LUPUS ERITEMATOSO

SISTÉMICOSolange Venegas Lara

Interna VI año MedicinaUniversidad Mayor Temuco

Rotación Hospital de Victoria

Índice◦ Definición

◦ Introducción

◦ Epidemiología

◦ Epidemiología

◦ Factores Genéticos

◦ Factores Humorales

◦ Factores inmunológicos

◦ Factores Ambientales

◦ Patogenia de las manifestaciones clínicas/ mecanismos de lesión

◦ Clasificación

◦ Formas de comienzo/formas clínicas

◦ Manifestaciones clínicas

◦ Manifestaciones cutáneas

◦ Manifestaciones Hematológicas

◦ Manifestaciones Neurológicas

◦ Manifestaciones renales

◦ Manifestaciones Cardiacas

◦ Manifestaciones pulmonares

◦ Manifestaciones gastrointestinales

◦ Manifestaciones oftalmológicas y otras

◦ Diagnóstico

◦ Complicaciones

◦ Tratamiento

◦ Fármacos

◦ Nuevas terapias LES

Definición

◦Es una enfermedad autoinmune, del tejido conectivo. De afección multisistémica, mediada por

autoanticuerpos.

Introducción

Primeras descripciones desde el siglo XV.

Lupus=Lobo

Está en apogeo

Tiene carácter crónico

Tiene procesos de actividad e inactividad

Es potencialmente fatal y fácilmente confundible con muchas otras afecciones

EpidemiologíaEnfermedad relativamente frecuente y de

distribución universal.

Incidencia variable dependiendo de las características de la población.

Incidencia y prevalencia en aumento

> Frec en asiáticos, afroamericanos e hispanos.

Relación mujer/varón es de 10:1

Pres

enta

ción

entre

16 y

55

años

(65%

de

caso

s)

En Latinoamérica el

lupus tiene mayor

mortalidad

Tasa de

supervivencia

en Chile a 5

años es de 92%,

77% a 10 y 68%

a 20 años.

Epidemiología

EtiopatogeniaDesconocida

Multifactorial

Genéticos

Hormonales

Inmunológicos

Ambientales

Imaginar….

LES como una enfermedad producida como

consecuencia de una alteración en la capacidad

de eliminación de productos de degradación celular.

Factores Genéticos

Concordancia en gemelos monocigotos: 14-57%

Elevada incidencia entre familiares 5-12%

Se han identificado entre 30-40 loci con polimorfismos predisponentes

Factores genéticosDéficit de complemento : C1q, C4A,C4B,C2

Mutación gen TREX1: codificación ppal endonucleasa degradadora de ADN

Alteraciones en loci de genes de presentación antigénica: HDLA-DR2 HLA-DR3 (HLA-BRB1)

Asociación cpon inmunidad innata: IRF5, STAT4, IRAK1Interferón alfa

Afección de genes que activan o suprimen acción de Linf B y T: PTPN22,OX40L, BANK-1, LYN, BLK

Loci asociados al incremento de la apoptosis y y eliminación de productos : ITGAM- FcyR

Alteraciones Epigenéticas

MAYOR RIESGO DE LES

Factores humorales

Preponderancia de afección femenina

Evidencias indirectas de influencia hormonal

> riesgo de Lupus en usuarias de MAC, menarquia precoz, terapia de reemplazo hormonal y embarazo.

Factores HumoralesEstrógenos: Estimulan las células T y B, los macrófagos y la expresión de HLA y de moléculas de adhesión endotelial (VCAM, ICAM). Reducen la apoptosis de las células B autorreactivas.

Andrógenos: Tienden a ser inmunosupresores. Niveles < en pcts con LES

Progesterona: Inhibe la proliferación de las células T y, al igual que los estrógenos,induce respuestas Th2, favoreciendo la producción de autoanticuerpos.

Prolactina: Ejerce un efecto estimulador de la respuesta inmune a distintos niveles, y se han observado niveles elevados en pacientes con LES, así como en otras enfermedades autoinmunes.

Factores inmunológicvosNumerosas alteraciones en el funcionamiento del sistema inmune.• Defectos en la apoptosis• Defectos en la fagocitosis y en el

aclaramiento• de inmunocomplejos formados por material

derivado de células apoptóticas• Estimulación de la célula B• Activación del sistema inmune innato por

inmunocomplejos

Factores AmbientalesVirus: VEB similitudes moleculares

de antígenos.

Luz UV : expresión de RBNP

Fármacos: hidralacina, procainamida, isoniazida, metildopa, quinidina,

minociclina y clorpromazina.

Otras sustancias: implicadas son el tabaco, tricloroetileno, sílice.

Patogenia de las manifestacionesclínicas/ mecanismos de lesión

.• Formación de autoantícuerpos e inmunocomplejos

• Anticuerpos anti mb celular

• Formación de inmunocomplejos y posterior depósito

Clasificación

Se diagnostica en base a criterios que clasifican en:

• Pacientes que presentan enfermedad• Pacientes que presentarán enfermedad

Para la clasificación de un paciente afectado de LES se requiere la presencia simultánea o progresiva de cuatro de 11 criterios

Sensibilidad 85% y especificidad 96%.

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clinicas

Formas de comienzo/formas clínicas

Factores que desencadenan el comienzo de la enfermedad.

Exposición a la luz UV, las infecciones, el estrés, las intervenciones quirúrgicas y el embarazo o el puerperio son los más conocidos.

La forma de comienzo de la enfermedad es muy variable,

Síntomas más fctes de inicio: síntomas del aparato locomotor 90%.

Síntomas constitucionales siempre en algún momento de la condición

Manifestaciones musculoesqueléticas

Artropatía de Jaccoud

-Rhupus-Miositis inflamatoria-Necrosis Avascular

Manifestaciones cutáneas

Agudas: Rash en alas de mariposa

Subagudas: papulas ertematosas, lesiones psoriaticas, asociación con anti RO y antiLA

Crónicas: Lesiones discoides 25%, lupus profundus, lupus tumidus, aftas y alopecia

Fenómeno de Raynoud 16-40%

Manifestaciones Hematológicas

Citopenias:• Leucopenias 50%• Linfopenia 20%• Anemia Moderada inhibición de

Eritropoyesis• Anemia hemolítica autoinmune o

microangiopatica• Trombopenia destrucción inmunomediada

Manifestaciones neurológicas (neuropsiquiátricas)

30-40% alteraciones neuropsiquiatricas

Gran variedad de síntomas

La mayoría aparecen el 1°año del diagnóstico.

Incluyen: • Defectos cognitivos hasta 80%• Sd orgánicos cerebrales• Delirium• Convulsiones• Cefalea • Alt del movimiento • Neuropatías craneales• Mielitis• Meningitis• Neuropatías periféricas• Psicosis• Ansiedad• Depresión• Manía

Manifestaciones Neurológicas

• Actividad lúpica• Eventos neuropsiquiátricos

previos• AAF o AACL• AL• AntiB microglobulina• AntiRO• Anti-Pribosomal• Antireceptor n-metilaspartato

Como FR

están:

Manifestaciones renales

50% de Enfermos

16% al momento del Dg

Enfermedad glomerular mediada por inmunocomplejos, a menudo asociada a cambios tubulointersticiales con o sin depósitos inmunes.

Afectación vasculartambién es frecuente, variando desde depósitos inmunes vasculares indolentes a necrosis fibrinoide y microangiopatía trombótica

Nefritis lupica

Controles periódicos de FR, sedimento y proteinuria y función arterial.

Manifestación clínica no relacionada con la gravedad.

Proteinuria más frecuente.

NL clase IV: más frecuente, en la mayoría de los casos es el síndrome nefrítico agudo con sedimento activo, proteinuria en rango nefrótico, HTA e IRA en más del 50% de los pacientes

Es sugerente de NL…

Sedimento urinario activo: >5 hematíes por campo, con o sin leucocituria 2 consecutivos

Cilindros hemáticos, Leucocitarios y granulosos, hialinos y granulohialinos.

Manifestaciones Cardiacas

Gran variedad de

manifestaciones

Desde pericarditis a endocarditis verrugosa

Riesgo cardiovascular

elevado

Riesgo elevado de HTA

Manifestaciones pulmonares

Derrames pleurales (manifestación más frecuente)

Neumonitis

Enfermedad intersticial pulmonar (3-13%)

Hipertensión pulmonar y hemorragia alveolar.

El riesgo de afectación tromboembólica está elevado en los pacientes con AAF.

Síndrome del pulmón menguante: con disnea, dolor pleurítico y reducción del volumen pulmonar, y que parece ser debido a una disfunción diafragmática.

Manifestaciones gastrointestinales

Afecta con frecuencia (25-45%),

Vasculitis lúpica pancreatitis, peritonitis y colitis.

Es frecuente el dolor abdominal inespecífico.

La afectación hepática es rara, y la presentación con anomalías hepáticas exclusivamente, junto a ANA, sugiere una hepatitis crónica activa más que un LES.

Manifestaciones oftalmológicas y otras

◦8% de los casos puede desarrollarse vasculitis de la arteria central de la retina.

◦Un porcentaje similar a trombosis de los vasos retinianos secundaria a la presencia de AAF.

◦Un 40% de los pacientes puede presentar linfadenopatías.

◦Esplenomegalia no es infrecuente (10-45%).

Diagnóstico

Complicaciones

Potencial intrínseco de daño

Elevado riesgo de infección, artereoesclerosis, hipercolesterolemia, osteopenia y osteoporosis.

El riesgo de cáncer puede estar elevado (cáncer de vejiga) y al linfoma no Hodgkin también se ha descrito una mayor incidencia de cáncer de pulmón y hepatobiliar.

Complicaciones

Pronóstico diverso

La supervivencia depende del órgano afectado, de la actividad y de la comorbilidad. La edad avanzada, el sexo masculino, los niveles bajos de complemento y el bajo nivel socioeconómico son factores de mal pronóstico.

Tratamiento

Medidas generales• Establecer factores pronósticos• Comorbilidad:• Infecciones• Riesgo CV• Osteoporosis• Cancer• Necrosis Avascular

• Fotoprotección• Modificar estilo de vida• AAS en dosis bajas

Fármacos

Tratamiento del lupus sin manifestaciones orgánicas graves

• Antipalúdicos• Glucocorticoides• Metotrexato• Leflunamida

LA PIEDRA ANGULAR

Fármacos

Tratamiento del lupus moderado-grave

Aziatropina

Micofenolato mofetil

Ciclofosfamida

Inhibidores de la calcineurina

Nuevas terapias LES

◦ Célula B◦ Anti-CD20 (rituximab, anticuerpo quimérico)◦ Anti-CD22 (epratuzumab)

◦ Inhibición de factores de supervivencia◦ Anti-BlyS◦ Atacicept (TACI-Ig)

◦ Coestimulación B-T

◦ Linfocitos T

◦ Citocinas

◦ Antagonistas del Interferon Alfa

◦ Tolerágenos

◦ Inhibición del complemeto

◦Otras dianas