Lizbeth Cabrera Suárez IP Enfermedad renal crónica.

Lizbeth Cabrera Suárez IP

Enfermedad renal crónica

Definición: enfermedad renal crónica

Daño renal o filtración glomerular <60ml/min/1.73m2 por ≥3 meses. independientemente de la causa.

Consecuencia: pérdida inexorable del número y funcionamiento de las nefronas insuficiencia renal terminal.

Levey A, Eckardt K, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2005; 67: 2089-2100.


Definición: enfermedad renal crónica

Criterios para la definición de Enfermedad renal crónica (K/DOQUI)

Daño renal por ≥ 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin disminución de la filtración glomerular, pudiendo presentar disminución de ésta, manifestada por :

• Anormalidades patológicas, o

• Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina, o anormalidades en estudios de imagen.

Filtración glomerular <60ml/min/1.73m2 por ≥3 meses, con o sin daño renal.

Clasificación: enfermedad renal crónica (K/DOQUI)

Fase Filtración glomerular Descripción

1 ≥ 90 ml/min/1.73m2 Daño renal con filtración normal o elevada

2 60-89 ml/min/1.73m2 Daño renal con filtración ligeramente disminuida

3 30-59 ml/min/1.73m2 Daño renal con filtración moderadamente disminuida

4 15-29 ml/min/1.73m2 Daño renal con filtración gravemente disminuida

5 < 15 ml/min/1.73m2 (o diálisis)

Insuficiencia renal


Problema de salud mundial.

World Health Report 2002 y Global Burden of Disease project:Enfermedades del riñón y tracto urinario causan 850,000

muertes al año y 15,010,167 pacientes discapacitados al año.

Epidemiología: enfermedad renal crónica

WORLD HEALTH ORGANIZATION: Burden of disease project. Available at http://www3.who.int/whosis/menu.cfm?path=evidence,burden&language = english. Accessed September 2004

Principal causa de insuficiencia renal en fase terminal: DM 2.

Federación Internacional de Diabetes:DM aumentará de 189 millones a 224 millones en el año

2025 (aumento de 72%).

Próximo cuarto de siglo,DM aumentará 88% en América del Sur, 59% en América del

Norte, 18% en Europa, 98% en África, 97% en el Oriente Medio, y 91% en Asia.


-ATKINS R. The epidemiology of chronic kidney disease. Kidney International, Vol. 67, Supplement 94 (2005), pp. S14–S18.-INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION: Diabetes Atlas, 2nd ed., 2004.

170 millones pacientes con DM:

30% con nefropatía diabética,

30% progresan a insuficiencia renal terminal y el resto suelen morir por enfermedades cardiovasculares antes de llegar a la etapa final.


-SCHIEPPATI A, REMUZZI G. Chronic renal diseases as a public health problem:Epidemiology, social, and economic implications. Kidney International, Vol. 68, Supplement 98 (2005), pp. S7–S10.-ATKINS R. The epidemiology of chronic kidney disease. Kidney International, Vol. 67, Supplement 94 (2005), pp. S14–S18.


Meguid A, Aminu K. Chronic kidney disease: the global challenge Lancet

2005; 365: 331–40.

ESRD/ESRF: enfermedad renal en etapa terminal.


Fase Población

1 19,081,977 personas

2 14,588,763 personas

3 12,214,676 personas

4/5 996,832 personas

Total 46,989,171 personas

•Tercera Encuesta Nacional de Salud y Examen Nutricional (NHANES III):

Pacientes con Enfermedad renal crónica en Latinoamérica: población estimada de 561, 211 millones.

Cusumano A, Gonzalez M. Chronic Kidney Disease in Latin America: Time to Improve Screening and Detection. Clin J Am Soc Nephrol 3: 594-600, 2008.

Moeller y cols.:1.4 millones de pacientes con terapia de reemplazo renal.>80% de los pacientes con terapia de reemplazo renal viven en

Europa, EUA y Japón.

200-600 pacientes/millón de habitantes con tratamiento en países latinoamericanos.

Sólo alrededor del 5% de todos los pacientes con Enfermedad renal crónica tiene un trasplante.


ESRD Annual report. V. Patient mortality and survival in ESRD therapy. Am J Kindey Didease 1999: 34(2 Supp1):S144-S151.

SCHIEPPATI A, REMUZZI G. Chronic renal diseases as a public health problem:Epidemiology, social, and economic implications. Kidney International, Vol. 68, Supplement 98

(2005), pp. S7–S10.

En México,Fundación Mexicana del Riñón 2005:128,000 pacientes con Insuficiencia renal crónica.

50% con oportunidad de ser atendidos en el Sector Salud.64, 000 no atendidos adecuadamente.

Tasa de crecimiento en los últimos 10 años es de aproximadamente 11% anual.


Fundación Mexicana del Riñón A. C. Copyright 2005. Fundación Mexicana del Riñón, A.C.| All rights reserved.

En México,Principales causas (estudio con 31,712 pacientes de 127 hospitales generales):

DM 48.5%.HAS 19%.Glomerulopatías crónicas 12.7%.Otras 19.8%.


Méndez A, Méndez F, Tapia T el al. Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en México. Diálisis y Trasplante, Volume 31, Issue 1, January-March 2010, Pages 7-11.

En México,Encuesta nacional realizada en 1992 por el IMSS detectó:

prevalecía de 200 pacientes/millón de habitantes tratados con diálisis peritoneal.

Otra encuesta pero a población abierta detectó:prevalencia >1000 pacientes/millón de habitantes con diálisis

peritoneal.


Radecki SE, Nissenson AR. Hispanics with end stage renal disease. Ann Intrn Med 1994; 121:723-724.

En México, Centro Nacional de Transplantes 2005:

2001 transplantes renales,

28.6% (573) donadores cadavéricos.

En el 2006 se realizaron 2,800 transplantes con el mismo porcentaje de donaciones cadavéricas.


Epidemiología: sistema único de información. Vigilancia Epidemiológica Semana 37, 2006. ISSN 1405-2636.

Tipo de factor Definición Ejemplos

De progresión Empeoran el daño renal y causan rápido decline en la función renal después de iniciado el daño.

Niveles altos de proteinuria, HAS, pobre control de la glicemia, dislipidemias, tabaquismo.

Fase final Incrementan la morbi-mortalidad en la insuficiencia renal.

Diálisis mal aplicada, accesos vasculares temporales, anemia, niveles bajos de albumina sérica.


Factores de riesgo: enfermedad renal crónica (K/DOQUI)

En el riñón, la causa de lesiones se basa en:Reacciones inmunológicas.Privación de oxígeno (hipoxia local o isquemia).Agentes químicos (drogas, sustancias endógenas en alta

concentraciones como la glucosa).Defectos genéticos.

La Enfermedad renal crónica progresiva se caracteriza por:Glomeruloesclerosis, infiltración intersticial de leucocitos, atrofia

tubular y fibrosis tubulointersticial.

Fisiopatología: enfermedad renal crónica

Ribes E. Fisiopatología de la insuficiencia renal crónica. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(1):8-76.

La pérdida de masa renal desencadena cambios adaptativos en las nefronas restantes:Vasodilatación de la arteriola aferente, aumento de la presión

intraglomerular y aumento de la fracción de filtración.



Todo ello, aunque inicialmente es un mecanismo de compensación, va seguido de proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal progresiva.

En conjunto, estas acciones tienen la intención de corregir y reparar el daño en los tejidos locales, sin embargo también dan lugar a la activación de las células profibróticas (miofibroblastos), y se produce formación de cicatrices locales o fibrosis.

-Segerer S, Kretzler M, Strutz F et al. Mechanisms of tissue injury and repair in renal diseases. In: Schrier R (ed). Diseases of the Kidney and Urinary Tract. Lippincott, Philadelphia, 2007.-Schlondorff D. Overview of factors contributing to the athophysiology of progressive renal disease. International Society of Nephrology. 2008. http://www.kidney-international.org


• Hipertensión intracapilar hipertrofia de células mesangiales, expansión de la matriz, hipertrofia de podocitos apoptosis de podocitos y glomeruloesclerosis.

• Pérdida de podocitos reducción del factor de crecimiento endotelial vascular apoptosis de células endoteliales glomerulares.Deformidad o incluso pérdida total de las asas capilares glomerulares. Disminución del flujo sanguíneo postglomerular.Isquemia e hipoxia tubular.

-Hostetter T. Hyperfiltration and glomerulosclerosis seminars. Nephrology 2003; 23: 194–199.-Baylis C, Brenner B. The physiological determinants of ultrafiltration. Rev Physiol Biochem Pharmocol 1978; 80: 1–46.


Meguid A, Bello K. Chronic kidney disease: the global challenge. Lancet 2005; 365: 331–40.

La hipoxia y/o la isquemia secundaria a la pérdida de los capilarestambién contribuye a la generación de especies reactivas de oxígeno y a la liberación de DAMP, que pueden activar los receptores tipo Toll (TLR), aumentando así aún más el proceso inflamatorio y el tejido de remodelación.

Los TLR se expresan en células epiteliales tubulares renales, podocitos, células mesangiales y células endoteliales.

-Schlondorff D. Overview of factors contributing to the athophysiology of progressive renal disease. International Society of Nephrology. 2008. http://www.kidney-international.org-Anders HJ, Schlondorff D. Toll-like receptors: emerging concepts in kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007; 16: 177–183.


Anders HJ, Banas B, Schlondorff D. Signaling danger: toll-like receptors and their potential roles in kidney disease. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 854–867.


• Efectos de los DAMP sobre receptores TLR sobre células renales e inflamatorias, contribuyendo a la activación celular, inflamación y fibrosis.

Se sabe que los ligandos endógenos implicados están incrementados en la fibrosis renal progresiva, por lo que podrían activar a los TLR y liberar mediadores de inflamación y fibrosis, lo que perpetúa la progresión.

DAMP pueden ser secretadas activamente o liberadas pasivamente por células dañadas o matriz que está siendo remodelada.

Schlondorff D. Overview of factors contributing to the athophysiology of progressive renal disease. International Society of Nephrology. 2008. http://www.kidney-international.org




• TLR2 y 4: proteínas de choque térmico, ácido úrico, hialuronidasas.

• TLR 4: fibronectina, sulfato de heparina.

El reclutamiento y la activación de leucocitos tubulointersticiales dependerá de procesos mediados por quimiocinas (CCL2/MCP-1 y CXCL1/MIP-2).

Fibroblastos renales activados pueden secretar quimiocinas que a su vez pueden atraer más macrófagos.



Fibroblastos renales producen componentes de matriz intersticial como colágeno por estimulación de los macrófagos activados, lo que indica que las quimiocinas contribuyen al depósito de colágeno intersticial y la fibrosis.



La Enfermedad renal crónica cursa con manifestaciones clínicas muy variadas, afectando a la mayor parte de órganos y sistemas, lo cual es un reflejo de la complejidad de las funciones que el riñón desempeña en condiciones fisiológicas.

-Traynor J, Mactier R, Geddes C et al. How to measure renal function in clinical practice. BMJ 2006;333;733-737.-Ribes E. Fisiopatología de la insuficiencia renal crónica. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(1):8-76.

Clínica/complicaciones: enfermedad renal crónica

Clínica: enfermedad renal crónica


Anemia, Asociada en un 50%, usualmente anemia normocrómica normocítica. ¾ partes de los pacientes que inician diálisis. Disminución de la síntesis de eritropoyetina es la causa más importante y

específica.

Complicaciones: angina de pecho, hipertrofia ventricular izquierda y empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.

Tratamiento: Eritropoyetina humana recombinante.

Food and Drug Administration (FDA): Hb entre 11 y 12 g/dl.

-Besarab A, Levin A. Defining a renal anemia management period.AmJ Kidney Dis 2000;36:S13–23.-McClellan W, Aronoff SL, Bolton WK, et al. The prevalence of anemia in patients with chronic kidney disease. Curr Med Res Opin 2004;20:1501–10.


Alteraciones en metabolismo óseo y mineral,Osteodistrofia renal: cambios histológicos que se producen en la arquitectura ósea.Disminución de síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D hiperfosfatemia e hipocalcemia aumento secreción de hormona paratiroidea (hiperparatiroidismo secundario) aumento de la resorción ósea.

La hiperfosfatemia es uno de los factores de riesgo más importantes asociados con la enfermedad cardiovascular en los pacientes con Enfermedad renal crónica.


-Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney Disease and Its Complications. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 329–344.-Lee GH, Benner D, Regidor DL, et al. Impact of kidney bone disease and its management on survival of patients on dialysis. J Ren Nutr 2007;17:38–44.

Tratamiento: restricción de ingesta de fósforo en la dieta, terapia quelante de fosfato, administración de vitamina D y análogos para la reducción de los niveles séricos de PTH.

K/DOQI: fósforo 2.7-4.6 mg dl en pacientes con etapa 3 y 4.

3.5 y 5.5 mg/dl en personas con etapa 5.


Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney Disease and Its Complications. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 329–344.

Hipertensión,50% - 75% de los pacientes con Enfermedad renal crónica.

Mecanismos de producción: sobrecarga de volumen crónico, estimulación crónica del sistema renina-angiotensina-aldosterona y sistema nervioso simpático, disfunción endotelial; debido al estrés oxidativo, inflamación y calcificación vascular.Tratamiento: IECA, ARA.

K/DOQI: TA <130/85mmHg.


Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998;32:S112–9.

Dislipidemia, Común entre los pacientes con Enfermedad renal crónica, donde es inversamente proporcional a los niveles de albúmina sérica.

Por: reducción en la actividad de la lipoproteína lipasa y lipasa hepática de triglicéridos. Tratamiento: cambios en el estilo de vida, estatinas.

-Arnadottir M, NilssonEhle P. Has parathyroid hormone any influence on lipid metabolism in chronic renal failure? Nephrol Dial Transplant 1995;10:2381–2.-Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney Disease and Its Complications. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 329–344.


Alteraciones nutricionales,Se altera el metabolismo de proteínas, agua, sal, potasio y fósforo.Complicaciones: hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, poca respuesta a la Eritropoyetina, progresiva debilidad muscular, aumento de la mortalidad.

La albúmina sérica es el marcador nutricional más ampliamente estudiado.

K/DOQI : albúmina de 4 g/dl.

consumo de energía 30 kcal/kg/d en etapa 4-5.



Uremia,Signos y síntomas que se presentan en la Insuficiencia renal avanzada.Enfermedad que acompaña a la Insuficiencia renal que no puede explicarse por alteraciones en el volumen extracelular, las concentraciones de iones inorgánicos, o la falta de conocidos productos de síntesis renal.

Acumulación de los residuos orgánicos que normalmente son eliminado por los riñones. Tratamiento: diálisis.

Meyer T, Hostetter T. Uremia. N Engl J Med 2007;357:1316-25.



Meyer T, Hostetter T. Uremia. N Engl J Med 2007;357:1316-25.

En la mayoría de los pacientes, 2 sencillas pruebas: Prueba de orina para la detección de la proteinuria.Análisis de sangre para estimar la tasa de filtración glomerular.

En personas con alto riesgo:

a) Análisis de orina,Tiras reactivas, microscopía y la determinación de microalbuminuria.

b) Estudios de imagen,USG renal : ofrece exacta determinación del tamaño de los riñones,

la evaluación de grosor cortical y ecogenicidad.

Diagnóstico: enfermedad renal crónica

-Vassalotti J, Stevens L, Levey A. Testing for Chronic Kidney Disease: A Position Statement From the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007, 50:169-180.-Lederer E, Ouseph R. Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171.

Un aumento persistente en la excreción de proteínas es generalmente un marcador de daño renal.

Las proteínas específicas excretadas dependerán del tipo de enfermedad renal:

Albúmina: marcador sensible y específico para daño renal por la hipertensión, la diabetes y las enfermedades glomerulares.

Proteínas diferentes a la albumina en ausencia de albúmina: enfermedades tubulointersticiales.


Vassalotti J, Stevens L, Levey A. Testing for Chronic Kidney Disease: A Position Statement From the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007, 50:169-180.

Niveles de albúmina en la orina

El incremento en la excreción urinaria de albúmina es la manifestación más temprana en la enfermedad renal crónica.



Excreción de albumina (24h) mg/día

Concentración de albúmina mg/dl

Relación albumina/creatininamg/mmol mg/g

Definición

<30 <20 <3 <30 Normal

30-300 20-200 3-30 30-300 Microalbuminuria

>300 >200 >30 >300 Macroalbuminuria

CKD: enfermedad renal crónica, CVD: enfermedades cardiovasculares, ACE: enzima convertidora de angiotensina, ARB: bloqueadores de los receptores de angiotensina.


National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease. Kidney Disease Outcome Quality Initiative.Am J Kidney Dis 43:S1-S290, 2004.

Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, et al: Nephropathy in diabetes. Diabetes Care 27:S79-S83, 2004.


• Algoritmo para la evaluación de la proteinuria.

• En la práctica clínica, la Tasa de filtración glomerular (TFG) es estimada por el aclaramiento de creatinina (Ccr):

• Directamente proporcional a la generación de creatinina muscular. •Inversamente proporcional a la concentración de la creatinina sérica.



Métodos para la estimación de la TFG• Ccr calculado por la siguiente ecuación:

Ucr: creatinina en orina, Scr: creatinina sérica.

Teniendo en cuenta que:Ccr de 25 mg / kg para los jóvenes y personas sanas.Ccr de 15 a 20 mg / kg para las personas sanas de mediana edad.Ccr de 10 mg / kg para las personas mayores y enfermos crónicos.


Lederer E, Ouseph R. .Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171.

Ecuación de Cockcroft-Gault:

Pcr: creatinina plasmática.

Modificación de la ecuación de Cockcroft-Gault para tener en cuenta el área de superficie corporal:



Modification of Diet in Renal Disease (MDRD):

Pcr: creatinina en suero, SUN: nitrógeno ureico, Alb: albumina.

ó,

Scr: creatinina en suero.



Stevens L, Coresh J, Greene T et al. Assessing Kidney Function— Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate N Engl J Med. 2006;354:2473-83.


Cistatina C sérica:

Proteína de bajo peso molecular (13kDa) no glucosilada.Producida por todas las células nucleadas.Marcador sérico de la Insuficiencia renal y puede mejorar la

detección precoz de la Enfermedad renal crónica.Parece ser más sensible para la detección temprana de la

Enfermedad renal crónica que la creatinina sérica.



Aclaramiento de urea:

Urea del suero es un indicador menos fiable debido a que es más vulnerable a cambios por razones ajenas a la tasa de filtración glomerular.

40-50% de urea filtrada puede ser reabsorbida por los túbulos, aunque la proporción se reduce en la Enfermedad renal crónica.

-Lederer E, Ouseph R. .Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171.-Lamb EJ, Tomson CR, Roderick PJ, Clinical Sciences Reviews Committee of the Association for Clinical Biochemistry. Estimating kidney function in adults using formulae. Ann Clin Biochem 2005;42:321-45.


Interpretación de las pruebas Proteinuria persistente o la reducción de la TFG <60 ml/min/1.73 m2

se define como Enfermedad renal crónica.



National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease. Kidney Disease Outcome Quality Initiative.Am J Kidney Dis 43:S1-S290, 2004.


Tratamiento: enfermedad renal crónica

National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative.Am J Kidney Dis 39:S1-266, 2002.

Objetivos:

(1) Identificación temprana y manejo de la Enfermedad renal crónica y sus complicaciones.

(2) Frenar la progresión.

(3) Manejo de las condiciones de comorbilidad.

(4) Facilitar la transición a la terapia de reemplazo.

Rastogi A, Linden A, Nissenson A. Disease Management in Chronic Kidney Disease. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 15 (1). 2008: pp 19-28


Riesgo de infecciones,Por: disminución del funcionamiento de las células B, células T y macrófagos, debido a las toxinas urémicas; disminución de la barrera mucocutánea, ulceraciones gastrointestinales, disfunción del moco de las vías respiratorias.

Tratamiento: Mejorar el estado nutricional, vacunas contra hepatitis B, neumococo, influenza.

Incluso contra hepatitis A, tétanos, varicela, Haemophilus influenzae.

Lederer E, Ouseph R. Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171


Criterios aceptados para iniciar la diálisis:Síntomas urémicosHipercalemia que no mejora con medidas conservadorasPersistencia de la expansión volumétrica extracelular a pesar del uso de diuréticosAcidosis rebelde a las medidas médicasDiátesis hemorrágicaDepuración de creatinina o filtración glomerular <10 ml/min por 1.73 m2

Singh A, Brenner B. Diálisis en el tratamiento de la insuficincia renal. En: Harriso, Principios de Medicina Interna. Editores Kasper D, Fauci A, Longo D et al. México: McGraw-Hill Interamericana. 2005,1835-39.


Hemodiálisis: desplazamiento de los productos de desecho metabólicos, mediante gradiente de concentración desde la circulación hasta el dializado. Moléculas pequeñas como la urea (60 Da) es eliminada en gran cantidad y de mayor tamaño como la creatinina (113 Da) lo es con menor eficiencia.

Diálisis peritoneal: introducción de 1.5-3L de solución glucosada en la cavidad peritoneal, se deja 2-4 horas; los materiales tóxicos son eliminados por convección y difusión contra un gradiente de concentración.


Singh A, Brenner B. Diálisis en el tratamiento de la insuficincia renal. En: Harriso, Principios de Medicina Interna. Editores Kasper D, Fauci A, Longo D et al. México: McGraw-Hill Interamericana. 2005,1835-39.

Lizbeth Cabrera Suárez IP Enfermedad renal crónica.

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