Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad

M E C I C

Dra.  Iliana  Verónica  Cortés  Ponce  Supervisor  Médico  en  Área  Norma4va  

Dirección  General  de  Calidad  y  Educación  en  Salud  

Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC)

Es una herramienta para evaluar la calidad del expediente clínico y la calidad de la atención conforme a la normatividad vigente.  

Su primera versión se creo en un archivo en Excel y actualmente se a optimizado a una plataforma web.

De su aplicación, se obtienen gráficos que esquematizan el nivel de calidad del expedientes clínico y de la atención.

Objetivo

Campo de aplicación

Contribuir en mejorar la calidad de la documentación que se integra en el expediente clínico conforme a la normatividad vigente, mediante la implementación de un Modelo de Gestión de la Calidad del Expediente Clínico en los establecimientos de atención del Sistema Nacional de Salud.

Para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.  

Alineación a Metas Nacionales

Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018

Programa Sectorial de Salud 2013-2018

Estrategia Nacional para la Consolidación de la Calidad en

los Establecimientos y Servicios de Atención Médica

MECIC

Meta II México Incluyente Objetivo 2.3, estrategia 2.3.4

“Garantizar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad”

Objetivo 2 “Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad”. Estrategia 2.2 “Mejorar la calidad de los servicios de salud del Sistema Nacional de Salud”.

Contribuir en mejorar la calidad de la documentación que se integra en el

expediente clínico

Objetivo 1 Mejorar la calidad de la atención y seguridad del paciente en los servicios de salud 1.1.2. Diseñar, desarrollar, implementar y adecuar continuamente el sistema de evaluación, monitoreo y seguimiento. 1.1.3. Analizar la información para la toma de decisiones y retroalimentación a todos los niveles, utilizando tecnologías de la información.

Atribuciones de la DGCES

Reglamento Interior de la

Secretaría de Salud Art. 18

VI. Desarrollar y aplicar modelos para el monitoreo y evaluación de la calidad de los servicios de atención médica que proporcionan los sectores público, social y privado, en términos de las disposiciones legales aplicables.

VII. Diseñar, operar y evaluar mecanismos que promuevan la calidad en los servicios de atención médica y asistencia social, conforme estándares de desempeño mediante instrumentos y proyectos estratégicos para la gestión de calidad entre la Federación y los gobiernos de las entidades federativas.

Marco Jurídico

5.20 Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud, se podrá evaluar la calidad del exped ien te c l ín ico , a t ravés de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrán utilizar el Modelo de Evaluación del Expediente Cl ín ico In tegrado y de Cal idad, incorporado en esta norma como Apéndice A (Informativo).

NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Integración de numeral: Calidad del Expediente Clínico

 Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.  

Definición: Expediente clínico, documento médico legal NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico    

Datos personales

…“5.5 Para efectos de manejo de información, los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer.

Conjunto de información

•  Evidencia y registro organizado del proceso de salud enfermedad

•  Es el medio de comunicación para el seguimiento de la atención

•  Fuente de in formación pr imar ia para la investigación clínica y la vigilancia epidemiológica

•  Procesos administrativos en establecimientos médicos

•  Instrumento base para análisis de la calidad de la atención

Definición: Expediente clínico, documento médico legal NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico

   

Intervención  en  la  atención  médica  del  paciente,  con  apego  a  las  disposiciones  jurídicas  aplicables  

Definición: Expediente clínico, documento médico legal NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico    

•  Ley  Federal  sobre  Metrología  y  Normalización  •  Ley  General  de  Salud  •  Reglamento  de   la  Ley  General  de  Salud  en  Materia  

de  Prestación  de  Servicios  de  Atención  Médica      •  NOM-­‐004-­‐SSA3-­‐2012,  del  expediente  clínico  •  Carta  de  los  Derechos  Generales  de  los  Pacientes  

 

Puntos Críticos que Afectan la Calidad del Expediente Clínico • Ilegibilidad y uso de abreviaturas • Expediente clínico en desorden e incompleto • Identificación del paciente: En algunos documentos se omite el nombre del paciente

Integración del expediente clínico

• Ausencia • No actualización • Registro incompleto de antecedentes • Omisiones en los registros del interrogatorio

Historia Clínica

• Omisión del registro o registro incompleto de signos vitales • Falta de firma, nombre completo y cédula profesional del médico • Omisión del registro del pronostico • Ausencia de notas preoperatorias y preanestésicas • Se considera a la nota de urgencias o de ingreso como historia clínica • Notas de enfermería: • Sin gráficas de signos vitales • No aplicación de escalas de valoración del dolor • No aplicación de escalas de riesgo de presentar ulceras por presión • No aplicación de escalas de nivel de riesgo de caídas

En general de las notas médicas y de enfermería

• Ausencia de interpretación de estudios en las notas médicas Auxiliares de diagnóstico y

tratamiento

• Inexistente • Deficiente en su redacción • Sin firmas

Consentimiento Informado

•  Déficit en la comunicación

•  Errores en Tratamiento medico quirúrgicos

•  Error en diagnósticos

•  Errores en la identificación del paciente

•  Desconocimiento de antecedentes de importancia

•  Fallos en el control y seguimiento de enfermedades

•  Ausencia de supervisión clínica

Puntos críticos que afectan la calidad del expediente clínico y su relación con la seguridad del paciente

CASO  1  MOTIVO  DE  INCONFORMIDAD:  Considera  que  la  atención  fue  inadecuada,  lo  que  favoreció    la  AMPUTACIÓN  DE  PIERNA  

CASO  2  MOTIVO  DE   INCONFORMIDAD:   Considera   que   la   atención   fue  inadecuada,  lo  que  favoreció  su  FALLECIMIENTO  

SÍNTESIS  DE  QUEJA:   «En   sepSembre  de  2012,  presenté  problemas  en  dedos  del  pie  por  lo  que  asisU  con  Médico  Familiar,  quien  me  Refirió  al  HG  y  por  diferimiento  en  la  atención  me  amputaron  dos  dedos  del  pie.  Fui  egresado  con  persistencia  de  síntomas,  por  lo  que  la  UMF  que  lo  Refirió  al  HG  en  donde  le  amputaron  la  pierna.  PersisSó  con  problemas  circulatorios  en  pierna  derecha  y  de   la  Unidad  de  Medicina  Familiar  y  del  HG  fue  Referido  al  HE  donde  fue  intervenido  de  la  pierna  derecha  a  nivel  de  la  ingle  y  parte  interna  de  la  rodilla,  fue  egresado  para  conSnuar  en  el  HG,  pero  persisSeron  los  síntomas,  por   lo  que  Angiología   lo  Refirió  nuevamente  al  HE  donde  esSma  no   le   fue  otorgada  la  atención  adecuada,  por  lo  que  se  vio  en  la  necesidad  de  acudir  a  médico  privado,  realizando  nueva  amputación,  por  lo  que  considera  que  la  atención  otorgada    fue  inadecuada,  lo  que  derivó  en  daños  y  secuelas,  así  como  la  erogación  de  gastos  no  contemplados.».      

 SÍNTESIS   DE   QUEJA:   Que   el   paciente   acudió   con   facultaSvo   quien   le   comento   que  tenía   líquido   abdominal,   solicitaron  ultrasonogra]a   y   acudió   el  mismo  día   a   (UMF)   ,  fue  Referido  ese  mismo  día  al  HG  FQG  donde  fue   ingresado  e   iniciaron  protocolo  de  estudio  para  determinar  la  causa  de  la  asciSs,  siendo  hospitalizado  del  24  de  febrero  al  1   de   marzo   de   2013,   determinando   insuficiencia   hepáSca   con   falla   renal   aguda   y  cirrosis.   El   8   de  marzo   de   2013,   acudió   a   Gastroenterología   del   dicho   hospital   para  seguimiento,   sin   dar   tratamiento   para   diabetes,   sin   indicar   estudio   o   tratamiento  alguno,   dando   cita   para   el   18   de   junio   del   2013.   El   8   de   marzo   de   2013,   acudió   a  Cardiólogo   parScular,   quien   suspendió   anShipertensivos;   acudiendo   a   UMF   para  solicitar   tratamiento   para   diabetes.   El   11   de  marzo   de   2013,   acudió   nuevamente   a  medio  parScular,  y  de  nuevo  a  UMF,  y  el  25  de  marzo  de  2013,  se  Refirió  a  Clínica  de  Especialidades.  El  26  de  marzo  de  2013,  acudió  con  Gastroenterólogo  parScular  quien  solicitó   TAC  de   abdomen,   donde   se   detectó   cáncer   de   páncreas,   falleciendo   el   2   de  abril  de  2013,  con  cáncer  de  páncreas,  con  metástasis  a  hígado  y  pulmón.  

 

Marco  Jurídico  

GesSón  -­‐  Monitoreo    de  la  

Calidad  Deming  

Donabedian  

Seguridad  del  paciente  

OMS  

Marco Conceptual del MECIC

Calidad  de  

la  atención  

Ciclo de Gestión de la Calidad del Expediente Clínico

Medición de la Calidad del Expediente Clínico

Análisis de Resultados

Elaboración del Plan de Mejora Continua

Implementación del Plan de Mejora Continua

Evaluación CALIDAD    DEL  

EXPEDIENTE  CLÍNICO  

Aplicación del MECIC

Definición de Fortalezas y Áreas de Oportunidad de Mejora

Toma de decisiones Establecimiento de:

Estrategias-Objetivos-Metas Realización de acciones

Medición de Objetivos-Metas

Modelo Operativo del MECIC

•  Establecer los Criterios de Apego

•  HAS, DMII,

CACU,CAMA, Atención de la Mujer Embarazada , Parto, Puerperio y Emergencia Obstétrica

Metodología para la medición de apego a GPC

REGISTRO  EN  MECIC  

Aguascalientes   91   Morelos   156  Chihuahua   176   Nuevo  León   188  Coahuila   104   Oaxaca   2  Colima   2   Puebla   23  

Distrito  Federal   141   San  Luis  Potosí   199  Durango   1   Sonora   16  

Edo.  de  Méx.   27   Tabasco   1  Guanajuato   248   Tamaulipas   164  Guerrero   29   Tlaxcala   7  Hidalgo   157   Yucatán   2  Jalisco   260   Zacatecas   151  

Michoacán   364   C.I.N.S.A.H.E.   8  

Establecimientos asociados a Expediente Clínico Integrado y de Calidad por entidad federativa. Situación Actual

Fuente: Base de datos de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, México 2012.

Situación Actual Establecimientos que aplican el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de

Calidad por entidad federativa a 2013. .

Fuente: Base de datos de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, México 2013  

Evaluación de Expediente Clínicos de Pacientes Fallecidos por Dengue en México 2010  

D  = DOMINIO  

D1 Elaboración  e  integración  del  expediente  

clínico 45% D2 Historia  Clínica 24% D3 Nota  de  urgencias 63% D5 Nota  de  evolución 54% D6 Nota  de  referencia  y  traslado 55% D7 Nota  de  interconsulta 46% D8 Nota  preoperatoria 0% D9 Nota  pre  anestésica 0% D10 Nota  pos  operatoria 0% D11 Nota  pos  anestésica 0% D12 Nota  de  egreso 20% D13 Hoja  de  enfermería 31%

D14 Servicios  auxiliares  de  diagnósSco  y  

tratamiento 44%

D15 Registro  de  la  transfusión  de  unidades  de  

sangre  o  de  sus  componentes 16% D16 Trabajo  social 53% D17 Carta  de  ConsenSmiento  bajo  Información 18% D18 Hoja  de  egreso  voluntario NA D19 Hoja  de  noSficación  al  ministerio  público NA D20 Nota  de  defunción  y  muerte  fetal 78% D21 Análisis  Clínico 29% TOTAL PORCENTAJE  DE  CUMPLIMIENTO   32%

•  Promover que el Comité de Vigilancia Epidemiológica utilice el MECIC como instrumento de evaluación de la calidad de la atención de pacientes con dengue.

•  Implementación de TRIAGE en el servicio de urgencias y activación de un código de emergencia ante la identificación de pacientes con tendencia a la gravedad por fiebre hemorrágica por dengue.

•  Realizar notas pre y pos transfusionales que incluyan registros de control del hemoderivado. •  Fomentar en la supervisión clínica a los médicos becarios el evaluar los registros de la

documentación médica. •  Que los equipos de supervisión de la atención de dengue apliquen el MECIC para el análisis de

casos durante las visitas a los establecimientos médicos.

Sistematización del MECIC

Beneficios de la sistematización del MECIC

•  Monitoreo desde sitios remotos y de difícil acceso

•  D i s p o n i b i l i d a d inmediata a costos bajos

•  P o s i b i l i d a d d e i n t e g r a r o t r o s p r o c e s o s y programas

•  G e n e r a c i ó n d e información detallada organizacionales en diferentes niveles  

•  Comunicación entre usuarios mediante una interfaz de uso intuitivo

•  Ahorro de tiempo en el registro y concentración de información de manera operativa

HERRAMIENTA  

INTEGRACIÓN   INTERFAZ   SEGURIDAD  

•  Herramienta actualizada

•  Plataforma operada bajo lineamientos de la SS

Por más avance en la tecnología que pudiese presentar un país, su principal freno de crecimiento es el pensamiento, las ideas y la forma en la cual

combaten los problemas y las situaciones diarias. anónimo

SISTEM

A  DE

 MONITORE

O  

CULTURA

 DE  LA  

CALIDA

D  

 SISTEMA  DE

 SU

PERV

ISIÓN  

Sistematización del MECIC

Monitoreo  de  la  calidad  del  expediente  clínico  mediante  Tecnologías  de  

Información  en  Salud  

Ingreso al sistema mediante usuario y contraseña asignado por el área correspondiente

Se realizara el cambio de clave al ingresar por primera vez

ACCESO ACCESO

MANEJO Y REGISTRO EN LA PLATAFORMA INFORMATICA

Dirección de Automatización de Procesos y Soporte Técnico

PERIODOS MANEJO Y REGISTRO EN LA PLATAFORMA INFORMATICA

PERIODOS Despliegue del periodo en el cual se realizara la captura de información

Modelos establecidos en el sistema

Dirección de Automatización de Procesos y Soporte Técnico

REGISTRO MANEJO Y REGISTRO EN LA PLATAFORMA INFORMATICA

REGISTRO Ingreso de información de acuerdo al modelo seleccionado

Despliegue de dominios pertenecientes al modelo

Listado de preguntas correspondientes a los dominios

Dirección de Automatización de Procesos y Soporte Técnico

EXPEDIENTES POR EVALUAR EXPEDIENTES POR EVALUAR MANEJO Y REGISTRO EN LA PLATAFORMA INFORMATICA

Registros realizados y por evaluar

Listado de expedientes

Captura de dominios pendientes

Dirección de Automatización de Procesos y Soporte Técnico

REPORTES MANEJO Y REGISTRO EN LA PLATAFORMA INFORMATICA

REPORTES Matriz de resultados pre-calculados (Pivote)

Dirección de Automatización de Procesos y Soporte Técnico

30

Acciones de Coordinación del Responsable Estatal de Calidad

MECIC

Difusión de Plataforma

MECIC

Capacitación y Asesoría

técnica

Coordinación Toma de Decisiones Estrategia

Monitoreo

Implementación

Impulso a la Gestión

Financiamiento

Supervisión Replicar

experiencias exitosas

Conclusiones

•  El MECIC, es una herramienta útil para evaluar la calidad del expediente clínico y la calidad de la atención

•  La plataforma MECIC, podrá concentrar información que facilitará la toma de decisiones en diferentes niveles organizacionales (local, jurisdiccional, estatal, nacional)

•  Al implementar el uso de la plataforma MECIC en las entidades federativas se contará con un sistema de monitoreo de la calidad del expediente

•  La plataforma MECIC, es aplicable para el primero segundo y tercer nivel de

atención ya que filtra las variables que aplican para cada uno al ingresar la CLUES

GRACIAS