Malformaciones Del Sistema Nervioso Central

S37www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S37-S45

neurología neonatal

Introducción

Las anomalías congénitas del sistema nervioso cen-tral (SNC) constituyen una importante causa de mi-nusvalía infantil, con una incidencia que varía entre 0,8 y 1,3 cada 100 nacidos vivos. Se asocian a una amplia variedad de síndromes genéticos y anomalías cromosómicas. Para comprender mejor las anoma-lías del SNC, recordaremos brevemente cómo es el desarrollo normal de dicho sistema. En el desarrollo normal del embrión, en la fase germinativa entre la primera y segunda semana postovulatoria, se inicia el período embrionario, desde la segunda semana hasta el fin del segundo mes. En él, las tres capas ge-neran cambios extraordinarios (ectodermo, meso-dermo y endodermo). El mesodermo subyacente se denomina ‘inductor’ y envía señales al ectodermo, que es el tejido inducido, instruyéndolo a desarrollar el tejido neural, la formación de la cresta y el tubo neural. Al plegarse el ectodermo neural a lo largo del embrión, en la fase de neurulación primaria, se cie-rran el neuroporo anterior (días 24-26) y después el neuroporo posterior (días 26-28). La fase de regio-nalización y especificación del SNC ocurre a lo largo del tubo neural en sentido rostrocaudal y dorsoven-tral. En la porción rostral se forma el cerebro ante-rior, medio y posterior, y en la parte caudal, la médu-

la espinal. Este proceso resulta de la interacción de genes que definen los territorios de los diferentes ti-pos de células germinales, que se distribuyen por un patrón guiado por los genes denominados Sonic hedgehog, que actúan co mo moléculas señalizadoras de las áreas neurales del embrión [1].

Las células más dorsales del tubo neural (cresta neural) forman, mediante la proliferación y migra-ción, la mayor parte del sistema nervioso periférico. Muchas células proliferan dentro del tubo neural y se adelgazan y desplazan a través de las paredes, mo-viéndose para ocupar posiciones clave en el neuro-desarrollo; por ejemplo, el desarrollo del córtex del cerebro anterior (prosencéfalo), donde la zona de la matriz germinal, tejido adyacente a la luz del tubo neural (el futuro sistema ventricular), contiene célu-las madre neurales, que son las precursoras de las neuronas y de los dos tipos de células gliales, los oli-godendrocitos y los astrocitos, que migran a través de células gliales radiadas a ocupar sus lugares en las diferentes seis capas de la corteza cerebral [2].

Aunque cada célula del SNC está específicamente programada y ubicada en su lugar, se inician el creci-miento axonal y las sinapsis, así como la creación de las redes neuronales y gliales. El mecanismo que con-trola estas conexiones es complejo y no se entiende por completo. Algunas células fallan en sus conexio-

Malformaciones del sistema nervioso central: correlación neuroquirúrgica

Juan C. Jiménez-León, Yaline M. Betancourt-Fursow, Cristina S. Jiménez-Betancourt

Resumen. Las malformaciones congénitas del sistema nervioso central se relacionan con alteraciones en la formación del tubo neural, en las que se incluyen la mayoría de las entidades de tratamiento neuroquirúrgico, disrafismos y craneosi-nostosis, alteraciones de la proliferación neuronal, microcefalias y megalencefalias, anomalías de la migración neuronal, lisencefalia, paquigiria, esquisencefalia, agenesia del cuerpo calloso, heterotopías y displasias corticales, malformaciones raquimedulares y disrafias medulares. En el presente trabajo se clasifican las diferentes malformaciones del sistema ner-vioso central susceptibles de corregirse mediante cirugía en el menor tiempo posible y se exponen los mecanismos de génesis de estas lesiones cada vez mejor estudiadas desde las áreas neurogenética y neuroembriológica. Esto involucra la posible conexión de áreas de conocimiento novedosas, como los mecanismos de alteración de la inducción dorsal (cierre del tubo neural) y ventral (telencefalización) con los mecanismos actuales de corrección, y también las anomalías de la proliferación y diferenciación celular de la migración neuronal y, finalmente, el complejo de malformaciones que afectan la fosa posterior y las posibilidades actuales de corrección de éstas.

Palabras clave. Craneosinostosis. Disrafismos craneales. Disrafismos espinales. Hidrocefalia congénita. Malformación de Chiari. Malformación de Dandy-Walker. Malformaciones congénitas del sistema nervioso central.

Hospital General de Castellón; Castellón, España (C.S. Jiménez- Betancourt). Instituto Neurológico; Instituto Docente de Urología (Y.M. Betancourt-Fursow). Escuela de Medicina; Universidad de Carabobo (J.C. Jiménez-León). Valencia, Venezuela.

Correspondencia: Dr. Juan Carlos Jiménez León. Centro Policlínico Valencia. Avda. Carabobo. Torre C. Piso 1. Cons. 112. Urb. La Viña. Valencia 2001, Venezuela.

e-mail: [email protected]

Declaración de intereses:Los autores manifiestan la inexistencia de conflictos de interés en relación con este artículo.

aceptado tras revisión externa: 04.06.13.

Cómo citar este artículo:Jiménez-León JC, Betancourt-Fursow YM, Jiménez-Betancourt CS. Malformaciones del sistema nervioso central: correlación neuroquirúrgica. Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S37-45.

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nes y van hacia la apoptosis, que es el resultado del fallo en obtener los factores de supervivencia produ-cidos por las células diana pluripotenciales [2].

Alteraciones en la formación del tubo neural: anomalías de la inducción dorsal

Cuando se produce un defecto en el cierre del tubo neural (craneal o caudal), se origina un disrafismo (comunicación persistente entre el neuroectoder-mo posterior y el ectodermo cutáneo). El tubo neu-ral se fusiona entre el día 18 y 26 tras la ovulación. Alteraciones en la formación del tubo neural pue-den provocar anencefalia, encefaloceles y espina bífida abierta y oculta. En relación con la etiología de ests malformaciones, se habla de un origen mul-tifactorial. Se trata del grupo de malformaciones más frecuentes del SNC y su prevalencia varía entre las diferentes poblaciones, con cifras entre 0,8 y 1 cada 1.000 nacidos vivos. Entre los factores asocia-dos comunes a estas lesiones, tanto genéticos como medioambientales, se incluyen el déficit de folatos, madres adolescentes, bajo nivel socioeconómico, ingesta de ácido valproico o exposición a radiacio-nes y antagonistas del folato, como el trimetoprim, la carbamacepina, la fenitoína y el fenobarbital [3]. El riesgo de recurrencia para gestantes que tuvie-ron un hijo con defecto del cierre del tubo neural es del 1,5-5%, y puede llegar hasta un 10% en las anen-cefalias [3,4]. En el Reino Unido, la anencefalia y la espina bífida tienen igual prevalencia, y juntas cons-tituyen el 95% de todos los defectos de cierre del tubo neural [1]. Actualmente, muchos países, en sus programas de prevención, incluyen la ingesta de polivitamínicos que contengan ácido fólico para reducir la incidencia de estos defectos. Una ingesta mínima de 400 µg/día antes de la concepción y du-rante las primeras 12 semanas del embarazo pre-viene muchos de los defectos de cierre del tubo neural [4].

El diagnóstico prenatal de los defectos de cierre del tubo neural puede realizarse midiendo los nive-les de α-fetoproteína en el suero materno y en el lí-quido amniótico mediante amniocentesis las pri-meras 18 semanas del embarazo. Un nivel alto de α-fetoproteína impone realizar ultrasonido de alta resolución, que puede detectar estos defectos pre-cozmente antes de las 20 semanas y permitir así el control de la patología [1,3].

Disrafismos craneales

Cuando existe fallo global del cierre cefálico del tubo

neural, se produce la anencefalia, condición letal, afortunadamente infrecuente por el rápido diag-nóstico prenatal. Existe degeneración de las células neurales, ausencia de tejido mesodérmico dorsal y ausencia del hueso craneal, y sólo están presentes restos distales del SNC, como el tallo y la médula espinal, asociados a raquisquisis cervical y exence-falia (herniación del tejido cerebral). Algunos neo-natos pueden tener automatismos de succión, re-flejo de Moro y crisis que remedan los espasmos infantiles. Su sobrevida es de días o semanas [3]. La atelencefalia consiste en un defecto en el que existe el hueso craneal, pero no se desarrollan las estructuras por encima del diencéfalo; por tanto, no existe corteza cerebral. En el grupo de los ence-faloceles, en los que existe un defecto mesenqui-mal con herniación de estructuras cerebrales y sus cubiertas a través de él, están descritos el cráneo bífido, el encefalomeningocele –donde sólo hay protrusión de las meninges a través de un defecto, generalmente de la línea media–, los encefaloceles anteriores (etmoidales, esfenoidales, nasoetmoida-les y frontonasales) –que se asocian a hiperteloris-mo–, anomalías ópticas, alteraciones endocrinas y asociación a fístulas de líquido cefalorraquídeo. Este grupo de entidades son susceptibles de co-rrección quirúrgica mediante abordaje del defecto y duroplastia para prevenir la aparición de menin-gitis recurrente; actualmente, podemos abordarla por vía transesfenoidal o combinando técnicas cra-neales y esfenoidales en colaboración con los en-doscopistas de otorrinolaringología. Finalmente, los encefaloceles posteriores, con contenido occi-pital o cerebeloso, pueden asociarse a malforma-ción de Arnold-Chiari y a anomalías de la unión occipitocervical, susceptibles de corrección neuro-quirúrgica [5].

Disrafismos medulares

Se originan por un cierre defectuoso del neuroporo posterior y comprenden una amplia variedad de malformaciones, desde las más benignas, como la espina bífida oculta sin lesión neurológica, hasta las más complejas, como el mielomeningocele. En la espina bífida oculta hay un defecto en el cierre del arco posterior, generalmente de L5, asintomático la mayoría de las veces. Se detecta por alguna explo-ración radiológica en la que se observa la falta de cierre. La espina bífida tiene dos variantes: el me-ningocele, donde sólo hay meninges en el saco dis-ráfico; y el mielomeningocele, donde hay médula espinal, raíces y meninges, generalmente en ubica-ción dorsolumbar, lumbar o lumbosacra. Esta ubi-


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cación está directamente relacionada con el déficit neurológico asociado.

La etiología de la espina bífida se corresponde con un defecto primario del cierre posterior del tubo neural, presente ya en la cuarta semana tras la concepción, que involucra factores genéticos y am-bientales [6]. La espina bífida y la anencefalia son las dos malformaciones más frecuentes del tubo neural y afectan a 1-2 de cada 1.000 nacidos vivos. Raramente se asocian alteraciones cromosómicas en los pacientes con espina bífida. El factor terató-geno más frecuente es el déficit de ácido fólico en las primeras semanas de gestación, que, correlacio-nado con malnutrición, nivel socioeconómico bajo, diabetes o consumo de alcohol o de ácido valproico por la madre, produce un aumento de incidencia de malformaciones del tubo neural. El 80-90% de las disrafias espinales quísticas corresponden a mielo-meningoceles, que son lumbosacros en el 80% de los casos. Existe déficit sensitivo y motor, depen-diendo del nivel lesional, que involucra el control esfinteriano. Los niños sobrevivientes deben ser cuidados en unidades multidisciplinarias con ma-nejo ortopédico, urológico, fisioterápico y psicote-rapéutico. El 5% de este grupo corresponde a me-ningoceles, mucho más benignos, sin tejido nervio-so dentro del quiste meníngeo. No se asocian a hi-drocefalia y el examen neurológico es normal [7]. Cuando existen anomalías medulares asociadas o médula anclada (tethered cord syndrome), puede aparecer incontinencia de esfínteres, trastornos lo-comotores o alteración refleja [8,9].

La hidrocefalia es la complicación más impor-tante de los mielomeningoceles lumbosacros. Se presenta en un 90% de los casos y se asocia a la mal-formación de Chiari II en un 70% de los casos, en los que se produce un descenso de las tonsilas cere-belosas y de la médula oblonga debajo del foramen magno hasta C2. Esta distorsión de las estructuras de la fosa posterior asociada al mielomeningocele puede causar alteración de los pares craneales bajos y apneas (muchas veces confundidas con crisis epi-lépticas) [8].

Los mielomeningoceles se complican frecuente-mente con meningitis, bien ascendente por infec-ción del quiste, bien secundaria al tratamiento de la hidrocefalia. Se diagnostican frecuentemente en la época prenatal. Si el diagnóstico se hace tardíamen-te en el tercer trimestre, los pacientes precisan tra-tamiento quirúrgico; si es precoz, se realiza por imágenes, ecografía o resonancia magnética (RM), y con niveles de α-fetoproteína. El abordaje debe ser lo más precoz posible antes de la ruptura del saco meníngeo malformado. Se ha intentado su re-

paración in utero, practicando una derivación ven-triculoamniótica y una cobertura del defecto con membrana amniótica que podría mejorar el pro-nóstico de estos neonatos, ya que reduciría la masa disráfica y la hidrocefalia al nacer [10]. Desde el punto de vista práctico, es una de las intervencio-nes que más se realizan en neonatos. La técnica de la reparación del saco herniado y su contenido se diseca y recoloca meticulosamente. Mediante téc-nica magnificada se disecan las raíces y se cierra la duramadre y la piel redundante. Se puede realizar tercerventriculostomía endoscópica, ya que consti-tuye una hidrocefalia obstructiva, pero un alto por-centaje termina en shunts ventriculoperitoneales [11]. Un esquema personal del abordaje lo mostra-mos en la figura 1.

Finalmente, algunas disrafias espinales ocultas se asocian a estigmas dérmicos, como nevos, luna-res vellosos, senos dermales o masas subcutáneas, donde, si existe déficit neurológico, se impone la realización de una RM; en ella podemos encontrar comunicación a lipomeningoceles o senos dérmi-cos que se asocian a lipomas intramedulares. Éstos pueden producir meningitis recurrentes. En algu-nos casos, una banda ósea divide el canal medular en dos mitades, la diastomatomielia, que resulta di-fícil de manejar, ya que su resolución quirúrgica es delicada y controvertida [1,7,9].

Figura 1. Esquemas sagitales y axiales del mielomeningocele. Se muestra un esquema sagital con el borde de la piel displásica y el contenido del saco, y con la médula espinal anclada y las raíces. En el corte axial se esquematiza el plano de acceso quirúrgico de la lesión, donde se diseca y repara la duramadre y las capas dérmicas hasta un margen sano. (Figura de los autores).



Trastornos de la regionalización: anomalías de la inducción ventral

El desarrollo anormal de la porción anterior del tubo neural (prosencéfalo mediobasal) y sus estruc-turas asociadas (causadas por disturbios en la in-ducción ventral, donde se implican las tres capas germinales) afectan la telencefalización (división y expansión lateral de la vesícula cerebral primaria), y se asocian defectos de la línea media craneofacial. Esta anomalía se relaciona con cromosomopatías (trisomías 13 y 18) y factores ambientales [2,3].

La forma más grave de esta malformación es la holoprosencefalia, en la que existe un fallo del pro-sencéfalo al dividirse en los dos hemisferios cere-brales. Existe desorganización de la corteza cerebral y hay un menor número de neuronas, que están desorientadas y no adoptan una laminación nor-mal. Está asociada a las trisomías 13-15 y 18 [12].

Estos trastornos se asocian a alteraciones morfo-lógicas de la línea media facial, desde las formas más leves, como la aplasia olfatoria, hasta las más graves, como la ciclopía (anoftalmia asociada a agenesia na-sal), en la que se desarrolla un solo ojo en la línea media en la zona medionasal no formada o se forma un esbozo de nariz en forma de probóscide. La ce-bocefalia es otra anomalía facial, caracterizada por una nariz pequeña con un solo orificio nasal situada debajo de unos ojos subdesarrollados y muy juntos. La anomalía facial menos grave es el labio leporino o agenesia premaxilar, que tiene diferentes grados de dismorfía [3,12].

El diagnóstico prenatal es posible mediante eco-grafía fetal, buscando el hipotelorismo y la estruc-tura facial, y mediante RM, que se asocia a retraso psicomotor variable, tetraplejía espástica y convul-siones [12,13].

Trastornos en el desarrollo cortical: anomalías en la proliferación y diferenciación celular

Una vez cerrado el tubo neural, se producen altera-ciones en la proliferación celular anteriores a la mi-gración neuronal y la corticogénesis. Existe una es-trecha relación entre las alteraciones de la migra-ción neuronal y las de la proliferación celular, y aquí vamos a describir la microcefalia, la macrocefalia y la hemimegalencefalia.

En la microcefalia hay una variante, que es la mi-crocefalia vera, en la que existe desproporción cra-neofacial y una importante pérdida de neuronas en las capas II y III del neocórtex. Se han descrito pa-trones de herencia autosómica dominante de expre-

sividad variable y autosómica recesiva [14]. Es im-portante determinar la circunferencia cefálica baja en el período neonatal e investigar si existe asocia-ción con craneosinostosis, hecho que podría reque-rir cirugía precozmente. Cuando existe una causa genética de la microcefalia, se pueden asociar ano-malías significativas, como liberación piramidal, es-pasticidad y dificultades graves del aprendizaje. És-tas forman parte de más de 450 síndromes de la base de datos dismorfológicos de Oxford [1]. Entre las causas no genéticas de microcefalia, se incluye la ra-diación ionizante en el primer trimestre del emba-razo, infecciones intrauterinas, tóxicos y fármacos, y eventos hipoxicoisquémicos perinatales. Esto últi-mo se expresa con una circunferencia cefálica nor-mal al nacer, pero con una curva decreciente.

En la microcefalia radial, existen cerebros peque-ños que conservan su estructura cortical radial en co-lumnas, pero con reducción de elementos neurona-les y gliales, y cursa con retraso mental y epilepsia.

En la macrocefalia-megalencefalia, existe un ex-ceso de proliferación celular, a veces de tipo pseu-dotumoral o hamartomatoso. La clínica se relacio-na con la etiología del proceso. Muchas veces, la macrocefalia es familiar, y hay asociación con retra-so del aprendizaje, anomalías neurológicas y con-vulsiones.

La hemimegalencefalia es el agrandamiento uni-lateral de un hemisferio cerebral o cerebeloso. Es una alteración compleja que incluye trastornos tan-to de la proliferación como de la migración. El pa-trón de las circunvoluciones del hemisferio afecto es anormal y se observan áreas de paquigiria o polimi-crogiria. El neocórtex pierde su organización lami-nar, se observan células gigantes multinucleadas y son frecuentes las heterotopías neuronales y gliales. Cursa con retraso mental variable, hemiparesia y epilepsia, muchas veces precoz y de difícil control [3]. Puede presentarse de forma aislada o en el con-texto de síndromes neurocutáneos, asociada a erro-res innatos del metabolismo, como anomalías de la cadena respiratoria [4], o como una encefalopatía fo-cal progresiva, y requerir una hemisferectomía para el control de la epilepsia, como en la enfermedad de Rasmussen, con relativo buen pronóstico [15].

Anomalías de la migración neuronal

Las neuronas, al migrar, pueden fallar o no llegar al sitio originalmente fijado por el patrón genético programado dentro de la corteza cerebral. Estas anomalías pueden ser focales o difusas. Cuando las neuronas no alcanzan la zona periventricular, se



producen heterotopías periventriculares. Si las neu-ronas, al migrar, no completan su trayecto cortical, se produce la lisencefalia. Si unas neuronas no fina-lizan esta migración y otras la completan, se produ-cen heterotopías en banda o nodulares. Este com-plejo proceso de migración puede alterarse por causas genéticas y adquiridas, dependiendo de la edad gestacional, y será más o menos grave. En las formas graves se produce lisencefalia (agiria, paqui-giria o polimicrogiria) y en las formas menores hay laminación anormal del neocórtex o microdisgene-sias, focales o multifocales [16,17].

En el complejo agiria-paquigiria, la lisencefalia o agiria es una malformación importante de la corte-za cerebral caracterizada por una superficie cere-bral lisa, sin surcos. La paquigiria representa una forma menos grave, con corteza engrosada y esca-sez de surcos cerebrales.

La lisencefalia clásica (de tipo I) es un trastorno de la migración neuronal producido por alteración en la expresión de los genes que median en la mi-gración. El gen de la lisencefalia (LIS-1) codifica la subunidad β del factor activador de plaquetas acetil-hidrolasa [18], y su mutación da lugar a engrosa-miento del córtex cerebral, con disposición cortical en cuatro capas anómalas, frecuentemente asociado a heterotopías neuronales y disgenesia del cuerpo calloso [3,19]. Hay un claro límite entre la sustancia gris y la sustancia blanca, y la proporción entre am-bas es de 4 a 1. Comprende un espectro de asocia-ciones sindrómicas variables: el síndrome de Miller-Dieker, que presenta lisencefalia clásica y crisis epi-lépticas frecuentes, se identifica con una deleción en la región 17p13.3 en el 92% de los casos; además, existen secuencias de lisencefalia aislada y de lisen-cefalia ligada al cromosoma X-heterotopía subcor-tical en banda (LISC-HSCB) [17-19]. Mutaciones en un segundo gen del cromosoma X, DCX (double-cortin), causan también este tipo de lisencefalia.

La microlisencefalia es una lisencefalia con mi-crocefalia congénita grave e hipoplasia marcada del cerebro y el cerebelo.

En la lisencefalia con hipoplasia cerebelosa, la li-sencefalia cerebrocerebelosa no presenta microce-falia tan intensa como la descrita anteriormente.

En la lisencefalia tipo II, o síndrome de Walker-Walburg (displasia de tipo cobblestone), se describe una corteza gruesa y granular resultado de una pro-liferación mesenquimal. Está cubierta de meninges engrosadas, existe malformación cerebral y muscu-lar, y los recién nacidos presentan anomalías ocula-res con displasia retiniana, macroftalmia y anoma-lías del segmento anterior ocular. Existen niveles elevados de creatincinasa y mutaciones dentro del

complejo distrofina asociadas a esta malformación. Es una malformación cerebral compleja que asocia cinco tipos de alteraciones: lisencefalia, ventriculo-megalia, anomalías de la sustancia blanca, hipopla-sia del cerebelo y tallo cerebral, y polimicrogiria ce-rebelosa. Se asocia con malformaciones oculares o distrofia muscular congénita y agrupa tres síndro-mes con herencia autosómica recesiva [3,19,20].

Existe un grupo especial de trastornos de la mi-gración que genera heterotopías. Consiste en la dis-posición inhabitual, fuera de las capas corticales, de elementos neuronales o gliales. Las heterotopías pe-riventriculares son grupos anormales de neuronas en la región subependimaria que pueden corres-ponder a un síndrome malformativo complejo, o masas aisladas de heterotopías asintomáticas. Pue-den ser clínicamente silentes o asociarse a epilepsia y trastornos del desarrollo. Las heterotopías sub-corticales se dividen en dos grupos: heterotopías nodulares de la sustancia gris, que se encuentran en asociación con otros trastornos de migración y pue-den causar crisis parciales, y heterotopías subcorti-cales laminares, también conocidas como heteroto-pías en banda o doble corteza [16].

Las displasias corticales son alteraciones focales y limitadas de la organización de la corteza cere-bral, en las que se altera la disposición radial y lami-nar de las células, con heterotopías neuronales y gliales. Son frecuentes las células gigantes multinu-cleadas. Suelen descubrirse en el contexto de una epilepsia parcial refractaria y son potencialmente quirúrgicas [21].

La polimicrogiria (microgiria) se caracteriza por presentar macroscópicamente un cerebro con un gran número de pequeñas circunvoluciones, sepa-radas por amplios surcos y leve engrosamiento fo-cal de la corteza cerebral. Se presenta generalmente después del quinto mes de embarazo. Su etiología es multifactorial y se relaciona con infecciones vira-les intrauterinas (citomegalovirus y virus de Epstein-Barr), causas genéticas e hipoxia. Las manifestacio-nes clínicas dependen de la extensión de la lesión y su ubicación.

Existe un síndrome perisilviano bilateral (sín-drome opercular anterior), que puede corroborarse mediante RM [13], en el que se visualiza la aparien-cia de la polimicrogiria. Estos pacientes presentan parálisis pseudobulbar con disartria, pérdida del control voluntario facial y dificultad para alimen-tarse por trastornos en la motilidad lingual (se ha notificado ocurrencia familiar) [14]. En la polimi-crogiria se asocian heterotopías neuronales, ventri-culomegalia y áreas de paquigiria. Entre los diver-sos síndromes se describe la polimicrogiria bilateral



parcial, unilateral y las esquisencefalias. Esta última es la forma más grave. Expresa un fracaso total y segmentario en la formación de la matriz germinal o de la migración de los neuroblastos contenidos en dicha zona, y se produce una fisura que va desde la corteza hasta la superficie ventricular. Se involucra un mecanismo isquémico en el territorio de la arte-ria cerebral media que dificulta los mecanismos de reparación celular e interfiere con la migración neuronal en la zona. Puede ser uni o bilateral, y aso-ciarse a displasias corticales y ausencia del septo pelúcido. Los bordes de la esquisencefalia presen-tan corteza polimicrogírica [14,20].

Trastornos de la organización cortical

Algunos pacientes presentan microdisgenesia cor-tical, que es una anormalidad microscópica de la organización cortical de sus capas. Se ha descrito en cerebros de pacientes con epilepsia, autismo, es-quizofrenia y síndrome de alcohol fetal. Las investi-gaciones en esta área para explicar la disfunción cerebral son motivo de amplios estudios y discusio-nes. Existen alteraciones de la organización cortical macroscópica que pueden detectarse por neuro-imágenes (tomografía axial computarizada y RM) y están asociadas a encefalopatías epilépticas o a pa-cientes con epilepsia de inicio precoz y refractario, tanto focal como generalizada. La resección de es-tas áreas de displasia cortical es objeto importante para la cirugía de la epilepsia [22].

Anomalías de las estructuras de la línea media cerebral asociadas o combinadas

Existen anomalías que representan una superposi-ción entre diferentes clases de malformaciones. Los períodos teratógenos están espaciados estrecha-mente y se superponen, sobre todo ante las causas ambientales. Cuando son síndromes determinados genéticamente, se afecta más de un proceso del de-sarrollo.

La agenesia del cuerpo calloso puede ser asinto-mática, con una prevalencia no bien determinada, pero puede oscilar entre 0,05-70 de 10.000 en la po-blación general y aumenta a 230 de 10.000 en niños con trastornos del desarrollo. La agenesia del cuer-po calloso puede ser completa o parcial; cuando es completa, hay ausencia del cíngulo. Debe distin-guirse la agenesia del cuerpo calloso verdadera de la asociada a malformaciones más complejas del prosencéfalo, como en la holoprosencefalia. Cuan-

do existe alargamiento asociado de los cuernos oc-cipitales ventriculares, esta malformación se deno-mina colpocefalia [16]. La agenesia del cuerpo ca-lloso aislada puede ser hereditaria, pero el locus aún no se ha mapeado y la trasmisión genética no sin-drómica es infrecuente. Se ha asociado a las triso-mías 13 y 18, y se ha notificado en más de 20 sín-dromes malformativos autosómicos y ligados a X. La agenesia del cuerpo calloso constituye parte del síndrome de alcohol fetal y se observa, además, en la acidosis láctica y en la hiperglucemia no cetósica. Cuando observamos agenesia del cuerpo calloso como lesión única, puede ser asintomática, pero generalmente hay trastornos en la integración de las funciones de los hemisferios, y en algunos niños hay retraso mental, epilepsia y parálisis cerebral [3, 4]. Puede diagnosticarse con ultrasonido prenatal a las 20 semanas de gestación. Si se diagnostica al fi-nal del embarazo, el pronóstico y el consejo a los padres son más complejos, ya que muchos casos pueden tener curso benigno y asintomático. Deci-dir la interrupción del embarazo dependerá de la asociación a otras malformaciones en el feto [23].

La displasia septoóptica es la ausencia del septo pelúcido con hipoplasia de los tractos ópticos. Se describen dos subtipos: la de tipo I, sin anomalías concomitantes; y la de tipo II, asociada a anomalías de la migración neuronal [24].

Malformaciones de las estructuras de la fosa posterior

Al final de la cuarta semana de gestación, el tubo neural se divide en las tres vesículas primordiales: prosencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo; este úl-timo, a su vez, se subdivide en metencéfalo y mie-lencéfalo. Los hemisferios cerebelosos (neocerebe-lo) se derivan fundamentalmente del metencéfalo, mientras que el vermis (paleocerebelo) se deriva del mesencéfalo. Las malformaciones de las estructu-ras de la fosa posterior incluyen aplasia o hipoplasia de los hemisferios cerebelosos, que pueden asociar-se a malformaciones del tallo cerebral. Las malfor-maciones del vermis incluyen las siguientes:

Malformación de Dandy-Walker

Hay agenesia total o parcial vermiana, dilatación del IV ventrículo y alargamiento de las estructuras de la fosa posterior. Aquí se produce una atresia de los forámenes de Luschka y Magendie, con persis-tencia de la estructura membranosa anterior, que obstruye el IV ventrículo, aislándolo. Existe una di-



latación quística del IV ventrículo, que comunica con una megacisterna magna o hidrocefalia evolu-tiva de tipo obstructivo. Se asocia a otras anomalías en un 68%, y en un 25% existen malformaciones no neurológicas asociadas, como defectos de la línea media facial y cardiopatías congénitas. Se trata de un evento no familiar [25]. Existen variantes de la malformación de Dandy-Walker que incluyen age-nesia vermiana incompleta, con ausencia de quiste grande en el IV ventrículo, que puede solaparse como un quiste aracnoideo de la fosa posterior o una megacisterna magna; en algunos casos se aso-cia a errores innatos del metabolismo.

Puede existir atresia completa de las foraminas del IV ventrículo, que es una situación diferente a la malformación de Dandy-Walker, aunque es infre-cuente. Se desarrolla una hidrocefalia rápidamente progresiva, y existe una membrana fibrótica y una reacción gliótica que bloquean los forámenes de la fosa posterior. Los pacientes deben derivarse lo más rápidamente posible o intentar una tercerventricu-lostomía endoscópica [11,25].

Aplasias e hipoplasias cerebelosas

Pueden ser relativamente frecuentes. A veces son un hallazgo en un estudio de RM. Suelen ser unila-terales y pueden asociarse a otras anomalías del SNC, como ectopia de los núcleos del tallo cerebral, agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia y holopro-sencefalia. Pueden cursar de forma asintomática o conllevar ataxia, retraso mental y variantes de una parálisis cerebral atáxica [25]. Pueden asociarse a alteraciones de la organización de la corteza cere-belosa, que es un hallazgo relativamente frecuente en una RM, y no suelen tener trascendencia, a no ser que estén asociadas a otra patología [13,25].

Síndrome de Joubert

Es un trastorno autosómico recesivo, más frecuente en varones, caracterizado por ausencia o hipoplasia de la porción posteroinferior del vermis. Puede ha-ber hipotonía neonatal o hiperpnea episódica en el período neonatal, que alternen con pausas de ap-nea, movimientos oculares anómalos, ataxia, retra-so mental de grado variable, anomalías oculares (displasia retiniana y coloboma coroidoretiniano), asimetría facial, dismorfía facial y quistes renales [3,14]. También puede haber polidactilia en algunos casos, nefronoptisis y fibrosis hepática. La RM es diagnóstica, ya que la imagen formada por la hipo-plasia del vermis, pedúnculos cerebrales elevados y adelgazamiento mesencefálico con una fosa inter-

peduncular profunda produce el signo del molar en el corte axial de la RM.

Malformación de Chiari

La primera descripción de esta malformación la hizo John Cleland en 1883, pero fue Hans von Chia-ri en 1891 quien describió una serie pacientes con una malformación de la fosa posterior, donde hay descenso de las tonsilas cerebelosas a través del fo-ramen magno, y las clasificó en cuatro tipos según su gravedad. Puede describirse como una anomalía en la posición del cerebelo, aislada o asociada a otras estructuras del neuroeje [25]. Se asocia a si-ringomielia en un 25-75% de casos. La forma más frecuente en el niño es la de tipo II, que se asocia a mielomeningocele [26]. Experimentalmente, se han reproducido modelos de la malformación al gene-rar hipoplasia de la fosa posterior, lo que conlleva la obstrucción del sistema de drenaje de la fosa y la aparición del descenso de las tonsilas y la hidromie-lia [27]. Estos trabajos fueron cruciales para plan-tear la corrección quirúrgica a través de una am-pliación de la fosa posterior con plastia de la dura-madre occipital.

Malformación de Chiari de tipo IEs más frecuente en el adulto entre la tercera y cuarta décadas de la vida. Consiste en un descenso de las amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital, con ocasional descenso del bulbo raquí-deo. Este descenso puede ser asintomático. Se con-sidera que un descenso de hasta 5 mm por debajo de la línea del agujero magno es normal. Cuando el descenso es mayor, produce, generalmente, siringo-mielia, y allí se asocian los síntomas mixtos de la lesión de la unión craneocervical y los generados por la siringomielia en sí. Los pacientes presentan alteraciones de la sensibilidad termoalgésica en los miembros, con disociación siringomiélica (falta de sensibilidad al calor, con quemaduras frecuentes, ataxia, dolor nucal intenso y asociación a hidroce-falia). La corrección quirúrgica se realiza mediante craniectomía de la fosa posterior, resección del arco posterior del atlas y duroplastia. Eso conlleva una nueva circulación del líquido cefalorraquídeo y una fosa posterior más grande, que acomoda mejor los elementos que estaban estrechos dentro de una fosa posterior hipoplásica, que genera la malformación y la mala circulación del líquido cefalorraquídeo y produce la hidrosiringomielia [25].

Malformación de Chiari de tipo IISe denominada también malformación de Arnold-



Chiari y es la más frecuente en niños. Consiste en un desplazamiento axial descendente de las estruc-turas de la fosa posterior, vermis, amígdalas, bulbo raquídeo, protuberancia y IV ventrículo por debajo del agujero magno. La asociación con mielomenin-gocele lumbar e hidrocefalia es la norma. Las mani-festaciones clínicas en el neonato son variables, con deterioro neurológico troncoencefálico, estridor respiratorio y apnea, disfagia, opistotonos y tetra-paresis. En edades mayores predominan la ataxia, nistagmos y afección de pares craneales bajos. La corrección quirúrgica se impone en este tipo de ca-sos con un trabajo más complejo, que implica shunt ventriculoperitoneal (no son buenos candidatos para neuroendoscopia ventricular), corrección del mielomeningocele y corrección de la fosa posterior con duroplastia [28]. Los resultados quirúrgicos son satisfactorios (Fig. 2).

Malformación de Chiari de tipo IIIEs la combinación de un encefalocele occipitocer-vical con una fosa posterior pequeña, lo que condi-ciona un desplazamiento completo de los elemen-tos del tallo cerebral y, ocasionalmente, del cerebe-lo. Se asocia con otras anomalías cerebrales, como displasia tentorial, agenesia parcial o total del cuer-po calloso y agenesia del septo pelúcido. Es la forma menos frecuente, pero más grave, de la malforma-ción, muchas veces incompatible con la vida [25].

Malformación de Chiari de tipo IVConsiste en una hipoplasia cerebelosa grave asocia-da a hipoplasia de las estructuras del tallo cerebral. También puede asociarse a mielomeningocele, pero se considera independiente de las otras tres formas de la malformación [25].

Las malformaciones de la fosa posterior, que inclu-yen defectos del mesencéfalo, rombencéfalo y mie-lencéfalo, se diagnostican ahora mejor gracias al so-porte de su base genética y a la calidad de las imáge-nes. Faltaría mencionar, entre las entidades menos frecuentes, la lisencefalia relacionada con malfor-maciones del mesencéfalo y rombencéfalo, el síndro-me oculocerebrocutáneo, la rombencefalosinapsis, el síndrome de Chudley-McCullough, la hipoplasia pontocerebelosa de tipos 1 al 6 y las distroglicano-patías, entre las que encontramos el síndrome de Walker-Walburg, la enfermedad músculo-ojo-cere-bro y la distrofia muscular de Fukuyama [29].

Conclusiones

Las malformaciones del SNC son un complejo gru-po de entidades que se estudian y diagnostican cada vez más. Los avances en su diagnóstico genético aportan una mejor comprensión de los mecanismos intrínsecos que modulan el proceso de neuroem-briogénesis; para ello, la clasificación y los trabajos propuestos por Sarnat [19,30] aportan una vía de fusión diagnosticoterapéutica, al darle soporte ge-nético a la morfogénesis neural, aunque la clave de esto es la prevención de la malformación, el adecua-do control preconcepcional y prenatal, su manejo estricto en el primer mes de concepción y la detec-ción temprana de las malformaciones más comple-jas, con un adecuado asesoramiento familiar y gené-tico. Una vez que estemos manejando una malfor-mación, las oportunidades de corrección neuroqui-rúrgica son cada vez mayores, desde la intervención in utero de la hidrocefalia y el mielomeningocele hasta la corrección de disrafismos o epilepsias re-

Figura 2. Resonancia magnética sagital de paciente con malformación de Chiari; en las tres imágenes superiores se observa la malformación preoperatoria con las tonsilas descendidas debajo del foramen magno en C2 y con cavidad siringomiélica desde C2 hasta el nivel dorsal bajo. En las tres imágenes inferiores, correspondientes al postoperatorio seis meses después de la cirugía, las tonsilas están desplazadas y la cavidad siringomiélica se ha reabsorbido.



fractarias por displasia, o la práctica de hemisferec-tomía en entidades como la hemimegalencefalia o la esquizencefalia. Hay también opciones cada vez más accesibles para corregir malformaciones de Chiari mediante cirugía descompresiva de la fosa posterior con duroplastia, con la consecuente resolución de la siringomielia asociada. Finalmente, toda esta labor multidisciplinaria va a madurar en la medida en que integremos grupos de trabajo para entidades espe-cíficas con mayor experiencia y mejor curva de aprendizaje en su tratamiento.

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Central nervous system malformations: neurosurgery correlates

Summary. Congenital malformations of the central nervous system are related to alterations in neural tube formation, including most of the neurosurgical management entities, dysraphism and craniosynostosis; alterations of neuronal proliferation; megalencefaly and microcephaly; abnormal neuronal migration, lissencephaly, pachygyria, schizencephaly, agenesis of the corpus callosum, heterotopia and cortical dysplasia, spinal malformations and spinal dysraphism. We expose the classification of different central nervous system malformations that can be corrected by surgery in the shortest possible time and involving genesis mechanisms of these injuries getting better studied from neurogenic and neuroembryological fields, this involves connecting innovative knowledge areas where alteration mechanisms in dorsal induction (neural tube) and ventral induction (telencephalization) with the current way of correction, as well as the anomalies of cell proliferation and differentiation of neuronal migration and finally the complex malformations affecting the posterior fossa and current possibilities of correcting them.

Key words. Chiari malformation. Congenital hydrocephalus. Congenital malformations of the central nervous system. Cranial dysraphism. Craniosynostosis. Dandy-Walker malformation. Spinal dysraphism.

Malformaciones Del Sistema Nervioso Central

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