Varón 39 años / Hª - XMZ274581

Dra. Nerea Ibarra y Dr. Antonio CabarcosHospital Donostia

11 / SEP / 06

Anamnesis en servicio de UrgenciasAnamnesis en servicio de Urgencias

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES No alergiasNo alergias

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL Hace unas 3 semanas refiere un bultoma Hace unas 3 semanas refiere un bultoma

anal y desde entonces está con dolores anal y desde entonces está con dolores epigástricos y de zona dorsal,a la vez que se epigástricos y de zona dorsal,a la vez que se nota un bultoma inguinal y otro en el otro nota un bultoma inguinal y otro en el otro lado,con profusa sudoración nocturna.lado,con profusa sudoración nocturna.

Hace 7 dias refiere que le han salido unas Hace 7 dias refiere que le han salido unas manchas en la piel algo pruriginosas y que manchas en la piel algo pruriginosas y que está muy asténico.está muy asténico.

Exploración Física en servicio de Exploración Física en servicio de UrgenciasUrgencias

Tª 37,4ºTª 37,4º TA 125/70 TA 125/70 Consciente, orientado; delgado, bien hidratado y Consciente, orientado; delgado, bien hidratado y

perfundido; eupneico; pálidez cutanea.Yugulares perfundido; eupneico; pálidez cutanea.Yugulares normales. No signos meníngeos. Tórax: Auscultación normales. No signos meníngeos. Tórax: Auscultación cardiaca: Rítmica, sin soplos ni extratonos. Auscultación cardiaca: Rítmica, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: Buena ventilación bilateral. Abdomen: Blando pulmonar: Buena ventilación bilateral. Abdomen: Blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de irritación peritoneal. irritación peritoneal. HepatomegaliaHepatomegalia. Puñopercusión . Puñopercusión renal indolora bilateral. Espinopercusión indolora. renal indolora bilateral. Espinopercusión indolora. Extremidades: No hay edemas ni signos de TVP. Pulsos Extremidades: No hay edemas ni signos de TVP. Pulsos centrales y periféricos presentes y simétricos. No centrales y periféricos presentes y simétricos. No focalidad neurológica. focalidad neurológica. Adenopatías inguinales Adenopatías inguinales bilateralesbilaterales, una izquierda grande y dura y el resto , una izquierda grande y dura y el resto rodaderas y elásticas, más pequeñas. No palpo en más rodaderas y elásticas, más pequeñas. No palpo en más regiones. regiones. Erupción papular generalizadaErupción papular generalizada que que desaparece a la vitropresión. desaparece a la vitropresión.

Tacto rectal : Tacto rectal : hemorroide externa dolorosahemorroide externa dolorosa..

Analítica de UrgenciasAnalítica de Urgencias

Bioquímica generalBioquímica general G: 129; P.T.: 8.80; G.P.T.: 192G: 129; P.T.: 8.80; G.P.T.: 192 LDH 335; Resto sin alteracionesLDH 335; Resto sin alteraciones

HemogramaHemograma H: 3.540.000; Hb: 11.2; Hto: 32,9H: 3.540.000; Hb: 11.2; Hto: 32,9 V.C.M. 92,9 ; H.C.M. 31.6; L: 8.950 V.C.M. 92,9 ; H.C.M. 31.6; L: 8.950 Plaquetas 231.000Plaquetas 231.000

Coagulación: sin alteracionesCoagulación: sin alteraciones

Pruebas Pruebas ComplementariasComplementarias

TORAX P.A-LATERALTORAX P.A-LATERAL -Silueta cardiovascular y campos pulmonares normales.-Silueta cardiovascular y campos pulmonares normales.

ECOGRAFIA ABDOMINALECOGRAFIA ABDOMINAL -Ecografia abdominal normal.-Ecografia abdominal normal.

COMENTARIO: COMENTARIO: Hígado de tamaño y ecogenicidad normal. Hígado de tamaño y ecogenicidad normal. No se aprecian lesiones ocupantes de espacio. No se aprecian lesiones ocupantes de espacio. Vesícula y vía biliar de características normales. Vesícula y vía biliar de características normales.

Páncreas: tamaño y ecoestructura normal. Páncreas: tamaño y ecoestructura normal. Bazo y ambos riñones: tamaño y morfología normal.Bazo y ambos riñones: tamaño y morfología normal.

Juicio Diagnóstico en Juicio Diagnóstico en UrgenciasUrgencias

Adenopatías a estudioAdenopatías a estudio

Sudoración nocturnaSudoración nocturna

Alteración de pruebas hepáticasAlteración de pruebas hepáticas

A descartar A descartar

Patología tumoral (Linfoma)Patología tumoral (Linfoma)

Infecciosa (Tuberculosis)Infecciosa (Tuberculosis)

Ingresa para EstudioIngresa para Estudio

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

No alergias conocidasNo alergias conocidasRash cutaneo 7 días previos al ingresoRash cutaneo 7 días previos al ingreso

Trabaja como mecánico de motosTrabaja como mecánico de motosNo ha habido viajes al extranjero previos No ha habido viajes al extranjero previos

Actividad bisexualActividad bisexual

Exploración Física en Medicina Exploración Física en Medicina InternaInterna

TA: 125/70, FC: 80 lpm. Tª: 37,4 ºC.TA: 125/70, FC: 80 lpm. Tª: 37,4 ºC.

No rash cutáneo en plantaNo rash cutáneo en planta

Hepatomegalia de 2 cm. debajo de reborde costalHepatomegalia de 2 cm. debajo de reborde costalNo se palpa esplenomegaliaNo se palpa esplenomegalia

Adenopatías inguinales bilateralesAdenopatías inguinales bilaterales(Izquierda mas grande y dura, adherida a planos (Izquierda mas grande y dura, adherida a planos

profundosprofundos resto rodaderas y elásticas mas pequeñas)resto rodaderas y elásticas mas pequeñas)

Pequeñas adenopatías adheridas a nivel de axilarPequeñas adenopatías adheridas a nivel de axilarAdenopatías pequeñas rodaderas a nivel Adenopatías pequeñas rodaderas a nivel

submandibularsubmandibular

Tacto rectal: hemorroide externa (?)Tacto rectal: hemorroide externa (?)

Datos Datos analíticosanalíticos

HEMOGRAMAHEMOGRAMA Hematies * 3.910 *10e6/uL [4.5 - 5.9]Hematies * 3.910 *10e6/uL [4.5 - 5.9] Hemoglobina * 12.6 g/dL [ 13 - 18 ]Hemoglobina * 12.6 g/dL [ 13 - 18 ] Hematocrito * 37.7 % [ 40 - 52 ]Hematocrito * 37.7 % [ 40 - 52 ] V.C.M. 96.4 fL [ 80 - 97 ]V.C.M. 96.4 fL [ 80 - 97 ] H.C.M. * 32.2 pg [ 27 - 32 ]H.C.M. * 32.2 pg [ 27 - 32 ] C.H.C.M. 33.4 g/dL [ 32 - 36 ]C.H.C.M. 33.4 g/dL [ 32 - 36 ] A.D.E. 13.8 %C.V. [11.5-15.6]A.D.E. 13.8 %C.V. [11.5-15.6] Plaquetas 265 *10e3/µL [140-400]Plaquetas 265 *10e3/µL [140-400] Leucocitos 8.60 *10e3/µL [4.5-Leucocitos 8.60 *10e3/µL [4.5-

10.6]10.6] Neutrofilos 70.1 % [ 40 - 75 ]Neutrofilos 70.1 % [ 40 - 75 ] Neutrofilos 6.03 *10e3/µL [ 1.9 - 8 ]Neutrofilos 6.03 *10e3/µL [ 1.9 - 8 ]

Datos Datos AnalíticosAnalíticos

Cobre * 213 ug/dL [ 70 - Cobre * 213 ug/dL [ 70 - 140 ]140 ]

Fosfatasa alcalina * 859 U/L [ 40 - 129 Fosfatasa alcalina * 859 U/L [ 40 - 129 ]]

Gamma GT * 590.9 U/L [ 8 - 61 ]Gamma GT * 590.9 U/L [ 8 - 61 ] A.S.T.(G.O.T.) * 109 U/L [ 6 - 38 ]A.S.T.(G.O.T.) * 109 U/L [ 6 - 38 ] A.L.T.(G.P.T.) * 168 U/L [ 6 - 41 ]A.L.T.(G.P.T.) * 168 U/L [ 6 - 41 ]

Datos Datos AnalíticosAnalíticos

Hierro * 26 ug/dL [ 59 - 158 ]Hierro * 26 ug/dL [ 59 - 158 ] Ferritina * 430 ng/mL [ 22 - 322 ]Ferritina * 430 ng/mL [ 22 - 322 ] Ceruloplasmina * 0.760 g/L [ 0.22 - Ceruloplasmina * 0.760 g/L [ 0.22 -

0.58]0.58] Factor reumatoide 13.5 UI/mL [ 0 - 14 ]Factor reumatoide 13.5 UI/mL [ 0 - 14 ] Proteina C reactiva * 100.43 mg/L [ 0 - 5 ]Proteina C reactiva * 100.43 mg/L [ 0 - 5 ] Srm-Acs Anti nucleares screen NEGATIVOSrm-Acs Anti nucleares screen NEGATIVO

Proteinas totales 8.5 g/dL Proteinas totales 8.5 g/dL

Albumina * 41.9 % [ 46.8 - 62.0 ] Albumina * 41.9 % [ 46.8 - 62.0 ] Albumina 3.56 g/dLAlbumina 3.56 g/dL Alfa 1 globulina * 5.4 % [ 1.8 - 4.2 ]Alfa 1 globulina * 5.4 % [ 1.8 - 4.2 ] Alfa 2 globulina 13.1 [ 9,7 – Alfa 2 globulina 13.1 [ 9,7 –

16,7 ]16,7 ] Beta globulina * 8.3 % [ 9.9 - 16.9 ]Beta globulina * 8.3 % [ 9.9 - 16.9 ] Gamma globulina * 31.3 % [ 10.7 - 19.8 Gamma globulina * 31.3 % [ 10.7 - 19.8

]]

ProteinogramaProteinograma

TAC TAC ToracoabdominopélvicoToracoabdominopélvico

Pequeñas adenopatias axilares bilaterales de tamaño Pequeñas adenopatias axilares bilaterales de tamaño inferior a 1 cm. No adenopatias mediastinicas de tamaño inferior a 1 cm. No adenopatias mediastinicas de tamaño patologico. No derrame pleural ni pericardico. Parenquima patologico. No derrame pleural ni pericardico. Parenquima pulmonar sin alteraciones. Higado de tamaño,morfologia y pulmonar sin alteraciones. Higado de tamaño,morfologia y densidad normal,sin lesiones ocupantes de espacio. densidad normal,sin lesiones ocupantes de espacio. Vesicula biliar y vias biliare sin alteraciones. Pancreas, bazo Vesicula biliar y vias biliare sin alteraciones. Pancreas, bazo ,suprarrenales y ambos riñones sin alteraciones. Se ,suprarrenales y ambos riñones sin alteraciones. Se aprecian pequeñas adenopatias en espacio porto-cava, aprecian pequeñas adenopatias en espacio porto-cava, interaortico-cava y paraaorticas izdas de pequeño tamaño. interaortico-cava y paraaorticas izdas de pequeño tamaño. Adenopatias inguinales bilaterales siendo las de mayor Adenopatias inguinales bilaterales siendo las de mayor tamaño la del lado izdo que mide 2,2 x 1,6 cm. Estructuras tamaño la del lado izdo que mide 2,2 x 1,6 cm. Estructuras pelvicas normales. No liquido intraperitoneal.pelvicas normales. No liquido intraperitoneal.

PEQUEÑAS ADENOPATIAS PEQUEÑAS ADENOPATIAS AXILARES, RETROPERITONEALES AXILARES, RETROPERITONEALES

E INGUINALES BILATERALESE INGUINALES BILATERALES

Datos Datos MicrobiológicosMicrobiológicos

SangreSangre

-Cultivo de Micobacterias: Negativo-Cultivo de Micobacterias: Negativo

OrinaOrina

-Baciloscopia : Negativa -Baciloscopia : Negativa

-Cultivo de Micobacterias: Negativo-Cultivo de Micobacterias: Negativo

AgHBs (EIA) NEGATIVO AgHBs (EIA) NEGATIVO AcHBc (EIA) NEGATIVO AcHBc (EIA) NEGATIVO Ac VHC (EIA) NEGATIVO Ac VHC (EIA) NEGATIVO Citomegalovirus IgG (EIA) * POSITIVO Citomegalovirus IgG (EIA) * POSITIVO Citomegalovirus IgM (EIA) * POSITIVO Citomegalovirus IgM (EIA) * POSITIVO Herpes Simplex Virus IgG (EIA) * POSITIVO Herpes Simplex Virus IgG (EIA) * POSITIVO Epstein-Barr IgM (EIA) NEGATIVO Epstein-Barr IgM (EIA) NEGATIVO Monotest VEB NEGATIVO Monotest VEB NEGATIVO AgVIH(p24) - AcVIH 1-2 (EIA) NEGATIVO AgVIH(p24) - AcVIH 1-2 (EIA) NEGATIVO

Inmunoserología viricaInmunoserología virica

Inmunoserología para treponemasInmunoserología para treponemas

Pruebas serológicas inespecíficas para treponemasPruebas serológicas inespecíficas para treponemas

Pruebas serológicas específicas o treponémicasPruebas serológicas específicas o treponémicas

VDRL Cuantitativo * 1/64VDRL Cuantitativo * 1/64RPR * POSITIVORPR * POSITIVO

FTA-ABS * POSITIVO FTA-ABS * POSITIVO TPHA * POSITIVO TPHA * POSITIVO T. Pallidum IgG (ELISA) * POSITIVOT. Pallidum IgG (ELISA) * POSITIVO

LUES PRECOZ EN FASE SECUNDARIALUES PRECOZ EN FASE SECUNDARIAPOSITIVIDAD PARA CITOMEGALOVIRUS Y HERPES SIMPLEPOSITIVIDAD PARA CITOMEGALOVIRUS Y HERPES SIMPLE

Biopsia GanglionarBiopsia Ganglionar

Tinción de Gram: Leucocitos ( +++ ) Tinción de Gram: Leucocitos ( +++ ) Cultivo: NegativoCultivo: Negativo

Baciloscopia: Negativa Baciloscopia: Negativa Cultivo de Micobacterias: NegativoCultivo de Micobacterias: Negativo

DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICADESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA Se recibe en fresco un nodulo elastico, grisaceo y homogeneo de 2 x 1 Se recibe en fresco un nodulo elastico, grisaceo y homogeneo de 2 x 1 cm. Se incluyen dos bloques. Se hacen improntas y se toma para CMF y cm. Se incluyen dos bloques. Se hacen improntas y se toma para CMF y congelacion.congelacion.

DIAGNÓSTICO FINALDIAGNÓSTICO FINALGANGLIO INGUINAL IZQUIERDOGANGLIO INGUINAL IZQUIERDO

LINFADENITIS CON MICROGRANULOMASLINFADENITIS CON MICROGRANULOMASFIBROSIS CAPSULAR MARCADAFIBROSIS CAPSULAR MARCADA

GRAN PLASMOCITOSISGRAN PLASMOCITOSIS

CUADRO MORFOLÓGICO, JUNTO LOCALIZACIÓN, ACONSEJAN DESCARTAR LÚESCUADRO MORFOLÓGICO, JUNTO LOCALIZACIÓN, ACONSEJAN DESCARTAR LÚES

Iniciamos tratamiento de la lues secundaria con Penicilina-benzatina 2,4 millones i.m.

repartidos en cada nalga

En la noche de ese mismo día de la inyección hizo la típica reacción de Jarisch-HerxheimerJarisch-Herxheimer

Evolución en consultas externas

TratamientoTratamiento

Sífilis Sífilis Poema de Frascatoro (1483- 1553) Poema de Frascatoro (1483- 1553)

Lúes Lúes epidemia epidemia

HistoriaHistoria

IntroduccióIntroducciónn

Infección sistémica de evolución crónicaInfección sistémica de evolución crónica

ETSETS

Producida por una espiroqueta: treponema Producida por una espiroqueta: treponema pallidum (no cultivable)pallidum (no cultivable)

Clínicamente fluctúa entre cortos períodos Clínicamente fluctúa entre cortos períodos sintomáticos y prolongados períodos sintomáticos y prolongados períodos asintomáticos o de latenciaasintomáticos o de latencia

EpidemiologíEpidemiologíaa

Década 60Década 60 epidemia Europa, Canadá y EEUU. epidemia Europa, Canadá y EEUU.

varón/mujer: 1,5/1varón/mujer: 1,5/1

Décadas 70, 80Décadas 70, 80 segunda epidemia. 7/1 segunda epidemia. 7/1

Epidemia VIH Epidemia VIH modificación conducta sexual modificación conducta sexual en homosexuales en homosexuales disminución importante y disminución importante y continua de los casos de sífiliscontinua de los casos de sífilis

Hoy en día nuevo disparo de casos: prostitución, Hoy en día nuevo disparo de casos: prostitución, cambio en hábitos sexuales,…cambio en hábitos sexuales,…

PatogeniaPatogenia

Transmisión requiere contacto muy directo o Transmisión requiere contacto muy directo o muy constantemuy constante

Mecanismo de contagio: a través de erosiones Mecanismo de contagio: a través de erosiones microscópicas o de mayor tamaño en microscópicas o de mayor tamaño en superficies húmedassuperficies húmedas

Vía de transmisión fundamental: sexual. Vía de transmisión fundamental: sexual. Transmisión vertical. Transmisión por Transmisión vertical. Transmisión por trasfusiones sanguíneas es casi inexistente trasfusiones sanguíneas es casi inexistente hoy en día.hoy en día.

PatogeniPatogeniaa

Periodo primarioPeriodo primario

P. de incubación: 2-4 semanasP. de incubación: 2-4 semanasEndarteritis obliterante Endarteritis obliterante interrumpe riego interrumpe riego

sanguíneo piel o mucosa sanguíneo piel o mucosa ulceración=CHANCROulceración=CHANCRO

Diseminación linfática y hematógenaDiseminación linfática y hematógenaAl cabo de 1 mes Al cabo de 1 mes chancro desaparece chancro desaparece

espontáneamente (fagocitosis local + AC)espontáneamente (fagocitosis local + AC)Permanencia de treponemas viables dentro de Permanencia de treponemas viables dentro de

las células o acantonados las células o acantonados cronicidad y cronicidad y reactivaciónreactivación

PatogeniaPatogenia

Periodo secundarioPeriodo secundario

A los 2-3 meses A los 2-3 meses

Enfermedad generalizadaEnfermedad generalizada

Afectación piel y mucosas + linfadenopatías + Afectación piel y mucosas + linfadenopatías + compromiso de otros sistemas orgánicoscompromiso de otros sistemas orgánicos

Resolución por fagocitosis y ACResolución por fagocitosis y AC

PatogeniaPatogenia

Periodo de latenciaPeriodo de latencia

Serología luética reactiva en paciente Serología luética reactiva en paciente asintomático (latencia precoz y tardía)asintomático (latencia precoz y tardía)

Después de 2 años del contagio Después de 2 años del contagio manifestaciones clínicas muy infrecuentesmanifestaciones clínicas muy infrecuentes

PatogeniaPatogenia

Periodo terciarioPeriodo terciario

Después de 7-20 añosDespués de 7-20 años

30%30%

Manifestaciones cutáneas o viscerales, sobre Manifestaciones cutáneas o viscerales, sobre todo cardiovasculares y nerviosas.todo cardiovasculares y nerviosas.

PatogeniaPatogenia

Actualmente desde perspectiva epidemiológica Actualmente desde perspectiva epidemiológica en cuanto a contagiosidaden cuanto a contagiosidad

Sífilis precozSífilis precoz (hasta 2 años) (hasta 2 años)

Sífilis tardíaSífilis tardía (a partir de los 2 años) (a partir de los 2 años)

Sífilis Sífilis precozprecoz

Periodo primario y secundario+ Periodo primario y secundario+ latencia+recidivas dentro e los primeros 2 latencia+recidivas dentro e los primeros 2 años de la infecciónaños de la infección

Muy infecciosa y transmisible por vía sexual o Muy infecciosa y transmisible por vía sexual o transplacentariatransplacentaria

Sin tratamiento los síntomas recidivan pero con Sin tratamiento los síntomas recidivan pero con tratamiento la respuesta es rápida, sin tratamiento la respuesta es rápida, sin secuelas ni complicacionessecuelas ni complicaciones

Sífilis Sífilis tardíatardía

Lesiones crónicas y destructivas en múltiples Lesiones crónicas y destructivas en múltiples órganos y sistemas: cutaneomucosas, órganos y sistemas: cutaneomucosas, osteoarticulares, sífilis cardiovascular y osteoarticulares, sífilis cardiovascular y neurosífilisneurosífilis

Poco contagiosa Poco contagiosa

Tratamiento más difícil y con resultados Tratamiento más difícil y con resultados incompletos incompletos

Sífilis Sífilis latentelatente

Asintomático pero con pruebas serológicas Asintomático pero con pruebas serológicas positivas positivas

Clásicamente: precoz (contagioso) y tardío (no Clásicamente: precoz (contagioso) y tardío (no contagioso)contagioso)

The United States Public Health Service (USPHS)The United States Public Health Service (USPHS) latente precoz latente precoz hasta un año de duración hasta un año de duración latente tardío latente tardío más de un año de duración más de un año de duración

Recomienda pauta de tratamiento de mayor Recomienda pauta de tratamiento de mayor duración en la sífilis latente tardía, ya que se duración en la sífilis latente tardía, ya que se cree que en esta fase el T.Pallidum presenta un cree que en esta fase el T.Pallidum presenta un metabolismo más lento y más largo tiempo de metabolismo más lento y más largo tiempo de división.división.

Clínica sífilis Clínica sífilis primariaprimaria

ChancroChancro

AdenopatíasAdenopatías

Impregnación treponémica generalizadaImpregnación treponémica generalizada

ChancroChancro

Primera manifestación Primera manifestación

LocalizaciónLocalización

Características erosión o ulceración Características erosión o ulceración

ExudaciónExudación

Lesión única (1/3 múltiples)Lesión única (1/3 múltiples)

AdenopatíasAdenopatías

A los 8-10 días de la aparición del chancro ( no A los 8-10 días de la aparición del chancro ( no es posible su hallazgo en fase de diagnóstico es posible su hallazgo en fase de diagnóstico precoz )precoz )

Inguinal o inguinocruralInguinal o inguinocrural

Varios ganglios afectados, duros, poco Varios ganglios afectados, duros, poco dolorosos, bien delimitados, no adheridos a dolorosos, bien delimitados, no adheridos a la piel o a los tejidos profundosla piel o a los tejidos profundos

Normalmente bilateralesNormalmente bilaterales

Septicemia treponémica Septicemia treponémica completacompleta

Síndrome constitucionalSíndrome constitucional

malestarmalestar

++

asteniaastenia

++

cefaleascefaleas

Sífilis Sífilis secundariasecundaria

Gran simuladoraGran simuladora

Historia previa de chancro o noHistoria previa de chancro o no

Signos y síntomas constitucionalesSignos y síntomas constitucionales

Compromiso ganglionar linfáticoCompromiso ganglionar linfático: : microadenopatías (0,5-2 cm) generalizadas, microadenopatías (0,5-2 cm) generalizadas, no dolorosas, de consistencia aumentada a la no dolorosas, de consistencia aumentada a la palpación. Región posterior cuello, región palpación. Región posterior cuello, región occipital, áreas auriculares, axilares, cadenas occipital, áreas auriculares, axilares, cadenas epitrocleares(patognomónico)epitrocleares(patognomónico)

Sífilis secundariaSífilis secundaria

Manifestaciones cutáneo-mucosasManifestaciones cutáneo-mucosas

Extraordinariamente polimorfas y diseminadas Extraordinariamente polimorfas y diseminadas o localizadas. o localizadas.

A veces, cuadros discretos, fugaces y anodinosA veces, cuadros discretos, fugaces y anodinosDiagnóstico diferencial muy difícil con otras Diagnóstico diferencial muy difícil con otras

dermatosisdermatosisDiagnóstico definitivo por estudio Diagnóstico definitivo por estudio

histopatológico y por serologíahistopatológico y por serología

Sífilis Sífilis secundariasecundaria

Manifestaciones cutáneas: SifílidesManifestaciones cutáneas: Sifílides

Primeras, maculosas. Roseola sifilítica (3meses)Primeras, maculosas. Roseola sifilítica (3meses)

Segundas, papulosas. Condilomas planos y Segundas, papulosas. Condilomas planos y

sifílides palmoplantares (4-12 meses)sifílides palmoplantares (4-12 meses)

Sífilis secundariaSífilis secundaria

Otras manifestacionesOtras manifestaciones

Mucosa oralMucosa oral

Alopecia sifilíticaAlopecia sifilítica

AnemiaAnemia

HepatomegaliaHepatomegalia

EsplenomegaliaEsplenomegalia

Glomerulonefritis menbranosa agudaGlomerulonefritis menbranosa aguda

Afectación osteoarticularAfectación osteoarticular

MialgiasMialgias

Sífilis terciaria Sífilis terciaria benignabenigna

Sífilis cutaneomucosaSífilis cutaneomucosa

Lesión tuberosaLesión tuberosa

Lesión tuberoulcerosaLesión tuberoulcerosa

GomasGomas

Sífilis óseaSífilis ósea

PeriostitisPeriostitis

Sífilis terciaria de peor Sífilis terciaria de peor pronósticopronóstico

Sífilis cardiovascularSífilis cardiovascular

Aortitis Aortitis

NeurosífilisNeurosífilis

AsintomáticaAsintomática

GomaGoma

Sífilis cerebrovascularSífilis cerebrovascular

Neurosífilis parética o parálisis general Neurosífilis parética o parálisis general progresivaprogresiva

Neurosífilis tabéticaNeurosífilis tabética

Diagnóstico de laboratorioDiagnóstico de laboratorio

Diagnóstico directoDiagnóstico directo

Microscopia de campo oscuro: forma más Microscopia de campo oscuro: forma más rápida y más eficaz en primeros estadios rápida y más eficaz en primeros estadios (antes de que aparezcan AC)(antes de que aparezcan AC)

Inmunofluorescencia directa:Inmunofluorescencia directa: la más la más

precisaprecisa

Visión con técnicas de InmunoperoxidasasVisión con técnicas de Inmunoperoxidasas Reacción en cadena de la polimerasa Reacción en cadena de la polimerasa

(PCR)(PCR)

Diagnóstico Diagnóstico indirectoindirecto

Pruebas serológicasPruebas serológicas

Pruebas serológicas inespecíficas, reagínicas o Pruebas serológicas inespecíficas, reagínicas o no treponémicas no treponémicas

Pruebas serológicas específicas o treponémicasPruebas serológicas específicas o treponémicas

Pruebas serológicas Pruebas serológicas inespecíficasinespecíficas

VDRLVDRL ( Venereal disease research laboratory ) ( Venereal disease research laboratory )

RPRRPR ( rapid plasma reagin ) ( rapid plasma reagin )

Sencillas, baratas, rápidas y fáciles de Sencillas, baratas, rápidas y fáciles de reproducirreproducir

Resultados cualitativos y cuantitativosResultados cualitativos y cuantitativos

Muy sensibles pero poco específicos Muy sensibles pero poco específicos necesaria la utilización de pruebas necesaria la utilización de pruebas treponémicas de confirmación ( sobre todo treponémicas de confirmación ( sobre todo en poblaciones de bajo riesgo )en poblaciones de bajo riesgo )

Pruebas serológicas Pruebas serológicas inespecíficasinespecíficas

Periodo primarioPeriodo primario ( chancro + adenopatías ) la ( chancro + adenopatías ) la prueba sólo es positiva en 59-87% de los prueba sólo es positiva en 59-87% de los casoscasos

Periodo secundarioPeriodo secundario 100% positividad 100% positividad

Periodo de latencia precozPeriodo de latencia precoz 100% positividad 100% positividad

Periodo terciarioPeriodo terciario 90% positivos ( incluso más 90% positivos ( incluso más bajo según evoluciona enfermedad )bajo según evoluciona enfermedad )

NeurosífilisNeurosífilis elevada frecuencia de positividad en elevada frecuencia de positividad en LCR pero menos en sueroLCR pero menos en suero

Pruebas serológicas Pruebas serológicas inespecíficasinespecíficas

Eficacia del tratamiento Eficacia del tratamiento Tratamiento en periodo primario: negativización en Tratamiento en periodo primario: negativización en

3-6 meses3-6 mesesTratamiento en segundo periodo: negativización Tratamiento en segundo periodo: negativización

en 12-18 mesesen 12-18 mesesControles de serología inespecífica cada 3-6 meses Controles de serología inespecífica cada 3-6 meses

(ver disminución títulos hasta negativización) (ver disminución títulos hasta negativización) Si los títulos aumentan: defecto técnica Si los títulos aumentan: defecto técnica

diagnóstica, reinfección sifilítica o fracaso diagnóstica, reinfección sifilítica o fracaso terapéuticoterapéutico

Estadios más avanzados serología no se Estadios más avanzados serología no se negativiza, estigma o cicatriz serológica de por negativiza, estigma o cicatriz serológica de por vida (titulaciones muy bajas)vida (titulaciones muy bajas)

Pruebas serológicas Pruebas serológicas inespecíficasinespecíficas

La prueba serológica inespecífica positiva La prueba serológica inespecífica positiva debedebe confirmarse siempreconfirmarse siempre con una prueba con una prueba serológica específica o treponémica ( MHA-serológica específica o treponémica ( MHA-TP, FTA-Abs )TP, FTA-Abs )

Falsos positivosFalsos positivos en enfermedades autoinmunes en enfermedades autoinmunes (LES, AR), enfermedades infecciosas agudas ( (LES, AR), enfermedades infecciosas agudas ( hepatitis víricas, paludismo, mononucleosis) hepatitis víricas, paludismo, mononucleosis) y crónicas (TBC, hepatitis crónica), embarazo y crónicas (TBC, hepatitis crónica), embarazo y ADVPy ADVP

P. serológicas P. serológicas específicas/treponémicasespecíficas/treponémicas

Inmunofluorescencia directa (FTA-Abs)Inmunofluorescencia directa (FTA-Abs)

Pruebas de hemaglutinación (MHA-TP o TPPA)Pruebas de hemaglutinación (MHA-TP o TPPA)

Enzimoinmunoanálisis (EIA)Enzimoinmunoanálisis (EIA)

ELISAELISA

P. Serológicas P. Serológicas específicas/treponémicasespecíficas/treponémicas

Aparición precozAparición precoz

Pueden permanecer Pueden permanecer positivos durante toda la positivos durante toda la vidavida

No útiles No útiles para valorar respuesta al tratamientopara valorar respuesta al tratamiento

MHA-TP MHA-TP

FTA-AbsFTA-Abs

UtilidadUtilidad - confirmación resultados pruebas no - confirmación resultados pruebas no

treponémicastreponémicas - diagnóstico sífilis precoz y latente- diagnóstico sífilis precoz y latente

Falsos positivosFalsos positivos mucho menos frecuentes mucho menos frecuentes

Diagnóstico Diagnóstico neurosífilisneurosífilis

Reactividad de pruebas no treponémicas Reactividad de pruebas no treponémicas ( VDRL ) y/o treponémicas( VDRL ) y/o treponémicas

++

Aumento de células (más de 5 células/ microL) Aumento de células (más de 5 células/ microL) y aumento de proteínas (más de 45 mg/dL) y aumento de proteínas (más de 45 mg/dL)

en LCRen LCR

Criterios estudio LCR antes del Criterios estudio LCR antes del tratamientotratamiento

Signos o síntomas neurológicos u oftálmicos Signos o síntomas neurológicos u oftálmicos

Otros signos sífilis activa (aortitis, goma Otros signos sífilis activa (aortitis, goma sifilítico)sifilítico)

Fracaso terapéuticoFracaso terapéutico

Infección por VIHInfección por VIH

Título sérico no treponémico mayor o igual Título sérico no treponémico mayor o igual a 1:32a 1:32

Tratamiento planificado sin penicilinaTratamiento planificado sin penicilina

PrevencióPrevenciónn

No vacunaNo vacuna

Sexo seguroSexo seguro

Diagnóstico y tratamiento parejas sexualesDiagnóstico y tratamiento parejas sexuales

En todo enfermo de VIH pruebas sífilis y En todo enfermo de VIH pruebas sífilis y viceversaviceversa

The United States Preventive Services Task The United States Preventive Services Task Force publica revisión actualizada 2004Force publica revisión actualizada 2004

TratamientoTratamiento

Neurosífilis

Reacción febril agudaReacción febril agudaCefaleasCefaleasMialgias Mialgias

En 24 horas posteriores a cualquier tratamiento En 24 horas posteriores a cualquier tratamiento para la sífilis para la sífilis

Frecuente en sífilis precoz Frecuente en sífilis precoz Debe advertirse a los pacientesDebe advertirse a los pacientes

Reacción de Reacción de Jarisch-HerxheimerJarisch-Herxheimer

Tratamiento de las parejas sexualesTratamiento de las parejas sexuales

Tratamiento igual que enfermo     Tratamiento igual que enfermo     

          

Sífilis primaria ( tres meses )Sífilis primaria ( tres meses )

Sífilis secundaria ( seis meses )Sífilis secundaria ( seis meses )

Sífilis latente precoz ( un año )Sífilis latente precoz ( un año )

SeguimientoSeguimiento

Tres y seis mesesTres y seis meses

ReinfecciónReinfección oo fracaso terapéuticofracaso terapéutico

Signos o síntomas que persisten o recidivanSignos o síntomas que persisten o recidivan Aumento cuádruple en el título de las pruebas Aumento cuádruple en el título de las pruebas

no treponémicasno treponémicas Nueva serología VIHNueva serología VIH Reevaluados para infección VIH pacientes que Reevaluados para infección VIH pacientes que

en tres meses no disminución cuádruple de la en tres meses no disminución cuádruple de la serología no treponémicaserología no treponémica

Fracaso terapéutico: penicilina G benzatina 2.4 Fracaso terapéutico: penicilina G benzatina 2.4 millones im semana, durante tres semanasmillones im semana, durante tres semanas

AzitromicinAzitromicinaa

Agente de primera línea en pacientes con Agente de primera línea en pacientes con hipersensibilidad a penicilinahipersensibilidad a penicilina

Eficacia no demostrada en embarazo Eficacia no demostrada en embarazo

ResistenciasResistencias

PrecioPrecio