Maltratos verbales mdicosUna profunda reflexin del Dr. Carlos Tajer acerca de las repercusiones de su artculo "El mdico lenguaraz". Deficiencias en la comunicacin, malestar mdico, condiciones de trabajo precarias y conflictos personales.Maltratos verbales mdicos: por qu? La publicacin de El Mdico Lenguaraz (lo abreviar EML) en la red social IntraMed tuvo una repercusin inesperada ya que fue ledo por ms de 10.000 personas. Convocamos a los lectores a contribuir con ancdotas al registro de barbaridades comunicacionales y recibimos muchos aportes. En las conversaciones personales, cada profesional que refera al artculo recordaba alguna experiencia de maltrato cuando haba sido paciente, y al compartirlo con amigos no hubo quien no tuviera uno o ms relatos en el mismo tenor.En este libro (este artculo formar parte del prximo libro de Carlos Tajer "Alegra del corazn", en prensa) y en "La Medicina del Nuevo Siglo" se incluyen varios captulos dedicados al buen hablar mdico, la retrica en la relacin mdico-paciente, el peso de las metforas, la necesidad y posibles tcnicas para enriquecer la formacin humana y narrativa requerida. Como complemento, el aporte aluvional de mdicos y pacientes con sus experiencias negativas disparadas por EML me obliga a profundizar en el mal hablar y el maltrato mdico. La propuesta de restringir la mala comunicacin al modelo presentado en EML fue solo humorstica y claramente insuficiente para abarcar el amplio espectro de las barbaridades del decir mdico. El tema merece una mirada ms profunda y reflexiva, y va lo que sigue como una humilde propuesta de interpretacin.

El marco conceptual de "El Mdico Lenguaraz" (EML)El artculo se orient hacia una actitud mdica muy especfica, tipificada bajo el neologismo de "lenguaraz". Pretenda criticar un discurso mdico muy preciso: opinin habitualmente no solicitada, que causar simultneamente un dao al cuestionar la calificacin de los otros profesionales o condenando al paciente a una mensaje errneo que influir negativamente en su vida, con el agravante de que no se obtendr ningn beneficio o ventaja. Como bien sintetiza el Tratado de la estupidez humana, una accin en la que se causa dao sin obtener ningn beneficio, con variados matices en el dao.Tratar de ejemplificar con algunas de las ancdotas referidas en Intramed.

Ejemplos remitidos a Intramed:

El sustrato queda bastante claro: el mdico hace un comentario desde una posicin de autoridad, opina sobre lo que otros profesionales han indicado y sugieren, interviniendo en campos que no domina y generando una cadena de daos. Sin duda es el afn de un protagonismo, de la necesidad de importancia y reconocimiento, de falta de humildad en el rol complementario que en muchos casos los profesionales asumimos en un sistema complejo y con gran superposicin de roles y mdicos mltiples.Curiosamente, leyendo las obras mdicas de Maimnides de reciente traduccin al espaol, el colega se queja de que en El Cairo (siglo XII) los pacientes tenan la costumbre de consultar varios mdicos y de no ponerse en manos de ninguno. Dificilsima situacin para la pretendida autoridad mdica entonces y ahora.La mayora de las ancdotas referidas no caben en el marco de EML, pero pueden ser ledas con un intento de categorizacin que aspira en el futuro a una clasificacin.

Otras formas de maltrato verbal y actitudinal mdicoMaltrato uno: El ofendido (por falta de humildad)

El mdico espera una consulta acorde a su investidura y la pregunta es solo administrativa, lo que dispara una ofensa gratuita."Mi padre internado con un infarto, con 5 by pass posteriores a otro infarto. Mi hermano lo haba llevado al hospital durante la madrugada y yo llegu enseguida, apenas avisada. Tanto mi hermano y yo faltamos ese da y el siguiente a nuestros trabajos para poder resolver los temas administrativos de la internacin, bsqueda de medicamentos, transporte de vestimenta, etc. El tercer da nos acercamos a la mdica que atenda a mi pap y le preguntamos adnde podamos dirigirnos para que nos emitieran una constancia de que mi padre estaba internado de manera que esos dos das no nos fueran descontados de nuestros salarios . Respuesta de la doctora: "Pero estn preocupados por el sueldo o por su padre?".Maltrato dos: El discriminador

Discriminacin de gnero (y clase social seguramente)."Cuando las mujeres gritan de dolor en la sala de parto, se escucha a muchos obstetras y parteras decir: " Pero no te quejabas cuando lo hacas !". Otro similar: "Un compaero en sala de expulsin le dice a la seora "puje que no est mascando chicle, pero bien que le gust cuando lo hizo".Maltrato tres: El incomprensible

Discurso excesivamente tcnico.Ante un paciente con Sndrome de Down, no se preocupe seora, es un mosaico" (aclaracin: mosaico tcnicamente refiere a una variedad de disturbios genticos combinados y no a un problema nico como es el caso del Down. Esta aclaracin por supuesto no dice si es mejor o peor, ni resulta til en ningn aspecto)."Usted tiene un infarto que es una lesin del msculo cardaco, el miocardio, consecuencia de una accidente de una placa aterosclertica en las coronarias". (tcnicamente impecable, humanamente inentendible salvo para fanticos de los temas mdicos).Revela una falta de empata, de entrenamiento en retrica mdica, cmo transmitir, qu queremos decir realmente y deseamos que el paciente entienda y para qu. Y quiz algo de narcisismo en escucharse pronunciar un discurso bien elaborado para una recorrida mdica o un examen, pero intil para el sufriente.Maltrato cuatro: el catastrfico

Crueldad en los informes, por ejemplo en cuidados intensivos, como actitud preventiva de reclamos si todo sale mal.Frente a un paciente con un accidente cerebrovascular, informa: "El paciente esta grave, alto riesgo de mortalidad. Pueden surgir complicaciones renales, cardaca, generales,..... A las 2 semanas del ACV se fue de alta!!!!"

Actitud lamentablemente muy comn. Me ha tocado escucharla muchas veces de colegas y trato de entender el por qu. En la mayora refleja una falta de elaboracin y comprensin de la situacin. Tener alguien internado en terapia intensiva con un cuadro grave es una situacin obviamente riesgosa en la que todo lo malo puede pasar, pero tambin existen esperanzas de que los temas se resuelvan. Es esencial que lo que los mdicos comuniquen de tal manera de integrar el equipo paciente-equipo mdico-familia en la misma lucha afrontando riesgos y decisiones en comn. El temor de "cubrirse", es decir, dar un informe intencionadamente cargado de perspectivas negativas por si luego las cosas salen mal es muy angustiante para los familiares. El contexto del cuidado intensivo puede utilizar la metfora de la batalla o de la navegacin a vela en contextos de tormenta, donde se deben tomar decisiones todo el tiempo, y donde todo puede cambiar rpido y salir bien o mal, dependiendo de mltiples factores que no siempre estn en nuestras manos, y donde aspectos fortuitos pueden dar vuelta las cosas, y las soluciones son lentas y progresivas. Este es un mejor escenario a mi juicio para interactuar en el informe cotidiano. En algunos casos lamentables he descubierto que es slo una manifestacin de un particular sadismo que se revela en situaciones de autoridad, como rasgo grave de carcter.Maltrato cinco: el fiscal

Culpabilizar al paciente por sus problemas o la mala respuesta al tratamiento."Su familiar est muy mal, pero la culpa es de l porque no ha respondido bien al tratamiento. - A su edad y con ese peso como quiere que no le duelan los pies".

En su libro Erehwon (Nowhere) John Butler ensayaba considerar a los enfermos como culpables, dado que la sociedad y la medicina aportan todos los recursos para no enfermarse y quien lo hace es sin duda responsable. Creo que esta burlesca humorada encuentra asiento en un proceso que se tiene poco en cuenta: los profesionales de la salud vemos diariamente personas en condicin de sufrimiento o riegos de vida e invalidez, lo que nos recuerda a cada momento nuestra condicin de semejantes y frgiles. Si eso ocurre por ser viejo (cuando uno es joven), o por fumar (cuando uno no lo hace), o en un obeso (si uno es delgado) nos ayuda a construir una barrera defensiva al temor de un destino similar. Es muy comn que en las recorridas mdicas de unidad coronaria se enuncie: paciente aoso, diabtico, hipertenso, fumador, obeso y sedentario, un resumen de una serie de condiciones que se despliegan como un prontuario que explica por qu se ha enfermado y reafirma su incuestionable culpabilidad en este tipo de pecados laicos a la religin de la salud. Maltrato seis: el paciente postal

Se utiliza a los pacientes como correo de un dilogo interrumpido y una competencia de destrato entre colegas." Me dijo el gineclogo que Ud. me pidiera una tomografa de cerebro por esas jaquecas que me agarran todos los meses antes del periodo.."En un sistema donde el rol del mdico de cabecera es dbil, y donde las consultas mltiples a las subespecialidades son la regla, el manejo de las estrategias, los frmacos y los estudios lleva a constantes "invasiones" de terreno y superposiciones, con frecuencia contradictorias. Clnicos que cambian la indicacin de los cardilogos y viceversa, cardilogos que opinan de ginecologa, y todo enviando mensajes a travs de los pacientes.La prctica racional debera:a) diferir un comentariob) tomar contacto entre colegas (llamado telefnico - correo electrnico), acordar un mensaje comn frente al paciente.c) si no hay acuerdo explicitar la diferencia y sugerir una tercera consulta dentro de los marcos de incertidumbre en los que transcurren habitualmente las decisiones en temas mdicos.Maltrato siete: paternalismo psicologista

- "Una, como paciente, a los 15 aos y tras un historial de varios meses de dolor en miembro inferior derecho y diagnsticos diversos (todos errados), voy a un turno con un traumatlogo caminando con muletas que anteriormente me haban sido indicadas por otro profesional. El sujeto en cuestin, sin haberme realizado examen fsico, dando por finalizada la consulta despus de 10 minutos y asumiendo que "ya estaba curada" (no era as), me espeta: usted tiene que dejar estas muletas, a esta edad no puede andar as, imagnese si va a una fiesta con sus amigos, nadie le va a dar bola as y se va a quedar sola como un perro".- "Seora, su hijo es Down, pero no se preocupe, con el tiempo ya va a ver que lo van a querer lo mismo".La falta de empata, de comprensin de la compleja dimensin del sufrimiento ajeno, y la carencia de recursos tcnicos para colaborar en el alivio a travs de la palabra adquieren aqu una pattica realidad. Si todas estas carencias llevaran a un prudente silencio, el dao sera sin duda menor que esta pretensin de aconsejar desde la ignorrancia (neologismo: mezcla de ignorancia y arrogancia).Maltrato ocho: el "complementario" que dictamina

Comentarios con recomendaciones de conductas de los mdicos que hacen estudios solicitados por otros profesionales que ejercen como mdicos de cabecera del paciente derivado.-Le dijo su Dr. que se tiene que operar lo antes posible? o sabe usted que tiene riesgo de muerte sbita?, son comentarios clsicos ante la confirmacin de una estrechez de la vlvula artica en un ecocardiograma.-Ya lo vio el cirujano vascular?, ante la observacin en un estudio eco doppler vascular de obstrucciones a la circulacin en las piernas.Los estudios complementarios en medicina tienen un extraordinario valor en la tarea de integrar los problemas del paciente con sustratos biolgico-qumico-mecnicos y buscar soluciones. La perspectiva y relevancia de los resultados debe ser establecida por el profesional a cargo del problema del paciente. Los mtodos no son infalibles, y sus resultados pueden ser manejados de acuerdo a estrategias variadas segn muchos aspectos del complejo arte mdico.En los dos comentarios anteriores, tanto la estrechez de la vlvula artica como las obstrucciones vasculares en las piernas pueden ser sobrellevadas por aos con tratamientos mdicos con frmacos y ejercicio, sin necesidad de intervencin. La decisin de intervenir, consultando con el cirujano, est determinada no por los hallazgos de los estudios complementarios sino por la evolucin clnica y las limitaciones que impone sobre la calidad de vida sumado a toda otra informacin disponible. Sin embargo la frase "lo antes posible" o "tiene riesgo de muerte sbita" arruinan la vida del paciente y exigen un inmenso esfuerzo del mdico tratante para levantar la situacin a un nivel aceptable.El origen de estos comentarios no solicitados puede ser fcil de explicar: dialogando con una paciente psicoanalista que padeci una experiencia similar, en su opinin el profesional que efectuaba el estudio complementario no se resignaba a no tener autoridad sobre el paciente y quedar "por debajo" del mdico que lo deriva, y que esa pretensin de importancia lo llevaba a buscar un protagonismo daino.A toda orquesta para la sinfona del maltrato

Terminar con una ancdota enviada a IntraMed que resume mucho de lo referido, e intentar hacer una reflexin final.Sra. BH: -"No soy mdica pero tengo familiares mdicos y trabajo en liquidaciones mdicas en una prepaga, motivo por el cual comprendo muchos de sus comentarios. Va aqu mi ltima experiencia como paciente el viernes pasado con motivo de realizarme una VEDA+VCC (videoendoscopa digestiva alta para visualizar esfago y estmago, y videocolonoscopia para explorar el intestino grueso). Estando acostada en el quirfano y prxima a dormir, el endoscopista me pregunta por qu me controlo tan seguido habindome realizado el estudio hace un ao atrs, que por los informe previos que le llev yo tena colon irritable y no s cuntas cosas ms. Como nada de lo que me deca era nuevo me llev como diez minutos intentar explicarle el por qu estaba all, luego de haber pasado una noche de preparacin que es un placer para el organismo (laxantes que llevan a limpiar el intestino con numerosas visitas al toilet), como si no tuviera nada mejor para pasar un da de mi vida. Por momentos, dud en levantarme y salir disparando, a tal punto lleg el tema que se neg a realizarme la biopsia para Helicobacter pylori (El Helicobacter pylori es una bacteria que se detecta a travs de la biopsia gstrica y se investiga cuando existe gastritis o lceras) alegando no se qu. A esas alturas prefer dormir y entregarme al profesional. Conclusin: termin el estudio y me fui sin ninguna anatoma patolgica. Ahora me falta escuchar los gritos de mi gastro cuando le comente lo ocurrido. Cobra ms si no realiza tomas de biopsias?Y como corolario, como tengo psoriasis con manchas visibles, la remat diciendo "Ud. sabe que es psicosomtica?", espero que durante mi letargo anestsico lo haya mandado a leer bibliografa y avances sobre el tema o al congreso de Psoriasis..."

Eleg este ejemplo final porque resume varios de los maltratos comentados.El mdico que debe hacer un estudio complementario solicitado por otro profesional especializado a cargo de una paciente compleja, interpreta que la mujer (y no hubiera actuado as si el paciente fuera varn - discriminacin de gnero) es una loca que se hace hacer estudios innecesarios. Esa intuicin, que podra haber resuelto consultando al mdico que la deriva al estudio, se transforma en un grado de verdad para l que la paciente se ve obligada a fundamentar por qu se hace los estudios y defender su dignidad frente a un profesional que con un anestesista al lado le introducir tubos por la boca y el ano en pocos minutos. Abuso brutal de autoridad, podramos decir. La negativa a efectuar la biopsia para Helicobacter puede ser parte de ese abuso o simplemente que en el estudio no se encontraran lesiones que lo justificaran, pero result ante la falta de explicacin inaceptable para la paciente. El desencuentro entre los mdicos, el correo interrumpido se hace manifiesto en el temor de la paciente a que su "gastro" le grite porque no le hicieron la biopsia, cuando lo lgico sera pensar que se enojara con el endoscopista y no con ella que no tiene autoridad ninguna. Y para rematarla, copiando el verbo elegido por la paciente, invade la intimidad de una enfermedad estigmtica por su afectacin esttica como es la psoriasis acusndola de "psicosomtica", es decir en este contexto de "loca". As como se hace hacer estudios innecesarios del tubo digestivo tiene psoriasis, "loca total". Absoluta falta de empata, discriminacin de gnero, abuso de autoridad, psicologismo paternalista, mdico lenguaraz, culpabilizacin del sufriente, mensajes a colegas cuestionando sus opiniones a travs de los pacientes, sadismo en la comunicacin y descalificacin humana del paciente, todo en uno. Un verdadero mrito siniestro en una ancdota breve y probablemente frecuente.

A modo de corolarioLa doble condicin ineludible de los mdicos como pacientes- aunque ms no fuera por los recuerdos de sus infancias, la mezcla emocional frente a la visita mdica con temor, agradecimiento, enojo, sorpresas, discursos indescifrables- debera hacernos creer que cuando nos toca hacer de mdicos nos ubicaramos en una posicin clida, emptica y reparadora. Si nos basamos en las ancdotas comentadas, y con el breve esfuerzo de recordar nuestro contacto como pacientes con profesionales, surgirn en casi todos momentos dramticos de la relacin mdico-paciente que desmienten esa expectativa.A poco de abordar el tema, vemos que el sustrato va mucho ms all de una debilidad tcnica en la comunicacin. Se cruzan el malestar mdico con su rol profesional y logros, las condiciones de trabajo con consultas breves, la superposicin de profesionales y la debilidad o ausencia de los mdicos de cabecera, y obviamente conflictos personales no elaborados que emergen apenas se siente cuestionada la presunta autoridad mdica o se intentan reparar con abusos de autoridad.Todos tenemos aspectos negros en nuestros caracteres, nadie est exento de "un poco" de crueldad, arrogancia, autoritarismo, actitud discriminatoria, celos y rivalidad, as como en los mdicos son frecuentes la solidaridad, la compasin, el altruismo y el deseo de reconocimiento y trascendencia.La tarea abierta para mdicos y pacientes, es decir, todos nosotros, es trabajar para una comunicacin mejor y respetuosa, aprender de nuestros errores, abriendo la posibilidad del dilogo crtico, reflexionando en talleres de narrativa y elaboracin de la prctica mdica, mejorando la currcula formativa en los humanstico y narrativo de las carreras mdicas, residencias y educacin permanente.Cuando enfermamos o lo hacen nuestros familiares, lo mnimo que pedimos es que nos escuchen, comprendan lo que nos pasa, nos cobijen, nos protejan, nos consuelen y si se puede, que nos curen. No es poco pedir pero resulta irrenunciable porque es lo que necesitamos y, desde la mirada mdica, lo que podemos y deberamos dar.Dr.Carlos Tajer

*IntraMed agradece al Dr.Carlos Tajer la generosidad de compartir este artculo con nuestros lectores.* Dr. Carlos Tajer:Mdico cardilogo, experto en metodologa de la investigacin, autor de numerosos trabajos de la especialidad, ex presidente de la Sociedad Argentina de Cardiologa, autor de los libros: "Evidencias en Cardiologa", "El corazn Enfermo" y "La medicina del nuevo siglo" de la editorial Libros del Zorzal. Docente de los cursos de GEDIC, ex director de la revista de la Sociedad Argentina de Cardiologa.