Manejo de la anemia y utilidad del test de

sangre oculta en hecesFernando Martínez de Juan

Unidad de Aparato Digestivo

IVO

“Las personas y lugares que aparecen en esta presentación son ficticios. Cualquier parecido con la

realidad es pura coincidencia”

…Sin embargo, las situaciones descritas ocurren todos los días…

Amparo Pepa Vicenta

70 años

(sí, las tres)

Análisis de control anual

• Hemograma• Hemoglobina: 10 g/dL

• VCM: 82 fl (80-98)

• HCM: 30 picogramos (27-34)

• Serie blanca y plaquetas: normales

• Bioquímica hepática, electrolitos y función renal: normales

Amparo• EPOC. 3 reagudizaciones en los 3

últimos meses

• Test de sangre oculta en heces inmunológico (TSOHi): POSITIVO

• Se solicita colonoscopia y gastroscopia

Amparo

• Colonoscopia: 2 adenomas tubulares

• Gastroscopia: Hernia hiatal de 2cm

Amparo• Metabolismo férrico:

• Hierro sérico: 49µg/dL ↓ • Transferrina: 359 mg/dL N• IST: 23% ↓ • Ferritina 134 ng/mL N

• B12 y ácido fólico normales

• PCR: 3mg/dL ↑

• Diagnóstico: ANEMIA DE TRASTORNOS CRÓNICOS (EPOC)

Pepa

Antec. de cáncer de mama LE 25 años

En Oncología Médica se solicitó directamente colonoscopia

2 pólipos hiperplásicos rectales

Pepa

• Metabolismo férrico:• Hierro sérico: 42µg/dL ↓ • Transferrina: 360 mg/dL N • IST: 19% ↓• Ferritina 60 ng/mL N

Derivación a Medicina Interna

• B12, ácido fólico normales N

• Haptoglobina normal N

• Test Coombs: negativo

• Reticulocitos inmaduros ↓

• Anisocitosis +

• Sospecha de ferropenia, a descartar origen digestivo. Completar estudio con gastroscopia

Pero el digestivo se niega

Si no demuestras ferropenia, no le hago la gastro

Vicenta• Hierro oral (sulfato ferroso:

105mg/día) 2 meses

• Análisis de control: • Hemoglobina: 11 g/dL

• Continúa hierro oral 2 meses más

• Análisis de control:• Hemoglobina: 12 g/dL

• GOT y GPT: 76 y 89 UI/mL

• GGT y FA: 228 y 478 UI/mL

Vicenta

LOE en segmento 4 sospechosa de metástasis

Vicenta

• Metabolismo férrico:• Hierro sérico: 30µg/dL ↓ • Transferrina: 486 mg/dL ↑ • IST: 19% ↓ • Ferritina 20 ng/mL ↓

• CEA, CA 19.9, CA 125, CA 15.3: NORMALES

• Diagnóstico: ANEMIA FERROPÉNICA, a descartar origen digestivo

Vicenta

Colonoscopia: adenocarcinoma en el ángulo hepático

Ferroterapia sin investigar

Riesgo de retraso diagnóstico de enfermedad grave

Estudio digestivo sin investigar

Pruebas invasivas: riesgo sin beneficio

ERRORES COMUNES EN EL MANEJO DE LAS ANEMIAS

En “Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas”, 3ª ed. Bermejo San José, F,.García López ,S.

Estudio básico de anemia

– Hemograma con reticulocitos: EN TODAS

– Metabolismo férrico:

Indice de saturación de transferrina,

ferritina, hierro, transferrina

– Ácido fólico

– B12

– Otras: LDH, Brb, haptoglobina si se sospecha hemolisis

microcíticas

macrocíticas

normocíticas

Anemia ferropénica• Hemograma:

– Hemoglobina: baja

– nº hematíes bajo

– VCM y HCM bajos

– Reticulocitos: disminuidos

– ADE: elevado

• Metabolismo férrico

– Sideremia: variable (baja)

– Transferrina: elevada

– Indice de saturación de transferrina: bajo (<20%)

– Ferritina baja (<30ng/mL)

Los niveles de ferritina <30ng/mL indican ferropenia mejor que sideremia ó IST

Origen más frecuente:

Digestivo (70%)

No en mujeres antes de la menopausia

Anemia ferropénicaAnemia ferropénica

Si en la primera que se haga se encuentra un tumor, podría aceptarse no hacer la segunda

Dx diferencial de la anemia ferropénica

Situaciones con análisis que se parecen a a. ferropénica

• Talasemia

– Talasemia minor (rasgo talasémico)α y β

• Anemia de trastornos crónicos

Talasemia minor(rasgo talasémico)

• Hemograma:

– Anemia leve (Hb 9-11g/dL)

– Nº de hematíes N

– Reticulocitos: N ó ↑

– VCM y HCM ↓

– ADE: N

• Sideremia: normal/alta

• Transferrina: normal

• Indice de saturación de transferrina normal/alto

• Ferritina: normal/alta

Frecuente en p. mediterráneosDéficit hereditario de producción de cadenas de la HbAsintomáticoDx definitivo: electroforesis/estudios genéticos

Anemia de trastornos crónicos

• Hemograma:– Nº de hematíes ↓– Reticulocitos ↓– Hb 10-11g/dL– VCM y HCM N/↑/↓*

• Sideremia: variable• Transferrina: N/↓• IST: ↓ (<20%)

• Ferritina: normal/alta (>100ng/mL)

• utilización Fe bloqueada • asociada a inflamación crónica:

- infecciones crónicas- tumores- enf. autoinmunes- IRC, EPOC

Anemia ferropénica vs. Inflamatoria

• Ferritina: reactante de fase aguda

Puede estar en niveles normales habiendo ferropenia

porque con frecuencia coexisten

¿Hay ferropenia?

ferritina

≤30

ferropenia

30-100

no descarta ferropenia

≥100

no hay ferropenia

¿Hay ferropenia?

ferritina

≤30

ferropenia

31-99

no descarta ferropenia

≥100

no hay ferropenia

Pepa • Colonoscopia: hallazgos irrelevantes

• Metabolismo férrico:Hierro sérico: 42µg/dL ↓ Transferrina: 360 mg/dL N IST: 19% ↓ Ferritina 60 ng/mL N

• Anisocitosis +

Diagnóstico definitivo de ferropenia

Biopsia de médula ósea:

Tinción de Perls

Imagen tomada de Dharwadkar A, Vimal S, Panicker NK, Chandanwale SS, Viswanathan V, Kumar H. Study of sideroblastsand iron stores in bone marrow aspirates using Perls' stain. Med J DY Patil Univ 2016;9:181-5

• Microcitosis• HCM <27pg• CHCM bajo

• Sideremia↓• Transferrina o CFT ↑• IST ↓↓

Parámetros en análisis habituales que orientan a ferropenia

Si se cumplen los tres, ASUMIR FERROPENIA

Pruebas no invasivaspara investigar

ferropenia

Mecanismo de captación celular del hierro

Receptor soluble de transferrina ↑ en situaciones de ferropenia (>2.2 mg/L)

En https://www.rndsystems.com/resources/articles/soluble-transferrin-receptor-stfr

Hemoglobina reticulocitaria ↓ en ferropenia

<26pg en ferropenia

Pedir RETICULOCITOS

Pepa Hemoglobina reticulocitaria: 21pg

Gastroscopia: Linfoma MALT gástrico

Había ferropenia aunque la ferritina

era normal. Seguramente el linfoma

la había elevado a niveles normales.

Teníais razón¡¡ Lo siento!!!

Utilidad del test de sangre oculta en heces

Adenocarcinoma infiltrante Adenoma avanzado

Test de sangre oculta en heces

• Bioquímico (guayaco)– Restricciones dietéticas y de fármacos (AINES, vitamina C)

– 3 muestras

• Inmunológico (TSOHi)– Específico para hemoglobina humana

– 1 muestra (mejor cumplimiento)

– Sin restricciones dietéticas ni de fármacos

– Mucho más sensible que bioquímico

inflamaciónTest de sangre oculta en heces

inflamaciónFiabilidad del TSOHi

Sensibilidad Especificidad

CCR 0.770 0.94

Adenomas avanzados 0.25-0.56 0.68-0.96

Lee JK y col. Accuracy of fecal immunochemical testsfor colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014

Robertson DJ y col. Recommendations on fecal immunochemical testing to screenfor colorectal neoplasia: a consensus statement by the USMulti-Society Task Force on colorectal cancer GIE 2017

Evolución en incidencia de CCR

Detecta CCR en fases precoces y lesiones preneoplásicas (adenomas)

• Disminuye mortalidad de CCR 20%

• Disminuye incidencia de CCR 8%

• Es coste-efectivo

– 2154€/AVAC ganado

*(el de mama, 15000)

Eficacia del cribado con TSOH

GPC Diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal 2018 AEG/SEMFYC

inflamaciónIndicación del TSOHi

CRIBADO DE CANCER COLORRECTAL

Riesgo promedio Asintomáticos

50-69 años

inflamación¿cómo se realiza?

UNA SOLA TOMA DE MUESTRASENVIAR CUANTO ANTES

EVITAR ALTAS TEMPERATURAS

• En µg Hb/g de heces (mejor que ng Hb/mL)

• Punto de corte: POSITIVO ≥ 20µg Hb/g en cribado;* equivalente a 100 ng Hb/mL

– MODIFICABLE según indicación y recursos

• ↑ en grupos con baja prevalencia de CCR

• ↓en alta prevalencia

¿cómo se informa y se interpreta?

GPC Diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal 2018 AEG/SEMFYC

TSOHi en pacientes

sintomáticos

¿está indicado?

• 55% remitidos desde AP por síntomas

• 9% del cribado de CCR

• 20% presentación urgente (perforación, obstrucción)

Procedencia de los diagnósticos de CCR

Health and Social Care Information Centre. National bowel cancer Audit report, 2015

• Asintomático hasta fases avanzadas

• Rectorragia

• Cambio en el hábito defecatorio

• Dolor abdominal

• Astenia, anorexia, adelgazamiento (fases avanzadas)

Síntomas del CCR

• Anamnesis

– Antecedentes familiares de CCR, enfermedad inflamatoria intestinal

– Antecedentes personales de adenomas colónicos

– Hábitos tóxicos

– Características del sangrado

• Exploración física

– Palpación

– Inspección anal y tacto rectal

– Pesar

• Análisis: hemograma (con reticulocitos, metab. férrico)

Estratificación del riesgo

GPC Diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal 2018 AEG/SEMFYC

• Masa rectal o abdominal palpable o visible en p. de imagen

• Rectorragia sospechosa de CCR: Sangre oscura y/o

– Mezclada

– Pérdida de peso

– Cambio en ritmo intestinal

– Ausencia de síntomas perianales

• Anemia ferropénica sin causa evidente

Remitir sin demora para confirmación

¿y qué hacemos con los demás?

Dolor/molestias abdominales sin otra causa, sin sangrados ni datos de alarma…

TSOHi en pacientes sintomáticos

S E VPP VPN

síntomas 68 50 18 91

TSOHi+≥10µg/g 93 63 29 98

COLON PREDICT (modelo predictivo que incluye TSOHi)

99 45 23 99

TSOHi en pacientes sintomáticos

Evita 59% de colonoscopias innecesarias

GPC Diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal 2018 AEG/SEMFYC

• Hasta 2019, solo un estudio realizado en Atención Primaria

• Necesario demostrar que los pacientes con test negativo no demoran dx de CCR y los positivos completan estudio dx

• ¿aplicable a los diferentes grupos de pacientes?¿p.e <30 años?

TSOHi en pacientes sintomáticos

CAUTELA

Necesitamos más

estudios y experiencia

TSOHi en pacientes sintomáticos

Mensajes para llevar a la consulta

• Estudiar anemias SIEMPRE antes de tratar o indicar endoscopias

• Sospecha de ferropenia, mirar ferritina:

– Si ≤30, ferropenia=ENDOSCOPIAS

– Si ≥100, no ferropenia=no endoscopias

– Si 31-99 :

• y patrón típico ( IST, hierro↓, transferrina↑): asumir ferropenia

• si alguno distinto, mirar otros parámetros:

– receptor soluble de transferrina (↑ en ferropenia)

– hemoglobina reticulocitaria (↓ en ferropenia)

• TSOHi indicado en CRIBADO DE CCR

– 50-69 años

– punto de corte: 20µgHb/g de heces

• TSOHi con punto de corte 10µg/g podría estar indicado en pacientes con síntomas abdominales INESPECIFICOS que no cumplan criterios de remisión sin demora para descartar CCR

Mensajes para llevar a la consulta

¡Muchas gracias!