MAESTRÍA EN ADMINISTRACIÓN PÚBLICA

MAESTRÍA EN ADMINISTRACIÓN PÚBLICA

Tema 6: LAS POLÍTICAS PÚBLICAS EN EL ESTADO DEL BIENESTAR (III): BIENES PREFERENTES Y PRIORIDADES DE GASTO

Profesor:

Dr. Javier LOSCOS FERNÁNDEZ

NOVIEMBRE 2009

EL PAPEL DEL ESTADO ANTE EL CAMBIO ECONÓMICO Y SOCIAL

POLÍTICAS PÚBLICAS EN EL ESTADO DEL BIENESTAR

• PRESTACIONES ECONÓMICAS (pensiones, desempleo...)

Programas de sustitución de renta y/o garantía de mínimos.

Diversidad de justificaciones (equidad y otras). Aproximadamente un 30% del gasto público total. Gastos monetarios.

• BIENES PREFERENTES (educación, sanidad...)

Provisión “universal” de bienes fundamentales Diversidad de justificaciones (externalidades, equidad categórica, fallos de información, mercados

incompletos...) Aproximadamente el 25% del gasto público total. Gastos “en especie”

GASTO EN EDUCACIÓN Características de bien preferente. Cuatro argumentos para la provisión pública: Externalidades, problemas de

información, mercados incompletos, motivos de equidad. Importante peso del gasto: 5,5% en España. Cambios sustanciales en los años 80 y 90. Problemas de financiación en algunos sectores, limitación de la capacidad

de elegir centro y orientación ideológica, problemas de calidad, fracaso escolar.

Múltiples líneas de intervención pública y reformas: Obligatoriedad de un nivel mínimo. Políticas de becas. Financiación pública complementaria (en no obligatorias). Centros

concertados en España. Procesos de privatización Cheque escolar Préstamos a estudiantes

GASTO EN EDUCACIÓN: EFICIENCIA

I. Caracterización del bien: Educación:

• “conjunto de actividades mediante las cuales un grupo asegura que sus miembros adquieran la experiencia social históricamente acumulada y culturalmente organizada” (Coll, 1987, p. 28).

• Derecho a la educación: Arts. 26 DUDH y 27 CE 1978• Art. 26 DUDH: “1. Toda persona tiene derecho a la educación. (…)

2. La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana y el fortalecimiento del respeto a los derechos humanos y a las libertades fundamentales; favorecerá la comprensión, la tolerancia y la amistad entre todas las naciones y todos los grupos étnicos o religiosos, y promoverá el desarrollo de las actividades de las Naciones Unidas para el mantenimiento de la paz. (…)”

• Art. 27 CE 1978: “1. Todos tienen el derecho a la educación. (…) 2. La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana en el respeto a los principios democráticos de convivencia y a los derechos y libertades fundamentales.


I. Caracterización del bien: (2) Educación:

• informal (extraescolar: familia / entorno / MCS)• formal (intencional s. educativo):

“conjunto de actividades especialmente planificadas con el fin de ayudar a que los alumnos y alumnas asimilen unas formas o saberes culturales que, al mismo tiempo que se consideran esenciales para su desarrollo y socialización, difícilmente serían asimilados sin el concurso de una ayuda específica”

(Coll, 1992, p. 14.)


I. Caracterización del bien: (3) Oferta conjunta: NO (¿Congestión?) Imposibilidad de exclusión: NO

¿B. de consumo, o de inversión? Objetivos definitivos e instrumentales

(Educación / SS. educativos)

BIEN PREFERENTE

Bien privado Bien público

exclusión

Rivalidad en el consumo

SI NO


I. Caracterización del bien: (4) La educación como bien preferente:

A. EFICIENCIA: Externalidades positivas:

Incremento de la productividad crecimiento económico. Cualificación mercado de trabajo: ▲ flexibilidad / ▼

desajustes

Ausencia de mercados / Información imperfecta:• Demanda insuficiente Falta de educación / falta de renta.• No existen mercados financieros perfectos. Información asimétrica: selección adversa en la elección de

centros, en la selección de alumnos, señalización en el mercado de trabajo.


I. Caracterización del bien: (5) La educación como bien preferente:

B. EQUIDAD: Redistribución de la renta: disminución desigualdad

La educación como renta en especie (cesta de consumo-calidad de vida).

Mecanismo para promover igualdad de oportunidades y movilidad social ascendente (No sólo mejora salarial…)

C. CONTROL DEMOCRÁTICO: Transmisión de valores democráticos, hábitos higiene,

comportamiento, flexibilidad profesional… Transmisión de capacidades críticas / Educación para

la ciudadanía.

SON TAMBIÉN EXTERNALIDADES POSITIVAS

Gasto público educativo como % PIB

Elaborado a partir de OCDE (2006).

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

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Japón

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España

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2003

1995

%

Calero (2007)


II. Determinación del nivel óptimo:

¿Insuficiencia? ¿sobredimensión?

Revelación de preferencias: • Individualización de beneficios• percepción del coste

Medición de costes, producto y resultados: • Dificultades de medición• Análisis coste-efectividad


II. Determinación del nivel óptimo: (2)

¿Insuficiencia? ¿sobredimensión?

Consenso sobre la enseñanza básica: • Cobertura universal: “Obligatoria y gratuita”• ¿Qué es “enseñanza básica”?

¿Debe irse más allá?: • Correlación estadística entre educación y

rentas salariales.• Teorías del capital humano vs. teorías

credencialistas o del “filtro”


II. Determinación del nivel óptimo: (3)Correlación estadística entre educación y rentas salariales ( correlación salario / productividad)

Teorías del capital humano: [Becker (1964)]• La educación incrementa la productividad.• Factor de crecimiento económico

“optimistas” teorías credencialistas o del “filtro”:

[Spence (1974), Thurow (1975)]• La educación no incrementa la productividad:

sólo señaliza.• Riesgo de sobrecualificación “pesimistas”


III. Modalidades de provisión: del bien final: Producción pública / privada / mixta de los bb. intermedios:

• Trabajo: Formación y selección del profesorado.• Capital: Inmobiliario / Mobiliario / Equipos• Industria editorial• Hostelería

[Eficiencia técnica / asignativa / adquisitiva] Regulación Financiación

EL PAPEL DE LA COMPETENCIA

Gasto público en centros privados y gasto privado

• Concepto de cuasimercado educativo:• Emulación del funcionamiento del mercado. • Ubicación de las políticas educativas en el continuo establecido

entre libertad de elección – igualdad.• Financiación pública, producción pública y privada.

• El caso español: sistema de conciertos educativos.• Efecto sobre el gasto privado.• Diferente incidencia por CC.AA. (motivos históricos y vinculados a la

política educativa).

Calero (2007)

Gasto privado educativo como % PIB

Elaborado a partir de OCDE (2006).

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

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Japón

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Core

a

2003

1995

Calero (2007)

Conciertos educativos Objetivos: hacer efectivo el principio de libertad de elección y garantizar el

pluralismo educativo.

La financiación pública “sigue” a la demanda.

Elementos de carácter burocrático, como la fijación de “zonas de influencia”. Zonas absolutas, zonas relativas. ¿”Deszonificación”?

Características de los conciertos (LODE - 1985): Gratuidad docencia Financiación de centros de primaria y secundaria (posteriormente infantil

3-5 años). Condiciones del proceso educativo similares en los centros públicos y en

los privados concertados. Módulo de financiación y remuneración de profesores.

El módulo que fijen las CC.AA. no puede ser inferior al fijado en los Presupuestos Generales del Estado.

Calero (2007)

Problemas del sistema de conciertos: selección de los usuarios

• Selección “involuntaria” derivada de la segregación urbana.• Selección voluntaria por parte de los centros (cream-skimming).• Incentivos a la selección

• Amplio efecto del origen familiar sobre los resultados académicos de los alumnos.

• Efecto de los resultados académicos sobre la demanda futura.

• Control de la selección:• Regulación. Mecanismos reguladores que establezcan, en condiciones de

exceso de demanda, puntuaciones objetivas que permitan establecer prioridades en la lista de acceso.

• Financiación (Ejemplo de los Pactos por la Educación).

Calero (2007)


IV. Nivel de Hacienda competente:

Local (Municipios / Provincias) Regional (CC.AA.) Estatal (Adm. Central) Supraestatal (Unión Europea, ...)

GASTO EN EDUCACIÓN: EQUIDAD

I. Selección de criterios de equidad: Cinco principios de equidad en educación [Calero (2007)]

1. Igualdad de acceso – igualdad de oportunidades. Escuela meritocrática: selección de los más capaces en función del mérito. Estándares mínimos + equidad según elección.

2. Igualdad de proceso – condiciones, trato. Problema: tratar igual a los diferentes provoca resultados diferentes.

3. Igualdad de logros. Necesidad de definir un conjunto de conocimientos básicos garantizados para todos. Sólo serán justas las desigualdades orientadas a garantizar igualdad en los logros. Tratamiento igual para igual necesidad. Medición de competencias básicas: PISA, evaluación diagnóstico (LOE).

4. Igualdad en el impacto social de la educación. Mercado de trabajo, p. ej.

5. Renuncia a cualquier principio de igualación (ya que supone una restricción de las libertades individuales). Aproximación liberal. El derecho a la igualdad atenta contra el derecho a la libertad.

¿Igualdad de acceso?

Total Mujeres HombresRepública Eslovaca 91,3 91,5 91,1República Checa 90,9 91,2 90,5Eslovenia 89,7 93,7 86Polonia 89,5 91,6 87,4Suecia 86,3 87,6 85,1Lituania 86,1 90,1 82,2Austria 85,3 85,9 84,6Irlanda 85,3 88,6 82,1Finlandia 84,6 87,9 81,2Hungría 83,4 84,9 81,9Estonia 82,3 92,3 72,5Bélgica 82,1 86,8 77,4Grecia 81,7 86,9 76,5Chipre 80,1 84,4 75,4Francia 79,8 81,3 78,3Letonia 76,9 83,4 70,7Reino Unido 76,4 76,6 76,2Dinamarca 76,1 78,6 73,3Alemania 72,5 73,4 71,6Italia 69,9 73,4 66,4España 62,5 70 55,2Portugal 49 58,8 39,4Malta 47,9 48,7 47,1Unión Europea (25 países) 76,4 79,1 73,8Unión Europea (15 países) 73,5 76,3 70,6

Porcentaje de población de 20 a 24 años que al menos ha alcanzado el nivel de educación secundaria superior. 2004.

Calero (2007)

¿Igualdad de logro?

Finlandia 6,8Países Bajos 10,9Dinamarca 15,4Bélgica 16,5Francia 16,6República Checa 16,6Irlanda 16,8Suecia 17,3Reino Unido 17,8Austria 18,8República Eslovaca 19,9Alemania 21,6Luxemburgo 21,7Polonia 22España 23Hungría 23Letonia 23,7Portugal 30,1Italia 31,9Grecia 38,9

Porcentaje de estudiantes en grupo I y menor. Resultados de matemáticas en PISA-03. ¿Cuántos se quedan atrás?

Calero (2007)

15 años: Proporción de estudiantes evaluados en PISA-2003 (matemáticas) en grupo 1 o menor: ESP: 23%

16 años: Abandono temprano (16-17 años): ESP: 43,1%

16-24 años: Proporción de jóvenes entre 16-24 años que ni estudia ni trabaja: ESP: 18%

Exclusión educativa: ¿futura exclusión social?

¿Igualdad de logro? ¿Ningún joven dejado atrás?Exclusión educativa: Algunos indicadores en España:

Calero (2007)

Políticas generales

Marcadas por una combinación de universalismo con algunos principios que afianzan la capacidad de elección. Elementos más relevantes:

Comprensividad.

Gratuidad.

Integración.

La normativa en cuanto a la gratuidad y al acceso de los alumnos -

idéntica para los centros públicos y los centros privados.

Calero (2007)

Políticas específicas

Programas de “segunda oportunidad”, como los Programas de Diversificación Curricular. Programas de Cualificación Profesional Inicial: alumnos mayores de dieciséis años que no hayan obtenido el título de Graduado en ESO. Reforma LOE.

Fracaso escolar / abandono temprano: Plan PROA (MEC-CC.AA.).

Programa de becas. Cobertura muy escasa (especialmente en el nivel no universitario); reducida eficacia en el cumplimiento de sus objetivos distributivos.

Programas de educación compensatoria y programas específicamente destinados a la población inmigrante. Programas con un alto nivel de descentralización territorial.

Calero (2007)

No More Failures. Ten Steps To Equity In Education (OCDE)

Diez “recomendaciones” de política educativa orientadas a reducir las desigualdades.

1) Reducir la elección temprana de itinerarios y la separación de grupos de habilidad.

2) Gestionar la elección escolar con objeto de reducir los riesgos sobre la equidad.

3) En la educación secundaria superior, proporcionar alternativas atractivas, retirar los callejones sin salida y evitar la salida de los estudiantes del sistema educativo. Esta salida tiene un enorme coste social, aunque puede resultar atractiva para los maestros.

4) Ofrecer segundas oportunidades educativas, especialmente orientadas a los adultos.

Calero (2007)

No More Failures. Ten Steps To Equity In Education (OCDE)

5) Ayudar a los estudiantes que “se quedan atrás”. Identificar y proporcionar ayuda sistemática a los que se quedan atrás y reducir la repetición de curso. La evidencia señala que la repetición de curso es ineficaz, aunque existe una resistencia por parte de los/as maestros/as para mantenerla.

6) Ayudar a los padres y madres desaventajados para que puedan ayudar a aprender a sus hijos/as, fortaleciendo los vínculos entre escuela y hogar.

7) Responder a la diversidad y proporcionar recursos para la inclusión con éxito de los inmigrantes y minorías.

8) Dar prioridad a la primera infancia y a la educación básica. 9) Proporcionar recursos directamente a los estudiantes con mayores

necesidades.10) Fijar objetivos concretos orientados a una mayor equidad, relacionados,

en particular, con los estudiantes de peores resultados y con los que abandonan el sistema educativo.

Calero (2007)

II. Selección de criterios distributivos:• Equidad interpersonal• Equidad interterritorial• Equidad de género• Equidad intercultural (integración pobl. Inmigrante) • Equidad intergeneracional, etc.


III. Medición de resultados distributivos:

• Mejora de la equidad interpersonal: claro efecto redistributivo

• Mejora de la equidad interregional: las actuales diferencias entre los sistemas educativos de las distintas Comunidades Autónomas responden sobre todo a circunstancias históricas y económicas diferenciales.

• Necesidad de generar mecanismos de equidad intercultural (integración población inmigrante)


I. Disponibilidad de información:• Objetivos• Instrumentos• Resultados

II. Participación en procesos de decisión:• Objetivos• Instrumentos• Resultados

III. Evaluación y revisión de prioridades:• Objetivos• Instrumentos• Resultados

Toda la actuación administrativa

Asociaciones de Madres y Padres del Alumnado (AMPAS)

Movimientos de Renovación Pedagógica (MRP)

Consejos Escolares / Consejo Escolar del Estado.

Universidad: Juntas de Centro / Claustros / Consejos Sociales

GASTO EN EDUCACIÓN: CONTROL DEMOCRÁTICO

LIMITACIONES IMPORTANTES

EDUCACIÓN EN ESPAÑA: NORMATIVA

1970: Ley General de Educación. 1985: L.O. 8/1985, reguladora del Derecho

a la Educación (LODE). 1990: L.O. de Ordenación General del

Sistema Educativo (LOGSE). 2002: Ley Orgánica de Calidad de la

Educación (LOCE) 2006: Ley Orgánica de Educación

La educación en España

PRINCIPALES RASGOS DE CADA NIVEL EDUCATIVO (I)

1. EDUCACIÓN INFANTIL Etapa no obligatoria Hasta los 6 años, en dos ciclos: hasta los 3 años y de 3 a 6 años Regulación de las escuelas (número máximo de niños por aula, titulación

exigida al profesorado, etc.) Existencia de escuelas infantiles públicas subvencionadas (problema:

insuficiencia de plazas, especialmente en el primer ciclo)

2. EDUCACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA OBLIGATORIA PRIMARIA: Seis cursos académicos (de 6 a 12 años), organizado en tres ciclos

de dos años cada uno. SECUNDARIA OBLIGATORIA: Cuatro cursos académicos (de 12 a 16 años),

organizada en dos ciclos de 2 años cada uno. El segundo corresponde a la extensión de la educación obligatoria desde los 14 hasta los 16 años.

Son dos etapas educativas obligatorias y gratuitas Los alumnos que superen la etapa reciben el título de Graduado en Educación

Secundaria, que permite el acceso a la FP de grado medio o al Bachillerato Producción mixta: centros públicos y centros privados concertados

PRINCIPALES RASGOS DE CADA NIVEL EDUCATIVO (II)

3. EDUCACIÓN POST-OBLIGATORIA (MEDIA Y SUPERIOR)a) BACHILLERATO:

Última etapa de la Educación Secundaria, de carácter voluntario Dos cursos, normalmente entre los 16 y 18 años Cuatro modalidades: arte, ciencias de la naturaleza y salud, humanidades y

ciencias sociales, tecnología

b) FORMACIÓN PROFESIONAL: Dividida en FP de grado medio (1 ó 2 cursos) y FP de grado superior (1 ó 2

cursos) Posibilidad de acceso a la Universidad sin selectividad a través de la FP de

grado superior

c) PROGRAMAS DE GARANTÍA SOCIAL: Dirigido a alumnos que no han obtenido el título de Enseñanza Secundaria

(“expulsados” del sistema educativo) Cuatro modalidades: Iniciación Profesional (1 curso, dirigida a la inserción

laboral o a posibilitar la continuación de estudios, en centros públicos o privados concertados), Programas de Formación-Empleo (1 curso, desarrollados por entidades locales o empresas), Talleres Profesionales (1 curso, dirigido a alumnos de colectivos socialmente desfavorecidos y con problemas de motivación), y Programa de Alumnos con Necesidades Educativas Especiales (2 cursos, alumnos con discapacidades y retraso en el aprendizaje)

PRINCIPALES RASGOS DE CADA NIVEL EDUCATIVO (III)

d) ENSEÑANZA UNIVERSITARIA:

Producción mayoritariamente pública (más del 90% del total de alumnos) Subvenciones al precio (las tasas suponen entre un 15% y un 20% del coste

de la enseñanza) Importante aumento del número de estudiantes universitarios desde 1970 y

1995 (el número se multiplicó aproximadamente por 2). En la actualidad, tasa de escolarización en torno al 30%

Persistencia de las desigualdades en el acceso a la universidad: sólo el 13% de los hijos de padres con muy bajo nivel educativo llega a la universidad

EDUCACIÓN EN ESPAÑA: PROBLEMAS Bajo nivel de gasto público en educación en proporción al PIB (4,3 %

vs. 5,2 % UE). Cualificación educativa reducida del conjunto de la población

española: Alta proporción de abandono juvenil sin titulación ESO: 29,9% frente a

15,1% UE Baja proporción de adultos que completa la educación secundaria post-

obligatoria (48,5 % frente al 69,1 % UE - 61,3 % vs. 77% jóvenes) Baja tasa de escolarización a los 2 años: (21,7 % - 92,7% a los 3

años), con fuertes diferencias interterritoriales. Niveles insuficientes de rendimiento en las áreas instrumentales de

lectura, matemáticas y ciencias (PISA 2003) Fuerte peso de la enseñanza concertada: Proceso de segmentación

creciente. Disminución general del alumnado / Ascenso del alumnado de

origen extranjero.

miles de € 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

GASTO PÚBLICO* 17.065 18.005 18.512 19.763 21.061 22.035 23.215 25.024 26.607

* Suma de las tres administraciones

0%

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1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

ADMÓN GENERAL DEL ESTADO ADMÓN AUTONOMICA ADMÓN LOCAL

Descentralización de la educación (% gasto público)

Fuente: elaboración a partir de los datos del MEC

EDUCACIÓN EN ESPAÑA: INDICADORESTABLA 4.2: INDICADORES DEL SISTEMA EDUCATIVO ESPAÑOL

España UE-25 Año

Personas de 25 a 64 años con al menos educación secundaria post-obligatoria (%)48,5 69,1 2005

Abandono educativo temprano: Personas de 18 a 24 años que no han completado la educación secundaria obligatoria y están fuera del sistema educativo (%) 29,9 15,1 2006

Gasto público educación/PIB (%) 4,3 5,2 2003

Gasto público educación/gasto público total 11,2 11,0 2003

Gasto privado educación/gasto total educación11,4 8,0

Peso de la enseñanza privada concertada (% gasto público)

2002-2003

E. Primaria 30,1 10,0

E. Secundaria obligatoria 29,7 10,4

E. Secundaria post-obligatoria 12,0 29,9

E. Superior no universitaria 16,3 39,3

E. Superior universitaria 0,0 17,3

Fuente: Eurostat y MEC. Las cifras de la educación en España, 2006.

70

80

90

100

110

120

91-92 92-93 93-94 94-95 95-96 96-97 97-98 98-99 99-00 00-01

curso 91-92=100 TOTAL EDUCACIÓN INFANTIL/ PREESCOLAR

PRIMARIA, EGB, PRIMER CICLO ESO SECUNDARIA Y FP

Evolución de los alumnos preuniversitarios

Fuente: MEC

GASTO EN SANIDAD Bienes de provisión pública y producción privada o pública. Dos modelos de provisión:

Seguridad Social: Financiado con contribuciones profesionales (vinculadas al trabajo). (Al., Fr., Be.)

Sistema Nacional de Salud: Prestaciones universales financiadas con impuestos generales (R.U., It., Su.)

Importante peso en el gasto social: 7% PIB en España. Proceso de universalización en España. Problemas de insatisfacción de los usuarios son los centros de suministro

públicos. Críticas a las colas, la ineficiencia y los excesos burocráticos. Problemas de especialización en los suministros según el centro (cesáreas,

tratamientos costosos …). Preocupación por el control del gasto (por su inmoderado crecimiento). Propuestas múltiples de reformas:

Mecanismos de control sobre los productores Extensión de competencia y “tickets” Reforma de la gestión (Fundaciones …)

I. Caracterización del bien:

Salud: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social.” (OMS, 1946).

Derecho a conservar la salud y a los medios para curarse, para toda persona (y su familia). Arts. 25 DUDH y 43 CE

Sanidad: preventiva / curativa / paliativa

GASTO EN SANIDAD: EFICIENCIA

Objetivos definitivos e instrumentales (Salud / Sanidad)

Freire (2007)


I. Caracterización del bien: (2) Oferta conjunta: NO (¿Congestión?) Imposibilidad de exclusión: NO

BIEN PREFERENTE

Bien privado Bien público

exclusión

Rivalidad en el consumo

SI NO


I. Caracterización del bien: (3)

La sanidad como bien preferente:A. EFICIENCIA:

Externalidades positivas: La salud como factor de desarrollo: Incremento de la productividad

crecimiento económico. “La salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr

la paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas y de los Estados” (OMS, 1946).

Prevención de externalidades negativas: “La desigualdad de los diversos países en lo relativo al fomento de la

salud y el control de las enfermedades, sobre todo las transmisibles, constituye un peligro común”. (OMS, 1946)

Ausencia de mercados / Información imperfecta:• Demanda insuficiente Falta de educación / falta de renta.• No existen mercados de seguros perfectos. Información asimétrica: selección adversa / riesgo de abuso

GASTO EN SANIDAD: EFICIENCIAI. Caracterización del bien: (4)

La sanidad como bien preferente:B. EQUIDAD:

Redistribución de la renta: disminución desigualdad La sanidad como renta en especie (cesta de consumo-calidad de vida). Mecanismo para promover igualdad de oportunidades.

C. CONTROL DEMOCRÁTICO: “....la ciudadanía no es divisible, y al privar a un elector de acceso a la educación, a la

salud, a la habitación, al trabajo, a la sanidad y a una alimentación adecuada se le quita a ese elector la calidad de participante y de ciudadano.” (Espíndola, 1996)

La salud como condicionante de la autoestima (individual y social): respeto a la dignidad / derecho / libertad.

“la accesibilidad o no a servicios tales como salud por parte de la población, es un indicador claro de los niveles de inclusión o exclusión que una sociedad posee. (…) un concepto pleno de ciudadanía no debe quedar limitado sólo a la capacidad de acceso de la población al sistema político. También debe considerarse la capacidad y calidad que tiene el sistema de proveer servicios sociales, tales como salud.” (Espíndola, 1999, p. 25)

SON TAMBIÉN EXTERNALIDADES POSITIVAS

FUENTE: Informe para el Análisis del Gasto Sanitario – 2007 (p. 215)

II. Determinación del nivel óptimo :

Riesgo de sobredimensión

Revelación de preferencias:

papel de los expertos / percepción del coste

Medición de costes, producto y resultados:[Difícil medición de éstos Análisis coste-efectividad]



III. Modalidades de provisión: del bien final: Producción pública / privada / mixta

Dos modelos de provisión: Seguridad Social: Financiado con contribuciones profesionales (vinculadas al

trabajo). (Alemania, Francia, Austria, Bélgica, …) Sistema Nacional de Salud: Prestaciones universales financiadas con impuestos

generales (Reino Unido, Suecia y pp. escandinavos, Irlanda, Italia, Portugal,…)

de los bb. intermedios: • Trabajo: Formación y selección del personal sanitario.• Capital: Inmuebles / Equipos de diagnóstico • Industria farmacéutica• Hostelería

[Eficiencia técnica / asignativa / adquisitiva][¿Colaboraciones público – privadas (PPP)?]

Regulación Financiación: [¿copago?]

EL PAPEL DE LA COMPETENCIA

IV. Nivel de Hacienda competente:• Local (Municipios / Provincias): (art. 25.2 Ley 7/85, de Bases del

Régimen Local; a. 42 LGS)- Protección de la salubridad pública.- Participación en la gestión de la atención primaria de la salud. - Suministro de agua (…) limpieza viaria, recogida y tratamiento de residuos.- Alcantarillado y tratamiento de aguas residuales. - Control sanitario del medio ambiente, industrias, edificios, alimentos, cementerios,…+ Otras no atendidas: salud mental, planificación familiar, atención a dependencias,…

• Regional (CC.AA.): Sanidad e Higiene (art. 148.21 CE; a. 41 LGS)

• Estatal (Adm. Central): (art. 149.1.16 CE; aa. 38-40 LGS)- legislación básica y coordinación sanitaria.- productos farmacéuticos.- sanidad exterior.

• Supraestatal (Unión Europea): Salud Pública


FUENTE: Informe para el Análisis del Gasto Sanitario – 2007 (p. 217)

GASTO EN SANIDAD: EQUIDAD

I. Selección de criterios de equidad: Criterios de equidad en sanidad [Whitehead (1992) WHO (2000)]

1. Equidad en el estado de salud – igualdad de resultados.

2. Equidad en la prestación de los servicios - Igualdad de proceso:Imparcialidad: Atención según necesidad:

- sin exclusiones de grupo o localización geográfica

- sin diferencias asociadas a los riesgos de salud

Igualdad de acceso

Igualdad de gasto per capita

[Necesidad / Demanda / Utilización]

3. Equidad en la financiación. Debe ser progresiva, con independencia de los riesgos de salud.

Cuatro grandes fuentes: Impuestos generales

Impuestos sobre nóminas

Primas de seguro privado

Gasto de bolsillo.

Menor progresividadMayor

progresividad

II. Selección de criterios distributivos:• Equidad interpersonal• Equidad interterritorial• Equidad de género• Equidad intercultural (cobertura pobl. Inmigrante) • Equidad intergeneracional, etc.


EL “TAMAÑO DE LA VENTANA”: ¿NACIONAL / REGIONAL / LOCAL?[Cfr. González y Barber (2006), p. 19]

III. Medición de resultados distributivos:• Mejora de la equidad interpersonal: claro efecto redistributivo.• Equidad interregional:

• Desigualdades en salud:• las diferencias interprovinciales en esperanza de vida se han reducido entre 1980 y 2000, pero las diferencias entre CC.AA. se han elevado. (Herrero et al., 2004).

• Resultados similares en otros estudios, con diferentes indicadores: mortalidad infantil, probabilidad de morir antes de los 60, morbilidad,… (cfr. González y Barber, 2006, pp. 35-39)

• MENOR DESIGUALDAD INTERTERRITORIAL QUE EN OTROS PAÍSES EUROPEOS.• Desigualdades en catálogos de prestaciones (Ley 16/2003: GARANTÍA DE

IGUALDAD EFECTIVA EN PRESTACIONES BÁSICAS Y COMUNES A TODO EL SNS).

• Desigualdades en gasto sanitario y financiación territorial.• Desigualdades de utilización de los servicios sanitarios.• Desigualdades de acceso: Diferencias en listas de espera• Diferencias en satisfacción con el funcionamiento del sistema sanitario

público, o con la percepción de discriminación por calidad asistencial.• Equidad intercultural (cobertura sanitaria población inmigrante)• Equidad de género: el Indice de esperanza de vida igualmente distribuido

(IEVID: média armónica entre hombres y mujeres: penaliza la desigualdad) se ha elevado entre 1980 y 2000 (Herrero et al., 2004).


DESIGUALDADES EN SALUD: Diferencias interterritoriales

Herrero et al. (2004)

DESIGUALDADES DE ACCESO:Listas de espera (Diferencias interterritoriales)

EL PAÍS (5/5/2008)

DESIGUALDADES EN SATISFACCIÓN: Diferencias interterritoriales

González – Barber (2006)

DESIGUALDADES EN SATISFACCIÓN: Percepción de discriminación

González – Barber (2006)

DESIGUALDADES EN SALUD: Diferencias por razón de género - IEVID

Herrero et al. (2004)

I. Disponibilidad de información:• Objetivos• Instrumentos• Resultados

II. Participación en procesos de decisión:• Objetivos• Instrumentos• Resultados

III. Evaluación y revisión de prioridades:• Objetivos• Instrumentos• Resultados

Toda la actuación administrativa

• Respuesta a las necesidades / prioridades de la población. • Derecho a una atención:

- Con respeto a la dignidad de cada persona ( confidencialidad).- Sin retrasos injustificados.- Con participación en las decisiones sobre la propia salud.

• Sistemas de información y coordinación sanitaria y estadística.• Control de calidad de los proveedores de servicios sanitarios (públicos o

privados).• Control de los procesos de adquisición de inputs (humanos / materiales /

farmacéuticos / tecnológicos)

GASTO EN SANIDAD: CONTROL DEMOCRÁTICO

SANIDAD EN ESPAÑA: EVOLUCIÓN HISTÓRICA

Los Orígenes: 1908 (Ley de 27 de febrero): Creación del Instituto

Nacional de Previsión (INP) - Sólo seguro de vejez. 1923: Creación del Subsidio de Maternidad 1929 (RDL de 22 de Noviembre): Creación del Seguro

Obligatorio de Maternidad. 1931: Constitución de la II República española (art. 46)

“(…) La República asegurará a todo trabajador las condiciones necesarias de una existencia digna. Su legislación social regulará: los casos de seguro de enfermedad, accidentes, paro forzoso, vejez, invalidez y muerte (…)”

1932 (O.M. de 10 de mayo): Se encarga al INP que complete el seguro de vejez vigente con los de invalidez, muerte y enfermedad (extendiendo el seguro obligatorio de maternidad).

SANIDAD EN ESPAÑA: EVOLUCIÓN HISTÓRICA (II)

Desarrollo y expansión del Sistema de S. Social y su Asistencia Sanitaria (ASSS):

1941 (Ley de 14 de diciembre) Creación del SOE - Seguro Obligatorio de Enfermedad (queda a cargo del INP)

- Freire (2007): “la etapa de los ambulatorios (1944-1963)” 1963: Ley de 28 de Diciembre, de Bases de la S. Social 1974 (Decreto 2065/1974, de 30 de mayo): Texto Refundido

de la Ley General de la Seguridad Social - Freire (2007): “la etapa de los hospitales (1964-1975)”

Desarrollo del Sistema Nacional de Salud: 1978: Constitución + Creación INSALUD (RDL 36/1978, de

16 de Noviembre) 1986 (Ley de 14 de abril, General de Sanidad): Creación del

Sistema Nacional de Salud

COBERTURA UNIVERSAL DESDE PRINCIPIOS DE LOS ‘90

Freire (2007)

SANIDAD EN ESPAÑA: EVOLUCIÓN HISTÓRICA (III)Un SNS descentralizado: 1979: Inicio de los traspasos de competencias sanitarias a las CC.AA. 2002: Cierre del traspaso de competencias sanitarias a las 10 últimas

CC.AA.INSALUD INGESA (Ceuta y Melilla)

2003 (Ley 16/2003, de 28 de mayo): Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.

Fija los aspectos básicos de organización y coordinación entre la Administración General del Estado y las CC.AA. 6 ámbitos de colaboración:- Prestaciones del SNS

- Farmacia- Profesión sanitaria- Investigación- Sistema de Información Sanitaria- Calidad del sistema sanitario

+ LEYES DE FINANCIACIÓN DE LAS CC.AA. (LOFCA y Ley 21/2001)

(Financiación de las competencias sanitarias)

SANIDAD EN ESPAÑA: EVOLUCIÓN HISTÓRICA (IV)

Otras normas relevantes:

1994 (RD Legislativo 1/1994, de 20 de junio): Nuevo Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social.

1997 (Ley 24/1997, de 15 de julio): Ley de Consolidación y Racionalización del Sistema de Seguridad Social.

En desarrollo del Pacto de Toledo, establece –entre otras medidas- la separación de fuentes financieras entre las prestaciones contributivas y no contributivas de la Seguridad Social (incluidas las de asistencia sanitaria).

2006 (Ley 29/2006, de 26 de julio): Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

Sustituye a la Ley del Medicamento de 1990 (Ley 25/1990, de 20 de diciembre)

EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN ESPAÑA: Principales logros

1. Cobertura de toda la población – De facto: Aún no es derecho de ciudadanía.

2. Coste global razonable.

3. Acceso equitativo a servicios médicos de elevada calidad técnica.

4. Gran apoyo social y político al SNS y a sus valores.

5. Ser el mejor servicio público de España, a pesar de sus insuficiencias y problemas.

Freire (2007)

EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN ESPAÑA: Principales problemas

1. Gasto público por debajo de la media UE.

2. Cobertura de prestaciones incompleta – Atención bucodental infantil, salud mental, segunda opinión, …

3. Listas de espera.

4. Insuficiente garantía de información y derechos de los pacientes.

5. Racionalización y control del gasto farmacéutico.

Freire (2007)

INSTRUMENTOS Y MODELOS DE PROVISIÓN PÚBLICA EN SANIDAD Y EDUCACIÓN

TIPO DE INSTRUMENTO EDUCACIÓN SANIDAD

Regulación Derecho a la educación: Educación básica obligatoria

Derecho a la atención sanitaria universal

Producción pública Colegios, institutos y universidades públicos

Red de centros y hospitales públicos de salud

Producción privada con mecanismos de concertación: Regulación pública Subvención del coste

Centros educativos privados concertados

Centros sanitarios privados concertados

Precios subvencionados Gratuidad / Tasas < costes Gratuidad / “Ticket moderador”

Subvención medicamentos

Transferencias finalistas Becas y ayudas de estudio, transporte, etc.

Devolución de los gastos en el sistema privado de atención sanitaria

Otros mecanismos “Cheque escolar” Incentivos fiscales a las empresas

GASTO EN VIVIENDA

Diversas justificaciones para la intervención: Fallos de mercado (información incompleta, mercados incompletos en relación con la financiación …), bien preferente, razones de equidad.

Diversos mecanismos de intervención: Deducciones fiscales: Para la adquisición (problemas de regresividad del

gasto al vincular la deducción al gasto más que a la renta) y para los alquileres.

Subvenciones directas y créditos privilegiados. Promoción pública (viviendas de protección oficial). Regulación de alquileres Regulación de mercados conectados, especialmente el de suelo

EVOLUCIÓN DE LOS GASTOS DE PROTECCIÓN SOCIAL SOBRE EL PIB POR FUNCIONES EN LOS PAÍSES DE LA U.E.FUNCIÓN VIVIENDA

PAÍS 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 BÉLGICA DINAMARCA 0.7 0.7 0.8 0.8 0.8 0.8 0.7 0.7 0.7 0.7 0.7 ALEMANIA 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 GRECIA 0.5 0.5 0.5 0.6 0.6 0.6 0.6 0.7 0.7 0.9 0.8 ESPAÑA 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 0.3 0.2 0.3 0.2 0.2 FRANCIA 0.8 0.8 0.8 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 IRLANDA 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.5 0.5 0.4 ITALIA 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 LUXEMBURGO 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.1 0.1 0.1 0.1 HOLANDA 0.3 0.4 0.3 0.3 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 AUSTRIA 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 PORTUGAL 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 FINLANDIA 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.4 0.3 0.4 0.4 0.4 SUECIA 1.2 1.2 1.2 1.1 0.9 0.8 0.7 0.7 R. UNIDO 1.3 1.2 1.6 1.8 1.8 1.9 1.9 1.7 1.6 1.6 1.5 U.E. 0.4 0.5 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6

PRINCIPALES INSTRUMENTOS APLICABLES EN LA POLÍTICA PÚBLICA DE VIVIENDA (I)

1. Incentivos fiscales: Desgravaciones o deducciones por los gastos en vivienda que realizan las familias, articuladas en

general a través del impuesto sobre la renta Distintas posibilidades de articulación:

En la base / en la cuota Incentivos a la compra / alquiler / rehabilitación Vivienda principal / viviendas secundarias En función del nivel de gasto en vivienda / en función de la renta familiar

Potenciales problemas: Regresividad (si el ahorro fiscal es creciente con el nivel de ingresos) → Ver ejercicio sobre Deducciones en la

Base versus Deducciones en la Cuota. Falta de neutralidad (discriminaciones según régimen de tenencia de la vivienda, forma de financiación y origen

de los fondos) Posible ineficacia: traslado del beneficio fiscal a constructoras y bancos

2. Viviendas de protección oficial (VPO): Pueden ser de promoción pública o privada Su destino puede ser la venta en propiedad o el alquiler Potenciales problemas:

a) Limitaciones en calidad / ubicación

b) Limitado margen de maniobra para ofrecer precios bajos en ausencia de políticas más amplias que afecten a otros elementos fundamentales: precio del suelo, tipos de interés, márgenes de beneficios, especulación inmobiliaria, etc.

PRINCIPALES INSTRUMENTOS APLICABLES EN LA POLÍTICA PÚBLICA DE VIVIENDA (II)

3. Subvenciones directas a las famlias: Ayudas directas a familias de baja renta:

a) Ayudas monetarias par cubrir parte del coste de la compra / alquiler de la vivienda

b) Tipos de interés subvencionados Potenciales problemas:

Dificultades de la adecuada “selección” de los beneficiarios En general, cuantías limitadas Exclusión de segmentos de renta media o medio-baja con dificultades de acceso a la

vivienda

4. Regulación de alquileres: Regulación pública del mercado de alquileres:

a) Condiciones de los contratos (p.e. cláusulas renovación, etc.)

b) Cuantía del alquiler y/o incrementos permitidos Potenciales problemas:

En ausencia de otras políticas complementarias, cuanto más rígida sea la política de regulación, menos viviendas se destinan al alquiler.

En viviendas ya alquiladas, el control estricto puede tener efectos indirectos indeseables (p.e. bajos gastos de mantenimiento)

PRINCIPALES INSTRUMENTOS APLICABLES EN LA POLÍTICA PÚBLICA DE VIVIENDA (III)

5. Políticas de suelo: Importante repercusión del precio del suelo en el precio final de la vivienda Potenciales problemas:

Conflicto de objetivos entre mayor regulación urbanísitica / precio del suelo Las características especiales del bien “suelo” (bien que no se “produce”, poder

cuasimonopolístico de los propietarios, importancia de la demanda especulativa, etc.) limitan la eficacia de las políticas públicas en este ámbito

Utilización del suelo como fuente de ingresos públicos, especialmente de los Gobiernos Locales.

REFERENCIAS

Espíndola, R. (1996): “Democracia y gobernancia en América Latina”, en Situación, nº 1 (Julio 1996), pp. 159-174. Bilbao.

R. Espíndola (1999): “Gobernancia democrática y salud”, en Casas, J.A. – Torres, C. (eds.) (1999): Gobernabilidad y salud – Políticas públicas y participación social. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud, (pp. 17-33). Accesible en internet: http://www.paho.org/Spanish/DD/IKM/gobern-salud.pdf

Freire, J.M. (2006): “El Sistema Nacional de Salud español en perspectiva comparada europea: diferencias, similitudes, retos y opciones”, Claridad, nº 7 (verano), pp. 31-45.

Freire, J.M. (2007): “Política Sanitaria” (Presentación Power Point). Master en Gestión y Administración de Políticas Públicas (módulo 4: El Gobierno de la Economía). Madrid: Universidad Carlos III – INAP.

González, B. – Barber, P. (2006): “Desigualdades territoriales en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de España”, Laboratorio de Alternativas, Docuemnto de Trabajo 90/2006. Madrid: Fundación Alternativas. Accesible en internet: http://www.falternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/desigualdades-territoriales-en-el-sistema-nacional-de-salud-sns-de-espana

REFERENCIAS (2) Grupo de Trabajo de la Conferencia de Presidentes para el Análisis del Gasto Sanitario

(2007): Informe para el Análisis del Gasto Sanitario – Septiembre 2007. Madrid: I.E.F. Herrero, C. - Soler, A. - Villar, A. (2004): Capital Humano y Desarrollo Humano en España,

sus Comunidades Autónomas y Provincias, 1980-2000. Valencia: IVIE – Fundación Bancaja. En internet: http://obrasocial.bancaja.es/publicaciones/publicaciones-ficha.aspx?id=75

OMS: Organización Mundial de la Salud (1946): Constitución de la OMS. Adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22/07/1946 por los representantes de 61 Estados y vigente desde el 7/04/1948. En internet: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf

Whitehead, M. (1992): “The concepts and principles of equity and health”. International Journal of Health Services, vol. 22, nº 3, pp. 429-445.

WHO: World Health Organization (2000): World Health Report 2000: Improving Performance of Health Systems. Geneva: WHO. Accesible en internet: http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf

MAESTRÍA EN ADMINISTRACIÓN PÚBLICA

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