Manejo de La Hemorraga Art 6

5/11/2018 Manejo de La Hemorraga Art 6 - slidepdf.com

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Estas directrices reflejan emergentes clínicos y científicos avanza la fecha expedida y están sujetas a cambios. La información no debe interpretarse como dictando un curso exclusivo de tratamientoo procedimiento que debe seguirse. Las instituciones locales pueden dictar las enmiendas a estas opiniones. Estos deben ser bien documentadas si modifica a nivel local. Ninguno de los

contenidos puede ser reproducido en cualquier forma sin permiso escrito previo de SOGC .

Resumen.Objetivo: el objetivo principal de estas normas es revisar losaspectos clínicos de la hemorragia después del parto (PPH) yproporcionan directrices para ayudar a los médicos a preveniry manejar el excesivo sangrado posparto.Opciones: La prevención, intervención adecuada, claves para

minimizar su impacto.Resultados: establecer destrezas para facilitar la identificaciónde las mujeres que pueden estar en riesgo alto particularmentede PPH y para permitir la pronta intervención antes de que seproduzca el sangrado excesivoEvidencia: sigue. La calificar de las pruebas de la tareacanadiense. La fuerza sobre el examen de salud periódico.Valores: desarrollado por expertos en el campo de obstetricia.Costos beneficios y daños: el uso de drogas uterotonicas yotras técnicas de manejo han sido evaluados basándose en lasrecomendaciones de sus conveniencia, la precisión, ladisponibilidad y la seguridad: las 12 recomendaciones que

figuran en las normas han sido clasificadas de acuerdo al nivelde las pruebas que son base de validación: Medline referenciasse buscaron usando el MeSH hemorragia postparto. LaBiblioteca Cochrane se buscó los estudios pertinentes. El cursode ALARM manual fue consultado.Patrocinadores: desarrollado y revisados por el Comité deobstetricia de práctica clínica y aprobado por el Consejo de laSOGC.

DESARROLLO.

En la preparación de este documento, se buscaron las

referencias del Medline utilizando el MeSH hemorragiapostparto (PPH). Todos los artículos en inglés publicados seobtuvieron en septiembre de 1999 y se revisaron los resúmenes

de los artículos en otros idiomas. Las referencias en los artículostambién fueron examinadas para documentos más útiles, quetambién se obtuvieron. En la Biblioteca Cochrane se buscaronlos estudios pertinentes. Se consultó el manual del cursoALARM.La calidad de las pruebas para cada una de las

recomendaciones se indica mediante un número romano entreparéntesis después de la recomendación. El sistema declasificación utilizado es el del grupo canadiense sobre elExamen periódico de salud.1 las normas han sido desarrolladaspor el Comité de obstetricia de práctica clínica de la sociedadde Obstetras y ginecólogos de Canadá.

INTRODUCCIÓN.

A pesar de la marcada mejoras en el manejo, el PPH tempranasigue siendo un importante contribuyente a la morbilidad

materna y mortalidad en los países en desarrollo2,3 y en loshospitales equipados con la medicina moderna y todo lo quetiene que ofrecer.4,5,6 Esta complicación es entre lo másdesafiante que se enfrentará un clínico. La Prevención, laintervención temprana el adecuado reconocimiento y símbolodel sistema son las claves para minimizar su impacto. Laspersonas que prestan atención intraparto deben rutinariamentetomar medidas para prevenir las prácticas PPH. Se debeestablecerse para facilitar la identificación de las mujeres quepueden estar en riesgo particularmente alto de PPH y parapermitir la pronta intervención cuando ocurren sangradoexcesivo. Los medicamentos apropiados y instrumentos deben

ser fácilmente disponible y conocido por todo el personal. Estedocumento será revisar los aspectos clínicos de la PPH yproporcionan nomas para ayudar a los médicos a prevenir ymanejar del excesivo sangrado posparto.

Prevención y manejo de hemorragiadespués del parto.

Estas normas han sido revisadas y aprobadas por el Comité de

ginecología de la práctica clínica



Estas directrices reflejan emergentes clínicos y científicos avanza la fecha expedida y están sujetas a cambios. La información no debe interpretarse como dictando un curso exclusivo de tratamiento oprocedimiento que debe seguirse. Las instituciones locales pueden dictar las enmiendas a estas opiniones. Estos deben ser bien documentadas si modifica a nivel local. Ninguno de los contenidos puede

ser reproducido en cualquier forma sin permiso escrito previo de SOGC.

DEFINICIÓN.

Es la hemorragia que se produce dentro de las primeras 24horas después del parto se denomina hemorragia postpartotemprana mientras que sangrado excesivo después de estetiempo se conoce como hemorragia posparto final. En general,el principio PPH implica más sangrado cargados y una mayormorbilidad. Estas directrices se ocuparán de los principios dePPH.

La definición exacta del PPH sigue siendo problemática.Pritchard ha demostrado que la pérdida de sangre medias conparto vaginal y cesárea es de 500 y 1000 ml respectivamente.7 Cualquier pérdida mayor podría denominarse PPH, sinembargo, la estimación clínica de la cuantía de la pérdida desangre es notoriamente inexacta.7-10 Otro propone la definiciónpara el PPH un cambio de 10% en el hematocrito.11 Este es unenfoque retrospectivo que puede ser útil en los protocolos deinvestigación para evaluar los factores de riesgo o comparar laefectividad de los tratamientos pero no es muy útil para unmedico clínico enfrentado con un sangrado excesivo. Peines hasugerido una definición clínica de "necesidad de transfusión de

sangre".11 Esta definición es complicada por grandes variacionesen las pautas de práctica y las actitudes hacia la transfusión porlos pacientes y los médicos. El diagnóstico de la PPH, por lotanto, sigue siendo una evaluación clínica subjetiva que incluyecualquier cantidad de la pérdida de sangre que amenaza laestabilidad hemodinámica de la mujer.Los médicos deben ser conscientes de que en ciertas mujerescon una pérdida de sangre relativamente pequeño serántransformadas en peligroso. Esto puede incluir a las mujerescon hipertensión gestacional con proteinuria, las mujeres queestán anémicos o deshidratados y las mujeres de tallapequeña.11 En general, sin embargo, el grado de compromiso

de hemodinámica o shock va en paralelismo con la cantidadde sangre que se perdió.La tabla 1 describen los hallazgos clínicos esperados yobservados con el aumento de los volúmenes de sangreperdido. Considerando que la mayoría de las mujeresexperimenta síntomas leves y mantener su presión arterial conuna pérdida de sangre de 500 a 1000 ml (10 a 15 por cientodel volumen de circulante), pérdidas de 2000 a 3000 ml (35 a45 por ciento del volumen de circulante) causará hipotensiónmarcada, con colapso cardiovascular, hambre de aire, anuria yshock severo.12

EPIDEMIOLOGÍA.El sangrado excesivo afecta a aproximadamente 5 a 15 porciento de las mujeres después del parto.7,11,13,14 Las etiologías dela PPH temprana son más fácilmente entendidas comoanomalías de uno o más de cuatro procesos básicos. Elsangrado se producirá si por alguna razón el útero no es capazde contraerse bien lo suficientemente como para detener elsangrado en el sitio placentario. El mantener productos deconcepción o coágulos de sangre, o trauma de tracto genitalpuede causar pérdidas posparto de sangre grande,especialmente si no es identificada con prontitud. Lasanomalías de coagulación pueden causar pérdida excesiva desangre solos o cuando se combinan con uno de los otrosprocesos. Como una ayuda nemotécnica estos procesospueden considerarse como los cuatro T; Tono, Tejidos,

Trauma y Trombina.15 Muchos factores afectan el riesgo de unamujer de PPH. Cada uno de estos factores de riesgo puede serentendido como le predisponen a uno o más de los cuatroprocesos de "T". Algunos de los muchos factores de riesgo sedescriben en la tabla 2. A pesar de que cualquier mujer puedeexperimentar una PPH, la presencia de factores de riesgo parauno o más de estos procesos se hace más probable. Cuandouna mujer se presenta en el trabajo, esta tabla puede utilizarsepara identificar a las mujeres que pueden estar en mayor riesgode sangrado excesivo. Para las mujeres con estos factores deriesgo, debe prestarse atención a las precauciones adicionalestales como acceso IV, estudios de coagulación, examenlinfocitarios de sangre y de anestesia una copia de seguridad.La remisión a un centro de enseñanza superior deberecomendarse para algunos pacientes de alto riesgo.

RECOMENDACIÓN Nº 1.

Los médicos deben evaluar el riesgo de cada mujer para la PPHy tomar las prescripciones necesarias para su atención. (III)

LA TABLA 1.CLÍNICA CONCLUSIONES EN PPH Grado de shock

Compensación. Leve. Mod. Severa.

Pérdida desangre

500-1000 ml10-15%

1000-1500ml

15-25%

1500-2000ml

25-35%

2000-3000ml

35-45%Cambio, dePresiónarterial,(presiónsistólica)

Ninguno.leve caída.(80-100mmHg)

marcadacaída.(70-80mmHg)

caídaprofunda(50-70mmHg)

Síntomas ysignos.

Palpitacionesmareostaquicardia.

Sudortaquicardiadebilidad.

inquietudpalidezoliguria

Colapsohambre deaire, anuria

PREVENCIÓN DE LA PPH.DROGAS DE UTEROTONICAS.

Muchos ensayos y varias visiones generales han demostradoque la administración de ocitócicos de rutina en la tercera fasede trabajo puede reducir el riesgo de PPH en más de un 40%,lo que significa que las 22 mujeres tendría que recibirtratamiento profiláctico para prevenir igual la PPH.16 Se hademostrado que la profilaxis de rutina con ocitócicos haresultados en una reducida utilización estos fármacosterapéuticamente.13,16 En Canadá, la oxitocina es la droga deelección actual para la prevención de la PPH. Las principales

ventajas son su rápido inicio de acción y el hecho de que nocause elevaciones de la presión arterial o contraccionestetánicas como ergomet - rine. (Ergometrine) 13,17,18

La administración de la oxitocina es más beneficiosa en laprevención de la PPH y no se ha demostrado aumentar elriesgo de retención de la placenta o la duración de la tercerafase de trabajo. La administración18 en la tercera fase de trabajodebe incluir por lo tanto, la administración de la oxitocinadespués de la salida del hombro anterior. La eficacia de losprotocolos incluye 10 unidades IM, cinco unidades por Bolo IVo de 10 a 20 unidades por litro IV a goteo de 100 a 150 cc/hr.

No hay pruebas de cualquier protocolo particular, conrespecto a la dosis, la ruta o la guía de administración de laoxitocina es superior a cualquier otro.18 Dos ensayoscontrolados aleatorios publicados se han centrado en la



efectividad de misoprostol para profilaxis contra la PPH.19,20 ambos fueron prometedores, aunque tampoco fue un estudiode doble ciego ni fue lo suficientemente grandes como paratener resultados estadísticamente significativos. Los estudiosmás grandes están actualmente en curso. Si se han encontrado

eficaces, los beneficios de misoprostol serán su administraciónvía oral y el bajo costo. También, especialmente en el mundoen desarrollo, es importante que el misoprostol puedaalmacenarse durante largos períodos de tiempo a temperaturaambiente.

LOS FACTORES DE RIESGO EN LA PPH.Proceso etiológicos Factores de riesgo clínico

Anomalías de la contracción uterina(tono).

Sobre el útero distendidoPolihidramniosGestación múltiple.macrosomía

Agotamiento muscular uterinaTrabajo rápidoProlongado trabajo de parto.Paridad alta

Infección intraamnióticaFiebreProlongada ROM

Distorsión funcional anatómica del útero.Útero fibroidePlacenta previaAnomalías uterinas

Productos retenidos de la concepción(tejido)

Productos retenidos.Placenta anormal.Cotiledón retenida o lóbulo succinturiate.

Incompleta entrega de la placentaCirugía uterina previaParidad alta.Placenta anormal en U/S

Conserva los coágulos de sangre. Útero atónico

Trauma de tracto genital (trauma)

laceraciones de la vagina de cuello uterino o elperineo

Entrega precipitadaEntrega por dispositivos

Extensiones, laceraciones a cesárea.Mala posición.Compromiso profundo

Ruptura uterina. Cirugía uterina previa

Inversión uterina.Paridad alta.placenta fundal (en el fondo delútero)

Anomalías de coagulación (trombina)

Estados preexistentes.Hemofilia AEnfermedad de von Willebrand’s

hx. coagulopatias hereditariashx. o enfermedad hepática

adquirido en el embarazoITP.Trombocitopenia con preeclampsia.DIC

Preeclampsia.Feto muerto en el útero.Infección grave.Desprendimiento.émbolo de líquido amniótico

HematomasElevada PADesaparición fetalFiebre, WBCHemorragia cardiacaColapso repentino

anti-coagulation terapéutica. hx de coágulo de sangre

Un nuevo análogo sintético de la oxitocina, carbetocin,actualmente se está estudiando para determinar su lugar en laprevención y el tratamiento de la PPH. Esta droga de acción

prolongada tiene un rápido inicio de acción y una vida mediade 40 minutos, en comparación con la oxitocina que es de 4 a10 minutos. Dos estudios aleatorios doble ciego de Canadá hancomparado un único bolo intravenoso de carbetocin a unainfusión de oxitocina para las mujeres que recibían el parto porcesárea. El Carbetocin fue bien tolerado y parecía ser taneficaces o más eficaz que la oxitocina como se puede observarpor la necesidad de administración adicional de ocitócicos.21,22 Más estudio será necesaria para confirmar estos resultados ypara determinar su valor en profilaxis después del partovaginal.


Oxitocina profiláctica de rutina después de la salidad delhombro reduce el riesgo de la PPH. (I)

OTRAS TÉCNICAS DE MANEJO.Todavía existe desacuerdo sobre la importancia relativa de losdiversos componentes de la administración activa de terceraetapa, aparte de la administración profiláctica de ocitócicos.Esto incluye el tiempo el clamping del cordón y el método deentrega de la placenta. Aunque el clamping temprano delcordón parece acortar la tercera fase, no hay ningunaevidencia de que esta práctica disminuye el riesgo de la PPH.18 La Tracción controlada del cordón y el uso de masaje uterinono han sido estudiados independientemente. Prácticamentetodos los estudios han aleatorios a las mujeres a"administración activa", incluyendo la oxitocina y tracción delcordón con o sin clmping de cordón de principio o"expectante" incluso sin oxitocina. Estos ensayos encontraroninvariablemente administración activa para reducir la tasa de laPPH, pero este efecto puede ser completamente debido a laoxitocina.23,24,25

Hasta el momento en que los estudios revelan que partes deestos protocolos no son necesarios, el manejo activo de la



tercera fase de trabajo debe incluir el uso de profilácticooxitocina y un símbolo del sistema de sujeción del cordónumbilical. El fundus, a continuación, debe ser palpado paragarantizar la contracción uterina mientras se aplica la traccióndel cordon de suave equilibrado por presiones al alza justo porencima de la sínfisis del pubis. La placenta se ofreceespontáneamente o puede ser encontrada en el cuello uterinocon un suave examen digital y, a continuación, se levantó dela vagina. Si ninguno de los dos se produce fácilmente, puedeinterponerse oxitocina IV (20 U/L en 100 a 125 cc/h).15

Con la entrega de la placenta, el médico clínico debegarantizar la continuidad de la contracción uterina porpalpación fundal y masaje según sea necesario. La placentadebe inspeccionarse para la integridad y el tracto genitalinferior explorada cuidadosamente para laceraciones. En loscasos de una entrega de la parte dispositiva, el cuello uterino yla vagina superior deben ser también visualizados. 15


Atención de la tercera etapa debería incluir también elclamping del cordón, controlado la tracción de cordón con lapalpación uterina y la inspección de la placenta y el tractogenital inferior. (III)

MANEJO DE LA PPH ESTABLECIDA

El reconocimiento temprano de la PPH es un factor muyimportante en el manejo. Los médicos rutinariamente debenobservar a las mujeres después del parto para detectar signosde sangrado excesivo. Deberían garantizar que las prácticas deenfermería están en lugar para permitir la detección tempranade atonía o hemorragia. Un plan previamente establecido deacción para el manejo de la PPH es de gran valor cuando hanfracasado las medidas preventivas más arriba. Es esencial queestas prácticas conocer a todo el personal en las instalacionesde atención de maternidad y que se han tomado lasprecauciones para garantizar la disponibilidad de equipoapropiado, drogas y personal en caso de la PPH. Un paso apaso acercarse a evaluar y tratar una establecida PPH esdescrito a continuación en la figura 1.

EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO.

Cuando se enfrenta con sangrado excesivo de curso, el médico

clínico debe inmediatamente intentar determinar la causa de lahemorragia, mientras que en las mismas medidas deresucitación instituyente tiempo y las investigacionesapropiadas (consulte el paso 1 en la figura 1). Para identificar laetiología, deben realizarse una exploración minuciosa del úteroy la inspección del tracto genital inferior. Simultáneamente,debe prestarse atención a los "ABC" con el establecimiento deun buen acceso por vía intravenosa, administración de oxígenopor la máscara y monitoreo de signos vitales incluyendo lapresión arterial, pulso, respiraciones y la producción de orina.Soluciones cristaloides deben administrarse a través del sitiopor vía intravenosa. Puede prestarse atención a la inserción de

catéter urinario y el uso de un monitor de saturación deoxígeno. Debe extraerse sangre para CBC, el perfil de lacoagulación y la pantalla de tipo de ABO y la crossmatch.Puede ser útil para el médico clínico de retener un tubo

cubierto rojo de la sangre para observación. Fracaso paraformar un coágulo en siete a diez minutos indica un deteriorodel sistema de coagulación de la mujer.


El Tratamiento inicial del PPH incluye el reconocimientotemprano seguido de atención inmediata a la reanimación y labúsqueda simultánea de la causa de la hemorragia. Pruebas de

laboratorio de referencia deben pedirse. (III) la figura (1)

Figura 1Un enfoque progresivo para el manejo de la Hemorragia después del

partoPaso 1

evaluación inicial y tratamientoReanimación.-Buena vía IV (s).-oxígeno pormáscara.-monitor de PA, Fc,Fr, U/o.+ / – catéter.+ / – la saturación

de oxígeno

Evaluar la etiología.-explorar el útero (tono,tejido).-explorar LGT (trauma).-revisión de historia(trombina).-observar los coágulos.

Análisis delaboratorio.-CBC.-perfil decoagulación.-Grupo ycruzar.

Paso 2.Terapia dirigida

"Tono".-masaje.-comprimir.-drogas.* Consulte la tablaIII

"Tejido".-extracciónmanual.-legrado.

"Trauma".-corregir lainversión.-laceración dereparación.-identificar laruptura.

"Trombina". -revertir.-antiacoagulación.-sustituirfactores.

Paso 3.PPH intratable

Obtener ayuda.-obstetra/cirujano.-anestesiología.

-laboratorio y ICU.

Control local.-compresión manual.+ / – paquete de útero.

+ / – vasopression.+ / – embolización.

PA ycoagulación.-cristaloide.

-productos dela sangre.Paso 4.Cirugía

Reparación deLaceraciones

Ligar buques.-uterinas.-arteria ilíaca interna.-ovarios.

histerectomía

Paso 5.Sangrado Post histerectomía

Cubierta abdominal. Embolización angiográfica

TRATAMIENTO DIRIGIDO.

Durante la exploración del tracto genital debería ser posibleidentificar la fuente de la hemorragia y comenzar eltratamiento dirigido (consulte el paso 2 en la figura 1). Unavez más la causas específicas se caen en una de las cuatrocategorías de "T" Tono, Tejidos, Trauma Y Trombina como sedescribió anteriormente. Atonía uterina es el problema máscomún que se identifican y puede ser tratada inmediatamentepor masaje uterino y/o compresión además de laadministración de fármacos ocitócicos como se detalla acontinuación (véase también el cuadro 2). Si conserva loscoágulos de sangre o productos de concepción se identifican,

ellos deben cuidadosamente eliminarse, incluyendo completarla eliminación manual de la placenta, si es necesario. Despuésde que el útero está vacío, masaje, compresión ymedicamentos deben utilizarse para luchar contra la atonía.



Exploración inicial también puede revelar trauma incluyendoinversión uterina o ruptura y laceraciones del cuello uterino odel tracto genital inferior. Si se identifica la inversión uterina,debería emprenderse pronta sustitución previamente a suadministración de más ocitócicos drogas. Laceraciones debenser cuidadosa y completamente visualizadas y reparadas. Si seha producido la ruptura uterina, deberían iniciarse arreglospara laparotomía (consulte el paso 3). Si se sabe o se sospechauna anomalía de coagulación, presión directa en el sitio desangrado debe emplearse para reducir al mínimo las pérdidashasta terapia específica ha surtido efecto.

Varios medicamentos están disponibles para tratar la Atoníauterina. Deben emplearse de manera metódica, manteniendoel masaje uterino y la compresión. Los productos actualmentedisponibles incluyen la oxitocina, Maleato demethylergonovine y carboprost.

La oxitocina es una hormona sintética idéntica a la que seprodujo en el lóbulo posterior de la hipófisis. Estemedicamento hace que la contracción desarrolla del útero con

su efecto como con la gestación aumenta los receptores deoxitocina. En pequeñas dosis la oxitocina aumenta el tono yfrecuencia de las contracciones, pero en grandes dosis puedecausar tetania. Puede darse IV o mensajería instantánea. Paraun paciente con sangrado activo, debe infundir una infusióncontinua de solución salina o lactato de Ringer con 20unidades de oxitocina por litro.26 Si se ha producido el colapsocirculatorio, 10 unidades pueden darse intramiometrial (IMM).Muy pocos efectos secundarios con oxitocina aparte denáuseas ocasionales y vómitos. sobre hidratacion es un riesgoteórico raramente encontrado. No hay ningunacontraindicación para el uso de esta droga para la PPH

prevención o tratamiento.

Maleato de Methylergonovine es un alcaloide de cornezueloque produce tetánicas contracciones del útero dentro de cincominutos de inyección intramuscular. Intramuscular seadministra en dosis de 0,25 mg, que puede repetirse hastacada 5 minutos hasta un máximo de dosis de 1.25 mg. 15,27 ITtambién puede administrarse directamente en el músculouterino si es necesario, o como un bolo IV de 0,125 mg. Estadroga se sabe que causa vasoespasmo periférica y puedeexacerbar la hipertensión. También puede causar náuseas yvómitos. No debe utilizarse cuando el paciente tiene

hipertensión.

Carboprost es un 15 metil análogo sintético de laprostaglandina F2alpha. Se imparte intramuscular o IMM endosis de 0,25 mg, que podrá ser renovado cada 15 minutos auna dosis máxima de 2 mg. Es un agente extremadamenteeficaz para aumentar el tono uterino, pero pueden producirefectos secundarios de la prostaglandina incluyendo náuseas,vómitos, diarrea, dolor de cabeza, hipertensión ybroncoespasmo debido a la contracción del músculo liso.Carboprost también actúa en el centro de termorregulador delsistema nervioso central, a veces causando rubor, diaforesis e

inquietud debido al aumento de las temperaturas basales. Seha demostrado que causan desaturación de oxígeno debido alaumento de la derivación pulmonar. Carbopros 28 no se debeutilizar en pacientes con disfunción principal de cardiovascular,

pulmonar, renal o hepática.29,30 a pesar de estos riesgospotenciales, efectos secundarios graves son raros y máslimitados. Varias series de casos reportadas en la literaturamuestran que el uso de carboprost es extremadamente eficazpara sangrado persistente debido a la Atonía uterina, amenudo obviar la necesidad de tratamiento quirúrgico. La tasade éxito para controlar el sangrado fue entre 84 y 96 porciento en estos informes.31-33 Porque atonía es la causa másfrecuente de la PPH, los médicos deben considerar el uso deesta droga altamente efectiva a principios del manejode lahemorragia, especialmente ante la hemorragia masiva. 34

En el caso de hemofilia leve A y tipo 1 von Willebrand, allí estábien establecido pruebas de que el uso de desmopresina, antesde la cirugía o para el tratamiento de hemorragias graves,normaliza el tiempo de sangrado y los niveles de factor VIII yes clínicamente eficaz.35 Aunque la evidencia es menos clara, ladesmopresina se ha utilizado con éxito para prevenir o detenerel sangrado en pacientes con defectos congénitos de la funciónde las plaquetas, con anomalías hemostático asociadas conenfermedad hepática crónica y con aquellos inducida por el

uso terapéutico de los agentes antiplaquetarios yanticoagulantes.35


El segundo paso en el manejo de la PPH implica la atención ala causa específica, proceder con masaje, compresión ymedicamentos para la atonía, evacuación del útero paracoágulos de sangre o productos de la concepción retenidos,reparación física de cualquier trauma y reversión de losdefectos de la coagulación. (III)

LPH INTRATABLE.

PLANTEAMIENTO INICIAL.

Sólo una pequeña proporción de las mujeres se producirá unerror al responder a estos pasos de tratamiento inicial. Elsangrado que no se ha resuelto en este punto podrá pronto serpotencialmente mortal y requieren intervención quirúrgica. Porconsiguiente, el paso 3 de la figura 1 describe organizativospasos que deben seguirse cuando agentes uterotonicos ymedidas locales han fracasado. En primer lugar asegúrese deque todos los servicios apropiados, incluyendo el Banco desangre y UCI se notificación además de convocar a la ayuda deotro médico experimentado, obstetra o cirujano y unanestesiología. Mientras que tales acuerdos se están realizando,el control local debe intentarse con compresión manual. Debeprestarse atención al embalaje del útero. La vasopresina podráutilizarse en cesárea para el control del sitio placentariosangrado. La administración continua de grandes cantidades decristaloide y productos sanguíneos por vía intravenosa puederequerirse para mantener la presión arterial, la salida de laorina y la coagulación.

En algunos centros la embolización angiográfica está disponibley se puede considerar en este punto. Sin embargo, el médico

clínico debe considerar cuidadosamente la mujer y el estadohemodinámicos de la coagulación pueden mantenerse por eltiempo necesario para organizar y realizar este procedimiento.



Este procedimiento se describe con más detalle más adelanteen puesto de histerectomía sangrado.

El Embalaje uterino fue descrita por primera vez en el siglo XIXy fue practicada por muchos obstetras y apoyado por lamayoría los libros de texto de obstetricia principales.36,37 Quecayó en desgracia en la década de 1950 porque se consideróque no era "fisiológica" y que puede enmascarar el trauma y elsangrado continuo y causar infección. Existe muy poca

evidencia en la literatura para apoyar o refutar estos temores. Varias revisiones retrospectivas pequeñas en la literaturaindican que puede ser útil en ciertos situations.38 La PPH que latécnica consiste en la cavidad uterina de embalajecompletamente y uniformemente con una malla gasa. Elpaciente recibe antibióticos y el pack es dejar en su lugardurante 24 horas mientras el líquido y reemplazo decomponentes de sangre se ha completado. El embalaje uterinopuede resultar particularmente útil cuando el tratamientoquirúrgico está disponible en el sitio actual o cuando la mujeres demasiado inestable para someterse a una cirugía en esemomento.

La vasopresina causa vasoespasmo agudo, disminuyendo elflujo de sangre cerca del sitio de inyección, permitiendo lacoagulación que se produzca. Lurie describe seis casos deinyección de la vasopresina diluido para sangrado intratabledebido a la placenta accreta, donde dejó de sangrado sinnecesidad de cirugía adicional. 39,40 Veinte unidades (un ml) dela vasopresina se diluye con solución salina normal de 100 mldando un 0,2 unidades/ml de la solución, que es infiltrado unoml tiempo en el subendometrio en el sitio de sangrado. Es muyimportante que la solución se diluye correctamente y que laaguja no esté en un vaso sanguíneo debido a altas dosis o

inyección intravascular de la vasopresina puede causarhipertensión arterial aguda, bradicardia o la muerte.41 Lavasopresina local de infiltración en el sitio de placentariopuede estar indicado en casos de sangrado intratable durantela cesárea.


La pequeña proporción de las mujeres que no responde a lasmedidas de tratamiento inicial, un equipo multidisciplinariodebería ser ensamblado incluyendo un segundo obstetra ocirujano, anestesiólogo y el personal asociado desde la sala de

operaciones, el Banco de sangre y la unidad de cuidadosintensivos. Si hay disponibles servicios de radiología invasivapuede prestarse atención a embolización angiográfico.Mientras que se están realizando tales acuerdos, la pérdida desangre debe reducirse por compresión, el embalaje y lavasopresina. Terapia de componente de líquido y sangre debecontinuar para mantener la condición hemodinámica ycoagulación. (III)

ABORDAJES QUIRÚRGICOS.

Hemorragia posparto intratable sigue siendo una de lasprincipales causas de muerte materna directa. Sin embargo,dado que es bastante raro, la investigación publicada consisteprincipalmente descriptivos informes de casos y exámenesfuturos retrospectivas ocasionales y relativamente pequeñonúmero de casos tratados por técnicas específicas, con la

discusión de éxitos, fracasos y complicaciones. No estánprobables que cambiar este hecho y las limitaciones resultantesen nuestro conocimiento. Planes de manejo quirúrgico de laPPH intratable podrían incluir laparotomía con ligadura de losbuques uterinos o arterias ilíacas internas o inclusohisterectomía (consulte el paso 4 en la figura 1).

Claramente hay variaciones geográficas en la aceptación y usode diversas técnicas, lo que muestra más de una técnica puede

ser igualmente eficaces en dadas las circunstancias, con éxito,dependiendo en gran medida de la enseñanza y la familiaridadde un operador con procedimientos específicos. Lo que puedellegar a la conclusión de todo esto es que hay a menudo nohay una correcta manera de administrar un caso particular deintratable de PPH. La administración debe ser adaptadas a lasituación particular de mano, la experiencia de la obstetra y lasinstalaciones y el personal disponible. Lo más importante esque el tratamiento sea pronto y continuar a lo largo devigilancia y reemplazo de sangre y de factores de coagulación.Deben utilizarse todos los conocimientos técnicos disponibles.


El enfoque de PPH intratable será individualizadodependiendo de la situación clínica y las habilidades y latecnología disponible. Monitoreo continuo y reemplazo decomponentes de líquido y sangre el uso de todos losconocimientos técnicos disponibles son esenciales. (III)

LIGADURA DE TROMPAS UTERINAS.

Waters42 fue el primero en describir este procedimiento en1952 y posteriormente otros han informado las tasas de éxitodel 80-90 por ciento.43-49 La experiencia más grande en laliteratura es el informe de o ' Leary de informe de 30 años deexperiencia con 265 pacientes, con la tasa de éxito de 96 porciento.50 otro gran estudio informes 100 por ciento deefectividad en 103 pacientes con la PPH intratable, utilizandoun enfoque paso a paso a devascularización uterina, quecomienza con la ligadura de trompas unilateral buque uterinay puede incluir posteriores ligadura del buque ovario.51 seobservaron sin complicaciones graves y embarazos posterioreshan sido documentados.

While Waters describió la disección de la arteria de la vena, losautores de los estudios grandes citados no encontraronnecesario y en su lugar describen una técnica de ligadura demasa de la arteria y vena de una manera relativamente simpleque se puede realizar rápidamente. En esta técnica, la arteriauterina es ligada en el nivel donde corre a lo largo de lafrontera uterina al lado de la parte superior del segmentouterino inferior. Si se ha realizado una cesárea, la ligadura detrompas se hace 2-3 cm por debajo del nivel de la incisiónuterina. Para hacer esto, pueden ser necesarias para avanzar enla vejiga. Se emplea una aguja de atraumatic grandes conmaterial de sutura absorbible apropiado. La arteria uterina y lavena están ligados o no pasando la aguja medial a los buques,incluyendo casi el espesor completo del miometrio y, acontinuación, llevarlo a través del ligamento ancho en loslaterales de la zona avascular a los buques de 2-3 cm. A fin deproducir una ligadura de masa, evitar daños en los buquesuterinos y ayudar a aniquilar ramas arteriales intramyometrial



ascendente, es importante incluir 2-3 cm de miometrio en lasutura (véase la figura 2).52 Un segunda puntada puedecolocarse si el paso anterior es ineficaz para casos conhemorragia continua de segmento uterino inferior.51 Con lavejiga bien movilizada una ligadura de trompas bilateralesbuque uterino inferior segundo fue realizada el 3-5 cm pordebajo de las ligaduras superiores. Esta ligadura podríaaniquilar la mayoría de las ramas de la arteria uterina para elsegmento uterino inferior y una rama que se extiende hasta elcuello uterino.51 Si continúa el sangrado, unilateral o bilateralpuede realizarse la ligadura de trompas buque ovárico.

En la mayoría de los casos de la PPH intratable, la ligadura debuque de trompas uterinas debe ser entre los primeros pasosquirúrgicos intentados, ya que es fácil de realizar y se puedehacer rápidamente. Ventajas sobre la ligadura de trompas ilíacainterna incluyen disección más fácil, más bajas de las tasas decomplicación, oclusión más distal del suministro arterial conmenos posibilidades de nuevas hemorragias debido adistribuirlas y las ha informado de altas tasas de éxito encontrolar la hemorragia.


Ligadura de buque de trompas uterinas puede ser eficaz en el

control de PPH. (II-3)

LIGADURA DE ARTERIA ILÍACA INTERNA (IIAL).

Ligadura de las arterias ilíacas internas es un procedimientooriginalmente descrito en el siglo XIX para el manejo de lahemorragia de tumores pélvicos y aplicados más recientementeen la hemorragia obstétrica. Experimentos en la década de1960 por Burchell cerciorarse de que el efecto de la ligadura detrompas de la iliacas interna fue convertir la circulación pélvicaafectada en un sistema venoso, permitiendo la coagulacióndesarrollar y conservar.53. La literatura publicada sobre IIAL

consiste principalmente en numerosos informes de casos.54

Documentados55-58 presentan los resultados de una serie de 13a 18 pacientes obstétricas que tenían el procedimiento que serealiza durante un período de varios años. Las tasas de éxito en

estos estudios oscilaban entre 42 y 100 por ciento. Con esaspequeñas cantidades en los estudios, es difícil sacarconclusiones acerca de su efectividad. La técnica consiste enidentificar la bifurcación de la arteria ilíaca común, donde eluréter atraviesa. Para ello, se hace una incisión de 5-8 cm en elperitoneo lateral y paralelo a la línea de los uréteres. Con elperitoneo abierto el uréter, a continuación, se retrae Palma, yla arteria es ligada a 2,5 cm distal a la bifurcación de iliacasinternos y externos. Una abrazadera de rightangled se pasasuavemente detrás de la arteria y material de sutura absorbibleno apropiado es alimentado alrededor de la arteria y dosligaduras libres atando de 1,5 a 2 cm de separación. El buqueno está dividido. Debe tener cuidado para evitar traumatismosa las venas ilíacas internas. Arteria ilíaca externa y pulsofemoral deberán estar identificados antes y después de atar lasligaduras.

La ligadura de arteria ilíaca interna ofrece una intervenciónproximal que debería tener un impacto significativo sobre elflujo sanguíneo uterino; sin embargo, lleva algún riesgo delesión a las venas ilíacas que podría exacerbar los problemas de

sangrado. Este procedimiento debe ser intentado por cirujanoscómodos operando dentro del espacio retroperitoneal. En ladecisión de realizar la ligadura de trompas arteria ilíacainterna, el médico debe tener en cuenta también si el estadodel paciente permitirá tiempo para ella a someterse a esteprocedimiento conservador a expensas de un retraso en eltratamiento definitivo.

RECOMENDACIÓN # 9.

La ligadura de arteria ilíaca interna se ha reportado para su usoen la PPH, sin embargo, su eficacia no está todavía probada.

Este procedimiento requiere habilidades quirúrgicas másextensas y la situación puede deteriorarse si las venas ilíacasresultan heridas. (II-3)

EMERGENCIA DE HISTERECTOMÍA DE PERIPARTO.

Emergencia de histerectomía es la modalidad de tratamientomás común cuando la hemorragia masiva posparto requiereintervención quirúrgica. La incidencia de emergencia peripartohisterectomía reportada en la literatura varía entre 7 y 13 porcada 10.000 nacidos,59-61 y es mucho más alta que el partovaginal después de cesárea. En una retrospectiva de examen de123 casos de emergencia de histerectomía periparto desde1985-1990, en el condado de los Ángeles,59 la indicación máscomún para el procedimiento fue placenta accreta o percreta(49,6%). Se trata de un cambio de un examen similar desde elmismo centro de 1978 a 1982, cuando la Atonía uterina era lacausa más frecuente. Los autores postularon que este cambiofue probablemente causado por las prostaglandinas másrecientes o más eficaces para su uso con Atonía uterina y unaumento en el número de pacientes trabajadores con cesáreaprevia. La Asociación de la placenta previa y cesárea previacon la placenta accreta y riesgo de histerectomía está biendocumentados en la literatura.59,60,62-64 Otra frecuentemente

citada de las indicaciones para emergencia histerectomía son laruptura del útero, extensión severa de cesárea en la incisión,hematoma del ligamento ancho después de fórceps, laceradode cuello uterino y vagina después de fórceps o ventouse ycorioamnionitis.60



La técnica y la evitación de escollos es bien descritos en detalleen un examen exhaustivo del tema por Plauché.64 Ya que esteprocedimiento se realiza con sangrado activo continuo, es másrápido para "abrazadera, cortar y soltar" las pedicles a pordebajo del nivel de las arterias uterinas y, a continuación,vincularlas.64 Para evitar dañar el uréter, las arterias uterinasdeberían abrazaderas alto en el útero y, a continuación,sucesivas pedicles más pequeños adoptadas, cada uno dentrodel otro hacia abajo a través de los ligamentos de Cardenal yuterosacral. Debido a que el cuello uterino puede ser difícilpalpar, es mejor abrir la vagina (si es necesario con la ayuda deun dedo doble - enguantada en la vagina) y, a continuación,circunscribir el cuello uterino. A menudo se recomienda dejarla vagina por lo menos parcialmente abierto, con o sin unafuga, después de asegurar los ángulos vaginales con figura deocho suturas y oversewing los bordes de la vagina.

Subtotal la histerectomía se ha recomendado para reducir eltiempo quirúrgico y la pérdida de sangre. Es difícil encontrardatos que apoyará esto como histerectomía subtotal a menudose realiza en el peor de los casos que ya cuentan con grandes

pérdidas de sangre y los tiempos de funcionamiento.65 Dejando el cuello uterino en su lugar parece ser una opciónrazonable si el sangrado es controlado. Esto puede ocurrir consangrado secundario a la Atonía uterina. Si el sitio sangrado esen el segmento uterino inferior o el cuello uterino, comoocurre con la placenta previa o con Placentación anormal,sangrado será no será controlado como se suministra por lasramas cervicales de las arterias uterinas.

Las ventajas de histerectomía de emergencia en la situación dela hemorragia masiva son la capacidad de eliminar la fuente desangrado y la familiaridad de la obstetra con el procedimientode la histerectomía, que, aunque técnicamente más difícil enesta situación, todavía es una operación familiar para cualquierobstetra/ginecólogo. La desventaja de histerectomía puedeincluir la pérdida del útero en una mujer que quiere continuarla procreación. La histerectomía está asociada con más pérdidade sangre y tiempo de la parte dispositiva, pero esto puedereflejar el hecho de que la histerectomía está reservada para lospeores casos de la PPH61.


La histerectomía periparto puede salvar la vida en la PPH.Una técnica de abrazadera, cortar y colocar debe utilizarsepara hacerse con el control del sangrado tan rápidamentecomo sea posible. (II-3)

HISTERECTOMÍA LUGAR DEL SANGRADO.

Desafortunadamente la histerectomía no garantiza control depérdida de sangre en graves PPH el sangrado puede persistirdesde las superficies pélvicas debido a la coagulacióndisminución combinada con el trauma de la manipulaciónprolongada. Estos pequeños sitios pueden ser difíciles oimposibles de aislar y coagular o suturar. El sangrado de losbuques puede retractarse de adentrarse en el espacioretroperitoneal pélvico y ser difícil o imposible aislarquirúrgicamente.

Tabla 3.TERAPIA DE DROGAS PARA LA PPH

Drogas. Dosis. Efectos. Contraindicaciones

oxitocina 10 unidade IM/IMM5 unidades IV Bolo.10 a 20 unidades por litro.

Por lo general ninguno.contracciones dolorosasnáuseas, vómitos,(hiperhidratación)

hipersensibilidad a la droga

Methylergonovine 0.25mg IM/0.125mg IVRepita cada 5 minutos comonecesarias máximo de 5 dosis

Vasospasmo periférica.Hipertensión, nausea, vomito

HipertensiónHipersensibilidad a la droga

Carboprost(15-methyl PGF2 alpha)

0.25 IM/IMMRepetir cada 15 minutossegún se necesite 8 dosismáxima

enrojecimiento, diarrea,náuseas, vómitosbroncoespasmo,enrojecimiento, inquietud,desaturación de oxígeno

Enfermedad cardíaca,pulmonar, renal o hepáticaactiva.hipersensibilidad a drogas

Vasopresina 20 unidades diluidas ensolución salina normal de 100ml = (0,2 unidades/ml)inyectar 1 ml en el sitio desangrado evitar inyecciónintravascular

hipertensión aguda,broncoespasmo, náuseas,vómitos, calambresabdominales, angina depecho, dolor de cabeza,vértigo, muerte con inyecciónintravascular

enfermedad arterial coronariahipersensibilidad a drogas

EMBALAJE ABDOMINAL.

Packs Intra - abdominales se han utilizado para sangradopersistente de las superficies peritoneal cuando se ha hecho lahisterectomía, una coagulopatía tuberculosa existe y secontinúa sangrado generalizada. Este método se utilizatambién en otras disciplinas quirúrgicas para las indicacionessimilares. En esta situación la pelvis está repleto con firmezalaparotomía grandes que, a continuación, se quitan a las 24horas más tarde después de la corrección de la coagulopatía.

Una variación de este método implica el uso de un pack depresión transvaginal, en que Kerlix la gasa se mantiene en ellugar de la pelvis por una bolsa de plástico estéril y sacó através de la vagina. Tracción sobre el paquete de habíaproducida la presión contra el piso pélvico. El pack más tarde

puede eliminarse a través de la vagina.66

ARTERIA UTERINA / EMBOLIZACIÓN ILÍACA INTERNA.



La embolización angiográfica esta técnicas fueron descrita porprimera vez para el tratamiento del sangrado con hemorragiapostparto en 1979.67 Los autores describieron un caso donde lahisterectomía de emergencia y la ligadura de trompas arteriahipogástrico podido detener la hemorragia y la embolizaciónde una rama vaginal de la izquierda pudendo interna resultóen el cese inmediato de sangrado y la estabilización delpaciente. Un examen reciente por Vedantham et al.68 citado49 casos en la literatura en la que este procedimiento fueexitosa en el control de la hemorragia posparto. Desventajasde este procedimiento incluyen el tiempo necesario pararealizar un procedimiento (1-2 horas) y el hecho de que lasinstalaciones necesarias y habilidades no pueden estardisponibles en todos los centros. Sin embargo, es una técnicaútil, sobre todo en un paciente con sangrado continuo que esestable o cuando se han agotado las opciones quirúrgicas.

RECOMENDACIÓN # 11.

El sangrado de la histerectomía difusa puede estar controladopor embalaje abdominal para dar tiempo a la normalización

de hemodinámica de la mujer y el estado de la coagulación.Específicos de los buques de hemorragias persistentementepueden controlarse con procedimientos de embolización. (II-3)

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES.

PACIENTES QUE SE NIEGAN A TRANSFUSIÓN DE SANGRE.

En el informe sobre la información confidencial en muertesmaternas en el Reino Unido de 1991-1993, hemorragiarepresentaron el 11,6% de las defunciones maternas directas.De las 15 muertes debido a hemorragias, en 11 casos, laatención fue mediocre. Tres de estas mujeres negaron a lastransfusiones de sangre debido a sus creencias religiosas. Esmuy importante que la negativa de la mujer de productossanguíneos no se equivoca como un deseo de ningunaintervención o una excusa para atención subóptima. En sulugar estos mujer debe desafiar el médico clínico leproporcionar a todos los demás medios de mantener su salud.Independientemente de las opiniones personales del clínico, éldebe estar preparado para proporcionar dicha atención otransferir el cuidado de la mujer a alguien que puede. Elinforme sugiere directrices para el manejo de tales casos.69,70 Aunque cierto para todos las parturientas, en las mujeres quese niegan a sangre por motivos religiosos allí debe ser unamayor vigilancia por personal experimentado para cualquierhemorragia. Resulta útil involucrar a otros consultores

temprano y si es necesario para hacer referencia a un centroque tiene capacidad y experiencia en el manejo de no - sangreen la hemorragia. Además de las opciones de administraciónya discutidas, estos centros pueden ofrecer el salvamento desangre intraoperatoria y autotransfusión que resulte aceptablepara la mayoría de Jehová como la sangre permanece en uncircuito continuo con el cuerpo. Una cohorte de estudios queimpliquen la utilización de esta tecnología durante 139 cesáreasno mostró ningún aumento del riesgo de complicaciones.71 Laseguridad de las agudas de hemodilución utiliza también hasido estudiada en moda no - aleatorios. Las mujeres 72 en 38habiendo cesárea que se identificaron como si tuvieran un altoriesgo para la PPH sobre la base de la placenta previa,fibromas grandes u otras anomalías de la placenta(placentación), La hemodilución fue encontrado para sersegura y viable. Puede ser aceptable para volver a los testigosde Jehová como la sangre permanece en un circuito decontinuo con cuerpo de mujer. Otras consideraciones debenser para optimizar la hemoglobina para la entrega consuplemento de hierro, ácido fólico y posiblemente laeritropoyetina humana recombinante y para evitar lahipertensión y la administración excesiva de fluido. La gelatinaes el expansor de volumen sólo coloide que se considera queno interfieren con la hemostasia. Estos productos debenutilizarse en un entorno de cuidados intensivos con vigilanciaadecuada para evitar el edema pulmonar.69 Los médicoaantishock y tratamiento de oxígeno hiperbárico tambiénpueden ser útiles. 73,74

RECOMENDACIÓN # 12.

Los pacientes que no se pueden darse sangre requieren unacuidadosa evaluación previa y traslado al centro de la más

equipado para hacer frente a un PPH debe ocurrir. Respetandoel deseo de la mujer de ningún producto de sangre a darse, elmédico debe emplear todas otras opciones de tratamientopara la PPH al máximo. (II-3)

CONCLUSIÓN.

Cada año miles de mujeres mueren de la PPH alrededor delmundo. La prevención y la gestión de la hemorragia posparto,por tanto, son aspectos muy importantes de la atención dematernidad. Los médicos deben identificar factores de riesgo,tomar medidas para prevenir de la HPP y aprender y emplear

muchas de las técnicas de manejo descritas en este documentocomo sea posible

Edison Lucio.

Manejo de La Hemorraga Art 6

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