Manejo de colagenopatiasARTRITIS REUMATOIDEEnfermedad sistmica autoinmune caracterizada por poliartritis inflamatoria la cual afecta las articulaciones perifricas, especialmente articulaciones pequeas de manos y pies.La inflamacin crnica sin tratamiento puede conducir a la erosin y posterior destruccin de la articulacinClinica> 6 semanas de dolor, hinchazn y calor en 1 o + articulaciones perifricas, con frecuencia con afectacin articular simtrica que involucre muecas, manos, y/o los pies y, a menudo asociado con 1 h de la rigidez matinal. .1. Rigidez matutina2. Artritis de 3 o mas articulaciones3. Artritis de las articulaciones de la mano - muena, metacarpofalangica o interfalangica proximal4. Artritis simtrica5. Nodulos reumatoideos 6. Factor reumatoide en suero7. Cambios radiogrficos La mayora de las articulaciones comunes involucradas incluyen: metacarpofalngica (MCF), interfalngicas proximal (IFP), muecas, metatarsofalngica (MTF) y tobillos. Tambin los codos, los hombros, las caderas y las rodillas. Estn a salvo: interfalngicas distal (IFD), Sacroilacas y vertebrales salvo C1 a C2.

Cronicidad Cuello de cisne" (flexin IFD e hiperextensin IFP) y Deformidad de ojal" flexin IFP e hiperextensin IFD) as como la subluxacin de MCF resultante en desviacin cubitalInflamacin de C1 a C2 puede conducir a la erosin de la odontoides y la laxitud del ligamento transversal, lo que resulta en la subluxacin atlanto-axoidea y compresin medular. Dao de la articulacin de las muecas, los codos, los hombros, las caderas y las rodillas puede llevar a osteoartritis severa obligando a una ciruga articular y/o reemplazo.70% de las erosiones se detectan por rayos X A los 20 aos hay un deterioro significativoComplicacin ENFERMEDAD CORONARIAManifestacin ExtraArticulares1. Sndrome de Sjgren secundario (35%) inflamacin inmune de glndulas lagrimales y salivales que resulta en sndrome seco boca y ojos. 2. Ndulos reumatoides (25%) en las superficies de extensin y los puntos de presin en enfermedad con factor reumatoide positivo (FR +). 3. Anemia normoctica normocrmica4. Sndrome de Felty AR con esplenomegalia y leucopenia5. Enfermedad Pulmonar Enfermedad pleural (derrame, pleuritis), enfermedad pulmonar intersticial (hasta 10% clnicamente significativo) 6. Vasculitis 7. Enfermedad cardiaca Pericarditis, riesgo de enfermedades cardiovasculares8. Enfermedad ocular La Queratoconjuntivitis Sicca (ojo seco, sin boca seca / secundaria de Sjgren) (10%) Epiescleritis, escleritis 9. Amiloidosis AR de larga data. puede afectar corazn, el rin, hgado, bazo, intestinos y pielmanejoPrincipal Anti-inflamacion: Anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) CorticoidesDrogas anti-reumaticas modificadoras de enfermedad (DARME)No farmacolgico Educacin del paciente Intervencin Psico-social Descanso medico, ejercicio, terapia fsica y ocupacional Consultora diettica y nutricional Intervenciones que reduzcan el riesgo de enfermedades Cardiovasculares, incluyendo cesacin del tabaquismo y la osteoporosis Inmunizaciones que reduzcan el riesgo durante las terapias inmunosupresoras.Evaluacin Pre tratamiento Evaluacin serolgica para hepatitis y otras infecciones virales que puedan reactivarse Evaluacin oftalmolgica si se usara Hidroxicloroquina Test para tuberculosis latente Evaluacin de funcin heptica y pulmonar por el uso de Metrotexate (Mtx)ENFERMEDAD LEVEDefinicin Menos de cinco articulaciones inflamadas Niveles ligeramente elevados o normales de VSG o PCR Ninguna enfermedad extra-articular No hay evidencia de erosiones o prdida de cartlago en las radiografas simples de las manos, muecas y pies Bajos puntajes en las medidas de actividad de la enfermedad, tales como DAS28, CDAI, SDAI, o RAPIDManejo Inicial Definido el paciente se debe iniciar inmediatamente la anti-inflamacin: en este caso AINEs: deben darse a lo largo de 10-14 dias antes de rotar a otroLas dosis optimas son: Naproxeno 500mg q12 h, Ibuprofeno 800 mg q8h, Celecoxib 200mg q12h (mas $$), y los de una dosis: piroxicam 20mg y Meloxican 15mg. (NO RECOMENDADOS) No se requieren AINEs parenterales.Solo se indica IBP como Omeprazol en ancianos y pacientes con riesgo de sangrado.Se continan hasta que se logre control de los sntomas con las DARMENI LO LEYO pero estn los frmacos ms usados en AR

Manejo DARMELa DARME se elegir despus de realizar pruebas generales (hemograma, pruebas hepticas y reinales), y propias para la droga elegida (Hidroxicloroquina: previa evaluacin oftalmolgica y Metotrexate: radiografa de torax y endoscopia alta)En caso de Enfermedad leve se prefiere iniciar con Hidroxicloroquina (HQ) y/o Sulfasalazina (SZ): HQ a dosis de 400-600mg q24h x 4-12 sem y mantenimiento de 200-400mg. SZ inicia con 0.5-1g hasta 2-3gr dividido tid. EN ANCIANOS ES DE ELECCION LA HQ este es el que usa el dr.FRACASO DEL TRATAMIENTODespus de 3 meses sin remisin, algunos combinan HQ y SZ pero no es recomendable por incremento de efectos adversos.Indicamos Rotacin a Metotrexate (MTX): 7.5mg x semana dividido en 3 dosis de 2.5mg en dias consecutivos, ir incrementando de acuerdo a respuesta no mas de 20mgx semana. La terapia debe ir siempre acompaada de suplemento de acido flico. el MTX es quelante y puede producri pancitopeniaEn ancianos se prefiere evitar el paso por MTX. se asocia a un problema heptico

ENFERMEDAD MOD-SEVERAPacientes con inicio de enfermedad muy activa con signos de erosin, PCR altos, FR+, inician la anti-inflamacin con Prednisona entre 5-15 mg q24h. Idealmente disminuir a mximo o menos de 7.5mg y disminuir hasta retirarlos en 4-6 meses.DARME en estos pacientes se inicia de primera mano con MTX a las dosis descritas o Leflunomida 100mg q24h x 3 dias y luego 10-20mg q24hEstos pacientes se espera 3-6 mese para determinar remisin o resistencia. Algunos ya inician terapia biolgica en estos pacientesFRACASO DE TTOAquellos que no logran remisin luego de 6 meses de MTX u otro darme a dosis topes y/o requerimiento alto de corticoides o uso de cursos de corticoides Inicio de Terapia Biolgica, previamente se debe: VACUNACION: Para Neumococo, Influenza, Hepatitis, varicela zoster y papiloma virus. Descarte de Hepatitis Descarte de Tuberculosis activa y PPD Evaluacin de comorbilidades y medicin de la funcin de sistemas.DARME BIOLOGICOInhibidores de TNF : Infliximab, Etarnecept, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab.Abatacept: previene la activacin de la clula T previniendo la presentacin del antgeno.Tocilizumab: anticuerpo monoclonal contra receptor de IL-6Rituximab: anticuerpo monoclonal contra antgeno CD20 del linfocito B. prevenir q no sea portador de Hep BOSTEOARTRIRISEs una enfermedad progresiva articular que representa una falla en la reparacin de las articulaciones daadas como resultado de las tensiones que intra-articulares que podran iniciarse en anormalidades en cartlago articular, hueso subcondral, los ligamentos, los meniscos (cuando est presente), los msculos peri articulares, nervio perifricos, o membrana sinovial. En ltima instancia se da el desgaste del cartlago y del hueso, lo que lleva al dolor, rigidez, y discapacidad funcional.Como una enfermedad, es acertadamente definida por anormalidades estructurales visualizadas en las radiografas simples y la RM (resonancia magntica), mientras que como una dolencia produce una disminucin de la calidad de vida debido un complejo de sntomas: dolor, dolorabilidad, incomodidad, rigidez, fatiga y trastornos del sueo que resulta en la limitacin funcional, discapacidad fsicaClnca 1. Aparece en > 40 aos2. Comprometa espina lumbre, cervical, rodilla, cadera NO compromete mano3. Rigidez CONSTANTE y dolor4. Derrame sinovial5. Estrechamiento y pinzamiento articular en la RXDiagnosticoUsualmente despus de las 40 aosRigidez, sensibilidad articular, hinchazn Disminucin del rango articularCrepitacin con el movimiento Ndulos de Bouchard: la ampliacin del hueso en interfalngicas proximales (IFP) de la mano Ndulos de Heberden: ampliacin sea de la articulaciones IFD de la mano Dolor con el movimientoManejo1. No Farmacolgico: tcnicas de asistencia y proteccin articular (soportes), modalidades trmicas, bajar de peso, Thai chi.

2. Farmacolgico: Inicialmente Reposo y HieloDolor leve a moderado: Paracetamol 500mg tid o 1g bid, no AINEs incremento de dao heptico CUIDADODolor severo: Tramadol 25 a 50 mg bid en gotas o capsulas, dosis mxima 400 mg al da.Articulacin con incremento del liquido sinovial: drenaje sinovial: artrocentesis.La glucosamina y condritina no ha demostrado su utilidad PLACEBOSInyeccin de hialuronato intra-articular tiene un beneficio limitado y nulo a largo plazo.La rehabilitacin y el reemplazo articular son terapia crnicas.ARTRITIS REACTIVA (Sndrome de Reiter)Sndrome de Reiter es uno de las espondilo artropatas seronegativas (FR NEGATIVO) llamadas as porque el FR no est presente en estos formas de artritis inflamatoria.Es una poliartritis asimtrica que afecta principalmente a las extremidades inferiores y es asociado con uno o ms de los siguientes: Uretritis CONJUNTIVITIS Cervicitis Disentera diarreas Enfermedad ocular inflamatoria Lesiones mucocutaneasMANEJOAntibiticos si es secundario a infecciones bacterianas dar antibiticos tipo Doxiciclina y Fluoroquinolonas. el doctor recomienda MINOCICLINAAINEs eleccin: Indometacina 25-50mg tidCorticoide tpico oftlmico: Prednisolona oftlmica 1 gota q12h en cada ojo, y debe ir a evaluacin de oftalmlogoSulfasalazina puede ser til en enfermedad florida: 2-3gr tid.A veces es necesario el MTXPueden ser secundarias a enfermedades virales LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOEl lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad crnica, multisistmica caracterizada por produccin de auto-anticuerpos manifestaciones clnicas proteinaceas y tiene una evolucin de recadas y remisionesEl 90% de los pacientes son mujeres y frecuentemente inicia en la infanciaEste cuadro NO est en el ppt pero lo cambie porque es menos denso y el de la clase ni lo ley (es la diapositiva 43)Habla de los criterios antiguos y los nuevos, esta imagen muestra los nuevos

ManejoManifestaciones drmica corticoides tpicosPacientes sin enfermedad renal, con poliartritis preponderante: Hidroxicloroquina es la eleccin. Una alternativa es el MTX.Pacientes con Anemia hemoltica, responde a Metilprednisolona de inicio y Prednisona de mantenimiento. Si no responden Azatioprina o Rituximab son la alternativa.NO ES CONVENIENTE UTILIZAR AINESEnfermedad renal: se inicia corticoides, Metilprednisolona y se asocia con Ciclofosfamida a altas dosis IV si la enfermedad es severa o se prefiere hoy la terapia oral con Micofenolato Mofetil 3 gr q24h en la induccin y 1g de mantenimiento.Rituximab y Belimumab son usados en grupos seleccionados.