FECHA:TIPO DE SEGURO: rt-=~~~___:~~c..u....~""ASEGURADO:~u\~~~~_M~~~~~~~ __CC: ~o .0£1 Ol.~SUSCRIPClON: .2A'+ ~90EL RECLAMO ES POR: MUERTE LNOMBRE RECLAMANTE: -a~~I......Q,...u...Ll!o.L-~~~~QoO..~!I......L...,..----'r-----------DIRECCION DE CORRESP.CIUDAD/MUNICIPIO:TELEFONO: --'J-......c:::;....""'"-.Jooo::..+-:,ir;.---,;------

CELULAR: _-:...!:.._u."-!!:~~~-=l.......=.-----

E-MAIL:POLlZA: 551 \9-fADJUNTO LA SIGUIENTE DOCUMENTACION:

,'" .,. .AVISO DE SINIESTRO

3~-10 - 2..01 ~ar- 6b- l....t)Oq Io~C~J_· :2q+290

CIUDAD!MUNICIPIO: :;Lo~t(~

INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE _

SI ES POR MUERTE:

Factura del gas

Registro civil de defunclon (Autenticado)

:t_ ICopia cedula asegurado

::t.jH;sto,;a dlnica

ICertificacion fiscalia, necropsia 0 acta delevantamiento de cadaver

..)_ Documentos de beneficiarios (Documentosidentidad convuge e hijos)

"'v Declaracion extrajuicio (Hecha por un.>- tercero, ajeno a la familia)

Documento que pruebe calidad depropietario (certificado de tradici6n,arrendatario (contrato de arrendamiento 0

poseedor (extrajuicio)

SI ES POR INCAPACIDAD T Y P:

lificaci6n invalidez

Documento que pruebe calidad de propietario,arrendatario 0 poseedor

'4 2 6 .0 R 1 -

---- ----_.-

~ m~ g :II 0:e. E!

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I'j c.r. C1o :!>_ tJ)

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~p",_.- <.'

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.~ .ORG;t..NIZACION

REGISTRADURiA NACIONAL DEL

REGISTRO CIVIL DE DEFUNCitN In~~~~o 0 6 97 6 8 5 5 (

6a:I-enawa:wo<1;zUu:o:3<1;a:~...J<1;Zaa:~

Datos de /0 ol1~/na de rev/stro

Clase de oficina: Reglstradurfi I I Notarla I I l;onsulado I Corregimiento I Insp. de Policla I I C6digo I I ~ 1p.r •. De Krtarnento .. Hun'c. o ..Co,.~ Imlonto elo fn_.p.cd6n d. poller.

COLOMBIA - RISARALDA - PEREIRA············ ........................Datos de/lnserito

Aoellldos y nombres completes

MU~OZ DUQUE ALBA LUCIA· ••••••••••••••••••••••••••• ................Documento de Identlficaci6n (Clase y numero) Sexo (en Letras)

CC 42.051.063·························· . FEMENINO···············Datos de /0 defuncl6n

Lugar de la Defuncl6n:Pals· Departamento • MuniA'o • Correrlento elo Inspeccl6nde PolielaCOLOMBIA RISARALD PER IRA········································

Fecha d. I. defuncl6n Hora Numero de certlflcado de deruncl6n

Allo1 1

210

1 11 2 Mes1 JMI AIY 01. I I2 6 06:15·· .. 70526730-2···········

Presunci6n de muerte, fuI.lt3doque profiere I. sentend. I Fech. de I. sentend,

•••••••••••• i •••••••••••••••••••• ~~ I I ·1 . ·1· • I I ·1 ·1 .ora I .Mas

Documento presentadc Nombre y carlo del funclonario

0 Ox .................................Autorizacl6n Judicial Certlficado Medico •.................................

Datos de/ denunclanteAoellidos y nombres comoletos

UrtTl£ l:'LUrt~£t\Lt..Jt\Nl.)rt~·····················:·····d.· ..............Documentos de Identificaci6n (Clase y numero) II / Firma )

t;l,; !:;I_ tsOG .. G;j!j· ...••••••••••••••••••••••• ~ • ~V~Primer testil!;o -Aeelhdcs y nombres cOm~letos·..........-.......................................:?" ............

~Documentos de Identificacion (Clase y numero) L Firma '-·......................................y ................".....

~Segundo testigo , ,

APellidos y nombres comlfetos ,·......................-... ·...... ·1- -................ -...... - ...Documentos de Identificaci6n (Clase y nurnero] I Firma·................................t:»:v. t-'b~ t:{)~ •• - ••••••••• .... .

.~ ~ ......'i.OFecha de Inscrlpci6n I "Wom~'ld'/ ,,,;;~ rio ,., eu,.,/.. j

Mo1 1

21

01

112 Mes 00 YDia1 121 t \ap~~ALO .. ~AL~g ~IS···./.·····

'-l '" .ESPACfO PARA NOtA'! ~ "'O'f.4RlO I{£~ •28.MAY.2012 TIPO DE uOCUMENTO ANTEil~~.LU ~J.~ to·l CADO MEDICU 0

<:U"'~(\)'l'-, ..-.~

- .

DE

REPUBLICA DE COLOMBIAIDENTIFICACION PERSONAL

CEDULA DE CIUDADANIA

FECHA DE NACIMIENTO 25-JUN-1958

PEREtRAfmr~~~MIENTO

~~RA GQtH sfxo

,NOICE OERE(;HO

.04-SEP-1978 PEREIRA JFECHA Y LUGAR DE EXPEDICI9N ~ ,~l .............,.. -

. • A~/ / /REGI$TRAOOR NACIONAl

.CAALOS ARIEL $.I.MCHEZ TORJl(S

A_2400100-00148798 F_0042051063-2Q0902020009798900A I 4540009670

. ..

~'i LOS"~OSALE~CLINICA LOS ROSALES

LABORATORIO CLiNICOeRA. 9 No, 25-25 Pereira Risaralda

r -----------------------------------~Paciente MUNOZ DUQUE AI.BA LUCIA

Documento 42051063

Cama/Habt,Edad 53

Telefono 330/584

P[lgi no 1 de

OrdenServicioOrigenSexo

5170008CONSUL TA EXTERNA

CLiNICA LOS ROSALES

MUJER

FECHAlHORA ING: 17105(201204:09

FECHAlHORA1MP: 21(05(201215:38

Resultado Unidades Valores de referenciaI Exa~en ----------- .- -' --_. --------------------------------------------------------------------'

MICROBIOlOGIA

UROCUL llVO (UROCUL llVO [ANTIBIOGRAMA MIC

, ,0\) _DOC ,'FCim I

Escherichia coli

Amicacina

Amp/Sulbactam

Ampicilina

Aztreonam

Cefalotina

Cefepima

Cefotaxima

Cefotetan

Ceftazrdirna

Ceftnaxona

Cefuroxima

Ciprotloxacma

Ertapenem

Gentamlcina

Imipenem

Levofloxacina

Meropenem

Nilrofurantoina

PiplTazo

Piperacilina

Tetraciclina

TIGECICLtNA

Tobramicina

TrimeT/Sulfa

INFORME PREUMINAR

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

Sensible

<"'16

<=8/4

<=8

<=8

<=8

<=8

<=2'

<=16

<=1

<=8

<=4

<=1

<"'1

<=4

<=1

<=2

<=1

<=32

<=16

<=16

<::04

<=2

<=4

<=2/38

MU~,S r~/\ Ijj" ORHIA

MU~,S'!'fU\ hl-;COGJ I)A:!" MlIYO 20 J ZRl-:sur,"',\J)O: Sf: 1\ lST.O SAC] LOS GRAM NI::Gl\'I' I VOS '1'11'0

1'".NI) I .;N'l'E

Rl-;CUJo;t'JTO: 1 ,000,000 LIFe/I'll..

~ (Y''':'l\dh1~'~~ l-8ac. ResponsabLe : LILIANA CONSTANZA l ONDOriJO HINCAPIE

· .~~ Clinic(l,., ·lCS ROSALES

CLINICA LOS ROSALESLABORATORIO CLiNICOeRA 9 No. 25·25 Pereira Risaralda

rPaciente MUNOl DUQUE ALBA LUCIA

Documento 420~1063

Cama/Habt.

1EdadTelefono

\.

~3

330;1584

Pa q U i1 1 ere

Orden 5220001Servicio CONSUL TA EXTERNA

Origen CLINICA LOS ROSALES

Sexo MUJER

----- __./

FECHAlHORA ING: 221051201200:26

FECHAlHORA IMP 221051201201:09

Resultado Unidades Valores de referencia

QUIMICA

PROTEfNA C REACT IVA (PROTEINA C REACTfVA 384 mgll 0.0 5

8ac. ResponsabLe : CRISTINA MARIA ESPINAL OSPINA

HEMA TOlOGIA Y COAGUlAC/ON

TiEMPO DE PROTROMBINA

nEMPO D[ PROTROMBINA (TIEMPO DE

CONTROL PT

INR

192

13 !>

149

seg

seg

11.8 151

Sac. ResponsabLe : CRISTINA MARIA ESPINAL OSPINII

CLINICA LOS ROSALES S.A

891409981 _ 0 ; ...,.Pig·

Feeh •• .,." .EPICRISIS

1. DATOS GENERALES E IOENTIFICACION

*42051063*ALBA LUCIA MUNOZ DUQUE

HISTORIA ClINICA No. 42051063

42051063G. Etareo 0 Edad: 53 AN OS

Sexo: Femenlno

INGRESO Fec:21/05/2012 00 21 EGRESO Fec21J05/2012 12 13 Aten In9r8So .q "GE

Pabellon Evoluci6n: 13 CONSUL TORIO URGENCIAS

Aten Egreso l PGfr.;C·"S

6. EXAMEN DE APOYO Y DIAGNOSTICOCantldad Descrlpcl6n

j PRUEBA DE COMPATIBILIDAD CRI)ZADA MAYOR EN TUBO INCLUYE HEMOCLASIFICAClt

Fecha de Orden 21/05/2012

Observaclones

~ UNlOAD DE GLQBULOS ILOJQ..S_Q_EB!.TRO<;ITOS...(£SI.A,,!D~B}FechadeOrden 211052012

TRANSFUNDIR

7. MEDICAMENTOS SUMINISTRAOOS

Cantidad

1.00 AMPOLLAS

300 LlTROS X MINUTO

Descrlpci6n

FUROSEMIDA AMP X 20 MGR

OXIGENO GAS

OSCARFEUPESUAREZBROCHERO

Reg 15987

MEDIC INA GENERAL

6J.O ·HOSVITAV Usuario: OSSUBR OSCAR FELIPE SUAREZ BROCHeR •

CLINICA LOS ROSALES S.A:··;'ft•

~ [OSROSALES891409981 _0 Pag ,.,

Fech.:;l ('j!;, :,

EPICRISIS •

1. DATOS GENERALES E IDENTIFfCACfON

*42051063*ALBA LUCIA MUNOZ DUQUE

HISTORIA CLINICA No. 42051063

42051063

G. Etareo 0 Edad: 53 ANOS

Sexo: Ferneruoo

INGRESO Fec:21/05/2012 00 21 EGRESO Fec21/05/2012 12 13' Aten Ingreso TRIAGE

Pabellon Evoluci6n: 13 CONSULTORIO URGENCIASAten Egreso l,;~GE'IC'''~

2. DIAGNOSTICOS

Ox Ingreso C911 LEUCEMIA LlNFOCITICA CRONICA

Ox Salida C911 LEUCEMIA LlNFOCITICA CRONICA

Ox Egreso 1 0630 ANEMIA EN ENFERMEDAD NEOPLASICA (COOD48"1

3. INTERVENCIONES - PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Y/O ESPECIAlES

4. EGRESOCONDICIONES DEL USUARIO Al SAlIR'IVO

5.ATENCIONA. CONDICIONES AL INGRESOREMITIDA DE SALUD TOTAL ANTEC DE LLC ESTA CON NAMIA. PARA TRANSFUNDIR Y CONTRAREMITIRPTE CON OX DE LLC ESTA CON CUADRO DE DECAIMIENTO ASTENIA ADINAMIA MANEJADDA EN SU EPSTlENE Hb EN 4 92 CON Hto14 72 PLAO 4 2 LEU 58 45 CON L 93% PROMIELOCITOS 2% EN VIAN PARATRANSFUNDIR Y CONTRAREMITIR

B. RESUMEN (ANAMNESIS Y ANTECEDENTES) CONDICIONES DE INGRESO

C. EXAMEN FISICO, PROCEDIMIENTOS Y EVOlUCION

21/05/201200:39:30 MG047 LUIS FERNANDO ABELLO RENDONCABEZA Y ORAL PTE EN MAL ESTADO GENERAL ICTERICA Y PALIDA DECAIDA, CARDIACO RsCsRsPULMONAR -SIN ALTERACIONES ABDOMEN -SIN ALTERACIONES EXTREMIDADES -SIN ALTERACIONES

EVOlUCIONES21/05/201200:39:30 MG047 LUIS FERNANDO ABELLO RENDON

PTE CON OX DE LCC ESTA CON ANEMIA PLAOUETOPENIA LUCOCITOSIS LlNFOCITOSIS PLAN TRANSFUNDIR4 UGR Y CONTRAREMITIREvolucion realizada por: -Pecha: 21/05112

21/05/201206:15:33 MG047 LUIS FERNANDO ABELLO RENDONPTE HA ESTADO DSATURADA POR LO QUE HA ESTADO CON 02 POR CANULA SE ORDENA FUROSEMIDAPOSTERIOR A LA SEGUNDA BOLSAEvolucion realizada por: -Fecha: 21/05112

21/05/201212:10:42 MG347 OSCAR FELIPE SUAREZ BROCHEROPACIENTE OUiEN MANIFIETA SENTIRSE MEJOR. EL ACOMPANANTE LA NOTA MEJOR MENOS FRIA MENOSPALIDA LA PACIENTE NIEGA DISNEA. OPRESION TORACICA. REFIERE DIURESIS ADECUADA TA 139/85FC96 SP02 98% CON OXIGENO A DOS LlTROS ICTERICIA CONJUNTIVAL MARCADA NO HAYINGURGITACION YUGULAR SE AUSCULTAN ESTERTRES EN BASE PULMOMAR IZQUIERDA NO HAYHEPATOMEGALlA DOLOROSA SE INDICA CONTRARREMISION A SALUD TOTAL AL TERMINAR TRANSFUSION,MUCHAS GRACIASEvolucion realizada por: -Fecha: 21/05/12

6J 0 'HOSVIT AL' Usuario:OSSUBR OSCAR FELIPE SUAREZ BROCHE

I

Clmic2LOS ROSALES

CLINICA lOS ROSALESLABORA TORIO CLiNICOeRA. 9 No. 25-25 Pereira Risaralda

Paciente MUNOZ DUQUE ALBA LUCIA

Documento 42051063

Cama/Habt.Edad 53

lTelefono 3302584

! Examen.... .__ ..-._

I O(~

Orden 5220006Servicio CONSUL TA EXTERNA

Origen CLiNICA LOS ROSALES

Sexo MUJER

'---------_. - -- -_._---FECHAlHORA ING: 221051201200:36

FECHAlHORIl IMP; 22105/2012 01; 1 0

Resultado Unidades Valores de referencia

HEMATOLOGIA Y COAGULACION

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPlASTINA (TIEMPO DE

CONTROL PIT309

30.1

seg

seg

24.3 35.0

8ac. ResponsabLe : CRISTINA MARIA ESPINAL OSPINA

>'

... l."

(hniceLOS ROSALES

CLINICA LOS ROSALESLABORAToRro CUNICOeRA 9 No 25-25 Pereira Risaralda

1 or

632 WL 32319 U/L 0 33

106 mg/dl 0000 1.700105 mg/dl 0.0 020.10 mg/dl 0.0 06

(kro--vvc_8ac. ResponsabLe : CRISTINA MARIA ESPINAL OSPINA

(

IPaciente

OocumentoICama/Habt.

IEdadlTelefono

- --- -_ -MUNOZ DUQUE ALBA LUCIA

42001063

53

3307084

I Examen - - -- -- --.... --- ----- Resultado

QUIMICA

TGOI ASAl (lRANSAMINASA GLUTAMICO

TGPI ALAT (TRANSAMINASA GLUTAMICQ PIRUVICA 0 •

BILIRRUBINAS (BllIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA)

BlllRRUBINA TOTAL (BILIRRUBINAS TOTAL Y

[lILlRRUBINA OIRECTA

BILIRRUBINA INOIRECTA

-----_Orden 5220003Servicio CONSULTA EX rERNA

Origen CLINICA LOS ROSALES

Sexo MUJEH

---. __ ---'FECHA/IfORA ING 22105120120028

FECHAlHORA IMP' 221051201201 09._------ ----Unidades Valores de referencia-----

CLINICA LOS ROSALESLABORATORIO CLiNICOeRA. 9 No. 25-25 Pereira Risaralda

-----------------------------~Paciente MUNOZ DUQUE ALBA LUCIA

Documento 42051063

Cama/Habt.Edad 53

Telefono 3302584

j>ilg i n a 1 dn 1

OrdenServicioOrigenSexo

5220002CONSULTA EXTERNA

CUNICA LOS ROSALES

MUJER

FECHAlHORA ING: 2210512012 00:27

FECHAlHORA IMP: 221051201201:38

Resultado Unidades Valores de referencia

HEMATOLOGIA Y COAGULA CION

CUADRO HEMATICO TIPO IV

RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS 29.65 10A3/uL 4 10.5

RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS 3.62 OA6/uL 4.00 5.40

HEMOGLOBINA (HEMOGLOBINA) 10.22 g/dl 12.00 17.00

I !EMATOCRITO (HEMATOCRITO) 28.82 % 39.00 46.00

VOLUMEN CORPUSCULAR MEOIO 79.60 L 80.00 96.00

MCH 28.20 pg 27.00 33.00

MCHC 35.40 g/dL 31.00 37.00

RECUENTO DE PLAQUETAS METODO AUTOMATICO 4.2 RTO MANUAL 10"3/uL 1500 450.0

UNFOCITOS % 0.0 % 15.00 50.00

MONOCITOS % 0.0 % 0.00 800

NEUTROFILOS % 0.0 % 45.00 69.00

EOSINOFILOS % 0.0 % 0.00 6.00

AASOFILOS% 0.3 % 0.00 1 50

LlNFOCITOS 0.0 10A3 100 350

0.0 10"3 0.00 080MONOCITOS

0.0 10A3 200 750NEUTROFILOS

0.0 10"3 0.00 0.70EOSINOFILOS

0.1 10A3 0.00 0.10'BASOFILOS'

16.7 % 11.00 16.00RDW-CV

00 fL 9.00 1300MPV

[)lFERENCIAL MANUAL%

...

89

1V1("'W . I I OS

O·I ...(Y· :P\>:()l N--X: 1'')5: 9'

8ac. ResponsabLe : MIGUEL ANGel VIVAS PUER70

• .I

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~, lOScROSAlESCLINICA LOS ROSALES

LASORA TORIO CLiNICOeRA. 9 No 25-25 Pereira Rtsaralda

P;'iq' nil 1 O(~

[

p-a~~e-~te

DocumentoCama/Habt.

I Edad

te1e_:o------------------------------------~

r Examen Resultado Unidades Valores de referenda ~-------------------------------------------------------------- --------------~

MUNOZ DUQUE ALBA LUCIA

42051063

Orden 5220002Servicio CONSUL TA EXTERNA

Origen CLiNICA LOS ROSALFS

Sexo MUJER53

3302584FECHNUORA ING: 221051201200:27

FECHNHORA IMP: 221051201201 :09

QUIMICA

Nt fROGENO UREICO (NITROGENO UREICO (BUN))

CREATtNtNA (CREATININA EN SUERO ORINA U

DcSHIOROGENASA LACTICAILOH

14.6

0.50

587

mg/dl

mg/dl

U/I

6

0.51

135

20

095

214

8ac. ResponsabLe : CRISTINA MARIA ESPINAL OSPINA

__