Lumbociáticas y ciáticas de origen extradiscal · tancia de las afecciones prostatovesiculares en...

Rev. Esp. de e,:r. Ost., 12, 241-257 (1977)

SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA. HOSPITAL GENERAL «PRINCESA SOFÍA», LEÓN

COOK COUNTRY HOSPITAL. CHICAGO. ILLINOIS. U. S. A.

Lumbociáticas y ciáticas de origen extradiscal

Parte tercera: Tumores. Embarazo. Endometriosis.Próstata. Lesiones vasculares

GER·ARDO FLOREZ

RESUMEN

Se discute la terminología y cuadro clínico de los tumores de nervios periféricos. Se incluyen en la discusión los quistes gangliónicos y los tumoresglómicos. Se presentan ejemplos de tumores retroperitoneales y se mencionan los principales tumores presacros. Se describe la relación del embarazocon la lumbociática, así como las ciáticas catameniales. Se resalta la importancia de las afecciones prostatovesiculares en la producción de lumbalgia ydolor referido a los miembros inferiores. Las numerosas anomalías vascularesque pueden causar lumbociática se presentan con suficiente detalle.

Descriptores: Lumbalgia, ciática, lu-:rrboci'iticas atípicas.

SUMMARY

The terminology and clinical findings of peripheral nerve tumours are considered, as well as the ganglion cysts and the glomus. Sorne facts regarding retroperitoneal tumours are also considered. 1 hese t:lmours may appar in front ofthe sacrum, with the posibility of causing lumbo-sciatic pain. The relationshipbetween pregnancy and backache nas been anaHzed, a'3 well as sciatica duringmenses. Pathological prostatic and seminal vesicle can also cause low back andreferred pain along the lower limbs. Numerous vascular anomalies may alsoproduce lumbosciatica.

Key words: Low back pain. Lumbar Sciatica. Atypical lumbo-sciatica.

Tumores primitivosde nervios perif¿ricos

La nomenclatura de estos tumorespresenta un cuadro muy confuso. Estoes, en parte, a causa de la dificultad dedecidir sobre el origen de sus células. N otenemos el propósito de entrar en unadiscusión detallada sobre las diferentesclasificaciones. Siguiendo a D. RUSSEL,clasificamos estos tumores en:

l. Schwanoma.2. Schwanoma maligno.

3. Neurofibroma.A) Solitario.B) Múltiple (neurofibromatosis

de Von Recklinghaussen).

Schwanoma

Esta denominación implica que sederiva de las células de Schwan. Aunquees la teoría más aceptada, existe ciertacontroversia con la que señala las células del perineurio como originales, deaquí su denominación fibroblastoma-pe-

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rineural. El término neurinomas, tambiénempleado, indica proliferación de fibrasnerviosas, por 10 que no debe de serutilizado. STOUT (1935) lo denominó neurilemoma, atribuyendo el origen a la vaina de Schwan. Puesto que este tumorrepresenta proliferación de células y node membranas, el término schwanomaes más apropiado. La célula de Schwan esde origen neuroectodérmico, aunque tiene ciertas propiedades en común con lacélula de origen mesodérmico. HEARDlo denomina neurilemoma encapsulado.Otros términos que se encuentran en laliteratura son: fibroblastoma endoneural,glioma periférico, schwanogliomas, fibroma de nervios y fibroblastoma endoperineura!.

Schwanoma maligno

Ha sido llamado fibrosarcoma, neurofibrosarcoma, neuroma maligno, sarcoma neurogénico, g 1i o m a periféricoatípico, glioma periférico maligno, neurinoma maligno, sarcoma de células fusiformes, etc.

La imagen microscópica es similar ala del fibrosarcoma de células fusiformes.Puede estar encapsulado al comienzo,pero con el tiempo infiltra estructurasadyacentes. Las metástasis son raras ycuando ocurren, los pulmones es el sitio predilecto. Se encuentran frecuentemente asociados a la enfermedad de VonRecklinghausen, según STOUT (1949), enel 50 por 100 de los casos. Es difícil saber la frecuencia de los schwanomas malignos no asociados a la enfermedad deVan Recklinghausen. Muchas publicaciones sobre estos tumores no describensi existe o no dicha enfermedad. Inclusocuando mencionan la neurofibromatosisde Von Recklinghausen, las estadísticasson inexactas por las siguientes razones: 1) Es desconocido el detalle delexamen clínico. 2) Las manifestaciones

periféricas de esta enfermedad puedenser mínimas. 3) Las autopsias son escasas.

SEDDON describió siete casos deschwanoma maligno aislado (neurosarcoma).

Multiplicidad de schwanomas benignos

Los schwanomas múltiples puedenpresentarse asociados a la neurofibromatosis de Van Recklinghausen. En algunoscasos los nervios craneales y raíces nerviosas medulares son predominantemente o exclusivamente afectadas. SEDDON,en 47 schwanomas (él denomina neurilemomas) encuentra siete ejemplos demultiplicidad y HEARD describe seis casos de schwanomas (él denomina neuri~

lemoma encapsulado) múltiples periféricos de entre 67 pacientes. En ambos casosno había evidencia clínica de Van Recklinghausen.

Neuroftbroma

El microscopio electrónico ha confirmado que la célula de Schwan es el elemento principal en los neurofibromas,jugando el fibroblastoma un papel secundario (ver RUSSELL para referencia). RíoHORTEGA (citado por RUSSELL) 10 llamólemmocitoma.

Solitario

Puede encontrarse sin estigma de laenfermedad de Von Recklinghausen. Loscasos publicados deben considerarse conreserva por la escasez de autopsias y porlas escasas manifestaciones periféricasque puede tener esta enfermedad.

Son benignos y, generalmente, superficiales. Se presentan más frecuentemente en la primera década de la vida. Enuna serie de 40 neurofibromas solitarios(22), había solamente once en nerviosprofundos. El resto semejaba verrugas,nódulos subcutáneos o quistes sebáceos.

G. FLÓREZ. - LUMBOCIÁTICAS y CIÁTICAS 243

Cuando las lesiones superficiales son másextensas, forman casi siempre parte de laenfermedad de Van Recklinghausen (22).

N eurofibromatosis múltiple

Enfermedad hereditaria que se transmite con carácter dominante. Aproximadamente la mitad de los descendientesmuestran signos del desorden. Tiene unaincidencia de 1 en 3.000 nacimientos (22).En la mayoría de los casos las manifestaciones se presentan en el período neonatal o infantil. El diagnóstico se basa enpigmentaciones, nódulos, lesiones óseas ehistoria familiar. En una serie de 79 casos (22), la enfermedad permaneció estacionaria en 22 pacientes, en 17 progresógradualmente, 21 presentaron lesión visceral y 12 pacientes desarrollaron degeneración sarcomatosa. Aparte de las defunciones por sarcoma hubo otros 15fallecimientos, 8 de los cuales por anomalías directamente relacionadas con la neurofibromatosis o por operaciones de dichas lesiones: gliomas intracraniales,meningiomas, tumores del nervio acústico y estenosis del acueducto.

Malignidad en la enfermedad deVon Recklinghausen

Tanto el neurofibroma como el schwanoma pueden sufrir degeneración maligna. En la neurofibromatosis múltiple haymuchas más lesiones profundas benignas que superficiales. Es en estas lesiones profundas donde la degeneraciónmaligna ocurre con más frecuencia,aproximadamente en el 13-17 por 100 delos casos (22, 23). Las estadísticas sonlnexactas, ya que se basan en casos hospitalarios, y hay muchos pacientes conformas leves que nunca acuden al médico. La incidencia es probablemente mucho más baja del 10 por 100. Se le haatribuido al acto quirúrgico una ciertainfluencia sobre la transformación ma-

ligna. No hay ninguna certeza de queesto suceda así. U na biopsia inicial benigna, seguida de otra que muestra unahistológica maligna, puede significar queen la primera no se incluyó el foco maligno ya existente. Actualmente no hayjustificación para rehusar el tratamientoquirúrgico de lesiones que causan problemas, por miedo a la transformación maligna (23, 26).

El pronóstico de las lesiones malignas es muy grave, siendo la mortalidaddel 90 por 100, aproximadamente (32).Las lesiones superficiales (menos frecuentes) tienen mejor pronóstico.

Neurinoma maligno solitario(neurosarcoma)

Para RUSSELL, todos los neurofibromas malignos están asociados a la enfermedad de Van Recklinghausen. p'araotros autores, este tumor puede existiraislado. Como dijimos, el diagnóstico deesta enfermedad puede ser difícil. STOUT(1935) recogió 30 casos de la literatura(incluidos los 13 de Allenbach en el nervio ciático). El 50 por 100 recidivarondespués de la operación y el 30 por 100metastizaron a los pulmones.

Neuroepitelioma(meduloepitelioma)

Fue descrito por STOUT (38). Se origina en elementos persistentes o aberrantes de la cresta neural. RUSSELL nunca ha visto ninguno. SEDDON describióun caso.

Estudio clínico

Tumores benignos

Sexo, herencia y trauma son pocosignificativos. La incidencia de los schwanomas es parecida en todas las décadasa partir de los diez años (22). Son másfrecuentes en las superficies flexoras delas extremidades y del cuello (37). Pre-


dominan en las extremidades inferiores(62 por 100, SARROSTE). Los nervios másfrecuentemente interesados son el nerviomediano y nervio ciático (30).

El schwanoma crece muy lentamente,desplazando las fibras nerviosas en sentido lateral, por lo que puede pasar desapercibido durante mucho tiempo. Cuando crece en un canal óseo (nervio facial)o aponeurótico, los síntomas compresivosse manifiestan más rápidamente. Por unarazón desconocida, y en un momento determinado, su evolución se acelera, quizá por hemorragia intersticial o necrosis.Puede experimentar transformación cística. Este crecimiento se traduce por unacompresión del nervio que exterioriza elsufrimiento principalmente en el territorio sensitivo (34). Su localización es preferentemente intermuscular o cerca d ~

articulaciones.Un tumor palpable en el trayecto del

nervio fue una característica notable enel 80 por 100 de los pacientes de SEDDONy en el 66 por 100 de casos de DODGE yCRAIG. Son redondos u ovales y bien circunscritos; pueden contener líquido; nose adhieren a piel ni a planos profundos;un signo importante es su movilidad ensentido transversal; la adherencia al ne-"vio limita el desplazamiento en sentidolongitudinal; la contracción muscular nole fija.

El dolor como síntoma inicial se presentó en el 40 por 100 de los pacientesde SEDDON. Generalmente aparece después que el tumor es evidente. En la serie de HEARD, el 50 fueron dolorosos,pero solamente en la mitad éste era irradiado. De los 30 tumores de PEPIN, eldolor fue sintomático en el 76 por 100.Solamente el 26 por 100 de los pacientesde STOUT (37) presentaron síntomas álgicoso Las características del dolor son variables' puede tratarse solamente de hormigueo, quemazón o picores. Otras veces

es un dolor agudo («sharp shooting »)irradiado a 10 largo del nervio. A vecestiene forma de causalgia. Un signo patognomónico, cuando presente, es la irradiación en forma de «shock eléctrico» alpalpar el tumor.

Cuando asienta en los miembros inferiores, el paciente puede tener sensaciónde fatiga anormal durante la marcha. Engeneral, estos pacientes no tienen ningún déficit motor o sensitivo objetivo, ocuando éste existe es mínimo. BARRETdescribió veinticinco casos y solamenteen cuatro había una ligera debilidadmuscular.

Los tumores en la parte proximal delciático, debido a su situación profunda(y a un examen inadecuado), pueden permanecer largo tiempo con el diagnósticode hernia discal (36). ISMAN describió elcaso de una hemorragia en un tumor delnervio ciático, que se presentó súbitamente al saltar el paciente un muro condolores violentos irradiados al territorio del ciático.

Los scbwanomas, por regla general,permanecelI benignos (5, 22, 30, 36, 44).Es considerado por la mayoría de losautores que la transformación malignadel schwanoma, si existe, es extremadamente rara.

Tumores malignos

Clínicamente, es difícil o imposibledistinguir en el estudio precoz los tumores malignos de los benignos. El crecimiento rápido acompañado de dolorespuede encontrarse en los de histologíabenigna. El déficit neurológico es igualmente mínimo. Cuando se extienden atejidos vecinos y dan lugar a adherenciase1 diagnóstico es más fácil.

Evolucionan de dos formas: 1) Extendiéndose en dirección centrípeta a 10largo del nervio. En estos casos es generalmente más extensa de 10 que parece a


simple vista, por lo que son frecuentes lasrecidivas en el extremo proximal despuésde la resección. No son raras las recidivas proximales repetidas, que terminanpor interesar el canal espinal y medula. 2)Mestastatizando a distancia por vía sanguínea, preferentemente a los pulmones.Muy raramente se extienden por vía lir:fática.

El tratamiento quirúrgico, si la histología indica que el grado de malignidadno es muy alto, como a veces ocurre el~

los superficiales, puede ser relativamenteconservador. Cualquier recidiva es unaindicación para excisión local amplia oamputación (22).

Ganglión quístico

El ganglión ordinario se localiza entendones o aponeurosis cerca de las articulaciones del pie o de la mano, y estáconectado con la cápsula articular o sinovium. El ganglión intraneural es unaafección poco frecuente. El nervio poplíteo externo, a nivel de la articulaciónperoneo-tibial superior, está interesado amenudo. No hay acuerdo en cuanto alorigen de esta lesión. Ha sido considerado como una degeneración quística delschwanoma (8), o como un proceso extrínseco, un ganglión ordinario, que afecta al nervio por proximidad (8, 10).BROOKS sugirió el origen en la articu1ación peroneo-tibial superior. Según PARKE5, el ganglión originado en dicha articulación sigue la vaina del n. recurrentearticular rama del n. poplíteo externo, yse viene a situar en la vaina del nervioprincipal, donde puede crecer libremente,sobre todo en dirección proximal. El hecho de que esta rama articular nazca dela parte del tronco que se va a convertiren n. tibial anterior, explica problablemente la implicación de los músculos de:la región anterior de la pierna con mayor

frecuencia que los de la reglon lateral.Este mismo autor sugiere que el contenido gelatinoso del ganglión posiblementese origina en la articulación y pasa através del pedículo al saco quístico, enlugar de ser secretado directamente porla pared del quiste. CLARK y BARRETpiensan, por el contrario, que el gangliónse deriva del tejido conectivo del nervio,pudiendo en algunas ocasiones extenderse al n. recurrente articular y dar la falsaimpresión de que la lesión se origina enla articulación. La histología se caracteriza por una proliferación fibroblástica condegeneración celular progresiva yacumulación mucoide.

Clínica

1. Tumoración situada por detrás dela cabeza del peroné que, a veces, seextiende en dirección proximal siguiendoel trayecto del nervio. La presión puedeser dolorosa, con irradiación a la partedistal del nervio.

2. Casi siempre hay dolor espontáneo, primero local y luego irradiado a ladistribución cutánea del n. poplíteo lateral. Puede tener carácter causálgico o parestésico.

3. Hipoestesia e hiperalgesia son frecuentes.

4. El déficit motor es generalmenteacusado, pudiendo llegar a la parálisiscompleta.

El diagnóstico diferencial incluye: osteomielitis, schwanoma y hernia discal,principalmente (29).

El tratamiento consiste en la enucleación completa. La evacuación es seguida de recidiva (12, 29).

Es rara la localización de esta lesiónen el espacio extradural de la columnalumbar (7, 19). La conexión' con la articulación interapofisaria se ha demostrado en algunas ocasiones. Pueden originarun síndrome semejante al de etiología


discaI. A veces las proteínas del LCR están aumentadas. La radiografía simplepuede mostrar erosión de pedículos, concavidad de la parte posterior del cuerpovertebral «( scalloping))) o esclerosis ósea.Mielografía muestra frecuentemente undefecto extradura!.

Tumor glómico

Glomus significa pelotón u ovillo. Elglomus cutáneo es una arteriola modificada que comunica directamente conuna vena. Es una anastomosis arteriovenosa. Este vaso tiene la pared musculargruesa, con células cuboides (células glómicas) y red nerviosa perivascular muyrica (27).

La localización más frecuente es subangular, en forma de una pequeña masacelular. Cuando situado en otro sitio,puede adquirir un tamaño de 1 ó 2 cm.Estos tumores se caracterizan por la ex-

traordinaria intensidad de los paroxismos dolorosos que originan. El dolor seirradia distal y proximal. YOUNG describió el caso de una paciente de 26 añoscon historia de dolor en la pierna durante trece años. El área poplítea era muysensible, tenía atrofia de la pantorrilla(3'8 cm.) y serio déficit motor. En laintervención se encontró un tumor glómico de 2 cm. de diámetro que yacíasobre el periostio, en la parte superiorde la fosa poplítea.

La excisión debe de ser completa; delo contrario, puede recidivar.

Metatarsalgia de Morton

Se caracteriza por debajo de la cabeza del tercero y cuarto metatarsianos,que se extiende a veces a la parte posterior de la pierna, muslo y cadera, asociados con calambres. Se debe a una fibrosis perineural del cuarto nervio digital (3).

iliohipogastr

ilioingui na1-1-----#

cutaneolateral

mus1 o _---J~-7'<:----t.:

obturadortronco lumboc.iatico

FIG. 1. - Plexo lumbar.

G. FLÓREZ. - LlJMBOCIÁTICAS y CIÁTICAS 247

Tumores retroperitoueales

Estas neoplasias constituyen una causa rara y poco conocida de lumbociática.El plexo lumbar está formado por las tresprimeras raíces nerviosas lumbares y parte de la cuarta (fig. 1).

El plexo sacro tiene una anatomía variable. Está formado por las raíces nerviosas de L4 a 53 y parte de 54. Yace sobre el m. piramidal en la pared posteriorde la pelvis (fig. 2).

Cuando los tumores de los órganosretroperitoneales interesan estos plexos,dan lugar a manifestaciones neurológicas, que, por otro lado, pueden ser laprimera manifestación de la neoplasia.Incluso a veces dominan el cuadro clínico de la lesión. Los síntomas más frecuen-

tes de estos tumores consisten en problemas digestivos, pérdida de peso, debilidad, constipación, frecuencia y urgenciaurinaria, sensación de hinchazón abdominal y dolor en los flancos y cuadrantesabdominales inferiores. Menos frecuentes son el edema de las extremidades inferiores o escroto, debilidad con atrofiamuscular en las piernas, lumbalgia y dolor en miembros inferiores (1). La distribución del dolor depende de la localización del tumor. Un carcinoma en el colonascendente provoca lumbalgia derecha eirradiación del dolor a la parte internadel muslo (39). Un fibrocarsoma del psoaspuede causar lumbalgia con dolor irradiado al área inguinal, testículo y a laparte interna y anterior del muslo (1). Laetiología de estos mismos dolores pue-

gluteo sup

gluteo inf

ciatico -+----:

FIG. 2. - Pl.exo sacro.


de ser un hipernefroma. Las neoplasiasde situación más baja interesan el plexolumbosacro y producen ciática. Un carcinoma del uréter (1) puede causar lumbalgia con irradiación al muslo, pierna ydedos del pie. Si el tumor es más extenso produce dolores inguinales, testiculares, abdominales e irradiación a la pierna y pie (1). Un fibrosarcoma que invadíala vena cava inferior, duodeno y colonascendente, con metástasis pulmonares,se manifestó solamente por dolor en elflanco y muslo derecho, y debilidad dela pierna derecha. Más tarde apareciólumbalgia y el dolor del flanco se irradióal cuadrante inferior derecho del abdomen (9).

El dolor puede ser mono o plurradicular y uni o bilateral. Un tumor metastático a veces afecta a todo el plexo.El examen neurológico puede revelar déficit motor de los miembros inferiorescon atrofia, disminución de los reflejos ydiferentes grados de hipoestesia, que ocasionalmente es en silla de montar. Eldiagnóstico de tumor retroperitoneal basándose en los síntomas neurológicos esdifícil. Es posible sospecharlo si el dolorse irradia al testículo y parte interna delmuslo (una lesión intrarraquídea lumbaralta puede dar el mismo cuadro), y debemos darle una consideración seria si,además, hay dolor en el abdomen, rectoo vagina. El examen radiológico de lacolumna vertebral y pelvis y el mielograma serán normales, a no ser que el tumor provenga o afecte secundariamenteestas estructuras. El estudio más útil esla urografía.

Tumores presacrales

Incluimos aquí los tumores orIgInados en órganos situados en relación estrecha con el plexo sacro: lesiones rectosigmoideas, tumores del útero (40) y

ovarios (26), neoplasias vesicales, tumores congénitos, inflamatorios, neurogénicos y óseos. El cuadro 1 muestra laclasificación en orden de frecuencia deestos tumores (26).

C. MAYO explica de la siguiente manera la presencia de tumores en la regiónpresacra: «... este sitio durante granparte de la vida fetal es el punto de fusióndel sistema nervioso central, del axis delesqueleto, de la musculatura segmentaria y del intestino postnatal. Las célulasprimitivas de la gonada emigran a lo largo de la pared del intestino primitivo.Anomalías congénitas y restos embrionarios pueden, y de hecho ocurren, encualquiera de estos tejidos, pudiendo darlugar a cualquiera de los diferentes tiposde tumores presacrales».

Los síntomas son muy variables. Pueden ser asintomáticos o causar lumbalgia, ciática, constipación, dolor rectal, parestesias' paresia o parálisis, e inclusoincontinencia rectal o urinaria.

El tumor se aprecia generalmente enel tacto rectal.

Los teratomas y meningocele se encuentran casi siempre en niños y adolescentes. Los dermoides presacrales se presentan en todas las edades, predominando en las hembras. Los cordomas son másfrecuentes en los varones adultos (26).La radiografía de la pelvis muestra frecuentemente el efecto destructivo de estas lesiones.

Una paciente de YOUNG, de 33 años,tuvo una crisis de dolor abdominal durante el primer mes de embarazo queremitió en 24 horas. Una semana mástarde fue hospitalizada por dolor abdominal izquierdo y lumbocática izquierda.Se diagnosticó como hernia discal y eldolor se alivió con reposo. Tuvo otroataque similar inmediatamente despuésdel parto, que también obedeció al tratamiento conservador. Un año más tarde


ocurrió el mismo episodio acompañadode espasmo muscular lumbar. El examenneurológico fue normal. Radiografía dela pelvis mostró una masa quística en ellado izquierdo. La exéresis de un quistedel ovario estrangulado eliminó definitivamente el dolor. Esta misma lesión, como etiología de lumbociática, es descritapor BlANCO.

Ciática y embarazo

Una de las etiologías de ciática durante el embarazo o el parto es la compresión directa del plexo sacro. Es unaciática troncular. El tronco lumbosacro(figura 2), formado por las raíces L4 yL5, cruza el borde de la pelvis y desciende sobre la articulación sacroiliaca,para unirse a los nn. sacros. Cuando eltronco cruza el borde de la pelvis pierdela protección del m. psoas mayor y en surecorrido hacia el m. piramidal está cubierto solamente por la fascia pélvica, loque le hace vulnerable a los traumatismos. En las lesiones graves SI también esafectado. S2, S3, 54 están almohadilladospor el m. piramidal. El n. obturador yel n. glúteo superior están también expuestos a compresión.

Las raíces L4 y L5, el tronco 1umbosacro, inerva en gran parte a los músculos tibial anterior, peroneos, extensoresde los dedos e intrínsecos del pie. Elcampo sensitivo de L4 se extiende a laparte interna de la pierna y el de L5 ala parte lateral de la pierna dorsal delpie. SI inerva los músculos tibial posterior, sóleo, gastronecmios, flexores de losdedos, flexores de la rodilla, piramidal,obturador interno, glúteo mayor e intrínsecos del pie. Inerva la piel de la plantadel pie y parte posterior de la mitad inferior de la pierna. El n. obturador inerva los músculos adductores del muslo,obturador externo y recto interno del

muslo. El campo sensitivo ocupa el bordeinterno del muslo. El n. glúteo superiorinerva los músculos glúteos mediano,menor y tensor de la fascia lata.

Los síntomas suelen comenzar en losúltimos meses del embarazo con doloresirradiados a una o a las dos piernas. Durante el parto, que es generalmente difícil, hay dolor intenso, unilateral o bilateral, asociado con parestesias y déficitmotor. El dolor dura generalmente unosdías y luego desaparece. Los síntomasmotores pueden persistir largo tiempo.Por las razones anatómicas que mencionamos, los síntomas más frecuentes sonlos referentes al tronco lumbosacro: debilidad de flexión dorsal del pie y extensión de los dedos; a veces también de lasupinación y pronación del pie. La zonade hipoestesia se extiende sobre unaárea mayor o menor correspondiente aL4 y L5. Este cuadro puede interpretarseerróneamente como lesión periférica delciático poplíteo externo. Cuando SI estátambién interesado, se encuentra debilidad de la flexión y extensión del pie y delos dedos, así como de la supinación ypronación del pie. La zona de hipoestesiaes mayor. El reflejo aquíleo está disminuido o abolido. Lesión del nervio obturador causa debilidad de la adducción delmuslo y un área de hipoestesia en la parteinterna del mismo. Cuando el nervio glúteo superior está interesado, hay debilidad de la abducción y rotación internade la cadera.

KING describió veinte casos, en diezde los cuales los partos fueron distócicos.En seis casos, el niño pesaba más de 5 kg.Y en otros cinco la pelvis era estrecha.Había una lesión del tronco lumbosacroen ocho casos y en tres de ellos era bilateral. En cuatro pacientes SI tambiénestaba afectada. El n. obturador y el n.glúteo superior fueron lesionados en trescasos cada uno. Este autor nunca ha

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visto una recuperación funcional completa cuando el déficit es acusado. En cincocasos hubo recuperación parcial en unaño. En cuatro casos la mejoría fue mínima en seis años. La lesión residual másfrecuente fue paresia de la flexión del pie.El dolor no persistió más de unos días osemanas.

THUREL comunicó dos casos, uno secundario al empleo de fórceps alto en elestrecho superior, y otro como consecuencia de una embriotomía.

De las catorce pacientes de WHITTA

KER, nueve eran primigrávidas y las restantes habían tenido partos normales anteriormente. El 75 por 100 de los niñospesaban más de 3.400 g. Yla altura mediaera de 51 cm. El parto prolongado no fueuna característica de este grupo, pues enel 50 por 100 de los casos duró menosde doce horas. La posición fue anormalen trece casos. La malposición más frecuente fue la occipito-transversa. Utilizóel fórceps en doce pacientes e hizo unacesárea. Es indudable que la compresióndel tronco lumbosacro por el fórceps explica gran parte de estas lesiones. Otromecanismo sería la presión de la cabezao del trocánter en la presentación denalgas sobre el tronco lumbosacro. Unaarticulación sacroiliaca prominente favorece la compresión. Cuando el arco posterior de la pelvis está aplanado, el diámetro conjugado verdadero es el mínimonormal y el gran diámetro transversoestá desplazado posteriormente, la cabeza fetal tiende a ocupar la pelvis posterior. En los catorce casos, excepto poruna desproporción cefalopélvica, las pelvis eran adecuadas para niños de pesonormal. El 85 por 100 de las pacientestenían parestesias o dolores en la piernay pie. Hipoestesia en la distribución deL4 y L5 estaba presente en el 75 por 100de los casos. Todas las pacientes teníanparesia o parálisis del m. tibial anterior.

Diagnóstico diferencial

La parálisis por presión sobre nerviosperiféricos durante la anestesia se observa generalmente en pacientes que han estado anestesiados durante largo tiempo,aunque también puede ocurrir en anestesias cortas. Circunstancias favorecedorasson: colapso circulatorio, diabetes mellitus, alcoholismo, deficiencia vitamínica yel empleo de drogas a base de arsénico obismuto (24). La posición ginecológicapuede causar paresia o parálisis con parestesias del n. ciático poplíteo externo.La recuperación es generalmente rápida.

Protrusión o hernia discal ha sido considerada por algunos como frecuente enel embarazo (28). Estaría favorecida porel aumento de lordosis lumbar y por larelajación de los ligamentos de la columna vertebral. La hormona relaxina, producida normalmente en el embarazo, actuaría tanto sobre estos ligamentos comosobre los pélvicos. Otros autores no creenque la frecuencia de lesiones discales seamayor durante el embarazo (24).

La protrusión de un disco intervertebral puede ocurrir en cualquier momentodurante el embarazo o el puerperio, peroes raro que ocurra precisamente duranteel parto, que es cuando tienen lugar laslesiones tronculares. En las lesiones discales el dolor predomina sobre los fenómenos motores, se acompaña de lumbalgia y de espasmo muscular, el signo deLasegue es positivo, el reflejo aquíleo estáfrecuentemente disminuido y evolucionageneralmente por remisiones y exacerbaciones. En las parálisis por presión sobre el plexo lumbosacro, el déficit motordomina el cuadro, no hay lumbalgia, niespasmo muscular, ni signo de Lasegue.Puede haber disminución del reflejo aquíleo si SI está afectado. Una protrusióndiscaI no causa parálisis selectiva del


nervio obturador ni del nervio glúteosuperior.

La relajación de los ligamentos sacroiliacos y de la sínfisis del pubis puedeoriginar dolor en la región lumbar, en losmuslos e incluso a veces se proyecta 2

las piernas (parte 11: lesiones de ligamentos). Puede comenzar desde el segundotrimestre al puerperio (24). Hay dolor ala palpación en las articulaciones sacroiliacas y en la sínfisis del pubis. Puedehaber espasmo muscular lumbar. Generalmente la recuperación se realiza conla unión fibrosa de las articulaciones er:los primeros seis meses después del parto.

URIST comunicó un caso de fracturadislocación del sacro durante el parto,con lesión de la rama SI del plexo sacro.Se acompañó de dolor en la región lumbosacra irradiado a la pierna izquierda.

Ciática catamenial

Hay poco más de una docena de casosdescritos en la literatura. Es producidapor la implantación de tejido endométrico en el trayecto del nervio ciático.Estos tumores son, en general, múltiplesy mal limitados. GUIOT les llama «pequeños úteros ectópicos». Las lesiones sufren transformaciones idénticas a las dela mucosa uterina. Aumentan y sangrancon cada ciclo ovárico y las hemorragiasinfiltran los tejidos adyacentes. Se manifiesta por dolor en la distribución del nervio ciático, que se caracteriza por ser cíclico y progresivo, aumentando en duración e intensidad a cada período menstrual. El dolor finalmente se hace permanente e intolerable. La ciática sigue la actividad ovárica y desaparece con el enlbarazo. Comienza al principio de las reglas o algunos días antes, el dolor alcanzael clímax en el cuarto o quinto día y remite tres o cuatro días después que el flujo

ha cesado. Los intervalos libres de dolordisminuyen progresivamente. Se puedenacompañar de molestias abdominales.

El examen ginecológico puede revelarun nódulo retrouterino o una infiltraciónmás difusa. Frecuentemente hay déficitmotor en la pierna afectada, hipoestesiay atrofia muscular. El reflejo aquíleo aveces está disminuido.

El nódulo de endometrosis puede localizarse en el n. ciático durante su trayecto intrapélvico, a la salida de la pelvispor debajo del m. piramidal, o en el muslo. En la exploración abdominal puedeencontrarse el «signo del bolsillo» (2, 42),que consiste en una evaginación peritoneal que se extiende hacia el agujerociático. Al final de esta «hernia» hay varios endometriomas adheridos al nerviociático.

La endometriosis en el nervio ciáticoha sido explicada por algunos como el resultado de una metaplasia del mesodermoperitoneal pélvico. Para otros sería debida a la regurgitación transtubal del flujomenstrual conteniendo partículas de endometrio, que se implantaría en las estructuras pélvicas (42).

El tratamiento puede ser quirúrgico,hormonal o radioterápico. El tratamientoquirúrgico dirigido a la escisión del tej ido endometrial tropieza con la dificultadde lesiones múltiples y mal limitaclas.Cuando el tumor está fuera de la pelvisla escisión completa es más fácil. BAKER

(2) describió dos casos de endometriosisen la vaina del n. ciático en el muslo. Laintervención sobre el nervio, seguida desalpingooforectomía, las curó definitivamente.

Otra posibilidad es la castración porla radio o cobaltoterapia. La incidenciade carcinoma de endometrio en la población general es del 0'4 por 100. En lospacientes sometidos a radiación por hemorragia uterina benigna la frecuencia


es del 1'4 por 100 (42). La diferencia espequeña y los resultados son buenos.

La eliminación de la actividad ovárica por medio de hormonas es preferidapor otros. Las algias se acentúan por lainyección de foliculina y se calman con laadministración de testosterona. Esta esuna prueba con gran valor diagnóstico.El tratamiento debe continuar por lo menos un año. La recuperación de la actividad ovárica posteriormente va seguidaobligatoriamente de reactivación lesional (20).

Dolor menstrual

Puede sentirse en la región sacra, esdifuso y a veces se proyecta a las piernas con carácter de calambres (21).

Ligamentos uterosacros

Lesiones de los ligamentos uterosacros(malposición uterina o invasión por carcinoma) es una causa frecuente de dolorde espalda, generalmente localizado a nivel sacro. No suele referirse a las piernas.

Lumbociática de origen prostático

La inervación parasimpática de lapróstata y vesículas seminales provienede los segmentos sacrales S2, S3, S4. Lacolumna intermediolateral de los segmentos medulares T12 a L2, aproximadamente, es el origen de la inervación simpática.

Lesiones prostatovesiculares puedenproducir dolor referido a la espalda y ala extremidad inferior, unilateral o bilateral. La prostatovesiculitis crónica es elproceso prostático que con más frecuencia causa dolor referido a los miembrosinferiores (21, 25), pero también lo producen carcinomas de estas mismas estructuras e inflamaciones del cuello vesical y uretra posterior (25).

El dolor de espalda es más intenso

al levantarse por las mañanas y gradualmente disminuye durante el día. Las heces y gas acumulados en el colon durantela noche ejercen presión mecánica contralas venas del intestino, bloqueando parcialmente el retorno venoso a través dela vena hemorroidal media. Esto aumenta la congestión ya existente en la próstata y vesículas, así como la presión sobrelos plexos nerviosos periprostático y perivesicular. En caso de colon espástico ladificultad de retorno venoso sería mayor.Se recomienda masaje prostático que aliviaría el dolor al disminuir la congestión (25).

Lesiones vasculares

Aneurismas

Los aneurismas abdominales y pélvicos pueden manifestarse inicialmente pordolor de espalda y miembros inferiores.No es necesario insistir sobre la importancia del diagnóstico precoz. La etiología del síndrome neurológico es la compresión directa del plexo lumbar o sacropor el saco aneurismático o por el hematoma retroperitoneal. Cuando la rupturaes aguda se manifiesta por tumoraciónabdominal y signos de shock hemorrágico. Sin embargo, si la ruptura es subaguda o crónica los síntomas pueden simularuna lesión discal. SAVAGE describió trescasos. El primero era un hombre de 64años con dolor en la cadera izquierdairradiando a la pierna. El reflejo rotulianoizquierdo estaba disminuido y los pulsosperiféricos eran normales. Fue tratadocon tracción continua y unas semanasdespués se nota atrofia del cuadríceps.Un mielograma fue normal. El neurólogodiagnosticó un tumor intrarraquídeo. Laexploración quirúrgica fue negativa. Durante el período postoperatorio el dolorse hizo más intenso y se extendió al ladoizquierdo del abdomen. La exploraciónclínica abdominal reveló una masa pul-

G. FLÓREZ. - LUMBOCIÁTICAS y CIÁTICAS 25-3

sátil en el lado izquierdo. La intervencióndescubrió un hematoma retroperitoneal yun aneurisma de la aorta abdominal.

Otro paciente, también con un aneurisma de la aorta abdominal, había acudido durante un mes a la clínica de traumatología a causa de dolor en la caderay muslo derecho, acompañado de parestesias. El signo de Lasegue era positivo yel reflejo aquíleo derecho estaba disminuido. Fue admitido al hospital en shock.La autopsia reveló un hematoma retroperitoneal y el aneurisma.

El tercer caso era un hombre de 26años con dolor desde hacía tres semanasen la pierna y rodilla izquierda que mástarde se extendió al muslo y cadera,acompañado de parestesias en el pie. Tenía dolor a la palpaci6n en la fosa ilíacaizquierda. Fue tratado con reposo, calor,masajes, etc. Unos días más tarde eldolor en la extremidad y abdomen sehizo más intenso y se notó una masa nopulsátil en la fosa iliaca izquierda, juntocon signos de shock hemorrágico. La exploración quirúrgica abdominal reveló unhematoma retroperitoneal, pero el cirujano no encontró ningún aneurisma. Cuatro horas después de la operación, el paciente tuvo una hemorragia interna. Laautopsia mostró un aneurisma. de 1 cm.de diámetro detrás de la bifurcación dela arteria iliaca común izquierda.

Un caso de aneurisma bilateral en lasdos arterias iliacas comunes es descritopor CHAPMAN. El paciente tuvo lumbalgia durante muchos años. Fue hospitalizado cuando el dolor se irradió al n. ciático izquierdo y la radiografía descubrióla pared calcificada de los aneurisrnas.Se apreciaba una masa pulsátil en eltacto rectal. La resección de ambos aneurismas eliminó el dolor.

Este mismo autor comunicó dos casos de aneurismas en las arterias hipogástricas. En ambos casos el examen rec-

tal y abdominal descubrió una masa pulsátil. Uno de ellos tuvo comienzo repentino de dolor en la cadera izquierda irradiado al muslo, el Lasegue era positivo yhabía debilidad de la flexión dorsal delpie. La radiografía reveló la pared calcificada del aneurisma. En vista de la avanzada edad del paciente, 80 años, se siguióun tratamiento conservador. El déficitmotor aumentó considerablemente y seismeses más tarde la parálisis era completa. Once meses después del examen inicial tuvo una hemorragia retroperitoneal.La autopsia descubrió un aneurisma bilateral en las arterias hipogástrica$.

En todos estos casos los pulsos periféricos fueron normales. Cuando el aneurisma se encuentra en las arterias ilíacasel diagnóstico puede hacerse por el examen rectal. La palpación abdominal puede descubrir una tumoración, que es frecuentemente pulsátil.

El estudio radiológico a veces revelacalcificaciones en las paredes del aneurisma. El diagnóstico clínico es difícil enaneurismas sin romper o cuando la pérdida sanguínea es mínima. Los aneuris~

mas de la aorta abdominal comprimenel plexo lumbar y se manifiestan generalmente por lumbalgias y dolores irradiados a la parte anterior e interna del muslo. Los de localización más baja, en lasiHacas, comprimen el plexo sacro y producen lumbociática, que puede fácilmente confundirse con una hernia discal. Laarteriografía es el método diagnóstico definitivo.

Los aneurismas pueden localizarse enel trayecto extrapélvico del n. ciático. Unejemplo típico es la compresión por unaneurisma poplíteo.

DEREUX comunicó un caso de aneurisma en la nalga, con un saco verdadero y adherido íntimamente al n. ciático.Se manifestó por ciática con déficit neurológico.


Angiomas de la medula espinal

En las estadísticas de tumores medulares, la frecuencia de los angiomas oscila entre el 3 y ellO por 100, pero suincidencia es más alta. Se descubren másmalformaciones vasculares a medida quese generaliza la arteriografía selectivamedular.

Son más frecuentes en el sexo masculino (74 por 100). En cincuenta casosde DJINJIAN, la enfermedad comenzóantes de los veinte años de edad en el40 por 100 de los pacientes. En el 30por 100 de los casos se observó unahemorragia subaracnoidea, y ésta fue elagente revelador de la lesión en el 20por 100 de las observaciones. Encontróun 10 por 100 de hemorragias recidivantes. Las hemorragias son dos veces menosfrecuentes que en los angiomas cerebrales. En los menores de quince añosconstituyó el agente revelador en el 40por 100 de los casos.

En siete pacientes, la hemorragia nose acompañó de ningún síndrome neurológico de localización, sino solamentede rigidez de nuca, vómitos, dolor decabeza y obnubilación.

En cuarenta y tres pacientes (83 por100) la enfermedad se manifestó por unsíndrome medulorradicular, que evolucionó por ataques regresivos. Los angiomas de localización cervical producen más frecuentemente un síndromemedular que radicular. Los dorsales pueden dar tanto un síndrome medular como radicular, o una combinación de losdos. Las lesiones dorsolumbares originan generalmente síndromes radiculares.Se observan, sobre todo, ciatalgias, y,menos frecuentemente, cruralgias. Pueden afectar una o más raíces y seruni o bilaterales. No son raros los trastornos de la motilidad, los sensitivos,la disminución de reflejos y los pro-

blemas urinarios. Otras veces los reflejosson hiperactivos. Los síndromes radiculares dorsales a veces semejan doloresapendiculares o cólicos.

El cuadro clínico puede sobrevenir demanera progresiva y sin causa aparente o,por el contrario, brutalmente. Otras vecesson provocadas por traumatismos o esfuerzos. El embarazo parece tener ciertainfiuencia.

A veces se encuentra un angioma cutáneo o vertebral asociado.

El diagnóstico se realiza por la punción lumbar, la mielografía y la arteriografía selectiva de las arterias medulares.

El LeR es hemorrágico en gran número de casos. En el SO por 100 de lospacientes hay una disociación albuminocitológica. La albúmina puede llegar a1.300 mg/100 c. c. En los intervalos delos episodios evolutivos también es posible encontrar el aumento de proteínas.Un líquido normal no excluye el angioma.

La mielografía (pantopaque, lipiodal,etcétera), hecha por manos expertas,muestra alguna anormalidad en el 90 por100 de los casos y define la lesión enel SO por 100 (16).

La arteriografía selectiva es el diagnóstico definitivo.

La gran importancia del diagnósticoprecoz, antes de que se instaure un déficit irreversible, estriba en que el SOpor 100 de los angiomas medulares estánsituados posteriormente y, por tanto, sontratables quirúrgicamente.

Anomalías venosas epidurales

Las dilataciones venosas encontradasen el curso de intervenciones por herniadiscal han sido en numerosas ocasiones,sobre todo cuando se encuentra protrusión discal, inculpadas del síndrome lumbociático. Actualment~, 1", mayoría de loscirujanos piensan que dichas dilataciones


son debidas al aumento de presión intraabdominal o intratorácica secundaria auna posición operatoria incorrecta, y quedesaparecen cuando ésta se corrige (porejemplo, en posición genupectoral) (13).Existen, sin embargo, casos de verdaderas dilataciones varicosas (fleboesclerosis) (18, 43) Y de auténticas formacionesangiomatosas (con neovasos) (31).

En cuanto a la patogénesis, paraGLOOR la lesión es debida a cualquierfactor que aumente la presión intraabdominal o intratorácica de manera crónica(esfuerzos repetidos, tos rebeldes, constipación crónica, embarazo, estasis portal,etcétera). Macro o microtraumatismosserían un factor contribuyente. WERT

HEIMER favorece un factor constitucional.Otros autores invocan los fenómenos inflamatorios o irritativos (citados porPIGUET).

El síndrome puede ser indistinguibledel de una hernia discal. PIGUET comunicó el caso de una angiomatosis epiduralsobre las raíces L5 en una mujer detreinta y cuatro años que tenía recrudescencias álgicas y deficitarias gravescoincidiendo con las menstruaciones.

La mielografía puede ser normal omostrar una indentación semejante a lade una hernia discal.

Las claudicaciones

Ya hablamos en la segunda parte dela claudicación intermitente provocadapor estenosis del canal lumbar y porhernia discal, la de origen aorto-ilíacofemoral y la causada por isquemia medular. Las varices de miembros inferiores y los síndromes postflebíticos nopresentan generalmente problemas dediagnóstico diferencial con hernia discal.

BARBE describió el caso de un paciente de cincuenta y cuatro años conclaudicación intermitente ciatalgia dere-

chao El dolor, provocado por la marcha,comenzaba en la nalga y se irradia siguiendo la distribución de L5, y se aliviaba por el reposo. No había lumbalgia, losmovimientos del raquis son normales, nohabía signo de Lasegue, el reflejo aquíleoestaba conservado y no había déficitmotor, ni sensitivo (no se especifica si elpaciente fue examinado durante los episodios dolorosos). No se palpaban lospulsos periféricos en los miembros inferiores. La arteriografía reveló una obstrucción por debajo de la salida de laarteria renal.

Endarterectomía de las arterias ilíacas(primitiva, interna y externa izquierdasy primitiva y externa derecha) aliviócompletamente al paciente de su ciática.

CUADRO l.-Clasificación de los tumores presacros en orden de frecuencia. Basado en

160 casos. (C. Mayo.)

l. T. Congénitos:

CordomaQuiste dermoideTeratomaEspina bífida ante con meningocele

2. T. Inflamatorios:

Fístula rectal int.Absceso perirrectalOleoma (parafinoma)Otros abscesos

3. T. Neurogénicos:

EpendimomaN-eurofibromaSchwanoma

4. T. Oseas:

T. de ce!. gigantesSarcoma osteogénicoOsteocondromaOsteomaCondromixosarcomaT. de Ewing

5. T. Misceláneos:

Metastático, mieloma, lipoma, fibrosarcoma, liomiosarcoma, hemangioendotelioma, fibromioma, adenomioma,quiste de ovario, T. uterino, hipernefroma.


La isquemia del nervio ciático sería anivel de la raíz (a. auricular) o a niveltroncular (a. ciática).

Arteritis

DEVOLDER señaló la importancia delsigno de la inflamación de la arteriaglútea. Según este autor, procesos patológicos de la pelvis causan arteritis queoriginan ciáticas L5 ó SI. A nivel de laemergencia de la arteria glútea, es decir,a nivel del agujero sacrociático mayor,se ve una cierta tumoración y a la palpación se nota edema y calor. Este autorha diagnosticado por medio de este signoun cáncer uterino y otro prostático enel estadio precoz antes de que metastatizaran.

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