Lucas CAUSSA Especialista en Radioncología · Guía estereotáctica con marco fijo o máscara....
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Radioterapia en tumores del SNC
Córdoba, agosto 2014
Lucas CAUSSA
Especialista en Radioncología
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Incidencia USA Tumores Primarios 20.500 / año
Seminars in Radiation Oncology20:58-60, 2010
3.750 en menores de 19 a.
2.870 en menores de 15 a.
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Astrocitoma Pilocitico
• SV a 10 años 80%
En niños WHO I
Tratamientos basados en la evidencia:
1- Cirugía
2- RT en resección incompleta
3- QT no mostró beneficio
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Glioma de Bajo Grado EORTC
Factores desfavorables al diagnostico
TT +6 cm, invasión línea media, déficit neurológicos
No delección de 1p 19q y MDH1
Factores Favorables vs No Favorables
SV: 10.8 años vs 3.9 años
Transformación maligna en el 50% a 5 años
Pignatti F et al. Prognostic factors for survival in adult patients with cerebral low-grade glioma. J Clin Oncol. 2002; 20:2076–2084.
Daniels TB et al. Validation of EORTC prognostic factors for adults with low-grade glioma: a report using intergroup 86-72-51.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 81:218–224.
Piepmeier J et al. Variations in the natural history and survival of patients with supratentorial low-grade astrocytomas. Neurosurgery. 1996;
38:872–878. discussion 878–879.
Afra D et al. Preoperative history and postoperative survival of supratentorial low-grade astrocytomas. Br J Neurosurg. 1999; 13:299–305.
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Glioma de Bajo Grado 1º línea: Cirugía cuando es posible y con Factores Favorables
2º línea: Biopsia + RT
Momento de Radioterapia con resección amplia: No hay consenso
RT postoperatoria inmediata vs RT diferida a la progresión
EORTC 22845: Resección amplia, Buen estado general
RT temprana vs RT diferida
FU 5 años
SVLE 44% vs 37% p 0.02
SG sin diferencia 7.4 años vs 7.2 años
Benefecio en el control de convulsiones en grupo RT
Karim AB al. Randomized trial on the efficacy of radiotherapy for cerebral low-grade glioma in the adult: European Organization for Research and
Treatment of Cancer Study 22845 with the Medical Research Council study BRO4: an interim analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;
52:316–324.
Van den Bent MJ al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the
EORTC 22845 randomised trial. Lancet. 2005; 366:985–990.
Shaw EG, Tatter SB, Lesser GJ, et al. Current controversies in the radiotherapeutic management of
adult low-grade glioma. Semin Oncol. 2004; 31:653–658.
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Glioma de Bajo Grado
Recidivas
1º: cirugía + QT + - re-RT
2º: QT + re RT
Perry JR, Rizek P, Cashman R, et al. Temozolomide rechallenge in recurrent malignant glioma by using a continuous temozolomide schedule: the “rescue”
approach. Cancer. 2008; 113:2152–2157.
Massimino M, Spreafico F, Riva D, et al. A lower-dose, lower-toxicity cisplatin-etoposide regimen for childhood progressive low-grade glioma. J Neurooncol.
2010; 100:65–71.
Moghrabi A, Friedman HS, Ashley DM, et al. Phase II study of carboplatin (CBDCA) in progressive low-grade gliomas. Neurosurg Focus. 1998; 4:e3.
Brandes AA, Basso U, Vastola F, et al. Carboplatin and teniposide as third-line chemotherapy in patients with recurrent oligodendroglioma or oligoastrocytoma:
a phase II study. Ann Oncol. 2003;14:1727–1731. [PubMed: 14630676]
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Gliomas Anaplásicos
25% de los gliomas de alto grado
WHO III : Astrocitoma A
Oligodendroglioma A
Mixto
Oligoastrocitoma
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Tratamiento
Astrocitoma Anaplásico
Cirugía
RT post operatoria
TMZ
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Astrocitoma Pilomixoide
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1985 Jänisch: “astrocitoma pilocítico diencefálico de
aparición en la infancia”
Tumoración con características histológicas peculiares
Ausencia de fibras de Roshental, sin llegar a considerarlo
una entidad diferente del astrocitoma pilocítico .
1999 Tihan “astrocitoma pilomixoide” (APM)
Entidad clínico-patológica propia, señalando una mayor
tendencia a la recidiva y a la diseminación por el líquido
cefalorraquídeo (LCR)
Localización hipotálamo-quiasmática
Actualmente continúa siendo una entidad tumoral poco
conocida.
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• Tumor mas frecuente en la infancia
• Astrocitoma
• Cirugía rol limitado
• Tratamiento estándar RT
• QT….
Lancet Oncology 2006; 7: 241-48
Gliomas del tronco encefálico
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Glioblastoma
75% de los gliomas de alto grado
5% de los tumores multicéntricos
Deterioro neurológico
Factores Pronósticos:
Edad
Cirugía
KPS
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Recursive Partitioning Analysis: RPA
Factores Pronósticos Clase I-II Clase III-IV Clase V-VI
KPS >70 >70 <70
Histologia AA AA-GBM GBM
Edad (años) <50 <50 >50
Estado Mental SA Alterado Alterado
Sobrevida Media (meses) 40-60 11-18 5-9
Curran WJ Jr, et al. Recursive partitioning analysis of prognostic factors in three Radiation
Therapy Oncology Group malignant glioma trials. J Natl Cancer Inst1993;85:704–710.
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Tratamiento
Resección quirúrgica
RT post operatoria mejora SVG
Temozolamida mejora SVG
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Temozolamida
Dosis: 75 mg/d/m2 concurrrente con RT
Mantenimiento 150- 200 mg/d/m2 del dia
1- 5 cada 28 dias. 6 ciclos
EORTC: TMZ concomitante y adyuvante
SVG a 2 años
26. 5% vs 10.4%
7% grado III- IV de toxicidad hematológica
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Hipofraccionamiento
Altas Dosis de Irradiación
Modulación de la Intensidad de la Dosis
Asociación de Tratamientos Sistémicos
Mayor Efecto Radiobiológico
Muerte Celular
Protección Tejido Sano
Eficacia
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Radioterapia Hipofraccionada + TMZ
Autor Estudio Pts SG meses
Chen prospectivo 19 16
Penet Raymond retrospectivo 35 14
Terasaki prospectivo 26 16
Morganti prospectivo 19 20
Total de Pacientes 99
SG meses 17
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Revisión Bibliográfica
TMZ 93 pts
RT hipofraccioanda 98 pts
RT estándar 100 pts
Objetivos: Sobrevida Global
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Tratamiento
• Temozolamida VO 200 mg/m2 dias 1–5 c/ 28 dias
hasta 6 ciclos o hasta progresión o efectos adversos
inaceptables
• Hipofraccionamiento 34 Gy /10 fx en 2 semanas
• RT estándar 60 Gy - 30 fractions de 2 Gy - 6 semanas
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TMZ RT Hipofraccionada RT Estándar
Pacientes 115 119 94
SM meses 8.3 7.5 6
SG 1 año % 27% 23% 17%
Interrupción % 65% 2% 23%
Resultados
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Radioterapia Hipofraccianada en Pacientes con Glioma Maligno
JENCI 2012 24:139-143
54 pts
Gliomas Malignos
49 Gy/15 fx durante 3 semanas
Seguimiento 24 meses
SG 70%
SLE 60%
Factor Pronóstico
KPS
Resección
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Recidivas
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Radioterapia Estereotáctica Hipofraccionada asociada a
Bevacizumab en Recidiva de Gliomas Malignos
IJORBP 2009 75:156-163
25 pts
Recidiva Glioma Maligno
30 Gy/5 fx + bevacizumab (10 mg/kg IV)
Seguimiento 24 meses
SG 12 meses
SLP a 6 meses: 65%
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91 pacientes con GBM tratados con RT-QT
2007-2012
15 pts con recidiva tratados con SRT 25 Gy en 5 fracciones
SG 9.5 meses
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1994-2008
147 pacientes AA - GBM
SRT 35Gy / 10 fracciones
SG 11 meses
Factores Pronósticos Favorables en SG
p
Edad 0,001
Tumores pequeños 0,025
Tiempo a la recidiva 0,034
Dosis de RT 0,077
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Autor Pts Técnica Esquema SV meses
Chao 25 SRT 37Gy/3Gyfx 12
Chao 16 SRS 15Gy/1fx 11
Combs 59 SRT 36Gy/2Gyfx 8
Vordermark 19 SRT 30Gy/5Gyfx 8
Larson 14 SRS 15Gy/1fx 9
Combs 32 SRS 15Gy/1fx 10
Shieve 86 SRS 13Gy/1fx 10
Grosu 33 SRT 30Gy/5Gyfx 8
Koshi 25 SRT 22Gy/5fx 11
Ems-Stecken 15 SRT 35Gy/7Gy fx 10
Fokas 53 SRT 30Gy/3Gy fx 9
Henke 31 SRT 20Gy/5Gy fx 10
Fogh 147 SRT 35Gy/3Gy fx 11
Shepherd 29 SRT 35Gy/5Gy fx 10
Glass 20 SRT 38Gy/6Gy fx 12
Hudes 19 SRT 30Gy/3Gy fx 10
Lederman 88 SRT 36Gy/4Gy fx 7
Voynov 10 SRT 30Gy/5Gyfx 10
721 10
Resultados en Re-Irradiación con SRT/SRS
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Pacientes Mayores
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>65 años RT+TMZ vs RT 16 estudios
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30 fracciones
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
11 12 13 14 15
16 17 18 19 20
21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
15 fracciones
Lunes Martes Miercole
s Jueves Viernes
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
11 12 13 14 15
5 fracciones
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes
1 2 3 4 5
Radioterapia Estereotáctica Hipofraccionada
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Re-irradiación con SRS
Autor Pts Evento SV media
Akyurek (07
) 15 Recidiva / Progresión 14 meses
Chen (00
) 45 Recidiva / Progresión 7 meses
Combs (04
) 39 Recidiva / Progresión 19 meses
Davey (07) 35 Recidiva / Progresión 4 meses
Hoffman (01) 53 Recidiva / Progresión 10 meses
Noel (03
) 36 Recidiva / Progresión 8 meses
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TOXICIDAD
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RT: técnica, volumen, fraccionamiento, dosis total
Procedimientos neuroquirúrgicos
Medicamentos: anticonvulsivantes, esteroides, QT,
benzodiacepinas, opioides
Pacientes: edad, co-morbilidades ( DBT)
Factores Asociados
JCO, vol 24, Marzo, 2006
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Aguda: durante RT hasta 30 días posteriores:
cefalea, nauseas, vómitos, empeoramiento del
déficit focal
Subaguda: 1 m hasta 6 m posterior a RT:
cefalea, somnolencia, fatiga
Tardía: posterior a 6m irreversible y progresiva
JCO,vol 24, Marzo, 2006
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Evolución…
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Neuroimágenes:
espectroscopía, RM
funcional, perfusión,
difusión, metabólica,
PET-CT
Innovaciones
Técnicas quirúrgicas:
neuronavegación,
citorreducción,
estereotaxia
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Biología molecular:
MGMT, EGFR, VEGF-A, IDH
Innovaciones
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Innovaciones
1957 primer paciente tratado de retinoblastoma en
el primer acelerador lineal de uso clínico del
Hospital de Stanford
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Modalidades de Radioterapia:
IMRT, SRS, IMRS, SRT..
Reducción del tiempo de tratamiento
Calidad de Vida….
Innovaciones
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Disciplina que utiliza radiaciones ionizantes externas para
erradicar o inactivar determinados blancos sin la necesidad
de hacer una incisión.
Proceso de seguridad y control de calidad involucra un
equipo multidisciplinario.
1-5 aplicaciones.
Guía estereotáctica con marco fijo o máscara.
Radiocirugía Estereotáctica
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Se puede Modular la Intensidad del haz de
irradiación dentro y en la periferia del volumen
blanco para ambas técnicas.
Benedict y col. Intensity-modulated stereotactic radiosurgery using dynamic micro-multileaf collimation. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:751-758.
Wiggenraad y col. Stereotactic radiotherapy of intracranial tumors: a comparison of intensity-modulated
radiotherapy and dynamic conformal arc. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:1018-1026.
Intensidad Modulada
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3D IMRT
Ventajas de IMRT
Instituto de Radioterapia, 2014
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EXTREMO
CONVENCIONAL
Fraccionamiento
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– Equipo de tratamiento
– Sistema de inmovilización
– Sistemas de calculo especial
– Estricto control de calidad
– Entrenamiento específico
Tratamientos Estereotácticos
“PROGRAMA”
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Riesgo VS Beneficio
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Cambio de Concepto en los Objetivos
Control tumoral
Cuidado de la función neurológica
Calidad de Vida
Innovaciones Quirúrgicas
Nueva Tecnología Nuevos Blancos Moleculares
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Muchas Gracias por su Atención