MANEJO DE HISTORIA CLINICA Dirección de Prestación de ......• Resolución 8430 de 1993,...

Ministerio de la Protección Social República de Colombia

MANEJO DE HISTORIA CLINICA Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria Sandra E. Gallegos M.


MARCO JURIDICO

Resolución 1995 de 1999



Preguntas

CONTENIDO


MARCO JURIDICO

Ministerio de la Protección Social República de Colombia •  Constitución Política de 1991, artículos,

8 (protección de la riqueza cultural), 15 (derecho a la intimidad), 23 (derecho de petición), 74 (acceso a documentos públicos).

•  Ley 23 de 1981, dicta normas en materia de ética médica, artículos 15 y 16 consentimiento informado y 34 a 36, Historia Clínica.

•  Ley 35 de 1989, normas sobre Ética del Odontólogo Colombiano, artículos 5, 23,24 y 25

•  Ley 527 de 1999, define y reglamenta el acceso y uso de los mensajes de datos.

•  Ley 594 de 2000 - Ley General de archivo,. Artículo 25, Min Cultura a t r a v é s d e l A G N y d e l s e c t o r correspondiente, reglamentarán lo relacionado con los TR documental, organización y conservación de las historias clínicas,

•  Ley 1581 de 2012, establece las d ispos ic iones genera les para la protección de los datos personales

•  Ley 1266, dicta las disposiciones generales del hábeas data y se regula el manejo de la información contenida en bases de datos personales, en especial la financiera, crediticia, comercial, de servicios y la proveniente de terceros países y otras disposiciones.

•  Ley 1437 de 2011, Código procedimiento administrativo y de lo Contencioso administrativo

•  Ley 1712 de 2014 adopta norma de transparencia y del derecho al acceso de la Información Pública Nacional.

•  Ley 1751 de 2015, regula el derecho fundamental a la salud. Art. 10 derechos y deberes de las personas relacionadas con la prestación de servicios de salud, literales d, g, k

•  Ley 1755 de 2015, Art 24 documentos reservados. Art 29 costo de las copias

Marco jurídico


•  Decreto Ley 019 de 2012, artículo 110, procedimiento para la custodia y conservación de la historia clínica en caso de liquidación de entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud, previendo el deber de la correspondiente Entidad Promotora de Salud – EPS, de proceder a su recibo, custodia y conservación hasta por el término normativamente previsto.

•  Decreto 1074 de 2015. Único sector comercio. Capítulo 5 reglamenta Ley 1581.

•  Decreto 1080 de 2015, Decreto Reglamentario Único del Sector Cultura, capítulos II y V que reglamentan el Título II de la Ley 594 de 2000.

•  Decreto 780 de 2016 Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social

•  Resolución 8430 de 1993, establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.

•  Resolución 1995 de 1999, define el manejo de historias clínicas.

•  Resolución 2003 de 2014, define los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud, determina criterios para el estándar de historia clínica y registros.

•  Resolución 839 de 2017, modifica Resolución 1995 de 1999.

•  Circulares y acuerdos del AGN en especial: Acuerdos 07 de 1994 actualizado por el acuerdo 027 de 2006, 11 de 1996, 05 de 1997, 042 de 2002, 027 de 2006, 004 de 2013, 002 de 2014 y Circulares 02 de 1997, 02 de 2012 y 05 de 2015.

Marco jurídico


Titulo II, Capitulo III, articulo 34

ARTICULO 33. Las prescripciones médicas se harán por escrito, de conformidad con las normas vigentes sobre la materia. ARTICULO 34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley. ARTICULO 35. En las entidades del Sistema Nacional de Salud la Historia Clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud. ARTICULO 36. En todos los casos la Historia Clínica deberá diligenciarse con claridad. Cuando quiera que haya cambio de médico, el reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos a su reemplazante.

Ley 23 de 1980


DECRETO LEY 019 DE 2012

Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública

ARTÍCULO 110. HISTORIAS CLÍNICAS El parágrafo 3 del artículo 13 de la Ley 23 de 1981, quedará así: "Parágrafo 3. En caso de liquidación de una entidad perteneciente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, responsable de la custodia y conservación de las historias clínicas, esta entidad deberá entregar al usuario o a su representante legal la correspondiente historia clínica, para lo cual publicará como mínimo dos (2) avisos en un diario de amplia circulación nacional con un intervalo de ocho (8) días, en el cual se indicará el plazo y las condiciones para que los usuarios retiren sus historias clínicas, plazo que podrá extenderse hasta por dos (2) meses más, contada, a partir de la publicación del último aviso. Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el liquidador de la empresa levantará un acta con los datos de quienes no recogieron dichos documentos, y procederá a remitirla en cada caso a la última Entidad Promotora de Salud en la cual se encuentre afiliado el usuario, con copia a la dirección seccional, distrital o local de salud competente, la cual deberá guardar archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia clínica. La Entidad Promotora de Salud que reciba la historia clínica la conservará hasta por el término previsto legalmente."


Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.

Art 10. Derechos y deberes de las personas relacionadas con la prestación de servicios de salud. Las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la prestación del servicio de salud: d) A obtener una información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud tratante que le permita tomar decisiones libres, conscientes e informadas respecto de los procedimientos que le vayan a practicar y riesgos de los mismos. Ninguna persona podrá ser obligada, contra su voluntad, a recibir tratamiento de salud; g) A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que únicamente pueda ser conocida por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley, y a poder consultar la totalidad de su historia clínica en forma gratuita y a obtener copia de la misma; k) A la intimidad. Se garantiza la confidencialidad de toda información que sea suministrada en el ámbito del acceso a los servicios de salud y de las condiciones de salud y enfermedad de la persona, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la misma por los familiares en los eventos autorizados por la ley o las autoridades en las condiciones que esta determine;

Ley 1751 DE 2015


RESOLUCION 1995 DE 1999

CAPITULO I

Artículo 1 Definiciones

Articulo 2 Ámbito de aplicación

Artículo 3 características de la historia clínica

Artículo 4 Obligatoriedad del registro


DEFINICIONES a.  La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva

donde se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley

b.  Estado de salud: condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental …

c.  Equipo de salud (profesionales, técnicos y auxiliares)

d.  HC para efectos archivísticos …

e.  Archivo de gestión (activos y menos de 5 años desde ultima atención)

f.  Archivo central (más de 5 años desde última atención)

g.  Archivo histórico (valor científico, histórico o cultural)




AMBITO DE APLICACIÓN Las disposiciones de la presente resolución, serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relaciones con la atención en salud


RESOLUCIÓN 1995 DE 1999

CARACTERÍSTICAS DE LA HC:

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en sus diferentes fases.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención y organizarse como un expediente.

Racionalidad científica: Evidenciar en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó al paciente, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.



OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, técnicos y a u x i l i a r e s q u e i n t e r v i e n e n directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las caracter ís t icas señaladas en la resolución.




Generalidades

Apertura e identificación - 2 parágrafos

Numeración consecutiva

Componentes

Identificación del usuario

Registros específicos - 2 parágrafos

Anexos - 4 parágrafos

CAPITULO II


DILIGENCIAMIENTO: En forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar fecha y hora en que se realiza, con nombre completo y firma del autor APERTURA E IDENTIFICACIÓN:Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clínica.La identificación se hace con el número de la cédula de ciudadanía, de la tarjeta de identidad, del registro civil para los menores de siete años, número de pasaporte o cédula de extranjería. (…)



RESOLUCIÓN 1995 DE 1999

HISTORIA INSTITUCIONAL:Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia única institucional, la cual debe estar ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención, y organizar un sistema que le permita saber en todo momento, en qué lugar de la institución se encuentra la historia clínica, y a quien y en qué fecha ha sido entregada. (Reglamento)

Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.




1. Identificación del usuario (paciente): Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.

2. Registros específicos: es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. Ejemplos: Identificación y resumen de atención, Epicrisis, Hoja de Urgencias, Remisión de pacientes, Interconsultas, Exámenes diagnósticos, Registros de evolución y control, etc. (TD)

Cada institución puede definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. (Res 3374 de 2000/RIPS)

3. Anexos: Son documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario.

Aquí también se consideran las imágenes, las placas de histología o patología etc.

COMPONENTES:


Obligatoriedad Del archivo

Acceso - 1 parágrafo

Retención y Tiempo de Conservación

Seguridad del Archivo

Condiciones Físicas de Conservación

De los medios Técnicos de Registro y Conservación

Custodia de la Historia Clínica - 3 parágrafos


Capitulo III



OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO:

Todos los PSS, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de Archivo de Gestión, Central e Histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, que contiene el Reglamento General de Archivos expedido por el AGN



CUSTODIA:La custodia de la historia clínica esta a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la a t e n c i ó n , c u m p l i e n d o l o s p r o c e d i m i e n t o s d e a r c h i v o señalados en la Resolución 1995, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El prestador puede entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.



ACCESO:•El usuario.

•El Equipo de Salud.

•Las autoridades judiciales y de Salud en los casos

previstos en la Ley.

•Las demás personas determinadas en la ley.

El acceso a la historia clínica, se entiende e n t o d o s l o s c a s o s , ú n i c a y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.



RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN:

Los tiempos de retención de westa resolución se modifican con la resolución 839 de 2017



SEGURIDAD DEL ARCHIVO:

El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.

Las IPS y en general los prestadores encargados de la custodia de la historia clínica, deben velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado.



C O N D I C I O N E S F I S I C A S D E CONSERVACIÓN:

Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones l o c a t i v a s , p r o c e d i m e n t a l e s , medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo con los parámetros establecidos por el AGN en los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.



MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN:

Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magnetoópticos, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la Circular 2 de 1997 expedida por el AGN, o las normas que la modifiquen o adicionen.

L o s p r o g r a m a s , e q u i p o s y s o p o r t e s documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos.

En todo caso debe protegerse la reserva e integridad de la historia clínica.


Circular 2 de 1997 AGN En concordancia con las normas vigentes y los parámetros establecidos por el AGN las Entidades podrán usar tecnologías de punta en la administración de sus archivos, pudiendo utilizar cualquier soporte documental, por medio técnico, electrónico, óptico, informático, o telemático para el cumplimiento de sus funciones, siempre y cuando cumplan los siguientes requisitos: a) Organización archivística previa de los documentos. b) Las Entidades deberán efectuar los estudios técnicos necesarios para la adecuada decisión, lo que implicará tener en cuenta aspectos como la conservación física, ambiental y operacional de los nuevos soportes. c) Las Entidades deberán justificar el uso e implementación de nuevas tecnologías de acuerdo a las necesidades y fines propias de cada una. d) Los documentos emitidos o reproducidos por los citados medios gozarán de la validez y eficacia de un documentos original, siempre que quede garantizada su autenticidad, integridad, inalterabilidad, perpetuidad y el cumplimiento de los requisitos exigidos por las leyes procesales. e) Los documentos originales que posean valores de carácter histórico, según lo registre la correspondiente tabla de retención, no podrán ser destruidos aún cuando hayan sido reproducidos y/o almacenados mediante cualquier medio técnico electrónico, óptico, informático o telemático. La actuación administrativa que se desarrolla a partir de soportes de tecnología de punta, garantizará la conservación operativa, seguridad, perdurabilidad y reproducción de la información contenida en estos soportes, así como el funcionamiento razonable del sistema de información. El reglamento de archivos en cada entidad regulará el acceso y el uso de los medios electrónicos.


Del comité de historias clínicas

Definición - 1 parágrafo

Funciones del comité

Vigencia

Sanciones


CAPITULO IV



Comité de historias clínicas: Es el conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica. Se debe establecer formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución. Funciones:

• Adopción y aplicación de normas

• Vigilar cumplimiento de Manual de normas y procedimientos

• Recomendar sobre formatos de registro y anexos de la HC

• Velar por la provisión de recursos



SANCIONES: L o s P r e s t a d o r e s d e Servicios de Salud que incumplan lo establecido en la presente resolución, i n c u r r i r á n e n l a s sanciones aplicables de conformidad con las disposic iones legales vigentes

D I S C I P L I N A R I A S : a m o n e s t a c i ó n , s u s p e n s i ó n , destitución…….

PENALES: reclusión en establecimiento carcelario

C I V I L E S : p a g o perjuicios por RCE

MORALES: crédito público



“Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud

y de habilitación de servicios de salud”


Establece como estándar de habilitación el de Historia Clínica y Registros, definiéndolo como:

“la existencia y cumplimiento de procesos que garanticen la historia clínica por paciente y las condiciones técnicas de su manejo y el de los registros de procesos clínicos diferentes a la historia clínica que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios.”

El estándar establece los criterios que en materia de historia clínica deben cumplir los prestadores para acceder a la habilitación de acuerdo con el servicio que vaya a habilitar.




ü  Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clínica.

ü  Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica.

ü  Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia única institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo. Ello implica que la institución cuente con un mecanismo para unificar la información de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias únicas en físico, pueden tenerse separadas por servicios o cronológicamente, siempre y cuando la institución cuente con la posibilidad de unificarlas, cuando ello sea necesario.

ü  El uso de medios electrónicos para la gestión de las historias clínicas, debe garantizar la confidencialidad y seguridad, así como el carácter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se guarden los registros.

ü  Las historias clínicas se encuentran adecuadamente identificadas, con los contenidos mínimos que incluyan datos de identificación, anamnesis, tratamiento y el componente de anexos.

HC TODOS LOS SERVICIOS



ü  Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

ü  Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.

ü  Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo único

ü  Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el responsable del paciente, aprueben o no, documentalmente, el procedimiento e intervención en salud a que va a ser sometido, previa información de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicación.

ü  Se registran en historia clínica los tratamientos suministrados con ocasión de una posible falla en la atención y se cuenta con un comité de seguridad del paciente para analizar las causas.

HC TODOS LOS SERVICIOS



ü  Protección específica y detección temprana

ü  Urgencias baja mediana y alta complejidad

ü  Radiología e imágenes Dx

ü  Radioterapia

ü  Hospitalización obstétrica

ü  Laboratorio

ü  Toma de muestras

ü  Todos los trasplantes

ü  Modalidades de atención

HC SERVICIOS CON CRITERIOS ESPECÍFICOS



Historia Clínica Ocupacional: Es la Historia Clínica que surge como resultado de una o más evaluaciones médicas ocupacionales. Contiene y relaciona los antecedentes laborales y de exposición a factores de riesgo que ha presentado la persona en su vida laboral, así como resultados de mediciones ambientales y eventos de origen profesional.

Resolución 2346 de 2007, art. 14 HCO forma parte de la historia clínica general y le son aplicables las disposiciones que la regulan.

Consentimiento informado: Es la aceptación libre, voluntaria y consciente de un paciente o usuario, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar un acto asistencial. Para efectos del estándar de historia clínica es el documento que se produce luego de la aceptación en las condiciones descritas. En caso que el paciente no cuente con sus facultades plenas, la aceptación del acto médico la hará el familiar, allegado o representante que sea responsable del paciente.

PARA LA VERIFICACIÓN



Sistema de Información Clínico: Es todo sistema utilizado para generar, enviar, recibir, archivar o procesar de cualquier forma mensajes de datos y que haya sido creado para la producción, recepción, distribución, consulta, organización, custodia, conservación, recuperación y disposición final de cualquier elemento constitutivo de la Historia Clínica. Mensaje de datos. Es la información generada, enviada, recibida, almacenada o comunicada por medios electrónicos, ópticos o similares, como pudieran ser, entre otros, el Intercambio Electrónico de Datos (EDI), Internet, el correo electrónico, el telegrama, el télex o el telefax. Firma Electrónica: Son los datos en forma electrónica consignados en un mensaje de datos, o adjuntados o lógicamente asociados al mismo, que puedan ser utilizados para identificar al firmante en relación con el mensaje de datos e indicar que el firmante aprueba la información recogida en el mensaje de datos. Firma digital. Es un valor numérico que se adhiere a un mensaje de datos y que, utilizando un procedimiento matemático conocido, vinculado a la clave del iniciador y al texto del mensaje, permite determinar que este valor se ha obtenido exclusivamente con la clave del iniciador y que el mensaje inicial no ha sido modificado después de efectuada la transformación.

PARA LA VERIFICACIÓN


RESOLUCION 839 de 2017 - Antecedentes


Resolución 1752 de 2005 Modifica Par. 2 Art. 13 (HC entidades liquidadas y Art. 15 (tiempos de retención) Res 1995 de 199

Resolución 058 de 2007 Deroga Resolución 1752 de 2005

Resolución 839 de 2017 Mane jo cus tod ia , tiempo de retención, c o n s e r v a c i ó n y disposición final de HC. Manejo en caso de liquidación. R e g l a s p a r a l o s p r o f e s i o n a l e s independ ien tes y para mandatarios y P a t r i m o n i o s A u t ó n o m o s d e R e m a n e n t e s q u e hayan rec ib ido y t e n g a n b a j o s u custodia histor ias c l í n i c a s c o m o consecuenc ia de p r o c e s o s d e liquidación o cierre definitivo de servicios de salud

Decreto ley 019 de 2010

Artículo 110 Historias clínicas



CAPITULO I

DISPOSICIONES GENERALES

Artículo 1

•  OBjeto

Articulo 2

•  Ámbito de aplicación


RESOLUCION 839 de 2017

Artículo 1. Objeto. ü Establecer el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas, ü Reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS, para el manejo en caso de liquidación.

Artículo 2. Ámbito de aplicación. ü Entidades que integran el SGSSS, ü entidades con regímenes especiales y de excepción ü Demás personas naturales o jurídicas, relacionadas con la atención en salud. ü Entidades del SGSSS que se encuentren en proceso de liquidación o se liquiden con posterioridad a la entrada en vigencia de la resolución, ü profesionales independientes que decidan no continuar con la prestación del servicio de salud ü mandatarios y Patrimonios Autónomos de Remanentes que hayan recibido y tengan bajo su custodia historias clínicas como consecuencia de procesos de liquidación o cierre definitivo de servicios de salud.



CAPITULO 2

PROCESO DE GESTIÓN

DOCUMENTAL DE LA HISTORIA

CLÍNICA

Artículo 3.

• Retención y tiempos de conservación documental del expediente de la historia clínica

Artículo 4. • Disposición final del expediente de historia clínica

Artículo 5.

• Procedimiento de eliminación de historias clínicas (entidades públicas, entidades privadas, profesionales independientes, entidades en liquidación o a liquidar y otras entidades.


Artículo 3. Retención y tiempos de conservación documental del expediente de la historia clínica.


5 primeros años en el archivo de gestión y

Los 10 años siguientes en el archivo central

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elitos de lesa humanidad,

conservación permanente

15 años, contados a partir de la fecha de la última atención.

CASOS ESPECIALES



Antes de la disposición final (Cumplidos los términos) entregar al usuario o a su representante legal o apoderado responsable Publicación de avisos en diario de amplia circulación –  Mínimo dos (2) avisos con intervalo de 8 días Indicando plazo y

condiciones para el retiro de historias clínicas, –  Plazo adicional por 2 meses a partir de la publicación del último aviso.





Aclaraciones para el aviso

Genérico donde se convoque a los titulares de la historia clínica para su entrega en una dirección y unas fechas determinadas junto con las Requisitos para solicitarla según la normatividad colombiana, debido a la confidencialidad de la HC ej:

Requisitos para : ü Paciente que la solicita personalmente; ü Persona Autorizada (Familiar o Terceros); ü Historia Clínica de los pacientes menores de Edad; ü Paciente Fallecido o paciente que no pueda firmar debido a su condición de salud; Los documentos relacionados para acceder a la historia clínica, deben ser presentados en original, etc



No deberán realizar una nueva publicación para el proceso de disposición final de las HC: ü Las entidades del SGSSS que se encuentren en proceso de liquidación y hayan efectuado la publicación de los avisos (a la entrada en vigencia de la resolución) ü Las entidades, mandatarios y Patrimonios Autónomos de Remanentes que hayan recibido y tengan bajo su custodia historias clínicas como consecuencia de procesos de liquidación o cierre definitivo de servicios de salud. (a la entrada en vigencia de la resolución).

Si las entidades lo estiman pertinente y en aras de proceder a la entrega de las historias clínicas a los usuarios, pueden realizar nuevamente la publicación.



La disposición final y la consecuente eliminación de HC , procede cuando:

ü Se haya cumplido el tiempo de retención y conservación documental

ü  Se haya adelantado el procedimiento de publicación, salvo las excluidas.

ü  Se haya adelantado la valoración documental correspondiente, orientada a determinar si la información contenida en las historias a eliminar posee o no valor secundario (científico, histórico o cultural), en los términos establecidos por el AGN, de lo cual se dejará constancia en un acta, que será firmada por el representante legal de la entidad y por el revisor fiscal cuando a ello haya lugar, acompañada del respectivo inventario en el que se identifique la valoración realizada a cada una de aquellas.

Cuando de la valoración, se identifiquen HC con valor secundario, deberán ser conservadas de forma permanente y su transferencia deberá realizarse en los términos que definan el AGN y el MSPS.

Artículo 4. Disposición final del expediente de historia clínica.



Suscripción de las actas de valoración documental

ü Profesionales independientes: por el profesional.

ü Entidades en proceso de liquidación o que se liquiden con posterioridad a la entrada en vigencia de la resolución: por el responsable de la liquidación.

ü Entidades que como consecuencia de procesos de liquidación o cierre definitivo de servicios, hayan recibido y tengan bajo su custodia historias clínicas: por el representante legal de la entidad que recibió las historias o por quien este delegue.

ü Patrimonios Autónomos de Remanentes: por el correspondiente vocero o administrador del Patrimonio Autónomo de Remanentes.

ü Mandato: por el mandatario.

Artículo 4. Disposición final del expediente de historia clínica.



Entidades públicas seguirán el procedimiento contemplado en el artículo 15 del Acuerdo 004 de 2013 del Consejo Directivo del AGN o las normas que lo modifiquen o sustituyan.

Artículo 5. Procedimiento de eliminación de historias clínicas.


RESOLUCION 839 de 2017 Artículo 5. Procedimiento de eliminación de historias clínicas.

Entidades privadas, profesionales independientes, entidades en liquidación o a liquidar y otras

Identificar cada una de las

historias clínicas a eliminar,

levantar un acta denominada “acta de eliminación”,

indicando la fecha y el número de expedientes a

eliminar,

Firma del acta por representante

legal de la entidad que haya recibido

las historias clínicas o quien éste delegue, o

según corresponda

Anexar al acta de eliminación el

acta que contenga el

análisis sobre el valor secundario de las historias

clínicas.

El acta, deberá contener el señalamiento expreso de que se ha cumplido con los tiempos de retención y

conservación establecidos en el artículo 3,



Entidades privadas, entidades en liquidación o aliquidar: Las tablas de valoración documental se elaborarán y aplicarán cuando se posean fondos documentales acumulados, todo acorde a la debida sustentación técnica, legal o administrativa, y consignada en conceptos técnicos emitidos por el Comité de Historias Clínicas.


Elaborar el inventario documental, de

conformidad con el Formato Único de

Inventario Documental y su instructivo, (AGN)

Publicar en medio de amplia difusión o en su

página de internet.

Respaldar la eliminación de las HC

en las tablas de retención o valoración

documental

Entidades privadas, profesionales independientes, entidades en liquidación o a liquidar y otras No aplica para

profesionales independientes


A la entidad departamental o distrital de salud del domicilio de la entidad o sus sedes

A la entidad departamental o distrital de salud del domicilio del profesional independiente que esté adelantando el proceso de eliminación

Y a la Superintendencia Nacional de Salud,

Las Entidades con regímenes especiales y de excepción, deberán remitir copia del “acta de eliminación”, a las entidades y dependencias, que al interior de su estructura, consideren pertinente

Remitir Copia del “acta de eliminación” y sus anexos a:

La conservarán con el fin de brindar información al usuario o a la autoridad que lo solicite.

RESOLUCION 839 de 2017 Artículo 5. Procedimiento de eliminación de historias clínicas.



La eliminación se deberá llevar a cabo por series y subseries documentales y no por tipos documentales. Por ningún motivo se podrán eliminar documentos individuales de una historia clínica o una serie, excepto que se trate de copias idénticas o duplicados.




CAPITULO 3 CUSTODIA,

CONSERVACIÓN Y DISPOSICIÓN FINAL DE LOS

EXPEDIENTES DE LAS HISTORIAS

CLÍNICAS ANTE LA LIQUIDACIÓN DE

UNA ENTIDAD O EL CIERRE DEFINITIVO

DEL SERVICIO

Artículo 6

•  Manejo de los expedientes de las historias clínicas en el proceso de liquidación de una entidad o ante el cierre definitivo del servicio

Artículo 7

•  Expedientes de historias clínicas de personas sin afiliación

Artículo 8

•  Expedientes de historias clínicas en custodia de profesionales independientes que fallezcan

Artículo 9

• Manejo de historias clínicas por parte de la entidad distrital o departamental de salud para los casos de personas sin afiliación y de profesionales independientes que fallezcan

Artículo 10

•  Continuidad en la prestación de servicios de salud



Entidades privadas, entidades en liquidación o aliquidar: Las tablas de valoración documental se elaborarán y aplicarán cuando se posean fondos documentales acumulados, todo acorde a la debida sustentación técnica, legal o administrativa, y consignada en conceptos técnicos emitidos por el Comité de Historias Clínicas.

entregarlas a los usuarios, representantes legales o

apoderados, antes del cierre de la liquidación o del servicio (profesional

independiente),

Dejar constancia teniendo como referente el formato de

inventario documental regulado por el artículo séptimo del

Acuerdo 042 de 2002, expedido por el Consejo Directivo del AGN o las normas que lo modifiquen o

sustituyan.

Publicación 2 avisos en un diario de amplia circulación nacional

Entidades del SGSS que se encuentren en proceso de liquidación o se liquiden con posterioridad a la vigencia de la Res.

Artículo 6. Manejo de los expedientes de las historias clínicas en el proceso de liquidación de una entidad o ante el cierre definitivo del servicio.



Artículo 6. Manejo de los expedientes de las historias clínicas en el proceso de liquidación de una entidad o ante el cierre definitivo del servicio.

Levantar un acta con los datos de quienes no las

recogieron

Remitirla junto con las historias clínicas, a la

Entidad Promotora de Salud a la que

se encuentre afiliado el usuario.

Remitir copia del acta a la

Supersalud y a la DTS

correspondiente,

Parágrafo. La Entidad Promotora de Salud que reciba la historia clínica deberá conservarla asta por el término contemplado en el artículo 3 de la presente resolución.

De no ser posible la entrega, el liquidador de la empresa o el profesional independiente:

.

Las actas deberán ir acompañadas de un inventario documental, en los términos del artículo 7° del Acuerdo 042 de 2002 o las normas que lo modifiquen o sustituyan.

DTS debe conservarla en su archivo a fin de informar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia de qué EPS se encuentra la historia clínica


RESOLUCION 839 de 2017 Artículo 7. Expedientes de historias clínicas de personas sin afiliación

HC de personas sin afiliación a EPS

• En el marco de lo dispuesto en el artículo 6 (liquidación o cierre definitivo)

Entregar a la DTS del domicilio y sede donde se les haya prestado el servicio

• Por parte de la entidad liquidada o en liquidación

Entregar a la DTS del domicilio y sedes donde el profesional

haya prestado el servicio

• En caso del profesional independiente que decida cerrar en forma definitiva el servicio

La entrega se realizará mediante acta, acompañada de un inventario documental, en los términos del artículo 7° del Acuerdo 042 de 2002 o las normas que lo modifiquen o sustituyan.



Artículo 8. Expedientes de historias clínicas en custodia de profesionales independientes que fallezcan. Cuando el profesional independiente fallezca, sus herederos entregarán las historias clínicas a la entidad departamental o distrital de salud del domicilio donde aquél venía prestando sus servicios al momento del fallecimiento o a la entidad departamental o distrital de salud, donde estén ubicadas las sedes en las cuales se prestó el servicio, en el caso de que estas se encuentren en otro departamento o distrito. De este hecho se dejará constancia teniendo como referente el formato de inventario documental regulado por el artículo séptimo del Acuerdo 042 de 2002 o las normas que lo modifiquen o sustituyan, expedido por el Consejo Directivo del Archivo General de la Nación.

Artículo 8. Expedientes de historias clínicas en custodia de profesionales independientes que fallezcan

Sus herederos entregarán las historias clínicas a la entidad departamental o distrital de salud del domicilio donde aquél venía prestando sus

servicios al momento del fallecimiento o a la entidad departamental o distrital de salud, donde estén

ubicadas las sedes en las cuales se prestó el servicio, en el caso de que estas se encuentren en otro

departamento o distrito..

De este hecho se dejará constancia teniendo como referente el formato de inventario

documental regulado por el artículo séptimo del Acuerdo 042 de 2002 o las normas que lo

modifiquen o sustituyan, expedido por el Consejo Directivo del Archivo General de la

Nación

Cuando el profesional independiente fallezca


RESOLUCION 839 de 2017 Artículo 9. Manejo de historias clínicas por parte de la entidad distrital o departamental de salud para los casos de los artículos 7 y 8 de la presente resolución.

Publicar mínimo 2 avisos en un diario de amplia circulación con

intervalo de 8 días ….

•  Para entregar al usuario o a su representante legal o apoderado la HC

Dejar constancia de

la entrega

•  formato de inventario documental regulado por el art 7° del Acuerdo 042 de 2002, o la norma que lo modifique o sustituya

Si imposible entregar, la DTS debe revisar si el usuario

tiene afiliación al SGSSS y proceder a remisión a la EPS

• Para tal fin levanta acta de inventario documental en los términos del art 7º del Acuerdo 42 de 2002

Si no es posible entrega a ninguno

de los anteriores, la DTS la custodiará conservará por el

término definido en art. 3º

La entidad distrital o departamental de salud que reciba historias clínicas de personas sin afiliación o de los herederos de los profesionales que fallezcan


RESOLUCION 839 de 2017 Artículo 10. Continuidad en la

prestación de servicios de salud

Cuando en las instalaciones de una institución prestadora de servicios de salud que ha sido objeto de liquidación, se continúen prestando servicios de salud, quien asuma su prestación deberá recibir las historias clínicas de la entidad objeto de liquidación, en el estado en que se encuentren, custodiarlas y llevar a cabo los procesos de gestión documental que estas requieran, para garantizar la continuidad de la prestación de servicios a la comunidad.



CAPITULO 4 DISPOSICIONES

FINALES

Artículo 11

•  Protección de datos personales.

Artículo 12

•  Normativa aplicable en el caso de personas naturales o jurídicas que custodian y manejan historias clínicas

Artículo 13

•  Sanciones

Artículo 14

•  Vigencia y derogatorias



Artículo 11. Protección de datos personales. El uso, manejo, recolección, tratamiento de la información y disposición final de las historias clínicas, deberá observar lo correspondiente a la protección de datos personales, de que trata la Ley 1581 de 2012, sus normas reglamentarias y las disposiciones que las modifiquen o sustituyan. Artículo 12. Normativa aplicable en el caso de personas naturales o jurídicas que custodian y manejan historias clínicas. Las personas naturales o jurídicas que pese a no tener la calidad de prestadores de servicios de salud, contraten profesionales de la salud para prestar servicios en sus sedes e instalaciones y que como tal, custodien y conserven expedientes de historias clínicas, se sujetarán a lo dispuesto en la presente resolución. Artículo 13. Sanciones. Los prestadores de servicios de salud y demás destinatarios que incumplan lo establecido en esta resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Artículo 14. Vigencia y derogatorias. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y modifica en lo pertinente la Resolución 1995 de 1999.


ACERCA DE LOS REGISTROS CLINICOS ELECTRONICOS •  los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o

sistemas de información, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo señalado por las Resoluciones 1995 de 1999 y 839 de 2017 y lo establecido en las Leyes 527 de 1999, 594 de 2000 y 581 de 2012 o las normas que las sustituyan modifiquen o adicionen y en especial lo establecido en cuanto a la gestión de documentos electrónicos de archivo por el Decreto 1080 de 2015, artículos 2.8.2.7.1. al 2.8.2.8.3.

•  La función del papel como depositario de información se debe cumplir de manera idéntica en el soporte electrónico. Las tecnologías de la información deben imitar enteramente toda garantía que el medio o procedimiento tradicional pretenda reemplazar, incluido el foliado.

•  El medio electrónico debe garantizar la conservación operativa, seguridad, perdurabilidad y reproducción de la información contenida en este soporte, así como su funcionamiento razonable

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA


ACERCA DE LOS REGISTROS CLINICOS ELECTRONICOS

•  Los sistemas de información que se diseñen y utilicen para el manejo de las Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos.

•  En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada.

•  En el manejo y custodia de la historia clínica Física o electrónica deberá cumplirse con lo estipulado para el tratamiento y la protección de los datos personales regulado por la Ley estatutaria 1581 de 2012.



ASPECTOS CRITICOS DE LA INFORMACION CLINICA EN SOPORTE ELECTRONICO

1.  Identificación de la persona que genero la información en un

documento. 2.  Garantía de la inviolabilidad de lo que se genero en un momento

dado. 3.  Demostración de la secuencialidad de la información. 4.  Adecuación de los sistemas tecnológicos que permitan la

identificación del personal medico y auxiliar responsable de los datos consignados a través de medios que reemplacen la firma y sello en las historias clínicas.



FIRMA DIGITAL Cada anotación de la historia clínica debe tener la fecha y hora en la que

se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

• Para el caso de la firma electrónica y la firma digital (como una especie de la firma electrónica) de las historias generadas en medios electrónicos, además de lo establecido en la resolución 1995 de 1999 y 2003 de 2014 se debe cumplir con lo definido en la Ley 527 de 1999 y las normas que la reglamentan.

• Cuando la firma digital ha sido fijada en un mensaje de datos se presume que el suscriptor era la persona que tenia la intención de acreditar ese mensaje de datos y de ser vinculado con su contenido.

• La HC electrónica , que ha sido elaborada con estos requisitos y condiciones técnicas, tiene plena validez legal para acreditar los actos y atención medica que en ella se incorporen.



GRACIAS

MANEJO DE HISTORIA CLINICA Dirección de Prestación de ......• Resolución 8430 de 1993,...

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