rev esp c ir oral max i lofac . 2013;35(3):128132

Revista Espaola de

Ciruga Oral yMaxilofacial

www.elsev ier .es / recom

Caso cl

lcerade pa

Beatrizy Francia Departamb Servicio dec Servicio ded Departam

informa

Historia del a

Recibido el 1

Aceptado el

On-line el 29

Palabras clav

lcera eosin

Granuloma

con eosinof

Histopatolo

Inmunohist

Keywords:

Eosinophilic

Traumatic u

with stroma

Histopathol

Immunohis

Autor parCorreo e

1130-0558/$doi:10.1016/eosinoflica lingual: un reto diagnsticotognesis controvertida

Vera-Sireraa, Jos Delhom-Valerob, Ma Carmen Baquero Ruz de la Hermosab

sco Vera-Semperec,d,

ento de Estomatologa, Universidad de Valencia, Valencia, EspanaCiruga Maxilofacial, Hospital Universitario La Fe, Valencia, EspanaAnatoma Patolgica, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espana

ento de Patologa, Universidad de Valencia, Valencia, Espana

cin del artculo

rtculo:

4 de septiembre de 2011

25 de octubre de 2011

de diciembre de 2011

e:

oflica

ulcerativo traumtico

lia estromal

ga

oqumia

r e s u m e n

La lcera eosinoflica, tambin conocida como granuloma ulcerativo traumtico con eosino-

lia estromal, es una infrecuente y benigna lesin ulcerativa de la mucosa oral que presenta

una evolucinpersistente, planteando amenudodiferentes diagnsticos clnicos diferencia-

les. Su diagnstico se establece solo a partir del estudio histopatolgico, si bien sumorfologa

presenta a menudo caractersticas que pueden sugerir al patlogo la existencia de un pro-

ceso linfoproliferativo, traduciendo una patognesis lesional controvertida todava no bien

aclarada.

Comunicamos una observacin clnico-patolgica de lcera eosinoflica afectando a una

mujer de 76 anos de edad. La lesin, de 2,5 cm de dimetro, afectaba al borde lateral lingual,

siendo biopsiada en dos ocasiones, presentando tras un seguimiento clnico de 5 meses

una evolucin cicatricial, programndose actualmente un seguimiento clnico prologando

de 24 meses. Se presentan las caractersticas morfolgicas e inmunohistoqumicas del estu-

dio bipsico, discutiendo las hiptesis patogneticas que esta infrecuente lesin ulcerativa

plantea.

2011 SECOM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Eosinophilic ulcer tongue: a diagnostic challenge controversialpathogenesis

ulcer

lcerative granuloma

l eosinophilia

ogy

tochemistry

a b s t r a c t

Eosinophilic ulcer, also know as traumatic ulcerative granuloma with stromal eosinophilia,

is a rare and benign ulcerative lesion of oral mucosa that has a persistent progression, often

requiring a differential clinical diagnosis. The diagnosis is only established from histopat-

hological studies, which frequently show morphological features that may be suggestive

of a lymphoproliferative process, resulting in a controversial pathogenesis that is still not

claried today.nicoa correspondencia.lectrnico: fco.jose.vera@uv.es (F. Vera-Sempere). see front matter 2011 SECOM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.j.maxilo.2011.10.005

rev esp c ir oral max i lofac . 2013;35(3):128132 129

We report the clinical and pathological observations of an eosinophilic ulcer affecting a

woman 76 year-old woman. A biopsy was performed twice on a 2.5 cm diameter ulcer affec-

linica

ried

mor

ted, a

COM

Introducc

La lcera elomaulceraingls TUGdepresentalesin ulcer

La afeccgual, y menlocalizacionamenudo bpersistenterir clnicamlesin neoptratamiento

El diagnhistopatoldes, obligacon anlisitarios. La lde elementceso linfoptras un segmeses7, o mtarse siempla escasa tatras seguimvidad inclumonoclonala denomin

La etiolorada, ya qudel 50% deefecto caustores etiolEpstein-Barlesional reasiones muc

Caso cln

Paciente desu centro dcin (g. 1Alateral izquinici de forpidamen

1 Imgenes clnicas de la evolucin de la lesinsa lingual, al mes y medio (A) y al quinto mes dein (B).

paciente refera diversos antecedentes clnicos densin (en tratamiento con torasemida y capto-islipemia (en tratamiento con estatinas), depresin,imiento crnico, osteoporosis (en tratamiento desdearios anos con cido alendrnico, 10mg/da) y mielopa-canal medular (en tratamiento analgsico discontinuomadol).s la inspeccin clnica de la lesin ulcerativa lingual yting the lingual edge. After a c

the production of a scar was ve

24-month clinical follow-up. The

in the biopsy study are presen

ulcerative lesion is discussed.

2011 SE

in

osinoflica (UE), tambin conocida como granu-tivo traumtico con eosinolia estromal (acrnimoSE) y como enfermedad de Riga-Fede en su formacinpeditrica1, es una infrecuente y autolimitadaativa de la mucosa oral.in generalmente se presenta como una lcera lin-os frecuentemente como lcera labial o en otrases orales2. Su instauracin es rpida, presentandoordes indurados. La lesin cursa conuna evolucindurante varias semanas o meses, pudiendo suge-ente diferentes procesos y fundamentalmente unalsica35, dada la ausencia de cicatrizacin tras unconservador.

stico de la UE se establece siempre tras el estudiogico. Este estudio no est exento de diculta-ndo a veces a la realizacin de varias biopsiass inmunohistoqumicos o moleculares suplemen-esin puede ser confundida5, dada la presenciaos mononucleados atpicos CD30+68, con un pro-roliferativo maligno, aspecto que debe descartarseuimiento clnico prolongado4,7 de al menos 12-24ediante anlisis de monoclonalidad 6,7. Debe evi-re el realizar sobretratamientos de la lesin4, dadasa de recurrencia 4,8 y la baja agresividad biolgicaientos clnicos prolongados7,8. Esta escasa agresi-so se ha comprobado en las lesiones dotadas delidad, las cuales se comportan de forma similar aada papulosis linfomatoide cutnea5.ga y patognesis de esta lesin no est bien acla-e el antecedente traumtico se constata en menoslas observaciones1, no pudiendo considerar esteal como nico o exclusivo, indicndose otros fac-gicos tales como el stress9, infeccin por virus der10, efecto txico local11, o bien un puro carcterctivo4,5,7,11 frente a muy diversos estmulos o agre-osas.

A

B

Figuraulceroevoluc

Lahipertepril), destrenhace vta decon tra

Traico

sexo femenino de 76 anos de edad remitida desdee especialidades, por presentar un amplia ulcera-) de 2,5 cm de dimetro mayor afectando al bordeierdo lingual. Se nos indica que la ulceracin serma brusca haca un mes y medio, aumentandote de tamano.

ante la sosdi a realizbiopsia fueapreciarsede malignid

Tras reasico, se valcrnica qusentido sel follow-up of 5 months, a self-limiting course with

. She has currently been scheduled for an extended

phological and immunohistochemical features found

nd the pathogenesis hypothesis of this uncommon

. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.pecha de una posible neoplasia lingual, se proce-ar una biopsia incisional del borde ulceroso. Ladiagnosticada de lcera lingual con eosinolia, sininclusiones virales, estructuras fngicas o signosad, que explicaran la existencia de la ulceracin.lizar la biopsia, que descart crecimiento neopl-or la posible existencia de una causa traumticae justicara la lesin ulcerosa lingual. En este

realiz una exodoncia de la pieza 36, que

130 rev esp c ir oral max i lofac . 2013;35(3):128132

presentaba una amplia lesin destructiva cariosa, no sus-ceptible de tratamiento conservador. Igualmente se indicsuspenderla pacientecomprob lmetro, realahora del b

El estudlesin ulcezaba el planeoangiogobservndofrecuentetos mononncleos atmenudo unmarcaje pade carctecin de creactividadcin celulaulcerativa,las mononel diagnstos mononrecomenda

Tras reade evolucinotable decial (g. 1B)hasta casiLa pacienteter trimestseguimient

Discusin

La UE es umucosa oradebidamendesde 1956lizada por Pdel siglo XFede5,11.

En la dla UE y a ladad (con lacon eosinopicos de inros anos dela vida11. SRiga-Fede,muy diversnium, granpseudolinfgranulomaque ha conter y la nat

La UE o TUGSE se va a caracterizar por ser una lesin decarcter au

aurasdeo gecer ea buia pciaen oser s

restico10. Ees

de ptenn, yaciinter-med. Asientde l

tivasiagn

atolon uantedosinn detrizamsdatla p

a grade lamoro desinoclutanmo d20 aticol F-Xaciotran rese h

sultalas

proclignidexist

T,cluas oacioel tratamiento con cido alendrnico, citando apara controles sucesivos. Al mes de evolucin sea persistencia de la lcera con aumento de su di-izndose entonces de nuevo una segunda biopsiaorde anterior ulceroso.io morfolgico e inmunohistoqumico mostr unarativa lingual de carcter penetrante, que alcan-no muscular lingual (g. 2A). Exista una intensanesis, con vasos inmunorreactivos frente a CD105,se un inltrado inamatorio polimorfo con unapresencia de eosinlos, as como de elemen-ucleados, en ocasiones de hbito histioctico, conpicos (g. 2B), con frecuente nuclolo, revelando afenotipo linfoide T (CD3+) (g. 2C), con inmuno-

ra CD30+ (g. 2E). Existan igualmente elementosr macrofgico/histioctico (CD68+) y una pobla-lulas fusiformes de aspecto miobroblstico, conpara el F-XIIIa (g. 2D). El ndice de prolifera-

r (Ki67+) era elevado en el lecho de la lesinaprecindosemarcaje nuclear en el 20%de las clu-ucleadas CD30+. Con todos estos datos se emititico de lcera eosinoflica lingual con elemen-ucleados atpicos CD30+, concordante con TUGSE,ndo control evolutivo prolongado de la paciente.lizar controles mensuales de la paciente, al 5. mesn tras la 2.a biopsia, se constat una reduccin

l tamano de la lesin con una evolucin cicatri-, que fue progresivamente reduciendo su dimetrosu completa desaparicin en el momento actual.contina acudiendo a controles clnicos de carc-

ral programados a largo plazo, hasta completar uno de 24 meses.

na infrecuente patologa ulcerativa benigna de lal cuya etiologa y patogenia contina hoy sin estarte aclarada111, a pesar de ser conocida esta lesinen sujetos adultos con la primera descripcin rea-ofoff5,11, y en la poblacin peditrica desde nalesIX bajo la denominacin de enfermedad de Riga-

cada de los ochenta, Elzay1 propuso considerar aenfermedad de Riga-Fede como una nica enti-

denominacin de granulomaulcerativo traumticolia estromal TUGSE-), presentando la entidad dos

cidencia: uno en la edad infantil (en los dos prime-vida) y un segundo pico en la 6.a 7.a dcada de

in embargo ambos procesos, UE y enfermedad dehan recibido histricamente y de forma alternativaas denominaciones (granuloma eosinoflico diuti-uloma traumtico, granuloma histioctico atpico,oma ulcerado lingual, lcera sublingual infantil,sublingual, lesin reparativa de la lengua)5,10,11, lotribuido a aumentar la confusin acerca del carc-uraleza de esta lesin ulcerativa.

de instble (deestandacontemucossistencexistenlizadodeben

Contraumviralessi bientenciaque acla lesiobservEs detxicocausaltratamciacinulcera

El dhistoptosa, cabundprofunlos eosduccila cica

Adearrojartatarsede tallfondoasimisespectcon eo

Laspresenasimisvado (histioctivos aobserv

Portuida eCD30+con rede clucomode ma

Laclulasdad debenignobservtolimitado111, manifestada como una lcera oralcin rpida y cursopersistente. Su tamano es varia-pocos mm a varios cm) y con bordes indurados,neralmente localizada en la lengua, aunque pueden otras localizaciones orales (labio inferior, enca,cal y vestibular)2,8. Su aparicin rpida y su per-lantea diversos diagnsticos sin poder excluir lade un crecimiento neoplsico36,8, habindose rea-casiones tratamientos excisionales agresivos, queiempre evitados4.pecto a su etiologa, se ha indicado el factor1,6, el stress9 o la existencia de posibles infeccionesl factor traumtico no siempre queda constatado1,aconsejable el descartar siempre la posible exis-rtesis mal ajustadas o de reparaciones dentales,como un factor traumtico crnico causante decuando se sospechen, como ocurri en nuestra

n, actuar corrigiendo el posible factor traumtico.s excluir tambin cualquier causa infecciosa oicamentosa que puede haber actuado comoagenteen nuestra observacin procedimos a retirar un

o prolongado con cido alendrnico, dada la aso-a ingesta inadecuada de este frmaco con lesionesorales12.stico se establece siempre a partir del estudiogico que muestra una ulceracin no carcinoma-n inltrado inamatorio polimorfo, dotado de unaeosinolia que se extiende hasta alcanzar planosde la lcera111. En este sentido se ha senalado quelos presentes en la UE son defectuosos en la pro-TGF14, indicndose que esta podra ser la causa decin tan tarda de las lesiones.de todo ello, el estudio histopatolgico puede

os que causen confusin al patlogo, al cons-resencia de elementos mononucleados atpicos,nde, y con actividad proliferativa marcada en ellcera, como ocurri en nuestro caso; debiendo

establecer un diagnstico diferencial con todo ellesiones ulcerativas mucosas que pueden cursar

lia6.las mononucleadas atpicas de la UE a menudoun inmunofenotipo de clulas T7, con expresine CD30+ 5,6,8,10,15 y un ndice de proliferacin ele-l 70%)6, si bien tambin se detectan elementoss (CD68+)13 y elementos fusiformes inmunoreac-IIIa +13, tal como pudimos comprobar en nuestra

n.parte, la hiptesis de que esta lesin este consti-alidad por una proliferacin de clulas linfoides T,a visto reforzada en algunas observaciones de UEdo positivo en el estudio molecular de clonalidadT6,7,15, lo que permitira clasicar a estas lesionesesos linfoproliferativos de clulas T de bajo gradoad6,7,15.encia de un estudio de clonalidad positivo parasin embargo, no indica necesariamente maligni-las T, ya que este dato se ha descrito en lesionesde carcter reactivo8. De hecho se han descrito

nes de UE con clulas T CD30+ y con clonalidad

rev esp c ir oral max i lofac . 2013;35(3):128132 131

A

B C

D E

Figura 2 Estudio histopatolgico e inmunohistoqumico. Visin panramica de la lesin ulcerativa lingual de carcterpenetrante (A), mostrando un inltrado inamatorio polimorfo con abundantes eosinlos y clulas mononucleadasatpicas en el lecho de la lcera (B), con reactividad para CD3+ (C) y expresin de CD30+ (E) a nivel de las clulasmononucleadas atpicas, aprecindose asimismo una poblacin de elementos fusiformes inmunorreactivos al F-XIIIa (D),(H&E 25 y 250x) (CD3, F-XIIIa y CD30, 100x).

132 rev esp c ir oral max i lofac . 2013;35(3):128132

positiva que, tras un seguimiento prolongado dehasta 6 anos8,no han mostrado fenmenos de recurrencia o de enfermedadsistmica linfoproliferativa 5,8.

Conclusin

El mensaje nal por lo tanto en el manejo clnico de la UE esque se trata de una lesin ulcerativa benigna, de carcter auto-limitado y que el hecho de encontrar clulas mononucleadasatpicasde estirpeTy conpositividadparaCD30+no implica elconsiderar a la lesin como un proceso dotado de agresividadbiolgica. Por lo tanto, es necesario que el patlogo y el cl-nico conozcan las caractersticas estructurales de esta lesin,debindose evitar el realizar sobretratamientos de lasmismas.Es siempre aconsejable el realizar un seguimiento prolongadode los pacientes8, controlando la evolucin clnica de la lesin,y este seguimiento debe ser ms riguroso y estricto en aque-llos casos en los que se demuestre un carcter de clonalidaden la poblacin de clulas T.

Conicto

Los autores

Responsa

Condenciseguido loscin de daten el estudsu consentdicho estud

b i b l i o g r

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eiro Ainopchon1;15:el-N

agnostein-matoura Stinct8;14:razmociatd Oraezi JAnulomg Oravic Ak of Tinophol Rrwall. CDcosahol. 2de intereses

declaran no tener ningn conicto de intereses.

bilidades ticas

alidad de los datos. Los autores declaran que hanprotocolos de su centro de trabajo sobre la publica-os de pacientes y que todos los pacientes incluidosio han recibido informacin suciente y han dadoimiento informado por escrito para participar enio.

a f a

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lcera eosinofilica lingual: un reto diagnstico de patogenesis controvertidaIntroduccinCaso clinicoDiscusinConclusinConflicto de interesesResponsabilidades eticasConfidencialidad de los datos

Bibliografa