“Los edulcorantes no calóricos y las enfermedades crónicas como la

obesidad y la DM2”

Lima, Perú. 16 de Agosto de 2018 Sociedad Peruana de Nutrición

Dr. Hugo Laviada, Endocrinólogo-Universidad Marista de Mérida

Profesor Investigador, Sistema Nacional de Investigadores CONACyT, MEXICO

Declaración de Conflicto de Intereses

• He recibido honorarios o recursos ya sea para realizar investigación clínica, o como conferencista, o como consultor invitado de:

• Novonordisk, Eli-Lilly, Sanofi, Resverlogix, Astra Zeneca, Abbott, Roche Diagnostics, Silanes, Boheringer-Igelheim, International Sweeteners Association y de productos nutricionales, la mayoría de ellos con enfoque en obesidad y diabetes .

• Ninguna de estas entidades participó directa o indirectamente en la elaboración de este material.

Aspartame

Sucralosa

Ciclamato Neotame

Esteviósido

Acesulfame-K

Alitame

Advantame Sacarina

3

Low Calorie

Sweeteners

Receptores del Dulzor Heterodímeros de 2 proteínas transmembrana (T1R2 , T1R3

y gustducina) tienen varios sitios de unión

Presente en : - papilas gustativas en la lengua - Celulas L secretoras de GLP-1 en el intestino Responden a azúcares y a ENC Algunos de ellos son mediadoras de la secreción de GLP-1, SGLT2 aunque no modifican de manera significativa la producción de insulina

Preguntas Clave

• ¿Que efecto producen sobre el balance energético y otras variables metabólicas?

• La controversia del efecto glucémico de los ENC:

¿Como interpretar la información en uno u otro sentido?

Existe evidencia de que aún modestas reducciones en la ingesta calórica disminuye ciertos Factores de Riesgo CV y otros

asociados a la RI……pero…..

¿La sustitución de la sacarosa por una sustancia dulce pero sin calorías, puede ser una intervención que tenga algún impacto (negativo o benéfico) para la salud?

Algunos estudios epidemiológicos sugieren potenciales efectos negativos en la salud…

• Estudios observacionales, no aleatorizados de cohortes han encontrado una correlación positiva entre el uso de ENCs y aumento de obesidad, SM y DM2

• Desde los 80´s han surgido hipótesis de que: los ENC provocan que las personas compensen la energía que dejan de ingerir incrementando el apetito y el consumo de otros alimentos, o bien, inducir el interes o deseo por “lo dulce” todo ello favoreciendo obesidad o DM2.

Diabetes Care 32:688–694, 2009

6,814 adultos, 45–84 años, Consumo de refrescos de Dieta (QFA) al inicio

del estudio observacional (2000–2002)

El consume diario se asoció con un RR 36% mayor de sindrome metabólico y con 67% RR

mayor de diabetes tipo 2 comparado con los no consumidores

Estudios Observacionales

Romo et al 2017

Pero…

• Son estudios observacionales, no ECAs • Posibilidad de factores confusores:alta • Se establece una asociación

estadística: NO CAUSALIDAD • La obesidad es altamente prevalente

en mexico-americanos, pero el consumo de ENC es bajo en mexicanos

Intake of water and different beverages in adults across 13 countries

Guelinkx et al. Eur J Nutr. 2015; 54(Suppl 2): 45–55.

Estudio MESA Características basales

Crude data With adiposity adjustment

Imamura 2015

But if adjustment for counfounders is performed…

Romo pointed out that "one possible explanation for the attenuation or loss of the associations after adjusting for adiposity, is that people who consume more NNS beverages are more likely to gain weight and therefore tend to consume “diet products” as a strategy for weight loss…"

J

También se ha propuesto que: • Al estar disociado su dulzor del aporte calórico, los ENC

podrían interferir con respuestas fisiológicas que controlan la homeostasis y el apetito.

• Pueden afectar la microbiota y/o disparar procesos inflamatorios asociados a alteraciones metabólicas.

• La interacción con receptors intestinales del dulzor, podría activar vías que activan la liberación de incretinas y por otro lado aumentar el transporte intestinal y la absorción de glucosa.

Mecanismos que han sido considerados como posibles causas de

“compensación” i a) Sobreestimulación de receptors de sabor dulce

incrementando la apetencia por más alimentos dulces. Activación de GLP-1 intestinal

b) Los ENC provocan más hambre y posterior sobreingesta por activación de ghrelina

c) Los ENC no promueven saciedad y producen mayor ingesta compensatoria en la siguiente comida. Fase cefálica de Insulina.

• compensatory eating occurs at the next meal

…pero la hipótesis fue descartada Mattes & Popkin (2009)

El peso de la evidencia en HUMANOS

• Contra tres estudios con limitaciones en su diseño que sí mostraron alguna sugerencia de deterioro glucémico….Aproximadamente 60 ensayos clínicos controlados aleatorizados contra placebo o sustituyendo azúcares no muestran cambios en: glucosa, HbA1C, GLP-1*, Péptido C, Lípidos, marcadores proinflamatorios vasculares, etc…..

• Específicamente en cuanto a glucemia 27 ensayos clínicos muestran efectos neutros o ligera disminución de la glucemia dependiendo de los comparadores.

• En animales hay algunos estudios que muestran efectos negativos*, pero la gran mayoría no.

Choi BC. Twelve essentials of science-based policy. Prev Chronic Dis 2005; 2(4):A16.

Pirámide de la Medicina Basada en Evidencias

Metanálisis ENC y Daño Renal

Metanálisis Bebidas Azucaradas y Daño Renal

Conclusiones de los Autores

“… Our study demonstrates statistically significant increased risks of CKD in patients consuming sugar-sweetened soda, but not in patients consuming artificially sweetened soda.

This finding suggests that sugar-sweetened soda consumption is associated with CKD and may impact clinical management and primary prevention of CKD in high-risk patients…

Insuficiencia renal

• Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), incluso aquellos que reciben diálisis, pueden consumir con seguridad aspartame. No se ha reportado restricción alguna para otros ENC en esta población.

• Se concluye que los estudios observacionales en los que se reporta una potencial asociación entre el consumo de ENC y el desarrollo de IRC no cuentan con consistencia estadística suficiente para establecer dicha asociación.58

• Calidad de la evidencia: A

Microbiota, Inflamación Crónica e Hiperglucemia • Conclusión con base en la evidencia: Un estudio

sugiere que algún ENC a dosis altas (sacarina) pueda producir cambios en la flora intestinal y alteraciones en la tolerancia a la glucosa en 4 de 7 sujetos

• Estos resultados no concuerdan con los ECAs con mejor diseño, controles y mayor población y que también miden desenlaces en niveles de glucemia, HbA1C, insulina y . Los ECAs han sido implementados en poblaciones humanas más amplias, aleatorizadas y con mejor control de factores confusores. Los estudios previos con sacarina no han mostrado anteriormente dichos efectos.

• El papel de la disbiosis como factor causal de la intolerancia a la glucosa deberá ser evaluado y estudiado a mayor profundidad. Algunos ENC parecen provocar más cambios que otros en la flora bacteriana.

Algunos Estudios Observacionales

• Asociación Positiva: Demencia, EVC, HTA, DM2, Obesidad, IRC…

• Los mismos autores sugieren posibilidad de “causalidad Inversa”

• No concuerdan con resultados de ECC ni con Metaanálisis de ECC que en su mayoría no corroboran una relación causal

• No se han determinado mecanismos biológicos plausibles y los que se han postulado en su mayoría se han rebatido-

¿Y las Asociaciones Científicas?

Organismo Postura oficial

FDA

Con base en la evidencia científica, es seguro el uso de ENC, excepto el

aspartame, en personas con fenilcetonuria debido a su dificultad para

metabolizar la fenilalanina, un componente del aspartame

NCI

No existe evidencia científica clara para considerar que los diferentes

ENC actúen en humanos como factores carcinógenos o co-

carcinógenos

AND

Es seguro el consumo de ENC en conjunto con un plan de alimentación

adecuado y de acuerdo con las preferencias y las metas personales de

salud de cada individuo

AHA-ADA,

postura conjunta

La utilización dentro de un programa de alimentación de ENC

favorece la disminución del consumo de azúcares simples y en

consecuencia, el aporte energético

Lo anterior hace factible un mejor control del peso corporal y ejercer

efectos benéficos en los parámetros metabólicos relacionados con

dicho control

Si se consume algún ENC debe evitarse el incremento compensatorio

del aporte de energía proveniente de otras fuentes

FDA: Food and Drug Administration. NCI: National Cancer Institute. AND: Academy of Nutrition

and Dietetics. AHA: American Heart Association. ADA: American Diabetes Association.

Uso en Enfermedades Crónicas

Revisión extensa de la literatura, trabajo de consenso SMC, en la evidencia de mayor calidad RCT y RS con Metaanálisis:

“No se encontró efecto sobre la presión arterial, parámetros hemodinámicos, interacciones medicamentosas, modificación en la función cardiovascular, factores de coagulación, actividad endotelial etc….”

Conclusiones

• El mayor cuerpo de evidencia en humanos sugiere que el efecto de los ENC sobre viariables cardiometabólicas como hormonas o indicadores relacionados con el control glucémico resulta NEUTRO.

AHA 2018: Si se sustituyen azúcares simples , el uso de ENC podría favorecer una discreta pérdida de peso o mejoría en el control metabólico en diabéticos. Hay reservas en niños menores de 5 años por falta de suficiente información.

• Revista de la SMNE 2017

endocrinología.org.mx

• hlaviada@marista.edu.mx