Manejo de Colangiocarcinoma
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COLANGIOCARCINOMA
Salazar Alarcón JorgeMédico Residente
Cirugía General
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ANATOMÍA
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COLANGIOCARCINOMA
PROXIMAL(HILIAR) DISTAL INTRAHEPATICO DIFUSO
Entre la confluencia biliar y la segunda bifurcación del árbol
Desde la confluencia biliar hasta la ampolla región ampular
A partir de los radicales de 3° orden
Amplias zonas de la vía biliar
Tumores de KLASTKIN
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COLANGIOCARCINOMA HILIAR
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COLANGIOCARCINOMA HILIAR
CIRUGÍA RADICAL: Objetivo: Extirpación completa
▪ Tumor visible + vías de diseminación potenciales
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COANGIOCARCINOMA HILIAR
JUSTIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA RADICAL
1. Resección amplias Mayores tasas de R02. Resecciones con márgenes afectados supervivencia igual
a los irresecables.3. Recidiva local.4. Terapias adyuvantes no han demostrados ser beneficiosas.
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PROGRESIÓN LOCAL Resección distal:
Hasta la segunda porción de colédoco Hasta el borde superior del páncreas
* si abarca el colédoco intrapancreático: Duodenopancreatectomía cefálica
Resección proximal: Resección biliar + hepatectomía Hepatectomía derecha: mejores resultados Hepatectomía: facilita resección en bloque + disminuye la siembra. Debe incluirse la resección del lóbulo caudado.
COLANGIOCARCINOMA HILIAR
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COLANGIOCARCINOMA HILIAR
PROGRESIÓN LOCAL
Estructuras vasculares: vena porta, bifurcación, art. Hepáticas.
Infiltración homolateral de art. Hepática cirugía radical Infiltración de art. Contralateral Contraindicación de Cx Radical Vena porta: debe recomendarse la resección vascular siempre que se
encuentre dificultad para liberar el tumor.
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COLANGIOCARCINOMA HILIAR
Diseminación linfática: Diferente drenaje linfático con los tumores de vesícula biliar y
colangiocarcinomas distales. Ganglios pericoledocales + cístico pancreaticoduodenales
posteriores, retroportaales y art. Hepática común. La afectación de ganglios de tronco celiaco, art. Mesenterica superior y
paraaorticos contraindican la cirugía radical.
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COLANGIOCARCINOMA HILIAR
CONTRAINDICACIONES DE CIRUGÍA RADICAL
1. Tumor tipo IV de Bismuth si la extensión es > 2 cm desde la bifurcación2. Infiltración de la porta principal de más de 2 cm de longitud3. Atrofia de un hemihígado con invasión vascular contralateral4. Atrofia de un hemihígado con invasión biliar contralateral hasta las
ramificaciones segmentarias5. Invasión de ramas biliares segmentarias en un hemihígado e invasión
vascular contralateral6. Metástasis a distancia7. Afección ganglionar del tronco
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COLANGIOCARCINOMA DISTAL
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COLANGIOCARCINOMA DISTAL
CIRUGÍA : DUODENOPANCREATECTOMÍA
10 % de todas las duodenopancreatectomías se debe a colangiocarcinoma distal.
Mortalidad después de Whipple : <5% Supervivencia a los 5 años: 25% Supervivencia a los 5 años con ganglios negativos: 39 % Supervivencia a los 5 años con ganglios positivos: 8.7 %
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COLANGIOCARCINOMA DISTAL
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COLANGIOCARCINOMA DISTAL
CIRUGÍA DE WHIPPLE
Resultados mejoran en centros especializados. Complicación más frecuente: FISTULA PANCREATICA (11-30%) Mortalidad: aprox. 1%
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PANCREATICODUODENECTOMÍA CONVENCIONAL
Extirpación de la cabeza del páncreas , el duodeno, primeros 15 cm del yeyuno, conducto biliar común, y la vesícula biliar y una gastrectomía parcial.
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PANCREATICODUODENECTOMÍA CONSERVADORA
Conserva el antro gástrico, píloro y la proximal 3-6 cm del duodeno.
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PANCREATODUODENECTOMÍACONVENCIONAL Vs CONSERVADORA
No se encontraron diferencias significativas para la mortalidad perioperatoria de conservadora del píloro frente procedimiento de Whipple convencional, o para la supervivencia general .
Tampoco hubo diferencias significativas en las tasas de fístula pancreática o fuga biliar.
Tendencia no significativa hacia una mayor tasa de retraso del vaciamiento gástrico después de un procedimiento con conservación del píloro (OR 2.35 , IC del 95%: 0,72 a 7,61 ) .
Tiempo de funcionamiento (diferencia de medias ponderada -68,3 minutos ) y la pérdida de sangre intraoperatoria eran significativamente reducida con el procedimiento con conservación del píloro .
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CONCLUSIÓN
Se prefiere una operación conservadora del píloro y es factible en la mayoría de los pacientes
Las tasas de supervivencia a cinco años : 23-50% 62 % si hay resección total del tumor - ganglios negativos .
Compromiso de los ganglios linfáticos y la profundidad de la invasión tumoral son importantes indicadores de pronóstico .