Manejo Anestésico del Paciente Obeso

Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3

Anestesiología & ReanimaciónUdeC

Cómo calculo la dosis de los medicamentos en el paciente obeso?

• Medicamentos altamente lipofílicos (tiopental, propofol, benzodiazepinas, fentanyl, sufentanil, dexmedetomidine, succinilcolina, atracurium, cisatracurium): con base en peso real

• Medicamente débilmente lipofílicos (ketamina, vecuronium, rocuronium, and morfina sulfato): con base en peso magro (lean body weight)

Cómo calculo el peso magro?

Peso corporal ideal +

20-40% del peso corporal ideal

Cuál es la excepción de los lipofílicos?

El remifentanil, donde el calculo de la dosis es con base en

el peso corporal magro

Cómo monitorizar al paciente obeso?

• Lo de rutina: electrocardiograma, presión arterial no invasiva, pulsioximetria, capnografía• Lo extra: línea arterial,

temperatura axilar, gasto urinario horario, estimulador de nervio periférico, BIS

Por qué no poner el thermistor en el esófago?

¿?

Cuándo catéter en arteria pulmonar?

1.Cor pulmonale2.Hipertensión pulmonar3.Falla ventricular

izquierda

Pre-medicación

1.Metoclopramide2.Glicopirrolato

En sala:

1. Bajas dosis de midazolam

2. Dexmedetomidina 0,2-0,7 μgr/kg/h (peso real)

3. Ketamina titulada en dosis de 10 mg

4. Lidocaína 4% tópica5. Vasoconstrictor

nasal

Intubación con

fibrobroncos-copio

SIEMPRE disponer de alternativas para abordar vía aérea:

1. Dispositivos supraglóticos(LMA, Fastrach, LMA CTrach),

2. Glidescope, 3. Bullard, 4. UpsherScope, 5. Wu Scope, 6. Bonfils

1.Kit de cricotiroidotomía

2.Kit para traqueostomía

SIEMPRE RECORDAR QUE EL OBESO TIENE UN MUY PEQUEÑO DEPOSITO INTRAPULMONAR DE OXIGENO

¿Técnica de 4 respiraciones máximas ó técnica de tres

minutos?

Mantenimiento de la anestesia

• Hepatometabolismo: desfluorane 0,02%, isofluorane 0,2%, sevofluorane 4-5%

• Solubilidad sangre-gas: desflurane 0.45, sevoflurane 0.65, isoflurane 1.4

… y el oxido nitroso?

• De los narcoticos intravenosos, cuál elegir?

Qué relajante muscular usar?

• Para intubación:1. Succinilcolina (calculado con el peso real)2. Rocuronio (calculado con el peso magro)• Para mantenimiento:1. Cisatracurium (calculado con el peso real)

• Estimulador de nervio periférico?SI

Por qué la anestesia epidural torácica (AET) es una conveniente opción para disminuir los

requerimientos de opioides?

• Disminución de la somnolencia, nausea, y depresión respiratoria post-operatoria

• Ventriculo izquierdo mas eficiente• Disminución del consumo de oxigeno• Rápida recuperación de la función

pulmonar y GI• Periodos de hospitalización mas cortos

Cuáles son las dificultades de la AET?

• Mayor incidencia de desubicación del catéter• Menor espacio epidural:

dispersión impredecible del AL• Mayor incidencia de infección

de la herida

Otra opción

Anestesia/analgesia espinal continua (AAEC)

Ventajas de AAEC Vs AET• Técnicamente mas fácil• Bloqueo mas denso• Dispersión mas predecible

Recordar!!!

Reducir 20-25% la dosis de anestésico local para técnicas conductivas en

el paciente obeso

Por que una acidosis respiratoria puede empeorar

en el paciente obeso después de aumentar el volumen tidal y el PEEP?

1. La alta presión en la vía aérea puede interrumpir el flujo sanguíneo capilar

2. Disminuye el retorno venoso3. Flujo turbulento→ broncoespasmo4. Ruptura de bulas preexistentes

Manejo post-operatorio

Criterios de extubación

1. Status neurológico intacto, completamente despierto y alerta

2. Estable termodinámicamente3. Normotermia4. T4/T1 >0,95. FR >10<306. SPO₂ > 95% con FiO₂ 0,47. Sí se tomaron gases: FiO₂ 0,4= pH 7,35-7,45, PaO₂

80, PaCO₂ <508. Aceptable mecánica ventilatoria: Fuerza

inspiratoria 25-30 c H₂O, capacidad vital >10 cc/kg (peso ideal), volumen tidal > 5cc/kg

9. Aceptable control del dolor

Cuáles son las complicaciones postoperatorias mas comunes en el paciente obeso?

1. Hipoxemia post-Cx, 2. Depresión respiratoria con

necesidad de reintubación3. Inestabilidad hemodinámica4. Nausea y vomito (PONV)5. Tromboembolismo venoso

Factores asociados a muerte

• IMC•Hipertensión pre-existente• Embolismo pulmonar• Fuga de la anastomosis

Cómo hacer analgesia post-Cx?

PCA

Los medicamentos:

• Morfina 20 μg/kg (peso ideal)

• Hidromorfona 4 μg/kg (peso ideal)

• Fentanyl 1 μg/kg (peso ideal)

• Metadona 20 μg/kg (peso ideal)

“The demand to be loved is the greatest of all

arrogant presumptions” Friedrich Nietzsche, German

Philosopher, 1844-1900

Gracias