Manejo de la Insuficiencia Cardiaca en Atención n si NYHA IV, descompensación de...
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Manejo de la Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria
Dr. Ramón Bover FreireUnidad de Insuficiencia Cardiaca
Servicio de Cardiología
Manejo de la Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria
Dr. Ramón Bover FreireUnidad de Insuficiencia Cardiaca
Servicio de Cardiología
Historia natural de la IC
1 de cada 5 reingresa al mes
Elevada mortalidad
Altas España 2012: Enfermedades del Área del Corazón
♀ 55,3%
90% de las muertes por IC.
x 3 Mortalidad a 1 año.
Más sintomáticos y comorbilidades, fragilidad.
Menos frecuente trata. conjunto AP - Especializada.
Infrautilización de fármacos / polimedicación.
Infrautilización dispositivos implantables.
La mayor causa de no prescripción de BB y de uso con dosis inferiores a las recomendadas es la edad mayor a 70 años
IC en el anciano
Diagnóstico preciso.Detección y tratamiento precoz de las descompensaciones:
Educación / autocuidado.
Gestión de la enfermedad crónica:Tratamiento farmacológico.
Gestión adecuada del proceso: urgencias / ingreso / prealta / continuidad asistencial.
Tratamientos avanzados.
Cuidados paliativos.
3 estrategias clave en la IC
Diagnóstico preciso
Edad de los pacientes de los criterios de Framingham
Guías IC ESC 2012: Pruebas en Todos
El Diagnóstico de la IC es realmente difícil
Detección y tratamiento precoz de las descompensaciones
Causas de la descompensación
Autocuidado
Mantenimiento Monitorización Reacción
Estabilidad física y emocional. FRCV, estilo de
vida. Adherencia.
Vigilancia de síntomas, signos y constantes
(PA, FC, peso)
Cambios en las variables monitorizadas:
descompensación, fármacos
Gestión de la enfermedad crónica
Tratamiento en TODOS con FEVI deprimida
Guías IC ESC 2012: Fármacos con evidencia
Tratamiento con FEVI deprimida
Tratamiento con FEVI deprimida
Tratamiento con FEVI deprimida
Todavía no ha habido ningún tratamiento que haya demostrado de manera convincente reducir la morbididad y mortalidad.
Diuréticos - Congestión.
Tratamiento de HTA e Isquemia.
Control de FC en la FA.
Los fármacos que se deben evitar en la IC-FER, también hay que evitarlos en la IC-FEP, con la excepción de los calcioantagonistas.
Tratamiento con FEVI preservada
Otras recomendaciones
Análisis de sangre 1-2 semanas después de iniciar el tratamiento, y 1-2 semanas después de alcanzar la dosis final. Después cada 4 meses.
Comprobar que no existe:
hiperpotasemia significativa (>5,0 mmol/L).
disfunción renal relevante (creatinina >2,5 mg/dL o FG <30 mL/min/1,73 m2).
ni hipotensión sintomática o asintomática pero muy acusada (PAS <90 mmHg).
Comprobar que no está tomando suplementos de potasio, sustitutivos de sal con alto contenido de potasio, AINEs, ni cualquier fármaco que aumente el potasio sérico.
Comenzar con dosis bajas.
Doblar la dosis con un intervalo de tiempo no inferior a 2 semanas.
Consejos IECAs, ARA II, antag. aldosterona
Hiperpotasemia y/o empeoramiento de la función renal:
si es leve y asintomático no hacer nada. Se considera aceptable hasta creatinina <3 mg/dL, filtrado glomerular <25 mL/min/1,73 m2, y calemia <5,5 mmol/L.
para valores mayores suspender los fármacos nefrotóxicos y los aportes de potasio, y disminuir dosis de diuréticos.
si con esto no es suficiente disminuir la dosis del fármaco a la mitad o suspender, dependiendo de la gravedad de la alteración analítica, y nuevo análisis en 1-2 semanas o antes según valoración clínica.
Perseguir alcanzar la dosis objetivo o, si ésta no es posible, la dosis máxima tolerada.
Recuerda: algo de IECA o ARA II es mejor que la ausencia total de tratamiento.
Consejos IECAs, ARA II, antag. aldosterona
Precaución si NYHA IV, descompensación de insuficiencia cardiaca en las últimas 4 semanas, bloqueo cardiaco, frecuencia cardiaca <60 lpm, presión arterial sistólica <90 mmHg o síntomas persistentes de congestión.
Intentar lograr euvolemia antes de iniciar el tratamiento.
Suspender el tratamiento previo con verapamilo o diltiacem; vigilar FC en caso de tratamiento concomitante con digoxina, amiodarona o ivabradina.
Comenzar con dosis bajas.
Doblar la dosis con un intervalo de tiempo no inferior a 2 semanas.
Perseguir alcanzar la dosis objetivo o, si esta no es posible, la dosis máxima tolerada.
Recuerda: algo de betabloqueante es mejor que la ausencia total de tratamiento.
Consejos Betabloqueantes
Monitorizar frecuencia cardiaca, presión arterial, síntomas y signos clínicos de congestión.
Información al paciente: efectos secundarios frecuentes, posible empeoramiento clínico al iniciar el tratamiento o subir dosis.
Ante empeoramiento sintomático (congestión): aumentar dosis de diurético; si no es suficiente reducir dosis de betabloqueante a la mitad.
Astenia o bradicardia: reducir dosis a la mitad, reducir o suspender otros bradicardizantes, y reevaluación en 1-2 semanas.
Hipotensión: si es asintomática, no suele requerir modificación del tratamiento; si es sintomática, reducir dosis de otros fármacos hipotensores o de diuréticos si no hay congestión.
Consejos Betabloqueantes
Guías NICE 2010
• Objetivo: valorar la factibilidad y la tolerabilidad de la titulación de BB en insuficiencia cardiaca sistólica en AP.
• Métodos: 2 centros de AP de Barcelona, 2004-06. Titulación según Guías.• Resultados:
– 88 pacientes, 76% varones, 64,9 años, sin tratto. previo con BB– 96,7% mantuvieron tratamiento con BB:
– 75% alcanzaron dosis diana– 21,7% dosis menores a las recomendadas– 3,3% retirada de BB
– 70,4% presentaron acontecimientos adversos: mareo, astenia, disnea– 58% se resolvieron sin cambios en el tratamiento
• Conclusiones: los médicos de AP suficientemente formados pueden titular con seguridad los BB.
Nuevas estrategias terapéuticasEl sistema de péptidos natriuréticos
SRAA
Sistema de péptidos natriuréticos (PNs)
VasodilataciónPresión sanguíneaTono simpáticoNatriuresis/diuresisVasopresinaAldosteronaFibrosisHipertrofia
RPNs PNs
SNSEpinefrinaNorepinefrina
Receptoresα1, β1, β2
VasoconstricciónActividad SRAA
VasopresinaFrecuencia cardiaca
ContractilidadSÍNTOMAS Y
PROGRESIÓN IC
VasoconstricciónPresión sanguínea
Tono simpáticoAldosteronaHipertrofia
Fibrosis
Ang II AT1R
β‐bloqueadores
Inhibidores del SRAA(IECA, ARA II, AAs)
Los PNs se han empleado hasta ahora en el abordaje clínico de la insuficiencia cardiaca para su diagnóstico y estadiaje pronóstico. Pero también pueden tener un papel en el tratamiento de la IC.
Diagnóstico Pronóstico
Tratamiento
LCZ696: inhibición SRAA + inhibición neprilisinaDoble inhibición, beneficio sinérgico
Vasodilatación Presión sanguínea Tono simpático Niveles de aldosterona Fibrosis Hipertrofia Natriuresis/diuresis
fragmentosinactivos
ANP, BNP, CNP, otrospéptidos vasoactivos*ANP, BNP, CNP, otrospéptidos vasoactivos*
Receptor AT1
Vasoconstricción Presión sanguínea Tono simpático Aldosterona Fibrosis Hipertrofia
Angiotensinógeno(secreción en hígado)
Ang I
Ang II
SRAASRAALCZ696
Sacubitril (AHU377; profármaco)
InhibiendoEstimulando
LBQ657(inhibidor de NEP)
OH
OHN
O
HO
O
Valsartán
N
NHNN
N
O
OH
O
1. Levin et al. N Engl J Med. 1998; 339: 321‐328. 2. Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy. 2002; 22: 27‐42. 3. Schrier & Abraham. N Engl J Med.
1999; 341: 577‐585. 4. Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg. 2012; 9: e131‐e139. 5. Feng et al. Tetrahedron Letters. 2012; 53: 275‐276.
ARNIsAngiotensin Receptor Antagonist‐Neprilysin Inhibitor
* Sustratos de neprilisina listados en orden de relativa afinidad por NEP: ANP, CNP, Ang II, Ang I, adrenomedulina, sustancia P, bradicinina, endotelina‐1, BNP ARNIs (angiotensin receptor antagonist‐neprilysin inhibitor).
PARADIGM‐HF Resultados: objetivo primario
McMurray et al. N Engl J Med. 2014; 371: 993-1.004.
Objetivo primario: muerte CV o primera hospitalización por IC
Muerte CV Primera hospitalización por IC
Seguimiento conjunto AP-Cardiología
Seguimiento en el centro de salud cada 6 meses
Optimización del alta hospitalaria
Pacientes complejos
Reingresos frecuentes
Candidatos a Cuidados Paliativos
Cuidados Paliativos
La IC necesita un cambio de mentalidad…
Reactiva Proactiva
Descompensación establecida Detección precoz
Evaluación estática Tendencias continuas
Visitas médicas programadas
Visitas a demanda del paciente
Manejo individual Manejo multidisciplinario