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M. Rey-PUJ

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Comparación de las características operativas de la prueba E-Test con la

prueba Dilución en Agar para determinar susceptibilidad antimicrobiana en

aislamientos clínicos de Helicobacter pylori. Revisión Sistemática

Marcela Rey Arévalo

Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de

BACTERIÓLOGO

Pontificia Universidad Javeriana

Facultad de Ciencias

Carrera de Bacteriología.

Bogotá DC.

2008

M. Rey-PUJ

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Comparación de las características operativas de la prueba E-Test con la

prueba Dilución en Agar para determinar susceptibilidad antimicrobiana en

aislamientos clínicos de Helicobacter pylori. Revisión Sistemática


Directora: Alba Alicia Trespalacios Rangel. MSc.

Codirectora: Marcela Mercado. MSc.

Pontificia Universidad Javeriana

Facultad de Ciencias

Carrera de Bacteriología.

Bogotá DC.

2008

M. Rey-PUJ

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NOTA DE ADVERTENCIA

Artículo 23 de la resolución No. 13 de julio de 1946

“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus

alumnos en sus trabajos de tesis. Solo velará porque no se publique nada contrario

al dogma y la moral católica y porque la tesis no contenga ataques personales

contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo por buscar verdad y

justicia”.

M. Rey-PUJ

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DEDICATORIA

A Dios por regalarme todo lo que tengo y todo lo que soy, a mis padres, Gerardo Rey Suárez

y Mercedes Arévalo Cortes, a mis hermanos, por su apoyo, paciencia y colaboración.

Marcela Rey Arévalo.

M. Rey-PUJ

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AGRADECIMIENTOS

A la Doc. Alba Alicia Trespalacios, la Doc. Marcela Mercado y la Doc. Olga Raquel

Villamizar por su apoyo, paciencia, dedicación, ayuda y orientación en el desarrollo

de este trabajo de grado. Al laboratorio de bacteriología, a la Pontificia Universidad

Javeriana por la formación ética, profesional y a todos sus integrantes por su

colaboración en la realización de este proyecto y a Sergio Andrés Orduz.

M. Rey-PUJ

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TABLA DE CONTENIDO

Tabla de contenido Pág.

Lista de figuras

Lista de tablas

Lista de anexos

Resumen

Abstrac

1. INTRODUCCIÓN 16

2. ANTECEDENTES Y MARCO TEÓRICO 17

2.1. Consideraciones clínicas 18

2.2. Pruebas de identificación de Helicobacter pylori 19

2.2.1. Coloración de Gram modificado 19

2.2.2. Prueba de la oxidasa 19

2.2.3. Prueba de la Catalasa 20

2.2.4. Prueba de ureasa 20

2.3. Métodos de susceptibilidad 20

2.3.1. Dilución en Agar 21

2.3.2. Metodología recomendada por la Clinical laboratory

Standards Institute (CLSI) para Dilución en Agar 21

2.3.3. E-test (prueba del elipsómetro) 22

2.3.4. Metodología recomendada por la British Society for

Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) para E-test 23

2.3.5. Otros métodos que estudian susceptibilidad 24

2.3.6. Resistencia a antimicrobianos 25

2.4. Revisión Sistemática de la Literatura 26

2.4.1. Etapas de un análisis sistemático 27

2.4.2. Extracción de datos 28

2.4.3. Análisis estadístico 29

3. JUSTIFICACIÓN 31

4. OBJETIVOS 32

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9

4.1. Objetivo general. 32

4.2. Objetivos específicos. 32

5. HIPOTESIS 33

6. METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN SISTEMATICA

DE LA LITERATURA 34

6.1. Selección de artículos 34

6.1.1 Criterios de inclusión 34

6.1.2. Criterios de exclusión 35

6.1.3. Estrategia de búsqueda para identificación de

los estudios 35

6.1.4. Identificación y selección de los estudios 37 6.2. Extracción de datos 37

6.2.1. Tabulación y Visualización de resultados mediante gráficas 38

6.2.2. Análisis de subgrupos 39

6.2.3 Listados de los estudios excluidos 39

6.3. Análisis estadístico 39

6.3.1. Exploración de heterogeneidad entre los estudios 39

6.3.2. Limitación del análisis 39

7. RESULTADOS 40

7.1. Análisis global de la información 41

7.2. Grado de Heterogeneidad 41

7.3. Evaluación de las características operativas en las curvas

ROC 42

7.4. Sesgos de publicación 43

7.5. Pregunta de investigación 44

7.6. Resultados según subgrupo de agentes antimicrobiano 44

7.7. Resultados según subgrupo de poblaciones 45

8. Discusión 47

8.1. Selección de los estudios 47

8.2. Resultados 49

8.3. Aplicación de los resultados para responder la pregunta

M. Rey-PUJ

10

de investigación 50

9. Conclusiones 51

10 Recomendaciones 53

11. Referencias 54

M. Rey-PUJ

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LISTA DE FIGURAS

Pág.

Figura 1. Formación de elipse en la prueba E-test. 23

Figura 2. Forest plot: Características operativas de E-test vs.

Dilución en Agar para todos los estudios. 41

Figura 3. Curva RoC: Características operativas de E-test vs.

Dilución en Agar para todos los estudios. 43

Figura 4. Funnel plot para sensibilidad. 43

Figura 5. Funnel plot para especificidad. 44

Figura 6. Caracteristicas operativas E-test vs. Dilución en Agar

para la claritromicina. 45

Figura 7. Características operativas E-test vs. Dilución en Agar

para la amoxicilina. 45


para Europa 46


para Asia 46


para Norte América 46

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LISTA DE TABLAS

Pág.

Tabla 1. Puntos de corte recomendados por la CLS I para claritromicina 22

Tabla 2. Puntos de corte recomendados por la BSAC para antibióticos 24

Tabla 3. Modo de acción, mecanismos de resistencia y tasa de resistencia

entre los antimicrobianos mas usados para el tratamiento de

infección por H. pylori en Colombia. 26

Tabla 4. Estrategia de búsqueda en SCIENCE DIRECT, MEDLINE

(ebscohot-ovid) y Cochrane (CCTR) 36

Tabla 5. Modelo de tabla 2x2 para análisis estadístico de los datos 38

Tabla 6. Características de los estudios que comparan el E-test con la

Dilución en Agar. 40

Tabla 7. Valor de Heterogeneidad (Q) para la sensibilidad y especificidad 42

M. Rey-PUJ

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LISTA DE ANEXOS

Anexo 1. Listas de chequeo para cada uno de los estudios incluidos

Anexo 2. Formatos de recolección de datos para cada estudio incluido

Anexo 3. Tabulación de resultados

Anexo 4. Formatos de exclusión de cada estudio

M. Rey-PUJ

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RESUMEN

El presente trabajo de grado tuvo como objetivo principal, realizar una revisión

sistemática de la literatura que permitiera comparar las características operativas de

la prueba E-test con la prueba Dilución en Agar a los antimicrobianos amoxicilina,

claritromicina y levofloxacina para detección de susceptibilidad antimicrobiana en

aislamientos clínicos de Helicobacter pylori. La revisión se realizó mediante la

búsqueda bibliográfica de pruebas diagnósticas, en los buscadores Medline

(ebscohot)-(ovid), Science direct, Librería Cochrane y búsqueda manual de

artículos, dichas referencias debían cumplir con los criterios de inclusión de este

estudio. Dos observadores revisaron las referencias seleccionadas. Para el análisis

de los datos se utilizó el programa RevMan 5 de la biblioteca Cochrane. El análisis

estadístico se determinó por el test de heterogeneidad (Forest plot) mediante el

modelo de efectos aleatorios con un alfa = 0.05 y los sesgos fueron analizados con

ayuda del gráfico de embudo (funnel plot).

De 68 resúmenes encontrados que trataban el tema, 28 referencias fueron

seleccionadas, de estas, sólo 8 cumplieron los criterios de inclusión. Los datos se

agruparon de acuerdo a las características operativas de las dos pruebas y en dos

subgrupos: a) antibióticos objeto a estudio: claritromicina y amoxicilina, no se

encontró literatura para levofloxacina y b) áreas geografías donde se realizaron los

estudios: Europa, Asia y Norte América. Las características operativas de todos los

estudio fueron calculadas por medio de tablas 2 X 2 y graficadas en una curva ROC

global. Los estudios incluidos en esta revisión fueron homogéneos tanto para

sensibilidad (Q= 0.87; p= 0.82) como especificidad (Q= 7; p= 0.99) con X2 de 19.62

y el gráfico de embudo demostró la presencia de sesgos de publicación.

En esta revisión se observó que el E-test presentó excelente acuerdo en la

sensibilidad 99% (IC95%:0.98-0.99) y especificidad 98% (IC95%:0.97-0.99) (p<

0,0001) en especial para el antibiótico claritromicina, sin embargo no existe

evidencia estadísticamente significativa para concluir que más del 90% de la

literatura seleccionada, reporte valores de sensibilidad y especificidad del E-test

superiores al 95% (P>0.05) frente a la Dilución en Agar.

M. Rey-PUJ

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ABSTRACT

This work aimed at primary level, to conduct a systematic review of literature that

allow comparison of the operational features of the E-test test with Agar Dilution to

antimicrobials amoxacilina, clarithromycin and levofloxacin for detection of

antimicrobial susceptibility in Clinical Helicobacter pylori isolations. The review was

performed by the literature search of diagnostic tests, the search Medline (ebscohot)

- (Ovid), Science direct, Cochrane Library and handsearching articles, such

references should meet the criteria for inclusion in this study. Two observers

reviewed selected references. For the analysis of data using the program RevMan 5

of the Cochrane Library. The statistical analysis was determined by the test of

heterogeneity (Forest plot) through the random effects model with an alpha = 0.05

and biases were analyzed with the help of the chart funnel (Funnel plot).

From 68 summaries found on the topic, 28 references were selected, of these, only 8

met the inclusion criteria. The data were grouped according to the operational

characteristics of the two tests and two subgroups: a) antibiotics intended to study:

clarithromycin and amoxicillin, was not found literature for levofloxacin and b) the

area where the studies were conducted: Europe, Asia and North americas. The

operational characteristics of all studies were calculated by 2 X 2 tables and graphs

in an overall ROC curve. The studies included in this review were the same for both

sensitivity (Q = 0.87, p = 0.82) and specificity (Q = 7, p = 0.99) with X2 (19.62) and

funnel chart showed the presence of publication bias.

In this review we see that the E-test agreement in presenting excellent sensitivity

99% (95% CI:0.98-0 .99) and specificity 98% (95% :0.97-0 .99) (p <0.0001)

especially for the antibiotic clarithromycin, however there is no statistically significant

evidence to conclude that over 90% of the selected literature, reporting values of

sensitivity and specificity of E-test above 95% (P <0.05) compared to the Agar

Dilution.

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1. INTRODUCCIÓN

La infección por Helicobacter pylori desde su descubrimiento por Marshall y Warren en 1983,

ha sido uno de los acontecimientos científicos de mayor importancia en la literatura

biomédica mundial. Esta bacteria se considera el agente causal de gastritis aguda y crónica

además es asociada con úlcera péptica, carcinoma y linfoma gástrico (Gerritz et al, 2006).

Se estima que entre el 50% y el 80% de la población mundial está infectada por esta

bacteria, pero existen diferencias de acuerdo con las razas, países y niveles económicos. La

colonización por Helicobacter pylori aumenta con la edad y la infección aparece en personas

en condición socioeconómica baja y en países en vías de desarrollo como el nuestro, con

deficientes condiciones sanitarias (Cervantes, 2006).

En Colombia se ha investigado su ocurrencia en material de biopsias gástricas y se han

llevado a cabo estudios sero-epidemiológicos. Las zonas montañosas de Colombia como

Pasto y Medellín, muestra altas tasas de prevalencia con 93.0% y 67.1% respectivamente,

en comparación con las tasas medias de las zonas planas como San Gil y Meta con 48% y

61.2% respectivamente. Es importante resaltar que no existen estudios de prevalencia

general de Helicobacter pylori en Colombia, razón por la cual no se encontraron los datos

exactos (Bravo et al., 2003).

Dentro de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana se encuentran el E-test y la dilución

en agar, esta última se considera el gold estándar en pruebas de sensibilidad. Aunque el

uso a Helicobacter pylori no es rutinario por su complicado crecimiento y lo costoso de estas

pruebas, aportan datos muy valiosos para la terapia de erradicación y también en materia de

investigación (Piccolomini et al., 1997).

En los últimos años y debido al uso indiscriminado de antibióticos, se ha incrementado la

resistencia de la bacteria a los antimicrobianos más comúnmente usados para el tratamiento,

razón por la cual es necesario implementar pruebas de susceptibilidad de Helicobacter

pylori frente a los antibióticos de uso rutinario y poder establecer la efectividad de los

tratamientos. Por ello, en este trabajo se comparan las características operativas de la

prueba E-tests con un estándar de referencia para detección de la concentración mínima

inhibitoria a los agentes antimicrobianos mas utilizados en la terapia de erradicación de

Helicobacter pylori en nuestro país (claritromicina, amoxicilina y levofloxacina) mediante una

revisión sistemática de la literatura que permite obtener información de las pruebas a estudio

por medio de investigaciones clínicas realizadas en el mundo con miras a explorar e

implantar esta prueba en los laboratorios clínicos de rutina hospitalaria.

M. Rey-PUJ

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2. ANTECEDENTES Y MARCO TEORICO.

Helicobacter pylori es un patógeno gastro-duodenal humano que está asociado a

gastritis crónica, ulcera peptica, linfoma de MALT (mucosa associated lymphoid

tissue) y cáncer gástrico, desde su descubrimiento por los médicos australianos

Barry Marshall y Robin Warren en 1982, ha sido uno de los fenómenos científicos de

mayor importancia en la literatura biomédica mundial (Fariña et al., 2007).

Este patógeno es un bacilo Gram negativo, móvil, curvo, espiralado, microaerofílico;

se caracteriza por la producción de ureasa una enzima que le permite a la bacteria

colonizar y permanecer en la capa mucosa que cubre la cavidad gástrica, no

fermenta ni oxida los hidratos de carbono y requiere un medio de cultivo

suplementado con sangre, suero, carbón, almidón o yema de huevo, en condiciones

microaerófilas, y en un rango de temperatura entre 30° y 37°C (Murray et al, 2003).

Se ha determinado que aproximadamente la mitad de la población mundial está

infectada con la bacteria H. pylori, con mayor prevalecía en los países en vía de

desarrollo y estrechamente en relación con el aumento de edad y los bajos niveles

socioeconómicos (Cervantes, 2006).

Los antibióticos más utilizados en el tratamiento de las infecciones producidas por

H. pylori son claritromicina, amoxicilina, tetraciclina y metronidazol. Mientras que la

resistencia a tetraciclina y amoxicilina es muy poco frecuente, la resistencia a

claritromicina y metronidazol es un problema creciente y depende de la población

estudiada. Actualmente, existen consensos internacionales para el tratamiento de

todo paciente infectado con H. pylori como una medida de prevención del cáncer

gástrico, gastritis atrófica multifocal, metaplasia intestinal, displasia entre otros. Las

pautas de tratamiento para la erradicación de H. pylori consiste en la combinación

de 2 ó 3 antimicrobianos (amoxicilina, claritromicina, metronidazol, tetraciclina) y una

droga que disminuya la secreción clorhídrica del estómago. Las monoterapias no

han demostrado utilidad clínica y se recomienda el empleo de terapias dobles,

triples o incluso cuádruples (Fariña et al., 2007).

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Las cepas de H. pylori son susceptibles in vitro a un número elevado de antibióticos,

aunque muchos de ellos no son útiles in vivo. Esto se debe a que el antibiótico no se

distribuye adecuadamente en los sitios profundos de la mucosa gástrica, donde esta

bacteria coloniza, o porque el antibiótico se inactiva a pH ácido, condición presente

en el estómago o también pueden presentarse mutantes resistentes durante el

tratamiento (Fariña et al., 2007).

Uno de los factores implicados en el fallo del tratamiento se debe principalmente a

la aparición de resistencia a los antimicrobianos utilizados, por lo que es de vital

importancia determinar la sensibilidad antimicrobiana mediante pruebas basadas en

cultivo como la difusión en disco, microdilución en caldo, E-test y la dilución en agar,

este último fue establecido como método de referencia según el National

Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) y actualmente llamado

Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) (CLSI, 2008). El E-test (método

epsilómetro) tiene muy buena correlación con el método de referencia y su uso está

recomendado por la British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) (Alarcón

et al., 2004).

2.1. Consideraciones clínicas

Helicobacter pylori coloniza la mucosa gástrica humana produciendo una gastritis

superficial que puede permanecer durante el resto de la vida, al cabo de años o

décadas desarrollando úlcera péptica (duodenal o gástrica) o una gastritis atrófica

que podría ser el primer paso para la evolución a cáncer gástrico. También puede

desarrollarse un tipo de linfoma, poco frecuente, que es el linfoma gástrico tipo

MALT (Mucosa associated lymphoid tissue) (Alarcón et al., 2004).

La enfermedad por Helicobacter pylori todavía no se conoce claramente por qué en

unos pacientes es casi asintomático, mientras que en otros se producen

enfermedades digestivas de diferente gravedad. Existen factores genéticos y

moleculares predisponentes en el paciente, como el grupo sanguíneo, el tipo de

histoantígeno Lewis (b y h) que ayudan a proteger la integridad celular, de forma

que las personas que no los expresen en la mucosa tienden a presentar un mayor

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daño epitelial, grado de atrofia y metaplasma intestinal que las persona que los

poseen, otro factor es el tipo de HLA como por ejemplo la expresión del alelo DQ5

que se asociaba a gastritis atrófica con metaplasia o el alelo DQB1*0301 el cual

confiere resistencia para el desarrollo de cáncer gástrico asociado a H. pylori en

poblaciones caucásicas mientras que un efecto similar ocurre con la expresión del

alelo DQA1*0102 en la población japonesa (Solá et al., 2000).

También existen factores ambientales como las condiciones socioeconómicas, el

consumo de tabaco o la dieta (la ingestión de sal actúa como factor agresivo de la

mucosa mientras que el consumo de alimentos anti-oxidantes actúa como factor

protector), que pueden influir en el desarrollo de un tipo u otro de enfermedad. Por

otro lado, los factores de patogenicidad de la propia bacteria pueden tener su efecto

en el desarrollo de la enfermedad (Alarcón et al., 2004).

2.2. Pruebas de identificación de Helicobacter pylori

Para los estudios de investigación de susceptibilidad antimicrobiana a Helicobacter

pylori es importante identificar y confirmar la presencia del agente patógeno, puesto

que se obtendrían falsas resistencias y sensibilidades para un estudio.

2.2.1. Coloración de Gram modificado

Es la coloración actualmente utilizada en microbiología, está clasificada como una

coloración compuesta y diferencial, debido a que en el proceso se utilizan dos

colorantes: el cristal violeta y la fuscina básica y dependiendo del colorante que

tome la pared bacteriana, se diferencian y se agrupan en dos grandes categorías;

Gram positivos las que se tiñen con el cristal violeta y Gram negativos las que se

tiñen con safranina (Perea., et al 2006).

2.2.2. Prueba de la oxidasa

La prueba de la oxidasa indica la presencia de enzimas oxidativas, denominadas

citocromos, que son porfirinas que contienen hierro y se encuentran en la cadena

respiratoria, pues participan en el transporte de electrones. Para realizar la prueba

M. Rey-PUJ

20

de la oxidasa, se debe preparar diariamente una solución de diclorhidrato de

tetrametil-p-fenilendiamina al 1% en agua destilada estéril, con la cual se impregna

una tira de papel filtro, en el momento de realizar la prueba, con un palillo se toma la

muestra del microorganismo a estudio, para frotar sobre el papel filtro humedecido.

La función del reactivo de tetrametil-p-fenilendiamina es sustituir el oxigeno y actuar

como aceptor artificial de electrones en la cadena respiratoria. (Perea et al., 2006)

2.2.3. Prueba de la Catalasa

Las bacterias aerobias al utilizar el oxígeno, lo reducen en cuatro etapas, que

forman productos tóxicos como: superóxido (O2), peróxido de hidrogeno (H2O2), y

radicales hidroxilo (OH), sin embargo estas sustancias no son nocivas para ellos,

por la capacidad que tiene de producir enzimas para descomponerlas (Perea et al.,

2006).

2.2.4. Prueba de ureasa

Es una enzima capaz de hidrolizar la urea produciendo amonio y como

consecuencia se produce una alcalinización del ambiente próximo. Esta

característica puede detectarse en el laboratorio mediante el cambio de color (rosa)

que se produce al variar el pH del medio que contiene urea (Perea et al., 2006).

2.3. Métodos de susceptibilidad

Los métodos mas utilizados de susceptibilidad in vitro son la Difusión en Disco,

Dilución en Agar y la prueba del Epsilometro (E-test). La Dilución en Agar no se

aconseja para cepas individuales, pero es una prueba útil para confirmar

resultados obtenidos por otros métodos y para determinar resistencia en una zona o

en un hospital. Los métodos de difusión en disco (el uso de disco o E-test) son

pruebas de gran utilidad en el laboratorio de rutina, pero es importante realizar una

buena correlación con el método de referencia (Dilución en Agar) (Cervantes, 2006).

M. Rey-PUJ

21

2.3.1. Dilución en agar

En el método de dilución en agar para Helicobacter pylori, el agente antimicrobiano

es incorporado en el medio Mueller-Hinton suplementado con 5% de sangre de

cordero desfibrinada que contenga una concentración diferente por medio de

diluciones seriadas dobles del agente antimicrobiano (Ej: entre 0.008 – 64 µg/ml de

un antibiótico determinado). Los inóculos pueden ser preparados en caldo brucella

suplementado con suero fetal ovino 2% y llevados a una concentración final de

5*105 UFC (Coyle Marie B. 2000). Aplicados rápida y simultáneamente a las

superficies del agar, utilizando un aparato de replicación del inóculo. La mayoría de

replicadores disponibles transfieren de 32 a 36 inóculos a cada placa.

El agar Mueller-Hinton suplementado con 5% de sangre de cordero desfibrinada y

llevar a incubación por 37oC en condiciones de microaerofilia por 72 horas

(Piccolomini et al., 1997).

Las ventajas de las pruebas de dilución en agar incluyen la reproducibilidad de los

resultados y el crecimiento satisfactorio de la mayoría de organismos de difícil

desarrollo al realizar la prueba. Sin embargo, sus desventajas incluyen el trabajo

requerido para preparar las placas de dilución en agar y su relativamente corto

tiempo de almacenamiento. Generalmente las pruebas de dilución en agar no se

realizan en laboratorios clínicos de rutina pero pueden ser ideales para laboratorios

regionales de referencia o laboratorios de investigación que deben analizar un gran

número de cepas (Coyle Marie B. 2000).

2.3.2. Metodología recomendada por la Clinical laboratory Standards Institute

(CLSI) para dilución en agar:

1. Medio: Mueller-Hinton agar suplementado con 5% de sangre de carnero (de más

de 2 semanas).

2. Inóculo: Preparar una suspensión equivalente al tubo 2 de MacFarland (1x107

a 1x108 ufc/mL) en solución salina a partir de un subcultivo de 72 horas de H. pylori

en agar sangre. El inoculo es aplicado con un replicado (1 o 3 µl) directamente

M. Rey-PUJ

22

sobre las placas de agar que contienen las diferentes concentraciones del agente

antimicrobiano a estudio.

3. Incubación: A 35 ± 2 ºC por 3 días en atmósfera microaerofílica producida con

sobre generador de gas.

4. Control: Se debe utilizar la cepa control H. pylori ATCC 43504 para la que

existen límites aceptables de valor de CMI de: amoxicilina (0,016-0,12 mg/L),

claritromicina (0,016-0,12 mg/L), metronidazol (64- 256 mg/L), telitromicina (0,06-0,5

mg/L) y tetraciclina (0,12-1,0 mg/L). (CLSI, 2008).

Tabla 1. Puntos de corte recomendados por la CLSI para claritromicina DA: dilución en agar, (CLSI,

2008).

CLSIMétodo DA (mg/L)Punto de Corte S I RClaritomicina ≤ 0,25 0,5 ≥ 1

2.3.3. E-test (prueba del elipsómetro): Este método ha sido descrito más

recientemente y representa una sofisticada combinación entre el método de difusión

en disco y la dilución en agar. El E-test es más simple que otros métodos para

obtener una concentración mínima inhibitoria. Utiliza una tira de plástico que

contiene concentraciones crecientes de un determinado antibiótico (Ej. 0,016 ug/ml

hasta 256 ug/ml/ de claritromicina) Esta tira se pone sobre una placa de agar

Mueller-Hinton suplementado con 5% de sangre de cordero desfibrinada que ha

sido inoculada con el organismo en estudio, que fue preparado en caldo brucella

suplementado y llevado a un patrón de opalescencia 3 McFarland. Después de

incubar la placa por 72 horas, se forma un área de inhibición de forma elíptica, en la

cual la concentración mínima inhibitoria puede ser leída directamente (ver Figura 1).

Este es el método de elección para hacer estudios de susceptibilidad en gérmenes

M. Rey-PUJ

23

problemáticos o con requerimientos especiales, como Helicobacter pylori

(Piccolomini et al., 1997).

Figura 1. Formación de elipse en la prueba E-test. (Coyle Marie B. 2000).

2.3.4. Metodología recomendada por la British Society for Antimicrobial

Chemotherapy (BSAC) para E-test:

1. Medio de cultivo: Mueller-Hinton o Wilkins-Chalgren suplementado con 5-10%

de sangre de caballo.

2. Inóculo: Resuspender colonias de un cultivo de 2 a 3 días de incubación en agua

destilada estéril y ajustar a un 3 de McFarland, e inocular la superficie de una placa

M. Rey-PUJ

24

con una torunda empapada en esta suspensión. Aplicar la tira de E-test después de

dejar que se seque el inóculo aplicado.

3. Incubación: A 35 ºC en microaerofília durante 3 a 5 días y leer la CMI como el

punto en el que existe una inhibición completa del microorganismo.

Tabla 2. Puntos de corte recomendados por la BSAC para antibióticos, E-test:

prueba del elipsómetro (Alarcón et al., 2005).

2.3.5. Otros métodos que estudian susceptibilidad.

• Difusión en agar: Este método, que es el más frecuentemente usado, es

también llamado difusión por disco o Kirby-Bauer, En este caso, el

microorganismo es inoculado en la superficie de una placa de agar, sobre el

cual se colocan discos impregnados con una concentración conocida del

antibiótico. Las placas se incuban y durante este tiempo, el antibiótico se

difunde radialmente desde el disco a través del agar, por lo que su

concentración va disminuyendo a medida que se aleja del disco. En un punto

determinado, la concentración del antibiótico en el medio es incapaz de

inhibir al germen en estudio. El diámetro del área de inhibición alrededor del

disco puede ser convertido a las categorías de susceptible, intermedio o

resistente de acuerdo a la National Committee for Clinical Laboratories

Standards. Si las recomendaciones para realizar este método son fielmente

seguidas, las categorías se correlacionan muy bien con los resultados de los

otros métodos. (Coyle Marie B. 2000).

BSACMétodo E-test (mg/L)Punto de corte S RAmoxicilina ≤1 ≥2Claritromicina ≤1 ≥2Tetraciclina ≤2 ≥4Metronidazol ≤4 ≥8

M. Rey-PUJ

25

• Microdilución en caldo: Microplacas que contienen concentraciones

crecientes de un determinado antibiótico. El organismo en estudio es

inoculado en los diferentes pocillos de la microplaca y la concentración

inhibitoria mínima es determinada después de la incubación, de la misma

forma descrita anteriormente para el método de la dilución en agar. Después

de la incubación, se examina si el organismo crece o no en cada una de las

placas, con lo cual se determina la concentración inhibitoria mínima (CIM)

para el antibiótico. (Coyle Marie B. 2000).

2.3.6. Resistencia a Antimicrobianos

Los medicamentos que generan más resistencia antimicrobiana son los

nitroimidazoles (metronidazol y tinidazol), presentando una tasa de resistencia

aproximada de 35% en los países industrializados (Gerrits et al, 2006). En países

como Colombia, donde el uso indiscriminado de antibióticos es muy frecuente, la

tasa de resistencia es mucho mayor, razón por la cual algunos grupos no utilizan

este medicamento en la terapia de erradicación contra Helicobacter pylori.

La resistencia a las penicilinas (amoxicilina) y tetraciclinas (tetraciclina) se presenta

en menor proporción, pero en países donde los antibióticos se obtienen sin

prescripción médica (por ejemplo Brasil o El Salvador), la resistencia es mucho

mayor, presentándose en tasas de hasta el 72% y el 59% de amoxicilina y

tetraciclina respectivamente, aunque estos datos requieren de más reportes que los

confirmen (Wu H, 2000).

El desarrollo de resistencia a amoxicilina y tetraciclina es poco frecuente. Sin

embargo, la resistencia al metronidazol es muy elevada en algunas poblaciones y a

la claritromicina está aumentando en diferentes poblaciones, siendo un problema

cada vez mayor. La infección por cepas resistentes a claritromicina o a metronidazol

supone una importante contrariedad porque se relaciona con fallo del tratamiento

(Alarcón et al., 2004)

M. Rey-PUJ

26

Tabla 3. Modo de acción, mecanismos de resistencia y tasa de resistencia entre los

antimicrobianos usados para el tratamiento de infección por H. pylori en Colombia.

*La prevalencia de la resistencia antimicrobiana a H. pylori para los países industrializados es más baja que en

países en vía de desarrollo (Gerrits et al, 2006).

2.4. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

Las Revisiones Sistemáticas son un diseño de investigación observacional y

retrospectivo, que recopila y sintetiza los resultados de múltiples investigaciones

Antimicrobiano

Componente

comúnmente usado

Tasa de

resistencia*

Modo de acción

Mecanismo de

resistencia

Macrólidos

Claritromicina,

eritromicina

0-50%

Unión al rRNA de la

subunidad ribosomal 23S,

resultando en la inhibición

en la síntesis de proteínas.

Puntos de mutación

en el gen 23S rRNA.

Penicilinas

Amoxicilina

0-30%

Unión de los antibióticos

betalactámicos a las

proteínas de unión a la

penicilina (PBP por sus

siglas en inglés),

inhibiendo la división

celular.

Disminución de la

unión de las

penicilinas a las PBP

D (tolerancia) o PBP

1A (resistencia

generada por puntos

de mutación en el gen

pbp1A), y reducción

de la permeabilidad de

la membrana.

Fluoroquinolonas

Ciprofloxacina,

levofloxacina

0-20%

Inhibición de la DNA

girasa y las

topoisomerasas,

interfiriendo con la

replicación del DNA.

Puntos de mutación

en el gen de la DNA

girasa, gyrA.

M. Rey-PUJ

27

primarias con el objetivo de realizar una evaluación critica para obtener

conclusiones que resuman el efecto de una intervención clínica o una prueba

diagnostica. Son parte esencial de la medicina basada en la evidencia por su

rigurosa metodología, identificando los estudios relevantes para responder

preguntas específicas de la práctica clínica. El término meta-análisis se reserva para

la combinación numérica de los datos en revisiones a partir de ensayos clínicos

controlados. No todas las revisiones sistemáticas lo incluyen. Las revisiones

sistemáticas son tan populares que han tenido un crecimiento vertiginoso en los

últimos años (Beltrán.2005).

2.4.1. Etapas de un análisis sistemático

El desarrollo de una revisión sistemática requiere los siguientes pasos:

(Beltran.2005)

1. Definir una pregunta de investigación: significa reducir a términos claros y

precisos, identificando los componentes principales. En general, cuando más

precisa sea la pregunta de investigación más exacta resultará la revisión

sistemática de la literatura (RSL).

2. Especificación de los criterios de inclusión y exclusión: tipos de

participantes, intervenciones y comparaciones, información externa, tipo de

diseño metodológico del estudio (ej: sólo incluir estudios y aleatorizados), años

de publicación de los estudios, idiomas y las unidades de medición que fueron

utilizadas.

3. Formulación del plan de búsqueda de los estudios: la recopilación de la

información debe ser exhaustiva en las bases de datos electrónicas

seleccionadas, formulación adecuada de las palabras clave, la investigación en

las bases de datos electrónicas (Medline, Embase, librería Cochrane, etc.),

búsquedas manuales en revistas no incluidas en las bases de datos, registros de

ensayos clínicos existentes, consultas con expertos entre otros.

M. Rey-PUJ

28

4. Localización del los estudios: las bases electrónicas de búsqueda deben

poder verificarse por mas de un observador, resolver desacuerdos, se deben

excluir estudios por razón de no cumplimiento de criterio de inclusión

5. Evaluación de la calidad para los estudios seleccionados: es importante

registrar las características relevantes mediante un formato predeterminado o

listas de chequeo con escalas o criterios preestablecidos que permitan definir la

validez de los estudios.

6. Extracción de datos: Los hallazgos de los estudios individuales deben ser

agregados para producir una gráfica sobre la efectividad clínica de la

intervención o la eficacia de una prueba. La forma usual de presentar los datos

es a través de una gráfica conocida como “forest plot” o gráfico de efectos.

7. Análisis estadístico y representación de resultados: debe diseñarse la forma

de tabular los resultado y explorar heterogeneidad mediante gráficas, considerar

todos los tipos de subgrupos si lo requiere, analizar sensibilidad y realizar lista

de estudios excluidos.

8. Interpretación de resultados: publicaciones incluidas y sesgos relacionados

con el tema, implicaciones económicas y posibles estudios futuros.

2.4.2. Extracción de datos.

• Forest plot (grafico de efectos) permite representan gráficamente la medida de

resumen del tamaño del efecto “overall”, con una línea horizontal que

corresponde al intervalo de confianza estimado. El tamaño del gráfico varía de

acuerdo a la información en cada estudio individual y la longitud de la línea

representa la incertidumbre o precisión del efecto de la prueba o del tratamiento

de los estudio. A una línea de mayor longitud, menor precisión del tamaño del

efecto, probablemente por pequeño número de pacientes y menor poder para

detectar pequeñas diferencias significativas (Béltran. 2005).

M. Rey-PUJ

29

• Curvas ROC: (características operativas para el receptor) gráficas que permiten

analizar los posibles falsos positivos o negativos que se pueden presentar, en

ellas se dibuja un eje de coordenadas donde en el eje Y se ubica la sensibilidad

y en el eje X la tasa de falsos negativos o el complemento de la especificidad.

Ambos ejes oscilan entre 0 y 100. El punto de la curva con mayor rendimiento

conjunto de sensibilidad y especificidad estará en el extremo superior e izquierdo

de la curva, es decir será el punto tangencial que le permitirá a la curva tener

mayor área bajo la curva. Una prueba diagnóstica no valida es aquella que

coincide con la diagonal. (Mercado et a., 2003)

• Sensibilidad (S): también llamada tasa de verdaderos positivos (TVP), es la

capacidad de detectar a los enfermos (proporción de individuos con la

enfermedad que presentan un resultado positivo). El complemento de la

sensibilidad es la tasa de falsos negativos (TFN) (Begoña. 2001).

S= VP/ VP+FN

• Especificidad (E): también llamada tasa de verdaderos negativos (TVN) es la

capacidad de detectar a los individuos sin la enfermedad (proporción de

individuos sin la enfermedad que presenta un resultado negativo). El

complemento de la especificidad es la tasa de falsos positivos (TFP) (Begoña.

2001).

E= VN / VN+FP

2.4.3. Análisis estadístico.

• Heterogeneidad: El primer paso para el análisis estadístico es la evaluación de

la heterogeneidad. Las pruebas de heterogeneidad son análisis estadísticos

formales para examinar si la variación observada en los resultados del estudio

es compatible con la variación esperada únicamente por azar. Mientras más

significativos sean los resultados de la prueba (el valor p sea más pequeño), es

más probable que las diferencias observadas no sean debidas únicamente al

azar (Clarke et al., 2003).

M. Rey-PUJ

30

La evaluación del grado de heterogeneidad sirve para determinar hasta qué

punto los resultados de los diferentes estudios pueden conocerse en una única

medida. Para evaluar si los estudios son o no homogéneos se puede calcular la

estadística Q por medio de la prueba de DerSimonian, enunciada en la

ecuación:

Donde Efi es el estimador del tamaño del efecto del i ésimo ensayo; Ef es el

promedio de los estimadores del tamaño del efecto de los k ensayos; y W es el

inverso de la varianza del tamaño del efecto de cada i ensayo clínico (varianza

de cada Efi). La estadística Q se distribuye como un χ2 con k-1 grados de

libertad (Bermudez et al., 2000).

• Gráfico de embudo “funnel plot”: método para evaluar la presencia de sesgos

dentro de la revisión sistemática, Son gráficos de dispersión (scatter plots) que

muestran los efectos de tratamiento calculados a partir de estudios individuales

(en el eje X) contra alguna medida del tamaño de muestra de cada estudio (eje

Y). La denominación de "gráfico de embudo" surge del hecho de que la precisión

en el cálculo del verdadero efecto del tratamiento aumenta a medida que

aumenta el tamaño de muestra de los estudios incluidos. Por lo tanto, las

estimaciones del efecto que se derivan de estudios pequeños se dispersan

ampliamente en la parte inferior del gráfico, mientras que la dispersión es menor

entre los estudios más grandes. En ausencia de sesgos, el gráfico se asemeja a

un embudo simétrico. (Clarke et al., 2003).

M. Rey-PUJ

31

2. JUSTIFICACIÓN.

El aumento de patologías gastrointestinales y resistencias a los tratamientos

asociadas a Helicobacter pylori es de gran interés, puesto que este agente

patógeno afecta aproximadamente a la mitad (50%) de la población mundial, con

mayor probabilidad de infección durante la infancia y su prevalencia aumenta con la

edad, el nivel socioeconómico bajo, higiene deficiente y hacinamiento.

Helicobacter pylori es una infección bacteriana común en el ser humano, pero con

mayor impacto en países subdesarrollados como el nuestro, que presentan

prevalencías tan altas (del 80 a 90% de la población adulta) en contraste con los

países industrializados (20 a 50%). (Gómez et al., 2007).

Debido a que en Colombia no se hace E-test para Helicobacter pylori, no se

conocen estudios donde se evalúen las características operativas de las pruebas

de E-test y dilución en agar para detección de sensibilidad a los antibióticos en

Helicobacter pylori, es importante conocer el estado actual del arte a nivel mundial

en este tema a través de una revisión sistemática de la literatura para conocer el

comportamiento de cada una de estas pruebas, con miras a explorar la posibilidad

de implementar en nuestro país el E-test como prueba de rutina en la determinación

de resistencia a los antimicrobainos en esta bacteria, ya que es un método menos

dispendioso y mas económico que la dilución en agar (Piccolomini et al., 1997).

Se revisará la Dilución en Agar por ser el estándar de oro en la evaluación de

resistencia a los antimicrobianos en Helicobacter pylori y el E-test por ser una

técnica sencilla de realizar y que tiene la ventaja de aportar datos de Concentración

Mínima Inhibitoria (CMI).

M. Rey-PUJ

32

4. OBJETIVOS

4.1. Objetivo general

Comparar las características operativas de la prueba del Elipsómetro (E-Test) con

la prueba Dilución en Agar para determinar susceptibilidad antimicrobiana en

aislamientos clínicos de Helicobacter pylori.

4.2. Objetivos Específicos

- Realizar una revisión sistemática de la literatura para encontrar estudios que

permitan comparar las características operativas de la prueba E-Test con la prueba

dilución en agar para determinación de la concentración mínima inhibitoria a los

antimicrobianos amoxicilina, claritromicina y levofloxacina en aislamientos clínicos

de Helicobacter pylori.

- Analizar estadísticamente los datos obtenidos de los estudios para poder

establecer las características operativas de la prueba evaluada.

M. Rey-PUJ

33

5. HIPÓTESIS

Las características operativas (sensibilidad, especificidad y valor predictivo) de la

prueba E-test son iguales o superiores en un 95% a las características operativas

del estándar de oro (Dilución en Agar), en la determinación de susceptibilidad

antimicrobiana para los antimicrobianos claritromicina, levofloxacina, amoxicilina en

aislamientos clínicos de Helicobacter pylori.

M. Rey-PUJ

34

6. METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

6.1. SELECCIÓN DE ARTICULOS

6.1.1. Criterios de inclusión.

Los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta para la realización de este

trabajo se explican a continuación.

• Tipos de estudios: se incluyeron artículos de pruebas diagnósticas que

comparaban el test de Dilución en Agar y la prueba de E-test para determinar la

susceptibilidad de Helicobacter pylori a los antimicrobianos claritromicina,

amoxicilina y/o levofloxacina. Los artículos debían contener la información

necesaria para extraer los datos o realizar el cálculo de las características

operativas.

• Participantes: Estudios en los cuales se presentaron aislamientos clínicos de

Helicobacter pylori a partir de individuos de todas las edades, con y sin

tratamiento antimicrobiano con diferentes patologías gástricas asociadas con la

presencia del agente patógeno en estudio.

• Intervenciones y comparaciones: Estudios de pruebas de susceptibilidad

antimicrobiana, medida por las técnicas de E-test y dilución en agar para

aislamientos de Helicobacter pylori, las pruebas evaluaron los siguientes

antimicrobianos claritromicina, amoxacilina y/o levofloxacilina, en cualquier

concentración y combinación de las mismas.

• Desenlaces: el desenlace de las pruebas para este estudio se determinó

mediante la definición de la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) por medio de

la observación de un halo de crecimiento o de inhibición que se interpretó como

resistencia o sensibilidad del antimicrobiano para las pruebas de E-test y dilución

en agar medidos en unidades de ug/ml o mg/l. Los artículos debían tener

claramente definido en su metodología las concentraciones del antibiótico y los

parámetros de sensibilidad y resistencia para cada uno.

M. Rey-PUJ

35

• Se incluyeron artículos en donde se evaluó uno o más de estos antimicrobianos,

aunque evaluara otros que no sean de interés de esta revisión.

• Año de publicación: Estudios realizados y publicaciones entre 1995 a 2008

6.1.2. Criterios De Exclusión.

• Se excluyeron artículos de pruebas diagnósticas en donde se utilizaron las

pruebas E-test y dilución en agar para determinar la susceptibilidad de

Helicobacter pylori solo a los antimicrobianos (Metronidazol, furazolidona,

ampicilina) o cualquier otro que no era de interés de esta revisión y no

contemplaba los antimicrobianos objeto del estudio.

• Estudios en donde no se evaluaban las características operativas de las pruebas

a estudio.

• Artículos con fecha de publicación anterior a 1995.

• Artículos en idiomas diferentes a los idiomas inglés o español.

• Artículos que evaluaban los antimicrobianos de interés de esta revisión pero por

pruebas diferentes a las de E-test y dilución en agar.

• Artículos en los cuales se utilizó cepas ATCC como muestras a estudio y no

aislamientos clínicos.

• Artículos en los cuales se utilizó cepas de Helicobacter pylori aisladas de

patologías no gastrointestinales.

• Artículos con publicaciones múltiples.

• No se incluyo en esta revisión datos no publicados ni suplementos de artículos.

6.1.3. Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios

La búsqueda de artículos se realizó en ingles y español desde los años 1995 al

2008 mediante la utilización de bases de datos MEDLINE ebscohot-ovid, SCIENCE

DIRECT, librería Cochrane (CCTR) y búsqueda manual en revistas de

M. Rey-PUJ

36

gastroenterología latinoamericana. Se utilizó estrategias de búsqueda mediante la

utilización de una combinación de encabezados temáticos y palabras de textos

relacionados con la aplicación de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana para

los aislamiento de Helicobacter pylori. La estrategia de búsqueda se adaptó a cada

base de datos, todas las búsquedas fueron realizadas utilizando palabras claves y

cuando fue apropiado los términos MeSH (Medical Subject Headigns). Los términos

utilizados fueron: Resistant, E-test, Helicobacter pylori, Agar Dilution, Resistence

primary H. pylori, Clarithromycin, Amoxicillin y Levofloxacin y Antibiotics of H. pylori

(Tabla 4).

Tabla 4. Estrategia de búsqueda en SCIENCE DIRECT, MEDLINE (ebscohot)-(ovid) y Cochrane

(CCTR)

Se realizó mediante la combinación de los siguientes encabezados

temáticos (Egger et al., 2003).

#1: Antimicrobial agents.

#2: Testing susceptibilities.

#3: Agar dilution.

#4: E-test.

#5: Susceptibility testing of Helicobacter pylori.

#6: Agar dilution AND E-test of Helicobacter pylori.

#7: Clarithromycin

#8: Amoxicillin.

#9: Levofloxacion.

#10: RANDOMIZED – TRIAL

#11: COMPARATIVE- STUDY-TRIAL

#11: #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 # 11

#12: (#3 AND #4)

Operador boleano: AND

Age grouop: all the groups

M. Rey-PUJ

37

6.1.4. Identificación y selección de los estudios

La selección de los estudios se llevó a cabo de la siguiente manera (Manterola et

al., 2003).

• Selección de los estudios: se realizó la revisión mediante la supervisión de

expertos utilizando un formato único de recolección. En los casos en que se

encontró más de una versión del mismo estudio, se selecciono únicamente el

más reciente.

• Selección de los estudios por más de un observador: la selección de los

estudios se realizó por medio de dos observadores aplicando los criterios de

inclusión y exclusión anteriormente mencionados, para evitar sesgos.

• Estrategias para resolver los desacuerdos: los desacuerdos fueron resueltos

por discusión con la ayuda de expertos en el tema que permitieron llegar a un

acuerdo en los estudios que eran incluidos.

• Exclusión de estudios: los estudios que no cumplieron los criterios de inclusión

o que tenían algunos de los criterios de exclusión fueron excluidos de la revisión.

• Evaluación de la calidad de los estudios por más de un observador: la

evaluación de la calidad de los estudios se realizó por dos observadores de forma

independiente y posteriormente en conjunto, utilizando una lista de chequeo con

los aspectos más relevantes, estos parámetros fueron tomados con la ayuda de

las guías para usuarios de literaturas medicas (Jaescheke et al., 1997). (Anexo 1)

6.2. EXTRACIÓN DE DATOS

La extracción de datos se realizó y se revisó con la ayuda de un observador,

mediante la búsqueda de los valores de sensibilidad y especificidad, calculados por

medio de datos arrojados en cada estudio, utilizando tablas 2 x 2 de la siguiente

manera:

M. Rey-PUJ

38

Tabla 5. Modelo de tabla 2x2 para análisis de datos

Pruebas

Dilución en agar

E-test Sensible Resistente

Sensible a VP b FP

Resistente c FN d VN

a: verdaderos positivos, b: falsos positivos, c: falsos negativos y d: verdaderos negativos.

Sensibilidad = a / (a+d) VVP (valor predictivo positivo) = a / (a+b)

Especificidad = d / (b+d) VPN (valor predictivo negativo)= d / (c+d)

Se calculó un valor medio con su respectivo intervalo de confianza del 95% para

cada unos de los datos en cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo

positivo y valor predictivo negativo para cada una de las pruebas evaluadas. Se

determinó para cada antimicrobiano si la prueba E-test comparada con el método de

referencia cumplía con la hipótesis planteada en este estudio. Los artículos

seleccionados fueron incluidos en un formato único de recolección de datos el cual

se probó y posteriormente fue ajustado a cambios (Anexo 2).

6.2.1. Tabulación y Visualización de resultados mediante gráficas

Después de seleccionados los estudios y extraídos los datos estos fueron

recopilados en una tabla de resultados. (Anexo 3).

Los resultados de cada estudio se ingresaron en el Software (RevMan 5), el cual

permitió graficar y visualizar los resultados, estimando el valor en % de sensibilidad,

especificidad con su intervalo de confianza del 95%, mediante el uso del diagrama

M. Rey-PUJ

39

“Forest Plot” y graficas ROC. El tipo de variables del desenlace principal utilizado

fue el valor de cada una de las características operativas.

6.2.2. Análisis de subgrupos: Se realizó un análisis de los siguientes subgrupos

• Tipo de antimicrobiano: claritromicina, amoxicilina y/o levofloxacilina.

• Área geográfica: ubicación geográfica de los estudios (Latinoamérica, Europa, Asia y Norteamérica).

6.2.3 Listados de los estudios excluidos: los estudios excluidos, fueron incluidos

en una lista que contenía el título, el autor, el año y las respectivas causas de

exclusión (Anexo 4)

6.3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para cada estudio se calculan los parámetros diagnósticos del E-test y dilución en

agar (Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo y Valor Predictivo

Negativo con sus correspondientes Intervalos de Confianza).

6.3.1. Exploración de heterogeneidad entre los estudios

La posibilidad de variabilidad entre los resultados de diferentes estudios se

determinó mediante el test de heterogeneidad (Forest plot) por razón del modelo de

efectos aleatorios con un alfa = 0.05 que tomó en cuenta dos fuentes de

variabilidad: interna y externa entre estudios.

6.3.2. Limitación del análisis: para la exploración de sesgo de publicación se

utilizó el método gráfico del embudo “Funnel Plot” donde la simetría de la gráfica

indica la ausencia del sesgo de publicación.

M. Rey-PUJ

40

7. RESULTADOS

Teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión que se establecieron al

principio de este estudio, se realizó una primera búsqueda de resúmenes que

permitió eliminar 36 referencias encontradas en todas las bases de datos y

aquellos artículos que no trataban estrictamente las pruebas E-test y dilución en

agar en conjunto para determinar susceptibilidad antimicrobiana a los antibióticos de

interés: amoxacilina, claritromicina y levofloxacina. Se identificaron 28 referencias,

de los cuales definitivamente 8 estudios cumplieron con los criterios de inclusión:

Best, Dzieranowka, Khan, Megraud, Osato, Piccolomimi, Wang y Dore (Tabla 6). Se

obtuvo un consenso entre los dos observadores en cuanto a la selección de los

artículos, los desacuerdos fueron resueltos con ayuda de expertos en el tema y la

recolección de los resultados en valores de sensibilidad, especificidad, valor

predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Los análisis de

resultados y las graficas ROC, fueron clasificados según las características

operativas y los subgrupos previamente mencionados.

Ninguno de los artículos incluidos en este estudio proporcionó las características

operativas de las pruebas, pero si los datos para llegar al cálculo de las mismas. De

los 8 artículos solo el estudio de Piccolomini para el agente antimicrobiano

amoxicilina, suministró únicamente datos para el cálculo de la sensibilidad.

Tabla 6. Características de los estudios que comparan el E-test con la Dilución en Agar.

caracterisitcas de los estudios que comparan las caracterisiticas operativas del E-test con la Dilución en Agar

Autor Año Ubicación Pruebas No. Tipo de Antibioticos Caracterisitcas Operativas

geografica Realizadas Muestra Muestra Evaluados S (IC 95%) E (IC 95%) VPP VPN

Best. ML. 2003 Canada E-test - DA. 13 AC Claritromicina 100% 100% 100% 100%

Dzierzonawka 2001 Polonia E-test - DA. 98 AC Claritromicina 100% 100% 100% 100%

Khan Rasel 2004 Bangladesh E-test - DA. 16 AC Claritromicina 100% 100% 100% 100%

Megraud. F. 1999 Francia E-test - DA. 474 AC Claritromicina 100% 100% 100% 100%

Osato. M. 2001 USA E-test - DA. 332 AC Claritromicina 93,40% 98,30% 95,50% 97,50%

Piccolomini 1997 Italia E-test - DA. 71 AC Claritromicina 100% 100% 100% 100%

Piccolomini 1997 Italia E-test - DA. 71 AC Amoxicilina 100% ND 100% ND

Wang W.H. 2000 Hong kong E-test - DA. 87 AC Claritromicina 100% 100% 100% 100%

Dore. P 1999 USA - Italia E-test - DA. 16 AC Amoxicilina 100% 67% 92% 100%

S: sensibilidad, E: especificada, VPP: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo negativo.

AC: aislamientos clínicos a partir de patologías gástricas, DA: dilución en Agar y ND: no hay dato.

M. Rey-PUJ

41

7.1. Análisis global de la información

El análisis de las características operativas se realizó en total para los 8 estudios

que cumplieron los criterios de inclusión. En el gráfico de forest plot se observó que

el 87% de los artículos (7/8) presentaron sensibilidad de 100% y el 75% (6/8) de los

mismos presentan especificidad del 100% (Figura 2). En la medida de resumen

“overall” se calculó el valor global para la sensibilidad y especificidad, con sus

respectivos intervalos de confianza (S= 0.99 IC95% 0.98-0.99) y (E= 0.98

IC95% 0.97-0.99). (p < 0,0001).

Figura 2. Forest plot: Características operativas de E-test vs. Dilución en agar para todos los estudios.

En el 25% de los estudios (2/8) se observo una variabilidad en los intervalos de

confianza entre las características operativas para los estudios Khan (29%-100%) y

Dore (9%-99%), esto se debió al reducido numero de muestras analizadas para los

dos estudios.

7.2. Grado de Heterogeneidad

Para evaluar la apreciación crítica para el análisis de homogeneidad o también

llamado heterogeneidad se observo si los estudios seleccionados cumplieron el

requisito de homogeneidad por medio del calculó estadístico Q (Dersimonian et al.,

2007) de la siguiente manera:

M. Rey-PUJ

42

Fórmula: de Heterogeneidad (Bermúdez et al., 2000).

Donde Efi representa el estimador del tamaño del efecto del i-ésimo ensayo; Ef

representa el promedio de los estimadores del tamaño del efecto de los k ensayos

combinados y Wi representa el inverso de la varianza del tamaño del efecto de i-

ésimo ensayo clínico (varianza de cada Efi).La estadística Q se distribuye como una

función de distribución χ2 con k-1 grados de libertad y la hipótesis nula indica que los

tamaños del efecto a través de los ensayos clínicos son homogéneos. La fórmula

fue aplicada y permitió estimar el grado de homogeneidad, arrojando los valores

estimados en tabla 5.

Tabla 7. Valor de Heterogeneidad (Q) para la sensibilidad y especificidad

Estimador del Efecto en

estudio Estadístico de Q

Valor de p *

Sensibilidad 0.87 0.82

Especificidad 7 0.99

* Se probó la significancia a un (alfa 0.05) con X2 de 19.62

Según los datos obtenidos se observa que no existe evidencia estadísticamente

significativa para decir que los estudios son heterogéneos.

7.3. Evaluación de las características operativas en las curvas ROC

En la curva ROC de las características operativas se observó que el 87% de los

estudios (7/ 8) presentaron mayores áreas bajo la curva, esto se debió a que la

sensibilidad y especificidad de estos estudios eran mayor al 95%, mientras que solo

un estudio presento una especificidad baja, observándose en la curva ROC con la

menor área que correspondió al estudio de Dore (Figura 3).

M. Rey-PUJ

43

Figura 3. Curva RoC: Características operativas de E-test vs. Dilución en agar para todos los

estudios.

7.4. Sesgos de publicación

La tendencia de la literatura médica de publicar estudios con resultados positivos

genera un sesgo de publicación. Para evaluar la presencia de sesgos en este

estudio, se utilizó el gráfico de embudo (Funnel Plot), en este se graficó el error

estándar que corresponde a la precisión de la muestra vs la sensibilidad y la

especificidad del estudios que representa el tamaño del efecto evaluado. Los

gráficos de embudo de sensibilidad y especificidad mostraron asimetría hacia la

izquierda, lo que indica posible presencia de sesgos de publicación (Figura 4 y 5).

Figura 4. Funnel plot para sensibilidad

(Dore 1999)

(Osato 2001)

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

Specificity

Sensitivity

M. Rey-PUJ

44

Figura 5. Funnel plot para especificidad

7.5. Pregunta de investigación

En cuanto a la hipótesis planteada se puede decir que no existe evidencia

estadísticamente significativa para concluir que más del 90% de la literatura

seleccionada reporte valores de sensibilidad y especificidad del E-test frente a la

Dilución en agar superiores al 95%. P>0.05.

7.6. Resultados según subgrupo de agentes antimicrobianos

En el 87% (7/8) del total de los estudios observados se encontró que el agente

antimicrobiano de mayor investigación para las prueba E-test y el método de

referencia fue la claritromicina, en el gráfico forest plot se observó que el 86% de los

estudios (6/7) que exploraron dicho antibiótico presentaron sensibilidades y

especificidades del 100%; sin embargo, el estudio de Osato presentó la menor

sensibilidad con respecto a los 7 estudios y en el de Khan se observó un intervalo

de confianza poco preciso (29%-100%) (Figura 6).

M. Rey-PUJ

45

Figura 6. Forest plot:, Características operativas E-test vs. Dilución en agar para la claritromicina.

El segundo subgrupo de agentes antimicrobianos estuvo compuesto por los

estudios que evaluaban amoxicilina (25% del total de los estudios), con una

sensibilidad del 100% para los dos artículos. El estudio de Piccolomini 1997, no

proporcionó los datos que permitieran calcular especificidad y el estudio de Dore

mostró un intervalo de confianza poco preciso (9%-99%) (Figura 7).

Figura 7. Características operativas E-test vs. Dilución en agar para la amoxicilina.

No se encontraron estudios o literatura que evaluara o explorara las características

operativas de las pruebas E-test y Dilución en agar para el agente antimicrobiano

Levofloxacina.

7.7. Resultados según subgrupo de poblaciones.

Se clasificaron los estudios de acuerdo al lugar en donde se realizaron las pruebas

y el origen de las muestras. Se encontraron 3 diferentes áreas geográficas: Europa

50% (4/8), Asia 25% (2/8) y Norte América 37% (3/8); siendo Europa la región que

desarrolló mas estudios con una sensibilidad del 100% (4/4) mientras que la

especificidad fue del 100% solo para el 75% de los estudios (3/4) (Figura 8).

M. Rey-PUJ

46

Figura 8. Características operativas E-test vs. Dilución en agar para Europa

Asia presentó un excelente acuerdo entre las características operativas de las

pruebas E-test y dilución en agar, mostrando sensibilidades y especificidades del

100% para los dos estudios incluidos en esta investigación, sin embargo el intervalo

de confianza de la sensibilidad en el estudio de Khan fue poco preciso y puede

deberse al bajo numero de muestras analizadas (figura 9).

Figura 9. Características operativas E-test vs. Dilución en Agar para Asia.

Norte América mostró una sensibilidad de 100% para el 67% de los estudios (2/3).

El estudio de Dore 1999 se clasificó en Europa y Norte América, pues aunque la

prueba fue realizada en Norte América, se utilizaron muestras de Italia y Estados

Unidos, por tal motivo se ubicaron en las dos áreas geografías (ver figura 10).

Figura 10. Características operativas E-test vs. Dilución en agar para Norte América.

M. Rey-PUJ

47

8. DISCUSIÓN.

Hasta el momento no se han realizado estudios experimentales que comparen las

características operativas de la prueba E-test con la Dilución en Agar para

determinar susceptibilidad antimicrobiana para Helicobacter pylori en Colombia.

Parece lógico pensar que la prueba E-test resulte igual de beneficiosa que el

método de referencia para determinado agente antimicrobiano en especial para la

claritromicina (Mégraud et al.,1999); pero esta afirmación debe ser demostrada en

la terapia de erradicación para Helicobacter pylori en nuestro país antes de

recomendar su uso, razón por la cual se hace indispensable realizar una revisión

sistemática. Este tipo de estudio permite recolectar información estadística de

estudios realizados para ayudar a resolver interrogantes sobre determinado tema

mediante la experiencia obtenida por otros autores.

8.1. Selección de los estudios

Lo primero a destacar en esta revisión de la literatura es la escasez de

publicaciones encontradas sobre este tema, también se observó que dichos

estudios no eran recientes y esto se debe a que las pruebas utilizadas ya han sido

exploradas y actualmente se utilizan de forma individual en otras regiones, razón por

la cual en la mayoría de artículos excluidos sólo se utilizaba una técnica fenotípica

para detección de susceptibilidad antimicrobiana de mas fácil operatividad como la

prueba difusión en disco y el E-test, por tal motivo fue difícil la búsqueda

(Piccolomini et al.,1997)

De los artículos analizados en esta revisión se observó, que la exploración de las

pruebas se realizó con pocos pacientes pero con similares diseños metodológicos y

resultado muy homogéneos. La metodología experimental utilizada en general fue la

misma: medios de cultivo (Muller Hinton suplementado con 5% de sangre de oveja),

tiempos y atmosferas incubación (72 h a 37oC en frasco CampyGen para

anaerobios), casa comerciales (BIodisk – Abbott) y preparación del inóculos

M. Rey-PUJ

48

(Mcfarland No. 2 o 3). La Dilución en Agar para todos los estudios siguió el protocolo

de, en ese entonces, la NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory

Standards).

Durante la búsqueda de los artículos se encontró que la claritromicina fue el agente

antimicrobiano mas explorado por la prueba E-test y la dilución en agar, seguido por

amoxicilina; no se encontraron artículos donde se refirieran estas técnicas para

detectar sensibilidad y resistencia al antibiótico levofloxacina ya que su uso en el

tratamiento cotran Helicobacter pylori no es frecuente y por ende las tazas de

resistencia son bajas (Gerritz et al, 2006). Por tal motivo no se pudo realizar un mejor

análisis de esta prueba, pues solo se evaluaron dos de los antibióticos de elección

en la terapia de erradicación de este patógenos en nuestro país.

En la búsqueda también se observó que las pruebas motivo de este estudio se

compararon con más frecuencia para el metronidazol, este agente antimicrobiano no

fue contemplado en este estudio, puesto que presenta gran resistencia mundial para

H. pylori. Este agente antimicrobiano entregó baja correlación al momento de

detectar sensibilidad y resistencia entre las pruebas estudiadas, limitando aun más

la búsqueda de artículos.

El hecho de comparar las características operativas del E-test, prueba de menor

flujo de muestras y de fácil operatividad con la Dilución en Agar de difícil

manipulación pero que entrega excelentes datos de sensibilidad y resistencia para

microorganismos de difícil crecimiento (independiente de su desenlace), hace que

los resultados de la prueba E-test sean más confiables y válidos al momento de

detectar susceptibilidad antimicrobiana, puesto que sus resultados estarán

respaldados con un estándar de referencia.

Los estudios incluidos en esta revisión fueron homogéneos para las características

operativas, sin embargo, no hubo datos estadísticamente significativos para afirmar

que los estudios son heterogéneos; lo anterior se determinó mediante el test de

heterogeneidad con un alfa mayor a 0.05.

M. Rey-PUJ

49

8.2. Resultados

Ninguno de los estudios proporcionó datos en valores de sensibilidad y especificidad

de las dos pruebas, por lo tanto fue necesario calcularlos. Sin embargo, un estudio

del subgrupo antimicrobiano amoxicilina no permitió calcular la especificidad debido

a que no se suministró el valor total de cepas resistentes, es decir los verdaderos

negativos para ambas pruebas. Aunque la amoxicilina presentó buena correlación

entre las pruebas para sensibilidad, no se encontró suficiente literatura que

confirmara esta afirmación.

E-test demostró tener excelente acuerdo en la sensibilidad 99% (IC95%:0.98-0.99)

y especificidad 98% (IC95%:0.97-0.99) para detectar susceptibilidad

antimicrobiana en aislamientos clínicos de Helicobacter pylori. En la mayoría de los

estudios se observó que el agente antimicrobiano de mayor exploración en esta

revisión y que presentó las mejores características operativas fue la claritromicia

con el 87% de los estudios (6/7), sin embargo los datos no fueron estadísticamente

significativos para recomendar completamente el uso de esta prueba, esto quiere

decir que el E-test mostró buenas características operativas pero no igualo o

supero en un 95% las características operativas del método de referencia.

El estudio de Dore al suministrar una especificidad del 67%, ocasionó el área bajo la

curva de menor superficie observado en el gráfico ROC, a pesar de presentar una

sensibilidad del 100%; esto debido a la obtención de resultados falsos positivos y al

reducido número de muestras analizado en el artículo mencionado.

Las gráficas de embudo “Funnel Plot” fueron asimétricas, tanto para sensibilidad

como especificidad. Uno de los parámetros que evalúa este tipo de gráficas es el

sesgo de publicación; dentro de las posibles causas de este error sistemático está la

falta de difusión de estudios negativos, poco interesantes, de pequeña escala o de

baja calidad metodológica, lo que conlleva a encontrar estudios con desenlaces

positivos (Clarke et al., 2003). Una de las razones de haber encontrado estudios

positivos puede ser la presencia del sesgo del lenguaje (publicación de estudios que

no tienen hallazgos significativos en otros idiomas diferentes al inglés) lo que hace

menos probable que se encuentren dichos estudios "negativos", ya que la mayoría

M. Rey-PUJ

50

de estudios “positivos” se publican en inglés. Otra posible causa del sesgo de

publicación es la ausencia de estudios encontrados sobre el tema a tratar en esta

revisión y el tamaño de muestra poco significativo de los artículos incluidos, lo que

aumentaría aún más la apreciación de positividad de las pruebas evaluadas.

Europa fue la región poblacional que mas estudios realizó, entregando los mejores

datos de sensibilidad del 100% (4/4) y especificidad del 100% (3/4) a diferencia de

las otras regiones. No se encontraron estudios que compararan las características

operativas del E-test y la dilución en agar para América Latina, esto puede deberse

a la falta de recursos para explorar las dos pruebas en conjunto, ya que en la

mayoría de artículos excluidos, se observó la utilización de sólo una de las dos

pruebas.

8.3. Aplicación de los resultados para responder la pregunta de investigación.

En esta revisión sistemática de la literatura no se cumplió la hipótesis planteada

(características operativas iguales o mayores al 95%). Aunque el acuerdo entre las

dos pruebas en estudio fue muy bueno, solamente el 87% de los estudios lograron

cumplir la hipótesis, debido en parte a la falta de estandarización del E-test en

antibióticos diferentes a la claritromicina y a la poca utilización de estas técnicas

(dilución en agar y E-test) en los laboratorios de rutina para el agente patógeno

Helicobacter pylori.

M. Rey-PUJ

51

9. CONCLUSIONES

1. La comparación de las características operativas mostró que la prueba del

Elipsómetro (E-test) presenta una buena correlación en la detección de

susceptibilidad antimicrobiana para H. pylori en relación al patrón de

referencia, la Dilución en agar.

2. De los antimicrobianos evaluados en este estudio que determinaron las

características operativas para las pruebas E-test y Dilución en Agar fueron:

claritromicina y amoxicilina, siendo la claritromicina el agente antimicrobiano

que demostró mejores resultados.

3. La claritromicina fue el antibiótico mas explorado para las pruebas E-test

versus Dilución en Agar en la mayoría de los estudios incluidos en esta

revisión, ya que demuestra buenos acuerdos en la detección de

susceptibilidad antimicrobiana respecto a los otros antibióticos en

estudiados.

4. El análisis estadístico demostró que los estudios incluidos en esta revisión

sistemática fueron homogéneos.

5. No hay evidencia estadísticamente significativa para concluir que la prueba

E-test iguala o supera en un 95% las características operativas del estándar

de oro la Dilución en Agar.

6. Hasta el momento no se han realizado estudios experimentales ni revisiones

sistemáticas de la literatura que comparen las características operativas de

las pruebas basadas en cultivos (E-test) con un método de referencia

(Dilución en Agar) para determinar susceptibilidad antimicrobiana para

Helicobacter pylori en Colombia.

7. Las revisiones sistemáticas requieren un esfuerzo considerablemente

superior que las revisiones de literatura convencionales.

M. Rey-PUJ

52

8. Las revisiones sistemáticas de la literatura son una alternativa para los

estudiantes de pregrado facilitando el desarrollo de nuevas preguntas de

investigación para proyectos experimentales de maestría y doctorado.

9. Este es el primer trabajo de revisión sistemática de la literatura realizado en

Colombia que comparó las características operativas de dos pruebas

basadas en cultivo, la prueba E-test con el método de referencia la Dilución

en Agar.

M. Rey-PUJ

53

10. RECOMENDACIONES

Se recomienda efectuar investigaciones experimentales que permitan realizar

nuevas Revisiones Sistemáticas de la Literatura con el objeto de analizar

métodos modernos.

También se recomienda realizar estudios que permitan conocer la situación

actual de resistencia a los antibióticos usados como tratamiento para H. pylori en

Colombia, en especial de aquellos antibióticos que no fueron evaluados en estas

pruebas (levofloxacina).

Realizar estudios que comparen las características operativas de la prueba E-

test con el método de referencia la Dilución en Agar con antibióticos diferentes a

la claritromicina.

Por último, se recomienda la estandarización de la prueba del Elipsómetro con el

propósito de aplicarla en los laboratorios clínicos como prueba de rutina, ya que

esta prueba puede ser una alternativa para detección de susceptibilidad para H.

pylori por su fácil operatividad.

M. Rey-PUJ

54

14. REFERENCIAS.

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M. Rey-PUJ

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8. Clarke M, Oxman AD. editores. Manual de Revisores Cochrane 4.1.6.

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M. Rey-PUJ

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19. Jaeschke. R, Gordon. H, Guyatt, MD y Sackett. DL. 1997. Guías para

usuarios de la literatura medica, pare B ¿Cuáles son los resultados? ¿me

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M. Rey-PUJ

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M. Rey-PUJ

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ANEXO 1. LISTA DE CHEQUEO PARA LOS ESTUDIOS. No. 1

Nombre del Artículo: Multilaboratory Comparison of Proficiencies in Susceptibility Testing of Helicobacter pylori

and Correlation between Agar Dilution and E Test Methods

Autores: L. M. Best, D. J. M. Haldane, M. Keelan, E. Taylor, A. B. R. Thomson, V. Loo, C. A. Fallone, P. Lyn, F. M.

Smaill, R. Hunt, C. Gaudreau, J. Kennedy,M. Alfa, R. Pelletier, and S. J. O. Veldhuyzen van Zanten

1. ¿son válidos los resultados del estudio? Si X Parcialmente No

1.1. ¿existió una comparación de la prueba en estudio con el estándar de referencia? Si X Parcialmente No

1.2. ¿se describieron los métodos para realizar el examen con el suficiente detalle para su reproducción? Si X Parcialmente No

1.3. ¿los resultados de las pruebas modifican el tratamiento de un paciente? Si X No dice No

1.4. ¿se ha descrito claramente la metodología de la prueba? Si X Parcialmente No

1.5. ¿tamaño de la muestra de cada unos de los estudios fue representativo?

Tamaño de muestra: 13 aislamientos clínicos

2. ¿se han establecido la susceptibilidad y la resistencia de cada una de las pruebas para Helicobacter pylori?

2.1. Claritromicina Si X parcialmente_____ No ______ 2.2. Amoxicilina Si_____ parcialmente_____ No X 2.3. Levofloxacilina Si_____ parcialmente_____ No X

3. ¿se han establecido la sensibilidad y la especificidad de las pruebas a estudio o datos que permitan calcularlos? Si X Parcialmente No

4. ¿se evitaron sesgos en la selección de estudios? Si No dice X No

5. ¿fueron reportadas las conclusiones hechas por el autor con los datos y/o análisis reportados en la revisión? Si X Parcialmente No

6. ¿cómo califica la calidad científica de esta revisión?

Fallas extensas_____ fallas mayores_____ fallas menores ______ fallas mínimas X

1 2 3 4 5

Firma del revisor: ___________________________


Parámetro tomado de las guías para usuarios de literaturas medicas parte A. (Jaescheke et al., 1997)

X

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ANEXO 2. No. 1

FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

CARACTERISTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO

Nombre del revisor: Marcela Rey A Fecha de extracción: 16 /06/2008

INFORMACIÓN GENERAL

1. Titulo del estudioMultilaboratory Comparison of Proficiencies in SusceptibilityTesting of Helicobacter pylori and Correlation between Agar Dilution and E Test Methods

2. Autores

L. M. Best, D. J. M. Haldane, M. Keelan, E. Taylor, A. B. R.Thomson, V. Loo, C. A. Fallone, P. Lyn, F. M. Smaill, R. Hunt,C. Gaudreau, J. Kennedy,M. Alfa, R. Pelletier, and S. J. O.Veldhuyzen van Zanten

3.Titulo de la revista Antimicrobial Agents and Chemotherapy

4. Año de publicación 2003

5. País de origen Canada

6. Idioma Inglés: X Español: _____

7, Antimicrobianos evaluados CL: X AMO: _______ LEVO:______

8. Prueba Evaluadas E-test: X DA: X Otros:_____

9. Conflictos de interes Resistencia:_______ Sensibilidad:______

10. Caracteristicas operativas Sen : X Espe: X VPP: X VPN: X IK: X

11. Aprobado Si : X No:____12. Comentarios sobre el diseño del estudio


CL: Claritromicina Sen: Sensibilidad

AMO: Amoxicilina Espe: Especificidad

LEVO: Levofloxacina VPP: valor predictivo positivo

DA: dilución e agar VPN: valor predictivo negativo

Parámetro tomado de las guías para usuarios de literaturas medicas parte B. (Jaescheke et al., 1997)

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Nombre del Artículo: Primary resistance to clarithromycin in clinical strains of Helicobacter pylori isolated from

children in Poland

Autores: Katarzyna Dzierzanowska-Fangrat, Elzbieta Rozynek, Paulina Józwiak, Danuta Celinska-Cedro, Kazimierz

Madalinski, Danuta Dzierzanowska

1. ¿son válidos los resultados del estudio?

Si Parcialmente X No

1.1 ¿existió una comparación de la prueba en estudio con el estándar de referencia? Si X Parcialmente No

1.2 ¿se describieron los métodos para realizar el examen con el suficiente detalle para su reproducción? Si Parcialmente X No

1.3 ¿los resultados de las pruebas modifican el tratamiento de un paciente? Si No dice X No

1.4 ¿se ha descrito claramente la metodología de la prueba? Si X Parcialmente No

1.5 ¿tamaño de la muestra de cada unos de los estudios fue representativo?



2.1 Claritromicina Si X parcialmente_____ No ______ 2.2 Amoxicilina Si_____ parcialmente_____ No X 2.3 Levofloxacilina Si_____ parcialmente_____ No X

3 ¿se han establecido la sensibilidad y la especificidad de las pruebas a estudio o datos que permitan calcularlos? Si X Parcialmente No

4 ¿se evitaron sesgos en la selección de estudios? Si X No dice No

5 ¿fueron reportadas las conclusiones hechas por el autor con los datos y/o análisis reportados en la revisión? Si X Parcialmente No

6 ¿cómo califica la calidad científica de esta revisión?

Fallas extensas_____ fallas mayores_____ fallas menores X fallas mínimas ______

1 2 3 4 5

Firma revisor:___________________



X

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ANEXO 2. No. 2





1. Titulo del estudioPrimary resistance to clarithromycin in clinical strains ofHelicobacter pylori isolated from children in Poland

2. AutoresKatarzyna Dzierzanowska-Fangrat, Elzbieta Rozynek, PaulinaJózwiak, Danuta Celinska-Cedro, Kazimierz Madalinski,Danuta Dzierzanowska

3.Titulo de la revista International Journal of Antimicrobial Agents


5. País de origen Polonia

6. Idioma Inglés: X Español:____


8. Prueba Evaluadas E-test: X DA: X Otros: X










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Nombre del Artículo: T2182C Mutation in 23S rRNA Is Associated with Clarithromycin Resistance in Helicobacter

pylori Isolates Obtained in Bangladesh

Autores: Rasel Khan, Shamsun Nahar, Jinath Sultana, Mian Mashhud Ahmad and Motiur Rahman



1.1 ¿existió una comparación de la prueba en estudio con el estándar de referencia? Si Parcialmente X No



1.4 ¿se ha descrito claramente la metodología de la prueba? Si Parcialmente X No


Tamaño de muestra: 20; 16 aislamientos clínicos

2 ¿se han establecido la susceptibilidad y la resistencia de cada una de las pruebas para Helicobacter pylori?



4 ¿se evitaron sesgos en la selección de estudios? Si No dice X No

5 ¿fueron reportadas las conclusiones hechas por el autor con los datos y/o análisis reportados en la revisión? Si Parcialmente X No


Fallas extensas_____ fallas mayores_____ fallas menores X fallas mínimas ____

1 2 3 4 5

Firma revisor:___________________________



X

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ANEXO 2. No. 3





1. Titulo del estudioT2182C Mutation in 23S rRNA Is Associated withClarithromycin Resistance in Helicobacter pylori IsolatesObtained in Bangladesh

2. Autores Rasel Khan, Shamsun Nahar, Jinath Sultana, Mian MashhudAhmad and Motiur Rahman



5. País de origen Bangladesh













M. Rey-PUJ

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Nombre del Artículo: Antimicrobial Susceptibility Testing of Helicobacter pyloriin a Large Multicenter Trial: the

MACH 2 Study

Autores: Francis Mégraud, Norbert Lehn, Tore Lind, Ekkehard Bayerduörffer, Colm O’morain, Robin Spiller, Peter

Unge, Sander Veldhuyzen Van Zanten, Michael Wrangstadh and Carl Fredrik Burman.


Si X Parcialmente No


1.2 ¿se describieron los métodos para realizar el examen con el suficiente detalle para su reproducción? Si X Parcialmente No




Tamaño de muestra: 514; 474 aislamientos clinicos




4. ¿se evitaron sesgos en la selección de estudios? Si X No dice No



Fallas extensas_____ fallas mayores_____ fallas menores ____ fallas mínimas X

1 2 3 4 5

Firma revisor:________________



X

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ANEXO 2. No. 4





1. Titulo del estudioAntimicrobial Susceptibility Testing of Helicobacter pyloriin aLarge Multicenter Trial: the MACH 2 Study

2. Autores

Francis Mégraud, Norbert Lehn, Tore Lind, EkkehardBayerduörffer, Colm O’morain, Robin Spiller, Peter Unge,Sander Veldhuyzen Van Zanten, Michael Wrangstadh and CarlFredrik Burman.



5. País de origen Francia













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Nombre del Artículo: Comparison of the Etest and the NCCLS-approved agar dilution method to detect

metronidazole and clarithromycin resistant Helicobacter pylori

Autores: Michael S. Osato, Rita Reddy, Siddartha G. Reddy, Rebecca L. Penland, David Y. Graham

1 ¿son válidos los resultados del estudio?









2.1 Claritromicina Si X parcialmente_____ No ______ 2.2 Amoxicilina Si_____ parcialmente_____ No X

2.3 Levofloxacilina Si_____ parcialmente_____ No X






1 2 3 4 5

Firma revisor:___________________________



X

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ANEXO 2. No. 5





1. Titulo del estudioComparison of the Etest and the NCCLS-approved agardilution method to detect metronidazole and clarithromycinresistant Helicobacter pyloriand

2. Autores Michael S. Osato, Rita Reddy, Siddartha G. Reddy, RebeccaL. Penland, David Y. Graham



5. País de origen USA



8. Prueba Evaluadas E-test: X DA: X Otros:______










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Nombre del Artículo: Comparative Evaluation of the E Test, Agar Dilution, and Broth Microdilution for Testing

Susceptibilities of Helicobacter pylori Strains to 20 Antimicrobial Agents

Autores: Raffaele Piccolomini, Giovanni Di Bonaventura,Giovanni Catamo, Flavia Carbone And Matteo Neri










2.1 Claritromicina Si X parcialmente_____ No ______ 2.2 Amoxicilina Si_____ parcialmente X No ______






Fallas extensas_____ fallas mayores_____ fallas menores____ fallas mínimas X

1 2 3 4 5

Firma revisor:___________________________



X

M. Rey-PUJ

71

ANEXO 2. No. 6





1. Titulo del estudioComparative Evaluation of the E Test, Agar Dilution, and BrothMicrodilution for Testing Susceptibilities of Helicobacter pyloriStrains to 20 Antimicrobial Agents

2. Autores Raffaele Piccolomini, Giovanni Di Bonaventura,GiovanniCatamo, Flavia Carbone y Matteo Neri

3.Titulo de la revista Journal of Clinical Microbiology


5. País de origen Italia


7, Antimicrobianos evaluados CL: X AMO: X LEVO:______











M. Rey-PUJ

72


Nombre del Artículo: High prevalence of Helicobacter pylori infection with dual resistance to metronidazole and

clarithromycin in Hong Kong

Autores: W. H. Wang, B. C. Y. Wong, A. K. Mukhopadhyayà, D. E. Bergà, C. H. Chos, K. C. Lai ,W. H. C. Hu , F. M.

Y. Fung , W. M. Hui y S. K. Lam

















1 2 3 4 5

Firma revisor:___________________________



X

M. Rey-PUJ

73

ANEXO 2. No. 7





1. Titulo del estudioHigh prevalence of Helicobacter pylori infection with dualresistance to metronidazole and clarithromycin in Hong Kong

2. AutoresW. H. Wang, B. C. Y. Wong, A. K. Mukhopadhyayà, D. E.Bergà, C. H. Chos, K. C. Lai ,W. H. C. Hu , F. M. Y. Fung , W.M. Hui y S. K. Lam

3.Titulo de la revista Aliment Pharmacol Ther


5. País de origen Hong Kong













M. Rey-PUJ

74


Nombre del Artículo: Amoxycillin tolerance in Helicobacter pylori

Autores: Maria P. Dore, Michael S. Osato, Giuseppe Realdi, Ida Mura, David Y. Graham y Antonia R. Sepulveda.










2.1 Claritromicina Si _____ parcialmente_____ No X 2.2 Amoxicilina Si X parcialmente_____ No ______






Fallas extensas_____ fallas mayores_____ fallas menores X fallas mínimas _____

1 2 3 4 5

Firma revisor:___________________________



X

M. Rey-PUJ

75

ANEXO 2. No. 8





1. Titulo del estudio Amoxycillin tolerance in Helicobacter pylori

2. Autores Maria P. Dore, Michael S. Osato, Giuseppe Realdi, Ida Mura,David Y. Graham y Antonia R. Sepulveda.

3.Titulo de la revista Journal of Antimicrobial Chemotherapy


5. País de origen USA - Italia


7, Antimicrobianos evaluados CL: ____ AMO: X LEVO:______











M. Rey-PUJ

76


Nombre del Artículo: Multilaboratory Comparison of Proficiencies in Susceptibility Testing of Helicobacter pylori

and Correlation between Agar Dilution and E Test Methods

Autores: L. M. Best, D. J. M. Haldane, M. Keelan, E. Taylor, A. B. R. Thomson, V. Loo, C. A. Fallone, P. Lyn, F. M.

Smaill, R. Hunt, C. Gaudreau, J. Kennedy,M. Alfa, R. Pelletier, and S. J. O. Veldhuyzen van Zanten

7. ¿son válidos los resultados del estudio? Si X Parcialmente No

6.1. ¿existió una comparación de la prueba en estudio con el estándar de referencia? Si X Parcialmente No

6.2. ¿se describieron los métodos para realizar el examen con el suficiente detalle para su reproducción? Si X Parcialmente No

6.3. ¿los resultados de las pruebas modifican el tratamiento de un paciente? Si X No dice No

6.4. ¿se ha descrito claramente la metodología de la prueba? Si X Parcialmente No

6.5. ¿tamaño de la muestra de cada unos de los estudios fue representativo?



7.1. Claritromicina Si X parcialmente_____ No _____ 7.2. Amoxicilina Si_____ parcialmente_____ No X 7.3. Levofloxacilina Si_____ parcialmente_____ No X





Fallas extensas_____ fallas mayores_____ fallas menores ___X__ fallas mínimas ___

1 2 3 4 5

Firma revisor:___________________________

Jenny Avila Coy


X

M. Rey-PUJ

77

ANEXO 2. No. 1



Nombre del revisor: Jenny M. Avila Fecha de extracción: /06/2008


1. Titulo del estudioMultilaboratory Comparison of Proficiencies in SusceptibilityTesting of Helicobacter pylori and Correlation between Agar Dilution and E Test Methods

2. Autores

L. M. Best, D. J. M. Haldane, M. Keelan, E. Taylor, A. B. R.Thomson, V. Loo, C. A. Fallone, P. Lyn, F. M. Smaill, R. Hunt,C. Gaudreau, J. Kennedy,M. Alfa, R. Pelletier, and S. J. O.Veldhuyzen van Zanten



5. País de origen Canada

6. Idioma Inglés: X Español: _____


8. Prueba Evaluadas E-test: X DA: X Otros:_____










M. Rey-PUJ

78


Nombre del Artículo: Primary resistance to clarithromycin in clinical strains of Helicobacter pylori isolated from

children in Poland

Autores: Katarzyna Dzierzanowska-Fangrat, Elzbieta Rozynek, Paulina Józwiak, Danuta Celinska-Cedro, Kazimierz

Madalinski, Danuta Dzierzanowska












8 ¿se evitaron sesgos en la selección de estudios? Si X No dice No

9 ¿fueron reportadas las conclusiones hechas por el autor con los datos y/o análisis reportados en la revisión? Si X Parcialmente No



1 2 3 4 5

Firma revisor:______________

Jenny Avila Coy


X

M. Rey-PUJ

79

ANEXO 2. No. 2



Nombre del revisor: Jenny M.Avila Fecha de extracción: 21 /06/2008


1. Titulo del estudioPrimary resistance to clarithromycin in clinical strains ofHelicobacter pylori isolated from children in Poland

2. AutoresKatarzyna Dzierzanowska-Fangrat, Elzbieta Rozynek, PaulinaJózwiak, Danuta Celinska-Cedro, Kazimierz Madalinski,Danuta Dzierzanowska

3.Titulo de la revista International Journal of Antimicrobial Agents


5. País de origen Polonia













M. Rey-PUJ

80


Nombre del Artículo: T2182C Mutation in 23S rRNA Is Associated with Clarithromycin Resistance in Helicobacter

pylori Isolates Obtained in Bangladesh

Autores: Rasel Khan, Shamsun Nahar, Jinath Sultana, Mian Mashhud Ahmad and Motiur Rahman



1.2 ¿existió una comparación de la prueba en estudio con el estándar de referencia? Si Parcialmente X No





Tamaño de muestra: 20; 16 aislamientos clínicos

3 ¿se han establecido la susceptibilidad y la resistencia de cada una de las pruebas para Helicobacter pylori?



8 ¿se evitaron sesgos en la selección de estudios? Si No dice X No

9 ¿fueron reportadas las conclusiones hechas por el autor con los datos y/o análisis reportados en la revisión? Si Parcialmente X No


Fallas extensas_____ fallas mayores__X__ fallas menores _ fallas mínimas ____

1 2 3 4 5

Firma revisor: ___________________________

Jenny Avila Coy


X

M. Rey-PUJ

81

ANEXO 2. No. 3



Nombre del revisor: Jenny M. Avila Fecha de extracción: 19 /06/2008


1. Titulo del estudioT2182C Mutation in 23S rRNA Is Associated withClarithromycin Resistance in Helicobacter pylori IsolatesObtained in Bangladesh

2. Autores Rasel Khan, Shamsun Nahar, Jinath Sultana, Mian MashhudAhmad and Motiur Rahman



5. País de origen Bangladesh













M. Rey-PUJ

82


Nombre del Artículo: Antimicrobial Susceptibility Testing of Helicobacter pyloriin a Large Multicenter Trial: the

MACH 2 Study

Autores: Francis Mégraud, Norbert Lehn, Tore Lind, Ekkehard Bayerduörffer, Colm O’morain, Robin Spiller, Peter

Unge, Sander Veldhuyzen Van Zanten, Michael Wrangstadh and Carl Fredrik Burman.












10. ¿se evitaron sesgos en la selección de estudios? Si X No dice No



Fallas extensas_____ fallas mayores_____ fallas menores ____ fallas mínimas X

1 2 3 4 5

Firma revisor:___________________________

Jenny Avila Coy


X

M. Rey-PUJ

83

ANEXO 2. No. 4



Nombre del revisor: Jenny M. Avila Fecha de extracción: 19/06/2008


1. Titulo del estudioAntimicrobial Susceptibility Testing of Helicobacter pyloriin aLarge Multicenter Trial: the MACH 2 Study

2. Autores

Francis Mégraud, Norbert Lehn, Tore Lind, EkkehardBayerduörffer, Colm O’morain, Robin Spiller, Peter Unge,Sander Veldhuyzen Van Zanten, Michael Wrangstadh and CarlFredrik Burman.



5. País de origen Francia













M. Rey-PUJ

84


Nombre del Artículo: Comparison of the Etest and the NCCLS-approved agar dilution method to detect

metronidazole and clarithromycin resistant Helicobacter pylori

Autores: Michael S. Osato, Rita Reddy, Siddartha G. Reddy, Rebecca L. Penland, David Y. Graham
















Fallas extensas_____ fallas mayores_____ fallas menores _X__ fallas mínimas ______

1 2 3 4 5

Firma revisor:___________________________

Jenny Avila Coy


X

M. Rey-PUJ

85

ANEXO 2. No. 5





1. Titulo del estudioComparison of the Etest and the NCCLS-approved agardilution method to detect metronidazole and clarithromycinresistant Helicobacter pyloriand

2. Autores Michael S. Osato, Rita Reddy, Siddartha G. Reddy, Rebecca L.Penland, David Y. Graham



5. País de origen USA













M. Rey-PUJ

86


Nombre del Artículo: Comparative Evaluation of the E Test, Agar Dilution, and Broth Microdilution for Testing

Susceptibilities of Helicobacter pylori Strains to 20 Antimicrobial Agents

Autores: Raffaele Piccolomini, Giovanni Di Bonaventura,Giovanni Catamo, Flavia Carbone And Matteo Neri










2.1 Claritromicina Si X parcialmente_____ No ______ 2.2 Amoxicilina Si_____ parcialmente X No ______






Fallas extensas_____ fallas mayores_____ fallas menores____ fallas mínimas X

1 2 3 4 5

Firma revisor:_____________

Jenny Avila Coy


X

M. Rey-PUJ

87

ANEXO 2. No. 6





1. Titulo del estudioComparative Evaluation of the E Test, Agar Dilution, and BrothMicrodilution for Testing Susceptibilities of Helicobacter pyloriStrains to 20 Antimicrobial Agents

2. Autores Raffaele Piccolomini, Giovanni Di Bonaventura,GiovanniCatamo, Flavia Carbone y Matteo Neri

3.Titulo de la revista Journal of Clinical Microbiology


5. País de origen Italia


7, Antimicrobianos evaluados CL: X AMO: X LEVO:______











M. Rey-PUJ

88


Nombre del Artículo: High prevalence of Helicobacter pylori infection with dual resistance to metronidazole and

clarithromycin in Hong Kong

Autores: W. H. Wang, B. C. Y. Wong, A. K. Mukhopadhyayà, D. E. Bergà, C. H. Chos, K. C. Lai ,W. H. C. Hu , F. M.

Y. Fung , W. M. Hui y S. K. Lam

















1 2 3 4 5

Firma revisor:___________________________

Jenny Avila Coy


X

M. Rey-PUJ

89

ANEXO 2. No. 7





1. Titulo del estudioHigh prevalence of Helicobacter pylori infection with dualresistance to metronidazole and clarithromycin in Hong Kong

2. AutoresW. H. Wang, B. C. Y. Wong, A. K. Mukhopadhyayà, D. E.Bergà, C. H. Chos, K. C. Lai ,W. H. C. Hu , F. M. Y. Fung , W.M. Hui y S. K. Lam

3.Titulo de la revista Aliment Pharmacol Ther


5. País de origen Hong Kong













M. Rey-PUJ

90


Nombre del Artículo: Amoxycillin tolerance in Helicobacter pylori

Autores: Maria P. Dore, Michael S. Osato, Giuseppe Realdi, Ida Mura, David Y. Graham y Antonia R. Sepulveda.










2.1 Claritromicina Si _____ parcialmente_____ No X 2.2 Amoxicilina Si X parcialmente_____ No ______






Fallas extensas_____ fallas mayores_____ fallas menores X fallas mínimas _____

1 2 3 4 5

Firma revisor:___________________________

Jenny Avila Coy


X

M. Rey-PUJ

91

ANEXO 2. No. 8





1. Titulo del estudio Amoxycillin tolerance in Helicobacter pylori

2. Autores Maria P. Dore, Michael S. Osato, Giuseppe Realdi, Ida Mura,David Y. Graham y Antonia R. Sepulveda.

3.Titulo de la revista Journal of Antimicrobial Chemotherapy


5. País de origen USA - Italia


7, Antimicrobianos evaluados CL: ____ AMO: X LEVO:______











M. Rey-PUJ

92

M. Rey-P

UJ

9

3

ANEXO 3.

TABULACIÓN DE RESULTADOS

S:

sensi

bili

dad, E:

esp

eci

ficada,

VPP:

valo

r pre

dic

tivo p

osi

tivo

y VPN:

valo

r pre

dic

tivo n

egativ

o.

Caracterisitcas de los estudios que comparan las caracterisiticas operativas del E-test con la Dilución en Agar

Autor

Año

Ubicación

Pruebas

No.

Tipo de

Antibioticos

Caracterisitcas Operativas

geografica

Realizadas

Muestra

Muestra

Evaluados

S (IC 95%)E (IC 95%)

VPP

VPN

Bes

t. M

L.

20

03

Nor

te A

mer

ica

E-t

est

- D

A.

13

AC

Cla

ritro

mic

ina

10

0%

10

0%

10

0%

10

0%

Dzi

erzo

naw

ka2

00

1E

uro

pa

E-t

est

- D

A.

98

AC

Cla

ritro

mic

ina

10

0%

10

0%

10

0%

10

0%

Kh

an R

asel

20

04

Asi

aE

-tes

t -

DA

.1

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CC

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rom

icin

a1

00

%1

00

%1

00

%1

00

%

Meg

rau

d.

F.

19

99

Eu

rop

aE

-tes

t -

DA

.4

74

AC

Cla

ritro

mic

ina

10

0%

10

0%

10

0%

10

0%

Osa

to.

M.

20

01

Nor

te A

mer

ica

E-t

est

- D

A.

33

2A

CC

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rom

icin

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3,4

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98

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5,5

0%

97

,50

%

Pic

colo

min

i1

99

7E

uro

pa

E-t

est

- D

A.

71

AC

Cla

ritro

mic

ina

10

0%

10

0%

10

0%

10

0%

Pic

colo

min

i1

99

7E

uro

pa

E-t

est

- D

A.

71

AC

Am

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00

%N

D1

00

%N

D

Wan

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00

Asi

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DA

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CC

larit

rom

icin

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00

%1

00

%1

00

%1

00

%

Dor

e. P

19

99

Nor

te A

mer

ica

E-t

est

- D

A.

16

AC

Am

oxic

ilin

a1

00

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7%

92

%1

00

%

AC:

ais

lam

iento

s cl

ínic

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a p

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de p

atolo

gía

s gást

rica

s, DA:

dilu

ción e

n a

gar

y ND:

no

hay

dato

.

M. Rey-PUJ

94

ANEXO 4.

FORMATO DE EXCLUSIÓN

TABLA DE EXCLUSION DE ESTUDIOS No. 1

ESTUDIO

Actividad in vitro de claritromicina y metronidazol frente a

Helicobacter pylori en diferentes atmósferas de incubación.

AUTOR

T. Alarcón, D. Domingo, N. Prieto, P. de la Obra y M. López-Brea

AÑO 2002

MOTIVO DE LA EXCLUSIÓN

DATOS

El articulo, utiliza solo la dilución en agar para detección de

susceptibilidad antimicrobiana a Helicobacter pylori para uno de

los antimicobianos objeto de este estudio (Claritromicina), sin

embargo no se comparan las características operativas de la

prueba E-tets con el método de referencia.

TABLA DE EXCLUSION DE ESTUDIOS No.2

ESTUDIO

Susceptibilidad a antibióticos de cepas paraguayas de

Helicobacter pylori aisladas de pacientes con enfermedad gastro-

duodenal

AUTOR

Norma Fariña, Elena Kasamatsu, Margarita Samudio, Miryam Morán, Rosa Sanabria, Florentina Laspina

AÑO 2007


DATOS

El articulo, utiliza solo el E-test para detección de susceptibilidad

antimicrobiana a Helicobacter pylori para uno de los

antimicobianos objeto de este estudio (Claritromicina), pero no

hay comparación de las características operativas del E-tets con

la dilución en agar considerado el método de referencia.

M. Rey-PUJ

95

ANEXO 4.



ESTUDIO

Evaluation of seaFAST, a Rapid Fluorescent In Situ Hybridization

Test, for Detection of Helicobacter pylori and Resistance to

C l a r i t h r o m yc i n i n P a r a f f i n - E m b e d d e d B i o p s y S e c t i o n s .

AUTOR

Julie M. Morris, Alisa L. Reasonover, Michael G. Bruce, Dana L. Bruden, Brian J. McMahon, Frank D. Sacco, Douglas E. Berg, y Alan J. Parkinson

AÑO 2005


DATOS

El articulo, compara la caracteristicas operativas de la dilución en agar

con pruebas moleculares (FISH) para detección de susceptibilidad

antimicrobiana a Helicobacter pylori para uno de los antimicobianos

objeto de este estudio (Claritromicina), pero no se comparan las

características operativas de la prueba E-tets con el método de

referencia.


ESTUDIO

Antimicrobial susceptibility test of He/icobacter pylori isolated from Jos,

Nigeria

AUTOR

Agatha E. Ani, A. 0. Malu, J. A. Onah, D. M. M. Queiroz, G. Kirschnee y G. A. Rocha

AÑO 1999


DATOS


antimicrobiana a Helicobacter pylori para dos de los antimicobianos

objeto de este estudio (Claritromicina - Amoxicilina), pero no hay

comparación de las características operativas de E-tets con la dilución

en agar.

M. Rey-PUJ

96

ANEXO 4.



ESTUDIO

Detección de resistencia a la claritromicina en aislamientos clínicos

de Helicobacter pylori de niños y adultos

AUTOR Vega A.E, Alarcón T, Domingo D, Martínez MJ y López-Brea

AÑO 2003


DATOS

El articulo, compara la características operativas de la dilución en

agar con pruebas moleculares (RFLP-PCR) para detección de

susceptibilidad antimicrobiana a Helicobacter pylori para uno de

los antimicobianos objeto de este estudio (Claritromicina), pero no

se comparan las características operativas de la prueba E-tets con

el método de referencia.


ESTUDIO

Primary and combined resistance to four antimicrobial agents in

Helicobacter pylori in Sofia, Bulgaria

AUTOR

L Bosanova, I Stancheva, Z Spassova, N Katzarov, I Mitov and R Koumanova

AÑO 2000


DATOS

El articulo, utiliza otras pruebas, para detección de susceptibilidad

antimicrobiana a Helicobacter pylori. No se comparan las pruebas

de interés de para este estudio.

M. Rey-PUJ

97

ANEXO 4.



ESTUDIO

Efficacy of triple therapy comprising rabeprazole, amoxicillin and

metronidazole for second-line Helicobacter pylori eradication in

Japan, and the influence of metronidazole resistance

AUTOR

K. Murakami, R. Sato, T. Okimoto, M. Nasu, T. Fujioka, M. Kodama y J. Kagawa.

AÑO 2003


DATOS




hay comparación de las características operativas de E-tets con

la dilución en agar.


ESTUDIO

H Pylori Antibiotic Resistance: Prevalence, Importance, And

Advances In Testing

AUTOR

F Mégraud

AÑO 2008


DATOS

El articulo, utiliza el E-test y la dilución en agar para detección de

susceptibilidad antimicrobiana a Helicobacter pylori mediante una

revisión de articulos pero no hay datos que las comparen las

características operativas o que permitan llegar al calculo de las

mismas.

M. Rey-PUJ

98

ANEXO 4.



ESTUDIO

Prevalence and evolution of Helicobacter pylori resistance to 6

antibacterial agents over 12 years and correlation between

susceptibility testing methods

AUTOR

Lyudmila Boyanova, Galina Gergova, Rossen Nikolov, Lubomir Davidkov, Victor Kamburov, Christo Jelev, Ivan Mitov

AÑO 2007


DATOS

El articulo utilaza las pruebas E-test y la dilución en agar para

detección de susceptibilidad antimicrobiana, pero no compara las

características operativas, debido a que cada prueba explora

agentes antimicrobianos diferentes. DA: amoxicilina – E-tets:

claritromicina.

No hay datos que permitan calcular las características operativas.


ESTUDIO

Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the

efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter

pylori

AUTOR

L. Fischbach y E. L. Evans

AÑO 2007


DATOS

El articulo es un meta análisis sobre la efectividad de los

tratamientos triples en la terapia para Helicobacter pylori , no se

utilizan las pruebas motivo de este estudio.

M. Rey-PUJ

99

ANEXO 4.



ESTUDIO

Clarithremycin At Sub-Minimal inhibitory Concentration (MIC)

Suppresses Virulence Factors Of Helicobacter Pylori.

AUTOR

Kazuo Nobata, Kenji Ina, Michio Ohta, Takafumi Ando, Kazuo

Kusugami, Nagoya Univ, Nagoya Japan

AÑO

No hay dato disponible


DATOS

Es un suplemento de un artículo, no se pudo evidenciar

claramente la metodología. Se escribió a los autores pero no te

tuvo repuesta.


ESTUDIO

Laboratory Proficiency in Susceptibility Testing of Helicobacter

pylori using Agar Oilution and E Test Methods.

AUTOR

Linda M. Best, Veldhuyzeo van Zanten, D, David J , Vivian Log,

Royal Victoria Christiane Gaodreau, Fionna M. Smaill, Monica

Keelan, Diane Taylor.

AÑO

No hay dato disponible


DATOS

Es un suplemento de un artículo, no se pudo evidenciar

claramente la metodología. Se escribió a los autores pero no te

tuvo repuesta.

M. Rey-PUJ

100

ANEXO 4.



ESTUDIO

Metronidazole and clarithromycin resistance amongst Helicobacter pylori

isolates from a large metropolitan hospital in the United States

AUTOR

Michael S. Osato , Rita Reddy , David Y. Graham

AÑO 1999


DATOS

El articulo, compara la caracteristicas operativas del E-test con la

microdilución en caldo para detección de susceptibilidad antimicrobiana

a Helicobacter pylori para uno de los antimicobianos objeto de este

estudio (Claritromicina), pero no se comparan las características

operativas de la prueba E-tets con el método de referencia (dilución en

agar).


ESTUDIO

Risk Factors for Helicobacter pylori Resistance in the United States: The

Surveillance of H. pylori Antimicrobial Resistance Partnership (SHARP)

Study, 1993–1999

AUTOR

Joette M. Meyer, PharmD; Nancy P. Silliman, PhD; Wenjin Wang, PhD;

Nancy Y. Siepman, PhD; Jennifer E. Sugg, MS; David Morris, PhD; Jie

Zhang, PhD; Helen Bhattacharyya, PhD; Eileen C. King, PhD; y Robert

J.

AÑO 2002


DATOS

El articulo es un meta análisis que compara susceptibilidad para

Helicobacter pylori, pero no entrega datos para calcular las

características operativas y es realizado por una casa comercial.

M. Rey-PUJ

101

ANEXO 4.



ESTUDIO

Influence of metronidazole resistance on efficacy of quadruple

therapy for Helicobacter pylori eradication

AUTOR

R W M van der Hulst, A van der Ende, A Homan, P Roorda, J Dankert,G N J Tytgat

AÑO 2008


DATOS

El articulo utilaza la prueba E-test para detección de

susceptibilidad antimicrobiana para Helicobacter pylori, pero no

se compara con un estándar de referencia. La prueba E-test

analiza el agente antimicrobiano amoxicilina


ESTUDIO

Pattern of Primary Resistance of Helicobacter pylori to

Metronidazole or Clarithromycin in the United States

AUTOR

Michael S. Osato, PhD; Rita Reddy, MS; Siddharta G. Reddy, BS; Rebecca L. Penland, BS; Hoda M. Malaty, MD, PhD; and David Y. Graham, MD

AÑO 2001


DATOS

El articulo es una revisión a partir de un estudio ya incluyo para

esta revisión sistemática de la literatura.

M. Rey-PUJ

102

ANEXO 4.



ESTUDIO

Comparison of the E Test and Agar Dilution Method for

Antimicrobial Suceptibility Testing of Helicobacter pylori

AUTOR

Y. Glupczynski · N. Broutet · A. Cantagrel, L.P. Andersen · T.

Alarcon · M. López-Brea, F. Mégraud

AÑO 2002


DATOS

El articulo, compara la características operativas del E-test con la

dilución en agar para detección de susceptibilidad antimicrobiana

a Helicobacter pylori, pero no hay datos que permitan calcular la

sensibilidad y especificidad.


ESTUDIO

Helicobacter pylori susceptibility testing by disc diffusion

AUTOR

Owen R, Tompkins D, Hawtin P, McColl K, Price A, Smith G y Teare L.

AÑO 2002


DATOS

El articulo es un meta análisis que estudia la susceptibilidad para

Helicobacter pylori, pero la comparan con la difusión en disco.

M. Rey-PUJ

103

ANEXO 4.



ESTUDIO

Assessment of Metronidazole Susceptibility in Helicobacter pylori:

Statistical Validation and Error Rate Analysis of Break points

Determined by the Disk Diffusion Test

AUTOR

Sandra Chaves, MaRio Gadanho, Rogerio Tenreiro y Cabrita J.

AÑO 1999


DATOS

El articulo, utiliza solo la difusión en disco para detección de

susceptibilidad antimicrobiana a Helicobacter pylori para el

agente antimicrobiano metronidazol.


ESTUDIO

Antimicrobial Susceptibility Testing of Helicobacter pylori

Comparison of E-Test, Broth Microdilution, and Disk Diffusion for

Ampicillin, Clarithromycin, and Metronidazole

AUTOR

Charles Y. Hachem, Jill E. Clarridge, Rita Reddy, Robert Flamm, Dolores G. Evans, S. Ken Tanaka, and David Y. Graham

AÑO 1991


DATOS

El articulo, compara el E-test para detección de susceptibilidad

antimicrobiana a Helicobacter pylori con otras pruebas se

susceptibilidad pero no con el método de referencia.

M. Rey-PUJ

104

ANEXO 4.



ESTUDIO

Comparison of primary and secondary antimicrobial minimum

inhibitory concentrations for Helicobacter pylori isolated from

Korean patients

AUTOR

Jung Mogg Kim, Joo Sung Kim, Nayoung Kim, Sang Gyun Kim, Hyun Chae Jung y Sung Song.

AÑO 2006


DATOS

El articulo, utiliza solo la dilución en agar para detección de

susceptibilidad antimicrobiana a Helicobacter pylori para todos

los agentes antimicrobianos de este estudio.

No se compara con la prueba E-test


ESTUDIO

Metronidazole and Clarithromycin Susceptibility and the Subtypes

of VacA of Helicobacter pylori Isolates in Estonia

AUTOR

Krista Loivukene, Helgi Kolk, Heidi-Ingrid Maaroos, Priit Kasenomm, Helena Aro, Mart Ustav y Marika Mikelsaar.

AÑO 2000


DATOS

El articulo, compara la caracteristicas operativas del E-tets con

pruebas moleculares (PCR amplification) para detección de

susceptibilidad antimicrobiana a Helicobacter pylori

M. Rey-PUJ

105

ANEXO 4.



ESTUDIO

Primary antibiotic resistance in Helicobacter pylori strains isolated

in northern and central Italy

AUTOR

A. Zullo, F. Perna, C. Hassan, C. Ricci, I. Saracino, S. Morini y D. Vaira

AÑO 2007


DATOS


antimicrobiana a Helicobacter pylori para todos los agentes

antimicrobianos de este estudio.

No se compara con un patrón de referencia (dilución en agar).


ESTUDIO

Metronidazole and clarithromycin resistance amongst

Helicobacterpylori isolates from a large metropolitan hospital in

the United States

AUTOR

Michael S. Osato , Rita Reddy, David Y. Graham

AÑO 1999


DATOS

El articulo, compara la caracteristicas operativas del E-test con la

microdilución en caldo para detección de susceptibilidad



se comparan las características operativas de la prueba E-tets

con el método de referencia (dilución en agar).

M. Rey-PUJ

106

ANEXO 4.



ESTUDIO

Compararison of three metrods for the determination of the

sensitivity of Helicobacter pylori to metronidazole

AUTOR

Hirschl AM, MM Hirschl y Rotter ML

AÑO 1993


DATOS

El artículo compara las características operativas de este estudio

pero para metronidazol, el año de publicación es de 1993.


ESTUDIO

Prevalence of resistant Helicobacter pylori isolates in Bulgarian

children

AUTOR

Lyudmila Boyanova, Radka Koumanova, Galina Gergova, Maria

Popova, Ivan Mitov, Youlia Kovacheva, Sirigan Derejian, Nikolai

Katsarov, Rossen Nikolov And Zacharii Krastev.

AÑO 2002


DATOS

Se realizaron las pruebas motivo de este estudio, pero no se

comparan las características operativas y no se muestran datos

que permitan llegar al calculo de las mismas.

M. Rey-PUJ

107

ANEXO 4.



ESTUDIO

Comparison of E-test and disk diffusion assay to evaluate

resistance of Helicobacter pylori isolates to amoxicillin,

clarithromycin, metronidazole and tetracycline in Costa Rica

AUTOR

Lore Lang, Fernando García

AÑO 2004


DATOS

El articulo, utiliza el E-test y la difusión en disco para evaluar

resistencia para Helicobacter pylori .

No se compara con un patrón de referencia (dilución en agar).


ESTUDIO

Antimicrobial Susceptibility Testing of 230 Helicobacter pylori

Strains: Importance of Medium, Inoculum, and Incubation Time

AUTOR

S. Hartvig Hartzen, L. Percival Andersen, Bremmelgaard, H. Colding, M, J. Kristiansen,T. Justesen, F. Espersen, N. Frimodt-Møller, y O. Bonnevie

AÑO 1997


DATOS

El articulo, solo utiliza la dilución en agar para detección de

susceptibilidad antimicrobiana para Helicobacter pylori.

El método de referencia no se compara con la prueba E-test.

M. Rey-PUJ

108

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