LITISASIS BILIARJUAN CARLOS MEDINA PAYCO

ANATOMAVescula biliar.- saco, piriforme, 7-10cm largo, 30-50 ml (hasta 300ml). Superficie inf. Del hgado entre los lbulos der-izqPartes.- fondo cuerpo, infundbulo, cuelloConductos biliares: heptico der-izq., heptico comn, cstico y coldocoColdoco.- 7-11cm largo, 5-10 mm diam

FuncinLa vescula biliar, los conductos biliares y el esfnter de Oddi actan en conjunto almacenar y regular en flujo de bilisLa principal funcin de la vescula es concentrar y guardar la bilis, para llevarla al duodeno en respuesta a una ingesta

PrevalenciaNecropsias de 11-36%3 veces ms probable Mujeres2 veces ms probable con familiar de 1er Predisponen a formacin de clculos:Obesidad, embarazo, dieta, Enf. de Crohn, operacin gstrica, reseccin ileal terminal, otros

Evolucin3% desarrolla sntomas3-5 % de los sintomticos desarrolla complicaciones cada ao

Formacin de clculos biliaresSolutos orgnicos de la bilis: bilirrubina, sales biliares, fosfolpidos (lecitina) y colesterolClasificacin por contenido:Colesterol (80%)Pigmento: negros (15-20 %) o pardos

Clculos de colesterolSobresaturacin de colesterol en bilisPuros

Clculos de pigmentoContienen < 20 % de colesterol, oscuros (bilirrubinato de Ca)P. negro.- Sobresaturacin de bilirrubinato de Ca y aumento de bilirrubina no conjugada. Pequeos, frgiles. Secundarios a trastornos hemolticos y cirrosis.P. pardo.- post-infeccin de bilis por estasis. E.coli glucuronidasa bilirrubina no conjugada con bacterias muertas.

COLECISTITIS CRNICA2/3 de pac. Con afeccin litisicaAtaques recurrentes de clicos producido por obstruccin del cstico con incremento de la tensin de la pared vesicularAnatomapatolgica.- variable, normal, encogida, adherencias cercanas. La mucosa tiende a atrofiarse

Clico biliarInicio sbito, intenso, despus de ingesta grasosa (50%). Nuseas y vmitos. EpisdicoConstante y aumenta desde los 30 min1-5 hEpigastrio, cuadrante sup. der., irradiado a dorsal Leucocitos y enzimas hepticas normales

Localizacin e Irradiacin del dolor

Casos atpicos: espalda, cuadrante sup. Izqu. O inf. Der., meteorismos y eructosDx diferencial.- lcera pptica, RGE, hernias, intestino irritable, diverticulosis, hepatitis, litiasis renal, dolor pleurtico y miocrdico.Duracin >24h sospechar: hidropesa de la vescula biliar o colecistitis aguda

DxClnica y Ecografia abdominal

COLELITIASIS

Colecistits crnica: TratamientoColecistectoma electivaDieta baja en grasas y sin comidas abundantesDiabticos son propensos a desarrolar colecistitis aguda con frec. graveEmbarazo puede realizarse con seguridad colecistectoma laparoscpica en 2do trimestre

COLECISTITIS AGUDASecundaria a clculos biliares en 90-95% de los casosLa acalculosa ocurre en enf. con otras afecciones sistmicas agudas inflamacin contaminacin bacteriana > necrosis (5-10%) resto se elimina el clculo

Contaminacin bacteriana + persiste obstruccin > colecistitis gangrenosaAbsceso o empiema dentro de la vescula Perforaciones son raras, suelen contenerse en espacio subheptico, pero pueden se libres y causar peritonitis, perforacin intraheptica con abscesos, fstulas.Vescula biliar enfisematosa

Colecistitis aguda: Clnica80% tiene antecedentesSe inicia como clico biliar, el dolor suele ser ms intenso y no cede, puede persistir diasFiebre, anorexia, nuseas y vmitosRehusa moverse (afectacin de peritoneo paritetal)EF.- hipersensibilidad y defensa locales en cuadrante sup.der. Puede palparse masaSigno Murphy detencin de la inspiracin con la palpacin profunda en rea subcostal der.

Ictericia grave sugiere coledocolitiasis o S. de Mirizzi (obstruccin de vias biliares por inflamacin pericolecstica grave sec. a clculo impactado en cuello v.)Diabticos y edad avanzada puede presentarse sutilmente hasta complicarse (10 veces > mortalidad)Dx diferencial.- lcera pptica, pancreatitis, apendicitis, hepatitis, perihepatitis, isquemia miocrdica, neumona, pleuritis, herpes zster.

Colecistitis aguda: LABLeucocitosis leve a moderada (12000 - 15000); puede no haber.Una leucocitosis elevada (>20 000) sugiere colecistitis complicada (e.g. gangrenosa, perforacin, colangitis concomitante)Qumica heptica casi siempre normal. Puede haber leve hiperbilirrubinemia (

Colecistitis aguda: DiagnsticoEcografa abdominal, sensibilidad y especificidad de 95%.Presencia de clculos, grosor de la pared, lquido pericolecsticoSigno de Murphy ecogrfico

COLECISTITIS AGUDA

Colecistitis aguda: TratamientoSueroterapia, ATB y analgesiaATB (aerobios G- y anaerobios).- Cefalosporina de 3ra g. o Cefalosporina de 2da + Metronidazol Colecistectomia.- se prefiere temprana (2-3 das tras la enf.) a menos que el individuo no sea apto para ciruga.C. laparoscpica es la eleccin, tasa de conversin a abierta 10-15%. Algunos cirujanos prefieren realizar directamiente la abiertaColecistostoma

COLEDOCOLITIASIS6-12 % de pac. con litiasis vesicularIncidencia aumenta con la edad (20-25% de >60aos con litisis vesicular sint. )La mayora se forma en la vescular y migra a coldoco (secundarios, colesterol)Primarios por causa de estasis biliar (pardos)

Coldocolitiasis: ClnicaPueden ser desde asintomticos hasta desarrollar colangitis o pancreatitis biliarDolor similar al clico biliar, tambin puede ser intermitenteEF hipersensibildad en cuadrante sup.der. e ictericia leve.Comn aumento de bilirrubina, FA, Transaminasas; 1/3 son normales

Coldocolitiasis: DiagnsticoEcografia.- el gas intestinal dificulta la visualizacin de litiasis en porcin distal del coldocoClculos biliares + ictercia + dolor biliar + coldoco dilatado (>8 mm diam.) sugiere con firmeza coledocolitiasis.Colangiografia de RMERCP.- diagnstica y teraputica en manos experimentadas.

Coldocolitiasis: TratamientoERCP-esfinterotoma seguida de Colecistectomia Colangiograma intraoperatorioExploracin abierta del coldocoColedocoduodenostoma Coldocoyeyunostoma de Roux en YClculos retenidos clculos recurrentes> 70aos con clculos de conducto biliar deben extraerse por medios endoscpicos

COLANGITIS AGUDAUna de las dos principales complicaciones de coledocolitiasis; la otra es la pancreatitisDef. infeccin bacteriana ascendente vinculada con obstruccin parcial o total de vias biliares.Causas de obstruccin: litiasis biliar, estrecheces, parsitos, instrumentacin de conductos, prtesis, anastomosis bilioentricas obstruidas parcialemente.E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, B. fragilis.

Colangitis: clnicaVariable, discreta e intermitente hasta septicemia fulminante potencialmente mortal. Mortalidad 5%De manera caracterstica: (por litiasis biliar) el paciente es de edad avanzada y sexo femenino.Triada de Charcot.- Fiebre, dolor en epigastrio o cuad.sup.der. e ictericiaPentada de Reynolds.- + alteracin del estado mental y choque sptico.Existen cuadros atpicos.- fiebre, ictericia y dolor escasos (edad avanzada)EF no se diferencia del de la colecistitis aguda

Colangitis: DiagnsticoLeucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA y transaminasas.Ecografia.- clculos en vescula, dilatacin de conductos biliares.ERCP.- diagnstico definitivoCTP si no se dispone de ERCP

Colangitis: tratamientoATB, reanimacin con lquidosUCI y apoyo vasopresor15% no reaccionan y necesitan descompresin biliar urgente. ERCPCTPCiruga colocacin sonda en T

ObservacionesRelacin entre litiasis vesicular y CA de vescula vara con la zona geogrfica; es muy acentuado en Bolivia y Chile.Barro biliar en 2 o ms veces en ECO con sntomas bilares recurrentes se justifica la ColecistectomaColesterolosis > vescula en fresaLa colecistectoma alivia en 90 % de los casos tpicos los sntomas biliares, en los casos atpicos o dispepsia no es tan favorable.

ERCP

Colangiograma x Resonacia Magntica

COLANGIOGRAMA TRANSHEPTICAPERCUTNEO

COLECISTECTOMA

COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA