1

Maduracion Placentaria

By: Larry Lyon Solorzano

2

Introduccion

La placenta es un órgano esencial durante el embarazo, que a lo largo de 9 meses es el pulmón, el intestino y el riñón del feto. Desde el momento que tiene lugar la anidación en la mucosa uterina hasta que se produce la expulsión del feto, la placenta es el órgano a través del cual  se establece la conexión entre madre e hijo.

3

Funcion:

Metabolismo Transporte Secreción endocrina

Función inmunológic

a

4

En la primera semana de desarrollo las vellosidades cubren toda la superficie del corion.

Posteriormente las vellosidades del polo embrionario siguen creciendo y dilatándose, originando así al corion  frondoso.

Las del polo abembrionario, degenera y en el tercer mes esta porción es lisa forma el corion liso.

5

REACCION  DECIDUAL

Son las modificaciones del endometrio durante la implantación.

Decidua: Es la capa funcional del endometrio grávido.

Decidua Basal

• Es la que cubre al corion frondoso, está en continuidad con el corion frondoso. Consiste en una capa compacta de células voluminosas con abundantes lípidos y glucógeno, el componente materno de la placenta.

Decidua

capsular

• En contacto con el corion liso es la porción superficial suprayacente al producto de la concepción o sea es la porción sobre el polo abembrionario

Decidua

Parietal

•Está en relación con el resto de la pared uterina, es el resto de la mucosa uterina, en el lado opuesto del útero, y las dos capas se fusionan.

6

7

Separación de las membranas amniótica y coriónica

8

Desarrollo

Periodo Prevelloso:

Citotrofoblasto  está compuesto por células de Langhans las cuales presentan un solo núcleo y en ellas tiene lugar la síntesis de ADN y la mitosis del trofoblasto.

Sincitiotrofoblasto penetra en el estroma decidual y perfora los capilares sanguíneos, formando lagunas de sangre que aumentan de tamaño al fusionarse y comunicarse entre ellas.

9

Período velloso:

El espacio intervelloso está limitado por columnas de sincitiotrofoblasto.

Del dia 13 hasta la semana 16, proliferan en el espesor de columnas de sincitio.

Posteriormente se forman las vellosidades coriónica primarias.

La parte distal de estas, esta proxima a la decidua solo se encuentran celulas del citiotrofoblasto, estas se fijan a la decidua basal formando COLUMNAS DE FIJACION.

Capa Interna

•Constituida por sincitio definitivo y recubre el espacio intervelloso

Capa Externa

•Sincitio periferico forma la capa fibrinoide de Rohr y Nitabuch, que separa al trofoblasto de tejidos maternos.

10

Las vellosidades hijas  constituyen las vellosidades secundarias  y las ramificaciones que salen de ellas son las terciarias, las que se dirigen a la placa basal y en cuyo trayecto   pueden ramificarse.

Las vellosidades terciarias unen a la placa basal formando las coronas de implantación y después van a los espacios intervellosos en el que se dividen y ramifican.

Cada vellosidad primaria con sus  ramificaciones forman el cotiledón fetal siendo esta la unidad básica de transferencia entre la sangre materna y la fetal.

11

La Placenta

Presenta la placa basal y la placa coriónica.

Placa basal: es la más próxima al útero, está formada por restos de células de Langhans y sincitiales, capa fibrinoide de Rohr, capa de Nitabuch, decidua basal compacta y tabiques cotiledóneos.

Placa coriónica  es la más próxima al feto, está formada por células citotrofoblasticas y del sincitio, tejido conjuntivo y epitelio amniótico que  se separa de la cavidad amniótica.

12

Los vasos sanguíneos formados en el eje de las vellosidades se continúan con los vasos de la placa coriónica y del pedículo de fijación y estos originaran al cordón umbilical.

13

Circulacion Materno Placentaria

La sangre entra en el espacio intervelloso por 80 a 100 arterias espirales.

La sangre asciende hacia la placa corionica por la alta presion de la sangre arterial materna.

Al desaparecer la presion, la sangre lentamente fluye alrededor de la superficie vellositaria lo cual permite el intercambio .

La presión media en las arterias úteroplacentaria es de 70 mm Hg, que disminuye a 40 mm Hg y 10 mm Hg. el espacio intervelloso.

14

El espacio intervelloso de la placenta madura posee aproximadamente 150ml de sangre y es reabsorbida 3 a  4 veces por minuto.

El recambio placentario no es en todas las vellosidades, es solo en aquellos en las cuales los vasos fetales están en íntimo contacto con la membrana sincitial.

15

CIRCULACION FETO PLACENTARIA

La sangre del feto llega a la placenta por las arterias umbilicales,  estas arterias se ramifican, atraviesan y penetran en el eje de las vellosidades primarias de las que salen las ramas para las secundarias y las terciarias.

El sistema venoso, por el que retorna la sangre al feto, tiene una estructura paralela al arterial.

En el cotiledón hay que distinguir dos sistemas capilares:

Verdadero sistema capilar endovelloso (SCV) responsable del metabolismo materno fetal

Red paravascular (RP), autentica maraña capilar, que en las vellosidades se sitúa alrededor de las arterias y venas

16

La presión media en las arterias umbilicales es de 55 mm Hg., presión que disminuye a 35 mm Hg. en los capilares y a 30 mm Hg. en la vena umbilical.

La sangre fetal es mas rica en Ca que la materna y la placenta lo almacena al igual que el hierro.

17

Grados de Maduracion Placentaria

18

GRADO 0

Placenta grado 0: se caracteriza porque ecográficamente se ven homogéneas la placa basal y la corial. Placa coriónica lisa sin áreas de calcificación.

19

GRADO 1

Placenta grado I: cuando ya posee pequeñas zonas de color blanco en la ecografía. En la placa corionica se identifican ciertas calcificaciones finas y onduladas

20

GRADO 2

Placenta grado II: en la placa corionica se visualiza con un perfil muy ondulado con calcificaciones difusas. La placenta no es homogénea debido a las diferentes ecogenicidades en su espesor por el depósito de calcio.

21

GRADO 3

Placenta grado III: son las placentas con gran depósito de calcio a todos los niveles. Tanto la placa basal como la corionica aparecen con bastantes zonas de color blanco, y se observan zonas de calcificación y degeneración en el interior.

Alumbramiento normal

Este periodo dura 10 a 30 minutos después de la expulsión fetal siendo la mayoría de los casos antes de los 10 minutos. Se presenta un sangrado menor de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesárea. Se divide en 4 fases:

Reposo clínico

Desprendimiento

Descenso

Expulsión

Reposo clínico

Ocurre a continuación de la expulsión del feto.

El útero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical.

 

Desprendimiento La retracción uterina genera una disminución de la superficie

del útero, la placenta y membranas que siguen adheridas a la cavidad uterina se pliegan entre sí, produciéndose una zona de desprendimiento en la decidua. Hay 2 mecanismos posibles:

Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario. Primero se expulsa la placenta (paraguas invertido) y luego se produce el sangrado. Dura de 4 a 10 minutos.

Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que el sangramiento es precoz.

 

Signos clínicos de desprendimiento

   Sangrado, momento en que se produce, y cuantificarlo. Reaparición de las dinámica uterina.

Signo de Schoeder, útero palpable a 3 cm. supraumbilical y lateralización a derecha.

Signo del cordón de Kustne, es la inmovilidad de la pinza que esta unida al cordón, al traccionar el fondo del útero hacia arriba.

Signo de Ahfeld, es el descenso espontaneo de la pinza unida al cordón. Se considera que el desprendimiento es completo al descender más de 10 cms.

Signo de Fabres o del pescador, se tracciona el cordón y se palpa el fondo del útero. No es aconsejable.

Signo placentario, es la sensación de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina ( en ausencia de anestesia)

Descenso

Se produce por:

El hematoma retroplacentario, las contracciones uterinas, el peso de la placenta y los anexos y, la gravedad.

La retracción uterina comprime los vasos del miometrio

Expulsion

Es la expulsión de la placenta y los anexos al exterior ayudados por los pujos y prensa abdominal. Se debe examinar la placenta y membranas para comprobar que estén completas. Posteriormente se realiza revisión instrumental de la cavidad uterina.

Alumbramiento Patológico

Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo puede ocasionar diversas complicaciones, como por ejemplo:

Hemorragias.

Desgarros del canal del parto

Retención de placenta y /o anexos ovulares.

Presencia de complicaciones asociadas, como la inversión uterina , embolia de líquido amniótico, embolia aérea, síndrome de Sheehan, etc.

HEMORRAGIAS DE ALUMBRAMIENTO:

Definición:

Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000 ml en cesárea.

Frecuencia:

Es la principal manifestación de complicaciones en el alumbramiento. La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de mortalidad materna en este periodo.

Después de la expulsión de la placenta:

- retención de restos placentarios.

(Alumbramiento incompleto).

Factores de riesgo

La hemorragia patológica se puede producir en cualquier momento

del alumbramiento y en cualquier paciente, pero hay factores de riesgo asociados:

Sobre distensión uterina (embarazo gemelar, polihidroamnios).

Antecedentes de hemorragia postparto.

Trabajo de parto prolongado.

Placenta previa.

Cesárea.

DPPNI.

Partos precipitados.

La hemostasia es el proceso de formación de coagulos en la paredes de los vasos sanguineos dañados y la prevencion de la perdida sanguinea al mismo tiempo, que mantiene la sangre en estado liquido dentro del sistema vascular.

El proceso implica la liberacion de 2 partes de polipeptidos de cada una de las moleculas de fibrinogeno.