Unidad IX - PediatríaReumatología Pediátrica

Luis Carbajal Rodríguez

Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Pediatría. Aula B Dr. Ramón Ruíz Maldonado. Ciudad de México, México.

Introducción

Descrita inicialmente en 1972 en 25 pacientes adultos estudiados, que incluían datos clínicosde lupus eritematoso generalizado, dermatomiositis, esclerodermia y artritis reumatoide,además de altos títulos de anticuerpos de antígenos extraídos del núcleo (ENA)1 con buenarespuesta al uso de esteroides a dosis bajas; sin embargo, las alteraciones esofágicas y laesclerodactilia no respondían adecuadamente al tratamiento.2 Posteriormente se descubrióque este anticuerpo dirigido a un antígeno extraíble del núcleo (ENA) es un anticuerpo antiV1RNP (antipequeña ribonúcleoproteína nuclear) con títulos altos como 1:1,000,000.3,4

Actualmente se considera a la enfermedad como una entidad diferente;5 hay criteriosserológicos y una tipificación única para la enfermedad como los antígenos dehistocompatibilidad DR4 o DR2.6,7,8,9

Los criterios para EMTC han sido evaluados para adultos pero no para niños,10‑13 no obstante,en 1977 aparecieron reportes de pacientes pediátricos estudiados;4 en el Instituto Nacional dePediatría se publicaron casos similares.15

Definición

Se debe de considerar como una enfermedad sistémica de tipo autoinmune con lasobreposición de al menos 2 de las siguientes enfermedades:– Lupus eritematoso generalizado– Polimiositis/dermatomiositis– Artritis reumatoide1,2

Epidemiología

Es la menos común de las enfermedades reumáticas pediátricas con una frecuencia de 0.5 a0.216‑19 con una incidencia de entre 2.1 y 0.1 por millón al año.20,21

La edad media de presentación es aproximadamente de los 9 a los 11 años con rango de 4 a16 años, pero hay informes de casos con edades menores de 2 años. En cuanto al género,está presente tres veces más en niñas que en niños con una proporción de 2:2 a 6:1.22,23

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Inmunogenicidad

Los antígenos de histocompatibilidad clase II DR4 son más específicos para EMTC, y conmenos frecuencia DR2.Ambos tienen regiones de homología con siete aminoácidos26,28,30,31,32,70,73 y una uniónpolimórfica con el segmento del gen del antígeno de histocompatibilidad DRB1.24,25 Este grupode HLA está ligado a anticuerpos contra el pequeño antígeno nuclear rico en uridina de laribonúcleoproteína.Etiopatogenia

Es de tipo multifactorial, presentando factores ambientales tóxicos o infección, aunados apredisposición genética, que desencadena la producción de autoanticuerpos24,25 contra elcomplejo de RNP y los ácidos ribonucleicos asociados a este; además de células T reactivasCD4 contra antígenos como el péptido 70KD del V1RNP, hay modificaciones estructuralesdurante la apoptosis, oxidación26 y aparición de linfocitos T CD8 en sangre periférica yproducción de perfusina y granzina. Con esto se confirma que hay una respuesta de célulasbeta dependientes de células T por estimulación de las células presentadoras y dendríticas.26

Por otro lado, se han descubierto patrones de reconocimiento a receptores tipo Toll 3, 7, y 8para cadenas de RNA activadas por V1RNA.27

Manifestaciones clínicas

Cada vez hay mayor sensibilidad para su diagnóstico. Los síntomas en un principio puedenpasar inadvertidos e incrementar con el tiempo de manera secuencial pero no con un ordenpredictible ni con un tiempo predeterminado.28 En las diversas series estudiadas, el mayornúmero de pacientes presenta poliartritis en 93 % y fenómeno de Raynaud en 85 %. Laartritis no es erosiva comúnmente, pero puede deformarse en contracturas en flexión y cuellode cisne, asociándose a dos tercios de los pacientes;23 cuando hay fenómeno de erosión seasocia a HLA-DR4.Puede haber además miositis con debilidad mínima (50 %), atrofia discreta y elevación deenzimas musculares como transaminasas glutámico oxalacética, deshidrogenizada láctica,creatinfosfoquinasa y aldolasa. La electromiografía muestra patrón miopático; además seencuentra disfagia por lesión del músculo estriado del esófago.29

Las alteraciones cutáneas más relevantes son las que se ven en lupus eritematosogeneralizado (25 %) y dermatomiositis juvenil (25 %); predominando el fenómeno deRaynaud. Los cambios escleromatosos (50 %) se presentan más en el curso crónico de la

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enfermedad,30 así como alteraciones del lecho capilar ungeal. (Figuras 1‑4)

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Aproximadamente,85 % de los pacientes tiene afección pulmonar tanto de la pleura, como del parénquimapulmonar y de su vasculatura; produciendo hipertensión arterial pulmonar y hemorrágica,31

siendo la causa más importante de morbimortalidad; también hay casos de difusión anormalde bióxido de carbono, y enfermedad obstructiva pulmonar, ambas entre 35 y 45 %; fibrosispulmonar y derrame pleural son menos frecuentes .32

Dentro de las alteraciones cardiacas, la más recurrente es la pericarditis (30‑45 %), aunquepuede haber lesión en las demás capas del corazón33 con un 20 % de morbimortalidad.34

De las manifestaciones gastrointestinales, las más común es el reflujo gastroesofágicopresente en 40 % de los casos, con dismotilidad esofágica y disfagia 20 %.22

El riñón suele afectarse solo en 26 % y cuando sucede puede haber síndrome nefrótico yglomerulopatía.35 Otras alteraciones menos comunes son las del síndrome de Sjögren,manifestado por queratoconjuntivitis sica, xerostomía y crecimiento de glándulas salivales olagrimales (25 %).Como enfermedad multisistémica la afección a medula ósea también esta inmiscuida, dandoun cuadro de citopenias en algunos casos con anemia hemolítica.32 Con mucho menosfrecuencia pueden aparecer alteraciones a sistema nervioso central; como mielopatía.32

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Histopatología

Se han encontrado lesiones semejantes a esclerosis sistémica progresiva con hipertrofia delos vasos y fibrosis en las capas intima y media; además, lesiones en la membrana basalglomerular con esclerosis.33

Diagnóstico de laboratorio

Los anticuerpos antirribonucleoproteína en títulos muy altos son el dato más característico dela enfermedad, y no son patogneumónicos ya que pueden encontrarse, aunque en títulosbajos, en lupus eritematoso generalizado.28,34 Sin embargo, hay algo más que los caracterizapues actualmente se sabe que los anticuerpos son IgG antiVIRNP, compuesto por un complejomacromolecular de RNA(U1RNA) con tres proteínas especificas (U1-A, U1-C y U1-70KD)además de otras proteínas asociadas (70KD, SR y SM).24,34

Tanto los criterios clínicos como los de laboratorio se resumen en los dados a conocer porSharp,36 Alarcón Segovia,37 Kasakawa38 y Kahn;39 y en un estudio comparativo se sugiere quelos revisados por Kasakawa podrían ser de más utilidad por ser más homogénicas.40 (Cuadro1)

Cuadro 1.Clasificación de los criterios para enfermedad mixta del tejido conectivo

KASUKAWA

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1. Síntomas comunesa) Fenómeno de Raynaudb) Dedos hinchados1. Anti-RNP Ab2. SíntomasLupus eritematoso generalizadoa) Poliartritisb) Adenopatíasc) Exantema malard) Pericarditis o pleuritise) Leucopenia o trombocitopeniaEsclerosis sistémicaa) Esclerodactiliab) Fibrosis pulmonar o cambios restrictivos en la función pulmonar o capacidad de difusiónpara monóxido de carbono reducidac) Hipomotilidad o dilatación esofágicaPolimiosistisa) Debilidad muscularb) Enzimas musculares elevadasc) Signos miogénicos en electromiografía

Tratamiento

No existe un tratamiento específico, siempre debe ser dirigido a las manifestaciones clínicasmás importantes de la enfermedad y a la respuesta de este.La mayoría de los pacientes responden al uso de glucocorticoides a dosis bajas, aunado aantiinflamatorios no esteroides e hidroxicloroquina o a la combinación de ambos.28,41

En el caso de fenómeno de Raynaud, para la forma leve no debe exponerse el cuerpo al frio; yen su forma severa, utilizar bloqueadores de los canales de calcio para producir vasodilatación.En los casos de afección renal, visceral o muscular usar dosis altas de esteroides.También pueden utilizarse medicamentos citotóxicos como ciclofosfamida; micofenolato demofetil, azatropina, ciclosporina, etanercet e infliximab.32,42 Cuando existe hipertensiónpulmonar se recomienda el uso de análogos de prostaciclina43 y antagonistas de losreceptores de endotelina.44 Además de lo mencionado se ha utilizado trasplante de célulashematopoyéticas antólogas para enfermedad refractaria.

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Pronóstico

La enfermedad puede tener un curso leve o comportarse agresivamente con afecciónprincipalmente en pulmón, lesiones clínicas de esclerodermia, afección renal, esofágica ymusculoesquelética.

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Enfermedad de KawasakiReumatología Pediátrica, Unidad IX - Pediatríaaneurismas, arterias coronarias, cardiopatía, disparador infeccioso, estímulo inflamatorio,exantema, fiebre, origen infeccioso, sistemas inmunes, vasculitis aguda autolimitada