Luis Martínez-Piñeiro

Sección de UrologíaHospital Infanta Sofia

Madrid

Tratamiento de los tumores renales

M.AlvarezJ.DíezA.LinaresJ.Lpz-Tello

E.RíosJ.SánchezJ.Vallejo

La introducción de la ecografía hace 40 años supuso el inicio del diagnóstico precoz de los

tumores de riñón

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN en

TUMORES DE < 4 cm es la

NEFRECTOMÍA PARCIAL O TUMORECTOMIA

con cirugía abierta convencional

RECIDIVA A LOS 10 AÑOS 5%

TIEMPO MEDIO DE LA RECIDIVA 65 meses

(310 pts. Tumores < 4 cm)

HAFEZ J UROL 162:1930,1999

NEFRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA vs NEFRECTOMIA

PARCIAL LAPAROSC.

ABIERTA LAPAROSC.

PACIENTES 100 100

DIAMETRO (cm) 3,3 2,8

TIEMPO QUIRÚRICO MEDIO (min) 232 180

TIEMPO MEDIO DE ISQUEMIA CALIENTE 18 28

COMPLICACIONES 13% 16%

GILL J UROL 170:64,2003

En los últimos 15 años se ha incrementado la incidencia de tumores renales x 10

Dicha incidencia ha ocurrido principalmente en pacientes > 70 años y tamaño tumoral pequeño

Búsqueda de tratamientos menos agresivos

Chow JAMA 281:1628, 1999

DIAMETRO TUMORAL vs. HISTOLOGÍA

CARCINOMA

DIAMETRO n BENIGNO CEL.CLARAS PAPILAR CROMOFB.

< 2 cm 65 24,6% 66,6% 29,2% 3,1%

2,1 - 3 103 20,4% 65,4% 21% 4,9%

3,1- 4 119 16% 75,5% 16,3% 3,4%

Remzi J Urol 176:896,2006

DIAMETRO TUMORAL vs. FUHRMAN

DIAMETRO n G1 G2 G3/4

< 2 cm 48 20,8% 75% 4,2%

2,1 - 3 81 18,5% 76,5% 5,1%

3,1- 4 98 10,2% 64,3% 25,5%

227 15,4 70,9% 13,7%

Remzi J Urol 176:896,2006

OPCIONES TERAPÉUTICAS ENTUMORES < 4 CM

• SEGUIMIENTO ACTIVO

• ULTRASONIDOS FOCALIZADOS DE ALTA

FRECUENCIA (HIFU)

• ABLACIÓN CON RADIOFRECUENCIA (RFA)

• CRIOABLACIÓN

TRATAMIENTOS MÍNIMAMENTE INVASIVOS

Objetivos a cumplir

• RESULTADOS ONCOLÓGICOS SIMILARES AL TTO. QUIRÚRGICO de ELECCIÓN

95 – 100% Superv. Libre de Enf. a los 5 -10 años

5% Recidiva local a los 10 años

• MENOS MORBILIDAD

• PRESERVACIÓN DE FUNCIÓN RENAL

PAPEL DEL SEGUIMIENTO ACTIVO

• Pocos estudios y solo retrospectivos

• En cohortes muy seleccionada de pacientes

• La mayoría sin biopsia

• Seguimiento muy corto

• No existe una definición común de ‘éxito terapéutico’

Kidney

HIFU DE TUMORES RENALES

16 pacientes

Experiencia de Vienna (Marberger BJU int 95:51, 2005)

2 con signos radiológicos de ablación

14 con nefrectomía parcial subsiguiente 14/14 con tumor residual

Experiencia de Oxford (Illing Br J Cancer 93:890, 2005)

10 pacientes

4/6 con signos radiológicos de ablación

1/4 sin tumor en biopsia posterior

RFA PERCUTÁNEA(ablación por radiofrecuencia)

Aprobada inicialmente por la FDA para tumores hereditario (VHL, Birdth Hodge Dubbe..) y posteriormente en 2002 para tumores esporádicos

META-ANALISIS DE ABLACIÓN PERCUTÁNEA

Remzi Universidad de Viena

RFA CRIO crio lap.

No. de estudios 30 10 18

No. de pacientes 914 339 1088

Tamaño tumoral medio cm 2,76 2,9 2,4

Edad media 68 66 65,4

Biopsia pre-tto./ %cancer 58% - 45% 70% - 47% 93% - 70%

Complicaciones totales – mayores 11,3% - 4% 13,9% - 4% 12% - 3%

Seguimiento medio meses 18,7 14 26

Persistencia tumoral en biopsia 15,5% 12% 4,9%

ABLACIÓN EN RIÑONES ÚNICOS

MUNVER SHINGLETON+JACOBSOHN CADDEDU

TECNICA CRIO ABIERTA CRIO PERC RFA PERC

PACIENTES 11 28 16

TAMAÑO TUMORAL 26 33 26

COMPLICACIONES 0 28% 25%

SEGUIMIENTO meses 43 16 31

PERSISTENCIA tumoral 10% 23% 12%

Adv in Urol ID 197324, BJU int 92:237,2003, Urology 89: 819,2007, Can J Urol 15:3980,2008

ABLACION DE TUMORES RENALES

• Técnica segura y con poca morbilidad en tumores

periféricos de < 3 cm

• Menos segura oncológicamente que la nefrectomía

parcial

• Es necesario un seguimiento estrecho de los

pacientes, haciendo biopsia percutánea en caso de

captación de contraste y no disminución de tamaño

Tumor renal < 3 cm

Expectativa de vida

Larga (< 70 años sinco-morbilidad)

Media-corta (>70 añoscon co-morbilidad)

cortical-accesiblepor laparoscopia

Tumorectomíalaparoscópica

mal accesopor laparosc.

Tumorectomíaabierta

Riesgo anestésico-quirúrgico bajo

Ablación laparosc.Crio o RFA

Riesgo anestésico-quirúrgico alto

RFApercutánea

Carcinoma

Fuhrman 1

RFApercutánea

oncocitoma

Vigilancia

oncocitoma

Fuhrman 1-2Fuhrman 3-4

Fácil acceso percutáneo

CONCLUSIONES

1. Diagnóstico de tumores renales es cada vez más precoz

2. La tumorectomía o nefrectomía parcial abierta es actualmente el

tratamiento de elección para los tumores pequeños (< 4 cm)

3. La tumorectomía o nefrectomía parcial laparoscópica será el

tratamiento de elección para los tumores pequeños en el futuro

cercano

4. Las terapias mínimamente invasivas extracorpóreas o percutáneas

jugarán un papel muy relevante en la siguiente década.

5. El tratamiento farmacológico encontrará su lugar como tratamiento

adyuvante o neoadyuvante a los tratamientos mínimamente invasivos.