Mandil Gomar Metaforas Con Niños

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Bunge, Eduardo; Gomar, Martín; Mandil, Javier

IMPLEMENTACIÓN DE METÁFORAS EN LA TERAPIA COGNITIVA CON NIÑOS

Revista Argentina de Clínica Psicológica, vol. XVI, núm. 3, noviembre, 2007, pp. 239-249

Fundación Aiglé

Buenos Aires, Argentina

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IIIIIMPLEMENTACIÓNMPLEMENTACIÓNMPLEMENTACIÓNMPLEMENTACIÓNMPLEMENTACIÓN DEDEDEDEDE M M M M METÁFORASETÁFORASETÁFORASETÁFORASETÁFORAS ENENENENEN LALALALALA T T T T TERAPIAERAPIAERAPIAERAPIAERAPIA

CCCCCOGNITIVAOGNITIVAOGNITIVAOGNITIVAOGNITIVA CONCONCONCONCON N N N N NIÑOSIÑOSIÑOSIÑOSIÑOS

Eduardo Bunge,Martín Gomar,

y Javier Mandil *

ResumenResumenResumenResumenResumen

En el presente artículo se consideran las particularidades evolutivas y motivacionales que difi-cultan la aplicación de la Terapia Cognitivo Comportamental en poblaciones infantiles. A partir de larevisión de literatura basada en evidencia, se sugiere que la utilización de metáforas, historias,analogías y otras formas lingüísticas acordes al momento evolutivo e intereses de los niños consti-tuyen algunos de los recursos óptimos para superar estas dificultades. Se describen algunas inter-venciones acordes a las diferentes etapas del tratamiento y se ejemplifica con dos viñetas clínicas.

Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave: Metáfora, comunicación, terapia cognitiva, niños, alianza, técnicas.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Metaphor, communication, cognitive therapy, children, alliance, techniques.

Introducción: Limitaciones en la im-plementación de la Terapia Cognitivacon Niños

En toda psicoterapia la comunicación es una delas herramientas principales. Poder participar en unainteracción fluida y adaptada a las necesidades delpaciente es fundamental para el logro de los objeti-vos. En los tratamientos con niños esto se vuelve undesafío especial para los terapeutas. El uso de unlenguaje adulto puede obstaculizar el establecimien-to de una adecuada alianza terapéutica y la asimila-ción de las intervenciones. Así mismo, para el adultoutilizar un lenguaje acorde al nivel evolutivo e inte-reses del paciente suele ser dificultoso.

* Eduardo Bunge. Equipo de Terapia Cognitiva Infanto-juvenil (ETCI).Asociación Argentina de Terapia CognitivaE-mail: [email protected]ín Gomar. Equipo de Terapia Cognitiva Infanto-juvenil (ETCI).Universidad de Belgrano.E-mail: [email protected] Mandil. Equipo de Terapia Cognitiva Infanto-juvenil (ETCI). CEMIC.E-mail: [email protected] ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVI .p.p. 239-249© 2007 Fundación AIGLE.

A continuación se resaltan algunos obstáculosque los terapeutas enfrentamos al trabajar con niños:

·En los albores del pensamiento operatorio con-creto, las nociones de causalidad se desarrollan demanera rudimentaria, pudiendo aplicarse a las situa-ciones en las cuales el niño participa en el momentopresente.

·Reflexionar acerca de las consecuencias de supropia conducta, elemento esencial a toda terapiacognitiva, puede constituir un desafío que exceda lascapacidades del paciente.

·La perspectiva egocéntrica de los niños dificultala reflexión sobre las necesidades y motivaciones delos otros, y la diferenciación e interrelación de susconductas, pensamientos y emociones.

·Por último, las diferencias en su capacidad aten-cional, memoria y motivación limitada harían imprac-ticable un enfoque abstracto y demasiado formal(Grave y Blisset, 2004).

Todo esto impone importantes restricciones a laimplementación de un tratamiento cognitivo compor-tamental tradicional. Sin embargo, diferentes inves-tigaciones sugieren la viabilidad de la TCC con po-blaciones infantiles a partir de ciertas modificacio-nes, siendo la utilización de metáforas una de las prin-cipales herramientas.

EDUARDO BUNG, MARTÍN GOMAR Y JAVIER MANDIL240

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DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICAVol. XVI 3 NOVIEMBRE 2007

Investigaciones sobre la utilizaciónde las metáforas en TCC con niños

Shaffer (1996) afirmó que la producción de adap-taciones en las formas verbales utilizadas y en lamodalidad de las preguntas, pueden ayudar a sor-tear diversas particularidades del desarrollo, permi-tiendo la toma de perspectiva social, la reflexión res-pecto a diversos estados emocionales y la capaci-dad de entender que las creencias de un otro podríandiferir de las propias.

Un interesante estudio se realizó con el objetivode investigar la preferencia y el mayor compromisode los niños en la implementación de instruccionesde relajación metafóricas en comparación a las lite-rales. Se expuso a una muestra de 33 chicos en edadpre-escolar a un entrenamiento en relajación mus-cular con instrucciones directas y también metafóri-cas, como por ejemplo: “Jugá a que sos una tortugametiéndose en su caparazón”. Se los encuestó acer-ca de sus preferencias respecto a qué tipo de ejerci-cio fue su favorito. Los resultados fueron que todoslos chicos prefirieron las instrucciones metafóricasantes que las literales (Heffner, Greco y Eifert, 2003).

Otros datos aportados por la investigación fue-ron que los niños con estilo atribucional internalizan-te y buen nivel intelectual aceptaban en manera másamplia la implementación de metáforas (Heffner,Greco y Eifert, 2003).

Ronen (1993) realizó dos estudios de caso, de tra-tamientos exitosos para un niño con encopresis de 6años y una niña con terrores nocturnos de 8 años deedad. En los mismos se verificó que el uso de demos-traciones basadas en la vida real y de metáforas usua-les al universo de experiencia del niño optimizaron elproceso de enseñar a los pacientes habilidades paramanejar sus comportamientos problemáticos (Ronen,1993a; Ronen, 1993b). La autora concluye que al im-plementar la TCC con niños se deben traducir los con-ceptos abstractos y holísticos en ejemplos concretos,relacionándolos con los eventos diarios habitualesen el entorno del niño (Ronen, 1992).

Tal vez uno de los ejemplos más claros del efectomotivacional que tiene el uso de metáforas, analo-gías y cuentos (Friedberg, 1994) puede hallarse en eltratamiento del trastorno obsesivo compulsivo pe-diátrico. Ejemplos de ello son el protocolo de trata-miento desarrollado por March y Mulle (1998), y elmodelo de abordaje de Pinto Wagner (2003).

La terapia cognitiva conductual es consideradael tratamiento de primera elección para los niños conTOC tanto severo como moderado (March, Frances,Carpenter y Kahn, 2007).

March y Mulle (1998) desarrollaron un protocolopara el tratamiento del TOC en niños y adolescentes,donde se implementa la “externalización del proble-ma” descripta por White, Epston y otros (Freeman,Epston y Lobovits, 2001). La misma consiste en tra-zar una analogía entre el trastorno y un enemigomonstruoso al que se tiene que enfrentar.

En un estudio piloto realizado con adolescentesde 13 a 17 años dirigido por Thienemann y col. (2001)basado en dicho modelo, observaron una serie dedatos que apoyarían las hipótesis propuestas acer-ca del uso de las metáforas. En primer lugar se ob-servó una mejoría clínica y estadísticamente signifi-cativa en la sintomatología obsesiva compulsivamedida por la Children’s Yale-Brown Obsessive Com-pulsive Scale. Al mismo tiempo, una consistente in-volucración en el diseño de exposiciones; y por últi-mo, en medidas de auto informe se confirmó la sa-tisfacción de los adolescentes con dicha terapia.

Pinto Wagner (2003) por su parte ha propuestoimportantes aportes a la adaptación de la TCC en ni-ños para el tratamiento del TOC. Realizó un protoco-lo sensible al desarrollo de los niños donde se expli-can las intervenciones mediante diversas metáforas.Por ejemplo, el concepto de habituación que se dadurante la exposición y prevención de respuesta seexplica como “la dificultad que se encuentra al que-rer subir una montaña en bicicleta; cuesta arriba pue-de resultar difícil pero luego cuesta abajo resulta mássencillo”. La sensación de domino sobre el TOC quese genera una vez finalizada la exposición se traducecomo la sensación que se encuentra luego de habersuperado “la montaña de la preocupación”.

Consideraciones sobre los hallazgosclínicos

Estos resultados parecen documentar que el cui-dadoso uso del lenguaje, adaptado a las particulari-dades evolutivas y a los intereses usuales de los ni-ños colabora en transformar la terapia en un entor-no de aprendizaje adecuado.

Desde la epistemología evolutiva se entiende quetodo proceso de aprendizaje significativo se realizaen un nivel de discrepancia óptimo: los estímulosemitidos en el ambiente de aprendizaje plantean pro-blemas cuya resolución favorece el desarrollo delconocimiento, pero han de ser lo suficientementeadecuados al funcionamiento lógico actual para quepuedan ser asimilados por las estructuras cognitivaspreexistentes (Piaget, 1975).

El razonamiento puede ser demostrado imple-mentando atrapantes historias, analogías y metáfo-ras. A partir de estas, conceptos abstractos como losfactores causales adquieren una forma concreta y los

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procesos introspectivos pueden observarse de ma-nera externa. Las limitaciones de conocimiento, me-moria y motivación son superadas a partir del apro-vechamiento de personajes, escenarios y situacio-nes interesantes para el niño (Friedberg, 1994).

Estos recursos provenientes de las perspectivasconstructivistas han sido descriptos como un cam-bio de paradigma en la psicología cognitiva. Sin em-bargo, esta integración no necesariamente implica-ría desechar las técnicas cognitivo-comportamenta-les establecidas. En realidad, es posible reformularlas técnicas clásicas en el marco de un modelo na-rrativo (Meichenbaum, 1995).

Desde esta perspectiva, sugerimos como hipóte-sis principal del presente artículo que el desafío delterapeuta cognitivo comportamental infanto-juvenilconsiste en encontrar la metáfora apropiada para elnivel evolutivo del paciente y construir una narrativaterapéutica alrededor de la misma, teniendo en cuen-ta sus intereses (Grave y Blisset, 2004). Entendien-do que “la metáfora” en la comunicación interperso-nal, tal como la define la Real Academia Española,consiste en:

“La aplicación de una palabra o de una expresióna un objeto o a un concepto…con el fin de sugeriruna comparación…y facilitar su comprensión” (RealAcademia, 2007).

Implementación de metáforas en elproceso terapéutico

En la etapa de evaluación las metáforas pueden:a) facilitar la co-construcción de la alianza terapéuti-ca, b) permitir al niño que comprenda cuál es el roldel terapeuta, y c) facilitar el acceso a la informaciónnecesaria para el diagnóstico y la conceptualización.

Durante el tratamiento, las metáforas puedenservir para explicar determinadas estrategias y vol-verlas más atractivas para el niño, logrando así unamayor adherencia a las mismas.

Por último en la fase de cierre del tratamientoapuntan a lograr una mayor consolidación de las téc-nicas y estrategias adquiridas por el paciente.

Algunas funciones específicas que pueden cum-plir las metáforas durante el proceso terapéutico sonlas siguientes:

a. Para explicar el rol del terapeuta a un niño.Para hacer más comprensible y motivante nues-

tro rol, es necesaria la utilización de palabras fami-liares que se relacionen con la problemática, y a lavez susciten el interés del niño. Por ejemplo, Paraniños con trastornos de ansiedad: Doctores del mie-do, expertos en valentía.

b. Para preguntar durante las entrevistas deevaluaciónPara el diagnóstico: Para niños de pensamiento

pre-operatorio es más comprensible la descripciónde intensidades a partir de imágenes: “poco comouna hormiga o mucho como un elefante”. Los niñosdel operatorio concreto, por su parte, pueden utili-zar escalas simples análogas a las de la temperaturao notas del colegio. “¿Cuánta tristeza tuviste ayer del1 al 10?”

Para la conceptualización: La referencia a mediosaudiovisuales favorece la descripción de conductas,interacciones y pensamientos de los personajes in-volucrados en una situación: “¿Qué película te ima-ginás cuando estas ante esa situación? ¿Cómo es lafoto del problema que te imaginás cuando empiezaa pasar?”.

c. Para realizar la psicoeducaciónPara psicoeducar acerca de cómo se pueden ori-

ginar ciertos cuadros patológicos y cómo se mantie-nen, puede ser útil la referencia a imágenes y situa-ciones que desdramaticen e inyecten de humor lúdi-co la descripción de problemas: la rueda de los in-sultos (por círculo vicioso), el remolino de la tristeza(espiral emocional), hacer fierros con la tristeza, lamontaña del miedo etc. “Me gustaría que analice-mos cuadro por cuadro la película, para que la próxi-ma vez no se repita de la misma manera, y puedaselegir el final que a vos más te interesa” (análisisconductual aplicado).

d. Para transmitir las técnicas- Técnicas de automonitoreoUno de los ingredientes activos del tratamiento

cognitivo es el desarrollo de la capacidad de auto-observación en las situaciones problemáticas. Losregistros triple o cuádruple columna, que relacionansituaciones, pensamientos, emociones y conductashan demostrado ser un recurso eficaz en la promo-ción de habilidades auto-terapéuticas por parte delos consultantes (Beck y Clark, 1997). Su simplifica-ción y adaptación a un formato atractivo resulta cru-cial para ser aceptado por los niños. De esta manerase elude la formalidad de la “tarea terapéutica” paratransformarse en un juego de afrontamiento plausi-ble de ser implementado en los momentos conflicti-vos.

Mecha de la dinamita o la bomba que está porexplotar: Permite la observación por parte del niñode las situaciones que lo enojan, detección de lasprimeras señales de ira y el grado de activación con-secuente. “¿Cuándo explota la dinamita? ¿Podés ano-


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tarlo? ¿Cómo te dás cuenta que la mecha está en-cendida? ¿Qué hacés para que no explote?”

Termómetro: Es otra metáfora adecuada paramedir diferentes grados de activación emocional yevaluar la dificultad del afrontamiento (Kendall,1992). Es una versión simplificada de la escala deunidades subjetivas de ansiedad. Permite estable-cer el grado de miedo que le provoca determinadasituación, y consensuar con nuestros pacientes dife-rentes niveles en las jerarquías de exposición gra-duada.

- Técnicas de reestructuración cognitiva¿Cómo hacer más sencillo y atractivo el auto cues-

tionamiento cognitivo y la búsqueda de formas al-ternativas para pensar las situaciones? Las metáfo-ras e imágenes no solo constituyen un puente parala comprensión en la comunicación interpersonal.Apuntan también a transformar en actividades lúdi-cas y estimulantes las propuestas terapéuticas. Sedesarrollan a continuación dos grupos de ejercicios,correspondientes a los períodos operatorio concre-to (7 a 11 años) y operatorio formal (11 años en de-lante) del desarrollo evolutivo (Piaget y Inhelder,1993):

1) El cuestionamiento socrático y el razonamien-to deductivo constituyen sofisticaciones que exce-den las capacidades lógicas propias de la etapas pre-operatoria, estadío intuitivo (4 a 7 años) y operato-ria concreta (7 a 11 aproximadamente). En estos pe-ríodos suele ser más viable tratar las imágenes men-tales y auto verbalizaciones disfuncionales a la ma-nera de objetos presentes y concretos. Transformaral pensamiento en una “cosa” maleable y manipula-ble abre caminos para la modificación cognitiva:

Zaping mental: Imaginar, por ejemplo, que seposee un control remoto para cambiar la forma depensar una misma situación. “Desde ahora podéscontar con una serie de botones para alternar tu for-ma de pensar: Canal 1, el de las malas noticias (pen-samientos negativos o catastróficos). Canal 2, el delas buenas noticias (pensamientos alternativos).

Títeres mentales, el diablito y el angelito: La bús-queda de alternativas para pensar una situación pro-blemática se incorpora en forma más fácil y placen-tera cuando el paciente puede imaginar dos o máspersonajes que interpretan un diálogo interno, “Eldiablo dice no voy a poder. El angelito dice: si prue-bo no pierdo nada”

2) A fines de la segunda infancia y/o en la preadolescencia (10-11 años, este rango varía de acuer-do a las capacidades intelectuales y el entorno so-ciocultural del niño) esto es, en los albores del pen-samiento formal, muchos chicos pueden desarrollaruna verdadera “actitud científica”, logrando tratar a

los pensamientos como teorías cuestionables a unnivel más abstracto.

Detective de pensamientos: Friedberg y Mc Clurepropusieron esta modalidad lúdica como una formaentretenida de poner a prueba “teorías mentales”(Friedberg y Mc Clure, 2002). Necesariamente, al in-terpretarla ensayan el modo de razonamiento hipo-tético-deductivo en la búsqueda de pistas y pruebaspara los pensamientos y creencias disfuncionales quelos afectan, “¿Qué pistas tengo de que mis compa-ñeros no me quieren?”

Periodista de encuestas: “¿Cuántos de mis ami-gos piensan lo mismo?”, puede ser una forma atrac-tiva para cotejar las creencias disfuncionales con al-ternativas adaptativas a partir de saludables repor-tajes.

Agrandar la lupa: Distorsiones cognitivas comola abstracción selectiva o la minimización impidentomar en cuenta aspectos importantes de las situa-ciones problemáticas. Jugar con “zooms” y “lupas”que ayudan al paciente a “enfocar” pensamientos,conductas e interacciones que se habían descarta-do, permiten tomar en cuenta factores o circunstan-cias que favorecen formas más adaptativas de pro-cesamiento, “¿Qué había pasado antes que tu mamáte rete? ¿Te animás a poner la lupa ahí? ¿Qué vés?”

- Técnicas de relajaciónDiferentes técnicas comportamentales de autorre-

gulación emocional pueden transformarse en recur-sos divertidos que los niños pueden utilizar en cir-cunstancias de afrontamiento.

Respiración de la tortuguita: Shapiro proponeesta metáfora, con la cual se entrena al niño paraque regule el ritmo de la respiración profunda acor-de a los pasos que da una tortuga (Shapiro, 2000).

Freezer del enojo: Una vez que los pacientes re-conocen las señales de la activación emocional dis-funcional, podemos entrenarlos en la producción deauto verbalizaciones y otras estrategias que “enfríenla calentura”.

El refugio: (imaginería) Resulta útil que los pacien-tes ubiquen situaciones y lugares reales o imagina-rios que los ayuden a regular sus emociones. Refu-gios ideales de algunos chicos: La playa, de vacacio-nes; solo en mi cuarto, mirando las estrellas.

- Técnicas de exposiciónTransformar el afrontamiento gradual de aquello

que los niños temen, en un desafío de característi-cas deportivas y/o competitivas aumenta la motiva-ción para realizar una de las tareas más difíciles quepueden ser propuestas en la terapia.

La escalera del valiente: Diseñar conjuntamenteuna escalera para graduar los pasos de una jerarquía


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de exposición ayuda al niño a comprender la idea delafrontamiento gradual y progresivo, fomentandoideas de “avance” y “crecimiento” a medida que subecada peldaño.

El torneo contra los miedos: Decatlones y “tor-neos de karate mental” (Freeman, Epston y Lobovits,2001) le dan un sentido más competitivo a la exposi-ción, pudiendo entregarse premios y reconocimien-tos a medida que se cumple cada etapa, “Te ganasteun cinturón amarillo ¿Qué tendrías que hacer parallegar al naranja?”

La hinchada de… (nombre del paciente): Imagi-nar una tribuna que lo alienta puede ser una expe-riencia de refuerzo para el paciente que se expone.Algunos autores recomiendan el uso de “powercards”, que consisten en tarjetas que funcionan comoayuda memoria de los enunciados de auto-afronta-miento. Sebastián, por ejemplo, fanático de Bocabajó de Internet imágenes de la hinchada de su cluby en ellas escribía los cánticos de aliento que ésta lebrindaba para recordarle que pare y piense antes deactuar.

- Técnicas para la impulsividadSemáforo: P. Kendall y otros autores (Kendall y

Braswell, 1993) proponen el semáforo como metáfo-ra orientada a la promoción de estrategias de reso-lución de problemas en situaciones conflictivas:“Cuando te enojás pensás en la luz roja. Ahí parás.Pasás luego a la luz amarilla. Ahí pensás tres alter-nativas. Recién cuando las tenés podés pasar a luzverde. Ese es el momento de actuar”

- Asignación de actividades placenteras:El ring del aburrimiento y los guantes de la diver-

sión: las metáforas deportivas también pueden serútiles para motivar la realización de tareas activan-tes y autorreforzantes, muy útiles en los trastornosdel estado del ánimo.

Santiago de 8 años padece de trastor-no bipolar. Su madre le manifiesta al te-rapeuta que por las tardes suele aburrirsedebido a que no quiere hacer nada y co-mienza a pelear con su hermana. Al retar-lo se va a su cuarto a dormir la siesta, sedespierta de mal humor y no quiere dor-mir a la noche. De ese modo comienza unarueda de peleas difícil de manejar. Trasuna charla con Santiago convenimos quepelearle al aburrimiento podía ser unasolución para dejar de lado la rueda de laspeleas. Para ello graficamos “el ring delaburrimiento”, donde él pelea contra una

persona fofa y lenta con “los guantes dela diversión” y anota las diversas activi-dades placenteras que podría realizar (fi-gura 1 ).

e. Para realizar el cierre de los tratamientosCiertas perspectivas constructivistas en psicote-

rapia (Epston y White, 1998) plantean la finalizaciónde los tratamientos a la manera de un “rito de pasa-je”, en el que se certifican los logros alcanzados re-visando los recursos que el paciente utilizó para lle-gar a su meta. El uso de diplomas, cartas y grabacio-nes de video documentan habilidades y característi-cas personales que los niños y sus familias puedenimplementar, con independencia del espacio tera-péutico, en actividades de afrontamiento que conti-núan día a día.

Matías, de 8 años, luego de vencer su temor alos insectos, se hizo acreedor de un diploma que locertifica como “Enfrentador de miedos y bichos”. Enel mismo se detalla que la “respiración de la tortu-ga” y “las voces del angelito” son aliados invalora-bles en esta gesta heroica de valentía.

Figura 1. Santiago (8 años) usa sus “Guantes

de la Diversión” contra el aburrimiento.


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Viñetas Clínicas

El uso de metáforas facilita la actitud colaborati-va y la participación en el descubrimiento guiado in-cluso en niños de corta edad. El terapeuta revisa con-tinuamente la conceptualización del caso evaluandolas herramientas y recursos linguísticos que resul-tan viables para el cumplimiento de los objetivos. Amodo ilustrativo, ejemplificamos esta modalidad detrabajo con dos viñetas clínicas que presentamos acontinuación.

• Josefina enfrenta al “bicho loco”

Josefina tiene 11 años, asiste a la escuela prima-ria en un establecimiento con jornada simple y pre-senta un Trastorno Obsesivo Compulsivo. Sus padresluego de la primera consulta le informan que irá aver un psicólogo que se dedica a tratar “las trabas”que le hacen repetir las cosas, como peinarse o mi-rarse al espejo determinadas veces siempre tenien-do que resultar en un número par.

Al iniciar el tratamiento se le pidió que pusieraun nombre a lo que le pasaba. Lo llamó: “El BichoLoco”. Luego de esto, junto al terapeuta realizó un“mapa para la batalla contra el bicho loco” (March yMulle, 1998) donde diferenciaron las situaciones enlas que ella le ganaba al bicho loco, aquellas en lasque la “pelea” era pareja, y aquellas en las que elbicho loco la solía vencer. Dentro de la situacionesdonde la pelea era pareja, incluyó sus esfuerzos porno ordenar su mochila tal cual se lo pedía el bicholoco y como ejemplo de las situaciones en donde ellaperdía las batallas incluyó el peinarse un numero parde veces.

Durante la psicoeducación se le explicó entreotras cosas, cómo funciona el bicho loco. Se lo com-paró con las circunstancias en las cuales se “tilda lacomputadora”, ya que la sintomatología del T.O.C.le impedía realizar otras tareas o concentrarse enotras actividades. También con un “hipo mental” queaparece involuntariamente y cuesta dejar de tener,etc.

La paciente presentaba dificultades en reconocersus obsesiones. Debido a ello se hizo énfasis en lastereas de exposición y prevención de respuesta.

Algunas de las estrategias cognitivas que se pue-den utilizar con los niños son la de: renombrarlo,“estas ideas no son mías, es el bicho loco que medice esto”, el auto diálogo constructivo, “hablarle albicho loco cuando aparece”, etc.

Se realizó, por ejemplo “la encuesta del periodis-ta”,,,,, con el objetivo de normalizar la aparición de lospensamientos intrusivos y lograr que no se asuste

de ellos. Durante la misma preguntó a sus familiaressi ocasionalmente se les ocurrían pensamientos in-sólitos con los que no estaban de acuerdo. El obte-ner mayoría de respuestas afirmativas le permitiótomar una distancia crítica de los pensamientos quele ocurrieran.

Para que pudiera detectar sus pensamientos in-trusivos/obsesiones, antes de prepararla para lassesiones de exposición, se realizó en conjunto el di-bujo de los cuadros de una historieta. En el primercuadro se graficó a ella frente a un plato sucio, en elsiguiente un “globito de pensamiento” en blancopara completar con la intrusión/obsesión, luego otrocuadro donde se presentaba a ella con rostro de pre-ocupación y finalmente otro cuadro en el que se ale-jaba del plato.

Para preparar las sesiones de exposición y pre-vención de respuesta se utilizaron diversas metáfo-ras. “La montaña del miedo” (Wagner, 2003), quecuando la subimos en bicicleta cuesta bastante perouna vez que llegamos a la cima, la bajada es mássencilla. “La montaña de la valentía” que logramosluego de subir muchas veces la montaña del miedo,la cual es cada vez más pequeña, y “El termómetrodel miedo” para medir la ansiedad.

Josefina se involucró en el afrontamiento gradual.A medida que se realizaba la exposición se le pedíaque registrara el grado de ansiedad que sentía y ellamisma pudo comprobar cómo se cumplía la “curvadel miedo”. Su madre presenció las sesiones de ex-posición. Al finalizar las mismas se planeaban expo-siciones para practicar en su hogar. El orden de lasexposiciones fue el siguiente:

a-Dejar de ordenar la mochila, la cual “debía”estar ordenada siempre de la misma manera.

b-Jugar en sesión a estar despeinada frente alespejo, mirarse en el mismo sin contar cuantas ve-ces lo hacía.

c-Pisar con cualquier pié todas las baldosas ro-tas de la vereda del consultorio.

d-Pisar las baldosas rotas de su casa y la escue-la.

A esta altura comenzó a desafiar al T.O.C por supropia cuenta y dejó de realizar rituales. En su casase vestía sin seguir ningún orden, dejó de repetir pre-guntas a su madre, leía sin contar las palabras, etc.

Al cabo de ocho sesiones Josefina ya estaba encondiciones de ser: “La maestra anti-bicho loco”.Para ello escribió un cuento para ser leído a otrosniños que les pasara el mismo problema que ellahabía enfrentado (figura 2).

Tanto Josefina como sus padres se mostraron su-mamente satisfechos por los resultados obtenidos.Se realizó sesión de prevención de recaídas, en la


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cual se repasó el funcionamiento del T.O.C y las téc-nicas trabajadas. Finalmente se anotó en una hojalas estrategias de su “botiquín de primeros auxilios”

Figura 2. Josefina 11 años. Cuento de cierre del tratamiento.

para hacer frente al “Bicho loco”. Se cerró el trata-miento dejando abierta la posibilidad de volver a con-sultar en otro momento si fuera necesario.


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• El Entrenamiento en valentía de Juliána) Entrevistas diagnósticas y trabajo con padres

Silvia y Juan Carlos, padres de Julián (6 años) y Aye-lén (3 años), acuden a consulta preocupados por lasconductas y temores que su hijo mayor presenta haceaproximadamente tres meses.

Julián se niega a separarse de sus padres, lloracuando la mamá se despide de él al dejarlo en el co-legio, se niega a quedarse con sus compañeros yamigos en los cumpleaños sin la compañía de algu-no de sus padres y rechaza concurrir a los entrena-mientos de futbol en el club. La madre, encargadade cuidarlo durante las tardes, no puede salir a ha-cer un mandado sin que Julián muestre signos dedesesperación. Desde un tiempo previo a la consul-ta, los padres decidieron acceder a los pedidos dereaseguro del pequeño temiendo que le hiciera malel obligarlo a exponerse a sus miedos. Recurrente-mente, Julián ha manifestado temores de que al papále ocurriese algo camino a su trabajo (“¿Y si pinchauna goma? ¿Y si se le rompe el auto y no puede vol-ver?”) y varias veces se ha despertado angustiadodespués de haber tenido pesadillas que no consiguerelatar.

Como parte de la evaluación diagnóstica, dada lacorta edad del niño, utilizamos el Cuestionario Sca-red en su versión dirigida a padres. Los resultadosdieron una puntuación de 12 en las áreas correspon-dientes a Ansiedad de Separación, reportándose asímismo sensaciones somáticas como las nauseas enlos momentos en que está angustiado.

Se les realiza una devolución diagnóstica a lospadres definiendo el problema como un Trastornopor Ansiedad de Separación, se los psicoeduca res-pecto a los factores cognitivos, neurobiológicos ycomportamentales que sostienen el trastorno, ha-ciendo hincapié en las estrategias evitativas y debúsqueda de reaseguro en las que los padres, inad-vertidamente, han participado. Se matiza dicha des-cripción con redefiniciones normalizadoras y descul-pabilizantes.

Se les solicita a Silvia y Juan Carlos que traigan alniño a consulta. Se realiza una primer intervención,señalándoles a los padres que le acerquen la pro-puesta a Julián redefiniéndola como “un encuentrocon un entrenador en valentía”.

b) Entrenamiento en habilidades con JuliánApenas se lo ve llegar a Julián por el corredor del

consultorio se observa que la transmisión de la defi-nición de la tarea propuesta a los padres había oca-sionado un potente efecto en el pequeño “¿Vos sosel entrenador en valentía?”, preguntaba excitado.

Muy poco juego no directivo fue suficiente paraentrar en confianza y establecer una buena alianzade trabajo.

Julián tenía un excelente nivel intelectual, buennivel de lecto-escritura para la edad y una interesan-te habilidad para realizar expresivos dibujos. Se uti-lizaron historietas leídas o inventadas por él, conpersonajes a quienes se les atribuían diferentes “glo-bitos de pensamiento”. Se hizo foco con estos recur-sos, en los factores que mantienen el problema utili-zando como metáfora los “globitos de pensamientoque les mostraban a los personajes cosas feas que alfinal no pasaban” y cómo era su incidencia en la ex-presión emocional de los personajes de la historie-ta.

En el siguiente par de entrevistas, Julián y el tera-peuta investigaron aún más la naturaleza de estos“globitos” rellenándolos de imágenes que represen-taban sus predicciones catastróficas.

Luego, construyeron juntos posibles recorridospositivos y/o soluciones que podían suceder a las di-ferentes situaciones atemorizantes: “Si papá se que-da sin nafta puede llamar a una grúa y en poco tiem-po va a volver a casa”, “Si mamá se cae en la calleuna señora o un señor la van a ayudar”.

En una segunda etapa, realizaron un entrenamien-to en el uso de “la respiración de la tortuguita” paralos momentos en que aumentaba la ansiedad.

Luego de cada sesión, se le entregaban las histo-rietas que desarrollábamos durante el encuentro, con“globitos tranquilizadores” con la promesa de mirar-los y respirar como la tortuga en los momentos enque estaba nervioso.

Los padres reportaban que Julián utilizaba con fre-cuencia las herramientas desarrolladas en las situa-ciones problema. En un primer momento, ellos fun-cionaban como recordatorio para que las mismas fue-ran utilizadas. Al cabo de tres semanas aproximáda-mente, el niño se fue habituando a estas modalida-des de afrontamiento, integrándolas como parte desu batería de recursos.

c) Exposición graduadaLas siguientes entrevistas fueron realizadas en

conjunto con Julián y sus padres. En estas se utilizóla metáfora de “las montañas de la preocupación”(Pinto Wagner, 2003) para explicar la relación entrela intensidad del miedo y el tipo de afrontamientoque se realiza: A medida que uno evita, “la monta-ña” crece, a medida que uno enfrenta, “la montaña”se hace más pequeña.

Una vez que la familia incorporó el concepto deafrontamiento, se pudo introducir la estrategia de ex-posición gradual a partir de la “escalera del valien-te”.

En primer lugar, se le presentó a Julián un dibujode un hombre fuerte con cara de intrépido, aspectomusculoso y desafiante. A la pregunta de “quién era


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ese hombre” contestó sin dudar: “¡¡¡Este es un va-liente!!!”. Mientras el terapeuta dibujaba una esca-lera al costado del dibujo Julián interrumpió afirman-do: “¡¡¡Y esa es la escalera que tiene que subir!!!”.

El segundo paso fue establecer un orden jerár-quico y gradual de los niveles de exposición a loscuales se afrontaría el pequeño. Dichos pasos toma-ron la forma de “los sucesivos escalones de la esca-lera del valiente”.

El plan se diseñó de la siguiente manera:

• Primer escalón: quedarse quince minutos soloen el entrenamiento.

• Segundo escalón: quedarse solo, media hora,en el entrenamiento mientras papá va a jugar al te-nis en el mismo club.

• Tercer escalón: quedarse solo, cuarenta minu-tos, en el cumpleaños de un compañero.

De allí en más, los diferentes escalones señala-rían un peldaño más en su valentía (quedarse con lahermanita en casa mientras la mamá sale de com-pras, primero cinco minutos, luego diez, etc.).

El proceso no fue lineal en su evolución.

Las primeras dos sesiones de exposición, Juliánse negaba a realizarla.

Se le concedió el tiempo que necesitara para pre-pararse para el entrenamiento, haciendo foco en lametáfora de la montaña del miedo. Al mismo tiempose incluyeron “premios a la valentía” que se acorda-ron con los padres. Julián aceptó de buen grado eldesafío de ganarse un autito cada tres escalones.

La consigna fue “no apurarse; sólo avisar a lospapás cuando se sintiera preparado y tuviera ganasde ganarse los primeros autitos”.

El desafío motivó a Julián para realizar sus prime-ras exposiciones. Los primeros 3 escalones no fue-ron difíciles. Cuando Julián se quedó solo con susamiguitos en el cumpleaños de su compañero Facun-do, se ganó el primer juguete.

A medida que Julián acrecentaba sus logros, sedibujaba a sí mismo orgulloso en el escalón corres-pondiente con leyendas ilustrativas (figura 3).

Durante todo el proceso se estimuló a Julián a queutilizara las historietas que creaban durante las se-siones y que recurriera a la “respiración de la tortu-ga” cada vez que aumentara su nerviosismo.

Habiendo alcanzado los 6 primeros pasos esta-blecidos para la exposición, se acordó con los pa-dres ajustar la medida en que se “cedía ante los te-mores” de Julián.

Las salidas de la madre representaban los esca-lones más difíciles de alcanzar. Las primeras vecesque la mamá salía “5 minutos a comprar pan”, Juliánse angustiaba e intentaba detenerla.

Figura 3. Julián (6 años) nos muestra qué sesiente al llegar al segundo escalón en la“Escalera del Valiente”.

Se definió entonces que “había llegado el momen-to de dar un paso más para acceder al escalón másdifícil”. En cuanto se bajó el mensaje con firmeza,Julián comenzó a exponerse exhibiendo mayor tole-rancia. Se utilizaron también estrategias de desfoca-lización y distracción, como diferentes juegos, pro-gramas de TV, etc. durante el tiempo que la madre seencontraba fuera de la casa. Al cuarto día que la mamásalió, Julián ya no dio muestras de gran preocupa-ción.

En la siguiente entrevista conjunta, el niño asen-tía contento cuando se le preguntaba si se sentía or-gulloso de ser “El hombre de la casa mientras mamáva de compras”.

Cuando los papás pudieron dejarlo solo en entre-namiento, en el colegio y en los cumpleaños, y salirde la casa quince o veinte minutos incluso sin queJulián se diera cuenta, se determinó que se habíanalcanzado los resultados pactados para el procesoterapéutico.

Habían pasado tres meses de tratamiento. Seacordó realizar una última entrevista de prevenciónde recaídas y de cierre.

En la misma, se le hizo entrega a Julián de un últi-mo autito y de un diploma que lo acreditó como“Hombre de la casa experto en valentía”.


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CONCLUSIONES

Las metáforas se utilizan en la literatura y en lacomunicación interpersonal con fines estéticos ypragmáticos. La estética fomenta el interés y enri-quece el vínculo de los interlocutores. La pragmáticaapunta a favorecer la comprensión e incorporaciónde los conceptos intercambiados. En este sentido,encontrar palabras e imágenes que hagan inteligi-bles y entretenidas situaciones graves y complejasfavorece el desarrollo de la alianza terapéutica y po-tencia la eficacia de las intervenciones.

Tal vez la búsqueda de palabras e imágenes ade-cuadas sea una de las “llaves maestras” que haganaccesible la terapia cognitivo-comportamental a laspoblaciones infantiles. A lo largo del artículo utiliza-mos tan solo algunas metáforas e imágenes posibles.Invitamos a otros terapeutas a “jugar” con nuevasmetáforas orientadas a enriquecer los tratamientoso “aventuras terapéuticas” con los niños.

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Abstract: This article considers the developmental and mo-tivational difficulties that challenge the application of CognitiveBehavioral Therapy on infant population. Taken from the reviewof the evidence based literature, it is suggested that the use ofmetaphors, stories, analogies and other linguistic ways that co-rrespond with the developmental moments and interests of thechildren, constitute some of the optimal resources to overcomethese difficulties. Some interventions according to the differentstages of the treatment are described through two clinical cases.

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