Manejo de la axila en el contexto actual.

María Fernández Venegas Unidad de Patología de la mama. H. Virgen del Rocío .

CIRUGIA GLANDULAR

CIRUGIA GANGLIONAR

Cirugía en Cáncer de Mama

Lo único permanente es el cambio

CIRUGÍA: HACIA EL TRATAMIENTO MÍNIMO EFICAZ

5

CIRUGÍA GLANDULAR

• Cirugía Radical: Mastectomía

• Cirugía conservadora

• Cirugía oncoplástica

• Reconstrucción postmastectomía

CIRUGÍA GANGLIONAR

• Linfadenectomía Axilar

• Biopsia Selectiva Ganglio Centinela

AVANCES TECNOLÓGICOS ÚLTIMAS 3 DÉCADAS

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA:

“Así como la Medicina basada en la evidencia y

la Seguridad Clínica han sido los movimientos

de las décadas anteriores, combatir el exceso es

una manifestación contemporánea de un deseo

ancestral: ”primum non nocere” . Fiona Godlee

“ MENOS ES MAS “

AVANCES TECNOLÓGICOS

QT SISTÉMICA Plataformas/Test Genomicos Biomarcadores Moleculares

AVANCES RT: - Hipofraccionamientos - RT parcial Mama

AVANCES DIAGNÓSTICO MOLECULAR : OSNA CK-19

SUPERVIVENCIA : CALIDAD DE VIDA

10

MARZO 2016

“ MENOS ES MAS “

Cirugia Axilar en Cáncer de Mama

4

INDICACIÓN DE CIRUGÍA

INDIVIDUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

9

Factor pronóstico más importante Factor pronóstico más importante

Estadiaje axilar : N

*Arsenal terapéutico : Control loco-regional de inicio y de la recaída axilar *Estadificación …..pronóstico: Tratamiento adyuvante: tamaño tumoral y afectación axilar:

- Quimioterapia

- Radioterapia axilar

Impacto en Supervivencia

8

EL ESTADO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS DEPENDE DE: -Tamaño tumoral Tis — 0.8 %

T1a — 5 %

T1b — 16 %

T1c — 28 %

T2 — 47 %

T3 — 68 %

T4 — 86 % -Grado histológico -Invasión linfática -Localización tumoral

Silverstein MJ; Skinner KA; Lomis TJ. World J Surg 2001 Jun;25(6):767-72.

0

18

35

53

70

N1a N2a N3a

N1a: 1 a 3 ganglios

N2a: 4 a 9 ganglios

N3a: >10 ganglios

Supervivencia a 10 años

valor pronóstico…

Linfadenectomía: Indicaciones actuales.

Casos NO tributarios de BSGC :

- Adenopatías axilares palpables

(Técnica imagen con PAAF/BAG +)

BSGC positivo

� Cáncer de mama invasivo

� DCIS extensos o alto grado

� DCIS con mastectomía

14

Contraindicaciones

- Ca. in situ lobulillar o ductal de bajo grado o intermedio sin necrosis, extensión o patrón.

- Sarcomas mamarios.

- Axilas con gran afectación tumoral: Axilas congeladas:

Mayor morbilidad quirúrgica con lesión neuro-vascular.

Indicación previa de QT PRIMARIA

13

Criterios calidad…

-10 ganglios

- Niveles I/II

- Preservación neurovascular

- Skip metástasis

- Nivel III

Nivel II: 1,5-29%

Nivel III: 0,2-3,1%

0

6

11

17

22

< 5 ganglios

> 5 ganglios

Riesgo de recurrencia

Linfadenectomia axilar actual: Se considera suficiente una extirpación de la grasa axilar del I

- II nivel de Berg y Lipoma de Prats. Cuando exista una afectación franca de estos se debe realizar

una extirpación del III nivel.

18

MORBILIDAD/ CALIDAD DE VIDA

Alternativa segura …

A partir de los resultados del NSABP-32 se demuestra que evitar la LA en los casos con GC negativo es un procedimiento seguro: INICIA EL CAMINO HACIA LA CIRUGIA CONSERVADORA

AXILAR

El concepto de ganglio centinela se basa en dos principios básicos: 1- la existencia de un patrón ordenado y predecible de drenaje a una región linfática

2- la función del primer ganglio como filtro efectivo para células tumorales

CRITERIOS DE CONTRAINDICACIÓN

Verificación preoperatoria de afectación ganglionar mediante pruebas de imagen (ecografía) y, al menos, citología de las adenopatías sospechosas con diagnóstico compatible con metástasis de carcinoma

Carcinoma inflamatorio

Radioterapia axilar previa a dosis de 50 Gy

Carcinoma localmente avanzado con afectación ganglionar, en ausencia de tratamiento sistémico primario.

✔

2013. BSGC Y TRATAMIENTO SISTÉMICO PRIMARIO

En pacientes con axila clínica / ecográficamente negativa de inicio (cN0), puede realizarse la BSGC tanto previo al tratamiento sistémico primario como posterior al mismo (evidencia 1+) En pacientes cN1/N2 de inicio con negativización clínica y ecográfica de la axila tras la neoadyuvancia (cyN0), puede realizarse la BSGC y omitir la linfadenectomía axilar si el GC es negativo (evidencia 1+) No obstante, series recientes aportan resultados controvertidos al respecto por la alta tasa de falsos negativos secundarios a la terapia sistémica primaria (SENTINA trial, ACOSOG Z1071, GEICAM 2005-07).

✔

Recomendado en

consenso

SESPM 2013

25

- Tc 99 +/- - Azul de Metileno. -Oxido de Fe2+ paramagnético

TRAZADORES

26

Se han realizado en Europa varios estudios de comparación con el radioisótopo (+/- colorante).

A las pacientes se les administra la técnica estándar y Sienna+ (oxido de Fe2+ paramagnético)

Administración de radioisótopo según protocolo propio del hospital (día anterior o mismo día).

Administración de Sienna+ el día de la cirugía.

Administración de colorante optativa.

Estudios SentiMag

27

28

Tabla resumen

IMAGINE Centroeuropeo

UK Vall d’Hebrón

IT FR

n 161 150 160 100 184 108

Tasa detección

radioisótopo

98,2% 97,3% 95,0% 94,8% 98,4% 98,2%

Tasa detección SentiMag

97,6% 98,0% 94,4% 97,9% 97,8% 98,2%

GANGLIO POSITIVO : el que presenta células tumorales

metastásicas en el estudio histológico o más de 100 copias de

ARNm-CK19 en el estudio OSNA.

DIAGNÓSTICO

INTRAOPERATORIO

Estudios recientes MUESTRAN que el valor «carga tumoral» es más

predictivo de afectación axilar que los grupos pronósticos definidos en

el TNM-7.a edición (células tumorales aisladas, micrometástasis y

macrometástasis).

Se recomienda la aplicación de los criterios basados en la carga tumoral

siempre que sea posible.

30

Sistema TNM de estadificación (7.a edición)

✴ MACROMETÁSTASIS : (pN1 TNM):

✴ ≥ 2 mm de diámetro sobre la laminilla.

✴ - Equivalencia en nº copias de ARNm-CK19: ≥ 5.000 copias.

✴ MICROMETÁSTASIS : (pN1mic TNM ):

Tamaño de entre 0,2 y 2 mm sobre la laminilla o más de 200 células tumorales

en un único corte de tejido.

✴ - Eq en nº de copias de ARNm- CK19: ≥ 250 < 5.000 cop.

✴ CÉLULAS TUMORALES AISLADAS : (pN0 [mol+]) si se detectan mediante

técnica molecular, o pN0(i+) si se detectan mediante inmunohistoquímica o

tinción H&E

✴ - Tamaño ≤ 0,2 mm medido sobre la laminilla o menos de 200 células

tumorales en un único corte de tejido.

✴ - Eq en Nº de copias de ARNm- CK19: 100 -250 copias

31

NO LINFADENECTOMÍA AXILAR- OSNA

BAJA CARGA TUMORAL

Carga tumoral total ≤ 15.000 copias de mARN-CK19.

Carga tumoral total de 10.000-15.000 copias

corresponde a una probabilidad de axila libre de metástasis

del 85%

Puede disminuirse la probabilidad estableciendo un

punto de corte <10.000-15.000 copias mediante acuerdo

del comité de mama correspondiente (evidencia 3)

✔

PERFIL DE BAJO RIESGO (evidencia 1+): Diagnóstico histológico de CTAs o micrometástasis

Hasta un máximo de dos GC metastásicos

Estatus post-menopáusico

Tamaño tumor primario < 3cm

Grado histológico 1 o 2

RE y RP positivos

Her2 negativo, IHQ o por “hibridacion “in situ”

Ki67 ≤14%

Cirugía conservadora

NO LINFADENECTOMÍA AXILAR- Histología

✔

GC : ESTUDIO OSNA CK19

INTRAOPERATORIO

CARGA TUMORAL

>15000 copias < 15000 copias

ALTO RIESGO BAJO RIESGO :

hasta 2 Macros

NO LINFADENECTOMIA AXILAR

LINFADENECTOMIA

AXILAR

35

El riesgo de enfermedad axilar residual no es comparable

entre GC estadificados por método molecular o

histológico.

Mientras que el riesgo de enfermedad axilar residual para

pacientes de bajo riesgo (criterio histológico) es del 27%,

dicho riesgo para pacientes con baja carga tumoral

(criterio molecular) es del 14,7% aplicando el punto de

corte de entre 10.000 y 15.000 copias de ARNm-CK19. AVALAN LA NO REALIZACIÓN DE LINFADENECTOMÍA AXILAR EN GC

CON MACROMET

-El ensayo IBCSG: 23-01 :5 años de seguimiento, las recaídas axiares en el grupo

de GC fueron del 1%, sin diferencias en supervivencia libre de enfermedad (88%) ni

global (98%).

-ACSOG Z0011: GC vs. LA en pacientes con macrometástasis en 1-2

ganglios centinela y axila cN0:

Con una mediana de seguimiento de 6 años, las recaídas axilares en el grupo

de GC fueron del 0.9% y la supervivencia global del 92%.

Los tratamientos me dicos y radiotera picos aplicados a las pacientes son los responsables del control local, En pacientes con similares caracteri sticas a

las de ESTOS ensayos la LA no estari a justificada. .

26

BSGC

INDICACIONES RADIOTERAPIA AXILAR

Diagnóstico de macrometástasis en el GC,

sin linfadenectomía axilar

Constituye indicación de irradiación axilar,

niveles I y II (III y supraclavicular)

La dosis recomendada es de 50Gy, con una técnica

adecuada al volumen a irradiar.

✔

Menos dosis a tejidos sanos a Mas dosis al tumor

Tratamiento de la axila cuando el ganglio centinela es positivo : papel

de la RT EN N1 SIN LINFADENECTOMÍA

Resultados del estudio ACOSOG Z011 y AMAROS,

es cada vez más una realidad cierta la posibilidad de que una

“linfadenectomia radica” mediante el empleo de radioterapia

selectiva de las áreas ganglionares, pueda ser tan eficaz como la tradicional

linfadenectomía quirurgica aunque con menos riesgo de desarrollar un linfedema posterior.

Ensayo NSABP-B04: Demostro que tanto LA como RT conseguian un excelente control local: Tumorectomia, GC y RT (mama y campos axilar-supraclavicular).

Cirugia Axilar en Cáncer de Mama

4

INDICACIÓN DE CIRUGÍA

INDIVIDUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

Muchas gracias

Pacientes anosas con tumores luminales cT1N0. Tres ensayos clinicos, CALGB 9343, IBCSG 10-93 y el reportado por Martelli: Excelentes controles locales, recaidas axilares del 2% sin impacto en supervivencia.

COMITÉ DE

TUMORES

Manejo sin estudio de la axila en cN0