MANEJO DE HIPERGLUCEMIA EN URGENCIAS · COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS DE LA DIABETES...

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MANEJO DE HIPERGLUCEMIA EN URGENCIAS Mercedes H. Núñez R2 MFyC Daniel Rodríguez Alvarez Adjunto

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MANEJO DE HIPERGLUCEMIA EN

URGENCIAS

Mercedes H. Núñez R2 MFyC

Daniel Rodríguez Alvarez Adjunto

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INTRODUCCION

Un alto porcentaje de los pacientes atendidos en

urgencias son diabéticos, se estima 30-40%.

Los pacientes con diabetes mellitus presentan

mayores tasas de infección, mayor mortalidad

hospitalaria, y permanecen ingresados una media

de 1-3 días más que los no diabéticos.

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COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS

DE LA DIABETES

Hiperglucemia simple

Cetoacidosis diabética

Situación hiperosmolar

Hipoglucemia

Hiperglucemia reactiva

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OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO

Debemos individualizar los objetivos de control

según patología y situación clínica del paciente

▪ Estado crítico: glucemia media 140-180 mg/dl

siempre que sea posible.

▪ No críticos: El objetivo de glucemia en ayunas o

preprandial menor de 140 y al azar menor de 180

parece razonable

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OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO

La insulina subcutánea programada, con

componente basal, nutricional y dosis de

corrección, es la terapia recomendada en la

mayoría de los pacientes.

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A QUIEN REALIZAR CONTROLES

GLUCÉMICOS

Diabéticos

No diabéticos en tratamiento con alto riesgo de

producir hiperglucemias (corticoides a altas dosis,

nutrición parenteral/enteral)

No diabéticos con valor al azar en urgencias

> 180mg/dl. Si esta persiste debemos tratarlo con

los mismos objetivos que los pacientes Diabéticos.

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QUE CONTROLES SE DEBEN REALIZAR

Previa a cada comida principal y al

acostarse. Si no puede ingerir alimento debe

realizarse cada 6 hr., esto en pacientes. Que

ingresen o bien que permanezcan en observación

hospitalaria y que además presenten riesgo de

hipo/hiperglucemias.

Al resto de paciente una determinación en

ayunas o preprandial es suficiente.

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HIPERGLUCEMIA. TIPOS DE INSULINAS Y PERFIL

DE ACCIÓN

0 4 12 168 2420

Lispro, aspart, glulisina

Regular

Insulina lispro protamina y NPH

Detemir

Glargina

Tiempo (h)

Niv

ele

s p

lasm

áti

cos

de i

nsu

lin

a

Humalog, Novorapid,

Apidra

Regular, Actrapid

NPH, Insulatard, Basal

Mixtard 30, Humulina 30

Humalog Mix, Novomix

Levemir

Lantus

La insulina es el fármaco mas efectivo y de

elección, en los pacientes hospitalizados.

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HIPERGLUCEMIA

Insulina Intravenosa: indicada en la

cetoacidosis diabética y la situación

hiperosmolar, en pacientes críticos, y otras

enfermedades y procesos en el que el control

glucémico es determinante.

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HIPERGLUCEMIA

Subcutánea:

Pautas “de rescate” con insulina rápida: antes de

las comidas o cada 4-6 hrs.

Desventajas: Ineficaz, mal control glucémico ,

mayor riesgo de hipoglucemias.

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HIPERGLUCEMIA

Pautas con 2 dosis de insulina lipro protamina

(NPL)/insulina isofana humana (NPH) o mezclas

fijas de NPL/NPH con insulinas rápidas.

Ventajas: menor numero de inyecciones y

mediciones de glucemia capilar y menor

necesidad de autoajuste.

Desventajas: menos idóneas en ámbito

hospitalario.

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HIPERGLUCEMIA

Pautas “basal- bolo”: se consideran las mas

idóneas para uso hospitalario.

Ventajas: reproducen la secreción fisiológica de

insulina, adaptación precisa a requerimientos

prandiales y basales.

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4.00 h 8.00 h 12.00 h 16.00 h 20.00 h 24.00 h 4.00 h 8.00 h

Desayuno Comida Cena

Insu

lin

a p

lasm

áti

caFisiología

humana

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4.00 h 8.00 h 12.00 h 16.00 h 20.00 h 24.00 h 4.00 h 8.00 h

Desayuno Comida Cena

Insu

lin

a p

lasm

áti

caPauta bolo-basal

Basal lenta

Ultra-rápida con cada

comida

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HIPERGLUCEMIA

A menudo los pacientes requieren aportes

adicionales de insulina rápida por aumentos

inesperados de glucemia. Para ello se emplean

pautas de corrección.

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HIPERGLUCEMIA SIMPLE

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TENGO UN DIABÉTICO

QUE PASA A

OBS./INGRESA… ¿AHORA

QUE?

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HIPERGLUCEMIA

Calculo de la dosis necesaria de insulina en

pacientes hospitalizados.

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HIPERGLUCEMIA. EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO

Paciente con ADO en domicilio que ingresa en dieta absoluta

Suspender ADO

Calculamos dosis total de insulina (DTI) y ponemos el 80 % de esta dosis en forma basal. Además suero glucosado 10% (1000 cc en 24hrs.)

Luego añadimos pauta correctora.

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HIPERGLUCEMIA. EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO

Paciente tratado solo con dieta diabética que

ingresa por neumonía. Pesa 80 kg y tiene

glucemia en Urgencias de 241 mg/dl. Ingresa

con dieta oral

Pautaremos bolobasal y su dosis diaria de insulina

sería 24 U (0,3 x 80), que repartiríamos así:

12 unidades de insulina basal a las 23.00 horas y

tres bolos de análogo rápido de 4 unidades cada

uno (4 U antes de desayuno, comida y cena).

Finalmente, corregiría desviaciones con la pauta

correctora que le corresponda por el peso (en este

caso pauta B).

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HIPERGLUCEMIA. EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO

Paciente con bolobasal en domicilio (14

unidades de basal a las 23.00 horas y tres bolos

de análogo rápido de 4 unidades cada uno).

Ingresa en ayunas.

DTI: es de 26 U (14+4+4+4), le administraremos

en el ingreso el 80% de esas 26 U (es decir, 21 U

de insulina basal a las 23.00 horas)

Suero glucosado 10% (1000 cc en 24 hrs.)

Pauta correctora (la que le corresponda por su

peso).

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RECORDAR

En casa puede estar con muchos tipos distintos de

insulina. Se pueden tomar dos actitudes

Mantener su tipo de insulina

Cambiarlo a Glargina + Ultra-rápida

Si no come o come pero está bien controlado y la

glucemia en urgencias no es muy alta: 80% dosis

total en casa

Si mal control domicilio o en Urgencias > 180

mg/dL usar 100% de su dosis

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HIPERGLUCEMIA ESTEROIDEA

Situación muy frecuente, aunque poco estudiada.

La favorecen: la edad, tipo, dosis y duración del

corticoide; la existencia de una alteración de

glucemia previa o historia de diabetes y tener un

índice de masa corporal alto.

Los objetivos de control glucémico:

basal/prepandrial <140 mg/dl. Postpandrial/al

azar < 180 mg/dl.

Deben realizarse control glucémicos a TODOS

los pact. Que vayan a recibir tto. Corticoide.

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HIPERGLUCEMIA ESTEROIDEA

El momento en el que se desarrolle la hiperglucemia, dependerá

del tipo y de la posología del corticoide administrado.

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HIPERGLUCEMIA ESTEROIDEA

Por lo tanto la medición de una glucemia basal

aislada no seria suficiente. Se deben realizar al

menos 4 controles en 24 hrs. : cada 6 horas en

pacientes en dieta absoluta y en pacientes con

dieta oral: prepandriales y a las 23 hrs.

Estos controles pueden suprimirse en pacientes

no diabéticos que tras 48 hrs. De tratamiento

esteroideo no han necesitado rescate insulínico.

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HIPERGLUCEMIA ESTEROIDEA

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MUCHAS GRACIAS