP Budesonide Nasal Spray (suspensión)

C1

GNP Fluticasone Propionate (suspensión)C1

GNP Nasal Spray (solución)C1

GNP Nasal Spray Extra Moisturizing (solución)

C1

GNP Nasal Spray Fast Acting (solución)C1

GNP No Drip Nasal Spray (solución)C1

GNP Nose Drops Extra Strength (solución)C1

Goodsense Nasal Allergy Spray (suspensión)

C1

Goodsense Nasoflow (suspensión)

156

Nombre del medica

Triaminic Cold & Cou

mento

gh Day

sin receta

Time Childrens (jarabe)

Triaminic Cough & Congestion Childrens (jarabe)

Triaminic Cough & Sore Throat (suspensión)

Triaminic Fever & Cold Multi-Symptom Childrens (suspensión)

Triaminic Night Time Cold & Cough (jarabe)

Triprolidine HCL (líquido)

Triprolidine Hydrochlor de (líquido)

Tusnel (30-15-200mg/5ml líquido, 60-30-400mg tableta)

Tusnel C (jarabe)

Tusnel Diabetic (líquido)

Tusnel Pediatric (líquido)

Tusnel-DM Pediatric (líquido)

Tussin CF (líquido)

Tussin CF Cough & Co d (líquido)

Tussin CF Max Multi-Symptom (líquido)

Tussin CF Severe Multi-Symptom Cough Cold/Flu (líquido)

Tussin Chest Congestion (jarabe)

Tussin Cough (jarabe)

Tussin DM (1-100mg/5ml líquido, 10-100mg/5ml jarabe)

Tussin DM Cough + Chest Congestion (líquido)

Tussin DM Max (líquido)

Tussin DM Max Adult (líquido)

Tussin Mucus + Chest Congestion (100mg/5ml líquido, 100mg/5ml jarabe)

Tussin Mucus + Chest Congestion Adult (líquido)

Tussin Multi-Symptom Cold CF (líquido)

Vanaclear PD (líquido)

Vanacof (líquido)



157

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

pC1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

nC1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

B1

C1

A1

B1

C1


Acetaminophen/Diphenhydramine (tableta)

C1

GNP Headache PM (tableta)C1

GNP Ibuprofen PM (tableta)C1

GNP Nighttime Sleep Aid (tableta)C1

GNP Pain Relief PM Extra Strength (tableta)

C1

GNP Sleep Aid (tableta)C1

GNP Sleep Time (líquido)C1

Goodsense Headache PM (tableta)C1

Goodsense Ibuprofen PM (tableta)C1

Goodsense Pain Relief PM Extra Strength (tableta)

C1

Goodsense Sleeptime (25mg cápsula, 50mg/30ml líquido)

C1

Headache PM (tableta)C1

Headache PM Formula (tableta)C1

Headache Relief PM (tableta)C1

HM Ibuprofen PM (tableta)C1

HM Nighttime Sleep Aid (tableta)C1

HM Pain Reliever PM Extrastrength (tableta)

C1

HM Sleep Aid (tableta)C1

HM Z-Sleep (25mg cápsula, 50mg/30ml líquido)

C1

Ibuprofen PM (tableta)C1

Mapap PM (tableta)C1

Night Time Sleep Aid (tableta)C1

Nighttime Sleep Aid (tableta)C1

Pain Relief PM Extra Strength (tableta)C1

Pain Reliever PM Extra Strength (tableta)C1

Sleep Aid (25mg cápsula, 50mg cápsula, 50mg/30ml líquido, 25mg tableta)

C1

Sleep Tabs (tableta)C1

SM Ibuprofen PM (tableta)C1

SM Nighttime Sleep Aid (tableta)C1

SM Pain Reliever PM Extra Strength (tableta)

Nombre del medica

HM Allergy Relief Nasa

mento

l Spray

sin receta

24Hr (suspensión)

HM Nasal Spray (solución)

HM Nose Drops Extra Strength (solución)

HM Sinus Nasal Spray (solución)

Mucinex Sinus-Max Full Force (solución)

Mucinex Sinus-Max Moisture Smart (solución)

Nasal Allergy 24 Hour Multi-Symptom (suspensión)

Nasal Decongestant S ray (solución)

Nasal Four (solución)

Nasal Relief (solución)

Nasal Spray 12 Hour (solución)

Nasal Spray Extra Moisturizing 12 Hour (solución)

No Drip Nasal Spray (solución)

Nose Drops Extra Strength (solución)

QC Fluticasone Propionate (suspensión)

Sinus Nasal Spray (solución)

Sinus Relief Extra Stre gth (solución)

Sinus Relief Nasal Spray 12 Hour (solución)

SM Allergy Relief Nasal Spray (suspensión)

SM Nasal Spray (solución)

SM Nasal Spray 12 Hour (solución)

SM Nasal Spray Moisturizing (solución)

SM Nasal Spray Sinus (solución)

SM Nose Drops Nasal Decongestant Extra Strength (solución)

Triamcinolone Acetonide (suspensión)

Agentes respiratorios

Aromatic Ammonia Inhalant

Reguladores del sueño

Estimulantes del sueño

Acetaminophen PM Extra Strength (tableta)



C1

C1

C1

B1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

A1

B1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1

C1


Niacin Cap 500mg SR (cápsula de liberación prolongada)

C1

Niacin SR (cápsula de liberación prolongada)

C1

QC Magnesium Citrate (solución)C1

SM Magnesium Citrate (solución)C1

Sodium Chloride (solución)C1

Vitamin D3 (cápsula)C1

Wee Care (suspensión)A1

Agentes urinariosB1

Agentes urinariosC1

Oxytrol For Women (parche)B1

Analgésicos urinariosC1

GNP Urinary Pain Relief (tableta)C1

SM Urinary Pain Relief (tableta)C1

SM Urinary Pain Relief Maximum Strength (tableta)

C1

Urinary Pain Relief (tableta)C1

Urinary Pain Relief Maximum Strength (tableta)

B1

Agentes urinarios variosC1

Cytra-2 (solución)C1

Cytra-3 (jarabe)C1

Cytra-K (solución)C1

Potassium Citrate/Citric Acid (solución)C1

Sodium Citrate/Citric Acid (solución)

158

Nombre del medica

SM Sleep Aid (tableta)

mento sin receta

SM Sleep Aid Night Time (tableta)

TGT Nighttime Sleep Aid (tableta)

Estimulantes

Alertness Aid (tableta)

Caffeine (tableta)

GNP Stay Awake (tableta)

HM Stay Awake (tableta)

No Doz Maximum Strength (tableta)

SM Stay Awake (tableta)

SM Stay Awake Maximum Strength (tableta)

Stay Awake (tableta)

Stay Awake Maximum Strength (tableta)

Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos

Vitaminas/nutrientes/suplementos

Calcium Carbonate (tableta)

Calcium Gluconate (tableta)

Calphron (tableta)

GNP Magnesium Citrate (solución)

HM Magnesium Citrate (solución)

Iferex 150 (cápsula)

Magnebind 300 (tableta)

Magnesium Citrate (solución)


159Trackedtrack

D. Índice de Medicamentos Cubiertos

En esta sección, para encontrar un medicamento, puede buscar el nombre por orden alfabético. Así verá el número de página donde puede encontrar más información sobre la cobertura de su medicamento.

Advair HFA.............................. 96 Amethia Lo.............................. 77A

Afinitor..................................... 37 Amikacin Sulfate..................... 19Abacavir Sulfate......................46

Abacavir Sulfate-Lamivudine Afinitor Disperz........................37 Amiloride HCl.......................... 60............................................... 46 Aimovig....................................33 Amiloride-Hydrochlorothiazide

............................................... 58Abacavir-Lamivudine- Ala-Cort....................................73Zidovudine............................ 46 Aminosyn II..............................66Albendazole............................ 39

Abelcet.....................................31 Aminosyn-PF........................... 66Albuterol Sulfate..................... 94Abilify Maintena...................... 41 Amiodarone HCl..................... 56Alclometasone DipropionateAbiraterone Acetate................35 ............................................... 73 Amitiza..................................... 71Acamprosate Calcium............18 Alcohol Prep Pads.................. 90 Amitriptyline HCl..................... 30Acarbose................................. 49 Alecensa..................................37 Amlodipine Besylate...............57Acebutolol HCl........................ 56 Alendronate Sodium...............89 Amlodipine-Atorvastatin......... 58Acetaminophen-Codeine...... 16, Alfuzosin HCl ER.....................73 Amlodipine-Benazepril........... 58

17Alinia........................................ 39 Amlodipine-Olmesartan..........58

Acetazolamide........................ 60Aliskiren Fumarate..................58 Amlodipine-Valsartan............. 58

Acetazolamide ER.................. 60Allopurinol............................... 33 Amlodipine-Valsartan-HCTZ...58

Acetic Acid.............................. 93Alocril.......................................91 Ammonium Lactate................ 64

Acetylcysteine......................... 96Alomide....................................91 Amoxapine.............................. 30

Acitretin................................... 64Alosetron HCl..........................71 Amoxicillin............................... 23

Actemra................................... 86Alphagan P..............................91 Amoxicillin-Potassium

Actemra ACTPen.................... 86 Clavulanate........................... 23Alprazolam.............................. 48ActHIB......................................86 Amoxicillin-Potassium Altavera....................................77Actimmune.............................. 86 Clavulanate ER..................... 23

Alunbrig................................... 37Amphetamine-Acyclovir.................................. 45

Alyacen 1/35........................... 77 Dextroamphetamine.............62Acyclovir Sodium.................... 45Alyq.......................................... 95

Amphetamine-Adacel......................................86Amantadine HCl......................40 Dextroamphetamine ER.......62

Adapalene............................... 64AmBisome...............................31 Amphotericin B....................... 31

Adefovir Dipivoxil.................... 44Ambrisentan............................95 Ampicillin................................. 23

Adempas................................. 95Amethia....................................77 Ampicillin Sodium...................23

Advair Diskus.......................... 96

160Tracked

Ampicillin-Sulbactam Sodium Atropine Sulfate...................... 90 Benzoyl Peroxide-Erythromycin............................................... 23 ............................................... 65Atrovent HFA...........................94

Ampyra.................................... 63 Benztropine Mesylate.............40Aubagio................................... 63Anadrol-50............................... 77 Bepreve................................... 91Aubra....................................... 77Anagrelide HCl........................53 Berinert.................................... 83Auryxia..................................... 69Anastrozole............................. 37 Besivance................................ 25Austedo................................... 63Androderm.............................. 77 Betamethasone DipropionateAviane...................................... 77

............................................... 73Anoro Ellipta............................96 Avonex Pen............................. 63Betamethasone Dipropionate Apokyn.....................................40 Avonex Prefilled...................... 63 Aug........................................ 73

Apraclonidine HCl...................91 Ayvakit..................................... 37Betamethasone Valerate........74

Aprepitant................................31 Azasite..................................... 24 Betaseron................................ 64Apri...........................................77 Azathioprine............................ 83 Betaxolol HCl.................... 56, 91Apriso.......................................88 Azelaic Acid.............................64

Bethanechol Chloride.............73Aptiom..................................... 28 Azelastine HCl...................91, 93 Bethkis.....................................95Aptivus..................................... 47 Azithromycin........................... 24

Betimol.....................................91Aralast NP................................72 Azopt........................................91 Bevespi Aerosphere............... 96Aranelle....................................77 Aztreonam............................... 22 Bexarotene.............................. 39Aranesp............................. 53, 54 B Bexsero....................................87Arcalyst.................................... 86 Bacitracin.................................20 Bicalutamide........................... 35Aripiprazole............................. 41 Bacitracin-Polymyxin B...........90 Bicillin C-R............................... 23Aripiprazole ODT.................... 42 Baclofen...................................97 Bicillin C-R 900/300................23Aristada....................................42 Balsalazide Disodium............. 88 Bicillin L-A................................23Aristada Initio.......................... 42 Balversa................................... 37 BiDil..........................................58Arnuity Ellipta.......................... 93 Balziva......................................77 Biktarvy.................................... 46Ashlyna.................................... 77 Banzel...................................... 28 Binosto.....................................89Aspirin-Dipyridamole ER........ 55 Baqsimi Two Pack.................. 51 Bisoprolol Fumarate............... 56Atazanavir Sulfate................... 47 Baraclude................................ 44 Bisoprolol-HydrochlorothiazideAtenolol....................................56 BCG Vaccine...........................86 ............................................... 59Atenolol-Chlorthalidone..........58 Belsomra................................. 97 Blephamide............................. 90Atomoxetine HCl.....................62 Benazepril HCl........................ 56 Blephamide S.O.P.................. 90Atorvastatin Calcium.............. 61 Benazepril-Hydrochlorothiazide Blisovi 24 Fe............................ 77Atovaquone............................. 39 ............................................... 58 Blisovi Fe 1.5/30..................... 77Atovaquone-Proguanil HCl.....39 Benlysta................................... 86 Boostrix....................................87Atripla.......................................46 Benznidazole...........................39 Bosentan................................. 95

161Tracked

Bosulif...................................... 37 Calcitonin Salmon...................89 Cefixime...................................21

Braftovi.....................................37 Calcitriol............................ 65, 89 Cefotetan Disodium................21

Breo Ellipta.............................. 96 Calcium Acetate......................70 Cefoxitin Sodium.................... 22

Briellyn..................................... 77 Calquence............................... 37 Cefpodoxime Proxetil............. 22

Brilinta......................................55 Camila......................................81 Cefprozil.................................. 22

Brimonidine Tartrate...............91 Camrese Lo.............................78 Ceftazidime............................. 22

BRIVIACT.................................26 Canasa.....................................88 Ceftriaxone Sodium................22

Bromocriptine Mesylate......... 40 Candesartan Cilexetil............. 55 Cefuroxime Axetil....................22

Brukinsa...................................37 Candesartan Cilexetil-HCTZ Cefuroxime Sodium................22............................................... 59Budesonide.......................89, 93 Celecoxib.................................15

Caprelsa.................................. 37Budesonide ER....................... 89 Celontin................................... 27Captopril..................................56Bumetanide............................. 60 Cephalexin...............................22Captopril-HydrochlorothiazideBuprenorphine........................ 16 Cetirizine HCl.......................... 93

............................................... 59Buprenorphine HCl.................18 Chantix.....................................19

Carac........................................65Buprenorphine HCl-Naloxone Chantix Continuing Month Pak

Carafate................................... 71HCl.........................................18 ............................................... 19Carbaglu..................................67Bupropion HCl........................ 29 Chantix Starting Month Pak... 19Carbamazepine.......................28Bupropion HCl SR............19, 29 Chemet.................................... 69Carbamazepine ER.................28Bupropion HCl XL...................29 Chenodal................................. 70Carbidopa................................40Buspirone HCl.........................48 Chlordiazepoxide HCl............ 48Carbidopa-Levodopa..............40Butalbital-Acetaminophen- Chlorhexidine Gluconate....... 64

Caffeine................................. 15 Carbidopa-Levodopa ER........40 Chloroquine Phosphate......... 39Butalbital-Aspirin-Caffeine......15 Carbidopa-Levodopa ODT.....40 Chlorothiazide.........................60Butorphanol Tartrate.............. 17 Carbidopa-Levodopa- Chlorpromazine HCl............... 41

Entacapone...........................40Bydureon................................. 49 Chlorthalidone.........................60Carteolol HCl...........................91Bydureon BCise......................49 Chlorzoxazone........................ 97Cartia XT..................................57Byetta 10MCG Pen................. 49 Cholbam.................................. 72Carvedilol.................................56Byetta 5MCG Pen................... 49 Cholestyramine....................... 61Cayston....................................95Bystolic.................................... 56 Cholestyramine Light............. 61Caziant.....................................78C Ciclopirox................................ 31Cefaclor................................... 21Cabergoline.............................82 Ciclopirox Olamine........... 31, 32Cefadroxil................................ 21Cablivi...................................... 55 Cilostazol................................. 55Cefazolin Sodium....................21Cabometyx.............................. 37 Ciloxan.....................................25Cefdinir.................................... 21Calcipotriene...........................65 Cimduo.................................... 46Cefepime HCl..........................21

162Tracked

Cimetidine............................... 70 Clotrimazole............................ 32 Cyclafem 1/35.........................78

Cimetidine HCl........................ 70 Clotrimazole-Betamethasone Cyclafem 7/7/7....................... 78............................................... 65Cimzia...................................... 83 Cyclobenzaprine HCl..............97

Clozapine.................................44Cimzia Prefilled....................... 83 Cyclophosphamide.................35Clozapine ODT........................44Cinacalcet HCl........................ 89 Cycloset...................................49Coartem...................................39Cinryze.....................................83 Cyclosporine........................... 83Codeine Sulfate...................... 17Cipro HC..................................93 Cyclosporine Modified........... 83Colchicine................................33Ciprodex.................................. 93 Cyproheptadine HCl...............93Colcrys.....................................33Ciprofloxacin HCl....................25 Cyred....................................... 78Colesevelam HCl.................... 61Ciprofloxacin in D5W..............25 Cystadane................................72Colestipol HCl......................... 61Citalopram Hydrobromide..... 29 Cystagon..................................72Colistimethate Sodium........... 20Claravis.................................... 65 Cystaran...................................90Combigan................................91Clarithromycin.........................24 DCombivent Respimat..............96Clarithromycin ER...................24 Dalfampridine ER....................64Cometriq..................................37Clenpiq.................................... 71 Daliresp....................................95Complera.................................46Climara Pro..............................78 Dalvance..................................20Compro....................................31Clindamycin HCl..................... 20 Danazol....................................77Constulose.............................. 71Clindamycin Palmitate HCl.... 20 Dantrolene Sodium.................97Copiktra................................... 36Clindamycin Phosphate...20, 65 Dapsone.................................. 35Cordran....................................74Clindamycin Phosphate in D5W Daptacel.................................. 87

............................................... 20 Corlanor...................................59 Daptomycin............................. 20Clindamycin Phosphate- Cortisone Acetate................... 74 DARAPRIM..............................39

Benzoyl Peroxide..................65 Cortisporin...............................65 Daurismo................................. 37Clobazam................................ 27 Cosentyx..................................65 Deblitane................................. 81Clobetasol Propionate............74 Cosentyx Sensoready.............65 Deferasirox.............................. 69Clobetasol Propionate Cosopt PF................................91 Delstrigo.................................. 46Emollient Base......................74

Cotellic.....................................37 Demeclocycline HCl............... 26Clomipramine HCl.................. 30Coumadin................................53 Demser.................................... 59Clonazepam............................ 48Creon....................................... 72 Denavir.....................................45Clonazepam ODT................... 48Crinone.................................... 81 Depen Titratabs...................... 73Clonidine................................. 55Crixivan....................................47 Depo-Estradiol.........................78Clonidine HCl.......................... 55Cromolyn Sodium...... 70, 91, 95 Depo-Provera.......................... 81Clonidine HCl ER.................... 62Cryselle-28...............................78 Descovy................................... 46Clopidogrel Bisulfate.............. 55Cuvposa...................................70 Desipramine HCl.....................30Clorazepate Dipotassium.......48

163Tracked

Desmopressin Acetate........... 76 Digitek......................................59 Doxycycline Monohydrate......26

Desmopressin Acetate Spray Digox........................................59 Drizalma Sprinkle....................63............................................... 76 Digoxin.....................................59 Dronabinol...............................31

Desogestrel-Ethinyl Estradiol Dihydroergotamine Mesylate Drospirenone-Ethinyl Estradiol............................................... 78 ............................................... 33 ............................................... 78

Desonide................................. 74 Dilantin.....................................28 Droxia.......................................36Desoximetasone..................... 74 Dilantin INFATABS..................28 Duavee.....................................78Desvenlafaxine Succinate ER Dilt-XR...................................... 57 Dulera...................................... 96

............................................... 29Diltiazem HCl...........................57 Duloxetine HCl........................ 63

Dexamethasone...................... 74Diltiazem HCl ER.....................57 Duramorph.............................. 17

Dexamethasone Intensol........74Diltiazem HCl ER Beads.........57 Durezol.....................................92

Dexamethasone Sodium Diltiazem HCl ER Coated Beads Dutasteride.............................. 73Phosphate.............................92

............................................... 57 Dymista....................................96Dexilant....................................71

Dipentum................................. 88 EDexmethylphenidate HCl....... 62Diphenoxylate-Atropine..........70 E.E.S. Granules....................... 24Dexmethylphenidate HCl ERDiphtheria-Tetanus Toxoids DT Econazole Nitrate....................32............................................... 62

............................................... 87Edarbi.......................................55Dextroamphetamine Sulfate

Disulfiram.................................18............................................... 62 Edarbyclor............................... 59

Diuril.........................................60Dextroamphetamine Sulfate ER Edurant.................................... 46Divalproex Sodium................. 49............................................... 62

Efavirenz.................................. 46Divalproex Sodium ER........... 48Dextrose.................................. 67

Egrifta.......................................82Dofetilide................................. 56Dextrose-NaCl......................... 67

Elestrin..................................... 78Donepezil HCl......................... 28Diastat AcuDial........................27

Eliquis...................................... 53Donepezil HCl ODT................ 28Diastat Pediatric......................27

Eliquis Starter Pack................ 53Dorzolamide HCl.....................91Diazepam.......................... 27, 48

Elmiron.....................................73Dorzolamide HCl-Timolol Diazepam Intensol.................. 48

EluRyng................................... 78Maleate..................................91Diclofenac Epolamine............ 15Emcyt....................................... 35Dorzolamide HCl-Timolol

Diclofenac Potassium.............15Emgality................................... 34Maleate Preservative Free... 92

Diclofenac Sodium.....15, 65, 92Emoquette............................... 78Dovato......................................45

Diclofenac Sodium ER........... 15Emsam.....................................29Doxazosin Mesylate................55

Dicloxacillin Sodium............... 23Emtriva.....................................46Doxepin HCl......................30, 65

Dicyclomine HCl..................... 70Enalapril Maleate.................... 56Doxercalciferol........................ 89

Didanosine.............................. 46Enalapril-HydrochlorothiazideDoxy 100..................................26

Dificid.......................................24 ............................................... 59Doxycycline Hyclate............... 26Diflunisal.................................. 15

164Tracked

Enbrel.......................................84 Erythromycin Ethylsuccinate Febuxostat...............................33.........................................24, 25Enbrel Mini.............................. 84 Felbamate................................27

Esbriet......................................96Enbrel SureClick..................... 84 Felodipine ER..........................57Escitalopram Oxalate............. 29Endocet................................... 17 Femring....................................78Esomeprazole Magnesium.... 71Engerix-B................................. 87 Femynor...................................78Estarylla................................... 78Enoxaparin Sodium................ 53 Fenofibrate.............................. 60Estradiol...................................78Enpresse-28............................ 78 Fenofibrate Micronized.......... 60Estradiol Valerate....................78Enskyce................................... 78 Fenofibric Acid........................60Estring......................................78Entacapone............................. 40 Fentanyl................................... 16Ethacrynic Acid.......................60Entecavir..................................44 Fentanyl Citrate.......................17Ethambutol HCl.......................35Entresto................................... 59 Ferriprox.................................. 69Ethosuximide...........................27Enulose....................................71 Fetzima.................................... 29Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Envarsus XR............................ 84 Fetzima Titration..................... 30

Estradiol................................ 78Epclusa.................................... 45 Finacea.................................... 65

Etodolac...................................15Epidiolex.................................. 26 Finasteride...............................73

Etodolac ER.............................15Epinastine HCl.........................91 Firazyr...................................... 83

Etonogestrel-Ethinyl EstradiolEpinephrine............................. 94 Firmagon................................. 82............................................... 78EpiPen 2-Pak...........................94 Flac...........................................93

Euthyrox...................................82EpiPen Jr 2-Pak.......................94 Flarex....................................... 92Everolimus...............................37Epitol........................................ 28 Flebogamma DIF.................... 85

Evotaz...................................... 47Epivir HBV............................... 44 Flecainide Acetate.................. 56Exelderm..................................32Eplerenone.............................. 60 Flector......................................15Exemestane.............................37Eprosartan Mesylate...............55 Flovent Diskus.........................93

Ezetimibe.................................61Eraxis....................................... 32 Flovent HFA.............................93Ezetimibe-Simvastatin............ 61Ergotamine-Caffeine...............33 Fluconazole............................. 32FErivedge...................................37 Fluconazole in Sodium Chloride

Falmina.................................... 78............................................... 32Erleada.....................................35

Famciclovir.............................. 45Flucytosine.............................. 32Erlotinib HCl............................ 37

Famotidine...............................71Fludrocortisone Acetate.........74Errin..........................................81

Fanapt......................................42Flunisolide............................... 93Ertapenem Sodium.................22

Fanapt Titration Pack............. 42Fluocinolone Acetonide... 74, 93Ery............................................ 65

Farydak....................................37Fluocinolone Acetonide ScalpErythrocin Lactobionate......... 24

Fasenra....................................96 ............................................... 74Erythromycin.....................25, 65

Fasenra Pen............................ 96 Fluocinonide............................74Erythromycin Base..................24

Fayosim................................... 78

165Tracked

Fluocinonide Emulsified Base Gammaked..............................85 Glucagon................................. 51............................................... 74 Gammaplex............................. 85 Glyxambi..................................49

Fluorometholone.....................92 Gamunex-C..............................86 Granisetron HCl...................... 31Fluorouracil....................... 65, 66 Gardasil 9................................ 87 Granix.......................................54Fluoxetine HCl.........................30 Gatifloxacin..............................25 Griseofulvin Microsize............ 32Fluphenazine Decanoate....... 41 Gattex.......................................70 Griseofulvin Ultramicrosize.... 32Fluphenazine HCl................... 41 Gauze.......................................90 Guanfacine HCl ER.................62Flurbiprofen.............................15 GaviLyte-C............................... 71 Guanidine HCl.........................34Flurbiprofen Sodium...............92 GaviLyte-G............................... 71 Gvoke PFS...............................51Flutamide.................................35 GaviLyte-N with Flavor Pack HFluticasone Propionate... 74, 75, ............................................... 71 Haegarda.................................83

93 Gemfibrozil.............................. 61 Hailey 24 Fe.............................78Fluticasone-Salmeterol...........96 Generlac.................................. 71 Halobetasol Propionate..........75Fluvastatin Sodium................. 61 Gengraf....................................84 Haloperidol..............................41Fluvoxamine Maleate..............30 Genotropin.............................. 76 Haloperidol Decanoate.......... 41FML.......................................... 92 Genotropin MiniQuick............ 76 Haloperidol Lactate................ 41FML Forte................................ 92 Gentak..................................... 19 Havrix....................................... 87Fondaparinux Sodium............53 Gentamicin Sulfate................. 19 Heparin Sodium...................... 53Forteo.......................................89 Gentamicin Sulfate-0.9% HepatAmine............................ 67Fosamprenavir Calcium......... 47 Sodium Chloride...................19

Hetlioz...................................... 97Fosinopril Sodium...................56 Genvoya...................................45

Hiberix......................................87Fosinopril Sodium-HCTZ........59 Geodon....................................42

Humalog.................................. 51FreAmine HBC........................ 67 Gianvi....................................... 78

Humalog Junior KwikPen.......51Furosemide............................. 60 Gilenya.....................................64

Humalog KwikPen.................. 51Fuzeon..................................... 47 Gilotrif...................................... 37

Humalog Mix 50/50................51Fyavolv..................................... 78 Glassia..................................... 72

Humalog Mix 50/50 KwikPenFycompa..................................27 Glatiramer Acetate..................64 ............................................... 51

Glatopa.................................... 64G Humalog Mix 75/25................51Gabapentin..............................27 Gleostine................................. 35 Humalog Mix 75/25 KwikPen

Glimepiride..............................49Galantamine Hydrobromide ............................................... 51............................................... 28 Glipizide...................................49 Humatrope.............................. 76

Galantamine Hydrobromide ER Glipizide ER.............................49 Humira..................................... 84............................................... 28

Glipizide-Metformin HCl......... 49 Humira Pediatric Crohns StartGammagard............................ 85 ............................................... 84GlucaGen HypoKit.................. 51Gammagard S/D Less IgA.....85 Humira Pen..............................84

166Tracked

Humira Pen Crohns Disease Icatibant Acetate.....................83 Invokana.................................. 49Starter....................................84 Iclusig.......................................37 Ionosol-MB in D5W................. 67

Humira Pen Psoriasis Starter IDHIFA......................................38 IPOL......................................... 87............................................... 84

Ilevro........................................ 92 Ipratropium Bromide.............. 94Humulin 70/30........................ 52

Imatinib Mesylate....................38 Ipratropium-Albuterol..............96Humulin 70/30 KwikPen........ 51

Imbruvica.................................38 Irbesartan................................ 55Humulin N................................52

Imipenem-Cilastatin................ 22 Irbesartan-HydrochlorothiazideHumulin N KwikPen................52 ............................................... 59Imipramine HCl....................... 30Humulin R................................52 Iressa........................................38Imipramine Pamoate.............. 30Humulin R U-500.....................52 Isentress.................................. 45Imiquimod............................... 66Humulin R U-500 KwikPen.....52 Isentress HD............................45Imiquimod Pump.................... 66Hydralazine HCl...................... 61 Isibloom................................... 78Imovax Rabies.........................87Hydrochlorothiazide............... 60 Isolyte-P in D5W...................... 67Imvexxy Maintenance Pack... 78Hydrocodone-Acetaminophen Isolyte-S................................... 67Imvexxy Starter Pack.............. 78............................................... 17

Isoniazid...................................35Incassia....................................81Hydrocodone-Ibuprofen......... 17

Isosorbide Dinitrate................ 62Increlex.................................... 76Hydrocortisone................. 75, 89Isosorbide Mononitrate.......... 62Incruse Ellipta..........................94Hydrocortisone Butyrate........ 75Isosorbide Mononitrate ER.... 62Indapamide............................. 60

Hydrocortisone Valerate.........75Isotretinoin...............................66Indomethacin.......................... 15Hydrocortisone-Acetic Acid... 93Itraconazole.............................32Infanrix..................................... 87

Hydromorphone HCl.............. 17Ivermectin................................39Ingrezza................................... 63Hydromorphone HCl ER........ 16Ixiaro........................................ 87Inlyta.........................................38Hydromorphone HCl

JInrebic......................................36Preservative Free..................17Jadenu..................................... 69Insulin Lispro...........................52Hydroxychloroquine SulfateJadenu Sprinkle...................... 69............................................... 39 Insulin Syringes, Needles.......90Jakafi........................................38Hydroxyurea............................ 36 Intelence.................................. 46Jantoven.................................. 53Hydroxyzine HCl..................... 48 Intralipid...................................67Janumet...................................49Hydroxyzine Pamoate.............31 Intron A..............................44, 45Janumet XR.............................49Hysingla ER............................. 16 Introvale................................... 78Januvia.....................................49I Invega Sustenna..................... 42Jardiance................................. 49Ibandronate Sodium...............89 Invega Trinza...........................42Jasmiel.....................................78Ibrance.....................................37 Invirase.....................................47Jentadueto...............................50Ibu............................................ 15 Invokamet................................ 49Jentadueto XR.........................50Ibuprofen................................. 15 Invokamet XR.......................... 49

167Tracked

Jinteli........................................78 Kurvelo.....................................79 Letrozole..................................37

Jublia........................................32 Kuvan....................................... 72 Leucovorin Calcium................36

Juleber..................................... 78 Leukeran..................................35L

Juluca...................................... 46 Labetalol HCl...........................56 Leukine.................................... 54

Junel 1.5/30............................ 79 Leuprolide Acetate................. 82Lacrisert...................................90

Junel 1/20............................... 79 Lactulose................................. 71 Levalbuterol HCl..................... 94

Junel Fe 1.5/30....................... 79 Levemir.................................... 52Lamivudine........................44, 46

Junel Fe 1/20.......................... 79 Levemir FlexTouch................. 52Lamivudine-Zidovudine.......... 46

Junel Fe 24..............................79 Lamotrigine............................. 27 Levetiracetam..........................26

Juxtapid................................... 61 Levetiracetam ER....................26Lanoxin.................................... 59

Lansoprazole...........................71 Levo-T...................................... 82K

Levobunolol HCl..................... 92Kaitlib Fe..................................79 Lanthanum Carbonate........... 70

Levocarnitine...........................67Kaletra......................................47 Lantus...................................... 52

Kalydeco..................................96 Lantus SoloStar.......................52 Levocetirizine Dihydrochloride............................................... 93Kariva....................................... 79 LARIN 1.5/30.......................... 79

Levofloxacin............................ 25KCl in Dextrose-NaCl.............. 67 LARIN 1/20............................. 79Levofloxacin in D5W...............25KCl-Lactated Ringers-D5W.... 67 LARIN Fe 1.5/30..................... 79Levonest.................................. 79Kelnor 1/35............................. 79 LARIN Fe 1/20........................ 79Levonorgestrel-Ethinyl EstradiolKelnor 1/50............................. 79 Larissia.....................................79

............................................... 79Ketoconazole.......................... 32 Lastacaft.................................. 90

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol Ketoprofen...............................15 Latanoprost............................. 93 & Ethinyl Estradiol................ 79Ketorolac Tromethamine....... 92 Latuda......................................42 Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol Kineret......................................84 Layolis Fe.................................79 91-Day....................................79

Kinrix........................................ 87 Leena....................................... 79 Levora 0.15/30........................79

Kionex...................................... 69 Leflunomide............................ 86 Levorphanol Tartrate.............. 16

Kisqali...................................... 36 Lenvima 10MG Daily Dose.....38 Levothyroxine Sodium............82

Kisqali Femara........................ 36 Lenvima 12MG Daily Dose.....38 Levoxyl.....................................82

Klor-Con...................................67 Lenvima 14MG Daily Dose.....38 Lexiva.......................................47

Klor-Con 10..............................67 Lenvima 18MG Daily Dose.....38 Lidocaine................................. 18

Klor-Con 8................................67 Lenvima 20MG Daily Dose.....38 Lidocaine HCl..........................18

Klor-Con M10.......................... 67 Lenvima 24MG Daily Dose.....38 Lidocaine Viscous...................18

Klor-Con M15.......................... 67 Lenvima 4MG Daily Dose.......38 Lidocaine-Prilocaine............... 18

Klor-Con M20.......................... 67 Lenvima 8MG Daily Dose.......38 Lindane....................................40

Korlym......................................77 Lessina.....................................79 Linezolid.................................. 20

168Tracked

Linzess.....................................71 Lysodren..................................82 Mesnex.................................... 39

Liothyronine Sodium.............. 82 Lyza..........................................81 Metadate ER............................63

Lisinopril.................................. 56 Metaproterenol Sulfate...........94M

Lisinopril-Hydrochlorothiazide M-M-R II....................................87 Metformin HCl.........................50............................................... 59 Metformin HCl ER...................50Magnesium Sulfate.................68

Lithium..................................... 49 Malathion.................................40 Methadone HCl.......................16Lithium Carbonate.................. 49 Methazolamide........................60Maprotiline HCl....................... 30Lithium Carbonate ER............ 49 Methenamine Hippurate........ 20Marlissa................................... 79Lithostat................................... 73 Marplan....................................29 Methimazole............................83Livalo........................................61 Methotrexate........................... 84Matulane..................................35Lokelma................................... 69 Matzim LA................................57 Methotrexate Sodium............. 84Lonhala Magnair Refill Kit...... 94 Methoxsalen Rapid.................66Mavyret.................................... 45Lonsurf.....................................36 Methscopolamine Bromide....70Mayzent................................... 64Loperamide HCl......................70 Meclizine HCl.......................... 31 Methyldopa..............................55Lopinavir-Ritonavir.................. 47 Methyldopa-Medroxyprogesterone AcetateLorazepam...............................48 ............................................... 81 Hydrochlorothiazide.............59

Lorbrena.................................. 36 Methylphenidate HCl..............63Mefloquine HCl....................... 39

Lorcet.......................................17 Methylphenidate HCl ER........63Megestrol Acetate...................81

Lorcet HD................................ 17 Mekinist................................... 38 Methylprednisolone................75

Lorcet Plus.............................. 17 Metoclopramide HCl.............. 31Mektovi.................................... 38

Loryna...................................... 79 Melodetta 24 Fe...................... 79 Metolazone..............................60

Losartan Potassium................56 Metoprolol Succinate ER....... 57Meloxicam............................... 15

Losartan Potassium-HCTZ.....59 Metoprolol Tartrate.................57Memantine HCl....................... 29

Lotemax...................................92 Memantine HCl ER................. 29 Metoprolol-Hydrochlorothiazide............................................... 59Lotemax SM............................ 92 Memantine HCl Titration Pak

............................................... 29 Metronidazole......................... 20Loteprednol Etabonate...........92Metronidazole in NaCl 0.79%Menactra..................................87Lovastatin................................ 61

............................................... 20Menest..................................... 79Low-Ogestrel........................... 79Mexiletine HCl.........................56Mentax..................................... 32Loxapine Succinate................ 41Mibelas 24 Fe..........................79Menveo.................................... 87Lumigan...................................93Miconazole 3...........................32Mercaptopurine...................... 36Lupaneta Pack........................ 82Microgestin 1.5/30................. 79Meropenem.............................23Lupron Depot.......................... 82Microgestin 1/20.....................79Mesalamine............................. 89Lutera.......................................79Microgestin Fe 1.5/30............ 79Mesalamine ER....................... 89Lynparza.................................. 38Microgestin Fe 1/20............... 79

169Tracked

Midodrine HCl.........................55 Naftin........................................32 Niacor...................................... 61

Migergot.................................. 33 Naloxone HCl.......................... 19 Nicardipine HCl.......................57

Miglitol..................................... 50 Naltrexone HCl........................18 Nicotrol.................................... 19

Miglustat.................................. 72 Namzaric..................................63 Nicotrol NS.............................. 19

Mili............................................79 Naproxen.................................15 Nifedipine ER.......................... 57

Minitran....................................62 Naproxen DR...........................15 Nifedipine ER Osmotic Release............................................... 58Minocycline HCl......................26 Naratriptan HCl....................... 34

Nikki......................................... 79Minoxidil.................................. 61 Narcan..................................... 19Nilutamide............................... 35Mirtazapine..............................29 Natacyn....................................32Nimodipine.............................. 58Mirtazapine ODT.....................29 Nateglinide.............................. 50Ninlaro..................................... 36Mirvaso.................................... 66 Natpara.................................... 89Nitro-Bid...................................62Misoprostol..............................71 Nayzilam.................................. 26Nitrofurantoin.......................... 21Modafinil..................................97 Nebupent.................................39Nitrofurantoin Macrocrystal... 21Moexipril HCl...........................56 Necon 0.5/35.......................... 79Nitrofurantoin Monohydrate...21Molindone HCl........................ 41 Nefazodone HCl......................30Nitroglycerin............................ 62Mometasone Furoate....... 75, 94 Neomycin Sulfate....................19Nitrostat................................... 62Montelukast Sodium...............94 Neomycin-Bacitracin-Polymyxin

............................................... 90 Nora-BE....................................81Morphine Sulfate.................... 17Neomycin-Polymyxin-Bacitracin- Norditropin FlexPro................ 76Morphine Sulfate ER.............. 16

Hydrocortisone..................... 90 Norethindrone.........................81Moxifloxacin HCl.....................25Neomycin-Polymyxin- Norethindrone Acetate...........81Moxifloxacin HCl in NaCl....... 25 Dexamethasone....................90

Norethindrone Acetate-Ethinyl Multaq......................................56 Neomycin-Polymyxin- Estradiol................................ 80Mupirocin................................ 20 Gramicidin.............................90

Norethindrone Acetate-Ethinyl Mupirocin Calcium................. 20 Neomycin-Polymyxin-HC.......90, Estradiol-Fe........................... 80

93Myalept.................................... 70Norgestimate-Ethinyl Estradiol

NephrAmine............................ 68Mycamine................................ 32 ............................................... 80Nerlynx.....................................38Mycophenolate Mofetil...........84 Norgestimate-Ethinyl Estradiol Neulasta...................................54 Triphasic................................80Mycophenolate Sodium......... 85

Neupogen................................54 Normosol-M in D5W............... 68Myrbetriq................................. 72

Neupro.....................................40 Normosol-R in D5W................ 68NNevirapine............................... 46 Normosol-R pH 7.4................. 68Nabumetone........................... 15

Nevirapine ER......................... 46 Northera...................................55Nadolol.................................... 57

Nexavar....................................38 Nortrel 0.5/35..........................80Nafcillin Sodium......................23

Niacin ER.................................61 Nortrel 1/35............................. 80Naftifine HCl............................ 32

170Tracked

Nortrel 7/7/7........................... 80 Olopatadine HCl..................... 91 Panzyga................................... 86

Nortriptyline HCl......................30 Omega-3-Acid Ethyl Esters.....61 Paricalcitol............................... 89

Norvir....................................... 47 Omeprazole.......................71, 72 Paromomycin Sulfate............. 19

Noxafil................................32, 33 Ondansetron HCl.................... 31 Paroxetine HCl........................ 30

Nubeqa.................................... 35 Ondansetron ODT.................. 31 Paser........................................ 35

Nucala......................................97 Opsumit................................... 95 Paxil..........................................30

Nucynta ER..............................16 Orencia.................................... 85 Pazeo....................................... 91

Nuedexta................................. 63 Orencia ClickJect....................85 Pediarix....................................87

Nuplazid...................................42 Orenitram.................................95 Pedvax HIB..............................87

Nutrilipid.................................. 68 Orfadin.....................................72 PEG-3350-Electrolytes............71

Nutropin AQ NuSpin 10......... 76 Orkambi...................................95 PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl....................71Nutropin AQ NuSpin 20......... 76 Orsythia....................................80

Peganone................................ 28Nutropin AQ NuSpin 5............76 Oseltamivir Phosphate........... 47Pegasys................................... 45Nyamyc....................................33 Osphena.................................. 81Pegasys ProClick....................45Nymalize.................................. 58 Otezla.......................................86Penicillamine...........................73Nystatin....................................33 Oxacillin Sodium.....................24Penicillin G Potassium............24Nystop......................................33 Oxacillin Sodium in Dextrose

............................................... 24 Penicillin G Procaine.............. 24OOxandrolone............................77 Penicillin G Sodium................ 24Ocaliva..................................... 72Oxcarbazepine........................28 Penicillin V Potassium............ 24Ocella.......................................80Oxsoralen Ultra....................... 66 PENTAM 300...........................39Octagam.................................. 86Oxybutynin Chloride...............73 Pentamidine Isethionate.........39Octreotide Acetate..................83Oxybutynin Chloride ER.........72 Pentasa....................................89Odefsey................................... 46Oxycodone HCl.................17, 18 Pentoxifylline ER..................... 59Odomzo................................... 38Oxycodone-Acetaminophen Perforomist..............................94Ofev..........................................96

............................................... 18 Perindopril Erbumine..............56Ofloxacin..................................25Oxycodone-Aspirin................. 18 Permethrin...............................40Ogestrel................................... 80Oxycodone-Ibuprofen.............18 Perphenazine.......................... 31Olanzapine.............................. 43Ozempic.................................. 50 Perseris....................................43Olanzapine ODT......................43

P Phenadoz.................................93Olmesartan Medoxomil.......... 56Pacerone................................. 56 Phenelzine Sulfate.................. 29Olmesartan Medoxomil-HCTZPaliperidone ER...................... 43 Phenobarbital..........................27............................................... 59Panretin................................... 39 Phenoxybenzamine HCl.........55Olmesartan-Amlodipine-HCTZ

............................................... 59 Pantoprazole Sodium.............72 Phenytek..................................28

171Tracked

Phenytoin.................................28 Potassium Chloride in NaCl...68 ProAir RespiClick....................95

Phenytoin Sodium Extended Potassium Citrate ER..............69 Probenecid..............................33............................................... 28 Praluent................................... 61 Probenecid-Colchicine........... 33

Phoslyra................................... 70 Pramipexole Dihydrochloride Procalamine............................ 69Phospholine Iodide.................92 ............................................... 40 Prochlorperazine.....................31Picato.......................................66 Prasugrel HCl.......................... 55 Prochlorperazine Maleate...... 31Pifeltro......................................46 Pravastatin Sodium.................61 Procrit...................................... 54Pilocarpine HCl.................64, 92 Praziquantel............................ 39 Procto-Med HC....................... 89Pimecrolimus.......................... 66 Prazosin HCl............................55 Procto-Pak............................... 89Pimozide..................................41 Pred Mild................................. 92 Proctosol HC........................... 89Pimtrea.....................................80 Pred-G......................................91 Proctozone-HC........................89Pindolol....................................57 Pred-G S.O.P........................... 91 Progesterone Micronized.......81Pioglitazone HCl..................... 50 Prednicarbate..........................75 Proglycem............................... 51Pioglitazone HCl-Glimepiride Prednisolone........................... 75 Prograf..................................... 85

............................................... 50 Prednisolone Acetate............. 92 Prolastin-C............................... 72Pioglitazone HCl-Metformin HCl Prednisolone Sodium Prolensa...................................92............................................... 50 Phosphate.......................75, 92

Prolia........................................ 90Piperacillin-Tazobactam......... 24 Prednisone........................75, 76Promacta................................. 55

Piqray.................................36, 37 Prednisone Intensol................75Promethazine HCl...................93Pirmella 1/35...........................80 Pregabalin............................... 63Promethegan...........................93

Piroxicam.................................15 Premarin.................................. 80Propafenone HCl.................... 56Plasma-Lyte 148......................68 Premasol..................................69Propafenone HCl ER.............. 56Plasma-Lyte A......................... 68 Premphase.............................. 80Proparacaine HCl....................91

Plenamine................................68 Prempro...................................80Propranolol HCl...................... 57Podofilox..................................66 Prevalite................................... 61Propranolol HCl ER................ 57

Polymyxin B Sulfate................21 Previfem...................................80Propranolol-HCTZ...................59Polymyxin B-Trimethoprim.....90 Prezcobix.................................47Propylthiouracil....................... 83Pomalyst.................................. 35 Prezista.................................... 47ProQuad.................................. 88

Portia-28.................................. 80 Priftin........................................35Prosol.......................................69Posaconazole..........................33 Prilosec....................................72Protriptyline HCl......................31

Potassium Chloride.......... 68, 69 Primaquine Phosphate...........40Pulmozyme..............................97Potassium Chloride CR..........68 Primidone................................ 27Purixan.....................................36Potassium Chloride ER.......... 68 Privigen....................................86Pyrazinamide...........................35

Potassium Chloride in Dextrose ProAir HFA...............................95Pyridostigmine Bromide.........35............................................... 68

172Tracked

Pyridostigmine Bromide ER...35 Repaglinide............................. 50 RotaTeq................................... 88

Repatha................................... 61 Roweepra................................ 26Q

Repatha Pushtronex System Roweepra XR.......................... 26Quadracel................................88............................................... 61Quetiapine Fumarate..............43 Rozlytrek..................................37

Repatha SureClick..................61 Rubraca................................... 37Quetiapine Fumarate ER........43Rescriptor................................46Quinapril HCl...........................56 Ruconest................................. 83Restasis Single-Use Vials....... 91 Rybelsus.................................. 50Quinapril-HydrochlorothiazideRetacrit.................................... 55............................................... 59 Rydapt..................................... 38

Quinidine Gluconate ER.........56 Revlimid...................................35 Rytary.......................................40Rexulti...................................... 43Quinidine Sulfate.................... 56 S

Quinine Sulfate........................40 Reyataz.................................... 47 Saizen...................................... 76Rhopressa............................... 91R Saizenprep.............................. 77Ribavirin...................................45RabAvert..................................88 Sancuso...................................31Ridaura.................................... 86Rabeprazole Sodium..............72 Sandimmune...........................85Rifabutin.................................. 35Raloxifene HCl........................ 82 Santyl....................................... 66Rifampin.................................. 35Ramelteon............................... 97 Saphris.....................................44Rifater...................................... 35Ramipril................................... 56 Savella......................................63Riluzole.................................... 63Ranitidine HCl......................... 71 Savella Titration Pack............. 63Rimantadine HCl.....................48Ranolazine ER.........................59 Scopolamine........................... 31Riomet..................................... 50Rasagiline Mesylate................41 Selegiline HCl..........................41Risedronate Sodium...............90Rasuvo.....................................85 Selenium Sulfide.....................66Risperdal Consta.................... 43RAVICTI................................... 72 Selzentry.................................. 47Risperidone............................. 43Rayaldee..................................90 Serevent Diskus...................... 95Risperidone ODT.................... 44Rebif.........................................64 Serostim...................................70Ritonavir...................................47Rebif Rebidose....................... 64 Sertraline HCl.......................... 30Rivastigmine............................29Rebif Rebidose Titration Pack Setlakin.................................... 80

............................................... 64 Rivastigmine Tartrate............. 29 Sevelamer Carbonate.............70Rebif Titration Pack................ 64 Rivelsa..................................... 80 Sharobel.................................. 81Reclipsen.................................80 Rizatriptan Benzoate.............. 34 Shingrix....................................88Recombivax HB...................... 88 Rizatriptan Benzoate ODT..... 34 Signifor.................................... 83Rectiv....................................... 62 Rocklatan................................ 92 Sildenafil Citrate......................96Regranex................................. 66 Ropinirole HCl.........................40 Silodosin..................................73Relenza Diskhaler................... 48 Rosuvastatin Calcium.............61 Silver Sulfadiazine...................25Relistor.....................................70 Rotarix......................................88 Simbrinza.................................92

173Tracked

Simponi....................................85 Sucraid.....................................72 Tadalafil................................... 96

Simvastatin.............................. 61 Sucralfate................................ 71 Tafinlar.....................................38

Sirolimus..................................85 Sulfacetamide Sodium........... 25 Tagrisso................................... 38

Sirturo...................................... 35 Sulfacetamide-Prednisolone Talzenna.................................. 37............................................... 91Sodium Chloride.....................69 Tamoxifen Citrate................... 36

Sulfadiazine.............................26Sodium Fluoride......................69 Tamsulosin HCl.......................73Sulfamethoxazole-TrimethoprimSodium Phenylbutyrate.......... 72 Targretin.................................. 39

............................................... 26Sodium Polystyrene Sulfonate Tarina 24 Fe............................ 80

Sulfamylon...............................21............................................... 69 Tarina Fe 1/20.........................80Sulfasalazine........................... 89Sofosbuvir-Velpatasvir............45 Tasigna.................................... 38Sulindac...................................15Solifenacin Succinate.............73 Tazarotene...............................66Sumatriptan.............................34Soliqua.....................................50 Tazicef..................................... 22Sumatriptan Succinate...........34Soltamox..................................36 Tazorac.................................... 66Sumatriptan Succinate RefillSomatuline Depot................... 83 Taztia XT..................................58............................................... 34

Somavert................................. 83 TDVAX..................................... 88Suprax......................................22

Sotalol HCl...............................56 Tecfidera..................................64Suprep Bowel Prep Kit........... 71Sovaldi..................................... 45 Tecfidera Starter Pack............64Sutent.......................................38Spiriva HandiHaler.................. 94 Tegsedi....................................72

Syeda....................................... 80Spiriva Respimat.....................94 Telmisartan..............................56Sylatron....................................45Spironolactone........................60 Telmisartan-Amlodipine......... 59

Symbicort................................ 97Spironolactone-HCTZ.............59 Telmisartan-HCTZ...................59Symfi........................................ 46Sprintec 28.............................. 80 Temazepam.............................97Symfi Lo...................................46Spritam.................................... 26 Tenivac.................................... 88

SymlinPen 120........................ 50Sprycel.....................................38 Tenofovir Disoproxil FumarateSymlinPen 60.......................... 50SPS.......................................... 69 ............................................... 46

Sympazan................................27Sronyx......................................80 Terazosin HCl..........................73

Symtuza................................... 47SSD.......................................... 25 Terbinafine HCl....................... 33

Synarel.....................................83Stavudine.................................46 Terconazole.............................33

Synjardy...................................50Stelara......................................66 Testosterone........................... 77

Synjardy XR.............................50Stiolto Respimat......................97 Testosterone Cypionate......... 77

Synribo.....................................37Stivarga....................................38 Testosterone Enanthate......... 77

Synthroid................................. 82Streptomycin Sulfate.............. 19 Tetrabenazine......................... 63

TStribild......................................45 Tetracycline HCl......................26

Tabloid.....................................36Suboxone................................ 19 Thalomid..................................35

Tacrolimus........................ 66, 85

174Tracked

Theophylline............................95 Tramadol-Acetaminophen..... 18 Trihexyphenidyl HCl............... 40

Theophylline ER......................95 Trandolapril............................. 56 TriLyte...................................... 71

Thioridazine HCl..................... 41 Tranexamic Acid.....................55 Trimethoprim...........................21

Thiothixene..............................41 Transderm-Scop..................... 31 Trimipramine Maleate............ 31

Tiadylt ER................................ 58 Tranylcypromine Sulfate........ 29 Trintellix................................... 30

Tiagabine HCl......................... 27 Travasol................................... 69 Triumeq................................... 45

Tibsovo.................................... 38 Travoprost............................... 93 Trivora......................................81

Tigecycline.............................. 21 Trazodone HCl........................ 30 TrophAmine.............................69

Timolol Maleate................ 34, 92 Trecator................................... 35 Trulicity.................................... 50

Timolol Maleate Ophthalmic Trelegy Ellipta..........................97 Trumenba................................ 88Gel Forming.......................... 92 Trelstar Mixject........................83 Truvada....................................46

Tinidazole................................ 21 Tresiba.....................................52 Turalio...................................... 38Tivicay...................................... 45 Tresiba FlexTouch.................. 52 Twinrix......................................88Tizanidine HCl.........................97 Tretinoin............................ 39, 66 Tybost...................................... 45TOBI Podhaler.........................95 Tretinoin Microsphere............ 66 Tykerb......................................38TobraDex.................................91 Trexall...................................... 85 Tymlos..................................... 90TobraDex ST........................... 91 Trezix....................................... 18 Typhim Vi.................................88Tobramycin....................... 19, 95 Tri-Estarylla..............................80 UTobramycin Sulfate.................19 Tri-Legest Fe............................80 Udenyca...................................55Tobramycin-Dexamethasone Tri-Lo-Estarylla.........................80 Unithroid..................................82

............................................... 91Tri-Lo-Sprintec.........................80 Ursodiol................................... 70

Tobrex......................................20Tri-Mili...................................... 80 V

Tolak........................................ 66Tri-Previfem............................. 80 Valacyclovir HCl...................... 45

Tolcapone................................40Tri-Sprintec..............................81 Valchlor....................................35

Topiramate.............................. 28Tri-VyLibra............................... 81 Valganciclovir HCl...................44

Toremifene Citrate..................36Tri-VyLibra Lo.......................... 81 Valproic Acid...........................27

Torsemide............................... 60Triamcinolone Acetonide......64, Valsartan..................................56

Toujeo Max SoloStar.............. 52 76 Valsartan-HydrochlorothiazideToujeo SoloStar...................... 52 Triamterene............................. 60 ............................................... 60TPN Electrolytes..................... 69 Triamterene-HCTZ.................. 59 Vancomycin HCl..................... 21Tracleer....................................96 Triderm.................................... 76 Vandazole................................21Tradjenta................................. 50 Trientine HCl........................... 69 VAQTA..................................... 88Tramadol HCl.......................... 18 Trifluoperazine HCl.................41 Varivax..................................... 88Tramadol HCl ER.................... 16 Trifluridine............................... 45 Varizig...................................... 86

175Tracked

Vascepa................................... 61 Votrient.................................... 39 Y

Velivet...................................... 81 VP-PNV-DHA............................70 YF-Vax...................................... 88

Velphoro.................................. 70 Vraylar......................................44 Yuvafem...................................81

Veltassa................................... 69 Vyfemla.................................... 81 Z

Vemlidy.................................... 44 VyLibra.....................................81 Zafirlukast................................94

Venclexta................................. 38 Vyndamax................................60 Zaleplon...................................97

Venclexta Starting Pack......... 39 Vyndaqel..................................60 Zarah........................................81

Venlafaxine HCl.......................30 Vyvanse....................................62 Zarxio....................................... 55

Venlafaxine HCl ER.................30 Vyzulta..................................... 93 Zejula....................................... 37

Ventavis................................... 96 Zelapar.....................................41W

Verapamil HCl......................... 58 Warfarin Sodium..................... 53 Zelboraf................................... 39

Verapamil HCl ER................... 58 Wixela Inhub............................97 Zemaira....................................72

Versacloz................................. 44 WYMZYA Fe............................ 81 Zenpep.................................... 72

Verzenio...................................37 Zerbaxa....................................22X

Vibramycin...............................26 Xalkori...................................... 39 Zidovudine...............................47

Victoza..................................... 51 Xarelto......................................53 Zileuton ER..............................94

Videx........................................ 46 Xarelto Starter Pack................53 Zioptan.....................................93

Videx EC.................................. 46 Xatmep.....................................85 Ziprasidone HCl...................... 44

Vienva...................................... 81 Xeljanz..................................... 85 Zirgan.......................................44

Vigabatrin................................ 27 Xeljanz XR............................... 85 Zolinza..................................... 37

Vigadrone................................ 27 Xgeva....................................... 90 Zolpidem Tartrate................... 97

Viibryd......................................30 Xifaxan..................................... 71 Zonisamide..............................27

Viibryd Starter Pack................30 Xiidra........................................91 Zorbtive....................................70

Vimpat......................................28 Xofluza..................................... 48 Zortress....................................85

Viracept....................................47 Xolair........................................ 86 Zostavax.................................. 88

Viread................................ 46, 47 Xospata....................................39 Zovia 1/35E............................. 81

Vitrakvi..................................... 39 Xpovio...................................... 36 Zyclara Pump.......................... 66

Vivitrol...................................... 18 Xtampza ER.............................16 Zydelig..................................... 39

Vizimpro...................................39 Xtandi.......................................35 Zyflo......................................... 94

Voriconazole............................33 Xulane...................................... 81 Zykadia.................................... 39

Vosevi...................................... 45 Xyrem.......................................97 Zyprexa Relprevv.................... 44

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UHNJ20HM4535871_004 Última actualización: 1 de abril de 2020

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