Manejo de la Hiperglucemia en el Perioperatorio -...

Manejo de la Hiperglucemia en

el Perioperatorio Dr. Gustavo Kliger

Nutr Hosp 2013; 28 (supl.2):47 - 52

La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 se ha incrementado en los últimos años y como resultado,

el número de pacientes con DM2 sometidos a procedimientos quirúrgicos.

Hiperglucemia

• Frecuencia:

Pop Cirúgía no Cardíaca

▫ 40% > 140 mg%

▫ 25% >180 mg%

Frisch A, Diabetes Care 2011;33:1783–8.

Hiperglucemia

Marcador independiente de morbi-mortalidad

Krinsley JR. Mayo Clin Proceed: 78:1471-8

Ouattara A, Anesthesiology 2005; 103:687–94

Falciglia M, Crit Care Med 2009; 37:3001–9

Lena D, Anesthesiology 2011; 114: 438–44

Nutr Hosp 2013; 28 (supl.2):47 - 52

Efectos adversos asociados con la

hiperglicemia

• Aumento de la estancia hospitalaria • Aumento mortalidad • Aumento de costos

Van den Berghe, G et al. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367. Pittas AG, et al. Arch Intern Med. 2004;164(18):2005-2011.

Van den Berghe G, et al. Diabetes. 2006;55(11):3151-3159. Baker EH Thorax 2006;61:284–9.

Bochicchio GV, Trauma 2005;58:921–4. Krinsley JS. Mayo Clin Proc 2003;78:1471–8

Yang W, Diabetes Care 2013;36(4):1033–46.

Moghissi ES, Diabetes Care 2009;32(6):1119–31.

Umpierrez GE, J Clin Endocrinol Metab 2002;87(3):978–82.

• Aumento de infecciones • Glucosuria y poliuria: pérdida de fluidos y electrolitos • Deterioro función inmne • Deterioro cicatrización • Aumento mediadores inflamatorios • Aumento proteólisis

.

Efectos adversos asociados con la

hiperglicemia

Van den Berghe, G et al. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.

McCowen KC, et al. Crit Care Clin. 2001;17(1):107-124.

Golden SH, et al. Diabetes Care. 1999;22(9):1408-1414McConnell Y J Gastrointest Surg 2009;3:508–15. Marchant HM J BoneJoint Surg Am 2009;91(7):1621–

9. Malmstedt J, Br J Surg 2006;93(11):1360–7.

Olsen MA, J Bone Joint Surg Am 2008;90(1):62–9. Ambiru S, J Hosp Infect 2008;68(3):230–3.

Vilar-Compte D Am J Infect Control 2008;36(3):192–8

Se ha reportado una mortalidad perioperatoria es mayor al 50% cuando se la

compara con pacientes sin DM

Diabet. Met.29, 420 – 433 (2012)

• La ADA (American Diabetes Association) considera un adecuado control metabólico de la diabetes cuando la HbA1c es < 7%.

• Se conoce que una HbA1c > 7% es un predictor importante de riesgo de infección.

Minerva Anestesiol 2012; 78: 574 - 95

Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

• Hiperglucemia postoperatoria > 220 mg/dl, representa un riesgo de infección 2.7 veces mayor.

Clinical diabetes.2009 (3); 27: 119 - 122

Relación entre evento aguda o hiperglucemia:

▪ Aumento hormonas contrarregulación. ▪ Terapia con esteroides. ▪ Nutrición enteral continua. ▪ Nutrición parenteral.

• Disminución de la función inmune. • Disminución de cicatrización. • Incremento estrés oxidativo. • Disfunción endotelial. • Incremento factores inflamatorios. • Estado procoagulante. • Exacerbación de isquemia miocárdica y cerebral.

Evento agudo Hiperglucemia Mayor tiempo de internación

Mayor morbimotalidad

Inzucchi SE, N Engl J Med 2006;355:1903-11.

Euglucemia: mejora resultados?

• Disminución mortalidad IAM. Malmberg K, DIGAMI. Br Med J 1997

• Diminución infección esternotomía. Furnary AP, Ann Thorac Surg 1999

RGK

Un control estricto de la glucosa puede reducir la

mortalidad en los pacientes de UCI quirúrgica

La terapia intensiva con insulina para un control estricto de la glucosa a niveles de 110 mg/dl o inferiores reduce la mortalidad en pacientes críticos en UCI quirúrgica2

Mortalidad

100

96

92

88

84

80

0

Sob

revi

da

en la

UC

I (%

)

100

96

92

88

84

80

0

Sob

revi

da

en e

l ho

spit

al (

%)

0 20 40 60 80 100 120 140160 0 50 100 150 200 250

Días después del ingreso Días después del ingreso

Tratamiento convencional

Tratamiento intensivo Tratamiento

intensivo

Tratamiento convencional

Van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.

• ICU y quirúrgicos: ▫ mortalidad 32%. ▫ sepsis 46%. ▫ IRA con requerimiento de diálisis 41%. ▫ necesidad transfusión 50%. ▫ polineurpoatía 44%.

Van den Berhe G N Engl J Med 2001

RGK

Control de hiperglucemia

• Disminución de mortalidad CRM. Furnary AP, J Thorac Cardiovasc Surg 2003

• Reducción de mortalidad y estadía. Krinsley JS Mayo Clin Proc 2004

• Reducción mortalidad. Pittas AG Arch Inter Med 2004

RGK

• Comentario:

▫ En DBT:

↑Neogluco→↓Magra.

↓ Absorción

• Suplemento (Glucerna®):

▫ Menor tiempo cicatrización

• Otros beneficios

▫ Glucemia

▫ Insulinización

▫ Estado nutricional

Tatti P, Int J Diabetes & Metabolism (2009) 17:115-116

A diferencia de otros trabajos buscó no solo dar aporte

calórico proteico, sino también mejorar el perfil metabólico

• Valores altos y bajos de HbA1c se asocian con aumento de la mortalidad por todas las causas y eventos cardiacos.

• Podría ser necesario revisar las guías para incluir una definición de un valor mínimo de HbA1c.

Lancet 2010; 375: 481–89

American Association of Clinical Endocrinologists and American

Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic

control.

RGK

Diabetes Care 2009; 32: 1119-31.

Evaluación Preoperatoria

• Los pacientes con diabetes requieren una evaluación que

nos permita:

▫ Conocer el tratamiento previo incluyendo: fármacos, posología,

insulina, dosis y tiempo de administración.

▫ Determinar la presencia de complicaciones micro y

macroangiopáticas. ▫ Evaluar el control metabólico previo.

▫ Conocer las características de la cirugía (tipo, hora,

duración y tiempo de ayuno al que el paciente será

sometido).

Medidas Generales

• Glucemia en ayunas en todos

• HbA1c en diabéticos y con niveles ≥ 100 mg% en ayunas

• Para todos los pacientes

▫ Evitar períodos de ayuno y tratar de programar la cirugía para la mañana

▫ Monitoreo antes de las comidas y antes de acostarse o cada 6 h

▫ Mantener entre 140 y 180 mg / dl Boscolo M, Acta Anaesth. Belg., 2014, 65, 167-174

Medidas Generales

• Se recomienda optimizar el control metabólico caso de

cirugías electivas cuando el valor HbA1c es > 8.5%.

Boscolo M, Acta Anaesth. Belg., 2014, 65, 167-174

DBT2 con dieta

• No requieren un manejo particular.

• Se recomienda:

▫ Control glucemia en preoperatorio y precozmente al finalizar la cirugía

▫ Si es necesario corregir los niveles de glucosa usando insulina subcutánea según el esquema de sensibilidad

Nazar C, Rev Chil Cir. Vol 65 - Nº 4, Agosto 2013; pág. 354-359 Tuttnauer A, Anesthesiol Clin. 2006;24:579-97.


DBT2 con HO y/o GLP-1

• HbA1c <8% o Gluc ayunas <140 mg%

▫ Mismo tratamiento hasta el día antes de la cirugía

▫ Metformina 24 a 48 hrs antes

▫ No suele requerir insulina durante cirugía



DBT2 con HO y/o GLP-1

• HbA1c >8% o Gluc ayunas >140 mg%

▫ Interrumpir tratamiento habitual al ingresar

▫ Iniciar insulina:

Basal NPH: 0,15 U / kg dos veces

Antes de cada comida: la insulina humana regular a 0,1 U / kg + una dosis de corrección si es necesario según sensibilidad

▫ Puede requerirInsulina Intraoperatoria en Cx Mayor



Paciente diabético desconocido con un

nivel al azar > 180 mg% • Control Noche Previa

▫ Insulina Corriente humana antes de cada comida según cuadro por sensibilidad


Sensible : delgados, no comen, ancianos, deterioro función renal, dosis bajas de insulina basal (<40U) (insulinosensibles), orales Usual: enfermedad aguda o febril, dosis “normales” de basal (40-80U) Resistente en: recibiendo más de 80 U/d de insulina basal antes de la admisión, obeso, NPT ó recibiendo corticoides.

J Clin Endocrinol Metab, january 2012, 97(1): 16 - 38

Blood Glucose

(mg/dL)

Insulin Sensitive

Usual

Insulin Resistant

>141-180 2 4 6

181-220 4 6 8

221-260 6 8 10

261-300 8 10 12

301-350 10 12 14

351-400 12 14 16

>400 14 16 18

DBT1 y 2 con Insulina

• Mantener el mismo esquema que utiliza mientras se prosigue con la ingesta oral

• Período perioperatorio adaptar según tiempo quirúrgico y la complejidad de la intervención


DBT 1 ó 2 con insulina

Cirugía Menor Cirugía Mayor

1/3 – ½ dosis habitual por la mañana

Insulina en infusión intraoperatoria

Ejemplos Cirugía Mayor: cirugía de tórax, de cavidad abdominal, espinal ó cerebral, bypass, trasplante de órgano, de reemplazo de cadera, rodilla, cirugía que requiera

anestesia general y con duración mayor a 4 horas

Med Clin N Am 87 (2003) 175 - 192

Breve y baja complejidad

• Insulina NPH, lenta o glargina:

▫ Noche previa: 2/3 dosis habitual nocturna.

▫ Mitad de la dosis matinal habitual en la mañana del procedimiento

• Iniciar glucosado al 5%, a una velocidad de 75 a 125 ml/h


Mayor complejidad

• Infusión endovenosa

▫ Insulina Corriente

▫ Objetivo: Glucemia 100-180 mg%

▫ Dosis:

Dividir por 24 la dosis total diaria de insulina usada en forma ambulatoria

Diluir en solución salina concentración 1 U/ml,


•

– Dividir la glucemia entre 100 y redondearlo. • Ejem. Glucemia 237 mg/dl /100 = 2.37 iniciar a 2 UI/hora Ó calcular de acuerdo al peso: (*) –

• 0.1 UI/Kg de peso. • Para aquellos que nunca han recibido insulina: 0.02 UI/Kg.

* Joslin Diabetes Center Guideline for inpatient management of surgical and ICU patients with diabetes 2009.

• Dosis de Inicio

Infusión Intravenosa

Día previo Día de la cirugía

El 75 – 80% de la dosis usual

mañana, usar la insulina

El 50% de la dosis por la

almuerzo

Adaptado: NSH diabetes perioperative management guideline 2012. Joslin Diabetes Center Guideline for inpatient management of surgical and ICU patients with diabetes 2009.

Pacientes operados por la

Insulinas mañana Pacientes operados por la tarde

De aplicación una vez al Mantener dosis Controlar: día por la noche: NPH, Glargina, Detemir Glucosa previo a cirugía

Controlar :

Glucosa previo a cirugía

De aplicación una vez al Mantener dosis Administrar: día por la mañana: NPH, El 50% de la dosis usual Glargina, Detemir El 75 – 80% de la dosis usual

Administrar:

El 50% de la dosis usual

Pre mezclas 2 veces al día: Mantener dosis Administrar: 70/30 , El 50% de la dosis , usar la insulina intermedia, no usar insulina rápida

Lispro Mix 25 El 50% de la dosis

Administrar: El 50% de la dosis por la

intermedia, no usar insulina rápida

mañana

Insulina más de 3 Mantener dosis Basal /bolo: omitir insulina rápida

aplicaciones al día. del desayuno y almuerzo. Mantener dosis de insulina basal

Administrar por la mañana a la dosis usual, omitir la del

oportunida

Iniciar

glucosa

K previo a

luego cada

Cirugía Cirugía Menor Mayor

Iniciar insulina en infusión

Controlar glucosa cada hora.

Control de K previo a cirugía y luego cada 4 horas

Glucemia : < 80 80 - 100 101 - 180 > 180

Administrar 100 ml de Dextrosa 10% AD

Controlar glucemia cada 15 – 30 min

Administrar dextrosa al 5% AD 40 ml/hora ó dextrosa 10 % AD 20 ml/hora

Controlar glucemia cada hora

Administrar insulina ultra rápida ó regular SC ó EV según necesidad

Controlar glucemia cada 2 horas

Administrar insulina ultra rápida ó regular SC ó EV según necesidad

En 2

des

insulina en infusión.

Controlar

cada hora.

Control de

cirugía y

4 horas

Prevención Hipoglucemia

• Aporte glucosa: D/A5% a 100-150 ml/h.

• Aporte de potasio (20 mEq/L) con cada litro de volumen

• Iniciarse 2 h previas a la cirugía

• Durante la cirugía, se controlar glucemia cada 1 h mientras se mantenga la infusión endovenosa de insulina.


Postperatorio inmediato

• Hasta la reanudación de una dieta normal

▫ Régimen de insulina basal-prandial (incluidos los que recibieron la insulina IV durante cirugía)

Dos inyecciones de insulina basal a intervalos de 12 h en:

100% de la dosis habitual para pacientes en glargina (2 × 50%)

70% de la dosis habitual para todos los demás insulinas basales para ser sustituido por NPH (2 × 35%)

0,2 U / kg para los pacientes que se iniciaron en la insulina el día antes de la cirugía (2 × 0,1 U / kg)

+ cuatro inyecciones de insulina regular cada 6 h a dosis de corrección de acuerdo con el tabla


Iniciar Insulina para corrección por 24 horas y monitorizar la glucemia cada 4 a 6 horas. •

• Indicar Insulina basal (iniciar 0.2 – 0.4 UI/Kg/día.)

- - -

NPH cada 12 horas ó Glargina cada 24 horas ó Detemir cada 12 ó 24 horas.

M. Bogun, S Inzuchi. Inpatient Management of diabetes and Hyperglycemia. Clinical Therapeutics.2013; 35 (5): 724 – 733.

SI Presenta HIPERGLUCEMIA:

( Glucosa en ayunas >140 mg/dl, al azar > 180 mg/dl.

NPO

DM2 en terapia con dieta o con antidiabéticos orales

• Paciente puede continuar con ADO, si no hay contraindicaciones para su uso. Si no hay un adecuado control glucémico: •

• Suspender terapia con ADO e Iniciar insulina a dosis de 0.2 - 0.5 UI/Kg/día: O.2 a 0.3 UI/Kg/día en pacientes con edad > 70 años ó con una depuración de creatinina menor a 60 ml/mim. 0.4 UI/Kg/día para pacientes que no cumplen con los criterios antes mencionados y que tienen glucemia entre 140 – 200 mg/dl. 0.5 UI/Kg/día para pacientes que no cumplen los criterios antes mencionados y que tienen un valor de glucosa entre 201 – 400 mg/dl.

•

•

•

• Distribuir el 50% de la dosis total de insulina calculada en insulina basal y prandial.

• Agregar insulina para corrección según escala. G. Umpierrez, Et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalizaed Patients in Non Critical Care Setting: An Endocrine Society Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 16- 38.

Tolera vía oral

DM2 en terapia con dieta o con antidiabéticos orales

• Indicar la misma dosis de Insulina previo al ingreso • Indicar Insulina basal

(la misma dosis previa al ingreso ó iniciar 0.2 – 0.4 UI/Kg/día.) ó

Iniciar insulina a dosis de 0.2 - 0.5 UI/Kg/día:

• - - -

NPH cada 12 horas ó Glargina cada 24 horas ó Detemir cada 12 ó 24 horas. • O.2 a 0.3 UI/Kg/día en pacientes con edad > 70 años ó

con una depuración de creatinina menor a 60 ml/mim. 0.4 UI/Kg/día para pacientes que no cumplen con los criterios antes mencionados y que tienen glucemia entre 140 – 200 mg/dl. 0.5 UI/Kg/día para pacientes que no cumplen los criterios antes mencionados y que tienen un valor de glucosa entre 201 – 400 mg/dl.

•

• Insulina para corrección: con insulina Glulisina ó Lispro ó Asparta ó Regular.

• Controlar la glucosa cada 4 ó 6 horas •

• Distribuir el 50% de la dosis total de insulina calculada en insulina basal y prandial.

• Agregar insulina para corrección según escala.

G. Umpierrez, Et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalizaed Patients in Non Critical Care Setting: An Endocrine Society Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 16- 38.

M. Bogun, S Inzuchi. Inpatient Management of diabetes and Hyperglycemia. Clinical Therapeutics.2013; 35 (5): 724 – 733.

Tolera vía oral NPO

DM1, DM2 insulino requiriente

Reemplazo de insulina Basal – Bolo

50

25 50% Insulina en bolo Dosis total

por día 50% Insulina Basal 0

Breakfast Lunch Dinner

Insu

lin

a (

µU

/mL

)

Insulina Glargina

Insulina Detemir

Insulina NPH

Insulina Glulisina

Insulina Asparta

Insulina Lispro

Insulina Regular

Salida de infusión IV

Suspender insulina en infusión luego de 2 horas de administrar insulina basal.

• Siempre dar prioridad a los pacientes con diabetes en el turno operatorio,

preferentemente matinal ya que se debe evitar un ayuno prolongado.

Diabet. Met.29, 420 – 433 (2012)

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