LUPUS ERITEMATOSOSISTÉMICO (LES)

OSCAR FURLONG RESIDENCIA CLÍNICA MÉDICA HOSPITAL ZONAL BARILOCHE

DEFINICIÓN

• Enfermedad autoinmune, crónica, inflamatoria, multisistémica.

• Producción de autoanticuerpos y complejos inmunitarios.

• Gran variedad de manifestaciones clínicas.

• Exacerbaciones y remisiones. Períodos de inactividad.

• Mujeres en edad fértil (90%). Relación mujer/hombre (9:1).

PATOGENIA

FACTORES GENÉTICOS(HLA-DR2, DR3)

FACTORES HORMONALES(Entorno estrogénco,

embarazo)

FACTORES AMBIENTALES(Fármacos, Rx UV, estrés)

ALTERACIÓNLINFOCITOS CD8

PÉRDIDA DESUPRESIÓN DE LINFOCITOS B

PÉRDIDA SUPRESIÓNLINFOCITOS CD8

Producción exageradaDe anticuerpos

Determinados individuos genéticamente predispuestos en un entorno estrogénico favorecedor, al exponerse a factores ambientales (desconocidos, en la mayoría de los casos) desarrollarían una alteración inmunitaria y

manifestaciones clínicas del LES.PRECIPITANTES

CLÍNICA

• La mayoría de los pacientes presentan manifestaciones generales, inespecíficas. Síntomas constitucionales. Febrícula, malestar, astenia, anorexia y pérdida de peso.

• Curso clínico y gravedad muy variables. • Cualquier órgano puede resultar afectado.

CLÍNICA• MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS

• Son las más habituales.

• Artralgias, mialgias inespecíficas.

• La mayoría presenta artritis migratoria e intermitente, no deformante, que puede ser poliarticular y simétrica.

• Un 15-20% son deformantes. La deformidad más característica es la artropatía de Jaccoud (desviación cubital en ráfaga), junto con deformidad en “cuello de cisne” de los dedos y pulgar en Z.

CLÍNICA• ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

• ANEMIA: (70%) Su intensidad se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Se produce, en un 25% de los casos, test de Coombs positivo.

• LEUCOPENIA: (60%) Suele ser leve, no predispone a infección ni suele precisar tratamiento. Generalmente linfopenia. Sugiere actividad de la enfermedad.

• TROMBOCITOPENIA: (15-25%) En pocos casos suele ser intensa y acompañada de hemorragias. Generalmente leve.

• Hipocomplementemia y VES elevada.

Son raras las hemorragias, a pesar de la trombopenia, y más habituales las trombosis por un síndrome antifosfolípido secundario.

CLÍNICA• MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

• Se producen en el 80% de los pacientes, en algún momento de la enfermedad.

LESIONES ESPECÍFICAS LESIONES INESPECÍFICAS

AGUDAS • Eritema malar• Lesiones eritematosas no

malares• Lesiones ampollosas

• Fotosensibilidad• Telangiectasias• Livedo reticularis• Úlceras orales crónicas• Nódulos subcutáneos• Urticaria• Alopecia• Vasculitis cutánea

SUBAGUDAS • Lupus anular policíclico• Lupus psoriasiforme

CRÓNICAS • Lupus discoide localizado• Lupus discoide generalizado• Lupus profundo (paniculitis

lúpica)

CLÍNICA• MANIFESTACIONES CUTANEOMUCOSAS

“Alas de mariposa” Psoriasiforme Anular policíclico

CLÍNICA• MANIFESTACIONES CUTANEOMUCOSAS

Discoide Paniculitis lúpica Úlceras orales

CLÍNICA• FENÓMENO DE RAYNAUD

CLÍNICA• MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

• Puede afectar tanto al SNC como al SNP.

• Ac antineuronales, Ac antimielina, depósito de inmunocomplejos, vasculitis inflamatoria, lesiones vasculares trombóticas.

• Convulsiones, psicosis.

• Alteraciones cognitivas leves. Cefalea.

• Otras: meningitis aséptica, pseudotumor cerebral, ACV, neuritis craneal, polineuropatías sensitivomotoras.

• Ante foco neurológico tener en cuenta el riesgo aumentado de eventos trombóticos por síndrome antifosfolipídico.

CLÍNICA• MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES

• PLEURITIS: Con frecuencia bilateral. Con o sin derrame.

• NEUMONITIS LÚPICA: Fiebre, dolor pleurítico, tos, infiltrados y atelectasias pulmonares.

• OTRAS: Fibrosis pulmonar, HTP, hemorragia alveolar masiva (muy grave).

• PERICARDITIS.

• MIOCARDITIS.

• Riesgo aumentado de arteriopatía coronaria.

La causa más frecuente de infiltrado pulmonar en el

lupus es la infección.

CLÍNICA• MANIFESTACIONES RENALES

• Es la más trascendente de las manifestaciones clínicas, por ser la que condiciona el pronóstico y la primera causa de mortalidad, junto con las infecciones, en la primera década de evolución de la enfermedad.

CLASIFICACIÓN DE LA NEFROPATÍA LÚPICA

TIPO I Nefropatía lúpica mesangial mínima.

TIPO II Nefropatía lúpica mesangial proliferativa.

TIPO III Nefropatía lúpica focal.

TIPO IV Nefropatía lúpica difusa.

TIPO V Nefropatía lúpica membranosa.

TIPO VI Nefropatía lúpica esclerosante.

CLÍNICA• MANIFESTACIONES RENALES

• Glomerulonefritis membranosa: proteinuria de rango nefrótico, escasa hematuria, sin HTA ni deterioro de la función renal.

• Glomerulonefritis mesangial: mínima proteinuria y hematuria, con buen pronóstico. No evoluciona a IR.

• Glomerulonefritis progresiva focal y difusa: deterioro de la función renal con requerimiento de tratamiento agresivo.

CLÍNICA• MANIFESTACIONES RENALES

REVERSIBLES IRREVERSIBLES

• Necrosis fibrinoide• Semilunas epiteliales• Infiltrados inflamatorios intersticiales• Vasculitis necrotizante

• Esclerosis• Semilunas fibrosas• Fibrosis intersticial• Atrofia tubular

CLÍNICA• MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES

• Inespecíficas: diarrea, náuseas.

• Por la enfermedad o por el tratamiento (AINEs, glucocorticoides).

• La complicación más grave es la vasculitis.

• Enzimas hepáticas elevadas, sobre todo durante los brotes.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSSe requiere que reunir 4 criterios de los 17 propuestos, incluyendo al menos un criterio clínico y un criterio inmunológico. O nefritis confirmada por biopsia compatible con LES y presencia de ANA positivo o antiDNA.

1. LUPUS CUTÁNEO AGUDO2. LUPUS CUTÁNEO CRÓNICO3. ÚLCERAS ORALES O NASALES4. ALOPECIA NO CICATRIZANTE5. SINOVITIS EN DOS O MÁS ARTICULACIONES

(derrame, edema, dolor, rigidez matinal > 30 min)6. SEROSITIS7. RENAL (Proteinuria, cilindros hemáticos)8. NEUROLÓGICO (Convulsiones, psicosis, mielitis,

neuropatía, ECA, Sme. orgánico cerebral)9. ANEMIA HEMOLÍTICA10. LEUCOPENIA (< 4000) O LINFOPENIA (< 1500)11. TROMBOCITOPENIA

CRITERIOS INMUNOLÓGICOS1. ANA (FAN. Título y patrón)2. ANTI DNA3. ANTI SM4. AC ANTIFOSFOLIPIDOS5. HIPOCOMPLEMENTEMIA (C3, C4)6. COOMBS DIRECTO POSITIVO (En ausencia de

anemia hemolítica)

CRITERIOS CLÍNICOS

Sensibilidad 94%Especificidad 92%

Se sugiere biopsia renal temprana

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

• Evitar los brotes de actividad.• Conservar la calidad de vida. Tener en cuenta aspectos psicológicos: estrés, depresión.• No se debe hacer un tratamiento agresivo para conseguir la normalización de los parámetros

analíticos.• Antes de iniciar cualquier medida terapéutica debe explicarse de manera sencilla al paciente y a

sus familiares en qué consiste y cuáles son los posibles efectos adversos que puede presentar, con objeto de lograr una buena colaboración y adherencia al tratamiento.

TRATAMIENTOMEDIDAS Y RECOMENDACIONES GENERALES• Ejercicio aeróbico moderado. • Evitar sobrepeso (peso ideal). Seguir una dieta equilibrada, rica en frutas y verduras frescas, pescados y evitar

las grasas saturadas. • Prohibición del consumo de tabaco (además puede empeorar las lesiones cutáneas y resta eficacia a los

antipalúdicos). Permitido consumo ligero de bebidas alcohólicas • Evitar estrés. Apoyo psicológico, si es necesario. • Prevención o tratamiento de la osteoporosis en tratamientos esteroideos crónicos: Vitamina D + Calcio ±

Bifosfonatos.• Consultar con ginecólogo para tratamiento anticonceptivo. El tratamiento hormonal sustitutivo y el uso de

anticonceptivos orales debe hacerse con precaución y contraindicarlos si hay historia de trombosis o SAF asociado.

• Embarazo programado (preferiblemente tras periodos prologados de inactividad o si el control de la enfermedad se realiza sin necesidad de fármacos contraindicados en gestación).

• Vacunas con virus inactivos, excepto en pacientes con depleción linfoide. • Protección solar.• Radioterapia permitida.

TRATAMIENTOPRINCIPALES FÁRMACOS• ANTIPALÚDICOS

• Cloroquina. Hidroxicloroquina.• Tienen un importante efecto sobre la actividad de la enfermedad, previniendo el daño

irreversible y con un efecto muy consistente sobre la mortalidad.• Se recomienda un tratamiento con hidroxicloroquina desde el inicio de la enfermedad en la

inmensa mayoría de pacientes y mantenerlo de forma prolongada.• 200 mg/día suelen ser suficientes en la mayoría de los enfermos y 400 mg/día podrían ser

utilizados durante los primeros 1-2 meses al inicio de tratamiento y en situaciones concretas de empeoramiento clínico.

• Efectos adversos en su mayoría leves, destacando el depósito en retina. Maculopatía en ojo de buey.

• Las revisiones oftalmológicas deben realizarse antes de su introducción y posteriormente anuales, o incluso semestrales.

• Cloroquina y quinacrina quedarían relegadas para pacientes con intolerancia a hidroxicloroquina o formas cutáneas refractarias.

TRATAMIENTOPRINCIPALES FÁRMACOS

• AINEs• Son de utilidad en las manifestaciones articulares y serositis, pero siempre se debe valorar los

efectos adversos digestivos y evitar en caso de afectación renal, así como un uso prolongado.

• GLUCOCORTICOIDES• Extrema utilidad en el tratamiento de situaciones agudas.• En tratamientos a largo plazo, su toxicidad es inaceptable, por lo que, siempre que sea

posible, se deberán suprimir.• Usar la dosis mínima eficaz.• Recomendación en LES: no sobrepasar los 5 mg/día en terapias de mantenimiento, y

suspender los glucocorticoides si la enfermedad lo permite.

TRATAMIENTOPRINCIPALES FÁRMACOS

• INMUNOSUPRESORES Y TERAPIAS BIOLÓGICAS• Tratamiento de formas graves y/o refractarias de la enfermedad, como por ejemplo la

nefropatía lúpica.• Gran utilidad como ahorradores de glucocorticoides en pacientes que, para su control clínico,

precisen dosis de prednisona superiores a 5 mg/día de forma continuada.• Efectos secundarios hematológicos, infecciones y afectación hepática.• CICLOFOSFAMIDA en forma de pulsos EV quincenales o mensuales se reserva para situaciones

de afección orgánica grave (nefropatía proliferativa, psicosis, hemorragia alveolar...)• MICOFENOLATO es una alternativa a la ciclofosfamida en determinados casos de nefropatía

lúpica, y también se ha usado en formas graves o refractarias de la enfermedad. • METOTREXATE está particularmente indicado en pacientes con clínica cutánea y articular.• AZATIOPRINA es el fármaco habitual en terapias de mantenimiento tras tratamientos con

ciclofosfamida.• Inhibidores de la calcineurina (CICLOSPORINA y TACROLIMUS) son poco utilizados en el LES.

SEGUIMIENTOEn cada visita se debe interrogar al paciente sobre:

• La aparición de BROTES desde la última revisión (número, intensidad y características), así como intentar identificar los desencadenantes: infección, exposición a los rayos ultravioleta, estrés, abandono de la medicación, etc.

• La aparición de NUEVOS signos y síntomas clínicos (cutáneos, articulares, serositis, cardiorrespiratorios, neurológicos, etc)

• Signos y síntomas que sugieran efectos adversos derivados del TRATAMIENTO.

• Signos y síntomas que sugieran la existencia de COMORBILIDAD relacionadas con el LES: infecciones, manifestaciones cardiovasculares, neoplasias, osteoporosis, así como controlar los hábitos tóxicos, etc.

SEGUIMIENTOCOMPLEMENTARIOS:En cada visita:

• Hemograma.• Parámetros bioquímicos: glucosa, urea, creatinina, lipidograma, hepatograma, CPK, LDH,

proteínas totales/albúmina y electrolitos.• Reactantes de fase aguda: proteína C reactiva (PCR) y velocidad de eritrosedimentación (VES).• Sedimento urinario.• Niveles de C3, C4 y Ac. anti-DNA. No se deben pedir los ANAs en las revisiones.

Pruebas anuales:• Anticuerpos antifosfolipídicos (anticardiolipina como anticoagulante lúpico), en el momento

del diagnóstico del LES y anualmente. En caso de ser positivos, confirmar el resultado a los 3 meses.

• Exploración oftalmológica en el paciente tratado con antipalúdicos (fondo de ojo, campimetría y test de los colores) y con corticoides (glaucoma o cataratas).

• Hormonas tiroideas.

SEGUIMIENTOFRECUENCIA DE LOS CONTROLES:

Debe individualizarse en cada paciente, dependiendo de la actividad de la enfermedad, de la afectación de órganos mayores, del uso de fármacos con efectos adversos frecuentes o graves, de la situación personal del paciente, etc.

De manera orientativa:• Pacientes con LES inactivo, sin tratamiento o sólo con antipalúdicos: revisión anual.• Pacientes con muy poca actividad y controlados sólo con AINEs, antipalúdicos o dosis bajas

de glucocorticoides: revisiones semestrales.• Pacientes con LES activo (afectación cutánea, articular, hematológica y serositis) controlado

con dosis moderadas de glucocorticoides e inmunodepresores, entre uno y seis meses.• Sospecha de afectación de órganos mayores (riñón, SNC): revisiones semanales, quincenales

o mensuales.• Pacientes con brote lúpico grave cutáneo y/o articular resistente a tratamiento oral o con

afectación grave de órganos mayores: ingreso hospitalario.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO• Curso clínico variable.

• Exacerbaciones y remisiones.

• La afectación renal condiciona la supervivencia del paciente. Mal pronóstico en presencia de HTA, síndrome nefrótico, creatininemia > 1,4 mg/dl.

• La principal causa de muerte son las infecciones, la nefropatía y la afectación del SNC.

• Los fenómenos trombóticos, derivados de arterieosclerosis secundaria al tratamiento corticoideo prolongado y a la inflamación crónica, se ven en formas de larga evolución de la enfermedad.

MORTALIDAD

CORTO PLAZO

LARGO PLAZO

INFECCIÓNRIÑÓNSNC

ARTERIOESCLEROSIS

MORTALIDAD 10 AÑOS 25%

MUCHAS GRACIAS