Malformacione Congenitas

Asociadas al Virus del Zika

Wilmar Saldarriaga G., MD., MSC,. PHD (c) Ginecologo-Obstetra

Ciencias Basicas Medicas

Embriologia-Genetica

Profesor titular

Universidad del Valle

Los hallazgos mas frecuentemente referidos en la literatura medica hasta el

momento incluyen la presencia de microcefalia, atrofia cerebral y

calcificaciones intracraneales que pueden encontrarse en lóbulos frontales,

cerebelo, núcleo caudado, periventriculares, retrooculares y alrededor del IV

ventrículo.

Comunicado FECOLSOG

La gama de anomalías cerebrales que podrían observarse en casos

confirmados con infección por virus Zika es muy amplia, e incluye hallazgos

como: disgenesia del vermix cerebeloso, del cuerpo calloso, cisterna magna

amplia, ventriculomegalia, desplazamiento de la línea media o

adelgazamiento del parénquima cerebral.

Infecciones Perinatales

Maternos Placenta Fetal

Infección materna Infección fetal

Afectación fetal SECUELAS

Brasil: Nov de 2015, aumento en la incidencia de recién nacidos del

noroeste: Estados de Pernambuco, Rio Grande del norte, Sergipe.

Posible relación entre el aumento de las notificaciones de la microcefalia y

el brote de infecciones ZIKV y búsqueda de otras etiologías.

• Brasil informó oficialmente sólo 147 casos de

microcefalia en 2014 (subestimado); desde

octubre de 2015 ha registrado más de 4.000

casos sospechosos (control exagerado).

• El primer reporte de malformación congénita asociado a

Zika surge en Brasil, en octubre de 2015:

– Aumento en el número de casos de microcefalia

y virus en liquido amniotico

Reportes

The next steps on Zika. International Journal of

Science Nature. 4 feb 2016/vol 530

• ↑ Inesperado en el reporte de diagnóstico fetal y pediátrico de microcefalia en

Brasil por lo cual se ha declarado emergencia de salud.

• Consideración de diferentes teorías. Posible asociación

con la aparición de la enfermedad del virus Zika, detección del primer caso en

Mayo de 2015.

2 embarazadas en el estado de

Paraiba, con Dx de

microcefalia

Sintomatología de Zika

Pruebas en sangre (-)

Amniocentesis RT-PCR. Analizados en

Instituro Oswaldo Cruz Rio de Janeiro

Positivos

Zikav

A. S. Oliveira Melo, et al. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg?. Physician Alert. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;

47: 6–7

A. S. Oliveira Melo, et al. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg?. Physician Alert. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;

47: 6–7

Caso 1 Caso 2

EG 30 ss, PC: 246mm (2,6 SD)

PFE en 1.179 g (percentil 21).

Resto de medidas normales.

Con la detección de estos casos, puede pensarse en un

subrergistro de casos, lo cual lleva a desarrollo de

investigaciones que puedan registrar otras posibles

alteraciones .

EG 29 ss. PC: 229mm (3.1 SD),

PFE:1.018 grs (p 3 -10), PA en P3,

resto de medidas normales.

Anomalías en Alerta

Anomalías en Alerta

Hallazgos Oculares

29 RN con microcefalia, PC <32 cm

Madres con diagnostico presuntivo

ZicaV

Dx diferencial TORSCH, serológicas

Anomalías oculares en 10 niños

34.5%

•Acumulos de pigmento con patron

moteado en retina y atrofia

coorioretinal

•Anormalidades del nervio optico

•Coloboma

•Subluxacion del lente

Freitas B, et al. Ocular Findings in Infants With Microcephaly Associated With Presumed Zika Virus

Congenital Infection in Salvador, Brazil. JAMA Ophthalmol. Published online February 09, 2016.

Anatomía SNC fetal

Planos

axiales

Anatomía SNC fetal

Microcefalia Prenatal

Cuándo sospechar microcefalia por

ultrasonografía?

Perímetro Cefálico (OC)* < 2 desviaciones estándar del valor medio para su

EG → Control en 15 días ecográfico. Una presencia de 3 desviaciones

estándar por debajo del valor medio: Mejor correlación entre microcefalia y

alteración del neurodesarrollo

Relación perímetro craneano – longitud de fémur o relación perímetro

craneano – perímetro abdominal → No relevancia

CONSIDERACIONES PROVISIONALES SOBRE LA INFECCION POR EL VIRUS ZIKA EN MUJERES GESTANTES. Documento destinado a

profesionales de salud. OPS – OMS. Montevideo, Uruguay, 25 de enero de 2016

Microcefalia Prenatal

Definiciones de Caso de Zika

CASO SOSPECHOSO: Presencia de exantema y T >37ºC, con uno o más de los síntomas y estancia en lugares >2200 msnm (“tierra caliente” o tropicales) y/o en países con o sin circulación confirmada de ZIKV.

CASO CONFIRMADO POR CLÍNICA: Estancia en los últimos 15 días antes del inicio de los síntomas en lugares a menos de 2200 msnm o comúnmente denominados “tierra caliente” o tropicales, con confirmación de circulación autóctona de ZIKV, y que presente exantema y T. > 37,2ºC y síntomas.

Instituto Nacional de Salud y Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. 2015

Definiciones de Caso de Zika

CASO CONFIRMADO POR LABORATORIO:

Resultado (+) para ZIKV mediante RT-PCR, realizada en el Laboratorio Nacional de Referencia de Virología

de la Red Nacional de Laboratorios del INS, o centros colaboradores designados por el INS.

CASO SOSPECHOSO DE

MUERTE:

Persona que fallece y cumple las

definiciones del caso que amerita toma de

muestras para estudios

histopatológicos y virológicos

CASO CONFIRMADO DE

MUERTE:

Casos sospechoso que mediante la

realización de una unidad de análisis, se

concluya que la enfermedad por ZIKV fue la causa básica de

muerte.

Instituto Nacional de Salud y Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. 2015

Enfermedad por Virus Zika y

Gestantes

TODA gestante con cualquier síntoma: Rash, ojos rojos, fiebre, malestar < 2200 msnm ó estancia en los últimos 15 días → Caso

sospechoso de Zika: Triage 2.

Primeros 5 días: Muestra de sangre (suero para congelar) de envío oportuno

al laboratorio de salud pública departamental → Remita la muestra al INS para

pruebas moleculares de RT-PCR y secuenciación del virus + estudios TORCH

al neonato ante presencia de defectos congénitos al nacimiento en el feto

Notificar al SIVIGILA Ficha de morbilidad materna extrema

Consideraciones provisionales sobre la infección por el virus Zika en

mujeres gestantes. OPS/OMS. Montevideo 2016

Propuesta de Seguimiento en

Embarazadas

Caso sospechoso o confirmado por clínica. <6 días RT PCR Zika, Chicunguña y AgNS1; >6 días Ig M Zika y Dengue.

Ecografía de detalle anatomico: Búsqueda hallazgos como calcificaciones intracraneales y microcefalia

CPN por obstetra

Evaluar y monitorear la anatomía fetal y el bienestar: 3-4 semanas.

Anomalías observadas: TORCH, medicina materno fetal Amniocentesis → según criterio medico

Casos con sospecha clínica y Dx: Envío de restos fetales, placenta para Zika RT-PCR, el examen histopatológico y la tinción Inmunohistoquímica.

EV

AL

UA

CIO

N

FE

TA

L

Practice Advisory: Interim Guidance for Care of Obstetric Patients During a Zika Virus Outbreak. Sociaey for maternal-fetal medicine. ACOG.

January, 2016

Microcefalia en RN

Valores absolutos de las definiciones de microcefalia en

RN de termino

Limites de inclusión niñas niños -2 DE 31.5 cm 31.9 CM

PERCENTIL 3 31.6 cm 32 cm

RECOMENDACIONES PARA INFANTES CON MICROCEFALIA O

CALCIFICACIONES INTRACEREBRALES DETECTADAS

PRENATALMENTE O AL NACIMIENTO, CUYAS MADRES

ESTUVIERON POTENCIALMENTE INFECTADAS DURANTE EL

EMBARAZO CON EL VIRUS ZIKA

PT-PCR

IgM para Zika con anticuerpos neutralizantes

IgM pada Dengue y anticuerpos neutralizantes

LCR para RT-PCR, IgM para Zika y Dengue

Considerar análisis histopatológico de la placenta y cordón umbilical

mediante coloración inmunohistoquímica y PT-PCR en tejidos congelados.

Si no se ha tomado antes, tomar a la madre en suero IgM para Zika y

Dengue con anticuerpos neutralizantes.

CUANDO HACEMOS EL DIAGNÓSTICO

DE INFECCIÓN CONGÉNITA POR EL

VIRUS DEL ZIKA ?

Cuando el RNA viral o el antígeno viral se identifique en las muestras

examinadas incluyendo líquido amniótico, placenta y cordón umbilical.

Cuando los anticuerpos neutralizantes para Zika son mayor de 4 veces

los títulos encontrados para Dengue en suero o LCR.

Si los títulos encontrados son menos de 4 veces de los títulos para

Dengue, la prueba se considera inconclusa.

RECOMENDACIONES CLINICA Y LABORATORIO

EN INFANTES CON POSIBLE INFECCIÓN

CONGÉNITA POR EL VIRUS DEL ZIKA

Examen físico completo

Evaluar anormalidades neurológicas, visceromegalia, lesiones en piel

Realizar ultrasonido cerebral para detectar malformaciones

Valoración auditiva antes del alta o dentro de 1 mes

Evaluación oftalmológica antes del alta o dentro de 1 mes

Realizar otras evaluaciones de acuerdos a los hallazgos en el paciente.

Si el paciente tiene microcefalia, consultar con genetista, neurólogo

pediatra.

Investigar por infección intrauterina tipo TORCH

Hemograma completo, pruebas hepática,

Buscar causas genéticas o teratógenas

.

Conclusiones

Virus Zika alcanza el cerebro fetal

Relación Causa Efecto no se ha probado

No existe un mecanismo fisiopatogenico validado entre el ZikaV y las anomalías congénitas

Vale la pena el seguimiento exhaustivo