maloclusion_etiopatogenia

5/13/2018 maloclusion_etiopatogenia - slidepdf.com

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Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría

Depósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 – www.ortodoncia.ws

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FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2006/maloclusion_etiopatogenia.aspRevista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

MALOCLUSIÓN CLASE II DIVISIÓN 1; ETIOPATOGENIA , CARACTERISTICAS CLINICASY ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO CON UN CONFIGURADOR REVERSO SOSTENIDO II(CRS II )

Revisión de literatura y reporte de caso

Mónica Ortiz. Odontólogo U.G.M.A. Profesor Instructor de la Cátedra de Ortodoncia de la Facultad de Odontologíade la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho.

Víctor Lugo. Odontólogo U.G.M.A. (Ejercicio Privado).

RECONOCIMIENTO: Agradecemos a la Dra. Magdalena Mata de Henning, al Dr. Oscar Quirós y al Dr. CarlosRamírez por el apoyo brindado para la realización de este trabajo.

RESUMEN Una de las maloclusiones más difíciles de corregir y que causan mayor desarmonia facial generando unimpacto psicológico negativo en los pacientes Clase II División 1, caracterizada por una relación molarclase II, aumento del resalte incisal y la proinclinación de los incisivos superiores; pudiendo estar asociadacon mordidas abiertas o profundas. Anteriormente la rehabilitación de un paciente con anomalías de estetipo, requerían de un tratamiento donde los cambios en su fisonomía orofacial no eran percibidos hasta

transcurridos varios meses utilizando aparatologías tanto fijas como removibles para obtener losresultados deseados, debido a esto surgió el Configurador Reverso Sostenido (CRS II), el cual logracorregir distoclusiones y expandir los maxilares con tan solo un cambio de postura que debe mantenersepor 45 días, lo que garantiza que no haya recidiva.. Es por esto que el propósito de este articulo es definirlas maloclusiones Clase II División 1 explicar sus características clínicas y alternativa de tratamiento conCRS II, se presenta un caso de maloclusión clase II división 1 en un paciente masculino de 11 años deedad, respirador bucal, hábitos: succión digital, deglución atípica, biotipo longilineo, tipo cefálico:dolicocéfalo, leptoprosopo, simetría facial frontal: normal, forma de perfil: convexo, relación del 1/3inferior: aumentado, dentición: permanente, tratado con CRS II obteniéndose como resultado final cambiode una relación clase II a clase I y adelantamiento de mandíbula por medio del cambio de postura.

PALA BRAS CLAVE. Maloclusiones, Protrusiones, CRS, cambio de postura, distoclusiones, recidiva.

ABSTRACT One of the more difficult of correcting malocclusions and cause of bigger facial disharmony, generating anegative psychological impact in the patients Class II Division 1, characterized by a relationship molarclass II, increase of the one it stands out incisal and the pro inclination of the incisive superiors; being

able to be associated with open or deep bites. Previously the rehabilitation of a patient with anomalies of this type, required a treatment where the changes in their oral facial physiognomy were not perceiveduntil having lapsed several months using apparatus, so much fixed as removable, to obtain the wantedresults, due to this arise the sustained reverse configuration (CRS II), which is able to correctdistoclusions and expand the maxillary with only a posture change that should stay for 45 days, whatguarantees no relapse.. The purpose of this report is to define the malocclusions Class II Division 1 toexplain its clinical characteristics and treatment alternative with CRS II, a case of malocclusion class IIdivision 1 are presented a 11 year-old masculine patient, buccal breather, digital suction, atypicaldeglutition habits, long face biotype, cephalic type: dolicocéphalic, leptoprosopia, frontal facial symmetry:normal, profile form: convex, relationship of the increased inferior 1/3, permanent teething, with CRS IItreatment being obtained end change of a relationship class II to class I and jaw advancement by posturechange.

KEY WORDS. Malocclusions, protrusions, CRS, posture change, distoclusions, relapse.

INTRODUCCIÓN Las exigencias estéticas en el mundo actual son motivo de preocupación de los individuos. La sonrisa es la puerta de entrada alas relaciones humanas por esta razón se le esta dando mucha importancia al cuidado de los dientes en especial a sualineación en el arco dentario. La oclusión hace referencia a las relaciones que se establecen al poner los arcos dentarios encontacto, tanto en céntrica como en protrusión o movimientos laterales.(1). La oclusión comprende no sólo la relación y lainterdigitación de los dientes, sino también las relaciones de éstos con los tejidos blandos y duros que los rodean. La oclusiónnormal es aquel contacto en ausencia de patologías en un sistema biológico y fisiológico, que tiene la capacidad de que elaparato masticatorio se adapte a pequeñas desviaciones dentro de un límite de tolerancia. (2, 3, 4).

La oclusión ideal Es aquella oclusión optima deseable que cumple los requisitos estéticos, fisiológicos y anatómicos para llenar





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las necesidades de salud, funcionalismo y bienestar, donde los órganos dentarios ocupan una posición articular correcta consus vecinos y antagonistas. La mayoría de los pacientes no cumplen con ninguno de estos tipos de oclusión sino que presentanalguna malposición de los dientes superiores e inferiores que interfiere en la máxima ef iciencia de los movimientos excursivosde los maxilares durante la masticación. (5,6).

La visión actual de la maloclusión, la define como una disposición de los dientes que crea un problema funcional y estéticopara el individuo, referido por el mal alineamiento y/o protrusión; con un efecto psicológico perjudicial. (5,6).

Las maloclusiones son de origen multifactorial, en la mayoría de los casos, no hay una sola causa etiológica, sino que haymuchas interactuando entre sí, y sobreponiéndose unas sobre otras. Sin embargo, se pueden definir dos componentesprincipales en su etiología, que son la predisposición genética, y los factores exógenos o ambientales, que incluye todos loselementos capaces de condicionar una maloclusión durante el desarrollo craneofacial. Es importante que el clínico, estudieestos fenómenos multifactoriales, de manera de poder neutralizarlos, logrando así el éxito del tratamiento y evitandoposteriores recidivas. (2,4,5,6).

La clasificación más utilizada para las maloclusiones, es la que presentó Edward H. Angle en 1899, desarrollada antes de lainvención de la cefalometría y del conocimiento detallado del crecimiento del esqueleto craneofacial. 1. En ortodoncia, se hanpropuesto un gran número de clasificaciones, pero ninguna ha reemplazado al sistema de Angle, ya que éste método esconsiderado y conocido universalmente. Él estudió las relaciones mesiodistales de las piezas dentarias basándose en laposición de los primeros molares permanentes y describió las diferentes maloclusiones denominadas CLASES. (7,8).

La Clase I de Angle es considerada como la oclusión ideal, consiste en que la cúspide mesiovestibular del primer molar

superior permanente ocluye en el surco bucal de los primeros molares inferiores permanentes. La Clase II de Angle sepresenta cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye por adelante del surco bucal de losprimeros molares inferiores. Y la Clase III de Angle, es cuando la cúspide mesiovestibular ocluye por detrás del surco bucal demolar inferior. (8).

La Clase II también llamada distoclusión u oclusión posnormal, es una generalización desafortunada que agrupa maloclusionesde morfologías ampliamente variables, que a menudo tienen una solo rasgo común, su relación molar anormal.(2).

La distoclusión, Clase II (Según Angle), es la maloclusión en la que hay una relación distal del maxilar inferior respecto alsuperior. La nomenclatura de la clasificación de Angle enfatiza la ubicación distal de la mandíbula respecto al maxilar superioren la clase II, pero en muchos casos el maxilar superior es prognático, una morfología cráneo facial muy diferente, pero queproduce una relación molar similar y, por eso, la misma clasificación.(2). Se ubica exclusivamente en una relación sagital delos primeros molares permanentes, no valora otros planos de espacio (vertical y transversal), ni considera diferentescircunstancias etiopatogénicas, sino que se limita a clasificar la relación antero posterior anómala de los dientes maxilares conrespecto a los mandibulares tomando como referencia a los primeros molares permanentes. La Clase II o distoclusión puedeser resultado una mandíbula retrógnata, de un maxilar prognata o una combinación de ambas.(1,5).

Dentro de las Clase II se distinguen dos tipos: división 1 y división 2, en función de la relación incisiva.(2).

La Clase II división 1 se caracteriza por el aumento del resalte y la proinclinación de los incisivos superiores, en la cual lamordida probablemente sea profunda, el perfil retrognático y el resalte excesivo, exigen que los músculos faciales y la lenguase adapten a patrones anormales de contracción. Típicamente hay un músculo mentoniano hiperactivo, que se contraeintensivamente para elevar el orbicular de los labios y efectuar el sello labial, con un labio superior hipotónico y el inferiorhipertónico. La postura habitual en los casos más severos es con los incisivos superiores descansando sobre el labio inferior.(2,3).

En la Clase II división 2 el resalte esta reducido y la corona de los incisivos superiores inclinada hacia lingual. Se caracterizapor profundidad anormal de la mordida, labioversión de los incisivos laterales superiores y función labial más normal; elesqueleto facial, no es tan retrognático como en la Clase II división 1. La división 1 y la división 2 tienen un rasgo en común:el molar inferior está en distal de la posición que le correspondería ocupar para una normal interrelación oclusal.(1).

La prevalencia de maloclusiones indica que aproximadamente un tercio de la población tiene una oclusión que puedeconsiderarse como normal o casi normal, mientras que unos dos tercios tienen algún grado de maloclusión. La Clase II

División 1 es la desarmonía dentoesquelética más frecuente en la población de raza blanca y que en mayor porcentaje llega ala consulta, en búsqueda de tratamiento. (9).

En Venezuela se han realizado pocos estudios epidemiológicos. Al respecto D'Escrivan de Saturno encontró que el 77% de lapoblación escolar del área metropolitana presentaba algún tipo de maloclusión. De esta población, el 57,5% podía serclasificada como Clase I; el 12,3% eran Clase II División 1; el 3,6% constituían Clase II División 2 y el resto, 3,8% sediagnosticaron como Clase III. (10).

LA ETIOPATOGENIA DE LA CLASE II DIVISIÓN 1 puede deberse a una displasia ósea básica, o un movimiento haciadelante del arco dentario y los procesos alveolares superiores, o a una combinación de factores esqueléticos o dentarios.





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Además suele estar relacionado con factores extrínsecos por ejemplo: hábitos como la succión digital o de chupón, lainterposición del labio inferior, con succión o no de este el cual es un freno patológico para el desarrollo de la arcadamandibular y un estímulo para el prognatismo maxilar, la persistencia de la deglución infantil contribuye a que se produzca ladistoclusión. Existe también otra causa como es el hábito respiratorio que influye por la repercusión de la boca entre abiertaen el funcionamiento estomatognático.(2).

La mayoría de las maloclusiones sagitales responden a una discrepancia en el crecimiento de las estructuras que soportan losarcos dentarios: el complejo nasomaxilar y la mandíbula. Durante el desarrollo la cara emerge de la parte inferior del cráneo através de un largo proceso que se inicia prenatalmente y acaba en la adolescencia. Este crecimiento se realiza a través de laaposición ósea en los cóndilos mandibulares y en el circuito sutural que une el complejo nasomaxilar con el cráneo siguiendouna trayectoria hacia delante y abajo, sus superficies externas son remodeladas hasta alcanzar el tamaño, morfología yposición topográfica de la cara adulta.(2).

Harris y Kowalski han comprobado mediante estudios cefalométricos el potencial hereditario de la Clase II División 1. Juntoesta indudable influencia genética multitud de trabajos han contribuidos a destacar la importancia del medio ambiente en laetiopatogenia de las distoclusiones. Existen dos posiciones e hipótesis opuestas para explicar el mecanismo crecimiento delmaxilar superior:

Hipótesis de Scott. El cartílago nasal es el principal centro de crecimiento capaz de producir fuerzas expansivas por medio dela actividad proliferativa, tanto aposicional como intersticial.

Hipótesis de la Matriz Funcional. En la cual Melvin Moss sugiere que el Cartílago Nasal y todo el conjunto de sutura que rodea

el maxilar inferior son centros de crecimiento compensatorio. (2).

Dentro de estas hipótesis, queda implícito un aspecto fundamental para la interpretación etiopatogénica de las clase II sudiagnóstico y tratamiento. La condrogénesis septal o la actividad sutural estarían intrínsicamente regulada mientras que en lahipótesis contraria quedaría bajo control ambiental y extrínseco. Para unos el desplazamiento maxilar estaría controladogenéticamente mientras que para otros la influencia funcional seria decisiva.(2).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL PACIENTE CLASE II DIVISIÓN 1 Tipo de perfil: Las Clases II División 1 dentarias no alteran el perfil y solo las de origen esqueléticas pueden afectar, elprognatismo maxilar, más o menos dominante, junto al retrognatismo mandibular relativo imponen una tendencia a laconvexidad facial. Sobre sale mas dentro del tercio inferior facial el labio superior que el inferior. Para analizar el perfil se haceuna inspección facial en la que sirve de guía el plano estético (Plano E de Ricketts), que va desde el punto más prominente dela raíz al punto más anterior del mentón blando. En distoclusiones el labio superior esta mas cerca del plano E que el inferior.La boca prominente y la protrusión dentaria impiden el sellado labial por lo que es frecuente que el paciente mantenga su bocaentreabierta estando en oclusión habitual. (1,2,3).

Patrón facial. En la exploración directa es necesario analizar las proporciones de la cara y el patrón morfogenético del pacienteEl índice facial se mide en proyección facial en el plano superciliar (unión de las líneas de las cejas) y el punto gnatión (puntomas inferior del mentón blando) la distancia vertical entre ambos representa la altura facial. La anchura corresponde a lamáxima distancia bicigomática. La proporción entre altura y anchura determina el que la cara pueda cal ificarse de ancha,media o larga. Si la cara es predominantemente larga o corta el crecimiento seguirá manteniendo el mismo patrónmorfológico. En las distoclusiones por las razones expuestas al considerar la etiopatogenia, el patrón braquicefálico esfavorable por la tendencia de la mandíbula a crecer hacia delante potenciando la corrección de la Clase II. La dolicocefalia serádesfavorable por la post-rotación de la sínfisis y la tendencia a la mordida abierta. (2,4).

La base craneana: La longitud aumentada en la parte anterior de la base craneana contribuye a la protrusión de la partemedia de la cara, mientras que el alargamiento de la parte posterior tendera a ubicar la articulación temporomandibular másretrusivamente.

Forma del arco. En la Clase II el arco superior probablemente sea angosto, elongado y no guarde armonía con la forma delarco mandibular.(1). Tiene por característica una forma de arcada maxilar cilíndrica.(11).

Patrón neuromuscular: Las posiciones de los labios impuestas por el esqueleto facial, pueden causar una mayor labioversión

de los incisivos superiores y/o inclinación lingual de los inferiores. En otros casos, los incisivos superiores e inferiores estáninclinados fuera de sus bases. Como los labios y la lengua deben efectuar un sellado anterior durante la deglución y laproducción de ciertos fonemas, sus esfuerzos para hacerlo en presencia de una displasia esquelética con frecuencia agravanlas relaciones incisales. Una retracción mandibular funcional es un rasgo común de la Clase II en las denticiones primarias ymixtas. Otro factor neuromuscular común que puede acompañar el estado de Clase II son la respiración bucal y los hábitosparafuncionales de la lengua.(2).

ALTERNATIVA DE TRATAMI ENTO CON UN CRS II El diagnóstico debe basarse no solo en las observaciones clínicas y la anamnesis realizada a través de una adecuada historiaclínica, sino además en los datos obtenidos de las radiografías panorámicas, cefálica lateral y periapical; en los modelos de





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estudio y cualquier otro examen complementario que se requiera para cada caso en particular. (1,2,4,5).

Las oportunidades de tratamiento ortodóntico surgen durante todas las etapas de crecimiento y desarrollo bucal. Esta dentrodel mejor de los intereses hacia el niño lograr un estado de normalidad de las estructuras neuromusculares esqueléticas ydentales.(12). El Configurador Reverso Sostenido II (CRS II), es un aparato de ortopedia funcional que configura un nuevo

engranaje sensorial, por medio de la acción de su arco reverso el cual retruye el maxilar superior, aplicando una fuerzasostenida. Representa una alternativa de tratamiento en Clase II División 1. El CRS II usar en dentición permanente y endentición mixta considerando que estén presentes los 4 incisivos centrales y los primeros molares permanentes.(13).

CRS II con encofrado de acrílico

Partes del CRS II. Arco vestibular reverso, Tubos telescópicos vestibulares, Tornillo de expansión, Topes vestibulares, Elásticasde 5/8 o ¾, Encofrado de acrílico, Arcos guías o ansas guías se realiza en alambre 0.8. (13).

Activación del CRS II. Al instalar el CRS II es necesario realizar un cambio de postura; adelantando la mandíbula hasta unmáximo de 5 mm, esto se obtiene por medio de un encofrado de acrílico hasta lograr el contacto incisivo; sin ejercer presiónexcesiva sobre la musculatura masticatoria y la ATM.Mecanismo de Acción del CRS II. (13).

Una vez activado el aparato, este cambio de postura es el que va a producir la energía necesaria para realizar los cambios anivel de toda la musculatura masticatoria trayendo como consecuencia que el paciente se habitué a una nueva posición de lamandíbula pasando de una maloclusión clase II a una relación clase I. Se le debe dar una vuelta al tornillo una vez al díadurante la fase de tratamiento para producir la expansión rápida y uniforme de los maxilares que se encuentran comprimidos,dándole a la arcada una mejor forma para la alineación de la dentición. El arco reverso y las ligas maxilares por medio de unaacción de fuerza sostenida retruyen el proceso maxilar anterior, producen la remodelación orofacial del paciente, devuelven laarmonía y equilibrio en solo 45 días, sin recidivar. (13).

CASO CLÍNICO Paciente de 11 años de edad, procedente de El tigre Edo. Anzoátegui. Que presenta respiración: bucal, hábitos: succión deldedo, deglución atípica. Biotipo longilineo, tipo cefálico: dolicocéfalo, paciente leptoprosopo, simetría facial frontal: normal.Forma de perfil: convexo. Relación del 1/3 inferior: aumentado. Dentición: permanente.





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ANTES

Foto de frente Foto de perfil Overjet-exagerado

Maxilar con poco desarrollo en sentidotransversal

Maxilar inferior apiñado y con falta de espacio

Cefálica Lateral y trazado cefalométrico antes de la colocación del CRS II





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Radiografía panorámica inicial

En la radiografía panorámica inicial se puede observar como los espacios para premolares son muy pequeños tanto en elmaxilar superior como inferior. También se observan las vías aéreas superiores congestionadas, signo característico de unpaciente respirador bucal.

El paciente fue tratado con un Configurador Reverso Sostenido II (CRS II), el cual fue activado el mismo día de la instalación,por medio de un encofrado de acrílico con su respectivo cambio de postura; se le indicó al paciente realizar 1/4 de vueltadiario al tornillo expansor de la placa superior, también un cambio de ligas de 5/8 inter- diario; durante los 45 días que dura etratamiento. (9,13).

CRS II en boca sin activar CRS II activado paracambio de postura

CRS II activadocon cambio de postura





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DEPUÉS

Foto de frente a los 45días de tratamiento

Perfil mejorado a los 45días de tratamiento

ResalteIncisal disminuido

Maxilar superiorExpandido

Maxilar inferiorensanchado

Vista Frontal al finalde tratamiento

Cefálica Lateral y Trazado Cefalométrico luego de la utilización del CRS II.





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En la radiografía panorámica final

RESULTADOS (13,14)El cambio de postura permite que el paciente ocluya en una posición mandibular más avanzada; por acostumbramiento el niñose habitúa a cerrar la boca en este nuevo patrón de mordida. Esto trae como consecuencia un sobre estiramiento de losmúsculos que se encontraban totalmente acortados.

El adelantamiento mandibular permite llevar al paciente de una relación molar clase II a una relación clase I; con lo que selogra mejorar el perfil del paciente.

Previo acuerdo, colaboración del paciente y con el uso del aparato se lograron la interrupción de los hábitos de: succión digitaldeglución atípica y respiración bucal.

Se logro la progresiva expansión de los maxilares comprimidos por la acción del tornillo. El mismo espaciamiento superiorcontribuye a lograr un ligero espaciamiento en el maxilar inferior

En la radiografía Cefálica lateral final se observa el adelantamiento de la mandíbula, la disminución el overjet, aunque con la

persistencia de una mordida profunda que será corregida posteriormente con la utilización de un segundo aparato.El análisis cefalométrico utilizado fue el de la UCV, las mayores variaciones se produjeron en los ángulos relacionados con lainclinación dentaria los cuales presentaron los siguientes valores:

Angulo 1-NS: valor inicial = 108, valor final = 103. La disminución del valor del ángulo es producto de la retroinclinación delincisivo central superior.

Angulo 1-Plmn: valor inicial = 77, valor final = 84. El aumento del valor es resultado de la vestibularización del incisivo centrainferior

En la radiografía panorámica final se observa como los espacios para los premolares han aumentado gracias a la expansióndentoalveolar producida en ambos maxilares. También es evidente el aumento del espacio aéreo superior.

DISCUSION El mayor beneficio de utilizar este aparato de Ortopedia Funcional de los Maxilares es la obtención de los resultados deseados

en un menor tiempo de tratamiento en comparación con la aparatología removible convencional, y la aparatología fija, con laque sería muy difícil obtener los mismos resultados.(13).

CONCLUSIONES Se pudo conocer a través de la revisión bibliográfica realizada, que la maloclusión de Clase II División 1 es una de las másfrecuentes en los pacientes que acuden a consulta odontológica buscando tratamiento ortodóntico, de aquí la importancia deconocer sus características más importantes.

Existe una alternativa de tratamiento para la Clase II División 1, y es el CRS II; por medio del cual se obtienen expansión de





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los maxilares atrésicos, logrando así la retrusión del proceso maxilar anterior a su vez disminuyendo el exagerado resalteincisal. Con lo cual se mejora el perfil logrando una armonía facial y muscular. (1,4, 15).

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