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Los autores. Valladolid, 2010. Sección de Logopedia. Facultad de Medicina.
Universidad de Valladolid.
ISBN: 978-84-693-6787-2
Coordinan:
Rosa Belén Santiago Pardo
Natalia Jimeno Bulnes
Natividad García Atarés
Portada: Alejandro Barrero Santiago
ÍNDICE
Página Presentación ROSA BELÉN SANTIAGO PARDO, NATALIA JIMENO BULNES Y NATIVIDAD GARCÍA ATARÉS
1
Logopedia y Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) ALICIA MARTÍN JURADO
4
Intervención logopédica en daño cerebral ALMUDENA VALLE SASTRE
25
Afasias: experiencias de afectados de daño cerebral adquirido MARÍA FERNÁNDEZ ARRIBAS Y LAURA GARCÍA BERRÓN
42
La afasia progresiva primaria no fluente ELENA MESONERO GÓMEZ Y JULIÁN VIRUETE ESTRADA
48
Intervención logopédica en el Síndrome de Asperger CRISTINA DE PABLO MOZO
63
Síndrome de Kartagener y traumatismo craneoencefálico. Evolución e intervención Mª DOLORES TORRES AGUDO Y Mª TERESA CORTÉS SAN RUFINO
70
Disfonía y síndrome de Parsonage Turner por infección herpética MARTA RUIZ MAMBRILLA
80
Aspectos prácticos de la intervención logopédica en personas con Síndrome de Down Mª DEL ROCÍO GÓMEZ VIZCAÍNO Y FRANCISCO JAVIER CRIADO SUALDEA
85
Lectura y escritura en personas con Síndrome de Down: aspectos prácticos Mª DEL ROCÍO GÓMEZ VIZCAÍNO Y FRANCISCO JAVIER CRIADO SUALDEA
108
Aprender a leer y a escribir con el método constructivista: una experiencia instruccional en Educación Especial LIDIA RODRÍGUEZ GARCÍA Y GEMA DE LAS HERAS MÍNGUEZ
125
Práctica logopédica en un centro geriátrico ENRIQUE GONZÁLEZ MARTÍN
146
Intervención logopédica tras cirugía oral y maxilofacial SALVADOR JIMÉNEZ HERNÁNDEZ
167
La logopedia en el medio acuático ROSA EVA RABANILLO SAN SEGUNDO Y RUTH GÓMEZ HERMOSO
182
Papel del logopeda en la Sanidad Pública JESÚS GARCÍA-CRUCES MÉNDEZ Y AURORA SACRISTÁN SALGADO
193
PRESENTACIÓN
La comunicación y, más en concreto, el lenguaje como forma primordial de
comunicación, constituye hoy en día uno de los temas centrales de nuestra sociedad.
Dentro de este contexto social en el que nos encontramos, la sociedad de la información,
es donde debemos situar la trascendencia de los trastornos y alteraciones del lenguaje,
del habla, la audición, la voz y la deglución, puesto que el sujeto que tenga alguna
dificultad en estos aspectos, se hallará poco integrado en la sociedad.
La logopedia es una disciplina de reciente génesis que está sufriendo una
vertiginosa evolución. Realmente, el desarrollo de la logopedia en los últimos 50 años es
llamativo tanto en el enfoque de sus tratamientos, como en sus ámbitos de actuación y
población con la que interviene. Hace no muchos años era impensable, por ejemplo, que
los logopedas actuaran en los juzgados como peritos, evaluando la pérdida de alguna
facultad comunicativa ocasionada por un accidente. Por otra parte, cada vez es más
demandada la figura del logopeda en el ámbito de los profesionales de la voz (radio, TV,
profesores, escuelas de arte dramático), con los que se lleva a cabo una educación vocal
y de ampliación de las posibilidades expresivas; o en los casos de disfagias, donde la
intervención del logopeda hoy se hace imprescindible.
La logopedia se desenvuelve en un contexto multidisciplinar de ciencias que
también abordan temas como la comunicación, el lenguaje, la audición, el habla la voz y
la deglución pero desde otras perspectivas, como son la Neuropsicología, la Foniatría, la
Psiquiatría, la Pedagogía, la Lingüística…; sin embargo, es la Logopedia la disciplina que
los trata desde el punto de vista de la reeducación, rehabilitación y terapia, claves
definidoras del campo de estudio de la Logopedia.
Quince son ya las promociones de logopedas que la titulación de la Universidad de
Valladolid ha incorporado al mercado laboral. Durante todos estos años nos hemos
percatado de la necesidad de que sean los propios logopedas que ya ejercen la profesión,
los que expongan aquellos aspectos concretos de su experiencia laboral. Tanto la
ampliación del campo de la logopedia, ya comentado, como esta necesidad formativa de
Los logopedas hablan 2
nuestros estudiantes y recién egresados, son las razones que nos animaron a organizar
las Sesiones Científicas en Logopedia, ahora hace ya cinco años.
Así pues, las Sesiones Científicas en Logopedia constituyen una iniciativa que ve la
luz el curso académico 2004-2005 con los objetivos, todavía hoy vigentes, de:
Permitir un abordaje multidisciplinar respecto a temas de interés científico en
logopedia.
Ofrecer un foro de discusión sobre la propia experiencia clínica en la
intervención logopédica.
Ofrecer a todos los interesados de la logopedia un marco regular de formación
continuada y enriquecimiento profesional.
En resumen, es nuestro deseo y nuestro objetivo mantener actualizadas a todas las
promociones de alumnos y diplomados en Logopedia que así lo deseen.
Los logopedas hablan es un título sugerente que nos introduce en el quehacer
diario de estos profesionales, predominantemente mujeres: de los casos que atienden, de
cómo los abordan, de las dificultades que encuentran y de cómo las resuelven. Si los
logopedas son los expertos en el tratamiento de las alteraciones de la comunicación
entendida en su más amplia acepción, si son los que aplican distintas técnicas para la
reeducación, rehabilitación y terapia de los trastornos del lenguaje, audición, habla, voz,
audición y deglución, qué mejor que darles la palabra para que sean ellos mismos
quienes nos hablen de sus experiencias.
Qué duda cabe que los ámbitos de actuación del logopeda determinarán sus
funciones y encauzarán su trabajo en una u otra dirección. Por ello, las conferencias
ofrecidas han abarcado los diferentes contextos en los que puede actuar el logopeda:
clínico, educativo y socio-asistencial, tanto públicos como privados, reivindicando su
espacio, fundamentalmente, en el ámbito sanitario (Ley 44/2003, de 21 de noviembre,
de ordenación de las profesiones sanitarias; BOE de 22 de noviembre de 2003). En
cualquiera de estos campos es esencial realizar una adecuada prevención de los
trastornos, así como un acertado diagnóstico a partir del cual elaborar un completo
programa de intervención. Así mismo, en la mayoría de las ponencias se resalta la
3 Los logopedas hablan
necesidad del logopeda investigador, fruto de la reflexión y análisis de su propia actividad
profesional.
Hemos seleccionado en este libro los contenidos que hemos considerado más
relevantes para la intervención logopédica. Los capítulos incluidos abarcan temas muy
diferentes, desde los trastornos del lenguaje, como las afasias, hasta los trastornos de la
lectura y la escritura. Se han expuesto intervenciones específicas en daño cerebral,
hiperactividad, diferentes síndromes: Down, Asperger, Kartagener y Parsonage Turner y
enfoques más novedosos y originales, como por ejemplo la logopedia en el medio
acuático. En conjunto, se han presentado casos de intervención que incluyen a todos los
grupos de edades: niños, adolescentes, adultos y ancianos. Desde aquí queremos insistir
en que la intervención logopédica en la tercera edad debe dejar de ser considerada como
un “artículo de lujo”.
Gracias a estas aportaciones ahora recogidas en el presente texto, conseguimos
una visión más completa del campo de la logopedia, que esperamos contribuya además a
orientar el interés de algunos de los implicados por una determinada especialidad, pues
tal diversidad obliga cada día más a la especialización del profesional de la logopedia.
Para terminar, creemos que todas estas sesiones han cumplido ampliamente los
objetivos que en un principio se pretendían ofreciendo al asistente tanto formación como
información muy enriquecedora y complementaria a sus conocimientos y experiencia. Es
nuestro deseo mantener esta actividad y el contacto con todos aquellos logopedas que
así lo deseen.
Ahora son ellas y ellos los que hablan.
ROSA BELÉN SANTIAGO, NATALIA JIMENO Y NATIVIDAD GARCÍA COORDINADORAS
Correspondencia:
Universidad de Valladolid Facultad de Medicina
Titulación de Logopedia C/ Ramón y Cajal nº 7
47005 Valladolid
http://www.med.uva.es/~logo
Los logopedas hablan 4
LOGOPEDIA Y TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
ALICIA MARTÍN JURADO
Logopeda y Psicóloga Clínica
Complejo Asistencial de Burgos
1. INTRODUCCIÓN
Puede afirmarse que en la actualidad el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) es el diagnóstico más frecuente en las consultas de Salud Mental
Infantil y Juvenil. Algunos hechos relevantes al respecto son:
Los profesores pueden llegar a considerar hiperactivos a más del 25% de sus
alumnos, y de ellos sólo la mitad, o un tercio, lo son realmente.
No existe un límite claro entre los niños que normalmente son activos y los que
podrían considerarse hiperactivos, o entre los que se distraen con frecuencia y
aquellos que presentan déficit de atención.
Los mismos síntomas que vemos en los niños hiperactivos pueden aparecer como
consecuencia de otros problemas o enfermedades.
Es importante establecer programas de colaboración e información con los
profesores y equipos de orientación de los centros escolares, así como con los
pediatras, para filtrar adecuadamente los casos y no crear falsas expectativas ni
demandas inadecuadas.
El diagnóstico es un proceso en varios pasos, en el que participan diferentes
profesionales. No existe una prueba única para diagnosticar el TDAH.
El tratamiento ha de ser también multidisciplinar.
2. CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS DEL TDAH
En la Clasificación Internacional de las Enfermedades o CIE-10, elaborada por la
Organización Mundial de la Salud, este trastorno se recoge en el capítulo V (F),
correspondiente a los Trastornos Mentales y del Comportamiento. Se encuentra, en
5 Los logopedas hablan
concreto, en el apartado F90-98: Trastornos del comportamiento y de las emociones de
comienzo habitual en la infancia y adolescencia.
F90 Trastornos hipercinéticos:
- Trastorno de la actividad y de la atención.
- Trastorno hipercinético disocial.
- Otros trastornos hipercinéticos.
- Trastorno hipercinético sin especificación.
Por su parte, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales o
DSM-IV-TR de la Asociación Americana de Psiquiatría, se sitúa dentro del apartado de
Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, y se indican los
siguientes criterios diagnósticos:
Seis o más síntomas de desatención:
- No presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido.
- Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
- Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
- No sigue instrucciones, y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones.
- Tiene dificultades para organizar tareas o actividades.
- Evita dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
- Extravía objetos necesarios para tareas o actividades.
- Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes.
- Es descuidado en las actividades diarias.
Seis o más síntomas de hiperactividad-impulsividad:
- Mueve en exceso las manos o los pies, se remueve en su asiento.
- Abandona su silla en clase, en el comedor, en el cine…
- Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.
- Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
- Suele estar “en marcha”, actúa como si tuviera un motor.
- Habla en exceso.
- Precipita respuestas antes de haber sido completada la pregunta.
Los logopedas hablan 6
- Tiene dificultades para guardar turno.
- Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
Además, en función de los síntomas presentes, se diferencian tres tipos:
Tipo combinado.
Tipo con predominio de déficit de atención.
Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo.
Los criterios diagnósticos restantes del trastorno, según el DSM-IV-TR, son:
Los síntomas se han producido “a menudo” y han persistido por lo menos durante
6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente con el nivel de
desarrollo del sujeto.
Algunos síntomas de desatención o de hiperactividad-impulsividad estaban
presentes antes de los 7 años de edad. Habitualmente el trastorno es
diagnosticado por primera vez cuando resulta afectada la adaptación o el
rendimiento escolar.
Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más
ambientes.
Existe deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o
laboral.
La frecuencia es mayor en varones, si bien el tipo con predominio de déficit de
atención aparece menos ligado al sexo. La prevalencia está situada entre el 3 y el 7% de
los niños en edad escolar.
Mientras que las dificultades escolares suelen ser mayores en el tipo con predominio
de desatención, el rechazo de los compañeros y las lesiones suelen ser mayores en el tipo
con predominio de hiperactividad-impulsividad.
3. PERFILES EN FUNCIÓN DE LA EDAD
Se suelen distinguir los siguientes períodos:
1. Período de 4 a 6 años:
- El niño se muestra inquieto, impulsivo, desobediente, chantajista, distraído.
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- No sabe jugar solo, pero tampoco se adapta al juego de los niños (son
frecuentes las peleas, no cumple las reglas, hace trampas, destroza los
juguetes…).
- Es rechazado, por lo que se muestra agresivo.
- Tiene dificultades de aceptación de los límites, así como un bajo umbral de
frustración.
2. Período de 7 a 12 años:
- Conducta inatenta, hiperactiva, impulsiva. Desorganización, baja autonomía.
- Es el centro conflictivo de la clase: falta de atención, conducta desorganizada,
no se adapta a la disciplina...
- Siente el rechazo de compañeros y educadores, para quienes es un
maleducado, culpabilizando en ocasiones a los padres por la aparente falta de
normas en el ambiente familiar.
- Comienzan a manifestarse de forma significativa las dificultades de
aprendizaje.
- La repetición de curso suele incrementar los problemas conductuales.
- Sentimientos de inseguridad, pérdida de autoestima, sensación permanente
de fracaso.
- Aumento de las conductas disruptivas.
3. Período de adolescencia:
- Empeora la relación familiar: son desafiantes, rebeldes, mentirosos.
- Rechazo sistemático a los distintos modelos de autoridad.
- Ausencia de esfuerzo y de responsabilidad.
- Por la falta de control sobre su propia conducta, se trata de una población de
alto riesgo para el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, así como de
precoces experiencias sexuales de riesgo, conflictos legales, etc.
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe tenerse en cuenta que el TDAH puede compartir algunas de sus
características con:
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1. Factores ambientales:
- Ambiente familiar que no favorece los aprendizajes (sin oportunidades
educativas, carente de normas, desestructurado…). Hábitos parentales
inadecuados.
- Trastornos de conducta.
- Exigencia escolar excesiva o insuficiente para la capacidad del niño.
- Sueño deficiente o poco reparador.
2. Factores de salud física:
- Hipotiroidismo, anemias severas, intoxicaciones por plomo…
- Fenilcetonuria, síndrome de X-Frágil, síndrome alcohólico fetal…
- Epilepsia.
- Obesidad, respiración bucal (roncadores).
3. Factores de salud mental:
- Trastornos del estado de ánimo (depresión, distimia). Trastorno bipolar.
- Trastornos de ansiedad (miedos, fobia escolar, ansiedad de separación...).
- Trastorno obsesivo-compulsivo (pensamientos obsesivos, rituales).
- Déficit de habilidades sociales.
- Consumo de tóxicos.
- Retraso mental, trastornos generalizados del desarrollo.
5. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico constituye un proceso multidisciplinar en el que deben colaborar varios
profesionales:
1. Evaluación médica. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con las
enfermedades mencionadas u otros factores médicos.
2. Evaluación psicológica y psiquiátrica:
Entrevista clínica: antecedentes familiares y personales, embarazo,
desarrollo, escolaridad, sociabilidad, respuestas afectivo-comportamentales,
estilo educativo…
Observación de la conducta del niño.
9 Los logopedas hablan
Pruebas, tests, escalas:
- Test de Colores y Palabras STROOP, Test de Emparejamiento de Figuras
Familiares, Test de Ejecución Continua, Prueba de Percepción de
Diferencias…
- Pruebas de evaluación de dificultades de aprendizaje (lectura, escritura,
cálculo).
- Escala de Conners para padres y profesores, Cuestionario CBCL (Child
Behaviour Checklist) de Achenbach.
- Cuestionarios específicos que evalúen sintomatología ansiosa, depresiva…
- Coeficiente Intelectual: Escalas de Inteligencia de Weschler (WIPPSI, WISC-
R), Matrices Progresivas de Raven…
3. Evaluación neurológica:
Electroencefalograma (EEG).
Cartografía cerebral.
Tomografía Axial Computerizada (TAC craneal), Resonancia Magnética
Nuclear (RMN).
Análisis cromosómico.
6. NEUROBIOLOGÍA DEL TDAH
En el TDAH se encuentra alterada la neurotransmisión de dopamina y noradrenalina
en los circuitos cerebrales frontoestriados. El córtex prefrontal no funciona de forma
adecuada, por lo que se encuentran afectadas habilidades como las siguientes:
Memoria de trabajo.
Atención sostenida y simultánea.
Resistencia a la distracción, flexibilidad cognitiva.
Inhibición de respuestas inapropiadas.
Diferenciación entre razonamiento y emoción.
Funciones ejecutivas: Con este término se intenta englobar el conjunto de
capacidades implicadas en la formulación de metas, la planificación de tareas
para su logro, la inhibición de interferencias y la ejecución de cada paso de
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forma eficaz. Dentro de las funciones ejecutivas podríamos incluir las
siguientes actividades:
- Iniciativa: comenzar una acción, proponer o empezar alguna tarea por
primera vez.
- Categorización: clasificar la información que obtenemos de nuestro
entorno.
- Seriación: ordenar esa información.
- Razonamiento abstracto: relacionar los datos que tenemos y llevar a cabo
inferencias.
- Planificación: organización conforme a un plan determinado.
- Regulación de la actividad: flexibilidad cognitiva, inhibición de
interferencias.
7. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL TDAH
El tratamiento con psicoestimulantes es el recurso farmacológico de elección en las
personas diagnosticadas de TDAH, con el fin de lograr un adecuado funcionamiento de
esas regiones cerebrales con una neurotransmisión alterada.
El tratamiento psicofarmacológico puede disminuir el nivel de actividad, incrementar
la capacidad para atender de forma sostenida y reducir la impulsividad o la reactividad
atencional.
No obstante, existen otros aspectos que los fármacos no pueden proporcionar, como
enseñar un buen comportamiento, desarrollar técnicas de estudio, aprender habilidades
sociales, seleccionar el estímulo más importante al que prestar atención, mejorar la lecto-
escritura, enseñar a manejar los sentimientos, motivar al niño, etc.
Por tanto, si queremos conseguir una mejoría global, tendremos que sumar a los
fármacos otros tipos de intervención.
8. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TDAH
La intervención psicológica más empleada suele estar basada en dos grandes
bloques de tratamiento:
11 Los logopedas hablan
1. Tratamiento conductual. Consiste en reducir el nivel de actividad y sustituir los
comportamientos no deseables por otros más adaptativos. Pueden emplearse:
Técnicas operantes de extinción de conductas (costo de respuesta, tiempo
fuera, práctica positiva…).
Técnicas operantes de adquisición de conductas (reforzamiento,
aproximaciones sucesivas, modelado…).
Técnicas operantes de mantenimiento de conductas (programas de
reforzamiento intermitente).
Establecimiento de un sistema de economía de fichas.
Entrenamiento en habilidades sociales.
2. Tratamiento cognitivo. Consistente en enseñar estrategias de pensamiento que
reduzcan la conducta impulsiva y aumenten el autocontrol:
Demora forzada.
Estrategias de escudriñamiento y análisis de detalles.
Focalización de la atención.
Educación emocional.
Empleo de autoinstrucciones.
Entrenamiento en solución de problemas.
9. TDAH Y FAMILIA
Puede ser especialmente difícil convivir con un niño que no deja de realizar
actividades descontroladas, que desordena, que coge rabietas, que no escucha ni sigue
instrucciones. Los métodos usuales de disciplina, como el razonamiento y los retos, en
muchas ocasiones no funcionan.
Sus comportamientos generan conflictos familiares y frustración, recurriendo el
entorno muchas veces a estrategias que no hacen sino empeorar la situación. Los padres
suelen recibir el diagnóstico como un balón de oxígeno tras un largo camino de dudas y
confusión.
Algunas pautas que podemos dar a los padres son las siguientes:
Los logopedas hablan 12
Conocer el trastorno, o, en otras palabras, trabajar el componente educativo
por medio de la incorporación a asociaciones del trastorno, lectura de
bibliografía, asistencia a cursos…
Mantener un ambiente familiar estable, estructurado, consistente, explícito y
predecible.
Aceptar a su hijo tal y como es, con un potencial para crecer y desarrollarse.
Prestarle atención, escucharle y hablarle con paciencia. Explicarle su
problema y los planes para ayudarle a mejorar. Establecer prioridades en ese
proceso de cambio.
Darle modelos positivos de conducta: lo que hacemos influye en los niños más
que lo que decimos.
Conocer los intereses de su hijo: pueden utilizarlos como elementos
reforzantes, que aumenten y mantengan su motivación.
Ayudarle a aumentar la confianza en sí mismo. Ser la memoria viva de sus
buenos momentos. Reconocer, reforzar y recompensar.
Demostrar su cariño al niño: cualquier programa será más eficaz dentro de un
ambiente emocional positivo.
Darle la oportunidad de realizar actividades en las que pueda tener éxito, en
las que no esté “etiquetado” (deportes, teatro, pintura…).
Tener recordatorios visibles de normas, horarios y actividades (reloj grande en
el dormitorio, corcho, calendario….).
Comunicarle cualquier alteración de la dinámica familiar con suficiente
antelación como para permitirle anticiparse y adaptarse a ella.
Aumentar su autonomía. Hacerle partícipe de las tareas domésticas que
pueda realizar, programándolo con suficiente antelación y dándole bastante
tiempo para su realización. Ayudarle a desarrollar el sentido de la
responsabilidad y a disfrutar de sus propios logros.
No actuar permisivamente. Utilizar la autoridad de forma asertiva. Aprender a
dar órdenes (de una en una, claras, con enunciados afirmativos, concretas,
bien formuladas).
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10. TDAH Y ESCUELA
La coordinación entre los profesores y la familia es sumamente importante. Dada la
prevalencia del TDAH, es posible que en cada clase haya un niño que lo padezca, y el
profesor debe saberlo para adaptar su forma de trabajo de la mejor manera posible.
El hecho de que los padres manejen mejor la conducta del niño en el ámbito familiar
no implica que ésta mejore en el área escolar.
Se ha demostrado que las estrategias cognitivo-conductuales aplicadas por los
profesores en el aula inciden por sí mismas en la conducta del niño.
¿Cómo suelen manifestarse estos niños en el ámbito escolar? Algunas características
de su conducta son:
Suelen tener el papel protagonista en la clase y ocupar el primer puesto entre
las preocupaciones de sus profesores, ya que no saben mantener la disciplina
y tienen más dificultades de aprendizaje que sus compañeros.
Se les tacha de vagos y maleducados.
Con frecuencia llegan tarde a las clases o actividades.
Olvidan lo que necesitan y pierden material con frecuencia.
Se mueven sin parar. Se levantan, hacen ruidos, cantan, silban… Juegan con
objetos o juguetes pequeños que llevan de casa.
Actúan impulsivamente. Hablan fuera de turno, interrumpen a los demás.
Empiezan las tareas o los exámenes sin leer el enunciado o sin saber lo que
deben hacer. “Disparan antes de apuntar”.
Presentan problemas en la coordinación motora.
Se distraen en clase, no siguen las explicaciones. Son lentos y están “en su
mundo”.
Cambian de actividad constantemente, no terminan las tareas.
Son muy impacientes. Tienen problemas de relación con los compañeros.
Son desordenados, presentan dificultades en el cumplimiento de plazos y
horarios.
Es frecuente el retraso en algunos aprendizajes.
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Tienen un autoconcepto académico y social deteriorado, así como una baja
autoestima.
Podemos señalar como características académicas:
Lenguaje oral:
- Les cuesta comprender los conceptos que explica el profesor en clase.
- Dan respuestas precipitadas y, por ello, con frecuencia erróneas.
- Les cuesta seguir el hilo de tareas verbales sin apoyo visual, necesitan
concentrarse de manera exagerada para no perder el discurso.
- Tienen dificultad para organizar sus pensamientos cuando están hablando.
Les cuesta encontrar las palabras para expresar lo que quieren decir en una
conversación.
Escritura:
- Prefieren escribir en mayúsculas que en cursiva. La mano se les fatiga con
facilidad.
- Son incapaces de escribir tan rápido como piensan, a veces se saltan una
palabra por estar pensando en la siguiente.
- Les cuesta tomar notas en clase al ritmo de sus compañeros.
- Tienen dificultades en gramática, puntuación, acentuación, ortografía.
- Les es costoso plasmar sus pensamientos por escrito de manera
ordenada.
Lectura:
- No les gusta leer.
- Necesitan hacerlo en voz alta para centrarse más en la tarea.
- Al leer se saltan líneas o palabras, otras veces las repiten.
- Al terminar de leer un párrafo o una página ya no recuerdan lo que habían
leído al principio.
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Así pues, algunas orientaciones para mejorar el funcionamiento en el aula pueden
ser:
Tener una idea clara de lo que podemos esperar de ellos, de lo que queremos
conseguir, así como de las técnicas y recursos en los cuales podemos
apoyarnos.
Trabajar despacio, con constancia, buscando pequeños éxitos. Intercambiar a
diario información con la familia (comportamiento, deberes, material,
reuniones…) a través de una agenda.
Dar instrucciones precisas y concretas, pactadas, referentes a cuál tiene que
ser el comportamiento en el aula. Las normas deben estar visibles en el tablón
de la clase.
Fomentar un ambiente estructurado, que permita anticipar las consecuencias
de las conductas.
Conseguir un clima de aula tranquilo. Cuidar el ambiente (ruidos, distracciones
innecesarias…).
Supervisar más cercanamente la transición entre trabajos y clases.
Colocarles delante, preferiblemente junto a alumnos tranquilos y ordenados.
Ignorar los pequeños malos comportamientos. Evitar sermones y críticas,
especialmente públicas.
Hablar de los comportamientos inadecuados al finalizar la clase, a solas,
recordándoles las cosas que hacen bien y negociando la modificación de sus
conductas.
Propiciar que muestren habilidades positivas delante de sus compañeros.
Mantener una actitud positiva: darles aliento, hablarles suavemente, destacar
lo positivo.
Manejar las técnicas conductuales operantes (tiempo fuera, sobrecorrección,
coste de respuesta, contratos conductuales, economía de fichas, reforzadores
sociales…).
Reconducir su necesidad de movimiento de manera productiva (proporcionar
descansos frecuentes y regulares, utilizar la actividad como recompensa, pedir
respuestas activas…).
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11. FACTORES QUE INTERFIEREN EN EL ESTILO COGNITIVO DE APRENDIZAJE EN EL TDAH
Los tres bloques de síntomas descritos se relacionan con la forma de aprender y
relacionarse con los estímulos ambientales:
El déficit de atención se relaciona con:
- Escaso rendimiento de la atención controlada frente a la autónoma.
- Dificultades para mantener la atención de forma sostenida.
- Dificultades en el procesamiento simultáneo de estímulos.
- Mayor distraibilidad cuando aparecen estímulos secundarios.
- Dificultades para atender a estímulos que aparecen con una frecuencia
lenta.
- Procesamiento superficial de la información (sólo percepción: ni análisis ni
organización ni integración).
La impulsividad cognitiva supone:
- Pensamiento impulsivo en detrimento del reflexivo.
- Predominio del pensamiento global, escaso procesamiento analítico.
- Falta de flexibilidad cognitiva.
- Organización precaria de la información.
- Dificultad para estructurar y entender información poco organizada, así
como para desenmascarar información encubierta.
- Dificultad para seguir las instrucciones.
La sobreactividad está relacionada con:
- Conductas desajustadas en contextos concretos.
- Falta de control emocional (inmadurez, uso deficiente de la vía racional de
análisis de la información y de la toma de decisiones).
Se pueden señalar tres estilos cognitivos característicos en estos niños, relacionados
con sus dificultades de rendimiento escolar:
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Procesamiento impulsivo (frente a reflexivo).
Procesamiento global (frente a analítico).
Escasa flexibilidad cognitiva.
12. TDAH Y LOGOPEDIA
Según el DSM-IV-TR, el diagnóstico de TDAH se asocia a una mayor prevalencia de
trastornos de aprendizaje y comunicación. Además, estos niños suelen presentar
dificultades específicas de lenguaje oral y escrito, cálculo, memorización, organización,
estilo de aprendizaje….
Los niños con TDAH suelen ser, por lo tanto, candidatos para recibir tratamiento de
logopedia, bien por tener un trastorno asociado (dislexia, disgrafía, retraso en el desarrollo
del lenguaje oral…), o bien por las características propias del TDAH en cuanto al lenguaje
oral y escrito, al estilo de aprendizaje, a la memoria y la atención, etc.
12.1. Manifestaciones
1. Lenguaje oral en TDAH:
- Dificultades de atención auditiva.
- Déficit del control motor durante el discurso.
- Dificultades de comprensión verbal. Menor eficacia en procesamiento del
lenguaje en contextos lingüísticamente más exigentes. No extraen el
contenido relevante.
- Retraso simple del lenguaje.
- Dificultades en la conciencia fonológica.
- Retraso en adquisición del código morfológico, errores gramaticales.
- Bajo rendimiento en tareas de procesamiento semántico.
- Menor fluidez léxica, errores de perseveración.
- Inferioridad en habilidades narrativas (cuando la información no está
visualmente presente y la secuencia no es previsible). Menor uso de
marcadores de cohesión, cambios del tópico conversacional. Como
consecuencia, mayor dificultad comprensiva en el oyente.
Los logopedas hablan 18
- Dificultades pragmáticas (producción verbal excesiva, ambigüedad cuando
transmiten el mensaje, escasa comprensión de la intencionalidad del
interlocutor, falta de respeto de los turnos de palabra, mal control del
comportamiento emocional durante la conversación…).
2. Área de matemáticas en TDAH:
- Errores en el cálculo mental.
- Dificultades para pasar del pensamiento concreto al pensamiento
abstracto.
- Pobre comprensión lectora: dificultades para resolver problemas
matemáticos.
3. Escritura en TDAH:
- Disgrafía.
- Errores en ortografía natural (omisiones, uniones).
- Errores en ortografía arbitraria (cambios consonánticos, omisión de
acentos).
- Pobre selección de estructuras sintácticas, mala organización gramatical.
Uso insuficiente de los signos de puntuación.
- Pobre expresión escrita (dificultades en las habilidades narrativas).
4. Lectura en TDAH:
- Retraso lector.
- Errores de exactitud lectora: omisiones de letras o sílabas, sustituciones,
anticipaciones.
- Saltos de línea.
- Pobre comprensión lectora. Déficit en la memoria de trabajo. Dificultad
para captar las ideas principales en textos en los que éstas no aparecen
explícitamente (mayor dificultad con los textos expositivos que con los
narrativos).
- Menor velocidad lectora (sobre todo en TDAH tipo inatento).
19 Los logopedas hablan
- Dificultades para aprender a través de la lectura, por los problemas de
atención, memoria y control ejecutivo.
12.2. Dificultades en el proceso lector en niños con TDAH: diferenciación con la
Dislexia evolutiva (Trastorno específico de lectura)
12.2.1. Concepto de dislexia evolutiva
Se trata de una dificultad específica para la lectura. Se suelen marcar, como mínimo,
dos años de retraso en los tests de lectura con respecto al curso escolar del niño.
No se identifica ningún factor que explique el retraso en la lectura, descartándose así
a los sujetos con retraso mental, a los que no han tenido suficientes oportunidades
educativas y a los que tienen algún tipo de déficit sensorial que pueda explicar el retraso
lector.
12.2.2. Errores de lectura en la dislexia superficial o visual
Partiendo de la consideración de que en la lectura intervienen cuatro procesos
(perceptivo, léxico, sintáctico y semántico), dentro del segundo de ellos (procesamiento
léxico) se suele asumir que disponemos de dos vías para acceder al significado de las
palabras escritas:
Ruta visual: comparación de la forma ortográfica de la palabra con nuestro
léxico visual, en el cual se encuentran representadas todas las palabras que
somos capaces de reconocer visualmente, de forma directa y global.
Ruta fonológica: asignación de los sonidos correspondientes a cada una de las
letras que componen la palabra (mecanismo de conversión grafema a
fonema), unión de los mismos y reconocimiento de la palabra de forma
indirecta, a través del léxico auditivo.
Según la ruta o rutas afectadas se diferencian varios tipos de dislexia. En la dislexia
visual o superficial, es la ruta visual de acceso al léxico escrito la que no está
suficientemente desarrollada. Estos sujetos cometen por ello diferentes errores durante el
proceso de decodificación, por ejemplo omisiones, sustituciones y adiciones de letras o
palabras.
Los logopedas hablan 20
12.2.3. Errores de lectura en niños con TDAH
Muchos niños con TDAH presentan, como característica asociada al trastorno,
dificultades de aprendizaje, dentro de las cuales las referentes a la lectura ocupan un
lugar destacado.
En el proceso de decodificación, en cuanto al procesamiento léxico del lenguaje,
estos niños cometen con frecuencia errores de anticipación, de omisión y de sustitución
de letras o palabras.
Podemos observar, por tanto, una gran coincidencia con los tipos de error más
frecuentes en la dislexia visual (arriba definida). No obstante, si bien los errores son
similares, no siempre son cometidos en las mismas tareas de lectura, y tampoco su
explicación causal es la misma.
12.2.4. ¿Cómo detectar cuándo los errores están asociados al TDAH, y cuándo
corresponden a un trastorno específico de lectura o dislexia?
Dada la coincidencia en los tipos de error entre la lectura llevada a cabo por niños
con TDAH y por sujetos con dislexia visual, es primordial que los profesionales sepamos
discriminar de qué problemática se derivan estos errores cuando los observamos. Para tal
fin podemos comparar la lectura de palabras, oraciones y textos en ambos grupos:
Los sujetos con dislexia visual cometen errores tanto en la prueba de lectura
de palabras, como en la de oraciones y en la de textos.
Los sujetos con TDAH, en cambio, cometen errores en la prueba de lectura de
textos, pero no fallan ni en la lectura de palabras ni en la de oraciones.
Aunque los niños con TDAH y los que tienen un trastorno específico de lectura
cometan errores de lectura muchas veces similares, la explicación que podemos dar a
éstos varía de unos a otros:
En la dislexia visual los errores se producen por una dificultad instrumental
específica para el acceso a la lectura, por un uso poco eficaz de la ruta directa
del procesamiento léxico, la cual conecta la forma ortográfica global de las
palabras con una representación interna de su significado. Esta dificultad
afecta de forma generalizada a todos los tipos de lectura (palabras, oraciones,
textos).
21 Los logopedas hablan
En el TDAH los errores se derivan de las dificultades atencionales y de la
impulsividad cognitiva. En la lectura de palabras y oraciones estos niños no
cometen errores porque los estímulos no superan su tiempo de atención
funcional, pero en la lectura de un texto se produce una significativa
frecuencia de error, similar a la del disléxico, porque el estímulo se prolonga
en el tiempo, aparece de forma lenta y el niño no es capaz de afrontar la tarea
con la atención sostenida necesaria para llevarla a cabo con éxito. Se produce,
además, un empobrecimiento del rendimiento con el paso del tiempo (se
suma el efecto fatiga y los errores aumentan a medida que se avanza en el
texto).
12.2.5. Dificultades en la comprensión lectora
Las dificultades lectoras en los niños con TDAH, así como en los que presentan una
dislexia evolutiva, no se limitan al proceso de acceso al léxico, sino que afectan también a
los otros procesos (sintácticos y semánticos), lo cual revierte en una deficiente
comprensión lectora. Las causas son también diferentes para ambos grupos de sujetos:
En la dislexia visual el lector suele ser lento y, dado que los recursos cognitivos
son limitados, se sobrecarga la memoria operativa en los procesos iniciales de
acceso al léxico (por no estar suficientemente desarrollada una de las rutas de
acceso al léxico escrito), no pudiendo destinar recursos a los procesos
superiores y viéndose alterada, por lo tanto, la comprensión de lo leído.
En el TDAH la deficiente comprensión lectora se asocia al déficit de atención, a
la impulsividad cognitiva (estilo cognitivo predominante en estos niños) y al
compromiso de la memoria operativa a causa del déficit atencional, así como
al procesamiento superficial de la información.
12.2.6. Reflexión final
La lectura de algunos niños con TDAH es similar, en cuanto al tipo de errores que
cometen, a la de los niños con dislexia visual. La comprensión lectora también se ve
comprometida en ambos grupos de poblaciones, pero por razones diferentes.
Llevar a cabo una correcta distinción entre las dificultades lectoras asociadas a un
TDAH y las debidas a un trastorno específico de lectura es fundamental, tanto a efectos
diagnósticos como terapéuticos.
Los logopedas hablan 22
13. TÉCNICAS DE ESTUDIO Y ORGANIZACIÓN EN LAS TAREAS ESCOLARES
Las características cognitivas y conductuales de estos niños provocan serias
dificultades de organización diaria, siendo las tareas escolares las más afectadas.
Algunas directrices a seguir para mejorar este aspecto son las siguientes:
Apuntar en una agenda, a diario, todas las tareas a realizar.
Preparar el espacio (material, ruidos, iluminación, estímulos distractores…).
Preparar el estudio, planificarlo: hacer un horario, mirar la agenda, calcular un
tiempo aproximado para cada asignatura, determinar hora de inicio y fin de
cada tarea.
Supervisión durante el estudio: inicio según idea programada, material
necesario, reloj.
Descansos breves programados por tiempo o actividad. No levantarse entre
descansos.
Para estudiar se aconseja:
- Leer por párrafos.
- Trasladar las ideas principales al cuaderno de esa asignatura.
- Sustituirlas por iconos significativos (dibujos o símbolos sencillos que
resuman, de un solo golpe de vista, la información principal).
- Organizar todo en un mapa conceptual o en un esquema.
- En los problemas de matemáticas: lectura + subrayar lo que nos pide el
problema + extraer datos numéricos + dibujo explicativo del enunciado +
resolución.
Preparación de la mochila para el día siguiente. Copiar las asignaturas en la
agenda, para así poder apuntar, al final de cada clase, de forma ordenada y
clara, los deberes o indicaciones que dé el profesor.
Tiempo libre. Refuerzo, reconocimiento. Actividad gratificante.
14. LAS SESIONES DE LOGOPEDIA
Las personas con sintomatología o diagnóstico de TDAH pueden acudir a tratamiento
de logopedia por dificultades en el habla, en el lenguaje oral o escrito, en la voz… Los
23 Los logopedas hablan
objetivos de intervención serían los indicados para cada trastorno, pero adaptando
nuestra metodología de trabajo a las características de estos niños. Las siguientes
indicaciones pueden ser de utilidad:
Realizar el trabajo específico del TDAH al inicio de la sesión (memoria visual y
auditiva, atención sostenida, atención selectiva, tareas de seriación y
clasificación…). Existe en el mercado una gran cantidad de material para
trabajar cada uno de estos aspectos.
Cuidar la localización en el aula, así como las condiciones ambientales.
Aprovechar su actividad (adaptar las tareas, utilizar el movimiento como
refuerzo).
Mostrarnos tranquilos, reflexivos, estables, predecibles. El modelado tiene una
gran importancia.
Dar instrucciones concisas, tanto orales como escritas (palabras/iconos).
Ofrecerles apoyo y comprensión. Podemos ser una “válvula de escape”.
Ser flexibles. La adaptación debe partir del profesional, no del niño.
Informarles de los objetivos diarios. Dejarles participar y elegir.
Planificar actividades cortas (divididas en partes), variadas, divertidas,
interesantes.
Mezclar situaciones de éxito y dificultad.
Al principio prestar la ayuda necesaria para que consigan acabar las
actividades, poco a poco la iremos retirando.
Trabajar conjugando cumplimiento de tiempos + reflexividad.
Ayudar a mantener su atención (señal acordada, contacto físico…). Usar varias
vías sensoriales para transmitir la información.
Darles pautas frecuentes y secuenciadas, con marcadores temporales
(“empezamos por…”, “después de esto…”, “ahora pasamos a…”, “por
último...”).
Seguir guiones marcados previamente (para la expresión escrita, en los
problemas de matemáticas...).
Los logopedas hablan 24
Reforzar el trabajo correcto en la mesa, la disminución del movimiento, el
aumento de la autonomía en las tareas, el mantenimiento de la atención….
Reducir nuestra atención cuando demanden supervisión frente a tareas no
concluidas.
15. BIBLIOGRAFÍA
ARTIGAS PALLARÉS, J. (2003). Comorbilidad en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Revista de Neurología, 36, Supl. 1, S68-S78.
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MUÑOZ CÉSPEDES, J.M. Y TIRAPU USTÁRROZ, J. (2001). Rehabilitación neuropsicológica. Madrid: Síntesis.
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Correspondencia: Alicia Martín Jurado
Complejo Asistencial de Burgos Servicio de Psiquiatría del Hospital Divino Valles
Ctra. Santander s/n 09006 Burgos
25 Los logopedas hablan
INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN DAÑO CEREBRAL
ALMUDENA VALLE SASTRE Logopeda
Centro de rehabilitación de daño cerebral Neurovicray.
Burgos. 1. INTRODUCCIÓN
El motivo de esta ponencia es mi dedicación casi exclusiva durante los tres últimos
años a pacientes con Daño Cerebral; dos de los cuales trabajé como logopeda en un
Centro multidisciplinar de Daño Cerebral de Sevilla. En la actualidad sigo haciendo esta
labor en Burgos.
La logopedia es fundamental para las personas con daño cerebral, porque interviene
en alteraciones de habla, lenguaje, voz, deglución...
El trabajo con personas que han sufrido un Daño Cerebral es laborioso y largo que
suele dar muchas satisfacciones. Con esta ponencia quiero introduciros en lo que sería
nuestra intervención como logopedas con este tipo de pacientes.
2. ¿QUÉ ES EL DAÑO CEREBRAL?
Concepto
Según FEDACE (Federación Española de Daño Cerebral) “El daño cerebral es
una lesión que se produce en las estructuras cerebrales de forma súbita en personas que,
habiendo nacido sin ningún tipo de daño en el cerebro, sufren en un momento posterior de
su vida, lesiones en el mismo como consecuencia de un accidente o una enfermedad. La
lesión cerebral más frecuente es el traumatismo craneoencefálico (TCE) producido por
accidentes de tráfico, laborales, deportivos, caídas o agresiones. Si bien existen otras
muchas causas, como tumores cerebrales, anoxias cerebrales por infarto de miocardio,
enfermedades metabólicas o accidentes cerebrovasculares (ACV), más usuales entre la
gente mayor que las lesiones traumáticas. Más del 80% de los afectados de TCE se debe a
accidentes de tráfico de jóvenes entre los 15 y 30 años. Se utiliza, por tanto la definición
de lesión cerebral cuando hay un problema suficientemente importante que afecta a la
cabeza, dañando no solamente la caja craneal sino también el cerebro”.
Los logopedas hablan 26
Consecuencias
Provoca generalmente, en primer lugar, un cambio repentino del estado de
consciencia, cuya gravedad y duración son variables (desde una confusión mínima en
tiempo y en contenido hasta un estado de coma profundo o coma vegetativo persistente
en los casos más graves). Siempre se produce una alteración de las funciones cerebrales:
perturbaciones en los comportamientos de la vida cotidiana (personal, familiar,
académica, social, profesional), y puede dar lugar a secuelas importantes en el plano
neuropsicológico, que no están siempre en relación directa con el grado de afección
constatado en el plano físico o neurológico. Incluso, aunque existen ciertas características
comunes en las personas afectadas por una lesión cerebral, cada una debe ser
considerada como un caso único que posee características propias.
El perfil del afectado
Chico/a entre 18 y 30 años. Estudia y/o trabaja. Sufre un accidente, normalmente, de
tráfico. Entra en coma. Sale del coma y pasa un tiempo en el hospital.
Abandona el hospital con secuelas físicas importantes, aunque recuperables, además
de la lesión cerebral producida por traumatismo craneoencefálico.
El retroceso intelectual y educacional que se deriva de su lesión cerebral no le permite
continuar con sus estudios, ni con su trabajo, ni con sus amigos, ni con su novio/a; en
definitiva, se produce una ruptura total con el entorno en general. De su vida anterior al
accidente no queda nada que se conserve tal y como era.
Para poder llevar una vida propia necesita de planes específicos que le permitan poder
continuar unos estudios y acceder a un puesto de trabajo, para lo que es fundamental que
se realice una rehabilitación precoz.
Afectados anuales
Diversos estudios norteamericanos sitúan la incidencia media de la lesión cerebral en
torno a 250 casos por cada 100.000 habitantes. Si extrapolamos esta tasa a la población
española nos encontramos con que 100.000 personas al año sufre una lesión cerebral en
nuestro país, de 20.000 a 30.000 debido a traumatismos craneoencefálicos derivados de
accidentes de tráfico, laborales, caídas, agresiones, en personas que no superan los 30
años de edad. La necesidad de acudir a estudios de fuera de España se debe a que, a
pesar del alarmante número de afectados y de la severidad de sus secuelas, la reacción
social y administrativa ante los problemas derivados de la lesión cerebral es escasa y
comparativamente mucho menor que la ofertada a otras discapacidades con menor
27 Los logopedas hablan
número de afectados. De acuerdo con el Programa HELIOS de la Unión Europea, la
incidencia de traumatismos craneoencefálicos supera cada año a otros problemas tan
importantes como las lesiones medulares, drogas y nuevos casos de SIDA. Hasta la fecha
no se ha realizado un estudio epidemiológico absolutamente fiable.
Prevención
Las campañas de prevención referentes a la lesión cerebral por accidente
cerebrovascular son excelentes. Gracias a la Sociedad Española de Cardiología la mayoría
de la población conoce perfectamente que fumar es perjudicial o que la alimentación
sana, baja en grasas animales (colesterol), es la vía mejor para prevenir. La campaña que
alerta a la población sobre los accidentes de tráfico está suficientemente extendida y todo
el mundo conoce cuáles son los primeros auxilios recomendados para todo accidentado o
que el consumo de alcohol está directamente relacionado con la siniestralidad en
carretera. Pero la sociedad desconoce casi unánimemente qué pasa con esos heridos que
antes fallecían en la carretera y que ahora, gracias a los avances tecnológicos aplicados a
la medicina, sobreviven. Hay una ignorancia social y administrativa incoherente con
respecto al número de afectados de lesión cerebral. Es necesario prevenir a la sociedad
sobre las consecuencias de sobrevivir a una lesión cerebral.
Reconocimiento social
A pesar de la magnitud del problema existe una ignorancia casi absoluta acerca de la
lesión cerebral. Perdura todavía la falsa creencia de que después del coma el afectado
abre los ojos y regresa a su vida anterior al accidente. La realidad es otra bien distinta: el
afectado y su familia tendrán que aprender a vivir casi desde cero. Los bulos o falsas
creencias abundan, y el conocimiento real sobre qué es una lesión cerebral escasea. "A
fuerza de voluntad se puede conseguir todo" es uno de los falsos lemas que atribuyen a la
voluntad un poder que no tiene. Desafortunadamente, incluso la mejor voluntad del
mundo, no puede regenerar un cerebro dañado sin una ingente colaboración de
especialistas expertos en el tratamiento de la lesión cerebral.
3. CAUSAS DEL DAÑO CEREBRAL
Las causas del daño cerebral son; traumáticas, vasculares, tumorales y otras. A
continuación vamos a indagar en ellas.
Los logopedas hablan 28
Traumáticas
Las causas más frecuentes son:
Accidentes de tráfico: alrededor del 75%.
Caídas: alrededor del 20%.
Lesiones deportivas: alrededor del 5%.
Vasculares
Podemos clasificar los ACV en oclusivos o hemorrágicos. Los oclusivos pueden ser
trombóticos o embólicos. La hemorragia puede ser intraparenquimatosa o subaracnoidea.
Es importante localizar la zona hemorrágica y el hemisferio cerebral afectado para las
posibles alteraciones en el lenguaje.
Tumorales y otras causas: infecciones, anoxias, intoxicaciones, etc...
Consciente de su impacto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció baremos
para la clasificación de los TCE de acuerdo con su gravedad .
Escala de Glasgow
RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL RESPUESTA OCULAR
OBEDECE ORDENES
6 Puntos
ORIENTADO
5 Puntos
ESPONTÁNEA
4 Puntos
LOCALIZA DOLOR
5 Puntos
DESORIENTADO
4 Puntos
AL ESTÍMULO
VERBAL
3 Puntos
FLEXIÓN AL DOLOR
4 Puntos
PALABRAS INCOMPRENSIBLES
3 Puntos
AL ESTÍMULO DOLOROSO
2 Puntos
FLEXIÓN ANORMAL
(decorticación)
3 Puntos
SONIDOS INCOMPRENSIBLES
2 Puntos
SIN RESPUESTA
1 Punto
EXTENSIÓN ANORMAL (descerebración)
2 Puntos
SIN RESPUESTA
1 Punto
SIN RESPUESTA
1 Punto
- Los valores entre 14-15 corresponden a los traumatismos leves.
- Entre 8 y 13 corresponden a los moderados.
- Igual o menor de 8 puntos en los traumatismos graves.
29 Los logopedas hablan
Los valores obtenidos en la escala pueden darnos una idea del daño sufrido y una
aproximación en función de la evolución de la situación posterior del paciente.
4. CENTROS DE REHABILITACIÓN DE DAÑO CEREBRAL
La rehabilitación de pacientes con daño cerebral es muy variada, dependiendo de la
causa. Para la rehabilitación se puede recurrir a compañías de seguros ó costearse de
forma privada el tratamiento. En la actualidad no existen centros públicos que respalden la
rehabilitación de los pacientes con daño cerebral y cuando se les da atención es de forma
parcial y no del modo más adecuado, por ello los familiares suelen acudir a asociaciones y
centros de gestión privada que les ofrecen una intervención multidisciplinar. La
rehabilitación de estas personas se realiza principalmente en estos 3 núcleos:
- Asociaciones de familiares de enfermos afectados
- Centros concertados
- Centros privados
5. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
Es necesario que en el centro existan distintos profesionales que colaboren desde
su área para la recuperación global del sujeto. Los programas de tratamiento
especializado por tanto deben seguir un modelo multidisciplinar que incluya entre otras
cosas:
- Control médico: médicos rehabilitadores, traumatólogos, psiquiatras,
otorrinos...
- Rehabilitación física con fisioterapeutas. Se trabaja para mejorar la
coordinación, tono muscular, bipedestación y marcha...
- Logopedia: se trabaja para la rehabilitación de la voz, del habla, del lenguaje,
parálisis faciales, disfagias...
- Terapia ocupacional: autonomía para las actividades de la vida diaria tanto
básicas (aseo, vestido, alimentación), como instrumentales (domésticas,
manejo de dinero, transporte...) y adaptación física del entorno domiciliario.
- Rehabilitación neuropsicológica: destinada a la recuperación de los déficits
cognitivos.
Los logopedas hablan 30
- Modificación de conducta y psicoterapia: manejo de alteraciones de conducta,
toma de conciencia y adaptación a nuevas circunstancias.
- Tratamientos psiquiátricos: orientados al manejo de la impulsividad, la
desinhibición, la ausencia de motivación, la depresión y la pérdida de control
sobre las emociones.
- Intervención con familias: labores de información, apoyo y asesoramiento y de
ayuda a la reestructuración del sistema familiar.
6. PACIENTES DE LOGOPEDIA
Los pacientes a nivel de logopedia pueden presentar las siguientes patologías:
- Afasia
- Disartria
- Disfagia
- Problemas de lectoescritura
- Pacientes en mínima respuesta con los que se trata de hacer una estimulación de
tipo basal trabajando la sensibilidad táctil, dolorosa, térmica (algodón, pincel,
punta roma, frío/ calor...); masajes en la musculatura orofacial, intraorales;
trabajaremos el gusto, audición, visión...
- Alteraciones de la voz por hipotonías y parálisis de cuerdas vocales (la más común
la recurrencial), consecuencias generalmente de las largas intubaciones.
- Parálisis faciales.
7. EVALUACIÓN LOGOPÉDICA
Dividiremos la evaluación en varios apartados:
- Anamnesis.
- Lenguaje.
- Praxias.
- Respiración.
- Habla / voz.
31 Los logopedas hablan
Anamnesis
Mediante una entrevista con el paciente y/o los familiares tenemos que recoger la
siguiente información:
Datos personales: edad, nivel de estudios, enfermedades, uso de gafas,
dominancia, manías, gustos, costumbres...
Datos familiares: lugar de residencia, familiares que conviven...
Accidente: fecha, causas, informes...
Motivo demanda: ¿quién lo remite?, qué se quiere conseguir.
Anteriores tratamientos: tipo, duración, revisión ORL, informes...
Modo de alimentación: vía oral ó sonda, tipos de alimentos, textura de los
alimentos, dificultades en acto deglutorio.
Sistema de comunicación: tipo (oral, sistema alternativo...), forma, dificultades...
Evolución: desde accidente al momento actual.
Evaluación del lenguaje
Para evaluar el lenguaje de los pacientes con daño cerebral podemos usar varias
pruebas comercializadas como son el Test Barcelona, el test para el diagnóstico para la
afasia de la editorial CEPE y los test que comentamos a continuación:
Test de Boston para el diagnóstico de la afasia.
Evalúa las siguientes áreas:Fluidez
- Comprensión auditiva
- Denominación
- Lectura
- Repetición
- Parafasias
- Habla automatizada
- Comprensión escrita
- Escritura
Subtest de Vocabulario de Boston. Forma parte del test de Boston. Sirve para
valorar la denominación. Engloba 60 ítems y valora respuestas correctas,
Los logopedas hablan 32
incorrectas, la latencia de las mismas y la denominación con ayuda de claves
semánticas y fonéticas.
Batería EPLA, adaptación española del PALPA. Es una batería de test que puede
servir de instrumento de evaluación de las capacidades psicolingüísticas de
pacientes adultos con afasias adquiridas. El enfoque desde el que se ha elaborado
EPLA es el de la Neuropsicología Cognitiva y permite a psicólogos y
neuropsicólogos, de orientación tanto teórica como aplicada, conocer con bastante
detalle las habilidades lingüísticas intactas y las que han sufrido algún deterioro.
EPLA consta de 58 pruebas y está dividida en cuatro partes: Procesamiento
Fonológico, Lectura y Escritura, Comprensión de Palabras y Dibujos y Comprensión
de Oraciones. Las distintas pruebas hacen uso de tareas sencillas, por ejemplo,
decisión léxica, repetición o denominación de dibujos, encaminadas a explorar la
comprensión y producción del lenguaje hablado y escrito.
Evaluación de las praxias
Lo mejor para evaluar las praxias orolinguofaciales es hacer un inventario incluyendo
praxiasMandibulares
- Labiales
- Linguales
- Mejillas
- Velo del paladar
Se deberían ordenar dentro de cada estructura por orden de complejidad empezando
por las más simples y terminando en las más complejas. Al valorar se registra en el
inventario la forma de ejecución, dificultades, hipotonía, hipertonía, acompañamiento de
otras estructuras ó musculatura...
Con las valoraciones sucesivas podremos comprobar si existe una buena evolución.
Evaluación de la respiración
Mediante observación clínica valoraremos el tipo y modo respiratorio.
Además los siguientes aparatos pueden ayudarnos a realizar una valoración cuantitativa
del paciente:
Espirómetro ó Spirotest, para medición de la capacidad pulmonar.
33 Los logopedas hablan
Peak flow (en castellano FEM ó caudalímetro): mide la mayor velocidad con que se
puede sacar el aire de los pulmones (espiración forzada), inmediatamente después
de haberlos llenado por completo (inspiración completa).
Inspirómetro incentivo: se utiliza para evaluar y entrenar durante las sesiones de
logopedia. Ayuda al paciente a incrementar su capacidad pulmonar. Existen varios
modelos; los de flujo (bolas) y los de volumen, este último permite al paciente
trabajar hasta los 5000 c.c. y es más adecuado para pacientes adultos ya que su
capacidad es mayor.
Los logopedas hablan 34
Evaluación habla / voz
Es importante tener en cuenta las siguientes cosas:
REVISIÓN ORL. Es importante si existen trastornos en la voz realizar revisiones
periódicas con el ORL para ver el estado de las cuerdas vocales
MUESTRA DE HABLA. Grabamos 5 minutos de conversación espontánea del
paciente y analizamos posteriormente su sintaxis, semántica, morfología...
FONEMAS ALTERADOS. Para evaluar los fonemas podemos utilizar algunas de
las pruebas que se comercializan como es el registro fonológico inducido.
INTENSIDAD VOZ. Podemos evaluar la intensidad de la voz por observación
clínica, pero mediante el sonómetro podemos medir de forma objetiva la
intensidad de la voz hablada, susurrada y proyectada.
Momentos de la evaluación
Es muy importante que la evaluación sea continua. La evaluación inicial nos servirá
de referencia para cuantificar la evolución del paciente. Volveremos a valorar el paciente
cada seis meses durante el tiempo de intervención. También es importante tener un
registro diario ó semanal de las intervenciones y los resultados. Mensualmente es
conveniente ver los logros obtenidos.
Registro diario / Semanal
CADA 6 MESES Mensual
FINAL
INICIAL
35 Los logopedas hablan
8. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA
A continuación se va a exponer brevemente la intervención de dos pacientes con daño
cerebral. Su evolución fue muy satisfactoria entre otras cosas por el rápido inicio de la
intervención y la edad de las pacientes.
8.1. CASO A:
Anamnesis
- Datos personales: joven de 13 años, escolarizada hasta el momento del accidente,
diestra, no usa gafas, problemas de comportamiento y rabietas frecuentes tras el
traumatismo.
- Datos familiares: vive con la madre y 2 hermanos.
- Accidente: TCE accidente de tráfico en noviembre 2002.
- Motivo demanda: Control saliva y deglución oral.
- Anteriores tratamientos: revisiones ORL.
- Alimentación: por gastreostoma, no toma nada de forma oral.
- Sistema de comunicación: algunos signos manuales. No emite sonidos. En
ocasiones parece que entiende lo que se la dice.
- Evolución: Pasa cuatro meses en coma, un año en hospital. Actualmente
escolarizada en un Centro de Educación Especial.
Valoración
Los datos más relevantes de la evaluación fueron los siguientes:
- Valoración de ORL: parálisis laríngea generalizada.
- Lenguaje: usamos el Test de Boston, en el que la paciente colabora
mínimamente en algunas tareas como son comprensión auditiva y seguimiento
de órdenes.
- Praxias imitativas: observamos una hipotonía generalizada, torpeza, grandes
dificultades para la ejecución.
- Respiración: la paciente tiene traqueostoma abierto constantemente. Porta una
cánula fenestrada.
Los logopedas hablan 36
- Observación clínica: no presenta problemas para bipedestación y marcha. Usa
sistema de gasas a modo de manguitos para recoger la saliva. Además de esto
tiene el mal hábito de mantener gasas dentro de la boca. Presenta una gran
mucosidad y dificultades para expulsarla por lo que tiene que ser aspirada varias
veces al día.
Tratamiento
Objetivos generales y específicos
Cerrar el traqueostoma
- Mantener tapado el traqueostoma con un tapón de cánula
Normalizar la respiración
- Aumentar el flujo espiratorio
- Incrementar la capacidad pulmonar
- Instaurar respiración nasal
- Lograr la respiración costo diafragmática
Instaurar buenos hábitos
- Limpieza bronquial para evitar posibles infecciones por aspiración
- No introducir toallitas dentro de la boca
- Mantener la boca cerrada
- Control de saliva
Lograr competencia de cuerdas vocales
- Tonificar la zona laríngea
- Movilizar en la medida de lo posible las cuerdas vocales
Lograr la deglución
Sesiones y ejercicios
Las sesiones eran de 50 minutos. La paciente hacía dos sesiones de logopedia al día,
cuatro veces a la semana. Durante la primera sesión se trabajaba la respiración y la
higiene. La segunda se dedicaba a praxias, ejercicios de tonificación a nivel laríngeo, voz...
37 Los logopedas hablan
Desarrollo de las sesiones
A continuación describo los ejercicios que se fueron realizando con el paciente:
EL TAPÓN EN LA CÁNULA. Lo primero en lo que trabajamos fue en mantener cerrada
la cánula. Este paso es imprescindible para el cierre posterior de la traqueotomía.
Jugábamos a mantener el mayor tiempo posible el tapón. Hasta lograr que siempre
estuviera puesto.
GIMNASIA RESPIRATORIA. Con ella se logró trabajar tanto la respiración como la
limpieza bronquial. A continuación voy a describir algunos de los ejercicios que hacíamos
tras los cuales teníamos que aspirar las secreciones.
- En decúbito supino, se colocan las manos sobre el diafragma y se pide al
paciente que hinche el abdomen tanto como le sea posible durante la
inspiración. A continuación el paciente espira lentamente hasta su vacío
total.
- Decúbito lateral colocamos las manos bajo las axilas creando una “x” en el
pecho. Tomamos aire y notamos como sube el abdomen, aguantamos el
aire, soltamos y notamos como baja el abdomen. Lo hacemos primero a un
lado y luego al otro. El pulmón que queda abajo es el que está sacando el
aire.
- Sentados tomamos aire mientras levantamos los 2 brazos hacia delante.
Paramos a la altura de los hombros, aguantamos el aire y los brazos,
espiramos lentamente mientras bajamos los brazos.
- Igual que el anterior pero ponemos los brazos en forma de cruz.
- Alternamos la posición de los brazos de los 2 ejercicios anteriores.
INSPIRÓMETRO INCENTIVO: lo usamos para aumentar la capacidad pulmonar.
Sentados en la silla, con los pies apoyados en el suelo, tomamos el inspirómetro con las
manos, posicionando la boquilla en la boca y cerrando bien los labios para evitar que se
escape el aire. Podemos utilizar una pinza nasal para conseguir que tomemos todo el aire
con la boca y no con la nariz, aunque si somos capaces de controlar esto por si solo sería
mucho mejor.
Comenzamos con una espiración lenta y progresiva hasta que notemos la sensación
de falta de aire y estemos seguros de que hemos llegado a espirar lo que consideramos
Los logopedas hablan 38
volumen de reserva espiratoria. En ese momento realizamos una inspiración profunda
consiguiendo que el flujo de aire utilizado sea el adecuado. Esto será marcado con el
inspirómetro incentivo mediante un pequeño embolo situado en el lado izquierdo del
inspirómetro que se deberá situar en la posición marcada por el inspirómetro. A la vez se
irá movilizando el otro émbolo mayor en el lado derecho del inspirómetro que nos indicará
la cantidad de aire que tomamos.
ASPIRAR SECRECIONES. Inicialmente se realiza desde la cánula y posteriormente se
realiza desde boca y nariz. Se irá haciendo con menor frecuencia a medida que la paciente
sea capaz de expulsar las secreciones.
PRAXIAS IMITATIVAS para tonificar toda la zona orolinguofacial.
EJERCICIOS DE CUELLO Y MIOTENSIÓN: una vez que aparece la voz se comienzan a
hacer ejercicios de proyección vocal y fuerza...
Evolución
Podemos establecer unos momentos claves en la evolución:
- NOVIEMBRE 2003: parálisis laríngea generalizada.
- FEBRERO 2004: se comienzan a escuchar algunos sonidos. Parálisis laríngea
general con ligera actividad del aritenoides izquierdo.
- MAYO 2004: aparece articulación áfona y el sonido /k/.
- JUNIO 2004: aparecen las vocales mediante la tos. Comienza a haber un
lenguaje oral que mejora su comportamiento, relaciones sociales y facilita la
rehabilitación.
- AGOSTO 2004: parálisis de cuerda en posición paramedial; en un intento de
vocalización las cuerdas se aproximan a la línea media.
- DICIEMBRE 2004: paresia cuerda vocal derecha, remanso salival supra
glótico. Fona bien los agudos.
- MARZO 2005: se decanula. Existe una paresia de la cuerda vocal derecha
pero el cierre es casi completo en fonación.
- ABRIL 2005: se comienza el trabajo de deglución previa valoración del ORL.
Se usan maniobras de compensación para la disfagia. Usamos alimentos de
consistencia tipo “petit suise”, agua gelificada. Vamos introduciendo
alimentos cada vez más sólidos y más líquidos.
39 Los logopedas hablan
- En JULIO de 2005 sigue habiendo disfagia para líquidos, pero la paciente se
alimenta por vía oral.
Durante la rehabilitación se logró restaurar la comunicación oral, objetivo que no nos
habíamos planteado en un principio, favoreciendo sus relaciones sociales y la
autoestima. También se instauraron buenos hábitos respiratorios y de higiene. El cambio
fue global y requirió mucho tiempo y esfuerzo, pero los resultados no pudieron ser más
satisfactorios.
8.2. CASO B:
Anamnesis
- Datos personales: adolescente de 16 años. Acaba de salir del hospital. No usa
gafas. Diestra. Hemiparesia derecha. A nivel orofacial presenta una gran hipotonía
de los órganos bucofonatorios.
- Datos familiares: vive con sus padres y 2 hermanos, de 5 y 13 años.
- Accidente: TCE por moto en el casco urbano de su ciudad, no llevaba casco.
- Motivo demanda: deglución y comunicación
- Anteriores tratamientos: según informes del hospital no ha empezado aún un
tratamiento específico rehabilitador.
- Alimentación: por sonda nasal.
- Sistema de comunicación: no emite sonidos. Comprensión de cosas simples.
- Evolución: pasa mes y medio en coma y dos más en el hospital.
Valoración
- ORL: buen estado de las cuerdas vocales.
- LENGUAJE: no existe lenguaje oral, ni escrito, no sigue órdenes y no comprende.
- No colabora en ninguna de las tareas.
- Praxias imitativas Existe una gran apraxia
- Respiración costo diafragmática
- Observación clínica: porta sonda nasal. Es selectiva con las personas. Confundida.
Agresiva
Los logopedas hablan 40
Tratamiento
En un principio el tratamiento se basó en:
- Relacionarse con la paciente: lograr acercamiento sin agresión.
- Deglución oral: no existen limitaciones para comer vía oral, se van introduciendo
paulatinamente semisólidos, sólidos, líquidos, hasta lograr la normalización.
- Sonidos: tos, vocales, bilabiales...
- Ejercicios de praxias: imitación, poco a poco la apraxia va desapareciendo.
- Comprensión auditiva: selección entre 3 dibujos.
- Comprensión y seguimiento órdenes.
Una vez que la paciente colabora y mejora su comprensión establecemos mediante el
Test de Boston que la paciente sufre una afasia global. El trabajo se centra en:
- Incrementar el vocabulario; para ello sería conveniente tener hojas de registro y
trabajar cada una de las palabras en comprensión auditiva, denominación, asociación
imagen grafema, comprensión auditiva del grafema y emparejar dibujo grafema.
- Evocar secuencias automáticas.
- Comprensión auditiva de vocales y sílabas, siempre usando un apoyo visual.
- Dictado de letras y sílabas sueltas. Posteriormente de palabras.
- Denominación de letras, números, cosas, acciones, colores ...
- Evocar mediante recuerdo libre palabras englobadas en una categoría por ejemplo
animales.
- Fomentar comunicación oral.
Evolución
Durante dos años se trabaja diariamente con ella. En la actualidad sigue con
tratamiento logopédico y múltiples apoyos. Presenta una afasia de Broca. Se comunica
con frases cortas y usa verbos sin la flexión adecuada. En ocasiones tiene pequeñas
dificultades de comprensión.
41 Los logopedas hablan
9. BIBLIOGRAFÍA
BLEECKX, D. (2004) Disfagia. Evaluación y Reeducación de los trastornos de la deglución Madrid: McGraw-Hill.
BORREGÓN SANZ, S. y GONZÁLEZ CALVO, A. (1993). La afasia. Exploración, diagnóstico y tratamiento. Madrid: CEPE.
GOODGLASS, H. y KAPLAN, E. (1998). Test de Boston para el diagnóstico de la afasia. Madrid: Médica Panamericana.
LEÓN CARRIÓN, J. (1994). Daño cerebral: guía para familiares y cuidadores. Madrid: Siglo XXI.
PEÑA-CASANOVA, J. y PÉREZ PAMIES, M. (1995). Rehabilitación de la afasia y trastornos asociados (2ª edición). Barcelona: Masson.
RODRÍGUEZ GARCÍA, S. y SMITH AGREDA, J.M. (2003). Anatomía de los órganos del lenguaje, visión y audición. Madrid: Médica Panamericana.
10. RECURSOS EN INTERNET Daño cerebral
- Federación Española De Daño Cerebral (FEDACE): http://www.fedace.org/web/publicaciones.php - "Guía de familias" para familiares de personas con daños cerebrales de
FEDACE:http://www.discapnet.es/Discapnet/Castellano/Documentos/Tecnica/Tecnica_0074.htm - Lesión cerebral traumática: trastornos cognoscitivos y de la comunicación:
http://www.nidcd.nih.gov/health/spanish/tbrain_span.asp - Centro Nacional de los Desórdenes Neurológicos de la Comunicación, Ciencias del Lenguaje y Audición:
cnet.shs.arizona.edu - http://www.polibea.com/udc/enlaces.htm
Traumatismo Craneoencefálico (TCE)
- http://www.cocemfe.es/servicios/guias+de+salud/traumatismo+craneo+encefalico/descripcion.htm#causas - www.sinapsis.org/trau_craneonc.html
Accidente Cerebrovascular (ACV)
- http://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL2NUM1/cerebro.htm - http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_06/seccion_06_074.html
Test de valoración neurológica:
- http://www.psymtec.com/catalogo_psicologia/diagn%F3stico_neurol%F3gico.htm Curso de Neurología de la conducta y demencias
- http://www.oaid.uab.es/nnc/html/entidades/web/home/home.html Traqueostomía y cánulas
- http://www.tracheostomy.com/spanish/care.htm Afasia
- http://ceril.cl/P13_afasia.htm - http://www.aidex.es/lenguaje/taller1/afasia.htm
Otras direcciones
- American Academy of Neurology (AAN): www.aan.com - American Speech-Language-Hearing Association (ASHA): www.asha.org - Brain Injury Association, Inc.: www.biausa.org
Correspondencia
C/ Prado nº 59 47140. Laguna de Duero (Valladolid)
Los logopedas hablan 42
AFASIAS: EXPERIENCIAS DE AFECTADOS DE DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO
MARÍA FERNÁNDEZ ARRIBAS
LAURA GARCÍA BERRÓN Logopedas
Centro TERALEN 3000 de Valladolid
1. JUSTIFICACIÓN
Los trastornos del lenguaje son variados y afectan de forma diferente a cada una de
las personas que los sufren. El presente artículo se centra en uno de ellos, la afasia, con
la finalidad de conocer no sólo su vertiente clínica como patología del lenguaje, sino
también su faceta humana: el entorno familiar y social en que se desenvuelve la persona
con afasia.
Para conseguirlo contamos con numerosos testimonios y vivencias de personas con
afasia y sus familiares que nos aportarán su enriquecedor punto de vista sobre las
necesidades que detectan y su valoración sobre el actual proceso de rehabilitación
logopédica.
2. LA AFASIA: FUNDAMENTOS TEÓRICOS
El término “afasia” viene del griego “a-phásis” que significa privación de la palabra.
Ampliando esta definición y entendiendo la palabra como comunicación, podemos definir
la afasia como: trastorno por pérdida, deterioro o disminución de la capacidad
comunicativa previamente poseída, afectando de forma específica a los aspectos
codificativos y/o decodificativos del lenguaje –verbal y no verbal-, debido a una lesión en
el Sistema Nervioso Central, cuya etiología puede ser variada. (Rondal y Seron, 1988).
Realmente es una afección que se considera como COMPLEJA, PLURIFORME y
MULTIMODAL. El componente lingüístico de estos pacientes no es nunca idéntico, aunque
las lesiones afecten a una misma área cerebral.
43 Los logopedas hablan
¿Cuáles son las causas más comunes de la afasia?
Se pueden citar tres causas:
1. En primer lugar, los accidentes cerebrovasculares (ACV): hemorragias, trombosis,
embolias, con un porcentaje de 1,5% en la población en general.
2. En segundo lugar, los traumatismos craneoencefálicos con mayor incidencia en la
población joven.
3. Por último los tumores cerebrales.
También hay otras causas como infecciones, lesiones posquirúrgicas, anoxias
cerebrales por paradas cardiacas...
¿Todas las afasias son iguales?
La contestación a esta pregunta es no. Como ya se ha señalado anteriormente, la
afasia es una patología compleja que se muestra con múltiples formas y modalidades. De
ahí, la gran diversidad de clasificaciones que existen.
En la práctica, se parte de un método más sencillo de diagnóstico: la distinción
entre afasia expresiva o comprensiva.
En la afasia expresiva, la comprensión se halla cercana a la normalidad siendo la
vertiente expresiva la alterada de forma dominante.
En la afasia comprensiva, las destrezas productivas orales se hallan cercanas a la
normalidad (al margen del formato lingüístico) mientras que la comprensión se halla
afectada.
A raíz de esta dicotomía, y una vez realizada una evaluación más pormenorizada,
clasificamos por subtipos: afasia de Broca, afasia de Wernicke, afasia de conducción,
afasia anómica, afasia sensorial transcortical, afasia motora transcortical, afasia mixta
transcortical...
¿Con qué métodos contamos para su exploración?
Las pruebas más utilizadas son:
Boston Diagnostic Aphasia Examination (test de Boston).
Western Aphasia Battery.
Token test.
Prueba de exploración de Obregón Sanz y González Calvo.
Los logopedas hablan 44
Los resultados obtenidos con estas pruebas se completan con los datos de la
observación directa, las evaluaciones de elaboración propia y las informaciones recibidas
por parte de los familiares y, si es posible de la propia persona afectada.
¿Cómo se realiza la rehabilitación y el tratamiento?
El objetivo principal es conseguir rehabilitar el lenguaje de la persona que tratamos
para mejorar su calidad de vida ya que ésta se ve afectada al tener disminuida su
capacidad de comunicación. Tenemos que procurar restablecer el máximo nivel posible
de lenguaje.
Dada la gran diversidad de cuadros afásicos y las peculiaridades de cada caso
concreto, plantear un tratamiento estándar sería una labor irreal y poco práctica que no
nos reportaría ningún progreso.
Está demostrado que es más eficaz partir de unos fundamentos y de unas
capacidades lingüísticas básicas que deben ser desarrollados en el programa de
rehabilitación (ver epígrafes siguientes). El tratamiento, por tanto, será individualizado,
flexible y dinámico adaptándose a los sucesivos progresos y necesidades que se vayan
planteando.
Por último, hay que señalar un dato muy relevante: la necesaria motivación personal
del paciente. Sin ella, nuestra labor se verá seriamente comprometida.
Asimismo, es necesaria la implicación de la familia explicándole las posibilidades
reales de recuperación. Estos tratamientos suelen ser largos y la mejoría lenta e
incompleta.
Fundamentos de la rehabilitación
Las bases sobre las que se apoya el trabajo logopédico con personas afectadas de
afasia son:
Adaptar el tratamiento a la persona.
Aprovechar los restos del lenguaje que tenga la persona afectada.
Utilizar todas las vías de entrada posibles: táctil, visual...
Realizar actividades de complejidad creciente.
45 Los logopedas hablan
Capacidades lingüísticas que se trabajan en el tratamiento
Principalmente se trabajan las siguientes capacidades:
La comprensión oral.
El lenguaje automático.
La repetición.
La denominación.
La generación y estructuración de frases simples.
La generación y estructuración del lenguaje complejo.
El lenguaje y la escritura.
¿Cuándo terminar el tratamiento?
El tiempo del tratamiento es muy variable, depende en gran medida de los resultados
que se vayan obteniendo.
Generalmente, la duración normal es un año, si bien es cierto que debemos tener
en cuenta las siguientes premisas para dar por concluido el tratamiento:
Una recuperación total del lenguaje.
No conseguir una mejoría tras un tiempo prudencial de tratamiento (3 meses).
Obtener mejoras durante un tiempo y entrar en una fase de estancamiento.
Evolución favorable y poder seguir mejorando con las estrategias que conoce sin
la ayuda del logopeda.
3. VIVENCIAS Y PROPUESTAS DE AFECTADOS DE DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO
En una visión global de cualquier patología del lenguaje, tenemos que contar con la
experiencia personal del paciente con un problema comunicativo y de su núcleo familiar y
social.
En Valladolid existe la Asociación Camino formada por afectados de daño cerebral y
por sus familiares, agrupados para compartir inquietudes y solucionar problemas tales,
como la integración social de los afectados, la orientación a las familias, la promoción de
servicios para el tratamiento.... Todos contribuyen con entusiasmo a difundir sus vivencias
Los logopedas hablan 46
sobre cómo afrontaron primero la noticia de la lesión cerebral y posteriormente el día a
día de su rehabilitación.
Entre las sugerencias y reivindicaciones que el colectivo de esta asociación quiere
hacer llegar a los logopedas destacamos las siguientes:
Mejorar la información: la orientación en los primeros momentos de la lesión no es
siempre la adecuada. La mayoría de las veces el problema comienza a la salida
del hospital, no tienen claro dónde ir ni los apoyos que pueden recibir para la
rehabilitación socio-sanitaria de sus familiares. Esta falta de orientación se hace
más patente en la rehabilitación del lenguaje.
Integrar a la familia: la integración de la familia en el proceso rehabilitador es
fundamental. Hay que mantener un contacto continuo y unas pautas a seguir
claras y concisas, escuchando y valorando sus sugerencias.
Individualizar los tratamientos: los mismos afectados piden a los logopedas que
no olviden el tratamiento enfocado a las necesidades individuales, contando con
su opinión.
Adaptar el tratamiento a cada edad: no utilizar ejercicios y materiales infantiles
con ellos.
Integrar al enfermo en las conversaciones con la familia: no cometer el error de
hablar delante de ellos y sobre ellos sin dirigirnos ni integrarlos en la
conversación.
No crear falsas expectativas: es un tratamiento muy largo y duro, en el que es fácil
la desmotivación. Hay que ser flexibles en las propuestas.
Los logopedas deben conocer también los servicios sociales y otras direcciones de
interés con las que pueden contar por si necesitaran de ellos.
4. BIBLIOGRAFÍA
BORREGON SANZ S. (1999). La intervención en afasia: Proceso diagnóstico y de investigación sobre mecanismos neuropsicológicos de aprendizaje. En Logopedia escolar y clínica. pp. 171-186. ICSE-CEPE.
BORREGON SANZ S. y GONZALEZ CALVO A. (2000). La afasia. Exploración, diagnóstico y tratamiento. Madrid: CEPE.
CUETOS, F. (2001). Evaluación y rehabilitación de las afasias.Madrid: Editorial Panamericana
47 Los logopedas hablan
FERNÁNDEZ GUINEA, S. y LÓPEZ-MIGUES, R. (2005). Guía de intervención logopédica en las afasias. Madrid: Editorial Síntesis.
HELM-ESTABROOKS, N. y ALBERT, M. (1995). Manual de terapia de la afasia. Madrid: Editorial Panamericana
QUEMADA J.I. (1999). Rehabilitación del Daño Cerebral Adquirido. Una panorámica general. Boletín AELFA: 3-5.
RONDAL J.A. Y SERON X. (1988). Trastornos del lenguaje III. Afasias, retrasos del lenguaje, dislexia. Vol. 3. Barcelona: Paidós.
Correspondencia:
María Fernández y Laura García TERALEN 3000. Terapia del lenguaje
C/ Álvarez Taladriz, 15-Bajo 47007. Valladolid
Tfno.: 983 475 679
Los logopedas hablan 48
LA AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA NO FLUENTE
ELENA MESONERO GÓMEZ JULIÁN VIRUETE ESTRADA
Logopedas
La clínica del lenguaje Valladolid
1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA
La APP es una forma especial de demencia que aparece entre los 50 y 60 años y
que se caracteriza por un deterioro gradual y aislado del lenguaje, estando preservados
los demás procesos mentales (al menos al comienzo de la enfermedad).
Está causada por la degeneración o hipometabolismo de las neuronas de las áreas
que rigen las habilidades lingüísticas.
Mesulam (2001) establece como criterios diagnósticos de APP los siguientes:
Inicio insidioso y gradual.
Incapacidad progresiva para encontrar palabras, nombrar, realizar
construcciones sintácticas o comprender, puesta de manifiesto mediante la
conversación o mediante test de lenguaje estandarizados.
Todas las limitaciones en las actividades de la vida diaria pueden atribuirse a la
alteración del lenguaje durante al menos los dos primeros años desde el inicio.
Ausencia de alteraciones previas en la esfera del lenguaje (excepto dislexia).
Ausencia de apatía importante, desinhibición, pérdida de memoria para eventos
recientes, alteración en la esfera visuoespacial, déficit en la identificación visual
y disfunción sensitivomotora durante los dos primeros años, objetivada
mediante la historia clínica, la evaluación de las actividades de la vida diaria
(AVD) o test neuropsicológicos, tal que el paciente no cumpla criterios
diagnósticos de cualquier otra demencia.
La acalculia y la apraxia ideomotora pueden estar presentes en los dos primeros
años de la enfermedad, así como el déficit en la copia de dibujos sencillos y
perseveración, pero ni el déficit visuoespacial ni la conducta desinhibida limitan
la vida diaria.
49 Los logopedas hablan
Causas específicas de afasia, como ictus o tumores, objetivables por
neuroimagen, deben haber sido descartadas.
El lenguaje de las afasias progresivas puede ser fluido o no fluido, hecho que
establece la clasificación más utilizada que es afasia progresiva primaria fluente (APF) o
demencia semántica versus afasia progresiva primaria no fluente (APNF), que es el objeto
de este capítulo.
2. DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA NO FLUENTE
El dato diagnóstico fundamental en la APNF es la selectividad con que se alteran los
elementos fonológicos, morfológicos y sintácticos del lenguaje mientras que los aspectos
semánticos se encuentran razonablemente preservados.
El lenguaje espontáneo se torna indeciso y trabajoso, es típicamente lento, vacilante
y en ocasiones agramático. El discurso es no fluente y cercano al tartamudeo con
frecuentes pausas, articulación costosa, distorsión de fonemas y repetición del primer
sonido o sílaba. Resulta complicado establecer las relaciones causa-efecto en el abanico
de déficit de lenguaje que aparecen en la APNF. Por ejemplo, el enlentecimiento del
discurso puede reflejar una incapacidad primaria para producir el lenguaje oral con una
tasa normal o podría ser una consecuencia del déficit de recuperación de palabras o,
incluso, una estrategia compensadora para intentar reducir los errores fonológicos o la
imprecisión articuladora.
Asimismo, aparece una reducida agilidad en lenguaje oral y características
disártricas como la articulación distorsionada, parafasias fonémicas, voz ronca e
intensidad baja.
Los sujetos con APNF hablan muy despacio y muestran una prosodia anormal que
puede estar dificultada por la baja tasa discursiva, las alteraciones articulatorias y la
lentitud del lenguaje oral.
El lenguaje de estos pacientes sería entonces similar al que aparece en la afasia de
Broca o en la afasia transcortical motora. Los pacientes presentan anomia, parafasias
fonémicas, agramatismo, pérdida de la prosodia e incluso hipofonía.
La dificultad para el acceso al léxico altera no sólo el habla espontánea sino también
la repetición y la denominación por confrontación. Dicha alteración en la denominación
Los logopedas hablan 50
que puede darse, bien por el aumento de la latencia, bien porque no se puede conseguir
la representación de la palabra, hace que el discurso resulte vacilante por las pausas.
Este déficit en la recuperación de palabras lleva a la simplificación del lenguaje, al
uso de palabras genéricas, circunloquios, sustituciones por palabras comodín y parafasias
sobre todo de tipo fonémico. El lenguaje se vuelve vacío y con escasa información.
Las dificultades en la denominación son de sentido único, es decir, el déficit estaría
en el nivel de recuperación más que en el de comprensión de la palabra. De esta forma,
los pacientes no podrían denominar objetos mostrados pero sí señalar el objeto correcto
que solicita el examinador.
Por otra parte, los pacientes con APNF presentan frecuentemente agramatismo. El
discurso se caracteriza por tener frases anormalmente cortas, lenguaje telegráfico, con
escasez de palabras función. Algunos muestran llamativas alteraciones en sintaxis (orden
de la frase) y tienden al uso incorrecto de palabras función, tiempos verbales, plurales,
etc. En evolución se da una progresiva alteración en el proceso de combinación sintáctica
y los errores morfológicos y sintácticos se darían en el lenguaje oral, la repetición e incluso
la lectura de textos.
La longitud del enunciado está significativamente reducida. La fluencia decrece y
aumentan los errores gramaticales y las parafasias fonémicas aunque los pacientes
pueden comunicarse satisfactoriamente en un estilo conciso ocasionalmente
acompañado de gestos y además puede seguir siendo independiente para las actividades
de la vida diaria.
Sin embargo, el discurso se limita cada vez más y la producción puede llegar a
reducirse a palabras aisladas e incluso a sonidos ininteligibles.
Además del déficit en el discurso de características agramáticas, algunos pacientes
presentan alteraciones en la comprensión. Así, mientras que la comprensión de palabras
sería normal, aparecería una marcada dificultad en la comprensión sintáctica, sobre todo
para las estructuras más complejas. Es posible que el enlentecimiento en el
procesamiento de la información haga que ésta se degrade en la memoria de trabajo
durante el curso del procedimiento gramatical. Por tanto, en el déficit de comprensión que
se da en la APNF están implicados los componentes gramaticales y la memoria de trabajo.
Como ya se ha comentado, aparecen numerosas parafasias fonémicas y aunque el
paciente comprende lo que lee, hay también paralexias de la misma naturaleza. El déficit
en lectura aumenta rápidamente entre el tercer y el sexto año de evolución, aunque
51 Los logopedas hablan
raramente aparece antes del cuarto o quinto año desde el comienzo de la enfermedad. La
escritura es lenta y puede estar afectada, con omisión de letras y agramatismo. En líneas
generales la lectura en voz alta y la escritura son un espejo del lenguaje oral del paciente.
Los pacientes con APNF frecuentemente muestran síntomas asociados no
lingüísticos, sobre todo en estadios avanzados. Estos síntomas son: apraxia, acalculia,
déficit visoconstructivos y/o alteración en las funciones ejecutivas.
El razonamiento evaluado mediante test no verbales está preservado. La memoria
para el material verbal puede ser defectuosa, aunque no siempre, mientras que el
paciente recuerda muy bien todos los acontecimientos de su vida diaria y continúa siendo
eficaz laboral y socialmente, siempre que su trabajo no dependa del lenguaje.
Finalmente, y a modo de resumen, Alberca, en el año 2000 propone como datos
diagnósticos de la afasia progresiva no fluente los siguientes:
a) Es un proceso progresivo de curso lento.
b) La alteración inicial afecta selectivamente al “output” fonémico.
c) El defecto expresivo causa al menos uno de los siguientes síntomas:
- Agramatismo
- Anomia
- Parafasias fonémicas
d) Se encuentran estos datos:
- Los pacientes comprenden perfectamente palabras que son incapaces de
decir correctamente.
- La repetición está alterada.
- La lectura y la escritura están alteradas.
e) Inicialmente se conservan:
- El cálculo
- La memoria no verbal
- Las funciones posteriores.
f) El paciente acaba por mostrar características de demencia.
g) Hay una afectación típicamente unilateral perisilviana izquierda o de neto
predominio izquierdo en los estudios funcionales y de neuroimagen.
Los logopedas hablan 52
e) Se descartan otras enfermedades capaces de causar una afasia progresiva.
La evolución es variable. En unos casos los síntomas se restringen al área del
lenguaje hasta 10-14 años, mientras que en otros casos se evoluciona rápidamente hacia
un deterioro persistente en las esferas de la conducta, memoria, etc., de forma que dicho
deterioro es de intensidad suficiente como para interferir en las actividades de la vida
diaria.
En la etapa final la vocalización puede estar reducida hasta el punto de emitir sólo
gruñidos. Los pacientes no pueden comprender el discurso o los gestos e incluso pueden
no responder a su nombre. En esta etapa es imposible evaluar el estado de otras
funciones mentales. Una sonrisa ocasional al encontrar una cara familiar puede ser el
único indicio de interacción con el entorno.
3. ENTIDAD INDEPENDIENTE O PRECURSORA DE DEMENCIA GLOBAL
Tal y como hemos adelantado, la evolución de la APNF acaba por mostrar
características de demencia. Las últimas investigaciones es centran en intentar
determinar si esta enfermedad es una entidad independiente o un precursor de una
demencia global. A pesar de no tener actualmente resultados concluyentes, recientes
hallazgos han demostrado que la APNF, al igual que la demencia frontal, la atrofia lobar y
la enfermedad de Pick, pueden ser el resultado de mutaciones en el cromosoma 17, lo
que nos lleva a pensar que la APNF y la demencia frontal representan diferentes
manifestaciones de un cuadro unitario es la enfermedad de Pick o la demencia
frontotemporal.
4. CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente varón nacido en 1930, sin antecedentes
patológicos de interés. Es diestro, profesor universitario jubilado y políglota (inglés
francés, latín y griego).
En el año 2002, el paciente presenta un deterioro neurológico de unos 7 años de
evolución caracterizado por dificultad progresiva en el lenguaje expresivo. En un principio
aparece un trastorno insidioso de la fluidez verbal (1996), agravado posteriormente por
una pérdida de modulación y entonación (2000). Más tarde se observaron dificultades en
el lenguaje escrito y apraxia (2002).
53 Los logopedas hablan
En el estudio de neuroimagen, el PET Cerebral mostró hipometabolismo de la corteza
de asociación frontal, parietal y de los dos tercios anteriores de la corteza temporal.
Se emite un primer diagnóstico de fatiga crónica, y después de enfermedad de
Parkinson. Posteriormente se descarta el parkinsonismo y se emite diagnóstico de Afasia
Progresiva Primaria No Fluente.
Con estos antecedentes, el paciente llega a consulta en enero de 2002 y se realiza
la exploración logopédica basada en el Test de Boston, el test de rastreo cognitivo
Minimental, las subpruebas de praxias del test Barcelona y muestras de lenguaje
lectoescrito.
En el momento de la exploración el paciente manifestó un adecuado nivel de
atención, colaboración e interés aunque durante la realización de las tareas se apreciaron
bradipsiquia y períodos largos de ejecución. En ocasiones presenta desconexión entre la
orden y el patrón motor ejecutado, además de una falta de iniciativa en la comunicación.
Unido a esto, existe conciencia del problema que da lugar a cierta labilidad
emocional (risas inadecuadas) y tics faciales, que se han acentuado con la enfermedad.
4.1. EVALUACIÓN
Se realizó un protocolo de exploración formado por el Test de Boston, Minimental y
subpruebas de praxias del Test Barcelona para obtener las características
neuropsicológicas del paciente.
4.1.1. Resultados del Test de Boston (evaluación de la afasia y de trastornos relacionados)
En lenguaje espontáneo se apreciaron parafasias fonémicas, disprosodia, habla
escandida, bradilalia y alteración de la estructuración morfosintáctica y del hilo discursivo.
Algunas de estas características se observan en la siguiente muestra de lenguaje
extraída de la descripción que hace el paciente de la lámina del Test de Boston.
Umo... chicos se caen de la sillia... Una chica ... está birando ... una mujer ... con el ... crifo roto ... mmm ... creo que se gae el agua de guirifio ... está lavando los platos ... un perro ... está allí... coge galletas el chico que se va gaer ... mmm ... Tiene los visillos abiertos
Los logopedas hablan 54
Parece lógico pensar que, a pesar de que las oraciones son relativamente correctas,
sería esperable, por el nivel cultural del paciente, una mejor estructuración del discurso.
La comprensión está razonablemente preservada y sólo empeora ante el material
más complejo.
Respecto a la expresión oral, la expresión no verbal (praxias) se encuentra muy
alterada y, en ocasiones, aparecen perseveraciones de un ítem a otro, mientras que en la
expresión verbal se dan parafasias y distorsiones, pseudodiptongaciones y pérdida de la
noción de palabra.
En secuencias automatizadas mejora la fluidez y aparece la autocorrección de
errores.
El recitado es correcto; en canto no aparece melodía y el ritmo se halla preservado
aunque con algunas dificultades de tipo apráxico.
La repetición de palabras está preservada aunque se aprecia lentitud y falta de
agilidad articulatoria.
En repetición de frases y oraciones, se observan errores en las frases de mayor
longitud y en las palabras de mayor complejidad.
No aparecen problemas de anomia en las tareas de denominación aunque sí
aparecen parafasias de tipo fonémico.
La fluidez a la hora de nombrar miembros de una misma categoría (animales) se
encuentra alterada debido a la bradilalia apareciendo grandes periodos de latencia.
En lectura, la mecánica lectora se caracteriza por las similitudes con el lenguaje oral,
apareciendo paralexias, adiciones y sustituciones de palabras. Sin embargo, la
comprensión del lenguaje escrito está razonablemente preservada.
En los ámbitos de la escritura (copia, escritura automática y espontánea) aparecen
paragrafias y desintegración del patrón grafomotor como se puede observar en la
muestra.
55 Los logopedas hablan
4.1.2. Resultados de las praxias del Test Barcelona y del Miniexamen Cognoscitivo
Aparece alteración en la realización de todas las praxias por lo que se infiere apraxia
constructiva, del gesto simbólico, orofonatoria, de la mímica, del uso secuencial de
objetos y del vestirse. Asimismo, la dificultad en los movimientos también viene dada por
una leve hemiparesia.
En el Miniexamen Cognoscitivo no se observaron errores que nos pudieran hacer
pensar en un déficit cognitivo más allá del lenguaje.
4.2 SÍNTESIS DIAGNÓSTICA
En resumen podríamos decir que encontramos una alteración de la expresión
caracterizada por los siguientes síntomas: bradilalia, parafasias fonémicas, disprosodia,
habla escándida y alteración tanto de la estructura morfosintáctica como del hilo
discursivo, estando la comprensión y repetición razonablemente conservadas. En cuanto
a la lectura y la escritura presenta el mismo patrón de errores que en la expresión oral con
abundantes paragrafias, paralexias y desintegración del patrón grafomotor. Asimismo,
aparece apraxia constructiva, del gesto simbólico, orofonatoria, de la mímica y del uso
secuencial de objetos, siendo los signos clínicos y neurológicos hallados compatibles con
un diagnóstico de Afasia Progresiva Primaria no fluente.
4.3 INTERVENCIÓN EN UN CASO DE AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA NO FLUENTE
Tras los hallazgos de la exploración, debíamos plantear un programa de intervención
que, si bien no mejorara las habilidades lingüísticas del paciente, al menos retardara en
la medida de lo posible la evolución de los síntomas.
La intervención estuvo dirigida a paliar los déficit en lenguaje oral y escrito y realizar
una estimulación cognitiva general.
Para ello, se realizó una exhaustiva programación que pasamos a detallar:
OBJETIVOS GENERALES:
1. Mantener las habilidades esenciales para la comunicación y el lenguaje
ajustadas a las diferencias situaciones comunicativas.
2. Mantener la lectura.
3. Mantener la escritura.
Los logopedas hablan 56
4. Realizar estimulación cognitiva general.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1.1. Reducir el número de parafasias mediante una buena articulación.
1.2. Facilitar la evocación léxica.
1.3. Reestablecer el ritmo de habla.
1.4. Elaborar una correcta estructuración morfosintáctica.
1.5. Estructurar el hilo discursivo.
2.1. Conseguir una correcta mecánica lectora.
2.2. Lograr una correcta comprensión lectora.
3.1. Reestablecer la motricidad fina.
3.2. Elaborar una buena estructuración del texto escrito.
4.1. Favorecer el mantenimiento de la memoria.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN:
1.1.1 Tomar conciencia de los errores.
1.1.2. Imitar el modelo correcto.
1.2.1. Denominar objetos de diferentes categorías.
1.3.1. Trabajar la prosodia, la melodía y la alternancia de fonemas a través de
movimientos repetidos alternados.
1.4.1. Responder a preguntas morfosintácticas.
1.4.2. Ordenar los constituyentes de la oración simple.
1.5.1. Seguir una conversación de forma coherente.
2.1.1. Imitar la lectura correcta de distintos tipo de oraciones.
2.2.1. Responder a distinto tipo de preguntas en base a un texto leído.
2.2.2. Resumir brevemente distinto tipo de textos leídos.
2.2.3. Identificar la idea principal de distinto tipo de textos leídos.
3.1.1. Escribir correctamente textos manuscritos.
3.1.2. Escribir correctamente textos a ordenador.
4.1.1 Evocar recuerdos que para él tiene valor afectivo.
57 Los logopedas hablan
4.1.2 Mantener conversaciones sobre temas actuales.
4.1.3 Realizar tareas de memoria inmediata con dígitos y palabras.
Tras tener claros los objetivos a trabajar, era necesario dar forma a la intervención.
Dadas las características personales del paciente elegimos realizar una intervención
basada en los talleres de reminiscencia y recuerdos autobiográficos La metodología, pues,
se basó en dos principios fundamentales: globalización (todas las actividades giran en
torno a un mismo tema) y reminiscencia (recuerdos y aspectos afectivos).
De esta forma, se fueron escogiendo diferentes momentos de la vida del paciente y
en torno a este tema principal se derivaron las actividades de rehabilitación del lenguaje.
La estructura de las sesiones fue siempre la misma:
Objetivos:
- Mantener las habilidades esenciales para la comunicación y el lenguaje ajustadas a
las diferentes situaciones comunicativas.
- Desarrollar y mantener las capacidades cognitivas generales.
Actividad: conversación dirigida por los logopedas sobre temas que tienen valor
afectivo y emocional.
Objetivos:
- Potenciar la capacidad de producir frases sencillas con una estructuración
adecuada y estructurar el hilo discursivo.
- Potenciar la lectura.
Actividad: se presenta una frase dividida en varios elementos para que los ordene y
lea.
Objetivos:
- Desarrollar la capacidad para utilizar un vocabulario ajustado a diferentes
situaciones.
- Denominar objetos de diferentes categorías
- Favorecer el mantenimiento de la memoria
Actividad: ejercicios de evocación léxica a menudo incluidos en la conversación.
Objetivo:
- Potenciar la lectura (mecánica y comprensión)
Los logopedas hablan 58
Actividad: lectura de textos breves y responder a preguntas sobre los mismos
Objetivo:
- Desarrollar una articulación adecuada.
Actividad: corrección de las parafasias cometidas durante la sesión mediante modelo
correcto y con apoyo de lectura.
Objetivo:
- Potenciar la escritura.
Actividad: tarea para casa. El paciente debía escribir algo sobre el tema que se iba a
tratar en la siguiente sesión (mecanografiado o manuscrito).
A continuación pasamos a mostrar un ejemplo de sesión que se realizó con el
paciente.
1- Conversación
- ¿Cuánto tiempo estuvo en Villava?
- ¿Dónde fue después?
- ¿Qué recuerda?
- ¿A qué se dedicaba la gente?
- ¿Qué hacía allí?
- ¿Qué recuerda del convento?
- ¿Qué fiestas había?
- ¿Personajes ilustres?
2- Evocación léxica
- Pueblos de Navarra
- Comidas
- Nombres de compañeros
3- Morfosintaxis (ordenar oraciones)
- En otoño se celebran las fiestas de Nuestra Señora del Rosario
- Villava fue desde sus orígenes una población de artesanos
- El convento de Santiago Apóstol está en Pamplona
4- Lectura La visita de San Miguel de Aralar se celebra el viernes anterior a la festividad de la
59 Los logopedas hablan
Santísima Trinidad. El Ángel sale de su Santuario a principios de cada primavera para visitar diversas
localidades navarras, conducido por el capellán del propio Santuario. Esa noche el Santo duerme en Villava y a la mañana siguiente sale en procesión
desde la Iglesia de San Andrés hacia Arre. - Preguntas sobre la lectura. 5- Corrección de las parafasias
Con el fin de estructurar el plan general de intervención, se elaboró un “cuaderno de
vida”, similar al que se realiza para los enfermos de Alzheimer, en el que se han recogido
fotos de los lugares en los que ha estado el paciente desde su infancia, el material de las
sesiones y los textos escritos que él mismo nos fue entregando durante la intervención.
Con este tipo de intervención se consiguió un nivel óptimo de colaboración y
motivación por parte del paciente que, probablemente, no se hubiera conseguido con un
tratamiento en el que, a pesar de tener los mismos objetivos, no hubiera tenido en cuenta
el contenido emocional, las vivencias y las preferencias del paciente.
4.4. EVOLUCIÓN
En junio de 2002, el paciente seguía presentando un lenguaje no fluido aunque había
aumentado la intencionalidad comunicativa debido al interés que presentan para él los
temas abordados en las sesiones. Persistían la disprosodia y los dilatados tiempos de
latencia.
Respecto al lenguaje oral, continuaron apareciendo parafasias fonémicas. Sin
embargo, era capaz de corregir las palabras en las que cometía errores mediante
repetición.
En cuanto a la organización morfosintáctica, ordenaba frases de hasta cuatro
elementos sin excesiva dificultad.
Se observó que no existían dificultades de memoria a largo plazo ya que era capaz de
recordar situaciones, lugares y personas incluso de la infancia.
En lectura de textos breves aparecieron los mismos errores que en lenguaje oral
(paralexias). En ocasiones omitía palabras por lo que se optó por utilizar una plantilla con
ventana para facilitar la tarea.
Los logopedas hablan 60
En comprensión lectora, respondía correctamente a preguntas relacionadas con el
texto aunque a veces necesitara releerlo.
La escritura manuscrita presentó desintegración del patrón grafomotor con
dificultades de organización espacial del texto en el folio. Esto hacía que en ocasiones la
escritura resultara ilegible. La estructuración del texto mejoró con la utilización de folios
rayados.
Asimismo, presentó incoherencia en composición escrita. Aparecieron severas
dificultades para seguir un hilo textual lógico y coherente, omisiones de palabras y
algunas paragrafias.
En la escritura mecanografiada, al igual que en la escritura manuscrita, aparecieron
dificultades en el hilo textual, paragrafias y omisiones de palabras.
La escritura es el aspecto que más ha empeorado con el transcurso de los meses.
En resumen, tras cinco meses de intervención, observamos que excepto la escritura,
los demás aspectos lingüísticos se mantuvieron en los mismos niveles del comienzo de la
intervención, lo cual, dada la naturaleza progresiva de la enfermedad, fue, sin duda, una
buena noticia.
Sin embargo, después de estos meses, el paciente fue trasladado por circunstancias
personales a otra ciudad, lejos de su entorno habitual y privado de la estimulación
cognitiva de la que hasta el momento disfrutaba.
Seis meses después, en 2003, en una visita, la exploración logopédica resultó
imposible ya que había evolucionado hacia el mutismo, emitiendo exclusivamente algunas
vocalizaciones y sonriendo ante la presencia de rostros conocidos como único medio de
contacto con el exterior.
Ese mismo año el paciente fallece.
5. CONCLUSIONES
Más allá de las conclusiones que se pudieran extraer a nivel teórico, nos gustaría
exponer las conclusiones (a nivel humano) a las que llegamos tras la intervención
logopédica de este caso.
En primer lugar, de cara a la rehabilitación de la APNF y, por extensión, de cualquier
tipo de afasia, consideramos que resulta de vital importancia adaptar la metodología a las
características personales del paciente: edad, nivel educativo, tipo de lesión y
61 Los logopedas hablan
preferencias y gustos. En ocasiones, el éxito de nuestro trabajo radica en la forma en la
que se presentan las actividades aunque sin olvidar que es necesaria una programación
ajustada a los déficit y necesidades de los pacientes. Sin embargo, un tratamiento
atractivo y adaptado (olvidemos el uso de material infantil para trabajar con adultos) nos
garantiza la motivación del paciente y, por consiguiente, un mayor rendimiento en las
sesiones y unos mejores resultados.
Por otra parte, nos parece interesante resaltar la importancia de la estimulación
logopédica en los casos de APNF y otras demencias como la enfermedad de Alzheimer o
la demencia semántica. A pesar de que, lamentablemente, en la actualidad no contamos
con remedios eficaces para estas enfermedades, la estimulación lingüística y cognitiva
son una ayuda de gran importancia a la hora de intentar frenar el avance de los
síntomas, que en el caso expuesto evolucionaron de forma severa tras retirar la
estimulación y tras apartar al paciente de su entorno habitual.
No queremos terminar este capítulo sin referirnos a lo altamente gratificante que
resulta trabajar con pacientes con enfermedades degenerativas a pesar de conocer de
antemano cómo va a ser la evolución de la enfermedad y a pesar de saber que no
podremos mejorar sus capacidades.
Finalmente, queremos mostrar nuestro agradecimiento a todos estos pacientes que
dan mucho más de lo que nosotros les podemos ofrecer.
6. BIBLIOGRAFÍA
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Los logopedas hablan 62
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Correspondencia:
Elena Mesonero y Julián Viruete Clínica del lenguaje
C/ Enrique IV, 4, 3º B 47002. Valladolid
Tfno.: 983 308322 [email protected]
63 Los logopedas hablan
INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA
EN EL SÍNDROME DE ASPERGER
CRISTINA DE PABLO MOZO
Logopeda
Colegio de niños con autismo “El Alba”
Asociación Autismo Burgos
1. INTRODUCCIÓN: EL SÍNDROME DE ASPERGER
El síndrome de Asperger está considerado generalmente como una forma de
autismo, por lo que pertenece a la categoría de los “trastornos generalizados del
desarrollo” del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su 4ª
edición, DSM-IV-TR. El trastorno lleva el nombre del psiquiatra alemán que lo describió por
primera vez en 1944: Hans Asperger. Cuarenta años después, en 1981, la psiquiatra
británica Lorna Wing sustituyó el término original de “psicopatía autista” por el de
“síndrome de Asperger”, y con ello introdujo cambios en sus criterios diagnósticos.
Con independencia de la heterogeneidad de sus manifestaciones y variabilidad de
sus síntomas, puede afirmarse que las personas con síndrome de Asperger presentan las
siguientes alteraciones nucleares: tienen problemas en la interacción social, padecen
trastornos de la comunicación y carecen de flexibilidad de pensamiento; pueden también
tener una imaginación pobre, intereses muy intensos o limitados y gran apego a la rutina.
Para poder hacer un diagnóstico es necesario valorar los distintos tipos y grados de
trastorno en cada una de estas áreas. Cabe señalar también la existencia de una gran
variedad, tanto en la gravedad de las dificultades que se pueden experimentar como en la
forma en que éstas se presentan. Además, como el resto de las personas, los individuos
con síndrome de Asperger tienen una personalidad única moldeada por experiencias
vitales individuales.
Algunas de las características del síndrome son:
1. Trastorno cualitativo de la relación social: implica dificultades en la relación con
los iguales, falta de sensibilidad a las señales sociales, alteraciones de las pautas
de relación expresiva no verbal, falta de reciprocidad emocional y, en general, una
Los logopedas hablan 64
limitación importante en la capacidad de adaptar las conductas sociales a los
contextos de relación.
2. Inflexibilidad mental y comportamental: con frecuencia aparecen intereses
absorbentes y excesivos por ciertos contenidos, rituales, actitudes perfeccionistas
extremas…
3. Alteración en el aspecto pragmático de la comunicación: hace referencia a los
problemas que surgen al hacer un uso social del lenguaje. Afecta a todos los actos
del habla; su discurso es pedante, formalmente excesivo, inexpresivo, con
alteraciones prosódicas y características extrañas del tono, ritmo, modulación,…
4. Alteración en el área emocional y motora: presentan limitaciones y anomalías en
el uso de gestos, falta de correspondencia entre gestos expresivos y sus
referentes, expresión corporal desmañada, torpeza motora en la evaluación
neuropsicológica…
Al realizar el diagnóstico, son muchas las dificultades a las que hay que hacer frente:
alta comorbilidad, dificultad en la aplicación de criterios diagnósticos, diagnóstico
diferencial con trastornos que comparten parte de la clínica, falta de marcador
biológico…
Además, se ha de evaluar el funcionamiento neuropsicológico desde las distintas
teorías psicológicas:
Teoría de la mente: es la capacidad de entender la intención del otro, de atribuir
estados mentales a los demás. Ángel Rivière se refirió a dicha teoría como: “los
estados mentales que atribuimos a otras personas no se pueden observar
directamente… tienen un valor adaptativo porque permiten predecir y anticipar el
comportamiento de los demás, a partir de las intenciones, emociones,
conocimientos y creencias que les atribuimos”. Algunas implicaciones de esta
teoría, a modo de ejemplos, serían: las dificultades para predecir la conducta del
otro, para explicar la propia conducta, para comprender emociones básicas y
complejas, para mentir y comprender engaños.
Teoría de la función ejecutiva: las funciones ejecutivas son las capacidades que
poseemos los seres humanos para controlar nuestra conducta y nuestro
pensamiento en la dirección que deseamos, es decir, encaminar pasos para
conseguir una meta determinada. Así, el déficit de dicha capacidad implica
dificultades en la organización del tiempo y el espacio, alteraciones de la memoria
65 Los logopedas hablan
de trabajo (demora, interferencia, inhibición atencional…) y déficits en la
flexibilidad (cambio de criterio, generación de alternativas de actuación…).
Teoría de coherencia central: hace referencia a la capacidad de integrar o
sintetizar información que recibimos de distintas claves contextuales, resultando
especialmente relevante, en las personas con síndrome de Asperger, las
situaciones de índole social. Por ello, con frecuencia presentan focos de atención
idiosincrásicos, comprensión excesivamente literal de enunciados verbales, en
definitiva una comprensión parcial de la información de su entorno.
Han de valorarse pues las distintas capacidades del paciente:
1. Funcionamiento cognitivo: por medio, por ejemplo, de las Escalas Weschler de
Inteligencia.
2. Funcionamiento socio-emocional: aspectos relacionados con las habilidades
mentalistas y habilidades empáticas, imaginación y juego.
3. Comunicación y lenguaje:
- Aspectos formales: estructura morfosintáctica, léxico, habilidades narrativas,
componentes prosódicos…
- Componentes pragmáticos: uso social del lenguaje, adaptación del contenido y
la forma al contexto e interlocutores, habilidades conversacionales.
- Comunicación no verbal: expresión facial, postural y gestual.
2. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA
En cuanto a los criterios metodológicos de actuación y estrategias de intervención, es
necesario diseñar programas de intervención, teniendo en cuentas una serie de premisas
que faciliten la planificación y la ejecución del trabajo, y que a la vez garanticen la
efectividad del mismo.
Algunas de las condiciones que se consideran óptimas para desarrollar los programas
de intervención son:
El entorno ha de ser relativamente pequeño, con amplias oportunidades de
atención individual, aproximación individual y grupos de trabajo pequeños.
Se debe disponer de un profesional (logopeda, psicólogo, pedagogo…) con interés
especial en el entrenamiento en comunicación pragmática y habilidades sociales,
Los logopedas hablan 66
que pueda conseguir que el tratamiento en comunicación se convierta en una
parte integral de todas las actividades, implementado de modo consistente en
todos los ámbitos, con todo el personal y en todos y cada uno de los distintos
entornos y contextos.
Se requiere una adaptación del contenido curricular y los requerimientos, sociales
y culturales, con el fin de proporcionar a esta persona, de modo flexible,
oportunidades para el éxito.
Es preciso disponer de un profesional de referencia y apoyo sensible, que tenga
en cuenta el bienestar emocional de la persona, y que pueda servir de
coordinador de servicios así como de referencia y apoyo a las familias.
Las habilidades, los conceptos y los procedimientos adecuados han de ser
enseñados de modo explícito y repetitivo.
Debe cultivarse la conciencia social, centrándose en los aspectos relevantes de
situaciones dadas, y señalando los aspectos irrelevantes de las mismas.
El profesional debe enseñar la generalización de las estrategias y conceptos
sociales aprendidos desde el entorno terapéutico a la vida diaria.
Debe enseñarse de modo explícito una variedad de habilidades adaptativas que
aumenten la autonomía de la persona. Así, se insiste en la importancia de las
instrucciones verbales, la planificación repetitiva y la consistencia. Hay que
enseñar a la persona a identificar una situación nueva y a recurrir a una lista de
pasos a seguir, lista que debe estar ya planificada y bien ensayada.
En cuanto a las áreas de intervención en este tipo de programas, deben cubrirse
todos los ámbitos de la persona, pues se parte de una intervención globalizada. Por tanto,
es necesario trabajar habilidades de las siguientes áreas:
1. Área socio-emocional. Algunos de los objetivos que deben trabajarse son:
- Instaurar la curiosidad y conocimiento del otro.
- Realizar “percepciones conscientes” de las situaciones sociales.
- Aprender a empezar, mantener y finalizar juegos sociales.
- Ser flexible, cooperativo y saber compartir.
- Proporcionar una guía práctica de lenguaje corporal.
67 Los logopedas hablan
- Comenzar reconociendo emociones básicas o sencillas, para después pasar a
las más complejas.
- Aprender frases de seguridad en situaciones de confusión.
- Identificar la emoción que se siente, atribuyéndole la causa.
2. Área de comunicación.
a. Habilidades pragmáticas:
- Aprender a interpretar señales no verbales: cuándo hay que interrumpir,
cambiar de tema, contestar…
- Iniciar y mantener una conversación.
- Aprender a cambiar roles en una conversación.
- Seleccionar el tema (relevancia social) y realizar adecuadamente el
cambio temático en una conversación.
- Reconocer y utilizar diferentes medios de interaccionar, mediar, negociar,
persuadir, discutir y discernir por medios verbales.
- Realizar comentarios comprensivos o solidarios…
- Aprender consignas de petición de ayuda, clarificación…
- Entender metáforas y lenguaje figurado.
- Aprender metáforas, sinónimos, oraciones semejantes…
b. Habilidades prosódicas:
- Modificar el énfasis, el ritmo y la entonación para enfatizar las palabras
clave y las emociones asociadas.
- Revisar su estilo en función de la proximidad del que habla, el contexto y la
situación social, el número de personas y el ruido de fondo.
- Realizar ejercicios de acortamiento de frases, pausas, enfatización y ritmo.
3. Área cognitiva y simbolización.
4. Teoría de la mente.
- Manejar las diferencias entre: creer/ pensar/decir.
- Conocer el significado de ver desde una perspectiva simple: “qué ves, qué
veo… hasta una perspectiva compleja: las personas pueden ver las cosas
de forma distinta…”
Los logopedas hablan 68
- Identificar causas.
- Distinguir entre verdad y mentira.
a. Capacidad intersubjetiva y mentalista:
- Codificar emociones
- Responder de forma empática a sus vivencias y a los otros.
- Enseñar a simular, pretender…
- Comprender ficciones...
b. Área conductual, sensitiva y motora:
- Controlar esteriotipas y posturas “peculiares” en las diferentes
situaciones.
- Aprender y aplicar habilidades de relajación (progresiva, condicionada…).
- Utilizar terapia de integración sensorial (auditiva y visual).
- Utilizar indicadores conductuales de dolor.
- Utilizar masaje y vibración para la desensibilización de algunas zonas.
- Aprender dinámicas psicomotrices de interacción y contacto físico con el
otro.
Finalmente, a pesar del contenido formal del escrito, se invita al lector a una reflexión
personal, partiendo del comentario de una persona diagnosticada de síndrome de
Asperger:
“La mayoría de las personas saben que al menos pueden compartir su sufrimiento
con otras personas, pero nadie comprende realmente las implicaciones del
sufrimiento emocional de una persona con autismo y no hay calmante, inyección u
operación que pueda curarlo. El autismo afecta todos los aspectos de una persona,
durante todo el tiempo, incluso sus sueños.”
3. BIBLIOGRAFÍA
ALONSO PEÑA, J.R. (2004). Autismo y síndrome de Asperger. Guía para familiares, amigos y profesionales. Salamanca: Amarú Ediciones.
ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA. (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, texto revisado. Barcelona: Masson.
ATTWOOD, T. (2002). El síndrome de Asperger: una guía para la familia. Barcelona: Paidós Ibérica.
69 Los logopedas hablan
DORADO MORENO, M. (2005). Otra forma de mirar. Memorias de un joven con síndrome de Asperger. Pozuelo de Alarcón: Minor Network.
EQUIPO DELETREA Y Dr. JOSEP ARTIGAS. Un acercamiento al síndrome de Asperger: una guía teórica y práctica. Madrid: Asociación Asperger España.
HADDON, M. (2004). El curioso incidente del perro a medianoche. Barcelona: Salamandra.
MARTÍN BORREGUERO, P. (2004). El síndrome de Asperger ¿Excentricidad o discapacidad social? Madrid: Alianza Editorial.
THOMAS, G.I. (2002). El síndrome de Asperger. Estrategias prácticas para el aula. Vitoria: Servicio Central de Publicaciones del País Vasco.
Correspondencia:
Cristina de Pablo Mozo Logopeda y Psicóloga Clínica
Complejo Hospitalario San Luís Carretera Burgos s/n, Palencia
Tfno: 979 165 324 [email protected]
Los logopedas hablan 70
SÍNDROME DE KARTAGENER Y TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO. EVOLUCIÓN E INTERVENCIÓN
Mª DOLORES TORRES AGUDO
Mª TERESA CORTÉS SAN RUFINO
Médico foniatra. Logopeda
Unidad de Foniatría y Logopedia
Facultad de Medicina. Valladolid
1. INTRODUCCIÓN: PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se exponen a continuación, la evolución y el seguimiento en la intervención foniátrico-
logopédica de un paciente de 39 años, con síndrome Zievert Kartagener y traumatismo
craneoencefálico severo (TCE), causado por accidente de tráfico, sufrido año y medio
antes, que deja secuelas neurológicas graves, motoras y en el lenguaje.
Al inicio, se realizó anamnesis detallada así como evaluación del lenguaje y habla,
registrando los resultados en un protocolo específico de exploración. Refieren que, al
ingreso en el Servicio de Neurocirugía, presentaba politraumatismo grave, por lo que fue
reanimado de una parada cardio-respiratoria y posterior disociación electromecánica,
Glasgow inicial de 4, y gran hipotermia. El diagnóstico al ingreso, fue “TCE severo, con
hemorragia múltiple intracerebral tanto a nivel subaracnoideo, intraventricular y
mesencefálico, y zona contusiva frontal derecha, por fractura de peñasco y ala menor del
esfenoides. Traqueobronquitis purulenta e infecciones nosocomiales”.
Se realiza shunt ventrículo-peritoneal para reducir la hemorragia, y precisa
traqueotomía. El paciente permanece en coma durante dos meses; al recuperarse se
observa cuadro afásico grave, disfonía por intubación y falta de movilidad. Pasa a planta,
con Glasgow de 8 y movilidad espontánea de 3 extremidades, limitación a la flexión en
ambos hombros, siendo más importante en el lado izquierdo (85º), paresia del brazo
izquierdo, e inestabilidad a la bipedestación. En el último estudio, la Tomografía Axial
Computerizada (TAC) cerebral y la Resonancia Magnética Nuclear (RNM) mostraban un
mínimo higroma bifrontal, y en el electromiograma (EMG) se aprecia lesión de plexo brazo
izquierdo en su tronco superior.
El paciente fue derivado a un centro concertado durante un año, donde fue
estimulado en fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia. La comprensión estaba
71 Los logopedas hablan
alterada y era incapaz de focalizar su atención en tareas específicas. Mostraba falta de
conciencia acerca de su estado, escasa motivación y ausencia de iniciativa para realizar
tareas sin dirección. En el centro empieza a emitir palabras, su lenguaje era de tipo “jerga
incomprensible” debido a múltiples parafasias, léxico reducido, disintaxis, y alteración del
contenido informativo. Presentaba además una importante alteración de la memoria y
desorientación temporo-espacial. Es diestro, y lentamente recupera la movilidad y la
fuerza en las piernas, pero precisa silla de ruedas ya que mantiene con dificultad la
bipedestación, y requiere ayuda para la deambulación. Al alta, depende totalmente de
terceras personas para realizar actividades de la vida diaria, con notable deterioro de su
función intelectual superior; obedece órdenes sencillas y continúa con afasia, disartria y
disfonía.
Así mismo, se recogen como antecedentes: Síndrome de Kartagener, diagnosticado
hace seis años, con bronquiectasias bilaterales, situs inversus, sinusitis, poliposis nasal,
bronquitis y neumonías frecuentes, que obligan a repetidos ingresos hospitalarios.
Miopía, que precisaba lentes correctoras, y tras el accidente estrabismo.
2. EXPLORACIÓN INICIAL, ORO-FACIAL, PARES CRANEALES, Y TEST DE BOSTON
Su lenguaje era poco fluente por la distorsión, repetición y prolongaciones de
fonemas, las parafasias fonémicas y alteraciones en el ritmo. La comprensión auditiva
estaba mejor, pero algo dispersa, con tiempo de latencia largo en la respuesta y en la
realización de las órdenes.
Emitía ocasionalmente frases cortas, sin embargo en general el tiempo de habla era
muy corto y fatigante, la apatía y el cansancio eran constantes.
Su voz era grave, algo estrangulada, débil, lenta, monótona, precipitada y apenas
audible al final, el timbre gutural, nasalizado, y descontrol del volumen.
Se observaba torpeza lingual, la lengua no vibraba, pero sí realizaba movimientos de
ascenso, descenso y laterales.
Los labios y la musculatura oro-facial, estaban hipotónicos, con flaccidez e
inexpresividad, y la boca siempre estaba abierta con “babeo” constante.
La mandíbula estaba relajada e inmóvil, sólo realizaba las praxias buco-linguo-
faciales a la imitación y con cierta torpeza.
Los logopedas hablan 72
La respiración era superficial costo-clavicular, fatigante, con constante resonancia
faríngea húmeda debido a las abundantes secreciones, y grave incoordinación entre
respiración y fonación.
Mostraba paresia velar, con insuficiencia velo-palatina, y excesiva resonancia nasal y
aérea del habla.
Realizó bien las pruebas de alternancia y secuencia.
3. TRATAMIENTO REALIZADO
En la metodología y temporalización de la rehabilitación logopédica se tiene en
cuenta siempre la respuesta del paciente, ya que la fatiga era constante. Se pautan tres
sesiones semanales de rehabilitación, que se realizan siempre de forma individual, en
presencia de su madre, durante un año y medio.
Así pues, se plantean los siguientes objetivos:
- Proporcionar más tonicidad muscular y aumentar la movilidad de los órganos
fono-articuladores.
- Mejorar la relajación de la musculatura de cara, cuello y hombros.
- Mejorar la articulación, respiración, fonación y lenguaje.
- Potenciar la atención y memoria.
Las actividades han consistido en:
- Actividades para potenciar el tono muscular oro-facial, estimulando la
musculatura de mandíbula, lengua, labios y mejillas, mediante masaje activos
y pasivos.
- Relajación de la musculatura de cuello y hombros mediante masaje y
movilizaciones pasivas.
- Potenciación de la articulación y posición lingual correcta, mediante praxias,
para conseguir mejor ritmo y mayor precisión articulatoria con los órganos
vocales.
- Actividades para lograr una articulación más lenta y precisa, realizando las
pausas adecuadas en la emisión, y obtener una mejor prosodia y entonación
en el habla.
73 Los logopedas hablan
- Ejercicios de respiración para mejorar la capacidad, dinámica correcta y soplo,
cuidando sobre todo la posición, así como para facilitar el drenaje de las
secreciones (tos provocada en espiración, drenaje postural, hidratación oral o
parenteral...) que actúan como sustituto del barrido mucociliar.
- Estimulación de áreas del lenguaje: comprensión, imitación, secuenciación
espacial y temporal, memoria, intención comunicativa, atención, pragmática.
- Ejercicios para ampliar y relacionar campos semánticos.
- Ejercicios para mejorar la intención comunicativa.
- Actividades para generalizar y automatizar los aprendizajes.
4. ÚLTIMA REVISIÓN
En la última revisión se evidencia mejoría global, sobre todo en el lenguaje, tanto
receptiva como expresiva. Su lenguaje es más fluido, ha mejorado la prosodia del
discurso, y se observa mayor expresión en su cara y mayor tonicidad en toda la
musculatura oro-facial.
Existe más atención y memoria; ha incrementado el vocabulario, utiliza frases
complejas, su comunicación es más clara, interviene en las conversaciones, opina, va
recordando sucesos y personas, aunque con mucha invención, y continúa con un tiempo
de latencia largo.
Ha mejorado en lectura y escritura, si bien su voluntad es débil y hay que estimularle
constantemente.
Por el contrario, la respiración, voz y articulación parecen estar más limitadas. Se han
incrementado todos los parámetros acústicos de la voz, el soplo es más potente, bien
dirigido; el tono es más agudo, pero sigue con demasiada resonancia faríngea por las
abundantes secreciones en zona.
Ha logrado la deambulación sin ayuda, y aunque ésta es algo lenta y arrastrando los
pies, le permite mayor autonomía.
Damos el alta, pero aconsejamos continuar trabajando diariamente para mejorar la
inteligibilidad de su discurso, y también automatizar y generalizar los avances obtenidos a
diferentes contextos de su entorno.
Los logopedas hablan 74
5. DISCUSIÓN
La enfermedad traumática representa un grave problema de salud pública en los
países desarrollados y subdesarrollados. En la revisión bibliográfica, son muchas las
aportaciones de trastornos del lenguaje graves, como consecuencia de traumatismos
craneoencefálicos (TCE) (21-26). Afectan principalmente a la población activa; son
producidos por accidentes de tráfico el 75% de los casos, y el resto son accidentes
laborales o agresiones: Originan terribles secuelas y en los países desarrollados
constituyen la primera causa de mortalidad e incapacidad en la población menor de 45
años (el 80% de 15-30 años). Se estima que un millón y medio de americanos
experimentan anualmente TCE leve. En España, la incidencia se estima en 200 nuevos
casos por cada 100.000 habitantes, de los cuales un 90% recibe atención médica
hospitalaria. La incidencia es mayor en los hombres en una proporción de 3/1.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los TCE, según la puntuación
obtenida en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) en: coma profundo (GSC = 3 puntos)
grave (4 < GCS <9), moderados (GCS 9-13), leves (GCS 14-15). El 10% serían graves, el
10% moderados y el 80% leves. En los graves, aproximadamente un 20% asocian lesión
de la médula espinal, siendo la mortalidad del 50% de los casos (21-26).
Son pocos los estudios sobre el impacto económico que esta enfermedad acarrea: en
1980 los costes en los Estados Unidos fueron de cuatro millones de dólares y en 1984
aumentaron entre nueve y doce mil quinientos millones de dólares; aproximadamente,
cada año se diagnostican dos millones de TCE en los servicios de urgencias.
La morbilidad y las secuelas son muy frecuentes e importantes por su trascendencia
sociofamiliar, laboral y económica, sobre todo las secuelas físicas y psicológicas por la
afectación de la dignidad de la persona enferma, las cuales exigen la atención de un
equipo multidisciplinar (fisioterapeuta, neurólogo, psicólogo, foníatra, logopeda, terapeuta
ocupacional, trabajador social...).
Por otro lado, el síndrome de Kartagener (6,20) es una enfermedad genética,
autosómica recesiva, que aparece en 1 de cada 16.000 nacidos vivos (1/4000 personas
en población japonesa, 1/8.000 en caucásicos, 1/680.000 en la Clínica Mayo de Estados
Unidos), sin diferencias de distribución entre género o raza (9) y cuyos hallazgos clínicos
resultan de la alteración del movimiento ciliar. Se caracteriza por alteraciones
ultraestructurales y funcionales de los cilios, que producen un movimiento ciliar anormal y
un deficiente barrido mucociliar (10).
75 Los logopedas hablan
El diagnóstico (7) se confirma mediante la biopsia de la mucosa nasal, se considera
que el número de cilios a estudiar por paciente no debe ser inferior a 100. El síndrome
fue descrito por primera vez por Manes Kartagener en 1933, como síndrome clínico
congénito (6), caracterizado por la triada:
1. Situs inversus parcial o total (1,5). Es la posición anormal de los órganos torácicos
o abdominales, que se sitúan en lados opuestos (Fig.1 y Fig. 2). En la especie humana el
99,99% de los individuos tienen una asimetría toraco-abdominal, llamada situs solitus
(1,2): hacia el lado izquierdo un pulmón bilobulado, el apex cardiaco, estómago y bazo; y
hacia el lado derecho un pulmón trilobulado, la vena cava, el apéndice y un lóbulo
hepático mayor. Ocasionalmente 1/10.000 individuos tienen una imagen lateral completa
en espejo, llamada situs inversus. Finalmente se encuentra el situs ambiguus (3),
heterotaxia, situs inversus parcial o síndrome de Ivemark, donde el feto parece tener dos
lados izquierdos o dos lados derechos (isomerismo), con graves malformaciones en los
órganos torácicos o abdominales.
Fig.1. Radiografía de tórax, situs inversus. Fig.2.Radiografía abdominal, situs inversus.
El estudio de la lateralidad de los órganos en el feto es parte del examen
ultrasonográfico rutinario (3), por lo que a pesar de su baja frecuencia, todo cirujano,
pacientes y familiares deben tener en cuenta las posibles alteraciones en la lateralidad
para el diagnóstico de futuras patologías. El clínico puede equivocarse en casos como
apendicitis, patología biliar, cardiopatía coronaria, etc.; probablemente sea más difícil el
diagnóstico de situs inversus completo, ya que no existen malformaciones asociadas (4).
La tomografía computerizada de alta resolución a nivel del tórax es la modalidad
Los logopedas hablan 76
diagnóstica más sensible (12), otros métodos son la técnica radioisotópica (13) y la
espirometría.
2. Disquinesia ciliar primaria, o dificultad para los movimientos ciliares. Se producen
alteraciones estructurales o funcionales en los microtúbulos de los cilios, responsables
del movimiento de los mismos. Se origina así un mal aclaramiento del moco de los cilios,
con las consiguientes infecciones bronquiales supurativas.
Afzelius introduce el término de enfermedad de cilios inmóviles, al descubrir que
estos pacientes tenían alteraciones en la ultraestructura de los cilios que les impedían el
movimiento. Estudios posteriores demostraron que también el movimiento ciliar
desorganizado y descoordinado hace que el barrido ciliar sea igualmente inefectivo, y en
1981 Rossman y colaboradores utilizan el término disquinesia ciliar primaria (DCP) para
describir a estos pacientes (28) y para diferenciarlos de las formas adquiridas, que
pueden ser causadas por lesiones del epitelio respiratorio debido a infecciones
respiratorias virales o irritantes.
El epitelio que recubre las vías aéreas superiores e inferiores es cilíndrico
pseudoestratificado. Cada célula contiene aproximadamente 200 cilios de 5 a 6 micras
de longitud, que se hace más corta a medida que la vía aérea disminuye distalmente.
Cada cilio está formado por microtúbulos longitudinales, agrupados en nueve dupletas
que forman un círculo periférico alrededor de un par central. La proteína es la tubulina. El
movimiento ciliar tiene dos fases: un batido efectivo que propulsa y una fase de
recuperación que devuelve el cilio a su posición inicial. La frecuencia de batido ciliar
normal es de 1.000-1.500 veces por minuto, siendo un poco menor en las vías aéreas
periféricas (8,10).
Los cilios son los organelos que están implicados en las migraciones celulares
embrionarias y en la determinación de la lateralidad, es decir, la motilidad ciliar es
necesaria para una adecuada rotación de las vísceras durante la embriogénesis (18). Al
analizar las mutaciones de los cilios, se ha encontrado que las proteínas motoras
moleculares kinesina II y dineína, que son fundamentales para esa función (14). Cuando
existen alteraciones en la ultraestructura y movilidad ciliar por disminución del número de
brazos de la dineína, con disminución de la frecuencia del barrido ciliar –fenómeno
descrito por Afzelius (9,10)–, la rotación de los órganos ocurre de forma aleatoria. Se
puede entonces alterar la lateralidad, dando lugar a asimetrías derecha-izquierda (15) y
siendo la patología ciliar más frecuente el síndrome de disquinesia ciliar primaria (1,16).
Se trata de una enfermedad autosómica recesiva, caracterizada clínicamente por distress
77 Los logopedas hablan
respiratorio neonatal, bronquiectasias, sinusitis, rinitis e infertilidad. De los portadores de
disquinesias, un 50% tienen situs solitus o lateralidad normal y un 50% tienen situs
inversus, este último forma el síndrome de Kartagener (8).
3. Bronquiectasias (17,18,27), fueron descritas por Laennec en el año 1.819, se
debían a retención de las secreciones bronquiales con destrucción secundaria de la
pared. Es decir, son dilataciones en forma de saco (congénitas o adquiridas), que en un
80% se encuentran en los lóbulos inferiores (Fig. 3 y Fig. 4) y son irreversibles, con
destrucción de la pared de los bronquios medianos y pequeños, alterándose todas las
estructuras donde existen cilios (epitelio de las vías respiratorias, trompa de Eustaquio,
espermatozoides y senos paranasales).
Se presentan también sinusitis (inflamación de uno o más senos), poliposis nasal en
el 30% de los casos, otitis media crónica, que precisan el uso de tubos de timpanostomía
para reducir el riesgo de aparición de hipoacusia conductiva, e infecciones recurrentes,
como bronquitis crónica y neumonía recurrente (19).
Fig.3.Bronquiectasias, radiografía de tórax, vista anterior
Fig.4.Idem, vista lateral.
Los pacientes pueden presentar también astenospermia (espermatozoides poco
móviles), de hecho la mayoría de los hombres y un gran porcentaje de las mujeres con el
síndrome son estériles (11), anosmia, otitis media... Todo paciente con síndrome de
Kartagener que vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica bajo anestesia general
debe tener adecuada cobertura antibiótica, máxima asepsia e identificación de la
dextrocardia (desplazamiento del corazón hacia el hemitorax derecho) (27). Las
complicaciones más frecuentes son el síndrome de supuración broncopulmonar, la
desnutrición, las metástasis cerebrales con desarrollo de abscesos, hipertensión y cor
pulmonale crónico; finalmente, es frecuente encontrar dedos en palillo de tambor (17).
Los logopedas hablan 78
6. CONCLUSIONES
Consideramos que, a pesar del pronóstico desfavorable al inicio, la respuesta al
tratamiento ha sido muy positiva, pero lenta, ya que el problema de base permanece. Se
recupera tono muscular, fuerza y movilidad general en todos los órganos implicados en el
habla. Se han incrementado todos los parámetros trabajados. Aunque la respiración, la
voz y la articulación siguen algo limitadas, su habla es más potente e inteligible.
Se resalta la importancia de la atención multidisciplinar en estos procesos graves: las
aportaciones de todos los profesionales implicados son necesarias para recuperar la
función perdida.
Llamamos la atención sobre la incidencia y aspectos epidemiológicos de estos
problemas, por el grave impacto en morbilidad, mortalidad, asistencia sanitaria y coste
económico. Destacamos también la importancia de la prevención, actuando con medidas
de alerta rutinarias en el nivel de alcoholemia, drogas psicoactivas, uso del cinturón de
seguridad, uso del casco, etc…
En cuanto al síndrome de Kartagener, aunque raro y grave, en cada paciente será
mejor el pronóstico cuanto más precoz sea el diagnóstico.
7. BIBLIOGRAFÍA
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Correspondencia:
Mª Dolores Torres Agudo (médico foniatra)
Mª Teresa Cortés San Rufino (diplomada en logopedia)
Unidad de Foniatría y Logopedia
C/ Ramón y Cajal 7
Facultad de Medicina
47005 - Valladolid
Tfno: 983-184002
Los logopedas hablan 80
DISFONÍA Y SÍNDROME DE PARSONAGE TURNER POR INFECCIÓN HERPÉTICA
DRA. MARTA RUIZ MAMBRILLA Médico y Logopeda
Centro Médico de Rehabilitación y Lenguaje
Prof. Asociada de la Titulación de Logopedia de la UVa
1. INTRODUCCIÓN
La familia Herpesviridae está formada por un grupo de virus cuya característica
común es persistir en estado latente en las células infectadas. Espontáneamente o
favorecida por factores como enfermedades infecciosas, menstruación, traumatismos,
etc., desde este estado latente pueden reactivarse y producir repetidas infecciones.
La primoinfección por el Virus Varicela Zoster produce una enfermedad aguda febril
llamada varicela. Una vez curada clínicamente esta primoinfección, el virus en estado
latente acantonado en ganglios sensitivos, puede reactivarse dando lugar a una infección
localizada llamada Herpes Zoster.
La infección por herpes zoster puede afectar a distintas zonas del organismo. La
afectación del ganglio geniculado origina el llamado síndrome de Ramsay Hunt o herpes
ótico, en el que se produce una erupción vesicular en el oído externo y una afección del VII
par craneal en forma de parálisis facial.
El síndrome de Parsonage Turner también llamado plexitis braquial aguda consiste en
una neuralgia amiotrófica, de etiología desconocida, aunque en mas de la mitad de los
casos, puede presuponerse un factor desencadenante, generalmente una enfermedad
vírica, vacunaciones, ... Se caracteriza al inicio por dolor intenso, de 3-4 semanas de
duración, con mala respuesta terapéutica a analgésicos habituales. A medida que el dolor
disminuye aparece debilidad y amiotrofia. Los músculos afectados varían y su distribución
es congruente con una lesión del plexo braquial superior y/o inferior.
Presentamos un caso en el que una infección herpética ocasionó una parálisis cordal,
un herpes ótico, una parálisis facial y un síndrome de Parsonage Turner.
81 Los logopedas hablan
2. CASO CLÍNICO
Un varón, de 47 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés,
acude a la consulta de rehabilitación para valoración e inicio de tratamiento logopédico.
Refiere el paciente, que encontrándose previamente bien, comienza con un cuadro
catarral de dolor de garganta, fiebre y aumento de las secreciones nasales junto con dolor
de carácter moderado de hombro izquierdo (sin desencadenante previo). A la semana del
inicio de esta sintomatología, presenta una afonía total de tres días de duración, tras los
cuales recuperó parcialmente su voz habitual.
Una semana después desarrolla un cuadro clínico compatible con un herpes ótico
izquierdo y parálisis facial izquierda. Ante la persistencia de la disfonía, decidió acudir al
otorrinolaringólogo, quien le diagnosticó de paresia cordal izquierda de probable etiología
vírica y síndrome de Ramsay Hunt. Le indicó la necesidad de realizar tratamiento de
logopedia y le pautó tratamiento medicamentoso por su lesión herpética (Aciclovir).
Días después es valorado por médico especialista en rehabilitación para inicio de
terapia logopédica por presentar paresia cordal izquierda. Además en consulta también
refiere dolor en hombro izquierdo de carácter leve, que no cede con tratamiento
farmacológico analgésico habitual. Refiere que este dolor se inició hace tres semanas,
cuando empezó con el cuadro catarral, pero que ha ido disminuyendo progresivamente en
intensidad. Aporta estudio electromiográfico (solicitado por otorrinolaringólogo) informado
como: lesión parcial de intensidad leve del nervio facial izquierdo. Durante la valoración
médica se objetivaron los siguientes signos exploratorios: mímica facial conservada y
simétrica en ambas hemicaras. No hay alteración del lagrimeo, de la salivación ni del
gusto en los 2/3 anteriores de la lengua. Voz apagada, de carácter ligeramente soplada,
con intensidad disminuida. Dificultad para elevar intensidad vocal. Tiempo Medio de
Fonación disminuido (5 sg). Respiración torácica superior, con mal control del soplo
espiratorio y mala coordinación neumofónica. Hombro izquierdo: No puntos dolorosos a la
palpación. Amiotrofia ligera de trapecio izquierdo y cintura escapular izquierda. Balance
articular completo pero levemente doloroso en últimos grados de todos los recorridos
articulares.
Como la recuperación de la parálisis facial era completa, sólo se pautó tratamiento de
logopedia por la paresia cordal izquierda. Realizó 20 sesiones de tratamiento logopédico
consistente principalmente en trabajo de la respiración abdominal y coordinación
fonorrespiratoria, tonificación glótica, ejercitación de la musculatura cervical y trabajo
Los logopedas hablan 82
específico de la función laríngea de esfínter y de deglución. Se le da el alta con una
recuperación total de su voz habitual y una exploración logopédica dentro de parámetros
normales. Posteriormente es revisado por su otorrinolaringólogo y en la fibroscopia
observa una recuperación total de la movilidad de la cuerda vocal izquierda. Al ser
valorado en consulta logopédica de alta, el paciente sigue refiriendo dolor leve en hombro
izquierdo.
A las cinco semanas de finalizar tratamiento de logopedia acude nuevamente a
consulta de rehabilitación por aumento del dolor de hombro. En su exploración física se
objetiva: dolor a la palpación de trapecio izquierdo y en musculatura paravertebral dorsal
e infraescapular, amiotrofia de trapecio izquierdo y cintura escapular izquierda. Balance
articular: 120º de anteversión activa con dolor (forzando se consigue recorrido articular
completo, con mucho dolor); 90º de abducción activa dolorosa; rotaciones dolorosas y
limitadas en últimos grados de recorrido. Báscula escapular importante durante la
movilización de hombro.
Inicia tratamiento rehabilitador consistente en electroterapia analgésica,
electroestimulación de musculatura periarticular glenohumeral, electroestimulación
nerviosa por sospecha de lesión del plexo braquial y cinesiterapia (pasiva, autopasiva y de
tonificación de musculatura periarticular).
Se solicita estudio electromiográfico de musculatura periarticular de hombro,
informado como lesión parcial de intensidad leve / moderada del nervio supraescapular
izquierdo con afectación de músculos supraespinoso e infraespinoso.
A las tres semanas del inicio del tratamiento rehabilitador es revisado en consulta
médica presentando buena evolución clínica. Refiere dolor de menor intensidad y
presenta menor amiotrofia en trapecio y musculatura periarticular glenohumeral.
Dos semanas después de la revisión anterior, el paciente solicita nueva consulta por
importantísima atrofia de la musculatura del hueco supraclavicular izquierdo de dos días
de evolución. Persiste balance articular de hombro limitado. También refiere sensación de
cuerpo extraño en la laringe, sin disfagia, alteraciones sensitivas ni otras alteraciones
neurológicas. Su exploración neurológica es compatible con la normalidad salvo en el
sistema motor por la limitación del movimiento de hombro, dolor, amiotrofia de trapecio y
musculatura periarticular (en proceso de recuperación) y una amiotrofia supraclavicular
izquierda muy intensa.
83 Los logopedas hablan
Se le diagnostica de plexitis braquial aguda, neuralgia amiotrófica o síndrome de
Parsonage Turner. Se remite al enfermo al neurólogo para descartar otras causas de
plexopatías (neoplasias, enfermedad de la motoneurona), quien confirmó nuestro
diagnóstico.
Continuó en tratamiento rehabilitador durante 4 meses presentando buena evolución
clínica. En el momento del alta no presentaba puntos dolorosos a la palpación de hombro
ni en musculatura periescapular. El balance articular glenohumeral era completo y no
doloroso. Sólo persistía ligera asimetría escapular en los movimientos de hombro y leve
amiotrofia de cintura escapular izquierda, trapecio izquierdo y fosa supraclavicular, (en
vías de recuperación). Se recomendó realizar en su domicilio los ejercicios aprendidos
durante las sesiones de fisioterapia.
Con posterioridad fue revisado a los dos, seis y ocho meses de finalizar tratamiento
rehabilitador presentando buena evolución clínica. Prácticamente al año del inicio del
cuadro, la remisión de los síntomas fue completa.
3. DISCUSIÓN
Nuestro paciente presenta un síndrome de Ramsay Hunt y una parálisis cordal
izquierda de etiología vírica. Y con posterioridad desarrolla un síndrome de Parsonage
Turner. Es el virus del herpes zoster el causante de dicha sintomatología.
El síndrome de Ramsay Hunt, también llamado herpes ótico, es un proceso
patológico de naturaleza infecciosa producido por el virus del herpes zoster caracterizado
clínicamente por erupciones cutáneas de tipo vesicular a nivel auricular, parálisis facial
periférica y afectación cocleovestibular. Nuestro paciente cuando acude a nosotros solo
presentaba signos indicativos de paresia cordal. La parálisis facial y les lesiones
vesiculares herpérticas habían ya remitido en su totalidad con Aciclovir, presentando una
exploración del nervio facial compatible con los parámetros normales.
El Síndrome de Parsonage Turner afecta a personas de todas las edades aunque
preferentemente a las de edad media y presenta sexo masculino (dato que coincide en su
totalidad con nuestro paciente). Aunque su etiología es desconocida, en muchos casos
existe un factor desencadenante como una enfermedad vírica (infección herpética en
nuestro caso clínico). En este síndrome el síntoma inicial es el dolor, intenso, difícil de
controlar con analgésicos habituales y cuya localización suele corresponder a la de los
déficits neurológicos posteriores. El dolor puede llegar a durar unas 3-4 semanas y a
Los logopedas hablan 84
medida que se alivia es seguido por debilidad y amiotrofia. En nuestro caso comenzó con
dolor de hombro de carácter moderado y a lo largo de las semanas fue disminuyendo en
intensidad pero apareció con posterioridad la amiotrofia.
Los datos clínicos son la base del diagnóstico. Como estudios complementarios se
realizan estudios electrofisiológicos que confirman el diagnóstico y excluyen otras
patologías. El diagnóstico diferencial se establece fundamentalmente con radiculopatías,
plexopatías de origen neoplásico y motoneuronopatías
En general el pronóstico es bueno, con una recuperación completa al año del 40%, a
los dos años del 80% y a los 3-4 años del 90%. En un 5% de los casos el cuadro puede
recurrir. Nuestro paciente acude tres años mas tarde a consulta de rehabilitación por una
cervicalgia, y nos confirmó la desaparición completa de los síntomas y la no recurrencia
del cuadro clínico.
4. BIBLIOGRAFÍA
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Correspondencia:
Marta Ruiz Mambrilla.
Centro médico de rehabilitación y lenguaje C/ Niña Guapa, 7. Bajo
47004 Valladolid Tfno: 983 20 42 23
E-mail: [email protected]
85 Los logopedas hablan
ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN PERSONAS CON SÍNDROME DE DOWN
Mª DEL ROCÍO GÓMEZ VIZCAÍNO FRANCISCO JAVIER CRIADO SUALDEA
Logopedas
Asociación DownValladolid
1. INTRODUCCIÓN
En este capítulo se exponen las características de las personas con síndrome de
Down (en adelante S.D.) y las implicaciones metodológicas que conllevan, especialmente
en los ámbitos del lenguaje y la comunicación. En las personas con S.D. no todo son
limitaciones y el aprovechamiento de sus potencialidades/capacidades servirá para
ofrecer apoyos personalizados que, sin duda, contribuirán a mejorar su calidad de vida,
pues ellos, como cualquier otra persona, tienen derecho a participar en la sociedad con
toda la plenitud de que son capaces. Se han elegido estos dos aspectos (intervención
logopédica y lectoescritura) debido a que sus resultados son altamente beneficiosos en
este sentido:
a) Lectoescritura, porque les facilita el acceso al currículo, la integración socio-
laboral, la participación en el ocio y la cultura, así como el enriquecimiento personal.
b) Intervención logopédica, ya que contribuye a lograr una mayor inteligibilidad y
corrección de sus emisiones orales, así como a mejorar las habilidades sociales y
comunicativas que facilitan su aceptación social, no sólo en el centro educativo (rechazo
motivado por comportamientos disruptivos, tal como señala Monjas, y no por diferencias a
nivel cognitivo), sino también en las relaciones en el mundo laboral (p. ej., al cliente ha de
tratarle de usted, aspecto que habrá de trabajarse) e institucional (como la administración
pública –p. ej., la necesidad de sustentar la credibilidad en la descripción de una agresión
sexual–).
Aunque en este capítulo se aporten unos contenidos genéricos o globales, en la
práctica cotidiana hay de tener en cuenta que cada niño, joven y adulto con S.D. está
dotado de plena dignidad humana, con personalidad y características distintas y únicas.
Los logopedas hablan 86
2. QUÉ ES EL SÍNDROME DE DOWN
El S.D. es la principal causa genética conocida de la deficiencia mental. Un
cromosoma extra del par 21 (o una parte esencial del mismo) es responsable, a lo largo
de diferentes fases de la vida, de las alteraciones (morfológicas, bioquímicas y
funcionales) que se producen en diversos órganos.
2.1. Incidencia
La incidencia de S.D. es variable. Oscila entre el 1/660 y el 1/1000 y es similar en
las diversas etnias. Aumenta en función de la edad materna: 1/800 (30-34 años), 1:270
(35-39 años), 1/100 (40-44 años), 1/50 (mayores de 45 años). Sin embargo, la mayoría
de los niños con S.D. nacen de madres menores de 30 años, por ser la edad en que suele
haber más embarazos.
2.2. Diagnóstico
Aunque existen signos orientativos de S.D. en el análisis ecográfico realizado durante
el embarazo, el diagnóstico prenatal fiable exige la realización de amniocentesis (entre las
semanas 15º y 20º de gestación), o de biopsia de las vellosidades coroideas de la
placenta materna (entre las semanas 10º y 12º del embarazo). Si no ha existido
diagnóstico prenatal, el diagnóstico se realiza en el momento del parto inicialmente sobre
la base de los signos y rasgos físicos, y debe ser siempre confirmado mediante la
realización del cariotipo.
Además, las pruebas de ultrasonidos de alta resolución y en Doppler-color se están
revelando como una buena herramienta diagnóstica. Pueden identificar fémures cortos o
bloqueos gastrointestinales, que pueden asociarse con el S.D. Sin embargo, la mayoría de
las anomalías de fetos con este síndrome no son identificables con ultrasonidos.
2.3. Formas de aparición
Trisomía simple. Aproximadamente, el 95% de los casos con S.D. presenta trisomía
simple del par 21. Todas las células del organismo poseen las 3 copias completas del
cromosoma 21. Suele deberse al proceso de no disyunción (no separación) de los
cromosomas homólogos en las células germinales (el óvulo con mayor frecuencia que el
espermatozoide) en el momento de la meiosis I o meiosis II. En mujeres de menos de 30
años, el riesgo de volver a tener un hijo con S.D. es del 0,5%; en las mayores de 30 años,
el que corresponde al grupo de edad.
87 Los logopedas hablan
Translocación. Alrededor del 3,5% de los casos con S.D. se debe a la presencia de
una translocación no equilibrada, generalmente entre los cromosomas 14 y 21. El óvulo o
el espermatozoide aporta un cromosoma 21 completo más el trozo adherido a otro
cromosoma, y la célula germinal de la pareja aporta un cromosoma 21. En la concepción
el resultado final será la presencia de dos cromosomas 21 más una tercera porción del
21. Cuando el cariotipo revela la presencia de translocación es preciso practicar cariotipos
a los padres para conocer cuál de ellos es el portador de la translocación. Si lo es la
madre, el riesgo de tener otro hijo con S.D. es del 12%; si lo es el padre, el riesgo es del
1,2%.
Mosaicismo. Aparece en el 1-2% de los casos con S.D. El individuo presenta dos
líneas celulares en su organismo, una con trisomía 21 completa y la otra normal; suele
deberse a una no disyunción durante las primeras divisiones celulares post-concepción.
La proporción en que estas dos líneas se presentan varía mucho de un individuo a otro.
Cuanto mayor sea la proporción de la línea normal, mayor será la probabilidad de que el
individuo presente menos rasgos propios del S.D., de que la discapacidad intelectual sea
más leve, y de que tenga menos complicaciones médicas.
2.4. Salud
La persona con S.D. presenta las siguientes características:
Lentitud y reducción del crecimiento corporal, incluido el cefálico. Consiguientemente,
la talla alcanzada es más pequeña y suelen presentar microcefalia.
Lentitud del desarrollo motor y del desarrollo cognitivo. La variabilidad individual es
enorme. Lentitud no significa que no progrese, de modo que aunque el coeficiente
intelectual disminuya con la edad, la capacidad cognitiva y las habilidades progresan de
modo que la mayoría de las personas pueden llegar a experimentar con satisfacción sus
capacidades cognitivas y adaptativas en el medio ordinario.
Problemas de inmunidad. Ello explica la frecuencia con que se presentan infecciones
recurrentes (p. ej., rinitis crónica, otitis media serosa, neumonías, periodontitis). Otras
veces puede aparecer algún cuadro autoinmune (p. ej., disfunción tiroidea, enfermedad
celíaca), o alguna enfermedad maligna (p. ej., leucemia infantil que aunque es rara en
términos absolutos, inferior al 1%, es más frecuente que en el resto de la población).
Otros trastornos. Existe una amplia variabilidad en los trastornos orgánicos y
funcionales que pueden aparecer.
Los logopedas hablan 88
Las personas con trisomía 21, por sus características, necesitan de una atención
médica especializada y programas de medicina preventiva diseñados por expertos. La
gravedad de los problemas de salud no significa que las alteraciones no pueden ser
tratadas. Por tanto, deberán acudir periódicamente a consultas y revisiones médicas (las
recomendadas figuran en el Programa español de salud para personas con S.D.:
http://www.sindromedown.net/adjuntos/cPublicaciones/64L_programa.pdf).
A continuación se reseñan los principales rasgos clínicos en el recién nacido, y
principales problemas médicos en las personas con S.D. (Flórez, J. y Ruiz, E.):
Rasgos y problemas médicos Frecuencia (%) A. Rasgos neonatales
Hipotonía 80 Disminución del reflejo de Moro 85 Hiperlaxitud de las articulaciones 80 Exceso de piel en la nuca 80 Perfil plano de la cara 90 Inclinación de las fisuras palpebrales 80 Anomalías en la forma del pabellón auricular 60 Displasia de la pelvis 70 Displasia de la falange media del dedo meñique 60 Surco simio en la palma de la mano 45
Rasgos y problemas médicos Frecuencia (%) B. Problemas médicos
Trastornos de la audición Otitis serosa del oído medio 38-75
Alteraciones del ojo 50-70 Cataratas congénitas 4 Cataratas adquiridas 30-60 Errores de refracción 50 Cardiopatías congénitas 44 Obstrucción respiratoria durante el sueño 31 Inestabilidad atlanto-axoidea 15 Disfunción tiroidea 15 Anomalías del aparato gastrointestinal 12 Anomalías de las caderas 8 Convulsiones 5-10 Leucemia < 1 Trastornos psiquiátricos 22-38
Enfermedad de Alzheimer creciente a partir de
los 35-40 años
89 Los logopedas hablan
2.4.1. IMPLICACIONES
Los factores referidos a la salud condicionan el proceso educativo/reeducativo; no
sólo repercuten en la asistencia a clases/sesiones, sino también en la metodología y el
diseño de las actividades. A continuación se enumeran algunos ejemplos en este sentido.
Colaboración/implicación de la familia. Es imprescindible disponer de una anamnesis
actualizada, especialmente en cuanto a los datos médicos se refiere. Se podrán elaborar
protocolos de actuación ante determinadas situaciones comprometidas (ataques
epilépticos,…), teniendo siempre en cuenta, si fuera el caso, aquellas medicaciones que
no deben suministrarse. También facilitará el proceso de intervención si los padres
informan de la existencia de otitis y del riesgo de supuración, lo que permitirá afrontar
esta situación sin alarmismos. Otro tanto podría suceder con el reflejo gastroesofágico,
por lo que se tendrán a mano toallitas húmedas ante la posibilidad de que el niño
regurgite. El conocimiento de la existencia de especial sensibilidad en la lengua podrá
orientar al logopeda en la utilización de diferentes materiales, p. ej., utilización de un
depresor de plástico en vez de madera.
A todo ello han de añadirse las revisiones periódicas tales como las visitas al
oftalmólogo o al dentista. Una comunicación previa no sólo evitará la perplejidad del
profesional ante el “incomprensible” comportamiento/actitud del niño en la sala, sino que
facilitará la adaptación previa de las actividades (p. ej., en algunos casos, los menos, los
muchachos acuden a la Asociación inmediatamente después de revisiones oftalmológicas
en las que han sido sometidos a dilatación de la pupila). Otro tanto sucederá con la visita
al dentista. Si se desconoce que el muchacho ha sido anestesiado y se ha diseñado una
actividad para trabajar el tono orofacial (p. ej., un juego que consiste en llevar en la boca
una cuchara con un huevo de plástico), las dificultades en la realización de esta tarea
suscitará en el logopeda cierto alarmismo.
Condicionamiento de la intervención. Son muchos los periodos del año en los que los
muchachos están acatarrados. Esto conllevará que el trabajo a nivel respiratorio se
realice en determinadas épocas del año, principalmente la estival.
Materiales. En la sala se dispondrá de diversos materiales ajenos a la intervención.
Serán de gran ayuda: pañuelos de papel, toallitas húmedas, colonia, ropa interior
desechable, bolsas de basura, vaselina (agrietamiento de labios), etc.
Refuerzos materiales. En relación con el aspecto anterior, el conocimiento de la
existencia de alergias, enfermedad celíaca,… condicionará la utilización de determinados
Los logopedas hablan 90
refuerzos materiales, tales como golosinas, patatas fritas, etc. (esta situación tiene un
carácter excepcional en DownValladolid, pues se trabajan los buenos hábitos
alimenticios).
Selección de materiales y diseño de actividades. Los problemas de visión incidirán en
la selección y diseño de materiales, tanto en papel como software de ordenador. Así, ha
de utilizarse un tamaño de letra grande, se usará el videoproyector para proyectar
sobredimensionados en la pared tanto las imágenes como el texto del monitor del
ordenador. También repercutirá en la orientación de las fichas en papel (hojas apaisadas)
y en su diferente ubicación, con el fin de que las gafas no se les caigan ni lean por encima
de ellas (mesa, atril, pared,…).
Metodología y orientaciones a padres. Los problemas de audición (otitis, derivados de
catarros,…) motivarán consejos a los padres en la relación/interacción con sus hijos:
mantener las vías nasales despejadas, situarse delante de ellos y a su altura para
transmitirles información, tocarles para que sepan que van a hablar con ellos,…
3. LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
A continuación se describen brevemente cuáles son los aspectos que caracterizan a
las personas con S.D.
El desarrollo fonológico es muy lento. Sigue las mismas etapas que el niño “normal”.
Tienden a sustituir los fonemas más complejos por otros más fáciles de articular. Las
principales dificultades articulatorias conciernen especialmente a las consonantes:
fricativas, africada, laterales y vibrantes que, de hecho, son las que aparecen más
tardíamente en el desarrollo normal (sus puntos de articulación son más concretos y más
difíciles de discriminar) pues requieren mayor coordinación de los órganos fonadores y
mayor rapidez de movimientos. Ello motiva la necesidad de trabajar toda la movilidad, el
tono y la sensibilidad de los elementos bucofonatorios mediante praxias. Pero también es
importantísimo el trabajo de secuenciación temporal y percepción y orientación espacial.
El trabajo de praxias será más sistemático a partir de los 11-12 años, cuando son
conscientes de que una mayor corrección en sus mensajes incide en una mayor
aceptación social. Con anterioridad, el planteamiento ha de ser lúdico.
Incidiendo ahora en la voz y el ritmo del lenguaje, se detecta la presencia de ronquera
con voz más bien grave de timbre monótono. Entre un 30-45% de las personas con
trisomía 21 presentan tartamudeo.
91 Los logopedas hablan
Otra de las notas características, que definen este síndrome a nivel morfosintáctico,
es el agramatismo. Aparte de utilizar frases de muy pocos elementos, éstas contienen
sólo verbos, sustantivos y adjetivos, es decir, palabras de contenido y muy pocas de
función. Tienen problemas en los morfemas más esenciales (marcas del plural, femenino,
flexiones verbales de la conjugación, empleo de auxiliares,...). Estos aspectos justificarían
en parte el método de enseñanza de la lectura que se utiliza en DownValladolid y descrito
con claridad por Troncoso, M.V. y del Cerro, M. (1991). El hecho de que los niños con S.D.
tengan una buena memoria visual justificaría la utilización de la ruta léxica para el
reconocimiento de los grafos frente a la dificultad en las palabras función.
En el nivel léxico, las personas con S.D. presentan, al menos, 1 año de retraso en la
aparición de las primeras palabras como papá y mamá si se les compara con los niños
normales. La lentitud en el posterior desarrollo del vocabulario puede atribuirse tanto a la
dificultad para captar y retener la relación entre las palabras y sus referentes, como a la
dificultad que presentan para producir y encadenar correctamente los fonemas deseados
para formar las palabras.
De lo anteriormente expuesto, es fácil deducir que las personas con S.D. presentarán
mayor retraso en el área de la comunicación y del lenguaje, sobre todo en los aspectos
expresivos, en comparación con los niveles globales de desarrollo. La edad lingüística no
suele coincidir con la cronológica ni la mental (este hecho, junto con la circunstancia de
que casi todas las pruebas de evaluación estandarizadas no están adaptadas, motivan
que los resultados se utilicen como datos orientativos que sirven para el diseño de la
intervención y no para “encasillar” a los muchachos).
Es, pues, una cronopatía, es decir, las personas con S.D. siguen el mismo proceso,
pero con mayor lentitud, y son también menores los umbrales de conquista.
El pronóstico lingüístico es muy variable de un niño a otro. El retraso en la adquisición
y desarrollo del lenguaje estará en relación con el grado de deficiencia que el niño
presente y de las propias características personales.
Es importante, pues, la intervención de un logopeda lo más pronto posible.
Una vez descritos todos los contenidos anteriores, se pueden entender mejor los
factores que pueden explicar este retraso en el desarrollo del lenguaje:
a) Factores externos. Los estímulos ambientales y/o expectativas de los padres
inciden en el sentido de que la menor actividad del niño provocará una menor motivación
de los padres por interactuar-comunicarse con él.
Los logopedas hablan 92
b) Factores internos. Los niños con S.D. presentan unos problemas particulares
respecto de los demás niños con discapacidad intelectual en el plano del habla y de la
audición: las deficiencias auditivas y el retraso motor, influencia de la cognición y, más
específicamente, la relación entre medidas de permanencia de objetos y el uso de
símbolos (palabras).
A continuación se describen estos factores y cómo compensarlos.
4. CARACTERÍSTICAS DE LAS PERSONAS CON S.D. Y SUS REPERCUSIONES EN LA INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA
4.1. Anatomofisiológicas
- Audición: trompa de Eustaquio más horizontal (infecciones, otitis); conducto auditivo
externo corto y estrecho; cerumen.
La audición no sólo es la vía a través de la cual se adquiere el lenguaje, sino que
también ejerce una función de feedback autocorrectiva (una mayor discriminación
auditiva redundará en beneficio de la corrección articulatoria).
Será de gran importancia que en los procesos catarrales (bastantes a lo largo del
año) estén despejadas y libres de mucosidad las vías nasales, evitando la consiguiente
inspiración por la boca, que redunda negativamente en que ésta permanezca abierta.
Esto también contribuye a acentuar la protusión lingual y a entorpecer el control de la
sialorrea. Como ya se ha indicado anteriormente, en estas circunstancias habrá que dar a
los padres una serie de consignas para que interactúen con sus hijos (ver el apartado
metodología y orientaciones a padres). Han de realizarse visitas periódicas al pediatra y/o
enfermera con el fin de quitar los tapones de cera.
- Orofacial: Cavidad oral menor; implantación dentaria irregular; hipotonía en los
músculos de la cara; maxilar inferior protuyente; sialorrea; macroglosia relativa; paladar
hendido; paladar blando corto e hipotónico; hipertrofia de las amígdalas.
Todos estos aspectos motivarán la intervención logopédica para solucionar
/compensar: dificultades en articulación (disglosias, dislalias, rinolalias), soplo (además
de intensificar la tonicidad), cualidades de la voz, problemas en la deglución y
masticación. En DownValladolid se dan una serie de consejos a los padres con hijos
recién nacidos: en primer lugar, adopción de una posición correcta a la hora de dar el
pecho o el biberón al bebé; éste no debe estar demasiado horizontal (así tendrá que
“jugar” aún más con el pezón –movilidad y tonicidad lingual– y se dificultará que el
93 Los logopedas hablan
alimento sea regurgitado). En cuanto a las papillas, yogures, etc., para incrementar la
movilidad y tonicidad de los labios, se procurará que sea el bebé quien los cierre sobre la
cucharilla (órganos activos) en vez de ser los padres quienes la arrastren hacia arriba para
que el alimento, al topar con el labio superior (órgano pasivo), quede depositado en la
boca. Con idéntica finalidad será importante mancharles las mejillas y los labios para que
perciban el roce de la cuchara al recoger el alimento y también para que intente lamerlo.
Los condicionantes que incidirán directamente en el proceso de enseñanza/
aprendizaje de la lectoescritura serán:
- Visión: estrabismo, miopía, hipermetropía. A lo largo de los 2-3 últimos años se han
incorporado a la asociación personas con S.D. de edades avanzadas; por tal motivo,
habrán de tenerse en cuenta los problemas de cataratas cuando el envejecimiento es
prematuro.
En cuanto al uso de los ordenadores, se considerarán las siguientes adaptaciones:
a) Pantalla: se variará la configuración en la resolución para que los iconos y letras
sean de mayor tamaño; se cambiarán los colores de las ventanas (buscar mayor
contraste).
b) Ratón: se modificará el tamaño, forma, color y velocidad del puntero. En algunos
casos se tendrá que activar la opción de “Estela del puntero” para facilitar el seguimiento
de su trayectoria y su localización.
- Extremidades y articulaciones: manos cortas y anchas; dedos cortos; laxitud en las
articulaciones (cadera, muñecas); inestabilidad atlantoaxial.
Tales condicionantes habrán de tenerse en cuenta no sólo por su repercusión en
cuanto a la orientación del papel, sino también en la necesidad de adaptaciones: en
cuanto al lapicero, adaptadores para facilitar su prensión, diferentes grosores y dureza de
las minas. También habrá que ser muy exigentes en la adopción de una postura correcta
en el trabajo en mesa y ante el ordenador.
- Tonicidad: hipotonía generalizada.
Para estos dos últimos aspectos (extremidades-articulaciones y tonicidad), en lo que
al ordenador se refiere, se adquirirán ratones de pequeño tamaño y se enlentecerá la
velocidad del doble clic.
Los logopedas hablan 94
Como ya se ha indicado, potenciar la tonicidad redundará en una mayor capacidad
torácica, mayor volumen espiratorio que, unido a una mejoría en la movilidad de los
órganos orales, facilitará la inteligibilidad de los mensajes.
- En relación a la respiración es necesario desterrar falsas informaciones existentes
entre los padres. Como anécdota se cita la siguiente opinión vertida por un padre: “más
adelante, ¿le enseñaréis a respirar como a los mayores, por la boca e hinchando el
pecho?”. Por tales circunstancias, en DownValladolid se da una gran importancia a las
reuniones/talleres con los padres en los que se les dan pautas que favorezcan el
desarrollo de la comunicación en un medio natural, pero también a actividades paralelas
promovidas desde la Asociación, como la natación y la danza.
4.1.1. INTERVENCIÓN/COMPENSACIÓN
El número de conquistas que alcance una persona con S.D. dependerá de múltiples
factores y de la participación de diferentes protagonistas: de ellos mismos, de la familia y
entorno próximo, de profesionales de distintas disciplinas.
Ya se ha reseñado la contribución de profesionales sanitarios (pediatra, ORL,
dentista, oculista,...).
En DownValladolid se promueve una intervención de tipo ecologista. Evidentemente
1-2 sesiones semanales de trabajo en sala no obran milagros, pero sí el “trabajo” en el
devenir cotidiano. Se entrecomilla la palabra trabajo porque no hay que hacer de los
padres unos profesionales, ni tampoco que sus hijos les vean como tales. Pero mediante
una serie de pautas y consignas, situaciones cotidianas se convertirán en “rincones” de
aprendizaje y/o generalización.
Hay que formar a los padres para conseguir la modificación de comportamientos
tales como la directividad y complejidad del lenguaje familiar (no ser siempre quienes
inicien los actos comunicativos). Resulta de gran importancia la acción tutorial, la
transmisión de consignas y pautas a los padres para que sean facilitadores del desarrollo
comunicativo de sus hijos.
Así, la estimulación auditiva podrá ser un juego de ruidos (día) - silencio (noche), de
televisión ensordecedora o de recogimiento lector. De discriminación, localización y
duración de los ruidos-fuentes sonoras (timbre de casa, teléfono, batidora, microondas;
sirenas de vehículos de emergencia, señales acústicas de los semáforos, camiones de
95 Los logopedas hablan
basura,...; el rápido batir del huevo o del centrifugado de la lavadora frente al monótono
tictac del reloj o a los cadenciosos ronquidos).
Los momentos de la tonicidad, movilidad y sensibilidad orofacial serán las comidas,
las caricias, “pellizcos” y pedorretas en las mejillas tras el baño; pero el niño también
tendrá que tirar besos cuando mamá se vaya al trabajo, beberá líquidos con pajita,
sujetará el bigote-pintura, pondrá caras feas (hinchar carrillos, fruncir ceño,...), sacará la
lengua,...
En cuanto al soplo y la respiración, todo juego que contribuya a la inspiración nasal
será de gran interés. Así, las fiestas (cumpleaños, Carnavales, Nochevieja,...) serán una
excelente ocasión para soplar el matasuegras, las velas o hacer carreras soplando globos
o pelotas de ping-pong. La bañera y la piscina serán buenos momentos para hacer
pompas de jabón, coger aire para ver quién hace la inmersión más larga,... Pero también
será importante toda acción que contribuya a fortalecer la musculatura (cuello,
intercostales, diafragma): arrastrar al compañero que está sentado en la silla de oficina,
ayudar a subir cajas de leche al carro de la compra. Y, cómo no, toda actividad que
redunde en una mejora de la condición física (natación, bici, paseos, tenis, danza,...) pues
les preparará para afrontar las exigencias físicas de la actividad cotidiana (correr para no
perder el autobús, aguantar de pie en éste,...).
Es crucial su participación en todos los ambientes, no sólo porque tendrán
oportunidad de lograr un mayor enriquecimiento a nivel de la comunicación, sino porque
aprenderán a enfrentarse a nuevas situaciones: en la compra, ellos cogerán “el zumo
rojo”, “la caja de galletas de arriba”, “la leche que empiece por la letra P (si se llama
Pedro)”; en la cola de pagar estará el primero, en medio o el último; pero también dará las
gracias cuando la dependienta le entregue el pescado, o bien en la charcutería a la
pregunta “¿quién es el número 12?” contestará “Yo”. En el médico, ante la puerta
cerrada, llamará y pedirá permiso, saludando al entrar.
Importancia de la PRAGMÁTICA: múltiples ambientes y experiencias.
Pero también es fundamental que vayan por la calle sin ser “arrastrados” o mirando
al suelo: deben ir “solos”, esquivando al resto de viandantes que circulan por la acera e
indicando a sus acompañantes cuándo cruzar el semáforo. Estas situaciones que parecen
tan triviales son importantes para que mantengan la mirada y el contacto ocular (en el
trabajo en sala puede conseguirse también utilizando en nuestra cara/cabeza, de forma
inesperada, un antifaz, una nariz de payaso, un gorro de papel,...).
Los logopedas hablan 96
Estos ambientes descritos son una pequeña muestra de las múltiples situaciones
cotidianas que pueden contribuir a mejorar el lenguaje y la comunicación de las personas
con trisomía 21. ¿Cuántos de ellos entran en la cocina para ver cómo se preparan unos
huevos fritos (proceso diferente al de los cocidos)? ¿Cuántos nos ayudan a prepara la
lavadora, separando la ropa por colores (coge la camisa roja, quita la camisa blanca),
echando el detergente (pon menos, dame la caja de cartón grande, huele a flores)?
¿Cómo fomentar su autonomía mediante un taller de cocina si no conocen el menaje, la
vajilla, dónde se deben guardar los alimentos o dónde comprarlos,...?
Todas estas vivencias redundarán en un incremento del léxico y en un mayor uso de
los verbos (son muchas las acciones que tendrán que realizar).
Continuando con la descripción del enfoque ecologista (claramente orientado a la
funcionalidad), se fomentará el uso del lenguaje materno (baby talk) en la interacción con
los bebés como particularmente efectivo para el incremento del desarrollo del lenguaje.
Es necesario que los padres observen a sus hijos pequeños para que así puedan
responder a sus intentos comunicativos, deberán fomentar el intercambio de información
(establecer turnos dando tiempo a que emitan una respuesta [gorjeo, chillido,...] pues
estarán fijando las bases del diálogo); hay que otorgar significación a sus expresiones,
utilizar imágenes y todas las vías sensoriales. No hay que olvidar la importancia del
contacto ocular dando el pecho o el biberón.
Para ejemplificar todos estos detalles en los talleres de padres de DownValladolid se
proyecta el documental emitido en el canal Odisea “Primeras palabras” (Word of mouth)
de la serie “El Mundo de un bebé” (Baby it’s you), dirigido por Klein, L. e Hickman, D.
(1994), Wall to Wall Television Ltd.
Habrá que repetir los mensajes emitidos por el niño para que éste se cerciore de que
se le ha comprendido. A facilitar una mejor inteligibilidad de los mensajes contribuye la
utilización de cuadernos de comunicación, ya sean confeccionados mediante dibujos,
recortes de boletines de propaganda, fotografías, etc., o bien con pictogramas. Éstos
permitirán adivinar la temática de su mensaje o bien, como se verá más adelante, “leerlo”
a través de los objetos que señale. De este modo se evitará su frustración (ver
características de la personalidad) y el rechazo a todo intento comunicativo que no
alcanza sus objetivos y, por lo tanto, deja de tener sentido.
97 Los logopedas hablan
Será de gran importancia disponer de un medio de comunicación entre la
guardería/centro y la familia, en el que cada uno plasme las actividades que el niño ha
realizado.
Los logopedas hablan 98
Con el fin de que la comunicación surja espontáneamente será de gran utilidad la
utilización de un Programa de Comunicación Total (Schaeffer, B. y cols.).
Se fomentará, pues, la utilización temprana de Sistemas Alternativos y/o
Aumentativos de la Comunicación (SAAC) ya que facilitan y estimulan la aparición de la
comunicación. No sólo han de utilizarse los SAAC con apoyo (fundamentalmente
pictogramas SPC), sino también sin ellos, concretamente signos de la Lengua de Signos
Natural (LSN) de la comunidad sorda.
La pretensión es modificar la calidad-cantidad de los intercambios comunicativos
entre la familia y el niño.
Tanto gestos como pictogramas (cuadernos - tableros de comunicación,
cronogramas,...) irán siempre acompañados del vocablo o expresión correctamente
enunciados o escritos.
Si se utilizan gestos de la LSN, se repetirá su configuración tantas veces como sílabas
tenga la palabra a la que alude.
La utilización de pictogramas irá acompañada de la clave de colores de Fitzgerald.
Ésta permitirá, además de contribuir a la categorización, una más rápida localización de
los dibujos; además ayudará en la estructuración morfosintáctica (personas: amarillo;
acciones: verde; objetos: naranja; calificativos: azul,...)
También facilitará la tarea de confeccionar materiales (disponer de un banco de
imágenes): dados, lotos fonéticos, juegos de la oca, fichas de lectura,…
Volviendo al ámbito familiar, destaca la importancia de la lectura de cuentos. La sala
estará suficiente iluminada para apreciar las viñetas y las letras. Habrá que enseñar a los
padres a utilizar estrategias como las descritas por Rodari, variando los elementos de los
cuentos que ya se conozcan, con el fin de propiciar su participación (“Érase una vez
Caperucita Azul. Pasea por el bosque. Está muy contenta. Se encuentra con un
conejo”,...).
En cuanto a la directividad de las madres sobre el juego con objetos y las
vocalizaciones de los niños con S.D., tal como señalan Galeote, Checa et al. (2004), la
ausencia de efectos negativos sugiere que los profesionales de la intervención no
deberían desaprobarla de un modo general. El factor clave no es si las madres de niños
con S.D. son o no directivas, sino cuándo lo son. En este sentido, Marfo (citado por los
anteriores) señala que puede ser prematuro proponer como uno de los objetivos de la
intervención temprana reducir dichas conductas directivas. A ello añade la necesidad de
99 Los logopedas hablan
seguir investigando sobre la relación entre la directividad y la capacidad receptiva hacia
las señales de los niños (responsividad) como dimensiones separadas de los estilos
interactivos. Por este motivo habrá que proponer a los padres que se “zambullan” en los
juegos, libros, objetos y situaciones por los que sus hijos muestran interés para, una vez
inmersos en el proceso lúdico, sacar a relucir esa directividad con el fin de lograr el mayor
número de beneficios a nivel léxico y comunicativo. Jugar con el niño, siendo éste quien
marque la dinámica del juego. Dedicación plena de los padres en estos momentos (sin
pensar en lo que podría estar haciendo: preparar comida, tender ropa, etc.). Evitarán para
ello interferencias o interrupciones (televisión, etc.); los juguetes estarán “a la vista”, pero
no al alcance de los niños, así tendrán que pedirlos o señalarlos.
Serán más facilitadores los ambientes estructurados. Por tal motivo, en
DownValladolid se suele confeccionar un cronograma para cada niño (con utilización de
dibujos, pictogramas, fotografías): al ser otros (padres, maestros,...) quienes inicialmente
marcan su devenir, la utilización de esta herramienta les proporcionará más seguridad al
conocer la secuencia de actividades que va a realizar. También redundará en evitar
conductas disruptivas (p. ej.: sábado por la mañana, el niño está jugando en su
habitación. El padre le comunica que han de ir de viaje a la casa de los abuelos,
provocando en él una rabieta. La implantación del cronograma, con la explicación previa
de las actividades que van a realizar al día siguiente, evitará en gran medida que tal
situación vuelva a producirse).
El anterior factor también reportará beneficios en la generalización de los
aprendizajes trabajados en sala. A continuación se describe un ejemplo clarificador en
este sentido. Si se ha trabajado en sala el vocablo colonia (oral, gesto LSN y pictograma),
cada ambiente familiar contribuirá de forma diferente a su generalización:
a) Unos padres echan a su hijo la colonia unas veces justo antes de salir por la
puerta, en otras ocasiones mientras desayuna o, también, mientras ve la tele vistiéndose.
b) Al salir de casa, justo antes de ponerse el abrigo, los padres perfuman a su hijo.
¿Qué familia facilitará mejor su uso espontáneo? Evidentemente, en el segundo caso
se podría romper este esquema (olvidarse la colonia) para que el niño les pidiera ser
perfumado en el umbral.
Las dificultades en el procesamiento de la información o para descifrar las palabras
función, además de un menor desarrollo de la memoria secuencial auditiva, implica que
habrá que dirigirse a ellos utilizando frases simples correctamente enunciadas y
Los logopedas hablan 100
construidas (género, número, tiempos verbales en presente, al principio). Se reducirá el
número de frases subordinadas, pasivas y se prestará mucha atención a la comunicación
referencial (tienen dificultades para comprender enunciados en los que se indica la
ubicación de objetos con respecto a otros). Dos ejemplos claramente opuestos (correcto
el segundo):
El padre dice a su hijo: “Hoy vamos a ir al cine que está en la plaza de la fuente
donde unos señores hercúleos sujetan la bola del mundo”.
Por el contrario, el mensaje en boca de la madre es el siguiente: “Después de comer
iremos al cine. Vamos a ver la película «Los Increíbles». Cuando termine, jugaremos en los
columpios”.
Es muy importante darles tiempo para que elaboren y emitan sus respuestas.
Además, se pedirá también a los padres que destierren los diminutivos. Los
condicionantes ya descritos hacen que los niños inicialmente designen los objetos por sus
sílabas finales. Con el siguiente ejemplo se entenderán claramente las razones:
En la sala, dentro de un armario, tiene los siguientes juguetes: cochecito, muñequito,
osito, pollito. El niño se dirige a la madre, tira de su pantalón y dice "ito", ¿qué juguete le
dará?
Los niños con S.D. no tendrán dificultad en decir SÍ o NO. Por tanto está de más toda
pregunta cerrada que suscite tales respuestas (no fomenta el intercambio comunicativo).
Por ello se insistirá a los padres en la necesidad de formular preguntas abiertas. Por
ejemplo, en la merienda, se le dará a elegir entre dos-tres opciones que se consideren
adecuadas (no la que a él le guste más): “¿Qué quieres, zumo o yogur? ¿Qué prefieres?”
Habrá que intentar enmascarar la última opción propuesta, pues es la que suelen elegir
por las características expuestas previamente. Lo mismo se podrá hacer en la elección de
la ropa que va a llevar al día siguiente (previamente elegidas dos propuestas por los
padres), en lo que va a tomar en la cafetería,...
No se caerá en la sobreprotección. No hay que adoptar el papel de traductores: si no
interactúa espontáneamente, se le darán pistas (p. ej.: se ha terminado la fiesta; nos
vamos; ¿qué decimos a nuestros amigos?), pero no se le instigará mediante imperativos
(“dile cómo te llamas”, “dile adiós”,...).
Para facilitar la comprensión de las instrucciones se utilizarán técnicas como el
modelado y la simulación, con el fin de que el apoyo visual (está más potenciada en ellos
la memoria visual que la auditiva) sirva de complemento al mensaje oral. Así, en vez de
101 Los logopedas hablan
decir únicamente “cuando entramos en casa/aula/asociación, hay que colgar el abrigo”,
se realizará la acción al tiempo que se emite el mensaje.
También se emplearán otros referentes visuales, concretamente los visualizadores
fonéticos para la evocación de sonidos del habla y como facilitadores en lectura y
escritura.
4.2. Características cognitivas y de personalidad
Las limitaciones y capacidades de las personas con S.D. condicionarán el proceso de
educación/reeducación.
Presentan características cognitivas (atención, memoria a corto y largo plazo,
razonamiento y resolución de problemas), emocionales y afectivas específicas y
diferenciadas de otros síndromes.
Las personas con S.D. no manifiestan sus síntomas en el mismo grado e intensidad:
desde la aparente normalidad a la deficiencia severa (un elevado porcentaje presentan
evidentes limitaciones cognitivas pero, al mismo tiempo, amplia capacidad para
desenvolverse con crecientes grados de autonomía).
A continuación se citan las características y se indica cómo actuar para compensar
tales limitaciones. En muchos casos ya se han descrito anteriormente las implicaciones,
por lo que sólo serán enunciadas.
4.2.1. ATENCIÓN
Tendencia a la distracción; dificultades para prestar atención hacia un nuevo centro
de interés; inconstancia en la realización de tareas; mayores dificultades de atención a
estímulos auditivos que visuales; falta de iniciativa para comenzar una actividad.
Ello implicará que en el trabajo en sala habrá que evitar la presencia de estímulos
distractores; se trabajará durante cortos periodos de tiempo que se irán aumentando de
forma paulatina (el material que se va a emplear, abundante, deberá estar preparado con
anterioridad), se empleará un aprendizaje basado en el juego, lúdico, entretenido y
atractivo.
Se utilizará la ayuda directa y demostraciones o modelado en lugar de largas
explicaciones. Las instrucciones de lo que la persona debe hacer se expresarán de forma
concisa y clara.
Los logopedas hablan 102
4.2.2. MEMORIA
Predominio del procesamiento visual frente al auditivo, debido posiblemente a la
existencia de una mayor desestructuración de las áreas corticales de asociación auditiva
que de las de asociación visual.
La memoria a corto plazo se caracteriza por la dificultad para retener información y
responder con una operación mental o motriz de forma inmediata. Por ello, se mostrará
únicamente la información necesaria para la realización de la actividad. Se presentará de
forma paulatina expresando de forma concisa y clara la instrucción de lo que debe hacer.
En cuanto a la memoria a largo plazo, las personas con S.D. tienen mayor facilidad
para recordar información relacionada con la memoria implícita (¿cómo?) que con la
memoria explícita (¿qué?).
Esta característica hará que el diseño de los programas sean funcionales, incluyendo
aprendizajes de hábitos y habilidades importantes para su desarrollo escolar y social
(autonomía personal, lectura, escritura,...).
Se esperará pacientemente la obtención de respuesta. Cuando ésta no sea
adecuada, se le estimulará con preguntas (abiertas, apoyos visuales) para que ofrezca la
correcta.
El aprendizaje se secuenciará en pasos de menor a mayor dificultad, de manera que
resulte más fácil su afianzamiento (por ejemplo, si se está trabajando el género [y la
concordancia con el artículo] con un varón, primero se comenzará por las palabras que
terminan en “O”, como “chico”/“pato”, masculino; luego las que terminan en “A”, como
“chica”/“mesa”, femenino, y después los casos especiales que no cumplen esta regla).
Habrá que fomentar la evocación de los conceptos aprendidos y relacionarlos con los
nuevos. Este aspecto habrá de tenerse en cuenta en el diseño de actividades que,
además, trabajarán varios objetivos. Se ha de tener claro cuál es el objetivo fundamental
y preparar muchos y variados recursos para alcanzarlo. [Actividades de casa diferentes a
las del colegio o asociación/gabinete (no han de ver al padre como a un “profesional”);
por ejemplo, se puede diseñar una actividad en PowerPoint, con sonidos y animaciones
para trabajar en casa. La misma actividad se hará en la asociación/gabinete impresa en
papel].
Dado el carácter cíclico de los aprendizajes, éstos habrán de repetirse
periódicamente para que no caigan en el olvido.
103 Los logopedas hablan
4.2.3. RAZONAMIENTO Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Dificultades en cálculo mental, razonamiento, planificación, resolución de problemas
y operaciones que requieran de pensamiento abstracto.
Habrá que incrementar las responsabilidades del niño para que inicie conductas
comunicativas verbales y no verbales, ofreciéndoles la posibilidad de que realicen solos
todo tipo de actividades.
Dificultades de abstracción, de transferencia y de generalización de los aprendizajes.
Éstas han de ser contempladas en el programa de intervención (p. ej., el léxico
correspondiente al mobiliario, las fotos o los muebles de la Asociación/gabinete nada
tiene que ver con los que hay en su casa, en la de la abuela,...).
Aprenden más despacio y de modo diferente, siendo más lenta la consolidación de
los aprendizajes.
4.2.4. MEMORIA EMOCIONAL
Tienen gran facilidad para interactuar y apreciar los rasgos afectivos. Por ello el
establecimiento de un tono afectivo positivo en la relación con el muchacho facilitará
notablemente el proceso de intervención.
4.2.5. CONDUCTA Y PERSONALIDAD
Muestran gran temor al fracaso y una baja expectativa de éxito. Por ello habrá que
proponer actividades en las que la resolución correcta esté asegurada, incrementando la
dificultad a medida que adquiere mayor seguridad en sí mismo. Habrá que adoptar un
cambio en las actitudes, pues generalmente la interacción con los hijos se caracteriza por
la utilización de mensajes cargados de connotaciones negativas (“Has sumado fatal”, “Lo
has dibujado mal”,...). No sólo habrá que cambiar el sentido de nuestros mensajes (“Te
has despistado en esta suma”, “Seguro que te sale fenomenal si lo intentas otra vez”;
“¡Huy! algo tienes que arreglar en el dibujo de esta casa, pues la mamá no puede entrar”),
sino también elogiar aquellos logros que habitualmente se consideran fáciles: (“¡Qué bien
has saludado!”, “¡Eres un machote, te sabes todos los colores!”, “¡Qué bien me has traído
a casa, estaba tan despistado que no sabía por dónde venir!”).
Cuando sus mensajes no sean entendidos o su articulación no sea correcta (no
generalice), y para conseguir que lo repita, en la medida de lo posible se evitará
achacárselo a la persona, sino a algún agente externo (ruido de la calle, lavadora,...). Hay
que intentar que no se sientan examinados constantemente.
Los logopedas hablan 104
Presentan baja tolerancia a la frustración, por lo que habrá que persistir en la
realización de la tarea hasta conseguir el resultado deseado o esperado, ofreciendo
muchas oportunidades de éxito. Se propondrá mayor número de ejemplos, ejercicios,
actividades, más práctica, más ensayos y repeticiones para alcanzar los mismos
resultados. Para ello se deberá disponer de un amplio banco de materiales para
diferentes centros de interés y niveles de dificultad (actividades normales y de refuerzo,
individuales o en grupo).
Suelen reaccionar de forma negativa ante la crítica. Por ello no habrá que abusar de
los elogios y refuerzos positivos. Poco a poco se les hará consciente de que algunos
deseos son inalcanzables o requieren de gran esfuerzo para conseguirlos, enfrentándoles
progresivamente a sus errores de forma positiva y constructiva.
Las actividades que se propongan serán un desafío para el muchacho pero también
se ajustarán a sus capacidades (si tiene que ir a comprar al supermercado, se elaborará
previamente una lista de alimentos que sólo contenga las sílabas directas que lee).
Se reforzarán positivamente las actividades que realice de forma autónoma. Habrá
que programar actividades en las cuales la persona con S.D. actúe como agente principal,
fomentando la resolución de problemas sin la intervención del adulto o persona de
referencia (profesor, padre, hermano,...).
5. IDEAS DESTACADAS. CONCLUSIÓN Para finalizar, se destacan las siguientes ideas respecto a la intervención
logopédica en personas con S.D.:
Funcionalidad, transferencia, generalización.
Punto de partida: sus potencialidades, sin poner límites a sus futuras conquistas.
Participación-implicación de padres: pautas, acción tutorial.
Refuerzos graduados y “positivos”.
Actividad acabada y con éxito.
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Correspondencia:
Fco. Javier Criado y Rocío Gómez DownValladolid (Asociación Síndrome de Down de Valladolid)
Plaza Uruguay, s/n 47014 Valladolid
Tfno: 983 22 09 43
Los logopedas hablan 108
LECTURA Y ESCRITURA EN PERSONAS CON SÍNDROME DE DOWN: ASPECTOS PRÁCTICOS
Mª DEL ROCÍO GÓMEZ VIZCAÍNO
FRANCISCO JAVIER CRIADO SUALDEA
Logopedas
Asociación DownValladolid
1. INTRODUCCIÓN
En este capítulo se describen diferentes aspectos prácticos del procedimiento de
enseñanza de la lectura y escritura que se aplican en DownValladolid. La adquisición de
las habilidades citadas tiene gran importancia, pues facilitan a las personas con síndrome
de Down (S.D.) el acceso al currículo, la integración socio-laboral, la participación en el
ocio y la cultura, así como su enriquecimiento personal.
A la hora de leer este capítulo habrán de tenerse en cuenta las características
anatomofisiológicas, cognitivas y de personalidad propias de los individuos afectados por
el síndrome de Down (en adelante, S.D.).
2. LECTURA
Hasta hace algunos años las personas con S.D. y otras personas con discapacidad
intelectual eran privadas de la lectura y la escritura. Se presuponía que no se podían
iniciar estos aprendizajes sin alcanzar unos requisitos previos, una determinada edad
mental, tener la lateralidad bien definida y un buen lenguaje oral. En la actualidad, y tras
numerosas experiencias, se ha comprobado que no sólo son capaces de leer y escribir,
sino que algunos disfrutan plenamente de la lectura y de la escritura. Además, el inicio de
la enseñanza en edades tempranas resulta más adecuado, ya que contribuye al desarrollo
cognitivo del niño (“los niños pueden iniciarlo cuando su lenguaje oral es mínimo, siendo
un dato comprobado que la lectura les facilita hablar antes, más y mejor” [Troncoso, M.V.,
del Cerro, M. y Ruiz, E.]). Fruto de la participación previa en un programa de aprendizaje
perceptivo-discriminativo, los niños, al iniciarse en el método:
- Comprenderán órdenes verbales sencillas (ven, toma, dame, mira, pon,…).
109 Los logopedas hablan
- Mantendrán la atención, aunque sea durante un período corto de tiempo.
- Tendrán cierto hábito de trabajo: mantenerse sentados ante una mesa,
motivarse ante las actividades presentadas, ejecutar actividades manipulativas, etc.
- Discriminarán y emparejarán objetos.
Leer es acceder al significado a través de unos signos gráficos. Las dificultades en el
procesamiento de la información, un mayor desarrollo de la memoria visual frente a la
auditiva, la mejor comprensión de enunciados sencillos, preferentemente con vocablos
que aludan a realidades tangibles (no ha de olvidarse la dificultad que entrañan los
vocablos abstractos, palabras función, morfemas derivativos,...) han ocasionado que los
profesionales de DownValladolid utilicen, en una fase inicial, un método global de
enseñanza de la lectura; un método que parte de las potencialidades descritas, por tanto,
un método que prima la ruta léxica o visual. Concretamente, se sigue el método descrito
por Troncoso y del Cerro (2005). La capacidad de simbolización será fundamental para
iniciar el proceso.
1.1. Objetivos de la lectura.
Aunque siempre se planteen los mismos objetivos generales, citados a continuación,
el grado de adquisición de los mismos variará en función de las peculiaridades de cada
niño:
a) Desarrollar una lectura funcional para ponerla en práctica en las actividades
diarias (letreros de salida-entrada, empujar-tirar, hombres-mujeres, menús de
restaurantes y cafeterías, leer listados varios, avisos, etc.).
b) Fomentar el uso de la lectura como herramienta para el ocio-entretenimiento (leer
la prensa escrita para consultar la cartelera de espectáculos y de televisión, las noticias
de actualidad, especialmente sucesos y de índole deportivo, lectura de libros sencillos que
sean de su interés particular,...).
c) Extraer las ideas fundamentales de un texto y aprenderlas (sobre temas variados
de carácter cultural, o de las áreas impartidas en los centros educativos).
d) Desarrollar el gusto por la lectura.
1.2. Etapas en la enseñanza de la lectura
La aplicación del método requiere la participación previa de la persona con S.D. en
un programa de aprendizaje perceptivo-discriminativo.
Los logopedas hablan 110
1.2.1. MÉTODO GLOBAL
Se iniciará al niño en el método de lectura global utilizando letra ligada; se emplean
los tipos de letra Massallera y MeMima, especialmente la primera pues la letra mayúscula
inicial se corresponde con la letra de imprenta (la que encuentra en cualquier rótulo u
objeto de la calle, supermercado,...).
Masallera Memima
Consiste en el reconocimiento del grafo correspondiente a nombres, acciones y
objetos. Estas palabras irán siempre acompañadas de sus artículos correspondientes, así
se contribuirá a compensar el agramatismo que caracteriza sus emisiones orales. Los
vocablos que se introducen son el nombre del niño y de los integrantes de la familia, 3-4
acciones cotidianas (comer, beber,...) y 3-4 objetos por cada una de éstas. Ello nos irá
permitiendo confeccionar-leer enunciados progresivamente más largos (coadyuvando
también a la mejora en la estructuración morfosintáctica). El método está adaptado a las
características de cada niño (familiares, gustos, etc.). Con el fin de facilitar el
reconocimiento-lectura del grafo de las palabras, su trazo será fácilmente discriminable o
tendrá un rasgo distintivo frente a las demás (la manzana, la sopa).
Según vaya adquiriendo mayor número de palabras, se variarán las actividades:
confección de un “diccionario personal”, elaboración de cuentos,...
111 Los logopedas hablan
Características del método global
Ya se ha indicado que este método consiste en la percepción-reconocimiento global
de palabras escritas comprendiendo su significado.
Es preciso que cada adquisición quede consolidada y el niño sea capaz de transferir y
generalizar lo aprendido a otros contextos.
El motor de todo el proceso ha de ser la funcionalidad. Siempre se intentará que el
niño utilice la lectura de una forma funcional, con una utilidad práctica.
Para el aprendizaje de la lectura no será un impedimento la ausencia de lenguaje
oral. Las personas con S.D. tienen más desarrollada la comprensión que la expresión. El
niño debe saber que las personas, los animales, las cosas y las acciones tienen un
nombre. Es suficiente que sea capaz de señalar o de seleccionar.
El proceso será semejante al del lenguaje oral en virtud del cual el niño va
comprendiendo los nombres de las cosas y de las acciones, asociándolas conforme los
Los logopedas hablan 112
adultos van nombrándolas. En este caso, se realizará mediante la presentación gráfica de
la palabra escrita (a la que siempre se acompaña la información oral) frente a la
presentación verbal:
Ejemplos de fichas correspondientes al método global:
presentación del nombre, comprensión del vocablo.
El aprendizaje de la lectura, con respecto al lenguaje oral, se ve favorecido porque la
vía de percepción del estímulo es doble, visual y auditiva. Además, la palabra escrita
permanece ante la vista todo el tiempo que sea preciso, por lo que es más fácil fijarla en
la memoria.
1.2.2. LECTURA SILÁBICA
El niño mejorará sus capacidades perceptivo-discriminativas, distinguiendo poco a
poco los elementos silábicos, analizando aisladamente rasgos diferenciadores entre unas
y otras palabras. En este proceso no ha de perder la comprensión, la fluidez y la
motivación. Para lograrlo se trabajarán las sílabas poco a poco, eligiendo aquéllas que
han aparecido muchas veces formando parte de las palabras que “lee” (disponer de
tablillas de madera con todas las sílabas permitirá manipular fácilmente éstas sobre la
mesa, jugando a inventar palabras,...).
113 Los logopedas hablan
Cuando el niño haya adquirido la dinámica de la segmentación de palabras se pasará
a enseñar las sílabas de forma aislada (sílabas con m, con p,...). Si la selección inicial de
palabras contenía estas sílabas la tarea será mucho más fácil. El orden de introducción
variará en función de cada muchacho pero generalmente se seguirá un orden similar al de
adquisición del repertorio fonológico.
Como estrategia para ayudar al niño con S.D. a discriminar y a interiorizar las sílabas
podrán utilizarse los visualizadores fonéticos. Tratan de facilitar o afianzar la articulación
de determinados fonemas (en el caso de la lectura nos sirve para los grafemas),
representando una característica del sonido, para aprender a través de un movimiento
manual. Por ejemplo, la cualidad explosiva de /p/ quedaría en parte reflejada a través de
una brusca apertura del puño.
En cuanto al orden cronológico de enseñanza de las sílabas, se sigue el siguiente:
Directas: compuestas por consonante + vocal.
Inversas: compuestas por vocal + consonante.
Trabadas: compuestas por consonante + vocal + consonante.
Sinfones: compuestas por consonante + líquida (l ó r) + vocal.
1.2.3. LECTURA EN LETRA DE IMPRENTA Y EN MAYÚSCULAS
Dado que es menor el material impreso en letra ligada, en cuanto el niño adquiera la
nueva dinámica (8 consonantes ya dan mucho juego para leer gran número de palabras),
se pasará a la lectura en letra de imprenta, preferentemente con tipos de letra sans serif1
1 El serif, o la serifa, es el remate de los extremos del trazo de cada letra. En una letra serif aparece este remate o adorno, pensado para mejorar la identificación del carácter durante una lectura rápida. Las letras sin serifa (sans-serif) son las que no poseen dicho acabado, y terminan sin ningún adorno en el extremo de sus trazos.
Los logopedas hablan 114
Ilustración de letras con serifa y sin ella (Fuente:
http://usalo.es/page/17/)
Finalmente, aunque se puedan ir presentando las consonantes con su doble grafía,
minúsculas-mayúsculas, se procederá al aprendizaje de estas últimas. Ya se ha hablado
de que el gran motor de los aprendizajes ha de ser la funcionalidad. Si se observa con
detenimiento la realidad que nos rodea, ¿qué tipo de letra se emplea a nuestro
alrededor? Desde las teclas del ordenador, un simple rótulo de tirar-empujar, o los de los
establecimientos y las marcas comerciales, en todos ellos priman las letras tipo imprenta
y en mayúsculas.
El proceso de aprendizaje de la letra en
imprenta y de las mayúsculas se realiza mediante
la correspondencia entre grafos. En primer lugar se
enseñarán los que tienen un trazo similar en
ambos tipos de letra y posteriormente se
introducirán los que tienen un trazo diferente.
En función del uso que dé a la lectura tendrá
más o menos dificultades. Un muchacho que lea muchos cuentos tendrá mayor destreza y
mayor facilidad para adquirir la letra en imprenta y en mayúsculas. Normalmente en estos
muchachos el proceso será rápido, ya que en los cuentos han ido viendo distintas
representaciones.
En todo el proceso habrá que poner especial cuidado con la discriminación visual
entre: p b d q, a e, n u, N Z, t f,...
A la hora de diseñar la ficha se podrá idear un
Ejemplos de letras serif son: Times, Book, Garamond,... Ejemplos de letras sans serif son: Arial, Verdana, Tahoma,...
Tiene 2 RUEDAS.No hace RUIDO.Lorenzo da PEDALES.
Tiene 2 RUEDAS.No hace RUIDO.Lorenzo da PEDALES.
115 Los logopedas hablan
final divertido, colocando los grafos de tal forma
que al colorear las celdas que ocupan se obtenga la silueta de
una serpiente.
1.2.4. PROGRESO EN LECTURA
Se trata de la etapa en la que el niño tiene que generalizar los aprendizajes.
Habrá superado con éxito las etapas anteriores cuando sea capaz de leer cuentos,
carteles,... entendiendo lo que lee y disfrutando con ello.
En esta fase habrá que conseguir que el niño adquiera fluidez, soltura, afición,... Aquí
es importante contar con el apoyo familiar. El niño deberá ver la lectura como una
herramienta útil que le permitirá disfrutar de textos, organizar su ocio,... Nunca tiene que
ver la lectura como un castigo ya que si es así no desarrollará afición y gusto por la
misma.
1.3. Materiales de lectura
Tarjetas palabra: un dibujo y el nombre escrito debajo
Lotos de palabras, dibujos, sílabas.
Bingos de palabras, dibujos, sílabas.
Libros personales: con las palabras que reconoce globalmente y algunos pictogramas
para las que no conoce. Si los protagonistas son ellos mismos o familiares el libro será
Los logopedas hablan 116
mucho más motivador. Cuando ya se están introduciendo las sílabas se podrán
confeccionar cuentos con palabras que contengan las sílabas trabajadas.
Fichas con frases, palabras, sílabas...
Tablillas de madera con sílabas para formar palabras.
Cartillas y silabarios.
Presentaciones en ordenador creadas con programas de diseño de diapositivas.
Resultan de gran utilidad, sobre todo para cambiar el soporte del texto ya que el uso
excesivo de papel puede provocar que el niño lo rechace, lo cual no ayudará nada en el
proceso de enseñanza-aprendizaje. También se podrá proyectar sobre la pared la
actividad utilizando el videoproyector. Si además se asocia sonido al texto o imágenes, y
se utilizan efectos de animación, los padres podrán llevarse el archivo a su casa y jugar
con su hijo en el ordenador.
Con respecto a este último, cabe señalar que en muchos programas educativos la
respuesta a las cuestiones o juegos planteados ha de realizarse mediante ratón, pero en
otras ocasiones ha de darse una respuesta escrita (palabras/frases mutiladas,…); por tal
motivo, en las fases iniciales del proceso de aprendizaje de la lectura, será necesario
poner pegatinas en cada tecla con letra minúscula (en ligada o imprenta, según sea el
caso).
Los atriles permiten adoptar una postura correcta ante la presentación de los
materiales dadas las dificultades visuales y los problemas cervicales característicos del
síndrome.
En cuanto a la elaboración de cuentos, Internet ofrece gran número de posibilidades
para encontrar materiales que luego pueden ser adaptados. Por ejemplo, en
http://www.edu365.cat/primaria/contes/contes_spc/index.htm están publicados 8 cuentos
(con imagen ilustrativa, en mayúsculas, con pictogramas SPC y sonido). Se pueden
aprovechar las imágenes para confeccionar cuentos con textos adaptados.
Una gran lista de material y muchas ideas para confeccionarlo se puede encontrar en
Troncoso y del Cerro (2005).
3. ESCRITURA
Escribir es representar las ideas a través de un sistema de signos gráficos. Para
poder realizarlo es necesario tener lenguaje, una cierta destreza motriz y memoria.
117 Los logopedas hablan
Al contrario que en la lectura, para iniciar el proceso de aprendizaje de la escritura es
necesario tener una cierta madurez en los aspectos anteriormente destacados. Además,
en el caso de las personas con S.D. existen una serie de condicionantes orgánicos (laxitud
articular, tamaño de manos, hipotonía, problemas de lenguaje, dificultades en la
percepción auditiva, problemas en la memoria, etc.) que van a condicionar el progreso en
esta área.
2.1. Objetivos de la escritura
a) Desarrollar una escritura de uso funcional para las
actividades diarias (firmar, tomar notas, escribir direcciones en un
sobre, rellenar cuestionarios,...).
b) Mejorar los aspectos formales de la escritura: caligrafía,
ortografía (uso correcto de mayúsculas y normas de acentuación y
puntuación,...), corrección de errores (inversiones, sustituciones de
sílabas, omisión de palabras función,...), etc.
c) Desarrollar el gusto por la escritura: escribir poemas, cartas,
diarios,...
2.2. Etapas del método de escritura
2.2.1. PREPARACIÓN PARA LA ESCRITURA
Existiría una primera etapa en la que se trabajará la maduración
general del sistema nervioso, el desarrollo general y de la motricidad
fina. Todo esto forma parte del programa de atención temprana en el
que el niño con S.D. generalmente participa. En esta etapa es importante la colaboración
de la familia ya que es en el hogar donde se pueden hacer más actividades manipulativas
de forma natural: abrir la tapa del yogur, el gel de baño,... Todo esto ayudará al niño a
desarrollar la motricidad fina.
2.2.2. PREESCRITURA
En esta etapa se trabaja sobre todo la coordinación óculo-manual, la integración de la
direccionalidad del trazo y la inhibición del movimiento al terminar el mismo. El orden de
trabajo es el siguiente:
Trazado de rectas: horizontales y verticales.
Los logopedas hablan 118
Trazado de líneas inclinadas
Trazado de curvas: círculo, semicírculo y bucles.
2.2.3. ESCRITURA PROPIAMENTE DICHA
Al comienzo de esta fase es importante ofrecer múltiples experiencias propioceptivas
al niño: lija, arena, tiza, papel, pared (videoproyector),... para que vaya integrando el trazo
por distintas vías sensoriales.
Se comienza realizando el trazo con pauta horizontal doble.
Es conveniente dar punto de referencia de partida (generalmente un punto grueso) y
el grafo punteado. Al principio también será necesario dar una serie de instrucciones
verbales. Esta ayuda desaparece progresivamente según va dominando la escritura. De
igual modo la pauta se irá reduciendo en anchura conforme consiga un mayor control del
trazo. Hay autores que recomiendan comenzar por la escritura del nombre ya que lo
consideran más estimulante para el muchacho. Otros recomiendan comenzar por las
vocales del nombre. El orden que se suele seguir es el siguiente:
Escritura de letras aisladas y números.
Unión de letras y sílabas en palabras.
Unión de palabras en frases.
2.2.4. PROGRESO EN ESCRITURA
Sería la última fase del proceso. Fundamentalmente consistirá en la corrección de los
múltiples errores que puedan cometer en la escritura. Al principio tendrá errores típicos:
uso inadecuado de mayúsculas, inversiones de letras,... La mayoría de los que
permanecerán en sus escritos están relacionados con los problemas de lenguaje: omisión
de artículos, errores de concordancia, uso inadecuado de signos de puntuación,
119 Los logopedas hablan
acentuación,... Es importante trabajarlo, ya que muchos de estos aspectos son mejorables
con el entrenamiento. A pesar de los errores, al finalizar el proceso, el muchacho habrá
conseguido una escritura funcional que le va a ayudar en su integración familiar y social.
Los logopedas hablan 120
Modelo de impreso confeccionado
como formulario en Word. No sólo se trabajan aspectos
como la memoria, el léxico, sino también la lectura, escritura
y, ante todo, la funcionalidad. Un impreso similar a éste tendrán que cumplimentar al
hacerse socios de la piscina, de la biblioteca,…
2.3. Materiales para escritura
El tipo de materiales utilizados también es importante en el proceso de enseñanza-
aprendizaje, ya que el uso de muchos de ellos nos ofrecerá mayores posibilidades de éxito
en la consecución de los objetivos. A continuación se presenta una lista de materiales y
algunas sugerencias-características que deben cumplir los mismos:
Hojas apaisadas: el uso hojas en esta orientación permite una mejor disposición para
la escritura, ya que es más fácil su manejo, se llega mejor a pesar de tener brazos cortos,
se arrugan menos con los movimientos,...
Lapicero: el uso de un lápiz de mayor grosor y menor dureza de la mina facilita la
escritura ya que su sujeción será más fácil y los escritos se marcarán más (compensación
de los problemas de tonicidad). Adaptadores para facilitar la prensión correcta de los
lapiceros.
En cuanto al ordenador, por los problemas de tonicidad, se tendrán que modificar las
propiedades del teclado (Panel de control>teclado), concretamente la repetición de los
121 Los logopedas hablan
caracteres (retraso de la repetición largo), con el fin de demorar la repetición de
caracteres si dejan el dedo sobre la tecla.
4. LECTURA Y ESCRITURA: ASPECTOS METODOLÓGICOS
La lectura y la escritura deben ser trabajadas a ritmo distinto: pueden aprender a leer
antes que a escribir (las dificultades motrices retrasan la escritura).
Es importante que se dé un uso funcional a la escritura. Para ello hay que hacerle
partícipe en actividades de la vida diaria que impliquen escribir: la lista de la compra,
tomar notas cuando llaman por teléfono, hacer listados de cosas, mandar cartas o correos
electrónicos a sus amigos cuando está de vacaciones, rellenar formularios, etc.
De igual modo se dará un uso funcional a la lectura con actividades como lectura de
listados, notas, carteles, programación de televisión, convocatorias para actividades de
ocio,…
Habrá que preparar y elegir textos cuyo contenido sea asequible al muchacho en
relación con su capacidad mental y con sus conocimientos y aficiones (el tema, el
vocabulario, la longitud de los enunciados, el tipo y tamaño de letra y el interlineado).
El uso del ordenador es muy motivador. Si se eligen las actividades y ejercicios
adecuados en cada caso, será una ayuda para mejorar la lectura y escritura (pegar en
teclado minúsculas –letra ligada o imprenta, según el caso–) de las personas con S.D.
Existen muchos programas que podrán ayudar tanto en el proceso de aprendizaje como
en el de generalización. Además es interesante hacer uso de este recurso para realizar
presentaciones individualizadas y adaptadas a cada muchacho.
A continuación se citan una serie de programas, principalmente shareware o
freeware, que se emplean en DownValladolid.
CLIC: http://clic.xtec.cat/db/listact_es.jsp
Al escribir en descripción “lectura” se obtendrá un considerable número de
actividades, entre ellas: [Vamos a leer] [Textos] [Hable] [Gusiletras] [Aprendiendo a leer
con Elmer] [Ven a leer 1, 2, 3, 4, 5 y 6] […]
ITE: http://www.isftic.mepsyd.es/ninos/las_lenguas/
[Las vocales] [Letras] y muchos más
http://www.isftic.mepsyd.es/w3/recursos/pntic98/eespecial.htm
Los logopedas hablan 122
[Hale] [Frutas] y muchos más
Junta de Andalucía:
http://www.juntadeandalucia.es/averroes/recursos_informaticos/
[casa] {programa_casa.php3}
[rana] {programa_rana.php3}
[comevocales] {programa_comevocales.php3}
[WinABC] http://www.cuadernalia.net/spip.php?article879
[La magia de las letras] (Edubroker)
[Primeros pasos]
http://www.centrodocumentaciondown.com/documentos/show/doc/990/from/true
[LECTO] http://sid.usal.es/libros/discapacidad/6357/8-1/lecto-la-lectura-como-estimulacion-
cognitiva.aspx
La Lectura como Estimulación Cognitiva. Asociación Síndrome de Down de
Extremadura.
[SOALE http://www.tuadid.org/programas.htm
No hay que olvidar las aplicaciones para el aprendizaje de mecanografía:
[Tecladit] http://clic.xtec.cat/db/act_es.jsp?id=1023
[The Typing Tutor] http://www.westone.wa.gov.au/courses/guide/s5/tt.htm
[Animated Beginning Typing] http://www.tucows.com/get/201900_80321
Antes de finalizar, se recalca nuevamente la importancia de:
a) Lograr la participación-implicación de padres: pautas mediante una adecuada
acción tutorial que redunde en la funcionalidad, transferencia, generalización de los
aprendizajes.
b) Partir de las potencialidades de los muchachos (también existen personas que
aprenden a los 28 años), sin poner límites a sus futuras conquistas.
c) Acabar siempre las actividades y con éxito. Al menos éste debe ser el sentimiento
que tenga el muchacho al finalizar la clase/sesión.
d) Plantear actividades variadas e intentar trabajar diferentes objetivos en una misma
actividad.
123 Los logopedas hablan
e) Ofrecer refuerzos graduados y “positivos”.
5. CONCLUSIÓN
La lectura es muy útil para el desarrollo del lenguaje: en general aumenta el
vocabulario, incrementa la longitud de palabras (más sílabas) y de enunciados (más
palabras), favorece la concordancia de género y número, el uso de palabras-función,
mejora la utilización de verbos, en la articulación e inteligibilidad del habla y aumenta el
lenguaje espontáneo (temas de conversación). También con ello se produce una mejora
notable de la atención, la memoria y la capacidad intelectual.
La lectoescritura, en aras al desarrollo de las personas con S.D. en la sociedad:
Aumenta notablemente su comunicación y habilidades sociales.
Desarrolla y mantiene las capacidades intelectuales.
Incrementa sus conocimientos y su cultura.
Es imprescindible para su autonomía personal, pues facilita la integración social
y laboral.
Combate su aislamiento, soledad y egocentrismo.
Produce satisfacción personal, disfrute y bienestar. Mejora, por tanto, su calidad
de vida.
Toda persona, con S.D. o con cualquier otra discapacidad, debería tener la
oportunidad de aprender a leer y escribir.
6. BIBLIOGRAFÍA
BUCKLEY, S. (1995). Aprendizaje de la lectura como enseñanza del lenguaje en niños con síndrome de Down: resultados y significado teórico. En: Perera, J. (director): Síndrome de Down. Aspectos específicos. Barcelona: Masson.
CARLINO, P. y SANTANA, D. (coord.) (1996). Leer y escribir con sentido: una experiencia constructivista en Educación Infantil y Primaria. Madrid: VISOR.
FLÓREZ, J. y TRONCOSO, M.V. (1994). Síndrome de Down y Educación. Madrid: Masson-Salvat Medicina.
FLÓREZ, J.; TRONCOSO, M.V. y DIERSSEN, M. (1996). Síndrome de Down: biología, desarrollo y educación: nuevas perspectivas. Barcelona: Masson.
GARCÍA, J.C. Elegir los tipos de letra. http://usalo.es/date/2004/08/
MAYER JOHNSON, R. (1986). SPC. Símbolos Pictográficos para la comunicación (no vocal). Madrid: Ministerio de Educación y Ciencia.
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Cómo elaborar textos de fácil lectura. Documentos para la fácil accesibilidad 1. http://www.crmfalbacete.org/recursosbajocoste/facillectura/
Los logopedas hablan 124
ROCA, N. et al. (1999). Escritura y necesidades educativas especiales: teoría y práctica de un enfoque constructivista. Madrid: Fundación Infancia y Aprendizaje.
TRONCOSO, M.V. La evolución del niño con síndrome de Down: de 3 a 12 años. http://www.downcantabria.com/articuloD3.htm
TRONCOSO, M.V. y DEL CERRO, M. (1991). Lectura y escritura de los niños con síndrome de Down. En: Flórez, J. y Troncoso, M.V.: Síndrome de Down y Educación. Barcelona: Salvat Editores, S.A.
TRONCOSO, M.V. y DEL CERRO, M. (2005). Síndrome de Down. Lectura y escritura. (Manual + 2 Libros del Alumno). Barcelona: Masson. Edición on-line: 2009. Fundación Iberoamericana Down21. ISBN: 84-458-0656-4 Manual. http://www.down21.org/educ_psc/material/librolectura/index.html
TRONCOSO, M.V.; DEL CERRO, M. y RUIZ, E. El desarrollo de las personas con síndrome de Down: un análisis longitudinal. http://www.downcantabria.com/articuloD1.htm
VIVED, E. y ATARÉS, L. (Coords.) (2004). Primeros Pasos (un programa de lectura para alumnos con síndrome de Down y otras discapacidades intelectuales). Zaragoza: Diputación General de Aragón (Servicio de Orientación y Atención a la Diversidad).
Páginas web citadas o de interés:
- Portal DownCantabria. http://www.downcantabria.com/articulos.htm
- http://www.angelfire.com/alt/fmoren17/letras.htm
- Observatorio Tecnológico del Instituto de Tecnologías Educativas (MEC). http://recursostic.educacion.es/observatorio/web/
- http://www.edu365.cat/
- http://clic.xtec.cat/
- http://www.educarm.net/udicom/indexb.htm
- Instituto de Tecnologías Educativas. http://www.isftic.mepsyd.es/
- http://www.juntadeandalucia.es/averroes/impe/web/portadaRecursosEducativos?pag=/ contenidos/B/BancoDeRecursos/
- http://centros.educacion.navarra.es/creena/010tecnologias/MenuNtecnologias.htm
- http://ryc.educaragon.org/experienciasyrecursos/recursos.asp
- http://www.edu365.cat/primaria/contes/contes_spc/index.htm
- http://usalo.es/page/17/
Correspondencia:
Fco. Javier Criado y Rocío Gómez DownValladolid (Asociación Síndrome de Down de Valladolid)
Plaza Uruguay, s/n 47014 Valladolid
Tfno: 983 22 09 43
125 Los logopedas hablan
APRENDER A LEER Y A ESCRIBIR CON EL MÉTODO CONSTRUCTIVISTA: UNA EXPERIENCIA INSTRUCCIONAL EN EDUCACIÓN ESPECIAL
LIDIA RODRÍGUEZ GARCÍA
GEMA DE LAS HERAS MÍNGUEZ
Logopedas. Profesoras del Grado en Logopedia de la Universidad de Castilla la Mancha (UCLM)2
1. INTRODUCCIÓN
En el presente capítulo queremos mostrar el trabajo realizado por el equipo de
investigación de la Universidad de Castilla la Mancha dentro del Proyecto Introducción del
método constructivista de lecto-escritura en la instrucción de personas con Necesidades
Educativas Especiales. Dicho proyecto3 comenzó en septiembre de 2004 y en él se
implicaron un grupo de profesoras de la UCLM y un grupo de maestras y maestros del
Centro Publico de Educación Especial (C.P.E.E.) “Juno” de la localidad de Talavera de la
Reina, Toledo.
Actualmente el proyecto se encuentra en la fase final, no obstante, en el momento de
presentarlo en la sesión científica, se encontraba en las primeras fases de desarrollo. En
el presente documento se recogen las aportaciones que se expusieron en el mencionado
foro, que por el nivel de desarrollo del proyecto no pudieron ser conclusiones, sino más
bien descripciones del propio proceso de investigación.
2. LA FILOSOFÍA CONSTRUCTIVISTA
Uno de los desafíos con el que las niñas y niños se enfrentan cuando aprenden a
escribir es el código de grafismos o sistema de escritura que se emplea en su cultura.
Tanto en el terreno académico como en el aplicado encontramos diversas posturas que
2 Agradecimientos a Beatriz Martín del Campo, Directora de la investigación, y a Manuela Martínez Lorca y María Rosario Díaz Perea, compañeras en el equipo de investigación.
3 Llevado a cabo en Talavera de la Reina. Subvencionado por la Consejería de Educación y Ciencia de la Junta de Comunidades de Castilla la Mancha, y, en concreto, por la Dirección General de Igualdad y Calidad en la Educación, dentro del concurso de Proyectos de cooperación en materia de investigación entre departamentos universitarios y centros docentes sostenidos con fondos públicos de los niveles previos a la universidad.
Los logopedas hablan 126
proponen distintos factores implicados en el aprendizaje del código de escritura así como
distintos procedimientos pedagógicos para facilitar este aprendizaje. Así, encontramos
distintos métodos de enseñanza, como el método fonológico, el silábico o el de la palabra
completa, y distintas posturas teóricas sobre el problema de la enseñanza y el aprendizaje
de la lectoescritura, entre las que se encuentra la que afirma que, para aprender a leer
hace falta desarrollar antes algún tipo de conciencia fonética (Alegría, 1985; Juel, Griffith
y Gough, 1986; Paris y Wixon, 1987), o la que, por el contrario, habla de la lectura y
escritura como un “juego de adivinación psicolingüística” que está guiado por la búsqueda
del significado (Goodman, 1967).
El proyecto que aquí describimos se ha centrado en uno de los enfoques pedagógicos
de enseñanza de la lectoescritura más influyentes en la actualidad: el enfoque
constructivista.
Dentro de este enfoque, hay que destacar la labor de un conjunto de autoras que ha
cambiado profundamente la forma de concebir el aprendizaje y la enseñanza del código
notacional (Ferreiro y Teberosky, 1979; Tolchinsky-Landsmann, 1993; Teberosky, 1993;
Ferreiro y col., 1996). A partir del trabajo pionero de Ferreiro y Teberosky, los sistemas de
escritura en el desarrollo del niño, se rompe con una larga tradición en la que predomina
una concepción mecanicista del aprendizaje de la escritura. Desde este punto de vista, el
código escrito es un objeto sobre el que las niñas y niños reflexionan, formulan teorías e
hipótesis, y su aprendizaje implica un desarrollo conceptual sobre el código y no un mero
proceso mecánico de aprendizaje. Este trabajo estuvo guiado desde sus inicios por las
ideas piagetianas sobre la construcción del conocimiento, aunque estas ideas se han
adaptado, reconociendo por una parte la influencia del medio social en el que se
desarrollan las niñas y niños, y por otra admitiendo la entidad del lenguaje como parte de
la realidad sobre la que las alumnas y alumnos reflexionan y construyen hipótesis.
Uno de los intereses principales del trabajo de Ferreiro y Teberosky fue investigar por
qué a las niñas y niños de poblaciones marginales les era más difícil aprender a leer y
escribir que a las niñas y niños de clases acomodadas. Estas autoras, influidas como
estaban por las ideas piagetianas, aplicaron el método clínico para estudiar las ideas que
las niñas y niños de distintas clases sociales tenían sobre la escritura, y lo hicieron no sólo
con niñas en edad escolar, sino también con niñas y niños que aún no habían tenido un
encuentro formal con la escritura. A partir de estos estudios, estas autoras concluyen, por
una parte, que el conocimiento del código de escritura pasa por una serie de etapas
conceptuales en las que las niñas mantienen distintas hipótesis acerca de su
127 Los logopedas hablan
funcionamiento, y por otra, que el conocimiento con el que llegan las niñas a la escuela, y
que han adquirido a partir del contacto temprano con el mundo impreso de su cultura,
influye notablemente en el ritmo de la aparición de hipótesis cada vez más complejas
acerca del código notacional. De este modo, las niñas procedentes de contextos
familiares en los que estos estímulos sean escasos partirán con desventaja en el
aprendizaje de las habilidades de lectoescritura con respecto a sus compañeras y
compañeros que han crecido en contextos más ricos en estímulos alfabetizadores.
Partiendo de estas conclusiones, estas autoras plantean que los orígenes del
conocimiento sobre la escritura son de dos tipos: uno de origen social, derivado de la
transmisión de conocimientos en los ámbitos culturales en los que se desarrollan las
niñas y los niños, y otro de origen cognitivo, que depende de los procesos constructivos
del conocimiento y que conducen a cada niña o niño a construir hipótesis y contrastarlas
con la información que le ofrece su medio.
A partir de estos trabajos, se proponen formas abiertas de enseñanza de la escritura,
cuyo propósito es dejar a las niñas y niños relacionarse libremente con los grafismos,
generar hipótesis, rechazarlas y confirmarlas. Pontecorvo y Zucchermaglio (1989)
proponen una metodología, coherente con estos planteamientos constructivistas, para
enseñar a leer a escribir, que consiste en:
“...dejar a los niños aprender, o mejor, “construir” su conocimiento del lenguaje
escrito, no “enseñárselo” anticipando su alfabetización. El objetivo no fue introducir un
nuevo método, sino desarrollar en el maestro una nueva actitud educativa que considere
al niño y a la niña como un sujeto que construye su conocimiento (incluso del lenguaje
escrito) de forma activa interactuando con el mundo natural y cultural que le rodea.” (p.
372)
A partir de este planteamiento de la enseñanza de la lectoescritura, las autoras
constructivistas están realizando su labor investigadora en estrecha colaboración con las
instituciones escolares, realizando una auténtica labor de acción-investigación (aunque
ellas no la definan en estos términos), a través de la cual las maestras y maestros se
forman y ponen en práctica en sus aulas los principios docentes que se derivan de los
resultados de las investigaciones constructivistas. Estas prácticas escolares sirven a su
vez como fuentes idóneas de recogida de datos dentro de un paradigma constructivista.i
Este bucle reflexivo ha dado lugar a una auténtica comunidad de investigadoras y
docentes que participan de las formas de hablar sobre el código escrito originadas en el
trabajo clásico de Ferreiro y Teberosky. Este es un avance muy importante con respecto a
Los logopedas hablan 128
los planteamientos clásicos de investigación en el aprendizaje de la lectoescritura, en los
que el conocimiento generado a partir de datos de laboratorio se plantea a las docentes
como normas absolutas que deben dirigir su trabajo cotidiano en las aulas, sin ofrecer los
“mecanismos docentes” que harán esto posible
3. EL MÉTODO CONSTRUCTIVISTA EN EDUCACIÓN ESPECIAL
En cuanto a la enseñanza de la lectoescritura a niños y niñas con dificultades de
aprendizaje, Roca y cols. (1998) plantean que la misma seguirá los mismos procesos
planteados por Ferreiro y Teberovsky (Op. Cit.). En este trabajo, Roca y sus colaboradoras
presentan ocho casos en los que se aplica el método constructivista de enseñanza de la
lectoescritura. Se trata de dos retrasos mentales leves asociados a dificultades del
lenguaje, un síndrome de Down, también con retraso mental leve y dificultades de
pronunciación y estructuración lingüística, dos retrasos límite en el desarrollo, dos casos
de parálisis cerebral, uno de ellos con inmovilidad casi total y un caso de
desescolarización. Todos ellos llegaron, al final del proceso, a tener una comprensión y
producción alfabética del código escrito. Pero lo más interesante es que el uso de este
método desbloqueó en estos alumnos la desmotivación y el rechazo hacia la
lectoescritura.
Siguiendo esta línea de planteamiento, la realización de este proyecto se pensó como
una experiencia valiosa tanto a nivel de centro, puesto que podría mejorar la
alfabetización de sus alumnas y alumnos, como a nivel de investigación académica,
contribuyendo con más datos a la idea de la adecuación del método constructivista para
trabajar con este tipo de alumnado.
4. PRESENTACIÓN DEL PROYECTO: “INTRODUCCIÓN DEL MÉTODO CONSTRUCTIVISTA DE LECTOESCRITURA EN LA INSTRUCCIÓN DE PERSONAS CON NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES”
El objetivo principal de este proyecto fue la introducción del método constructivista de
aprendizaje de la lectoescritura en un colegio de Educación Especial, método que ha
mostrado muy buenos resultados en población con Necesidades Educativas Especiales. El
C.P.E.E. "Juno" es un centro específico con una matrícula de 45 alumnos en edades
comprendidas entre los 3 y los 21 años. Se ha trabajado en el área de la comunicación y
129 Los logopedas hablan
representación, tanto en la comprensión y expresión del lenguaje escrito como en la
expresión y comprensión del lenguaje oral.
Ha sido todo un proceso de investigación-acción colaborativa en el que el equipo de
investigación y el profesorado del centro han trabajado en estrecha relación. El nivel
educativo es Educación Especial y las alumnas y alumnos de este centro presentan graves
limitaciones en el terreno de la alfabetización.
Este proyecto ha tenido una doble vertiente: formativa y de intervención. Con la
vertiente formativa, se ha ofrecido al profesorado del centro Juno los conocimientos
necesarios sobre la forma de concebir la enseñanza y el aprendizaje de la lectoescritura
desde el punto de vista constructivista. Por este motivo, se han realizado un conjunto de
seminarios de acercamiento al método y a otros temas relacionados con la alfabetización.
Con la vertiente de intervención, se ha buscado mejorar el nivel de conocimiento de la
lengua escrita de las alumnas y alumnos del Centro Juno, tanto a nivel de código como a
nivel funcional. Para la implementación de este método se ha realizado una evaluación
en profundidad del nivel de lectoescritura del alumnado del centro, y elaborado un plan de
intervención en colaboración con el profesorado de los distintos grupos que componen el
centro.
Para el cumplimiento de los objetivos ha sido necesaria la participación activa de
todas las personas implicadas en el proyecto, tanto en su programación (acudiendo a los
diversos ciclos de acción-reflexión) como en la puesta en práctica del mismo (aplicándolo
en las aulas). A lo largo del mismo se ha utilizado una metodología investigación-acción-
participativa que ha permitido transformar la situación de forma inmediata y práctica
gracias a la disponibilidad de profesores y estudiantes.
4.1. Objetivos del proyecto
Inicialmente se plantearon cuatro objetivos de los que los tres primeros fueron
alcanzados en las fases iniciales del proyecto y el último, ha sido alcanzado y analizado en
la última fase que está concluyendo en la actualidad.
- Objetivo 1: Entablar una relación de colaboración entre el equipo de profesoras y
profesores de Juno participantes en el proyecto y el equipo de investigadoras e
investigadores de la UCLM que facilite la reflexión y la acción conjunta.
Los logopedas hablan 130
La consecución de este objetivo se constató desde el comienzo del proyecto, cuando
la relación con el colegio fue valorada positivamente. Inicialmente se acudió al colegio
para recopilar información sobre su funcionamiento y sobre los niños y niñas que acudían
a él. Posteriormente se creo un grupo de reflexión-acción con las profesoras más
implicadas en el proyecto. Durante todo el proceso el grupo se ha reunido una vez a la
semana con diferentes objetivos. Las primeras reuniones se destinaron al conocimiento y
análisis del método constructivista de la lectura y escritura y posteriormente, las sesiones
se fueron centrando en el análisis y transformación de la propia acción en el aula.
Cabe destacar la disponibilidad del profesorado y alumnado en la realización del
proyecto así como la facilidad con la que la coordinación entre los diferentes miembros
del equipo se ha llevado a cabo.
- Objetivo 2: Formar al profesorado en la orientación constructivista a la
lectoescritura.
Este objetivo se logró a través de dos vías de trabajo. En primer lugar, la realización
de seminarios dirigidos a aproximar al profesorado de Juno al enfoque constructivista de
lectoescritura; en segundo lugar, a partir de las reuniones semanales y la práctica en el
aula, en la que hemos estado presentes trabajando con las y los estudiantes y orientando
al profesorado.
En relación a los seminarios propuestos se llevaron a cabo los tres que se plantearon
inicialmente:
- “Introducción del método constructivista de lectoescritura en la instrucción de
personas con NEE” celebrado los días 18 y 19 de octubre de 2005, de 4 horas de
duración, durante las cuáles expusimos el proyecto tal y como fue presentado a la junta
de comunidades, por una parte, y por otra abordamos el enfoque constructivista desde un
punto de vista teórico-práctico, acercándonos al fundamento teórico que subyace al
mismo y al papel de la escuela y del profesorado dentro de este enfoque.
- “Motivación y Emociones en el aula” que se celebró los días 12 y 19 de mayo y
también tuvo una duración de 4 horas. En este seminario se abordó la relación entre los
aspectos afectivos y emocionales del habla y su implicación en la motivación intrínseca de
logro centrado en la tarea. Son cada vez más las investigaciones que vinculan la
motivación con los aspectos de “cognición caliente” queriendo expresar con esto como el
estar motivado supone un cambio de prioridades. Es por ello que resulta de suma
131 Los logopedas hablan
importancia trabajar los aspectos afectivos y emocionales de los aprendizajes en el aula.
Difícilmente podremos motivar al alumnado cómo es, de donde parte, y que necesidades
tiene.
- “Las posibilidades de las nuevas tecnologías en la enseñanza de la
lectoescritura: adaptaciones específicas para la discapacidad y uso de software educativo
en el aula” que se realizó los días 11 y 18 de enero de 2006 con una duración de 4 horas
en las que se analizaron las posibilidades de adaptación de los programas informáticos
de enseñanza de la lectura y la escritura.
En cuanto a las reuniones entre el profesorado del Juno y el equipo de la UCLM y la
práctica desarrollada en el aula, hemos estado acudiendo al colegio dos veces en semana
desde el mes de febrero de 2005 hasta el mes de diciembre del mismo año.
Todos los martes se han realizado reuniones de equipo en horario de 14 a 15 horas.
En las primeras fases (año 2004) para programar las intervenciones en el aula y en las
últimas fases (año 2005) para analizar la intervención realizada. Los jueves se destinaron
a la intervención con dos grupos, de 9 a 10 los mayores y de 10 a 11 los pequeños.
Las sesiones iniciales de intervención se llevaron a cabo por el grupo de profesoras
de la UCLM, posteriormente se fue evolucionando de manera que estas sesiones se
programaban en las reuniones de los martes y eran puestas en práctica en el aula por las
profesoras del centro Juno. Finalmente las profesoras del grupo de la UCLM
permanecieron en el aula como observadoras, siendo las profesoras del Juno autónomas
en la programación de las actividades, análisis y puesta en práctica del método.
- Objetivo 3: Implementar el método constructivista de lectoescritura en al menos un
grupo de alumnas y alumnos del Colegio de Educación Especial Juno.
La consecución de este objetivo se observa en dos momentos del proceso.
Inicialmente con la evaluación de habilidades de lectoescritura y de lenguaje oral que
supusieron la decisión de implementar el método solo en tres grupos del colegio Juno.
Esta decisión fue guiada fundamentalmente por las habilidades de partida con las que
contaban las niñas y los niños en estos grupos. Son niños y niñas con los que se puede
trabajar en grupo, por una parte y que ya han alcanzado en su mayoría la fase alfabética,
por otra. En los demás grupos, la intervención, aún siendo posible, requiere de una
dedicación más exclusiva, de una atención individualizada al alumno y de un trabajo a
Los logopedas hablan 132
nivel de código. Así mismo, en los grupos restantes muchos de los niños y niñas no
presentaban competencia a nivel oral.
En segundo momento, al final de la intervención, se observan cambios significativos
tanto en la dinámica del aula, llegando incluso a modificarse la disposición del alumnado,
el mobiliario, y el acceso a los libros. Es importante destacar que en ese momento se
empieza a entender el aula como un espacio de intercambio, participación y construcción
de conocimientos y afectos. Actualmente es el único método que utilizan para todos los
aprendizajes escolares.
- Objetivo 4: Comprobar la eficacia del método constructivista en el aumento de las
habilidades de lectura y escritura de las alumnas y alumnos que participen en el estudio.
Este es un objetivo prioritario ya que contiene la información sobre las evaluaciones
realizadas a lo largo de estos dos cursos, en relación a la motivación y efectos del método
en el aprendizaje de la lectura y la escritura.
La población de estudio ha sido fluctuante, por cambios de centro educativo,
limitaciones para adaptar material a las necesidades educativas especiales producidas
por algunas discapacidades físicas, etc. Finalmente se ha realizado la evaluación y
seguimiento de 10 alumnos, tanto individualmente fuera del contexto del aula como
dentro de la misma durante las sesiones de intervención.
Durante las intervenciones, grabadas en vídeo, se llevaba a cabo una secuencia
didáctica, planteada para todo el grupo, en la cual se propone usar el lenguaje escrito
con una intención comunicativa, de modo que los niños usen y se sientan usuarios de
diferentes tipos de textos y discursos en distintas situaciones, mientras reflexionan sobre
la norma alfabética del lenguaje.
A través del análisis de estas intervenciones hemos podido constatar la consecución
de este cuarto y último objetivo. Hemos observado un incremento tanto en cantidad como
en calidad de herramientas lingüísticas empleadas para la comprensión y la expresión de
distintos tipos de textos.
En relación a la adquisición de la combinatoria alfabética, los niños se encontraban
en distintas etapas del sistema de escritura. En general, inicialmente, casi todos se
situaban en las etapas de transición silábico-alfabética (incluir más grafías de la sílaba) y
alfabética inicial (escribir todas las letras de la palabra pero con algunos errores), excepto
un alumno que estaba en una etapa muy primitiva (diferenciada – distingue la escritura
133 Los logopedas hablan
del dibujo pero todavía no la relaciona con la pauta sonora del habla). A lo largo del
periodo de intervención, se ha registrado cierta evolución, en algunos casos, dentro de
una misma etapa, y en otros pasando a las siguientes etapas, llegando algunos a
aproximarse a un nivel convencional.
En relación al dominio textual, el nivel inicial de los grupos era bastante bajo en el
conocimiento estructural y funcional de los diferentes tipos de textos. A lo largo de la
intervención han avanzado mucho en la comprensión y expresión a través de distintos
formatos textuales de informaciones relevantes y útiles para ellos, mejorando la
adecuación discursiva. Además, se han ido sistematizando los diferentes procesos en la
composición escrita: la planificación, la redacción y la revisión dentro de contextos
comunicativos.
Así mismo, el contexto que se ha creado en cada momento ha favorecido el
desarrollo de otras competencias comunicativas relacionadas con el acto de leer y
escribir, como la búsqueda de información, la mejora ortográfica, el perfeccionamiento de
la coherencia y la cohesión, etc. Aun así, por las características de estos alumnos
(discapacidades que afectan al comportamiento, la atención o la asimilación), el progreso
en las habilidades de lecto-escritura ha sido moderado, destacando especialmente en tan
poco tiempo su conocimiento y dominio de diferentes tramas textuales y contextos
comunicativos que antes no manejaban.
Respecto a la motivación hacia la lectoescritura se ha observado un gran avance en
los alumnos y en las profesoras, tanto en términos de entusiasmo y participación, como
de iniciativa y creatividad. Nos gustaría señalar que ha habido un alto grado de
implicación por parte de los grupos a lo largo de toda esta experiencia y por parte del
profesorado. Al principio los alumnos respondieron con gran entusiasmo, debido al efecto
novedad que rompía con la rutina del aula, y a que nuestra propuesta se ha caracterizado
por dar un espacio de autonomía donde ellos fueran usuarios del lenguaje escrito,
respetando que los alumnos usaran el lenguaje primitivo con el que contaban y realizaran
actos de comunicación auténticos.
Luego, poco a poco, las maestras han dado continuidad e impulso a este tipo de
propuestas comunicativas y constructivistas, lo que incidía en la disminución del efecto
novedad, pero en la mejora de la continuidad y coherencia pedagógica. También se ha
observando que este tipo de propuestas ha ido incrementando la seguridad en sí mismos
y las actitudes positivas hacia la lectura y la escritura, y como consecuencia, esto ha
permitido mantener un nivel similar de implicación con respecto al inicio, manifestando
Los logopedas hablan 134
una alta motivación hacia la enseñanza y el aprendizaje del lenguaje escrito desde esta
perspectiva.
Por último, queremos destacar que ha sido una experiencia positiva para todos los
implicados (alumnos, profesores y nosotras mismas), ya que ha posibilitado tanto la
cohesión grupal como la motivación y la participación activa de cada uno de los
protagonistas de aprendizaje.
4.2. Desarrollo de las fases respecto a los plazos establecidos
A continuación se exponen los contenidos desarrollados a lo largo de las diferentes
fases de desarrollo del proyecto.
- Fase de formación, evaluación de conocimientos previos y toma de decisiones.
Septiembre-Diciembre 2004. El comienzo del proyecto que nos ocupa coincidió con el
comienzo del curso académico 2004-2005. Ya en el curso anterior habíamos mantenido
contactos con el profesorado del colegio para acordar los detalles del proyecto de
colaboración.
En los cuatro primeros meses se formó al profesorado de Juno para poder abordar
conjuntamente la implementación del enfoque constructivista en el colegio. Mientras se
llevó a cabo la evaluación del nivel inicial de conocimiento de lectoescritura y de la lengua
oral en los niños y niñas para poder establecer un punto de partida y abordar la
intervención.
En cuanto a la formación del profesorado, como ya hemos señalado en el anterior
apartado, desarrollamos dos de los seminarios planteados en el proyecto. Así mismo, se
asesoró al centro para la dotación de la biblioteca del profesorado, para que tuviesen a
disposición volúmenes relacionados con el enfoque constructivista de enseñanza de la
lectoescritura. Por otra parte, la formación se ha desarrollado de manera cotidiana a
través del trabajo conjunto que hemos desarrollado, a partir tanto de las reuniones
conjuntas como de la práctica en el aula.
A lo largo de estos cuatro meses también se ha llevado a cabo la evaluación de las
aptitudes de partida de un grupo numeroso de niñas y niños del colegio Juno. En un
primer momento, decidimos hacer una valoración global para hacer una primera selección
de los grupos con los que íbamos a trabajar.
Se elaboró un cuestionario a cumplimentar por los tutores de cada aula, con el que
pretendíamos obtener una información general sobre los patrones comunicativos de las
135 Los logopedas hablan
niñas y niños en cuanto a lengua oral y escrita, su nivel de autonomía y movilidad y otros
factores que pudiesen ser importantes para el desarrollo del proyecto.
A partir de la información obtenida gracias a este cuestionario y las conversaciones y
contactos informales con las tutoras y las niñas y niños de las aulas, elegimos 4 de los 8
grupos de los que se compone el colegio para realizar una evaluación en profundidad del
lenguaje, tanto oral como escrito. Evaluamos el desarrollo del lenguaje oral en el grupo de
los pequeños, puesto que consideramos esta evaluación podría aportar información sobre
la relación lenguaje oral y aprendizaje de la lectoescritura. En el caso de los mayores, la
evaluación del lenguaje oral se realizó de forma no específica con tareas de lectura y
escritura, considerando que podría aportarnos información sobre los aspectos de uso y
suprasegmentales del lenguaje. Esta decisión se fundamentó en que teniendo en cuenta
la edad, estos alumnos deberían tener adquiridas ciertas capacidades de abstracción
lingüística
En el caso del lenguaje oral, se evaluó sólo al grupo de los pequeños ya que
consideramos el desarrollo del lenguaje ya establecido en el grupo de los mayores
La forma de evaluar nos ocupó varias reuniones en las que discutimos la
conveniencia de evaluar qué capacidades y para qué nos servirían los datos que íbamos a
obtener de este proceso. Finalmente, decidimos abordar la evaluación de la lengua escrita
y la oral elaborando sendas baterías de pruebas a partir de instrumentos y tareas de
evaluación descritos por distintos autores o extraídos de pruebas de evaluación
estandarizadas.
La evaluación de la lengua escrita la abordamos a partir de las tareas propuestas por
Ferreiro y Teberovsky (1979) y modificadas por Maruny et al. (1995) para la evaluación
inicial de los niveles de construcción del sistema alfabético. Estas tareas se realizaban de
manera individual con cada niño o niña, fuera del aula.
Así mismo, decidimos evaluar el uso funcional de la lengua escrita a partir de una
serie de actividades de escritura en grupo centradas en un tipo textual concreto y
alrededor de un tema significativo para las niñas y niños.
La evaluación de la lengua oral se realizó a partir de una serie de pruebas tomadas
de distintos instrumentos estandarizados. Se evaluó tanto la comprensión oral como la
expresión oral. También fue evaluada la atención visual.
Una vez elaborados los instrumentos de evaluación comenzamos a aplicarlos.
Acudimos al colegio dos días a la semana durante los meses de noviembre, diciembre y
Los logopedas hablan 136
enero. Una parte del equipo se ocupó de la evaluación de la lengua oral y otra parte de la
evaluación de la lengua escrita.
A finales de enero ya habíamos evaluado la lengua oral y habíamos pasado las tareas
individuales de evaluación de la lengua escrita. A partir de ese momento, decidimos
centrarnos en la evaluación del uso funcional de la lengua escrita. Como ya hemos
señalado, esta parte de la evaluación consistía en la puesta en marcha en el aula de
actividades grupales en las que trabajaríamos un tema alrededor de la producción de un
tipo textual concreto. Decidimos enfocar estas actividades como parte de la intervención.
En realidad, las tareas que íbamos a desarrollar eran tareas de corte constructivista que
tenían todos los elementos del enfoque que queríamos introducir en el colegio Juno.
Además, al realizarse en el aula, con la tutora presente y participando en la actividad,
podíamos considerar que el profesorado entraba en una nueva fase de formación práctica
en el enfoque constructivista.
Hemos de señalar que, dado que esta fase de trabajo en grupo suponía el registro
por distintos medios de las actividades que íbamos a realizar en el aula, realizamos
reunión con las familias de los niños y niñas que estaban implicados en la investigación y
pedimos su autorización para poder grabar y filmar las sesiones. De esta forma las
familias han estado en todo momento informadas tanto por el centro escolar como por el
equipo investigador de la investigación que se iba a desarrollar con sus hijos e hijas.
En febrero celebramos una reunión con el profesorado del colegio Juno para hablar
sobre los grupos con los que íbamos a trabajar a partir de ese momento, las actividades
que íbamos a realizar y los materiales que necesitaríamos para llevarlas a cabo.
Decidimos proseguir el trabajo con tres de los cuatro grupos evaluados. El motivo de esta
decisión era doble: 1) por una parte, con los niños y niñas elegidos se podía trabajar en
grupo, y 2) por otra, al haber adquirido la mayoría el manejo del código a nivel de
transcripción, se podía trabajar centrándonos en la función textual.
No obstante, dimos pautas al profesorado para trabajar a nivel de código e
individualmente con el grupo que habíamos descartado para la intervención.
En los grupos elegidos, decidimos comenzar a introducir pequeños proyectos
centrados en distintos tipos textuales, que serán descritos con más detalle en el próximo
apartado. Decidimos, junto con el profesorado, las horas y los días en los que se
desarrollarían estas actividades. Finalmente quedamos en ir al colegio los jueves por la
137 Los logopedas hablan
mañana y trabajar con uno de los grupos de 9 a 10, y con los otros dos (que están en la
misma aula) de 10 a 11.
Además, establecimos un día a la semana para hacer reuniones periódicas con las
tutoras de los grupos elegidos para implementar la intervención. Estas reuniones se han
venido celebrando los martes de 14 a 15 y en ellas se ha desarrollado una colaboración
constante y muy fructífera.
Aunque en un principio se planteó una evaluación de la lengua oral y escrita en el
mes de junio, esta no se llevó a cabo por la proximidad con la realizada en enero del
mismo año, ya que podía producir el efecto de práctica en los niños y niñas del Juno.
Por último, decidimos hacer la compra de materiales de lectura y escritura para llevar
a cabo los proyectos propuestos. La relación de estos materiales aparecerá en la memoria
económica.
- Fase de implementación del plan de trabajo. Enero-Junio 2005.
Una vez terminada la evaluación, tuvo comienzo la intervención propiamente dicha,
de manera que durante los meses de febrero, marzo y abril de 2005 y durante los meses
de octubre y noviembre de 2005 el equipo docente de Juno y el equipo de investigación
de la UCLM, ha trabajado conjuntamente. Así, algún miembro del equipo investigador
estaría presente de forma regular durante las sesiones de intervención, para asesorar,
apoyar, guiar, alentar, animar…etc., en el proceso.
En general, para el desarrollo de la intervención se ha realizado una sesión semanal
de una hora de duración dentro del aula, con continuidad dentro del desarrollo curricular,
donde además de los alumnos habituales del aula y el profesor, asistía una o dos
personas del equipo investigador.
Tanto para el grupo de los pequeños (G-4) como para el grupo de los mayores (G-6),
el día elegido para la intervención ha sido los jueves, en horario distinto. Así, de 9 a 10
horas se realizaba la intervención con los mayores y de 10 a 11 horas en el grupo de los
pequeños.
Durante las intervenciones, grabadas en vídeo y en grabadora de MP3, se llevaba a
cabo una secuencia didáctica, planteada para todo el grupo, en la cual se propone usar el
lenguaje escrito con una intención comunicativa, de modo que los niños y niñas usen y se
sientan usuarios de diferentes tipos de textos y discursos en distintas situaciones,
Los logopedas hablan 138
mientras reflexionan sobre la norma alfabética del lenguaje. Dicha secuencia se
desarrollaba en varios momentos pudiendo duran varias sesiones:
1. Creamos un campo semántico, es decir, se abre un espacio para el diálogo entre
el adulto y los alumnos respecto al tema o actividad. Es un momento fundamental, por un
lado, para trabajar capacidades relacionadas con la escucha y las normas sociales de
convivencia (respeto del turno de palabra y de las opiniones de los demás, participación,
expresión de ideas, sentimientos, etc), y por otro, porque ayuda a la motivación y al
proceso de planificación, generando ideas, organizándolas, etc.
2. Se hace una propuesta de escritura y lectura con intención comunicativa y
significativa para el alumnado (leer y escribir para conocernos y organizarnos en clase,
para hacer un proyecto, etc.) Para ello, se acuerda el tipo de texto más adecuado y se les
muestra modelos o tipos de textos representativos para que los observen y exploren
(vamos de la comprensión a la expresión).
3. Se lleva a cabo la propuesta escrita, a veces trabajando individualmente y otras
en pequeños grupos, mediando en su proceso de aprendizaje. Partimos del conocimiento
y respeto por el proceso de adquisición de la lengua escrita, identificando el punto de
partida real (evaluación inicial de cada uno), valorando, en términos de capacidades, en
que momento del proceso se encuentra. Actuamos, en términos de Vigotsky, en su zona
de desarrollo próximo, atendiendo a las dificultades que se enfrentan, y estableciendo un
diálogo pedagógico que ajuste la ayuda didáctica a las necesidades de aprendizaje de
cada alumno. Así mismo, hablamos con los niños sobre las reglas y funciones del
lenguaje, abriendo procesos de mejora en todos los ámbitos de la producción escrita a
través de la revisión (que relean, evalúen y maticen o complementen) y preguntas
reflexivas que les hagan avanzar en su proceso de escritura.
4. Al finalizar se hace una puesta en común, recordando todo el proceso y
destacando y registrando las informaciones relevantes.
En total, se han desarrollado 16 sesiones de intervención: 7 sesiones en el grupo de
los mayores, 8 en el grupo de los pequeños y una sesión común, donde estaban los dos
grupos en una de las aulas.
En las sesiones, se han abordado el trabajo en torno a cuatro textos: los
enumerativos, los informativos, los prescriptivos y los literarios.
139 Los logopedas hablan
Durante la primera mitad de la intervención (meses de febrero, marzo y abril del
2005), las sesiones eran dirigidas tanto por el profesor como por uno de los miembros del
equipo investigador que acudía a las sesiones, resultando que a veces el profesor casi no
participaba. Esto sucedía sobre todo en el grupo de los mayores, además de no olvidar
que ha sido en este grupo donde más dificultades ha habido (por el tipo de alumnado tan
diverso con el que cuenta), así como por que no ha habido una continuidad en el
profesorado, produciéndose varias bajas laborales. Aspectos que han dificultado la buena
marcha de la intervención e incluso de la motivación tanto de los niños como de los
profesores.
Por el contrario, en el grupo de los pequeños desde el momento inicial de la
intervención ha existido una continuidad en el profesorado y una gran motivación e
interés por su parte, lo que ha posibilitado que la intervención se haya podido llevar a
cabo.
Con la llegada de las vacaciones estivales, la intervención se vio interrumpida,
aunque a la vuelta de estas, se retomó la intervención, si bien, desde el equipo de
investigación de la UCLM se vio la necesidad de ir dejando más protagonismo al equipo
docente del Juno, y que fuera el profesorado el que de manera más autónoma, dirigiera y
mediara en las sesiones, sin contar con nuestra orientación en el aula.
Esto no significó que no asistiéramos a las sesiones de intervención comprometidas,
sino que nuestra función iba a ser diferente, de manera que fuera el profesorado el que
poco a poco, orientara a sus alumnos. Se entregó al profesorado una serie de
orientaciones en relación a la aplicación del método constructivista en el aula (Anexo 5).
Además se programaron actividades de corte constructivista en las que las profesoras
planificaban, analizaban y ponían en práctica de forma autónoma el método, partiendo de
los intereses de los niños y niñas.
Una de las actividades que ha tenido una gran repercusión implicando a todos los
niños y niñas de la escuela ha sido la creación de una “tienda de chucherías”. Esta idea
partió del grupo de los pequeños y se desarrolló en su aula con la colaboración de todas
las clases que se acercaron con sus niños y niñas para comprar sus chucherías.
Esta actividad conllevó mucho trabajo de planificación y organización por parte de los
niños y niñas lo que supuso el abordaje de temáticas muy diferentes en las sesiones, por
ejemplo se programó una salida a las tiendas para comprar las chucherías que
Los logopedas hablan 140
posteriormente se iban a vender así como la planificación del presupuesto, infraestructura
y distribución de funciones de cada uno de los niños y niñas del aula.
Esta actividad tuvo su efecto sobre el grupo de mayores que no habían participado en
la elaboración de la tienda, así este grupo, gestionó y planificó una fiesta de cumpleaños
para varios de los niños y niñas del colegio. Esto supuso nuevamente una serie de
actividades planificadas previamente para el desarrollo de la fiesta tales como: realizar
las invitaciones, decorar y organizar el aula, comprar los alimentos y elaborar
felicitaciones para los homenajeados.
Además de las sesiones de intervención propiamente dichas, se han llevado a cabo
otras acciones como la elaboración de un cuestionario de evaluación a cumplimentar por
el profesorado de Juno participante en el proyecto para tener una idea de la repercusión
del mismo en opinión de los profesores y profesoras del colegio.
Se realizó una visita por parte de los miembros del equipo pertenecientes a la UCLM
durante el mes de mayo de 2005 al Centre d'educació especial Escola Rel, en Barcelona.
Así mismo, el grupo de profesoras del Colegio Juno acudió a este Centro en la segunda
parte del proyecto, en el mes de febrero de 2006. Ambas visitas han sido valoradas muy
positivamente por todos los miembros del equipo, tanto a nivel personal como profesional
puesto que se trata de un centro con 12 años de experiencia desde el enfoque
constructivista. (Anexo 7)
- Fase de evaluación y proyección de futuro.
Esta última fase se ha llevado a cabo el periodo comprendido entre los meses de
enero y abril de 2006. En el mes de enero se realizaron las evaluaciones finales de la
lectura y escritura de los niños y niñas a nivel individual fuera del contexto de aula.
Las últimas reuniones del equipo de investigación se han destinado a la elaboración
de la memoria final y al análisis de los datos obtenidos.
En la reunión de equipo del día 23 de febrero de 2006 se decidió el establecimiento
de un periodo de reflexión por parte del grupo. Periodo que servirá para terminar de
asentar la implementación del método en el colegio y el enfrentamiento del profesorado a
nuevas situaciones que enriquecerán un posible proyecto de futuro.
141 Los logopedas hablan
Metodología utilizada
La metodología que ha guiado el presente proyecto es una metodología de
investigación-acción participativa. Desde nuestro punto de vista, este es el método idóneo
para abordar un proyecto como el presente, en el que entramos en contacto con un
Centro de Educación Especial que tiene su propia historia y funcionamiento. El objetivo
principal de la investigación-acción es la indagación y el cambio en ámbitos de práctica
social concretos.
En este sentido, la investigación se lleva a cabo como un medio de conocer el ámbito
de práctica, reconocer los problemas que se producen en el mismo e intervenir a partir de
este conocimiento.
Una característica esencial de esta metodología es que requiere la participación
activa de las personas que integran el grupo de práctica social en el que se pretende
intervenir, en este caso las profesoras y profesores del colegio. En el ámbito de la
investigación-acción se plantea que el cambio no es posible sin esta participación.
Como afirma J. M Escudero (1987), la filosofía que subyace a la investigación en la
acción y las condiciones que pretende crear para el desarrollo profesional de los
profesores, puede representar en el futuro inmediato uno de los senderos más
prometedores para la mejora de la calidad de la enseñanza. Se hace necesario matizar,
no obstante, esta afirmación, pero como programa de investigación educativa, la
investigación en la acción está llamada a representar una de las estrategias más
fructíferas para la transformación reflexiva y crítica del conocimiento pedagógico en
prácticas educativas.
En este proyecto concretamente, la participación y cooperación entre los diferentes
miembros del equipo docente ha tenido lugar en forma de espiral de ciclos de acción
reflexión, que han permitido la comprensión de las prácticas y sus efectos. Por un lado los
miembros del equipo de investigación de la UCLM se han reunido semanalmente para
establecer vías de trabajo. Por otro lado, también semanalmente, se han realizado
reuniones entre el equipo investigador y las profesoras del colegio Juno para planificar las
diferentes acciones en el aula.
Aunque inicialmente fue el equipo de investigación quien participó en la intervención
de manera más activa, a lo largo del proyecto se fue haciendo la transición a la autonomía
del profesorado. Al final del proyecto, las profesoras del Juno de forma autónoma han sido
Los logopedas hablan 142
capaces de planificar y realizar las actividades en el aula, con y sin la orientación de las
investigadoras de la UCLM.
En este proceso de transición, cabe destacar el momento en el que ambos equipos
visitan el Centre D'educació Especial Rel, en Barcelona. Esta visita supuso un importante
cambio a nivel metodológico, pedagógico, didáctico e incluso motivacional. Ambos
equipos vieron materializada una metodología que hasta el momento había sido
excesivamente teórica y de investigación.
Por último, queremos destacar que ha sido una experiencia positiva para todos los
implicados (alumnos, profesores y nosotras mismas), porque se han experimentado y
disfrutado los beneficios de la implementación del método constructivista de
lectoescritura
5. CONCLUSIONES
Tras todo estos dos años de trabajo conjunto entre el equipo docente del Juno y el
equipo investigador de la UCLM, donde se ha introducido el método constructivista en el
aprendizaje de la lectoescritura en alumnos con necesidades educativas especiales,
hemos observado grandes logros tanto para los niños y niñas como para el profesorado,
así como algunas lagunas o aspectos a mejorar, reforzar y/o cambiar en lo sucesivo.
Tras la intervención y de cara a hacer un análisis más objetivo de las sesiones de
intervención, se vio la necesidad de hacer una hoja de registro para la visualización de las
sesiones de intervención grabadas en vídeo (Anexo 8). Esta ha facilitado el registro,
análisis y discusión de todo lo que ha ocurrido en cada una de las distintas sesiones.
En general, tras el análisis de los videos de las sesiones de intervención, podemos
sacar algunas conclusiones:
Es el profesor y/o el investigador de la UCLM quien debe dar una consigna para
que se inicie el espacio de diálogo entre los alumnos respecto al tema a trabajar. A veces
incluso, se ha visto la necesidad de dirigir la sesión haciendo preguntas directas y
cerradas a los alumnos o a un niño o niña en concreto para que se exprese, ya que no
hablaban (p.ej: ¿qué es esto?, ¿para que sirve un periódico?, ¿quién sabe para que
hemos hecho un lista?, etc).
También, al principio de cada sesión de intervención los alumnos permanecían
callados, pasivos, tardaban tiempo en responder, les costaba empezar la sesión, si bien,
143 Los logopedas hablan
en cuanto que se empleaban las preguntas directas por parte del profesor y/o del
investigador, los alumnos y alumnas reaccionaban.
Al principio, las actividades han sido muy dirigidas por el profesor y/o el
investigador de la UCLM, pero poco a poco se ha ido ganando en autonomía y son los
alumnos y alumnas quienes se van autorregulando entre sí (ayudándose, corrigiéndose,
cooperando, negociando, etc). Incluso, el profesor ha ido ganando en independencia y
autonomía, sin la necesidad de la orientación del equipo investigador.
Hemos observado, sobre todo en las primeras sesiones, que a los niños y niñas
les cuesta trabajar en grupo, de forma que en la interacción con el compañero, realizaban
cada uno lo suyo pero agrupados sin negociar un contenido común, delegaban en el que
sabía escribir y los demás estaban a lo suyo, etc. Aunque, poco a poco, a través de
diferentes propuestas grupales y la intervención adulta han ido poniéndose de acuerdo,
colaborando más y corrigiéndose entre ellos, de manera cada vez, más efectiva.
Cuando se han mostrado los diferentes formatos de textos comunicativos (por
ejemplo: menú del comedor, planning, mapa, receta, lista de la compra, agenda de
teléfono, revistas, periódicos, diccionario…etc.), los alumnos y alumnas tenían un
conocimiento previo muy exacto del uso y función de cada uno de los distintos materiales,
siendo en algunos casos sorprendente, lo significativo que podía llegar a ser para cada
niño, así por ejemplo una niña supo explicar para que servía un planning, porque a ella le
servía para apuntar cuando aparecían sus crisis epilépticas.
Por tanto, en general la motivación de los niños y niñas es muy alta, sobre todo
cuando los materiales presentados en la sesiones de intervención son significativos, ya
que los alumnos perciben y comprenden que tales materiales son importantes y útiles
para ellos (por ejemplo: hacer una lista de cosas que necesitamos para ir a la playa, hacer
nuestra silueta del cuerpo humano, el horario de los autobuses…etc), y por tanto trabajan
muy bien.
Este aspecto ha repercutido muy positivamente en la motivación, entusiasmo e
interés del profesorado, sobremanera en el profesorado del grupo de los pequeños. Así,
poco a poco, las maestras han dado continuidad e impulso a este tipo de propuestas
comunicativas y constructivistas, lo que incidía en la disminución del efecto novedad, pero
en la mejora de la continuidad y coherencia pedagógica.
Cuando se han mostrado los textos literarios e informativos (por ejemplo: noticias,
periódicos, cuentos…etc), el nivel inicial de los grupos era bastante bajo en el
Los logopedas hablan 144
conocimiento estructural y funcional de éstos, debido a la dificultades en la producción y
en la comprensión.
El contexto que se ha creado en cada momento ha favorecido el desarrollo de
otras competencias comunicativas relacionadas con el acto de leer y escribir, como la
búsqueda de información, la mejora ortográfica, el perfeccionamiento de la coherencia y
la cohesión, el acceso al conocimiento y la información, la mejora de la memoria, etc. Aun
así, por las características de estos alumnos (discapacidades que afectan al
comportamiento, la atención o la asimilación), el progreso en las habilidades de lecto-
escritura ha sido moderado, destacando especialmente como en tan poco tiempo su
conocimiento y dominio de diferentes tramas textuales y contextos comunicativos que
antes no manejaban.
A lo largo de las sesiones, y sobre todo al final de la intervención, los alumnos y
alumnas del Juno, han sido capaces de generalizar lo aprendido, de manera que han visto
como el aprendizaje previo de la realización de listas puede ser útil para saber gestionar
y/o detectar las necesidades para realizar otras actividades, como por ejemplo una tienda
o una fiesta de cumpleaños.
Asimismo, podemos concluir que los beneficios de la introducción del método
constructivista pueden relejarse a nivel de centro, a nivel de aula y a nivel de
establecimiento de redes con otros centros que también adoptaron en su momento este
tipo de metodología.
6. FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN
Respecto a la continuidad del proyecto, consideramos útil continuar el trabajo con las
profesoras a través de la formación continua y el asesoramiento concreto respecto a
como trabajar con algunos alumnos o algunas propuestas. También se podría evaluar a
los alumnos sobre la comprensión y producción de las distintas tipologías textuales de
forma más concreta y específica (la evaluación que hemos hecho más sistemática era
más a nivel de código, realmente no se ha evaluado cómo anticipan significados,
reconocen estructuras textuales, adecuan la entonación al tipo de discurso, utilizan los
recursos lingüísticos propios de cada texto, el proceso que siguen para elaborarlo, las
mejoras, etc.). Por último también podría iniciarse la evaluación e intervención a nivel de
código con aquellas aulas en las que se decidió no implementar el método constructivista.
145 Los logopedas hablan
7. BIBLIOGRAFÍA
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Correspondencia: Facultad de Terapia Ocupacional, Logopedia y Enfermería
Universidad de Castilla la Mancha Avda. Real Fábrica de Sedas s/n
45600 Talavera de la Reina Toledo, España
www.uclm.es
Los logopedas hablan 146
PRÁCTICA LOGOPÉDICA EN UN CENTRO GERIÁTRICO
ENRIQUE GONZÁLEZ MARTÍN
Logopeda y Maestro de Audición y Lenguaje
Centro Médico de Rehabilitación y Lenguaje
Valladolid
1- INTRODUCCIÓN
Para el mundo de la logopedia, el trabajo con la tercera edad es aún un gran
desconocido. Así, para abrir las puertas, necesarias es básico superar ciertas barreras que
encontramos en diferentes agentes:
- En los propios logopedas: Durante los periodos de prácticas realizados en la
Titulación de Logopedia, acudir a centros geriátricos no es lo más demandado.
Antiguos alumnos exponen que durante sus prácticas en los centros geriátricos no
desempeñaban ninguna labor del ámbito de la logopedia; otros comentan que no
les gusta trabajar con ancianos porque éstos están muy cercanos a la muerte y
cuando se está consiguiendo logros desde el ámbito comunicativo-lingüístico
pueden morir. Verdaderamente en la profesión que hemos elegido una alta
proporción serán pacientes de riesgo. Viéndolo desde la óptica negativista,
tampoco trabajaremos con los pacientes con Esclerosis Múltiple porque en
cualquier momento tendrán un brote de su enfermedad y perderán todo lo
adquirido, ni con niños con Parálisis Cerebral Infantil porque sus progresos son
escasos y nunca llegarán a tener un nivel como los niños normales, ni con los que
padecen Síndrome de Down porque son propensos a padecer enfermedades
cardiovasculares y suelen morir tempranamente, y así muchos de los colectivos
con los que desarrollamos nuestra labor. Algunos, no consideran a los ancianos
como sujetos de intervención. Así, los primeros que debemos concienciarnos de
que la logopedia es un recurso enriquecedor, necesario y favorecedor para los
ancianos somos los propios logopedas. Por este motivo nunca debemos olvidar
que la profesión que hemos elegido está basada en atender a personas con
problemas de la comunicación y el lenguaje, sean del grado que sean. En este
capítulo se pretende dar respuesta a estas afirmaciones y corresponderá al lector
147 Los logopedas hablan
formarse su propia opinión sobre si en una residencia de ancianos se puede y es
útil desarrollar la labor logopédica o no.
- En los ancianos: Debemos, por un lado, concienciar al anciano de su alteración a
tratar en el ámbito de la comunicación y el lenguaje, ya que en muchos casos no
le dan ninguna relevancia, mostrando una preferencia casi absoluta a su
rehabilitación física (les interesa caminar y estar ágiles y no prestan atención a su
principal vehículo de relación con los demás). Así, debemos dar a la logopedia la
importancia que tiene en ellos, y hacérselo ver explicándoles las ventajas de su
rehabilitación o los inconvenientes de no hacerlo. Una vez concienciados,
debemos buscar su estima, su valoración y respeto. Esto podemos conseguirlo,
siendo estrictos en la rehabilitación, y aunque en alguna ocasión se puedan
realizar comentarios distendidos durante las sesiones que nada tienen que ver
con la intervención, debemos saber quiénes somos y hacia dónde nos dirigimos.
- En los familiares de los ancianos: Debemos demostrar a los familiares la
importancia de la logopedia en el tratamiento de sus parientes. Les haremos
partícipes de esta rehabilitación, ofreciéndoles una serie de pautas o
recomendaciones para la mejora de su ser querido.
- En el resto de profesionales que atienden a esos ancianos: La residencia de
ancianos cuenta con un trabajador social, un fisioterapeuta, un terapeuta
ocupacional, las enfermeras, los médicos,.... Debemos buscar la colaboración y
respeto de estos profesionales, realizando en ocasiones tratamientos compartidos
(sobre todo con el terapeuta ocupacional y fisioterapeuta). En definitiva, se trata
de buscar una intervención interdisciplinar que implique a todos los profesionales
que a menudo trabajan con el anciano, buscando así su desarrollo íntegro y
evitando actuaciones contradictorias o el intrusito profesional.
2- ¿CON QUÉ PATOLOGÍAS SE TRABAJA? DESCRIPCIÓN
A continuación, se exponen las principales patologías que se pueden encontrar en un
centro geriátrico respecto a la comunicación y el lenguaje y que por lo tanto, se deben
controlar a la perfección:
Los logopedas hablan 148
1. Problemas del habla:
1.1. Dislalias: Trastorno del habla que consiste en la dificultad de articular
determinados fonemas o grupos de fonemas por una función anómala de los órganos
periféricos del habla: mala posición de los órganos articulatorios, defectuosa coordinación
de los movimientos necesarios para su pronunciación, o bien, un mal resultado sonoro
final, pero sin problema orgánico de base.
1.2. Disartrias: Trastornos de la expresión verbal causada por una alteración en el
control muscular de los mecanismos del habla. Existen varios tipos de disartrias, y
hacemos especial mención a la disartria por lesión del sistema extrapiramidal por
hipocinesia, que es característica de la enfermedad de Parkinson que será una de las
posibles patologías que deben ser tratadas.
1.3. Tartamudez: Disfluencia del habla originada por la incoordinación de los órganos
fonadores. Es un trastorno de la fluidez y estructuración temporal del habla.
2. Problemas de la voz:
2.1. Disfonías: Alteraciones en una o más de las características acústicas de la voz
que se traduce como pérdida parcial de la voz.
2.2. Laringuectomizados: Pacientes con extirpación total o parcial de la glotis y que
requieren un tratamiento para adquirir una dinámica fonatoria alternativa.
3. Problemas del lenguaje a nivel comprensivo y/o expresivo:
3.1. Afasia: Trastorno del lenguaje a nivel expresivo y/o comprensivo que se produce
siempre después de haber adquirido el lenguaje porque se lesionan áreas del SNC que
están destinadas a la elaboración del lenguaje.
4. Trastornos de la comunicación: Generalmente los pacientes ancianos tienen problemas
para comunicarse entre sí. Las residencias de ancianos no fomentan la comunicación
entre ellos y para hacerlo, se realizan diferentes grupos de los que hablaremos más
adelante.
5. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias: La demencia es la pérdida global de la
función cognitiva que interfiere en las actividades habituales de la persona, tanto en su
relación social como laboral. Se caracteriza por la disminución de la memoria reciente y
149 Los logopedas hablan
retrógrada junto a otros déficits, como por ejemplo, alteraciones del pensamiento
abstracto, juicio, coordinación, planificación y organización, habla, escritura y cálculo. La
demencia más frecuente en nuestro ámbito es la enfermedad de Alzheimer.
6. Discapacidades Auditivas: Engloban tanto a las hipoacusias, que son aquellas en las
que el paciente posee restos funcionales con o sin prótesis, como las sorderas en las que
estos restos no son funcionales.
Muchas de estas patologías son producidas por accidentes cerebro vasculares (ACV)
debidos a derrames cerebrales, isquemias cerebrales, trombosis, embolias, traumatismos
craneoencefálicos (TCE),... que producen cuadros complejos. Así, encontramos muy
frecuentemente la asociación de la afasia y la disartria en la inmensa mayoría de las
historias clínicas de los pacientes.
3- ¿QUÉ HACER? ACTUACIÓN.
En este apartado se explica el proceso desde que un paciente ingresado en una
residencia de ancianos entra en la sala de logopedia para ser rehabilitado hasta el
momento del alta.
A. EVALUACIÓN INICIAL:
- Se deben dedicar varias sesiones a la evaluación inicial del paciente comenzando por
la observación directa como una medida muy útil y eficaz para la obtención de
información. Dedicaremos el tiempo que sea necesario para esta labor y
observaremos todos aquellos aspectos que nos aporten una información relevante
para nuestra futura actuación. Entre estos aspectos podemos citar los siguientes:
cómo interactúa con nosotros en la sala, si posee intencionalidad comunicativa, si
inicia las conversaciones o sólo se limita a contestar a las preguntas que le
realizamos, la modalidad comunicativa que utiliza (vocal, gestual, sistema
alternativo,…), cómo interactúa con sus iguales en los lugares de ocio,… Es muy útil,
anotar todos estos datos en la ficha o cuaderno dedicado a cada paciente.
- También debemos recabar información procedente de todos aquellos profesionales
que trabajan habitualmente con el paciente, es decir, los auxiliares clínicos,
cuidadores, fisioterapeutas, médicos, enfermeras,... Ellos nos informan sobre el
Los logopedas hablan 150
estado del paciente, es decir, cómo se comporta el paciente cuando está con ellos,
cuando habla (si lo hace),... Si tenemos opción, podemos leer su historia clínica para
conocer sus antecedentes personales más relevantes. Al igual que en el punto
anterior debemos recoger todos los datos obtenidos en su cuaderno o ficha.
- Se deben valorar otros factores que sin ser directamente lingüísticos inciden
directamente en su lenguaje, como son diferentes cualidades tales como la
percepción visual y auditiva, la discriminación auditiva, el ritmo, la percepción espacio-
temporal,...y lo haremos mediante fichas o ejercicios corporales. Nuevamente la
información obtenida se anota en el cuaderno o ficha del paciente.
- Por último, utilizamos diferentes pruebas estandarizadas y no estandarizadas para la
evaluación. Algunas de estas pruebas son:
Mini-examen cognoscitivo de Folstein et al., 1975: Es una prueba muy sencilla
en la que a través de consignas se trabaja la orientación, fijación, concentración
y cálculo, memoria y lenguaje y construcción. Nos ofrece el nivel cognitivo del
paciente, para observar si existe deterioro o no. El resultado del test es un valor
numérico, que se ha de contrastar con la plantilla de resultados para saber si su
deterioro es grave, moderado, leve, límite o no hay deterioro.
Fluencia verbal: Consiste en la evocación de nombres de animales en el plazo
de un minuto, para establecer la existencia de trastornos verbales y semánticos.
El resultado parte del número total de animales evocados, de tal manera que 10
se considera bajo, 12 medio y 13 alto.
Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia: Adaptación Española (1998,
García-Albea y cols.). Prueba para pacientes con afasia, pero nos puede servir
para evaluar determinados niveles en un anciano aunque no posea dicho
diagnóstico. Este test es utilizado por los logopedas a nivel criterial, obteniendo
una orientación muy eficaz y fiable sobre el nivel de afectación en los diferentes
ámbitos evaluados. De esta manera, se pueden aplicar la/s prueba/s que
interesen entre las siguientes: habla de conversación y exposición, comprensión
auditiva (discriminación de palabras, identificación de partes del cuerpo,
órdenes, material ideativo complejo), expresión oral (agilidad oral, secuencias
automatizadas, recitado, canto y rimo, repetición de palabras, repetición de
frases y oraciones, lectura de palabras, respuesta de denominación,
denominación por confrontación visual, denominación de partes del cuerpo,
151 Los logopedas hablan
nombrar animales, lectura de oraciones en voz alta), comprensión del lenguaje
escrito (discriminación de letras y palabras, asociación fonética, emparejar
dibujo-palabra, lectura de oraciones y párrafos), escritura (mecánica de la
escritura, recuerdo de los símbolos escritos, encontrar palabras escritas,
formulación escrita).
Protocolo de disartrias: A pesar de tener este nombre, se utiliza para valorar
diferentes características de los órganos fonoarticulatorios en cualquier
patología del habla y lenguaje. Este protocolo es de elaboración personal con la
colaboración de la logopeda Pilar Lázaro Martín. Está compuesto por las
siguientes partes: exploración de los mecanismos motores del habla
(musculatura facial, lengua, labios, paladar, dientes, praxias bucofonatorias),
respiración (tipo de respiración), soplo, fonación, articulación y prosodia. A
continuación, se presenta dicho protocolo:
PROTOCOLO DE DISARTRIAS
NOMBRE:
EDAD: EXPLORACIÓN DE LOS MECANISMOS MOTORES DEL HABLA. 1. MUSCULATURA FACIAL.
En ausencia de movimiento. En movimiento voluntario (habla). Musculatura que eleva la mandíbula (Palpando los músculos maseteros y
temporales). - Durante la masticación. - Oclusión mandibular contra resistencia.
Musculatura que deprime la mandíbula. - Apertura contra resistencia.
2. LENGUA.
En reposo: - Forma: - Presencia de movimientos anormales: - Arrugas por pérdida de masa: - Fasciculaciones: - Otros :
Durante el movimiento voluntario:
- Desviaciones: - Otros:
Contra resistencia:
- Fuerza: - Asimetría en la fuerza:
Los logopedas hablan 152
3. LABIOS.
En reposo: - Forma: - Presencia de movimientos anormales: - Cicatrices por pérdida de masa: - Otros:
Durante el movimiento voluntario:
- Desviaciones: - Otros:
Contra resistencia:
- Asimetrías en la fuerza: - Otros:
4. PALADAR.
Posición en reposo de los arcos: Durante el movimiento ( Observar su forma al emitir el fonema /a/ ): Provocación del reflejo nauseoso ( para valorar la integridad neuromuscular del
paladar blando): Otros:
5. DIENTES: Presencia / Ausencia: Otros:
6. EXPLORACIÓN DE LAS PRAXIAS BUCOFONATORIAS: A) EJERCICIOS DE LENGUA:
1. Sacar la lengua lo máximo posible: 2. Sacar la lengua sin tocar los labios: 3. Sacar la lengua y moverla a los lados: 4. Sacar la lengua y moverla arriba y abajo: 5. Recorrer los labios con la lengua por dentro y por fuera: 6. Con la lengua tocar los incisivos superiores e inferiores: 7. Doblar la lengua hacia arriba y hacia abajo: 8. Tocar con la lengua el paladar y recorrerlo hasta lo más atrás posible: 9. Presionar con la lengua la parte interior de los carrillos: 10. Hacer el sonido de la negación, chasquear con la lengua: 11. Recorrer con la lengua los dientes manteniendo los labios cerrados: 12. Sacar la lengua y mantenerla mordida:
B) EJERCICIOS DE LABIOS:
1. Posición pavo real: Sacar el cuello y los labios hacia delante: 2. Tirar besos sonoros: 3. Sonreír estirando los labios lo máximo posible sin enseñar los dientes: 4. Sonreír enseñando los dientes y tensando la musculatura del cuello: 5. Morder el labio superior e inferior: 6. Llevar los labios hacia delante para decir /u/ y después hacia atrás para decir /i/: 7. Poner los labios en posición de decir las vocales, exagerando la posición y haciéndolo
cada vez más rápido: 8. Poner los labios en posición de soplar y silbar: 9. Hinchar los carrillos lo máximo posible y sellar los labios, dejando escapar el aire dando
pequeños golpes en las mejillas: 10. Pedorretas:
C) EJERCICIOS FACIALES Y MANDIBULARES:
153 Los logopedas hablan
1. Abrir y cerrar la boca lo máximo posible: 2. Abrir y cerrar la boca lo más deprisa posible y después lo más despacio posible: 3. Masticar exageradamente: 4. Apretar la mandíbula superior y la inferior fuertemente y después abrir la boca: 5. Bostezo: 6. Mover la mandíbula inferior hacia la derecha-izquierda y delante-atrás: 7. Abrir y cerrar los ojos. 8. Guiñar los ojos alternativamente: 9. Fruncir la frente fingiendo un enfado:
RESPIRACIÓN:
TIPO DE RESPIRACIÓN: - Torácica: - Diafragmática: - Cuando es consciente: - Nasal: - Oral: - Audible: - Silenciosa: - Observaciones:
SOPLO:
Fuerza de soplo:
Observaciones: FONACIÓN:
Tiempo máximo de fonación: - Alargando vocales, consonantes y sílabas:
- Durante el habla:
Coordinación fono-respiratoria:
Tipo de fonación:
- Normal: - Disfonía: - Voz destimbrada: - Cambios de tono: - Cambios de intensidad: - Entrecortada: - Otros:
ARTICULACIÓN:
Coordinación de los órganos fonoarticulatorios:
Inteligibilidad del habla:
PROSODIA:
Acentuación de palabras y frases: Ritmo del habla: Duración de los sonidos: Situación y duración de las pausas:
Los logopedas hablan 154
Estas pruebas nos ofrecen datos sobre el estado cognitivo y comunicativo-lingüístico
del paciente por lo que es muy importante tenerlas perfectamente registradas en su
cuaderno o ficha, para que nos sirva de punto de partida y poder con el tiempo realizar
comparaciones con el estado inicial.
B. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA: Una vez realizada la anterior evaluación inicial del
paciente, y obtenidas a través de ella las principales necesidades del lenguaje o de tipo
logopédico que padece, el siguiente paso será la intervención logopédica propiamente
dicha. Esta intervención debe estar estrictamente relacionada con las necesidades
detectadas, por lo que siempre programaremos teniendo en cuenta las características
individuales. En esta exposición, no se desarrollará la intervención de cada una de las
alteraciones a trabajar por no ser ese el objetivo de la misma. Sin embargo, sí que
queremos destacar que el programa de intervención deberá contar con una serie de
apartados tales como: objetivos, contenidos, actividades, metodología, recursos,
temporalización, orientaciones a los familiares, evaluación y seguimiento.
C. EVALUACIÓN CONTINUA: Se realiza de manera similar a la evaluación inicial,
observando directamente la progresión o no del paciente, hablando con el resto de
profesionales que le atienden y por último, utilizando HOJAS DE REGISTRO como elemento
fundamental de evaluación, ya que en ellas quedan recogidos los progresos del paciente
a lo largo del tiempo. Lo ideal es realizar una evaluación escrita cada dos semanas. Estos
registros pueden ser muy diferentes y los más útiles son los más sencillos.
Otra forma de realizar la evaluación continua es teniendo un cuaderno donde apuntamos
lo que hacemos a diario con los pacientes. Así tendremos registradas todas las
actividades que se han realizado con ellos, cómo las han desarrollado y otras posibles
observaciones como comportamiento, motivación, interés, etc.
El llevar a cabo una evaluación con carácter continuo, nos permite realizar sobre el
programa de intervención todos aquellos ajustes que creamos oportunos en el momento
en el que lo programado no puede ser cumplido por falta de motivación del paciente,
carencia de materiales específicos,…
155 Los logopedas hablan
D. EVALUACIÓN FINAL: Se revisan las diferentes hojas de registro y se puede realizar una
hoja de registro final con los objetivos específicos que querían conseguirse con el
paciente. Al lado de cada objetivo, colocaremos tres casillas en las que se expondrá si el
objetivo está conseguido (C), no conseguido (NC) o en vías de conseguir (EVC), explicando
en el último caso cuáles son aquellos elementos que domina del objetivo y cuál le faltan.
Un ejemplo de formulación de este registro sería el siguiente:
OBJETIVO C NC EVC (Especificar)
Todos los datos obtenidos a través de estas técnicas desarrolladas, nos servirán para
desarrollar el Informe Final del paciente, que recogerá cuál ha sido la evolución del mismo
durante un año de trabajo (o el tiempo que se haya temporalizado su intervención).
Dependiendo del estado en el que se encuentre el paciente, se le dará el alta si se estima
que ha conseguido todos los objetivos propuestos o ha llegado al máximo nivel funcional
de desarrollo de sus capacidades, o se estimará que continúe con la intervención durante
otro periodo de tiempo.
4- ¿QUIÉNES SON NUESTROS ALIADOS? LA FAMILIA. Es muy importante tener contacto con las familias de nuestros pacientes, ya que
necesitan estar informadas del estado de sus familiares. Además, serán nuestros aliados
y actuarán como agentes generalizadores de los logros que el paciente vaya adquiriendo.
Lo ideal es dedicar un tiempo diario para atender a estas familias, teniendo siempre
en cuenta que coincida con el horario que el centro estipule para las visitas. Durante
nuestros encuentros, deberemos ofrecer a los familiares una información clara, precisa y
funcional del estado de su allegado, evitando terminología muy específica ni
procedimientos técnicos. Algunas de nuestras competencias con ellos son:
1) En una primera reunión, lo ideal es informarles de los síntomas que su familiar
tiene a nivel de su habla, lenguaje y comunicación, sus posibles causas y sus
posibilidades de recuperación siendo lo más realistas posibles. En muchas
ocasiones nos vamos a encontrar con la dificultad de que los familiares nos
preguntan sobre la evolución en otros campos, como por ejemplo en el
Los logopedas hablan 156
fisioterapéutico. Debemos ceñirnos a responder que sólo les podemos aportar
información sobre nuestro campo de actuación teniendo que dirigirse al resto de
profesionales para conocer los aspectos que deseen. De esta manera, evitaremos
problemas y posibles dificultades.
2) Siempre hay que dar ánimos a los familiares, pero reales: No les podemos mentir
sobre la posible evolución de su allegado. Así, debemos encontrar un equilibrio
que ofrezca expectativas a los familiares pero que tampoco les haga creer que su
allegado va a recuperarse y volver al estado inicial de no alteración, si esto no va a
ser así o no estamos seguros de que sea.
3) Ofrecer ejercicios sencillos que deben realizar con el paciente: Siempre se ha
dicho que las visitas de los familiares a los pacientes han de ser para dialogar y no
para seguir trabajando. Lo cierto es que, a través de ese dialogar los familiares
pueden conseguir el desarrollo de más aspectos que nosotros en varias sesiones.
En periodos como Navidades, Semana Santa,... lo ideal es prestar a los familiares
el material con el que nosotros trabajamos con su allegado y que sean ellos los
que hagan, durante pocos minutos al día, la función de logopedas. SÓLO CON LA
COLABORACIÓN LOGOPEDA-FAMILIA POSIBLEMENTE EL PACIENTE EVOLUCIONARÁ POSITIVAMENTE.
4) Todas las semanas debemos citar a un familiar de un paciente (si es posible) para
explicarle cómo hemos visto a su allegado durante la semana, cómo ha trabajado,
cómo ha evolucionado... Esto, motiva a la familia y ve que la función que se está
realizando es positiva y útil.
5) La clave principal es tener a la familia como aliado. No debemos permitir que la
familia vea la logopedia como una “actividad ocupacional”, sino como una
disciplina para la mejora de sus familiares, y lo mejor para esto es que nosotros
mismos veamos a la logopedia así, siendo serios y trabajando a diario, sin
descanso.
5- GRUPOS DE TERAPIA
Son muchos los grupos que se pueden llevar a cabo con los ancianos que residen en
un centro geriátrico, en función de las características de esos pacientes. A continuación,
expondré el “Grupo de Estimulación de la Comunicación” que se llevó a cabo en el Centro
157 Los logopedas hablan
Hospitalario Benito Menni durante la realización de una beca de trabajo. Posteriormente
se citarán otros posibles grupos que se podrían llevar a cabo con ancianos.
1) GRUPO DE ESTIMULACIÓN DE LA COMUNICACIÓN
Este grupo tuvo como finalidad primordial que los mayores se sintieran parte del
presente. Se intentó conseguir que las personas que lo integraron empezaran a
comunicarse con los demás espontáneamente, puesto que por lo general solamente se
comunicaban con las personas que se dedicaban a su asistencia y cuidados y su
conversación se limitaba a expresar sus necesidades básicas para la vida diaria, pero
raramente lo hacían para interactuar con los demás, sobre todo con las personas como
ellos.
La intervención en grupo nos permite trabajar distintos aspectos del lenguaje.
Podemos trabajar todos los componentes del nivel cognitivo: memoria, atención,
concentración etc., junto con diferentes problemas de comunicación, como no respetar
los turnos, hablar de otros temas no tratados en las sesiones, quedarse callados, etc.
En definitiva, es otra forma de intervención más lúdica y divertida que la individual.
Recomendable y eficaz cuando las características de la persona permitan este tipo de
actuación.
La experiencia de trabajar con pacientes en grupo es muy positiva. Es una forma
diferente de contemplar la logopedia, no sólo como una ciencia encargada
específicamente de la rehabilitación de trastornos en sujetos individuales, sino también
dando cabida a esa otra parte de su definición que habla de la comunicación, y que es tan
difícil de observar habitualmente en cualquier consulta de un logopeda.
Con este grupo, fundamentalmente se pretendió que las personas mayores que
acudieron a él, fueran capaces de conseguir una buena comunicación con sus iguales,
aspecto en ocasiones difícil en estas edades debido a que, además de las propias
dificultades físicas de la edad (dificultades de audición, de visión, déficit cognitivos…), con
frecuencia tienden a aislarse, a preocuparse sólo de sí mismos y a evitar relacionarse con
las personas del entorno.
TEMPORALIZACIÓN.
El Grupo de Estimulación de la Comunicación se desarrolló a diario, de lunes a
viernes, en sesiones de una hora, desde las 11:30 a las 12:30 de la mañana.
Los logopedas hablan 158
CRITERIOS DE AGRUPAMIENTO.
Se realizaron unos criterios para incluir y excluir a pacientes en la participación en el
grupo, basados en sus alteraciones, que son los siguientes:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
- Demencias muy leves sin afectación del lenguaje.
- Disartria.
- Sordera leve.
- Afasias leves a nivel expresivo.
- Personas mayores que presentan problemas de comunicación. (falta de iniciativa
o de intencionalidad comunicativa,…)
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
- Sordera profunda.
- Afasia comprensiva o expresiva muy grave.
- Trastornos del comportamiento importantes (autolesiones, personalidades
agresivas, ...)
- Demencia severa.
OBJETIVOS DEL GRUPO:
Planificamos una serie de objetivos generales y otros específicos como son:
OBJETIVOS GENERALES:
1. Estimular la comunicación y el lenguaje.
2. Potenciar las capacidades cognitivas de cada uno de los miembros.
3. Generalizar los progresos conseguidos en la vida diaria de cada uno de los
pacientes.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Trabajar la atención y concentración.
159 Los logopedas hablan
2. Favorecer la orientación temporo-espacial.
3. Ejercitar la memoria inmediata, reciente, episódica y remota.
4. Ejercitar la percepción auditiva y visual.
5. Potenciar el uso de lenguaje narrativo y descriptivo.
6. Ejercitar el vocabulario y la formación de categorías semánticas.
7. Ejercitar la conversación entre los integrantes del grupo.
8. Enseñar y reeducar mecanismos de conversación: hablar y escuchar, turnos de
conversación, reglas de conversación,…
9. Trabajar la comprensión verbal.
10. Favorecer la imaginación.
11. Favorecer las relaciones interpersonales.
METODOLOGÍA DE INTERVENCIÓN
Hay que destacar que se tuvieron en cuenta una serie de principios metodológicos
que se han seguido durante todas las sesiones:
Decidimos dividir el grupo en talleres, de tal manera que cada día de la semana se
llevó a cabo un taller diferente. De esta manera logramos una mayor
heterogeneidad en las actividades y un mayor interés por parte de los
componentes del grupo, que cada día preguntaban: ¿Qué toca hoy? Estos talleres
eran los siguientes:
- Taller de actualidad.
- Taller de memoria.
- Taller de manualidades, música y teatro.
- Taller sorpresa.
- Taller de juegos.
Las actividades a realizar son flexibles y adecuadas a su ritmo de trabajo, ya que
los diferentes componentes del grupo poseían dificultades derivadas de su propio
proceso de envejecimiento.
Los logopedas hablan 160
Si surgía durante las sesiones alguna conversación espontánea entre los
componentes del grupo, se deja que ese diálogo continúe, aunque eso suponga
posponer lo programado. Debemos recordar que el objetivo principal de este
grupo era el favorecer una comunicación y utilización del lenguaje espontáneo.
Las actividades son cortas, ya que estos sujetos no mantienen la atención por
mucho tiempo y se corre el riesgo de perder el hilo de la actividad y desmotivarse.
Las explicaciones de las actividades son sencillas y para realizarlas se utiliza un
vocabulario sin tecnicismos para que todos puedan entenderlas.
Los ejercicios son lúdicos y estimulantes de manera que los pacientes no piensen
que se les está tratando como escolares en el colegio, sino que están pasando un
rato divertido y aprendiendo.
Todas las actividades tienen también la finalidad de trabajar la atención, la
concentración y la evocación de conceptos. Además, se trabajan aspectos de
carácter fonético-fonológico, morfo-sintáctico y léxico-semántico.
En todas las sesiones se les estimula para que interactuaran entre ellos y no
utilizaran al logopeda como mediador, tanto en las situaciones de demanda de
ayuda como en las de solicitar información.
También fue importante en todo momento fomentar las habilidades sociales como
saludar y despedirse entre ellos o a la gente que pueda entrar en la sala, es decir,
el uso pragmático del lenguaje.
Era importante darles el tiempo que necesiten para que den sus respuestas o
manifiesten lo que piensan, evitando interrupciones por parte de sus compañeros.
De forma progresiva, se va aumentando la complejidad de las actividades.
DESCRIPCIÓN DE UNA SESIÓN-TIPO Y ACTIVIDADES.
Todos los días las sesiones comienzan con la “Orientación a la Realidad” ejercicio
consistente en hacer preguntas a los pacientes uno por uno, tales como: ¿En qué día
estamos? ¿De qué mes? ¿De qué estación? ¿Y año? ¿Es de día o de noche? ¿Hemos
comido ya? ¿Dónde estamos? ¿En qué planta? ¿En qué ciudad? ¿Y país? ¿Venimos aquí
todos los días? ... (apróx. 15 min.). El resto de la sesión se dedica a realizar una o dos
actividades del taller que corresponda. A continuación, se exponen algunas actividades de
cada taller:
161 Los logopedas hablan
LOS LUNES: TALLER DE ACTUALIDAD
Planteamos este taller con el objetivo de mantener al día, en plena actualidad a los
componentes del grupo.
Todos los lunes se llevaba el periódico y diferentes revistas del corazón y se
comentaban las noticias importantes, siempre dirigiendo la conversación a través de
preguntas, como por ejemplo, “¿Y qué opináis de la futura reina?”. Otras actividades
fueron:
- Cada miembro del grupo tiene que leer la misma noticia y apuntar en un papel las
ideas que consideraban más importantes. Luego lo poníamos en común y debían
debatir sobre ello.
- Se realizan preguntas de actualidad a cada uno y después se dice a los demás si
están de acuerdo como por ejemplo: “¿Qué número ha sido el Gordo de esta
Navidad?”
- Se ofrece a cada miembro del grupo una noticia. Se les manda leer en voz baja
durante unos minutos. Al terminar, girar la hoja y responder a unas sencillas
preguntas sobre lo leído.
LOS MARTES: TALLER DE LA MEMORIA
Algunas actividades realizadas fueron:
- Geografía: Localizar en un mapa de España en blanco las diferentes comunidades,
provincias, pueblos... Primeramente las ciudades, y pueblos dónde ellos nacieron,
vivieron...; después los que conocen y localizan. Por último, las comunidades que
faltaban por nombrar se les decía y ellos lo situaban.
- Fichas con diferentes categorías: nombres de mujeres, animales, colores, etc.
Uno de los componentes del grupo dice una letra y tienen que completar los
distintos cuadros con palabras que empiecen por esa letra.
- Recordar y recontar cuentos infantiles conocidos por todos. Cada componente
relata un fragmento, configurando el cuento entre todos. Esta actividad se puede
complicar dándoles una frase cualquiera para que ellos inventen un cuento a
partir de esa frase.
Los logopedas hablan 162
- Dar a cada uno una foto de un objeto determinado de diferentes campos
semánticos. Primeramente, deben nombrar el que ellos tienen y enseñar su foto a
los compañeros. Después, uno de los integrantes debe recordar los objetos de
todos sus compañeros.
- Enseñar una serie de fotos y colocar en la pizarra a la vista de todos. Después,
darlas la vuelta y que los pacientes recuerden las que eran. Comenzar con dos,
tres, cuatro, ...
LOS MIERCOLES: TALLER DE MANUALIDADES, MÚSICA Y TEATRO.
Algunas actividades realizadas fueron:
- ¿Qué estoy haciendo? Juego de mímica que consiste en realizar gestos y
movimientos correspondientes a una serie de dos o tres acciones. Los
compañeros deben adivinarlas y fundamentar sus respuestas.
- Juego de roles: Se proporciona un papel a cada anciano y tienen que
representarlo en una situación concreta.
- Cantar canciones conocidas por todos los componentes del grupo.
- Analizar canciones de su tiempo. Se les pone una canción de su época y después
de oírla, reconocer el cantante, decir si les trae recuerdos..., se analiza la canción
frase a frase para saber lo que significa.
- Realizar con cartulinas de diferentes colores, un mural de cada una de las
estaciones del año.
- Dibujar frutas, animales...
LOS JUEVES: TALLER DE LA IMAGINACIÓN.
En este taller, se realizaron actividades de lenguaje y cualquier tipo de actividad que
haga potenciar la imaginación de los componentes del grupo.
- Con un proyector se les van enseñando diapositivas de ciudades, ríos, mares, etc.,
ellos tienen que ir diciendo lo que están viendo, a la vez que se les pregunta por
más palabras del mismo campo semántico.
163 Los logopedas hablan
- Decir el principio de los refranes y ellos los tienen que completar, y se van
explicando.
- Ejercicios de sinónimos y antónimos: el logopeda dice una palabra y ellos, entre
otras tres escritas en la pizarra, tienen que buscar cual era el sinónimo primero y
luego el antónimo.
- Ejercicios de categorías y palabras del mismo campo semántico. Los logopedas
dicen una palabra y ellos tienen que decir por turnos otras del mismo campo
semántico o categoría.
- Escuchar en el cassette diferentes sonidos para que adivinen de qué se trata.
- Ejercicios de palabras encadenadas: Consiste en decir una palabra y que el
siguiente compañero diga otra que comience por la última sílaba de la palabra
dicha anteriormente. Ejemplo: mesa, saco, cola....
- Ofrecer a los pacientes la definición de una palabra y tres palabras para elegir la
correcta. Hacer posteriormente una frase con esa palabra.
LOS VIERNES: TALLER DE JUEGOS.
El viernes, por ser el último día de trabajo de la semana, se deja para realizar
diferentes juegos:
- Concurso de televisión “Un, dos, tres”: El juego consiste en decir el mayor número
posible de palabras que reúnan las mismas características que otra dicha
anteriormente por el logopeda. Ejemplo. Cosas que hay en el mar.
- Juego del Bingo: Este ejercicio se realizará con palabras, imágenes, números, etc.
- Juegos de adivinanzas: Con una imagen delante, los componentes del grupo
deberán describirla para que sus compañeros adivinen de qué se trata.
- Juego de dominó de colores: Se les da a cada uno seis fichas y las tienen que ir
colocando por orden, casando los colores.
- Jugar a las cartas, ...
A la hora de valorar el desarrollo de este grupo de trabajo, se realiza diariamente una
sencilla HOJA DE EVALUACIÓN de cada miembro. Un ejemplo real de la misma es:
Los logopedas hablan 164
NOMBRE
FECHA
DISFRUTE PARTICIPACIÓN ORIENTACIÓN
Lo pasa bien y le gusta acudir.
Participa si le preguntas, espontáneamente no.
Totalmente desorientado en el tiempo y en el espacio.
ATENCIÓN INTERACCIÓN CONCENTRACIÓN
Presta atención a las diferentes actividades.
Muy buena. Muy buena.
2- OTROS GRUPOS.
Se proponen a continuación otros grupos que se pueden llevar a cabo:
ORIENTACIÓN A LA REALIDAD.
Se debe realizar todas las mañanas y su objetivo primordial es proporcionar al
paciente una orientación espacio-temporal. Es tan sencillo, como por ejemplo, entre todos
los miembros recordar: día de la semana y del mes, mes, año, estación, lugar en el que
estamos, hora que es,... Una vez conseguido esto, se puede leer y comentar con los
pacientes el periódico diario o hablar de temas especiales como la navidad, verano,...
RECUPERAR AMISTADES.
Se basa en uno de los deseos más potentes que acometen a las personas mayores
durante su estancia en centros geriátricos, que es volverse a encontrar con viejos amigos
del pueblo, de la mili, viejas cuidadoras o auxiliares, el logopeda que se fue,...
Actividades.
1) Preguntar a cada miembro del grupo qué amistades recuerdan de su juventud o
de antes de entrar en el centro geriátrico.
2) Por escrito, o bien oralmente para los que tengan problemas, realizar una
descripción física de la persona a la que les gustaría ver.
165 Los logopedas hablan
3) Escribir o contar cómo le conoció, cuándo dejó de verle, qué recuerda de él
(anécdotas,...).
4) Después, leer lo escrito por cada uno. Deben estar atentos porque se les
preguntará quién es el amigo del que se acuerda su compañero.
5) Escribir una carta al amigo, familiar o profesional al que les gustaría ver.
Estas actividades estimulan la memoria y la afectividad, ejercitan el lenguaje
narrativo y descriptivo, ejercitan el vocabulario, la conversación y el lenguaje escrito.
3-JUSTIFICACIÓN DE ESTOS GRUPOS.
Las actividades que hemos descrito hasta este momento podrían dar la impresión de
formar parte de actividades meramente ocupacionales. Nada más lejos de la realidad,
puesto que dichas actividades tienen como misión la estimulación del cerebro.
El cerebro puede deteriorarse por un traumatismo, una demencia y otras causas,
pero, ¿se pueden recuperar después las funciones intelectuales afectadas? No existe
acuerdo en esta pregunta entre los diferentes expertos, pero sin embargo se puede
aspirar a mantener durante más tiempo las capacidades todavía preservadas.
El cerebro es responsable de una serie de funciones cognitivas o capacidades
intelectuales, como son recordar, leer, hablar, escribir, orientarse, comprender, definir
conceptos, coordinar movimientos,... Estas funciones pueden verse disminuidas de
manera natural por la edad y por el envejecimiento, pero también por trastornos que
hacen que de manera prematura las neuronas disminuyan su actividad celular y mueran.
Para paliarlo, se puede recurrir a la estimulación del cerebro mediante prácticas que lo
hagan mantenerse activo.
En la mayoría de los casos, hay más de una función afectada, por lo que los expertos
abogan por una estimulación cognitiva integral, es decir, un conjunto de estrategias para
estimular el mayor número posible de funciones psíquicas.
Gracias a la capacidad de reorganizarse del cerebro desde el aspecto de circuitos
neuronales, se puede recuperar una función perdida o mantenerla durante más tiempo.
Los logopedas hablan 166
6. BIBLIOGRAFÍA
BOADA I ROVIRA, .M. (1999). Volver a empezar: Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva para enfermos de Alzheimer. Barcelona: Glosa.
FOLSTEIN et al. (1975). Estado Cognitivo: Mini-Mental State Examination.
GALLARDO RUIZ, J.R., GALLEGO ORTEGA, J.L. (2000). Manual de Logopedia Escolar. Un enfoque práctico. Málaga: Aljibe.
GARCÍA-ALBEA, J.E. y cols. (1998). Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia: Adaptación española. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
PEÑA CASANOVA, J. (1999). Intervención Cognitiva en la enfermedad de Alzheimer. Barcelona: Fundación “La Caixa”.
PEÑA CASANOVA, J. (2001). Manual de Logopedia. Barcelona: Masson. (3ª Edición).
REQUEJO, A. (1997). Animación sociocultural en la tercera edad. En: Trilla, J. (coord.): Animación Sociocultural. Teorías, Programas y Ámbitos. Barcelona: Ariel; 233-268.
VIDAL J.G. y MANJÓN D.G. (1993). Cuadernos de recuperación y refuerzo de las técnicas básicas. Método Eos. Programas de Refuerzo de Memoria y Atención I. Madrid: EOS. (2ª Edición).
Correspondencia: Enrique González
Centro médico de rehabilitación y lenguaje C/ Niña Guapa, 7. Bajo
47004 Valladolid Tfno: 983 20 42 23
167 Los logopedas hablan
INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA TRAS CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL
SALVADOR JIMÉNEZ HERNÁNDEZ Logopeda
Instituto Provincial de Rehabilitación
(Hospital Gral. Universitario “Gregorio Marañón”) Profesor Asociado Titulación en Logopedia U.C.M.
Centro Médico Carpetana Madrid
1. INTRODUCCIÓN
Actualmente es posible encontrar algunos logopedas en centros hospitalarios,
generalmente adscritos al Servicio de Rehabilitación, que asumen el tratamiento de los
pacientes con trastornos comunicativos procedentes de otros servicios (ORL, Neurología,
Pediatría...). Pese a que aún no es una práctica muy extendida, el logopeda también
puede abordar el tratamiento de los trastornos orofaciales que presenten los pacientes
derivados por el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Esta situación que se da en el ámbito sanitario público, también puede ser de
aplicación al de las mutuas, compañías de seguros de salud y centros privados, con la
particularidad de que, en vez de hablar de servicios, lo haríamos de profesionales
concretos.
Sin embargo, y como mencionaba anteriormente, estos tratamientos no son todavía
muy frecuentes, a mi juicio por varios motivos. Por un lado, la Cirugía Oral y Maxilofacial es
una especialidad médica relativamente joven, y pese a que en los últimos años ha tenido
bastante auge, no todos los centros sanitarios cuentan con un servicio de estas
características. Por otra parte, muchos de los cirujanos desconocen las posibilidades que
la Logopedia puede aportar en la rehabilitación de sus pacientes. Finalmente, este tipo de
tratamientos aún no se aborda con profundidad en los planes de estudios de las distintas
universidades que imparten la Titulación en Logopedia y, en consecuencia, los logopedas
recién diplomados no cuentan con preparación suficiente para abordar este tipo de casos.
Una vez más, se constatan las actuales diferencias existentes en cuanto a conocimientos
teórico-prácticos impartidos por la universidad y las necesidades reales que marca el
Los logopedas hablan 168
mercado laboral y el ejercicio profesional de la Logopedia; situación que todos esperamos
sea corregida con la implantación de los estudios de Grado dentro del marco de
convergencia europea.
2. CÁNCER ORAL. GENERALIDADES
Los tumores que se localizan en la cavidad oral suelen ser en más del 90% de los
casos carcinomas epidermoides o escamosos. Otros mucho más raros son
adenocarcinomas, linfomas, sarcomas etc. La mayoría de los casos se localizan en la
lengua, los labios y la zona de la orofaringe.
Estos tumores también tienen la capacidad de extenderse a otros lugares del
organismo. En el caso del cáncer oral las células cancerosas se suelen transportar por el
sistema linfático (a ganglios linfáticos principalmente del cuello) o por la sangre
(metástasis a distancia: pulmones, hueso, hígado).
El cáncer oral representa aproximadamente el 8% de los tumores malignos y se
estima que los hombres se ven afectados más que las mujeres, especialmente aquellos
mayores de 40 años. En ocasiones muchos de estos tumores se diagnostican tarde,
cuando el cáncer está en una etapa avanzada y se ha extendido por la garganta o al
cuello. Se calcula que el 25% de las muertes por esta enfermedad se debe a una demora
en el diagnóstico y tratamiento.
Según estos datos de la SECOM (Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial),
para los tumores en estadios iniciales la tasa de curación es alta (70-90%). Si no se
diagnostica a tiempo y la enfermedad se ha diseminado, el porcentaje de pacientes que
sobrevive desciende al 50-60%, o incluso puede resultar incurable si los órganos
afectados por las células malignas son vitales.
3. EL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
Tras ser diagnosticado, el paciente que presenta procesos tumorales en cuello y
estructuras orofaciales precisará una serie de tratamientos encaminados a erradicar el
tumor y evitar posibles vías de diseminación, que serán aplicados por diversos
profesionales: cirujano maxilofacial, ORL, oncólogo, radioterapeuta…
169 Los logopedas hablan
Figura 1.- Especialistas implicados en el proceso terapéutico
Tras el proceso quirúrgico, oncológico y/o radioterapéutico, también debe recibir
otros cuidados y tratamientos, entre ellos el rehabilitador, pues debe recuperarse de las
secuelas que pudieran quedar y reintegrarse lo antes posible a su entorno socio-laboral.
Consecuentemente, es necesaria la participación de un logopeda en el equipo, que
asuma la rehabilitación funcional de los trastornos orofaciales resultantes. En no pocas
ocasiones, será también precisa la colaboración del fisioterapeuta para el drenaje de
linfoedemas y el tratamiento de trastornos de la región cervical, cintura escapular y otras
lesiones osteomusculares si las hubiera.
Es importante recalcar la importancia de la comunicación entre los integrantes del
equipo de cara a coordinar todos los tratamientos y valorar en conjunto la evolución del
paciente.
4. SECUELAS MÁS FRECUENTES
Las secuelas que suele presentar el paciente intervenido de tumores en la cavidad
oral podrían describirse según el tipo o su localización. Atendiendo al tipo de éstas y
desde la perspectiva del logopeda que debe intervenir en las mismas, cabría destacar las
siguientes:
Los logopedas hablan 170
Trastornos estéticos y de la expresividad facial por modificación de estructuras de
la boca y cara, presencia de cicatrices, edemas y parálisis facial o necesidad de
portar sonda nasogástrica para la alimentación.
Trastornos óseos y de partes blandas por necesidad de obtener hueso y otros
tejidos para la reconstrucción de estructuras orofaciales mediante injertos y
colgajos.
Trastornos músculo-esqueléticos y de la movilidad cervical por afectación
muscular y/o neurológica de la musculatura cervical, retracciones miofasciales,
retracciones articulatorias, retracciones cicatriciales y edemas...
Incompetencia del esfínter labial, con escape de saliva y alimentos (líquidos),
además de la afectación de praxias y funciones labiales.
Trastornos de la movilidad y sensibilidad lingual, dando lugar a trastornos de
articulación, dificultades para la formación del bolo alimenticio, la deglución y,
ocasionalmente, trastornos sensoriales.
Trastornos de la masticación, por alteración de la oclusión, pérdida de piezas
dentarias, estructuras mandibulares o afectación de la musculatura masticatoria y
de la ATM.
Disfagia, generalmente orofaríngea de tipo motor y mecánico en fases
preparatoria y oral, por alteraciones estructurales y neurogénicas, aunque también
pueden darse en fase deglutoria faringo-laríngea. Esta secuela suele requerir una
modificación de la dieta del paciente, ya que las dificultades para masticar y
deglutir impiden mantener los hábitos alimentarios habituales o precisan el
empleo de una sonda (SNG, PEG) como medio de alimentación en caso de
grandes resecciones quirúrgicas (gran pérdida de estructuras y/o afectación
neurológica), inflamación o riesgo de aspiración.
Trastornos del habla, por afectación de los puntos y modos de articulación de los
fonemas y de la coordinación y agilidad necesaria para pasar de uno a otro, con
171 Los logopedas hablan
habla distorsionada, en ocasiones poco inteligible. Los más corrientes son la
disglosia, la disartria y la disprosodia. (tabla 1)
Tabla 1.- Trastornos del habla
Trastornos de la voz - resonancia, por afectación del nervio vago (parálisis
laríngea, disfonía), granulomas post-intubación, trastornos de la resonancia oral y
trastornos de la nasalidad (rinolalia). No debe olvidarse que el timbre de la voz
viene determinado por la forma y la posición de los resonadores; si estos se
alteran, puede verse modificado el timbre vocal.
Trastornos psicológicos, ya que de por sí es difícil aceptar la enfermedad. Son
pacientes que deben someterse a largos y frecuentes ingresos hospitalarios para
recibir numerosos y en ocasiones agresivos tratamientos médicos. Suelen estar
influidos por las dificultades para realizar determinadas funciones y actividades
que antes realizaban con normalidad, así como por su aspecto estético y estado
físico, lo que les lleva a encontrar grandes dificultades para relacionarse de forma
normal con su entorno.
TRASTORNOS DEL HABLA: DISGLOSIA: Dificultad de la producción oral debida a alteraciones anatómicas y/o fisiológicas de los órganos articulatorios y cuya causa es de origen periférico (Bruno, C. -1988). DISARTRIA: Perturbación del habla causada por parálisis, debilidad o incoordinación de la musculatura del habla, de origen neurológico (Darley, Aronson y Brown -1969). Trastorno de la expresión verbal causada por una alteración en el control muscular de los mecanismos del habla. DISPROSODIA: Trastorno del habla en la que pueden estar alterados el tono, volumen, velocidad, acentuación, ritmo, duración de los sonidos y la situación y duración de las pausas. Esto provoca cambios con respecto al contexto de la expresión, lo que sumado a los trastornos de articulación provoca menor inteligibilidad del habla.
Los logopedas hablan 172
Figura 2.- Injerto radial en cara superior de la lengua
Figura 3.- Injerto radial en hemilengua derecha
Figura 4.- Injerto de peroné tras hemimandibulectomía izquierda.
Figura 5.- Hemimandibulectomía derecha con vaciamiento radical homolateral.
5. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA
Independientemente de las alteraciones anatómicas que puedan quedar como
secuela, el logopeda deberá intervenir en la corrección y/o adaptación de las alteraciones
funcionales resultantes, tanto por pérdida de estructuras orgánicas como por
reconstrucción de las mismas, así como por afectación neurológica periférica de éstas o
en órganos de vecindad, para lograr la mejor adaptación socio-laboral posible del paciente
y en definitiva, mejorar su calidad de vida.
173 Los logopedas hablan
La evaluación
Actualmente no existen protocolos de exploración consensuados que unifiquen
criterios entre profesionales de la logopedia, pudiéndose encontrar diferentes modelos,
según la Facultad de procedencia y experiencia profesional del logopeda en cuestión.
A pesar de ello, y teniendo en cuenta la gran cantidad de trastornos que pueden
presentarse, es imprescindible realizar una minuciosa evaluación logopédica que nos
aporte la mayor cantidad de datos. Esta, además de la filiación del paciente, debe incluir:
la anamnesis, donde se detallarán los antecedentes personales y familiares, el
desarrollo de la enfermedad, las pruebas diagnósticas realizadas, todos los tratamientos
recibidos y su evolución tras los mismos.
el examen exobucal, en el que el logopeda debe describir el aspecto facial en
general y la presencia de cicatrices, edema o parálisis si las hubiera. Este examen debe
contener una evaluación de los labios y de los buccinadores (estado, tono, movilidad,
praxias...), sin olvidar otros elementos no menos importantes como la articulación
temporomandibular (movilidad, desviaciones, grado de apertura...) y el cuello (movilidad,
cicatrices, edema...).
el examen endobucal, donde se evaluarán tanto los órganos articulatorios activos
(lengua, velo del paladar), como los pasivos (paladar duro, arcadas dentarias, oclusión...).
Es importante valorar también el estado de la mucosa oral y la salivación, así como
detectar posibles infecciones orales.
el examen funcional orofacial, en el que se realizará una minuciosa valoración de
todas las funciones orofaciales (respiración, succión, masticación, deglución, fonación,
habla, gestualidad...).
Un aspecto importante de la evaluación es el correspondiente a los registros. Es
recomendable realizar registros fotográficos y de audio al inicio del tratamiento y en
distintas fases del mismo para poder valorar objetivamente los avances conseguidos en
sucesivas revisiones. Por muy precisa que sea la descripción que hagamos en la historia
clínica, ésta no deja de ser un tanto subjetiva en función de la experiencia del
examinador, el tiempo dedicado a la exploración y otros factores diversos. Por ello, los
registros facilitarán el intercambio de información entre profesionales y aportarán más
Los logopedas hablan 174
información sobre el paciente, además de ser un valioso material para documentar
actividades clínicas, docentes e investigadoras.
El planteamiento terapéutico
Tras la evaluación deben fijarse los objetivos y establecer prioridades a la hora de
intervenir, según el tipo y severidad de las secuelas, de cara a utilizar las técnicas más
apropiadas para cada caso concreto y sus posibles alternativas. En este sentido, hay que
precisar que siempre tendrán prioridad en el tratamiento los trastornos que afecten a la
supervivencia del paciente (como por ejemplo la disfagia).
Una vez establecido el plan de tratamiento en base a los objetivos y prioridades, se
iniciará el tratamiento en sí, explicando al paciente lo que se pretende con el mismo, los
cuidados que debe seguir en el domicilio y otros aspectos que se consideren de interés.
Se fijará un calendario de sesiones y se iniciarán los ejercicios de forma progresiva.
Se debe revisar de forma periódica la evolución seguida para ir incorporando,
rectificando o suprimiendo ejercicios, reorientando el tratamiento si fuera necesario. En
este punto, tan importante son los distintos aspectos evaluados por el logopeda como las
sensaciones y apreciaciones subjetivas del paciente, pues éstas nos darán una valiosa
información del grado de satisfacción de éste o de su adaptación a las secuelas.
El logopeda debe tener en cuenta a lo largo de todo el proceso rehabilitador la edad
del sujeto, su nivel cognitivo, su motivación y el tipo y grado de las secuelas que presenta,
por lo que debe fijar límites a la terapia y no crear falsas expectativas, sin que por ello
deje de animarle a trabajar por su recuperación.
175 Los logopedas hablan
Figura 6.- Tratamiento eficaz.
Técnicas de tratamiento
Con respecto al abordaje específico para cada trastorno en general y cada paciente
en particular, son numerosas las técnicas que pueden ser empleadas, algunas muy
conocidas en el ámbito logopédico. Por el contrario, existen otras que, por ser más
inusuales o por tratarse de adaptaciones y modificaciones de las utilizadas en otras
disciplinas sanitarias, precisan de mayor formación teórico-práctica en las mismas antes
de ser aplicadas por el logopeda.
Complementariamente, cada técnica requerirá su aparatología y material específico,
si bien puede ocurrir que el habitualmente empleado en la rehabilitación logopédica no
siempre se ajuste a las necesidades concretas del tratamiento, debiendo buscar otras
alternativas.
Los logopedas hablan 176
Figura 7.- Algunos de los utensilios y materiales habitualmente empleados en la rehabilitación orofacial.
En primer lugar, hay que partir de la base de que trataremos con pacientes
generalmente radiados, con posibles infecciones orales o mala higiene bucal, por lo que
es muy importante trabajar de forma casi aséptica, utilizando guantes y utensilios
desechables. En el caso de que esto último no sea posible, deberá poderse desinfectar o
esterilizar, evitando siempre su uso indiscriminado de uno a otro paciente. Obviamente,
no hace falta recordar la importancia de la higiene que debe mantener el terapeuta antes,
durante y al final de cada tratamiento (por ejemplo el lavado de manos) o tras aplicar
determinadas técnicas.
En no pocas ocasiones encontraremos dificultad para acceder al interior de la
cavidad oral por limitación de apertura de la boca, y aún pudiendo acceder fácilmente,
siempre es aconsejable realizar el tratamiento con una adecuada iluminación que permita
trabajar cómodamente y detectar posibles heridas, infecciones, estado de la mucosa oral
o posibles recidivas tumorales.
177 Los logopedas hablan
Es posible que para la aplicación de determinadas técnicas necesitemos tener fijada
la cabeza del paciente, por lo que será preciso tumbarle en una camilla (o en su defecto
una colchoneta, aunque ésta suele resultar bastante incómoda para el terapeuta), que
también nos servirá para realizar ejercicios respiratorios y de relajación.
Como norma general, a la hora de trabajar con grupos musculares hipotónicos o
parésicos, se comenzará con una cinesiterapia pasiva hasta que el paciente pueda
hacerla de forma activa. En el primer caso, se podrán realizar manipulaciones o utilizar
otros elementos como depresores linguales o guialenguas. En el caso de precisar mayor
tono o resistencia muscular, posteriormente se incluirán ejercicios de cinesiterapia
resistida, bien de forma manual o utilizando utensilios diversos: depresor, pantalla oral,
botón, gomas de caucho, etc.
En caso de parálisis o paresias, además de la cinesiterapia se podrán emplearán
diversas técnicas de estimulación. Algunas de ellas son:
Manual, en la que por medio de uno o varios dedos, se realizan pasadas
superficiales y rápidas o presiones por el órgano a tratar. Esta técnica puede
complementarse con el empleo de otros utensilios (depresores, gasas,
torundas...).
Crioterapia, aplicando frío para provocar contracciones musculares o
estimulación sensorial. Puede realizarse con hielo o con un instrumento
metálico (por ejemplo un espejillo laríngeo) previamente enfriado.
Vibroterapia, aplicando vibraciones de alta frecuencia en pasadas rápidas. Para
ello podrán emplearse aparatos de vibración especialmente diseñados para este
fin.
Hidroterapia, haciendo incidir chorros de agua muy finos a alta presión por
medio de una jeringa con la aguja cortada. Puede combinarse con la crioterapia
si se utiliza agua muy fría. Esta técnica está especialmente indicada para el
interior de la cavidad oral y está contraindicada en caso de haber riesgo de
aspiración de líquidos a la vía aérea.
Tapping, de forma manual o utilizando un depresor de madera.
Por el contrario, si el paciente presentara hipertonía (generalmente compensatoria),
rigidez, espasticidad o retracción de algunos grupos musculares, serán precisos ejercicios
Los logopedas hablan 178
de relajación (manual, con vibración, por puntos de presión...) y estiramientos. En caso de
utilizar el masaje manual, es conveniente utilizar algún tipo de sustancia que permita el
deslizamiento de la mano del terapeuta por la piel del paciente (para evitar irritaciones) y
que no provoque hipersensibilidad o alergia al producto en cuestión. Por ello es
recomendable el uso de vaselina líquida medicinal en lugar de crema hidratante,
pudiéndose emplear esta última tras el tratamiento, en zonas de cara y cuello que hayan
recibido radioterapia o estén especialmente secas. Hay que evitar masajear directamente
sobre cicatrices recientes, pues a pesar de que se hayan retirado los puntos de sutura,
durante unos días la zona estará especialmente sensible y existirá riesgo de apertura en
algún punto de las mismas. Posteriormente, deberán ser movilizadas de forma manual y
progresiva, para evitar adherencias y retracciones cicatriciales.
En cuanto a la rehabilitación de las funciones orofaciales de respiración, succión,
masticación y deglución, podrán emplearse diversas técnicas habitualmente utilizadas en
Terapia Miofuncional junto con sus correspondientes utensilios y materiales: gomas de
ortodoncia, chupetes anatómicos, jeringas, pajitas, vasos, cucharas, globos, velas,
depresores de madera contrapesados, gomas de caucho, mordedores, etc. El logopeda
deberá reeducar dichas funciones siempre teniendo en cuenta las alteraciones orgánico-
funcionales que presenta el paciente.
Si las disfunciones masticatorias y articulatorias vinieran derivadas de patología o
disfunción de la articulación temporomandibular (ATM), habría que emplear además,
diversas técnicas de decoaptación, descarga articular, tratamiento de puntos gatillo,
stretching (estiramientos), calor húmedo e incluso tener que recurrir a la fisioterapia
(electroterapia).
Habrá que extremar aún más las precauciones si existe disfagia, por el riesgo que
entraña este trastorno y su tratamiento para el paciente y sus posibles implicaciones para
el logopeda. En este caso el enfoque terapéutico vendrá determinado, todavía con mayor
motivo, por las alteraciones estructurales y neurogénicas presentes. En numerosas
ocasiones será preciso emplear maniobras deglutorias favorecedoras y cambios
posicionales de la cabeza que permitan una deglución segura, sin riesgo de penetración
de alimentos a la vía aérea, con un adecuado manejo de diversas texturas, densidades y
volúmenes del bolo a ingerir. En esta línea de actuación y siempre dentro de lo posible,
179 Los logopedas hablan
trataremos de lograr la retirada de la sonda de alimentación para conseguir una función
alimentaria lo más fisiológica posible junto con una dieta variada, que permitan al
paciente tener mayor autonomía y calidad de vida.
Algunos sujetos presentan parálisis o paresia facial por afectación del VII par craneal
o de algunos músculos y órganos faciales aislados (labios, párpados, m. Frontal...), por lo
que, además de tener alteradas otras funciones orofaciales, ven mermada su capacidad
para gesticular, siendo la gestualidad facial un elemento importante dentro de la
comunicación humana al que, desde mi punto de vista no siempre se le presta la atención
debida. Para el tratamiento de este tipo de trastornos el logopeda podrá emplear técnicas
de estimulación (como las anteriormente descritas) y de cinesiterapia pasiva y activa,
teniendo especial cuidado en controlar compensaciones musculares inadecuadas.
Finalmente, deberán trabajarse más específicamente gesticulaciones faciales voluntarias
asociadas a diversos estados de ánimo (tristeza, alegría, sorpresa, sospecha, ira,
aburrimiento, desagrado, desaprobación, etc).
Casi la totalidad de los pacientes intervenidos por tumores orofaciales van a tener
alguna secuela que repercutirá en mayor o menor medida sobre el habla (disglosia,
disartria, disprosodia), la voz (disfonía) y la resonancia (rinolalia). Para su tratamiento
podremos emplear técnicas de rehabilitación de sobra conocidas en el ámbito logopédico,
con el fin de lograr:
Una fonación cuyos parámetros vocales se encuentren dentro de la normalidad, si
bien las cualidades tímbricas de la voz pueden verse afectadas por las alteraciones
estructurales bucofaríngeas. En caso de parálisis cordal deberá lograrse una
compensación adecuada de la cuerda vocal sana.
Una resonancia lo más normalizada posible, pese a que en casos severos de
parálisis o resección velopalatina, esta tarea sea un tanto difícil.
Una articulación lo más correcta y coordinada posible, aunque la parálisis,
paresia, reconstrucción o ausencia parcial o total de algunos órganos articuladores nos
obligue a establecer articulaciones de compensación o a emplear una velocidad de
locución un tanto enlentecida, que doten al paciente de un habla mínimamente inteligible.
Los logopedas hablan 180
6. CONCLUSIONES
El logopeda encargado de asumir la rehabilitación de pacientes intervenidos de
neoplasias orales y maxilofaciales debe tener amplios conocimientos de anatomía y
fisiología, experiencia en la rehabilitación de trastornos del habla, voz y trastornos
miofuncionales orofaciales. Debe saber trabajar en el marco de un equipo multidisciplinar,
interpretar la información que le aporten los facultativos u otros especialistas implicados y
manejar recursos, siendo creativo a la hora de diseñar o emplear material de tratamiento
y adaptaciones para las actividades de la vida diaria. Deberá ser prudente a la hora de
elegir los ejercicios y administrarlos de forma progresiva, estando siempre alerta para
detectar precozmente infecciones, recidivas y estados depresivos.
La participación del logopeda en la rehabilitación de los trastornos orofaciales de
etiología neoplásica abre un nuevo horizonte profesional, a la vez que brinda a los
pacientes una vía para corregir o compensar los trastornos y alteraciones que han
quedado como secuela, la posibilidad de reintegrarse de forma más adecuada a su
entorno socio-laboral y, en definitiva, mejorar su calidad de vida.
7. BIBLIOGRAFÍA
ARIAS, C. (1994). Parálisis laríngeas. Barcelona: Masson.
BLEECKX, D. (2004). Disfagia. Madrid: McGraw-Hill.
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GARCÍA TAPIA R., COBETA, I. (1996). Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Madrid: Garsi-SEORL.
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LINDBLOM B., SUNDBERG, J. (1971). Acoustical consequences of ñip, tongue and larynx movements. JASA.
LOVE – WEBB (1988). Neurología para los especialistas del habla y del lenguaje. Buenos Aires: Médica Panamericana.
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MURA, S. (1987). La dinámica articulatoria. Buenos Aires: Puma.
OKESON, J. (1999). Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. Madrid: Harcourt Brace.
PEÑA CASANOVA, J. (1990). Manual de Logopedia. Barcelona: Masson.
PERELLÓ, J. (1990). Trastornos del habla. Barcelona: Masson.
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RICARD, F., SALLE, J.L. (1991). Tratado de osteopatía (2ª edición). Alcalá de Henares: Mandala.
ROCABADO, M. (1979). Cabeza y cuello- tratamiento articular. Buenos Aires: Intermédica.
ROUVIERE, A., DELMAS, A. (1987). Anatomía humana. Tomo I. Barcelona: Masson.
181 Los logopedas hablan
SEGOVIA, M.L. (1988). Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Buenos Aires: Médica Panamericana.
WOLFGANG, B. (2004). Disfunciones orofaciales en la infancia. Barcelona: Ars Médica.
ZAMBRANA, N. y DALVA, L. (1999). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Barcelona: Masson.
Correspondencia: Salvador Jiménez
Instituto Provincial de Rehabilitación (HGUGM) C/ Francisco Silvela, 40. 1ª Planta (Logopedia)
28028 Madrid Tfno.: Hospital (tardes): 91-586.89.63
Tfno: Clínica (mañanas): 91 525 85 17 [email protected]
Los logopedas hablan 182
LA LOGOPEDIA EN EL MEDIO ACUÁTICO
ROSA EVA RABANILLO SAN SEGUNDO RUTH GÓMEZ HERMOSO
Maestra de Audición y Lenguaje. Maestra de Educación Especial
Valladolid
1. INTRODUCCION A finales del curso académico 2004-2005, una Maestra de Educación Especial
experta en socorrismo y actividades en el medio acuático con personas con Discapacidad
Intelectual y una Maestra de Audición y Lenguaje que habitualmente desarrolla su labor de
reeducación logopédica también con este sector de población, comenzaron a reflexionar
sobre la posibilidad de aunar esfuerzos, en pro de la mejora en el desarrollo del lenguaje
oral y escrito de estas personas.
Esta primera reflexión se fue transformando en el reto de encontrar el punto de
confluencia entre las actividades logopédicas y el medio acuático, y todo como vehículo
para facilitar, en la medida de lo posible, la máxima inserción social del colectivo al que se
refiere este estudio.
En un primero momento, la idea se centró en crear nuevos escenarios de actuación
que pudieran motivar a las personas con Discapacidad Intelectual con las que se estaba
trabajando y así poder lograr los objetivos del servicio logopédico, de una manera más
efectiva y amena. Poco a poco, se vio que no sólo se podía conseguir eso, sino que
además se potenciaban otros objetivos vinculados al medio acuático, lo cual favorecía en
gran medida el desarrollo integral de estas personas, abriendo caminos hacia la mejora en
su calidad de vida.
2. EXPERIENCIA
La actuación se programó partiendo de dos grupos de referencia, organizados
atendiendo a dos criterios fundamentales: los niveles madurativos y las patologías desde
el punto de vista logopédico, y las habilidades acuáticas.
La frecuencia de actuación fue de un día a la semana cada uno de los dos grupos. Se
valoró mucho el comportamiento, la actitud que presentaron los alumnos en el campo
logopédico, y aspectos como el tono corporal, la adaptación al entorno y a los objetos que
183 Los logopedas hablan
se utilizaron y el lenguaje en sus dos vertientes, verbal y no verbal. Todo ello se fue
sistematizando en un cuadro de observación que sesión a sesión se fue cumplimentando,
teniendo cada semana como referencia a un sujeto en particular. (Ver Anexo, Cuadro 1).
3. DESARROLLO
El GRUPO I estuvo formado por personas con Discapacidad Intelectual y necesidad de
apoyo generalizado o extenso. Ninguno de ellos tenía lecto-escritura y el trabajo que se
pretendió desarrollar, desde el punto de vista logopédico, se centró sobre todo en la
dinamización de los prerrequisitos básicos del lenguaje tanto en expresión como en
comunicación, dado que su nivel madurativo era bastante bajo. En cuanto al nivel acuático
fue un grupo que presentaba dificultades de adaptación a este medio, con limitaciones
que atendían a aspectos como el miedo, la inseguridad o dificultades en coordinación
motórica.
OBJETIVOS DE LOGOPEDIA
Objetivo General:
Desarrollar en los participantes, técnicas y habilidades básicas para la adquisición de
un lenguaje oral y un lenguaje escrito satisfactorios.
Objetivos Específicos:
Fomentar el contacto ocular entre los participantes.
Incidir sobre el aumento paulatino de la atención de los alumnos.
Enseñar técnicas de respiración adecuadas, promoviendo un tipo respiratorio
costo-diafragmático-abdominal (el más beneficioso, completo y efectivo de cara a
la fonación).
Aumentar la funcionalidad del soplo, trabajando técnicas de direccionalidad e
incidiendo en el aumento progresivo de la fuerza espiratoria.
Dotar al soplo de una funcionalidad comunicativa, asociando la espiración del aire
a la emisión de fonemas.
Fomentar dinámicas práxicas que ayuden a los participantes a movilizar de una
forma efectiva los órganos bucofonatorios.
Los logopedas hablan 184
Introducir el conocimiento de los diferentes grafemas vocálicos, utilizando el agua
como un mecanismo de disfrute y conocimiento.
Favorecer que los participantes asocien Palabra con Objeto.
Potenciar la discriminación auditiva, a la par que se trabaja la asociación Sonido –
Grafema – Palabra, y también las categorías gramaticales.
Promover dinámicas de iniciación conversacional con una funcionalidad
comunicativa.
Estimular el lenguaje expresivo de los alumnos, provocando construcciones
sencillas, pero correctas desde el punto de vista gramatical.
Trabajar la motricidad fina.
Promover el juego cooperativo como medio activo de socialización para los
participantes.
Favorecer en los alumnos el manejo de la memoria a corto plazo.
OBJETIVOS DESDE EL PUNTO DE VISTA ACUÁTICO
Objetivos Generales:
Potenciar en los participantes las habilidades básicas necesarias para poder
desenvolverse en este medio y así poder desarrollar con facilidad los ejercicios y
juegos planteados.
Distinguir las diferentes sensaciones que nos proporciona el agua en
contraposición con las que se experimentan en el medio aéreo.
Objetivos Específicos:
Permitir que los participantes descubran el gusto por evolucionar en el agua.
Dotar a los alumnos de los conocimientos específicos, adaptados a su nivel, para
poder ejecutar adecuadamente las actividades.
Lograr una mayor autonomía dentro del agua para que los desplazamientos se
desarrollasen de forma libre, segura y natural.
Trabajar de forma pormenorizada la coordinación visomotora.
Incidir sobre el tono corporal para adaptarse al medio acuático.
185 Los logopedas hablan
Iniciar a los participantes en los pasos básicos para conseguir llevar a cabo la
respiración en el agua.
Potenciar en los alumnos las nociones básicas para que desarrollen unas
destrezas sólidas dentro del medio acuático, garantizando así la superación de sus
miedos.
El GRUPO II estuvo formado por personas con Discapacidad Intelectual y necesidades
de apoyo limitado o intermitente. Todos ellos tenían adquiridas las destrezas lecto-
escritoras y el trabajo en este caso, estuvo vinculado a temas relacionados con una
correcta conducta respiratoria, con la estructuración gramatical y con la articulación.
Desde el punto de vista acuático, el grupo tenía adquiridas las nociones principales para
desenvolverse en este medio, con libertad y naturalidad, mostrando bastante soltura en el
manejo de algunos de los estilos de natación.
OBJETIVOS DE LOGOPEDIA
Objetivo General: Desarrollar en el grupo técnicas y habilidades lingüísticas que
garanticen mayores niveles de inserción social, por medio del lenguaje oral y del lenguaje
escrito.
Objetivos Específicos:
Enseñar a los alumnos, técnicas de respiración adecuadas, promoviendo un tipo
respiratorio costo-diafragmático-abdominal (el más beneficioso, completo y
efectivo de cara a la fonación), aumentando la funcionalidad del soplo y la
relajación de los órganos bucofonatorios como medio facilitador de la correcta
articulación de los diferentes fonemas.
Realizar ejercicios de práxias bucofonatorias, utilizando el agua como un medio
dinamizador y relajante de toda la musculatura periférica.
Promover en los participantes el dominio en el uso de las diferentes grafías del
castellano, utilizando el agua como un mecanismo de disfrute y conocimiento.
Potenciar el uso correcto de las diferentes formas gramaticales, así como la
estructuración de oraciones, el aumento del vocabulario y la lectura sencilla,
utilizando el agua como un mecanismo de transmisión de significado.
Los logopedas hablan 186
Potenciar la discriminación auditiva a la par que se trabajaba la asociación entre
Sonido – Grafema – Palabra – Oración.
Promover dinámicas de desarrollo conversacional con funcionalidad comunicativa.
Promover el juego cooperativo como medio activo de socialización para los
participantes.
Favorecer en los alumnos el manejo de la memoria a corto plazo.
OBJETIVOS DESDE EL PUNTO DE VISTA ACUÁTICO
Objetivo General: Mejorar y perfeccionar el estilo de natación de los participantes.
Objetivos Específicos:
Trabajar el equilibrio y el control del cuerpo.
Potenciar un tono muscular adecuado.
Controlar la respiración dentro del agua y compararla con los diferentes tipos de
respiración que trabajan a nivel logopédico.
Coordinar la respiración con los diferentes estilos de natación.
Fomentar la habilidad para coordinar los movimientos y la respiración durante el
buceo.
Mejorar los diferentes estilos de natación.
Una vez abordada la generalidad de los objetivos planteados, en los planos logopédico
y acuático, se procedió a estructurar una serie de Fichas de Trabajo, y así se extrajeron del
común general, una serie de objetivos que se llevaron a cabo de un modo más concreto
con cada uno de los dos grupos.
A continuación se señalan dos de estas fichas, una vinculada al primer grupo y la otra
al segundo, para ejemplificar de un modo gráfico y detallado, lo que realmente supuso el
desarrollo de las diferentes sesiones.
FICHA DE ACTIVIDADES DE LOGOPEDIA EN EL MEDIO ACUÁTICO PARA EL GRUPO I
Objetivos de la Sesión:
Potenciar en los alumnos el dominio de capacidades prelingüísticas como medio
fundamental para el desarrollo adecuado del lenguaje oral.
187 Los logopedas hablan
Potenciar la capacidad de mantener la mirada con el interlocutor.
Aumentar los periodos de tiempo atencionales.
Desarrollar la capacidad de comunicación oral expresiva, por medio de la mejora
en la función articular de los distintos fonemas del código lingüístico.
Potenciar la capacidad de escucha, de interpretación y de discriminación, de forma
adecuada, por medio de diferentes estímulos auditivos.
Favorecer la asociación del estímulo sonoro con el estímulo gráfico,
correlacionando Sonido – Imagen – Palabra.
Trabajar los distintos segmentos corporales en el propio cuerpo de los alumnos
dentro de la sesión, haciendo referencia también a nociones espaciales (arriba –
abajo, derecha – izquierda, delante – detrás, dentro – fuera).
Trabajar la coordinación visomotora.
Afianzar el control postural y el equilibrio.
Adaptar la respiración al medio acuático.
Perder el contacto con el suelo y sumergir todo el cuerpo tratando de coger
diferentes objetos con la mano.
Actividad:
BIENVENIDA. Cada semana se recibe al grupo en la piscina para explicarle
brevemente en qué va a consistir la actividad, tratando de relacionar la dinámica de ese
día con lo que se ha trabajado en sesiones anteriores.
ESCUCHA y BÚSCAME. Esta actividad consiste en escuchar una grabación con
diferentes sonidos ambientales y sumergir los objetos que representan dichos sonidos de
manera aleatoria por toda la piscina. Paralelamente se presentan láminas con los nombres
de los objetos acompañados siempre de la imagen correspondiente. En el momento que
sonaba un sonido, los participantes debían identificarlo, visualizar la imagen y su nombre,
trabajando así la evocación entre palabra y sonido. Seguidamente hay que buscar y coger el
objeto en cuestión, por el fondo de la piscina. Para hacerse con los objetos se puede utilizar
cualquier segmento corporal, a ser posible sumergiendo todo el cuerpo. Con este juego, los
Los logopedas hablan 188
participantes se habitúan al medio, pierden el miedo al agua y afianzan su seguridad; al
tiempo, podemos trabajar con ellos los conceptos de lateralidad y esquema corporal.
MATERIALES. Grabaciones de sonidos, objetos que los producen y láminas con las
imágenes de los objetos junto con el vocablo que los designa.
DESPEDIDA. Al final de cada sesión se reserva un tiempo para valorar de forma
global la actividad realizada y explicar los aspectos positivos y negativos de cada dinámica.
Paralelamente las responsables reflexionan en detalle sobre todos los objetivos
perseguidos en la sesión que, en forma de comentarios individualizados, sirven para que
cada alumno sepa que ha trabajado, cómo lo ha hecho, sus puntos fuertes y las cosas que
debería mejorar.
FICHA DE ACTIVIDADES DE LOGOPEDIA EN EL MEDIO ACUÁTICO PARA EL GRUPO II
Objetivos de la Sesión: Trabajar la estructuración gramatical de la frase por medio del juego cooperativo.
Potenciar la utilización espontánea de nexos gramaticales y el aumento del
vocabulario funcional.
Afianzar el control postural y el equilibrio.
Incidir sobre el control de la respiración
Coordinar la respiración con los movimientos propulsivos.
Poder sumergir todo el cuerpo e intentar avanzar, teniendo un control absoluto de
su cuerpo y de la respiración.
Actividad:
BIENVENIDA. Cada semana se recibe al grupo en la piscina para explicarles en qué
va a consistir la actividad y lo que se va a hacer, tratando de relacionar la dinámica con lo
que ya se ha trabajado en sesiones anteriores.
189 Los logopedas hablan
MIRA CÓMO ME MUEVO, MIRA CÓMO TE CUENTO. Se dividió a los participantes en
dos grupos y se les dio a cada uno de ellos una tabla de natación. En cada tabla se había
colocado una imagen o una palabra. Los alumnos debían cruzar la piscina con la tabla
sobre la cabeza y el cuerpo recto, impidiendo que la tabla cayese al agua. Una vez en el
otro extremo de la piscina, debían coger la tabla y ver qué imagen les había tocado. Las
personas responsables les darían los nexos de unión entre las palabras que formaban la
frase, pretendiéndose que entre todos formasen un mensaje, siguiendo las siguientes
directrices:
Se debían de poner en orden uno al lado del otro, con la tarjeta que tuvieran,
formando la oración correctamente.
Una vez que la frase era correcta, se ponían en fila india (cada uno con un
componente del mensaje) manteniendo el orden de la oración y debían de ir hasta el otro
extremo de la piscina realizando lo que comúnmente se llama “el gusano”, es decir, el
último de la frase pasaba por debajo de las piernas de sus compañeros y se colocaba en
primer lugar, el que era el antepenúltimo realizaba lo mismo, y así sucesivamente hasta
llegar al otro lado, manteniendo el mismo orden de la frase.
Por último se eligió a un miembro del grupo que fue quien leyó la frase en voz alta
verificando si era o no correcta.
MATERIALES. Tablas de natación y tarjetas con imágenes, palabras y nexos
gramaticales.
DESPEDIDA. Al final de cada sesión se cuenta con un tiempo de reflexión en el
cual se trata que cada participante valore de forma global la actividad realizada, explicando
los matices positivos y negativos de cada dinámica. Paralelamente las personas
responsables fueron haciendo una reflexión pormenorizada de todos los objetivos llevados
a cabo a lo largo de la sesión que, en forma de comentarios individualizados, sirvieron para
que los alumnos supieran en todo momento lo que habían trabajado, cómo lo habían
trabajado, sus puntos fuertes y también las cosas que debían mejorar.
Los logopedas hablan 190
OBSERVACIONES PARA SESIONES DE LOGOPEDIA EN EL MEDIO ACUÁTICO
ESPACIO TIEMPO OBJETO SUJETO
GES
TUAL
IDAD
Observamos cómo se modifica el tono corporal del alumno al cambiar de espacio (cómo está su tono fuera de la piscina y cómo está dentro, si existe o no algún tipo de modificación en él y lo clasificamos entre tono abierto o cerrado)
Observamos si el tono corporal antes señalado, se mantiene a lo largo de toda la sesión, o por el contrario va variando conforme el alumno se familiariza con las dinámicas (valorar el tiempo que el alumno conserva un determinado tipo de tono corporal)
Valorar si el tono corporal se ve influenciado o no, con la presencia de los objetos o materiales utilizados como complemento en la sesión, tanto fuera como dentro de la piscina.
Valorar si el tono corporal se ve influenciado o no, con la presencia de algún sujeto (bien adultos de referencia o bien compañeros), tanto fuera como dentro de la piscina.
ADAP
TAC
IÓN
Observamos cómo el alumno manipula el espacio. Cómo se comporta fuera y dentro de la piscina, si utiliza todo el espacio en general o se limita a una determinada parcela del recinto.
Observamos el tiempo que el alumno invierte en manipular el espacio de la actividad, tanto fuera como dentro de la piscina. Si prefiere pasar más tiempo fuera o por el contrario, le gusta invertir más dentro del agua.
Observamos cómo manipula los objetos o materiales de la sesión. Si le gusta utilizarlos, si éstos son un instrumento comunicativo o por el contrario elude el contacto con ellos.
Observamos cómo se relaciona con las demás personas, compañeros o adultos de referencia. Si siempre se relaciona con las mismas personas o por el contrario se encuentra cómodo con cualquier compañía.
LEN
GU
AJE
Observamos cómo se utiliza el lenguaje en el espacio, Si el alumno eleva el tono de voz para hacerse oír y para llenar con su voz el espacio o por el contrario se limita a contestar teniendo una actitud lingüística inhibida.
Observamos el tiempo que utiliza en emplear el lenguaje oral, tanto con compañeros, cómo con adultos de referencia o consigo mismo. Valoraremos la diferencia de registros utilizados, si los hubiera.
Observamos si el alumno utiliza el lenguaje a la hora de manipular los objetos y cómo es este tipo de lenguaje (si se da auto-instrucciones, si es un lenguaje inconexo, si con ese lenguaje pretende provocar al resto…)
Observamos cómo utiliza el lenguaje con el adulto. Si con él busca la provocación, si se relaciona verbalmente más con compañeros que con los adultos de referencia, en que momentos se expresa, si es para pedir ayuda o información o para expresar su placer.
191 Los logopedas hablan
CUADRO DE OBSERVACIONES PARA SESIONES DE LOGOPEDIA EN EL MEDIO ACUÁTICO FECHA DE LA OBSERVACIÓN: SUJETO OBSERVADO
ESPACIO TIEMPO OBJETO SUJETO
GESTUALIDAD
MANIPULACIÓN
LENGUAJE
4. CONCLUSIONES La experiencia de aunar la reeducación logopédica y el medio acuático supuso un
enriquecimiento personal para todos los que participamos de ella, porque no sólo pudimos
comprobar que el agua es un escenario lleno de matices para el lenguaje, sino que
también constatamos que las actividades natatorias, unidas a la palabra, se
complementan y crecen en pro de un desarrollo mucho más armónico de la persona con
discapacidad intelectual.
Fruto de este trabajo conjunto, surgió la necesidad de seguir investigando en esta
conversión, fraguándose la idea de realizar un estudio de campo mucho más científico y
exhaustivo, con el que demostrar que las alteraciones logopédicas rehabilitadas en un
medio acuático, adquieren gran efectividad para la persona con discapacidad intelectual.
Actualmente nos encontramos en ese camino de reflexión, acercamiento de posturas
y diseño de nuevos escenarios de actuación que den a la logopedia un nuevo marco de
actuación, eficaz, dinámico e innovador.
Los logopedas hablan 192
5. BIBLIOGRAFÍA
GUTIERREZ TOCA, M. (2003). Actividades sensoriomotrices para la lectura. Barcelona: Inde.
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PASCUAL, P. (2004). Dislalia, la naturaleza, diagnóstico y rehabilitación. Madrid: CEPE.
VAZQUEZ, J. (1999). Natación y discapacitados, intervención en el medio acuático. Madrid: Gymnos.
ZUMBRUNNEN, R; FOUACE, J. (2001). Cómo vencer el miedo al agua y aprender a nadar. Barcelona: Paidotribo.
Correspondencia: Rosa Eva Rabanillo
C/ Orbigo, nº 29 1ºB, Valladolid
Tfno: 607679773 [email protected]
193 Los logopedas hablan
PAPEL DEL LOGOPEDA EN LA SANIDAD PÚBLICA
DR. JESÚS GARCÍA-CRUCES MÉNDEZ DRA. AURORA SACRISTÁN SALGADO
Director General de Desarrollo Sanitario de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Master en Salud Pública
Técnico de la Dirección General de Desarrollo Sanitario de la Gerencia Regional de Salud de
Castilla y León. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Master en Salud Pública Valladolid
1. INTRODUCCIÓN
Actualmente, y desde siempre, la comunicación mantiene un protagonismo dominante
en la sociedad. Como se cita en el marco educativo, la oferta y la demanda de información
y comunicación es tal que se hace necesario prestar máxima atención, ya desde edades
tempranas, al desarrollo del lenguaje con la finalidad de preparar personas con aceptables
niveles de competencia lingüística. Éste es el papel de la Logopedia como ciencia.
La Logopedia es una disciplina que engloba el estudio, prevención, evaluación,
diagnóstico y tratamiento de las patologías del lenguaje (oral, escrito y gestual)
manifestadas a través de trastornos en la voz, el habla, la comunicación y las funciones
orofaciales, tanto en la población infantil como adulta, mediante técnicas terapéuticas
propias de la misma. El logopeda es el profesional cualificado para desarrollar dicha
disciplina, el que se preocupa de aquellos problemas, deficiencias o dificultades en las
áreas de la voz, del habla y del lenguaje, así como problemas de concentración,
coordinación, lateralidad, memoria y comprensión.
En niños, estas dificultades pueden estar producidas por alteraciones de nacimiento o
por inmadurez evolutiva alterando su desarrollo y aprendizaje.
En adultos las alteraciones vienen ligadas, en la mayoría de los casos, a accidentes o
enfermedades como traumatismo craneoencefálico, traqueotomizados, derrame cerebral,
Alzheimer, Parkinson, etc. y otras enfermedades crónicas invalidantes. Las alteraciones en
adultos pueden afectar a la psicomotricidad dificultando la movilidad de las extremidades
superiores y, por tanto, la escritura, así como la capacidad de hablar o comunicar, por las
enfermedades expuestas.
Los logopedas hablan 194
Desde un punto de vista general, el “Logopeda es el terapeuta que asume la
responsabilidad de la prevención, la evaluación, el tratamiento y el estudio científico de los
trastornos de la comunicación humana la cual, considerada en este contexto, engloba
todas las funciones asociadas a la comprensión y a la expresión del lenguaje oral y escrito,
así como a cualquier forma de comunicación no verbal”, definición propuesta por el Comité
Permanente de la Unión de Ortofonistas Logopedas de la Unión Europea (CPLOL).
Las patologías sobre las que interviene el logopeda están relacionadas con pacientes
con problemas:
De voz (disfonía, afonía)
En la adquisición del lenguaje (retraso, disfasia)
En la expresión verbal, la pronunciación (disartria, dislalia, disglosia)
De lectura y/o escritura (dislexia, disgrafia)
En el lenguaje expresivo y/o comprensivo (afasias)
De la fluidez del habla (tartamudez)
De respiración, succión, masticación y deglución. El tratamiento de estos
problemas se suele denominar concretamente Terapia Miofuncional y se realiza
tanto en bebés, como en niños y adultos.
De la misma forma la figura del logopeda es fundamental, aunque no única, en el
tratamiento de patologías tales como:
la sordera y las deficiencias auditivas en general
la deficiencia mental
la parálisis cerebral
el autismo
los pacientes con problemas de comunicación por síndromes, enfermedades,
etc., como el Parkinson, Alzheimer, etc.
En general, el logopeda proporciona tratamiento en las siguientes áreas:
Trastornos del desarrollo del lenguaje
195 Los logopedas hablan
Trastornos de la articulación: dislalias, disartrias, etc.
Trastornos de la fluidez y de ritmo
Trastornos del habla
Trastornos de la audición
Afasias y otros trastornos del lenguaje de origen neurológico
Disfagias
Trastornos de la voz: disfonías
Trastornos de la comunicación asociados a enfermedades neurodegenerativas,
edad, enfermedades mentales, etc.
Trastornos del lenguaje lecto-escrito: dislexia, disgrafía
Señalar que la función del logopeda no es enseñar a hablar bien sino en proporcionar
a las personas que lo necesitan un sistema de comunicación que les permita expresarse ya
sea mediante el lenguaje oral, escrito, gestual y/o pictográfico (dibujos).
En el LIBRO BLANCO editado por la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y
Acreditación (publicado en el año 2004) sobre el Título de Grado en Logopedia en el que
participaron representantes de la Universidad de Valladolid y de la Pontificia de Salamanca
se realiza una exposición clara y exhaustiva sobre el perfil de formación académica y
laboral (competencias) de la disciplina de Logopedia.
2. FORMACIÓN ACADÉMICA Y REGLAMENTACIÓN PROFESIONAL
A través de diferentes normativas se ha ido configurando, definiendo y reconociendo a
la Logopedia en España como Titulación universitaria, ampliando su marco de actuación,
clasificándola como profesión regulada y posteriormente como sanitaria, así como
estableciendo el ejercicio profesional de los logopedas en centros sanitarios y en su oferta
asistencial o de servicios.
La profesión de logopeda se ha consolidado como una profesión independiente desde
el Real Decreto 1419/1991, de 30 de agosto, que establece el título oficial de diplomado
en Logopedia y las directrices generales propias de los planes de estudio que conducen a
su obtención. Dicha profesión tiene, pues, independencia académica de cualquier otra. Sus
Los logopedas hablan 196
actividades inciden en el ámbito de la salud, principal y primordialmente, pero también de
forma directa en la educación.
La Titulación Oficial de Diplomado en Logopedia se inició, como título universitario, en
el curso 1992-1993 en las Universidades de Valladolid (UVA) y Universidad Complutense de
Madrid (en el curso 1993-1994 se instauró en la Universidad Pontificia de Salamanca).
Dicho Real Decreto fue modificado por el Real Decreto 2073/1995 de 22 de diciembre,
que regula el sistema general de reconocimiento de títulos de enseñanza superior en los
estados miembros de la Unión Europea que exigen una formación mínima de tres años; en
el mencionado Real Decreto se incluye la titulación de Logopedia favoreciendo, con ello la
adecuación de la Logopedia a la normativa de la Unión Europea.
Se respondía así a la necesidad de regular la formación de los logopedas, hasta
entonces dispersa, dando un carácter oficial universitario y diseñar una formación que
permitiera a los nuevos titulados adquirir un perfil profesional específico y una
incorporación estable al mercado de trabajo.
En esta Universidad Vallisoletana se imparte en la Facultad de Medicina. Sus
impulsores y responsables, como señalan en su página web, intentan “ofrecer al estudiante
los conocimientos necesarios para la prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento de
los trastornos del lenguaje en el más amplio sentido. La complejidad de la comunicación
humana obliga a la adquisición de unos conocimientos y habilidades multidisciplinares:
médicos, lingüísticos, psicológicos y pedagógicos; por eso, sus enseñanzas dependen de
distintos departamentos ubicados en las Facultades de Medicina, Educación y Filosofía y
Letras”.
Como en otras titulaciones académicas, surgen problemas del hecho de que el
desarrollo académico no se ha visto acompañado por una situación profesional favorable
pero a pesar de ello, la existencia de una titulación oficial favoreció en su día y sigue
favoreciendo la implantación de unos criterios uniformes en la profesión de logopeda, tal y
como sucede en la mayoría de los países que la ofertan.
La profesión de logopeda es una profesión sanitaria reconocida en la LOPS. La LEY
44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las profesiones sanitarias contempla en
su artículo 7, apartado f, “que los Diplomados universitarios en Logopedia desarrollan las
actividades de prevención, evaluación y recuperación de los trastornos de la audición, la
fonación y del lenguaje, mediante técnicas terapéuticas propias de su disciplina”. De esta
197 Los logopedas hablan
forma aparece por primera vez especificada la prestación logopédica en la cartera de
servicios sanitarios del Ministerio de Sanidad.
El Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases
generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios señala la
oferta asistencial de los centros sanitarios anteriormente indicados que podrá estar
integrada por uno o varios servicios o unidades asistenciales entre los cuales se cita
“Logopedia, como unidad asistencial en la que un logopeda es responsable de realizar la
prevención, el estudio y la corrección de los trastornos del lenguaje”.
En el año 2003 (BOCYL de 26 de agosto) se publicó el Censo de Logopedas Titulados
en el ámbito de Castilla y León. Su número ascendía a 88 logopedas, siendo Valladolid la
provincia con mayor número de profesionales censados (42, casi el 50%).
En el año 2003 se creó el Consejo General de Colegios de Logopedas en España. En
el marco de las competencias atribuidas a cada Comunidad Autónoma, se han ido
creando los Colegios Profesionales de Logopedas. Con rango de LEY (Ley 1/2005, de 23
de marzo), las Cortes de Castilla y León aprueban en el año 2005 la creación del Colegio
Profesional de Logopedas de Castilla y León.
3. CARTERA DE SERVICIOS
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de
Salud, en su artículo 7.1 establece que el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional
de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención
integral, continuada y en el nivel adecuado de atención. Se consideran prestaciones de
atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud, los servicios o conjunto de servicios
preventivos, diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación y de promoción y mantenimiento
de la salud dirigidos a los ciudadanos; y señala, por último, las prestaciones que
comprenderá el catálogo.
El artículo 8 de la citada ley contempla que las prestaciones sanitarias del catálogo se
harán efectivas mediante la cartera de servicios comunes que, según prevé el artículo 20,
se acordará en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y se
aprobará mediante real decreto, teniendo en cuenta en su elaboración la eficacia,
eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad terapéuticas, así como las ventajas y
Los logopedas hablan 198
alternativas asistenciales, el cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo, las
necesidades sociales, y su impacto económico y organizativo.
En septiembre de 2006 se aprobó el REAL DECRETO 1030/2006, de 15 de
septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional
de Salud y el procedimiento para su actualización. En esta actualización de la cartera de
servicios se incluye como nuevas prestaciones la rehabilitación cardiovascular y la
logopedia; en Castilla y León se ofertaban estas actuaciones antes de la aprobación de
este Real Decreto.
Se consideran prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los
servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y
de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos. El catálogo
comprende las prestaciones correspondientes a salud pública, atención primaria,
atención especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, la prestación
farmacéutica, la ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario.
En esta Cartera de Servicios se contempla la Rehabilitación en pacientes con déficit
funcional recuperable Comprende los procedimientos de diagnóstico, evaluación,
prevención y tratamiento de pacientes con déficit funcional, encaminados a facilitar,
mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible al
paciente, con el fin de reintegrarlo en su medio habitual. Se incluye la rehabilitación de las
afecciones del sistema musculoesquelético, del sistema nervioso, del sistema
cardiovascular y del sistema respiratorio, a través de fisioterapia, terapia ocupacional,
logopedia que tenga relación directa con un proceso patológico que esté siendo tratado
en el Sistema Nacional de Salud y métodos técnicos (ortoprótesis, reguladas en el anexo
VI de cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica).
Las prestaciones de logopedia en el ámbito sanitario, según están definidas en la
actual Cartera de Servicios, se realizan mayoritariamente en Atención Especializada.
La atención especializada comprende actividades asistenciales, diagnósticas,
terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como aquéllas de promoción de la salud,
educación sanitaria y prevención de la enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se
realicen en este nivel. La atención especializada garantizará la continuidad de la atención
integral al paciente, una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta
que aquél pueda reintegrarse en dicho nivel.
199 Los logopedas hablan
La atención sanitaria especializada comprende:
La asistencia especializada en consultas.
La asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico.
La hospitalización en régimen de internamiento.
El apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, la
hospitalización a domicilio.
La indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos.
La atención paliativa a enfermos terminales.
La atención a la salud mental.
La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.
La atención especializada se prestará, siempre que las condiciones del paciente lo
permitan, en consultas externas y en hospital de día.
4. PRESTACIONES SANITARIAS DE LOGOPEDIA EN CASTILLA Y LEÓN
La Gerencia Regional de Salud de Castilla y León cuenta con profesionales de
Logopedia en la plantilla de los centros sanitarios de Sacyl (Sanidad de Castilla y León).
Además, al igual que en otras Comunidades Autónomas, se han firmado Contratos Marco
(conciertos) con otros centros o dispositivos asistenciales. Estos Conciertos se
contemplan ya en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad en su artículo 90
establece “que corresponde a las Administraciones Públicas sanitarias el establecimiento
de conciertos para la prestación de servicios sanitarios con medios ajenos a ellas, así
como fijar los requisitos y condiciones mínimas, básicas y comunes aplicables a los
conciertos.”
Actualmente los procedimientos terapéuticos de rehabilitación en el ámbito de gestión
de la Comunidad de Castilla y León, agrupan las siguientes técnicas:
Técnicas de tratamiento 1.-Rehabilitación ambulatoria.
Técnicas de tratamiento 2.-Rehabilitación domiciliaria.
Los logopedas hablan 200
Técnicas de tratamiento 3.-Rehabilitación respiratoria ambulatoria.
Técnicas de tratamiento 4.-Rehabilitación cardiovascular.
Técnicas de tratamiento 5.-Logopedia.
Los procedimientos terapéuticos de Logopedia incluyen a todos los pacientes mayores
de 4 años con alteraciones del lenguaje, de la voz y/o del habla. Según la patología el
criterio de inclusión por edad puede variar.
Códigos y descripciones más frecuentes del CIE-9-MC incluidos:
784.4 Alteración de la voz
784.40 Alteración de la voz no especificada
784.41 Afonía 784.49 Cambio de voz, disfonía, hipernasalidad, hiponasalidad,
ronquera
438.11 Afasia
438.12 Disfasia
438.19 Otros defectos del habla y del lenguaje. Se incluye la disartria
307.0 Tartamudeo y balbuceo
315.02 Dislexia
389.1 Pérdida sensorioneural del oído (hipoacusia de percepción).
524.5 Anormalidad funcional dentofacial
30.3 Laringectomía total
Implante coclear.
En definitiva, en Castilla y León, tanto en los centros sanitarios públicos y en los
concertados, se cubren los trastornos para cuya intervención deben estar y están
preparados los logopedas para su tratamiento y rehabilitación. Sin pretender ser
exhaustivos, los grandes grupos son:
Disfonía
Afasia
201 Los logopedas hablan
Disartria
Trastornos de la fluencia
Anomalías funcionales dentofaciales
Laringectomía
Implante Coclear. Pacientes Postlocutivos: sordera adquirida después de
desarrollo del lenguaje
Implante Coclear. Pacientes Prelocutivos: sordera congénita o adquirida antes de
desarrollo del lenguaje
El papel a desempeñar por parte del logopeda es fundamental e imprescindible junto
al médico foniatra/rehabilitador que realiza la valoración médica. El logopeda ejerce su
labor asistencial destinada al tratamiento de pacientes con patologías del lenguaje, del
habla y/o de la voz, bien con su asistencia individualizada o tratamiento de pacientes en
grupo. Asimismo, realiza tratamientos complementarios de refuerzo con programas
informáticos específicos para pacientes con trastornos del lenguaje
Sus funciones en el ámbito sanitario se pueden esquematizar como:
Técnicas terapéuticas (individuales y en grupo) acordes a cada proceso.
Orientación al paciente y a la familia sobre pautas de comportamiento y tareas de
refuerzo a realizar desde su domicilio.
Estimulación de estrategias comunicativas adecuadas a la deficiencia
En Castilla y León, se tratan más de 2.000 pacientes por año. La patología más
frecuente es la disfonía seguida de alteraciones por anomalías funcionales dentofaciales
y afasia. En Valladolid, se tratan una media de 850 pacientes/año, siendo también la
patología más frecuente la disfonía.
En España, diversos estudios indican que el porcentaje mayor está realizando su
actividad en el campo de la sanidad, seguido del ámbito educativo, aunque en este
apartado no existe unanimidad, pues otros estudios (Universidad Complutense de Madrid,
Universidad Ramón Llull) obtienen que el porcentaje de ocupación es más alto en el
campo de la educación que en el de sanidad, mientras que el estudio de la Universidad
Los logopedas hablan 202
Autónoma de Barcelona y un estudio general del INEM de Valladolid para el conjunto de
España (años 2000-2002) indican la tendencia contraria.
La evolución de la profesión de logopeda, refleja un aumento progresivo de las áreas
de intervención de este profesional. Actualmente no sólo es una profesión limitada al
tratamiento de los trastornos del habla y de la audición, pues se constata que los
logopedas actúan en todos los sectores de edad de la población y en centros educativos,
sanitarios, socio-sanitarios, y medios de comunicación.
5. BIBLIOGRAFÍA
Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación. Libro Blanco. Título de Grado en Logopedia. Junio 2004.
Diplomatura de Logopedia. Guía Docente Curso 2006-2007. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid, 2006.
LEY 1/2005, de 23 de marzo, de creación del Colegio Profesional de Logopedas de Castilla y León (BOCYL de 31 de marzo de 2005).
LEY 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. (BOE de 29 de abril de 1986)
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.(BOE de 29 mayo de 2003)
LEY 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (BOE de 22 de noviembre de 2003).
REAL DECRETO 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización (BOE de 16 de septiembre de 2006).
REAL DECRETO 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios (BOE de 23 de octubre de 2003).
REAL DECRETO 1419/1991, de 30 de agosto por el que se establece el Título Universitario Oficial de Diplomado en Logopedia y las directrices generales propias de los planes de estudios conducentes a la obtención de aquel. (BOE de 10 de octubre de 1991).
REAL DECRETO 2073/1995 de 22 de diciembre, mediante el que se modifica el Real Decreto 1665/1991, de 25 de octubre, por el que se regula el sistema general de reconocimiento de títulos de enseñanza superior de los estados miembros de la Comunidad Económica Europea que exigen una formación mínima de tres años de duración. (BOE de 2 de febrero de 1996)
RESOLUCIÓN de 18 de agosto de 2003, de la Dirección General del Secretariado de la Junta y Relaciones Institucionales, por la que se publica el Censo Definitivo de Logopedas en el ámbito territorial de Castilla y León (BOCYL de 26 de agosto de 2003)
Correspondencia:
Dirección General de Desarrollo Sanitario de la Gerencia Regional de Salud.
Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León.
Paseo de Zorrilla, 1.
47007 Valladolid
