Manejo de la lumbalgia aguda

MANEJO DEL DOLOR LUMBAR EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN

PRIMARIACASOS CLÍNICOS

ESTUDIO PROBE2

DR. Ximo Juan OrtegaCS Beniopa-Gandia

DEFINICIÓN E IMPORTANCIA• El dolor lumbar se define clásicamente como “aquel dolor

localizado entre el límite inferior de las costillas y el límite

inferior de las nalgas, cuya intensidad varía en función de las

posturas y de la actividad física”. Es un dolor generalmente

de carácter mecánico, suele acompañarse de limitación

dolorosa del movimiento y puede asociarse o no a dolor

referido o irradiado”.

• Supone el segundo motivo, por el que se consulta al médico

de Atención Primaria, después del resfriado común,

generando más de 2 millones de consultas anuales, siendo la

entidad más frecuente de consulta originada por patología

musculoesquelética.

ENFRENTAMIENTOS

CLASIFICACIÓN

Según el tiempo de duración del dolor, la lumbalgia se clasifica :

• Aguda: dolor de menos de 6 semanas.

• Subaguda: dolor de 6-12 semanas.

• Crónica: más de 12 semanas con dolor.

• Recurrente: lumbalgia aguda en paciente que ha tenido episodios previos de dolor lumbar en una localización similar, con periodos asintomáticos de más de 3 meses.

DIAGNÓSTICO

¿MECÁNICO O INFLAMATORIO?

SIGNOS DE ALARMA

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Inspección

• Palpación

• Exploración motora

• Exploración neurológica

• Reflejos

• https://www.youtube.com/watch?v=Rpze4uNtCBY

https://www.youtube.com/watch?v=Rpze4uNtCBY

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Analítica: En general, el estudio analítico debe incluir: velocidad desedimentación globular (VSG), hemograma y bioquímica concalcemia, proteínas totales, fosforemia, fosfatasa alcalina yproteinograma, proteína C reactiva (PCR) y/o marcadores tumoralesen función de la sospecha diagnóstica. En caso de sospecha de EspApuede ser necesario y de utilidad la determinación del antígeno dehistocompatibilidad HLA-B27.

• Técnicas de imagen: Rx, TAC, RMN

• EMG

TRATAMIENTO

• Fase aguda: reposo 2-4 días con ejercicios de estiramiento (1) y de báscula pélvica (2).

• Posteriormente añadir los ejecicios de gato (3,4), glúteo (5), conejo(6) y puente (7).

• Finalmente los de borramientode lordosis lumbar (8) y rotación (9).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Tener en cuentaciertos aspectos, comola edad del paciente,las comorbilidades, lasposibles interaccionesmedicamentosas, lafunción cardiovasculary renal y el riesgogastrointestinal.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Segundo escalón: opioides débiles: tramadol.

• Tercer escalón: opioides fuertes:• Morfina, buprenorfina,

oxicodona, tapentadol, fentanilo, hidromorfona,…

ROTACIÓN DE OPIOIDES

CASO CLÍNICO

Acude a la consulta María de 78 años de edad. Casada, convive con su marido que está sano. Jubilada. Consulta por dolor lumbar, dolor en cadera derecha y dolor en pierna izquierda. Todas las localizaciones de años de evolución.I.- Antecedentes personales:Enfermedades previas: HTA, Dislipemia, Diabetes tipo II, IRC estadío IIIB, Poliomielitis en la infancia con parálisis de pierna izquierda en la que porta una ortésis. Tratamientos: Enalapril 20mg/24, Amlodipino 10mg/24h, Simvastatina 20mg/24h, Dianben mañana y tarde. Seguril20mg/24h. Arcoxxia 90mg/24h, Metamizol 1 cápsula cada 8h. Tramadol 50mg cada 12h.Intervenciones quirúrgicas: Ligamentoplastia rodilla izquierda. . Colecistectomía.

CASO CLÍNICO

• Características del dolor:

• Dolor lumbar que se irradia a ambos glúteos de másde 6 años de duración que ha ido fluctuando segúnépocas. Desde hace un año, la lumbalgia, esintensa, aumenta con la marcha y por la mañana esinvalidante. EVA 9.

• Dolor en ingle derecha insoportable cuandocamina, EVA 10. En reposo EVA 4.

• Dolor en la pierna izquierda continuo, quemante,desde la rodilla hacia el pie, hasta el empeine, peorpor la noche y le impide el sueño, desde hacemucho tiempo, se lo intentaron quitar con la cirugíade la rodilla pero no le resolvió el problema. EVA 7.

• El tratamiento no le procura alivio, además elTramadol le produce mareos y estreñimiento. Loque más le quita el dolor es el Arcoxxia que tomapor la mañana.

CASO CLÍNICO

• Extremidades Inferiores: dismetría con pierna izquierda más corta que la derecha, lleva zapato con suplemento y ortésis metálica de rodilla a pie en el lado izquierdo. Fuerza conservada en derecho, disminuida en izquierda. ROTsnormales dchos, pierna izquierda flexión 60º. La pierna derecha tiene aspecto nomal, no presenta alodinia ni hiperalgesia, en ingle derecha no se aprecian hernias, dolor a la palpación profunda. En la pierna izquierda la piel está atrófica, no vello, atrofia de musculatura. Alodinia en cara anterior y externa de rodilla y pierna hasta tobillo, cicatriz de aspecto normal y no dolorosa.

• Columna: hipercifosis dorsal, palas iliacas prominentes, apofisalgias lumbares y dorsales, contractura de musculatura paravertebral lumbar, no signos de cuadrado, psoas o piramidal.

RX Lumbar: Rectificación lordótica y signos artrosicos.RM: Rectificación de lordosis lumbar, cambios degenerativos Modic tipo II y discartrosis de L4/L5 y L5/S1. Protrusiones múltiples que junto con cambios degenerativos en interapofisarias e hipertrofia de ligamentos amarillos condicionan estenosis moderada de canal.Radiografia simple de cadera derecha: signos de artrosis evolucionada.

CASO CLÍNICO

• Tratamiento propuesto:

• Tratamiento farmacológico: Se retiraron Tramadol y Arcoxxia. Resto de medicación según facultativo prescriptor:• Analgésico: Targín 5/2,5 cada

12h. Paracetamol1g si precisa, máximo 4 al día.

• Adyuvante: Amitriptilina10mg/24h.

• Se hace interconsulta a COT para valorar Prótesis de cadera derecha.

Desde hace 3 años la paciente acude a la unidad de forma regular con dolor lumbar EVA 2-4 según épocas del año. El dolor de la cadera derecha desapareció con la cirugía. La pierna izquierda le “avisa de cuándo va a cambiar el tiempo” con calambres que le llegan a EVA 6 pero normalmente solo molestia. La dosis actual de Targín es 10/5 cada 12h y de Amitriptilina 25mg. No presenta nauseas, mareos ni estreñimiento. Camina a diario. Duerme bien.

IMPORTANCIA DEL CASO

• Los pacientes ancianos son una población frágil con pluripatología y polimedicada en la que el tratamiento del dolor es un reto.

• Esta paciente venía siendo tratada desde hacía años con AINE y Tramadol, no tenía una buena calidad de vida ya que mantenía niveles altos de dolor, baja movilidad, alteraciones del sueño, mareos y estreñimiento.

• Además, el tratamiento que tenía prescrito ponía en riesgo su salud porque los AINE estaban afectando directamente al control de su TA y a la funcionalidad de su riñón, ya dañado, es más, en este caso se asocian un IECA (Enalapril) con un diurético (Furosemida) y un inhibidor de la COX-2 (Arcoxxia), esta triple asociación se conoce como «triple whammy», es una asociación a evitar por su potencial de provocar fallo renal.

Ueberall MA, Mueller-Schwefe GH. 8th World Congress of the World Institute of Pain (WIP). May 2016. NY, USA

Ueberall, Michael A.

Institute for Neurological Sciences, Nuernberg

Alemania

Asociación Alemana del Dolor

PROMOTOR

EFICACIA Y TOLERABILIDAD DE OXICODONA/NALOXONA Y TAPENTADOL EN LA LUMBALGIA CRÓNICA CON COMPONENTE NEUROPÁTICO: ANÁLISIS DE LOS DATOS DE UNA SELECCIÓN ALEATORIZADA DE PACIENTES DE UN ESTUDIO PROSPECTIVO, ABIERTO, CON OBJETIVO CIEGO DURANTE 12 SEMANAS.


Contenidos

Objetivos del estudio

Metodología

Resultados

Conclusiones



Metodología

Resultados

Conclusiones


Objetivo primario

Evaluar el perfil de beneficio-riesgo de

oxicodona/naloxona (OXN) y Tapentadol (Tap)

en pacientes con dolor lumbar crónico con componente neuropático

en condiciones reales de uso, en la práctica clínica habitual



Metodología

Resultados

Conclusiones


Metodología

DLc-NC: Dolor Lumbar crónico con Componente Neuropático;

“Registro Alemán de Dolor”

Los pacientes registran sus datos en un CRD electrónico y se completa con información facilitada por el médico.Cuestionarios: intensidad del dolor, discapacidad relacionada con el dolor, calidad de

vida, función intestinal, uso de analgésicos y tratamientos adyuvantes, efectos adversos, etc.

Evaluación de tratamiento no intervencionista, abierto, de 12 semanas de seguimiento

Selección aleatorizada (1:1) de pacientes con DLc-NC que inician tratamiento de OXN o Tap con un tiempo previsto de tratamiento deal menos 12 semanas

1 Enero-31 Octubre 2015


Medicación

Tratamiento en condiciones reales de uso, en la práctica clínica y según necesidades individuales de cada paciente

Inicio de dosis, titulación y ajustes de dosis de OXN y de Tap: según ficha técnica

A discreción del médico:- ajuste de dosis- prescripción de coanalgésicos- medicación de rescate- uso de laxantes


Variables de eficacia y seguridad

Variables de eficacia:

Intensidad del dolor lumbar (evaluado LBPIX)

Discapacidad relacionada con el dolor en las actividades de la vida diaria (evaluado con mPDI)

Calidad de vida (evaluado con EQ5D-3L)

Variables de seguridad/tolerabilidad:

Tratamiento completo de 12 semanas sin abandono prematuro por efectos adversos

Ausencia de efectos adversos relacionados con el sistema nervioso central (SNC)

Función intestinal normal al final del estudio (evaluado con BFI)

LBPIX: Índice de la intensidad de dolor lumbar; mPDI: índice modificado de discapacidad por dolor; EQ5D-3L: Cuestionario Europeo de calidad de vida 5 dimensiones 3 niveles.



Metodología

Resultados

Conclusiones


Características basales

OXN: n=128

Tanto las características clínicas y demográficas basales así como los tratamientos previos en ambos grupos

fueron comparables, sin ningún indicador crítico de sesgo de selección

Tap: n= 133


Proporción de pacientes respondedores

Objetivo Primario

(combinado)

OXN (n=128)

Tap(n=133)

OR (IC-95%) p

n 51 34 1,929 (1,139-3,264) p=0,014

% (IC-95%) 39,8 (31,8-48,5) 25,6 (18,9-35,6)

Objetivo primario: PERFIL DE BENEFICIO RIESGOCombinación de 6 variables: 3 de eficacia( ≥30% ) y 3 de seguridad

OXN muestra una respuesta al objetivo primario significativamente más alta que Tap (39,8 % vs. 25,6%) debido a su superior efecto analgésico


Análisis individual y combinado de las variables de eficacia: mejora ≥30%

Objetivos de eficaciaOXN

(n=128)Tap

(n=133)OR

(IC-95%)p

a) Mejoría ≥30% del LBPIX en la semana 12 desde el inicion, porcentaje (IC-95%)

10985,2 (78,0-90,3)

11183,5 (76,2-88,8)

1,137(0,583-2,218)

p=0,706

b) Mejoría ≥30% del mPDI en la semana 12 desde el inicion, porcentaje (IC-95%)

10078,1 (70,2-84,4)

8966,9 (58,5-74,3)

1,766(1,015-3,070)

p=0,043

c) Mejoría ≥30% del EQ5D-3L en la semana 12 desde el inicion, porcentaje (IC-95%)

9876,6 (68,5-83,1)

8563,9 (55,5-71,6)

1,845(1,074-3,168)

p=0,026

a-c) Combinación de las tres variables de eficacian, porcentaje (IC-95%)

7457,8 (49,2-66,0)

5541,4 (33,3-49,9)

1,945(1,188-3,179)

p=0,008


Análisis individual y combinado de las variables de seguridad/tolerabilidad

Objetivos de seguridad/tolerabilidadOXN

(n=128)Tap

(n=133)OR

(IC-95%)p

d) No abandono de tratamiento por EAsn, porcentaje (IC-95%)

11993,0 (87,2-96,3)

12392,5 (86,7-95,9)

1,075(0,422-2,739)

p=0,880

e) No efectos adversos del SNCn, porcentaje (IC-95%)

11791,4 (85,3-95,1)

11989,5 (83,1-93,6)

1,251(0,546-2,869)

p=0,596

f) Función intestinal normal (BFI ≤ 28,8)En la semana 12n, porcentaje (IC-95%)

8768,0 (59,5-75,4)

9672,2 (64,0-79,1)

0,818(0,481-1,391)

p=0,457

d-f) Combinación de las variables de seguridad/ tolerabilidadn, porcentaje (IC-95%)

7860,9 (52,3-69,0)

8664,7 (56,2-72,3)

0,853(0,516-1,409)

p=0,534

No hay diferencias significativas cuando analizamos cada variable de seguridad por separado o de forma combinada


Impresión de mejoría global:del clínico (CGIC) y del paciente (PGIC)

La valoración global del cambio por parte de pacientes y médicos, fue significativamente superior para OXN vs Tap, en las categorías de

“mucho mejor” y “bastante mejor”

Tap: Tapentadol; OXN: oxicodona/naloxona

14,37,8 10,5 4,7

18,0

12,5 13,5

9,4

16,5

15,6 16,5

14,1

49,6 58,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

TAP(n=133)

OXN(n=128)

TAP(n=133)

OXN(n=128)

Very much improvedMuch improvedImprovedNo changeWorseMuch worseVery much worse

Médicosp= 0,045

Pacientesp= 0,035

Tap(n=133)

OXN (n=128)Tap

(n=133)

OXN (n=128)

Mucho mejorBastante mejorMejorSin cambioPeorBastante peorMucho peor

61,7



Metodología

Resultados

Conclusiones


Conclusiones

OXN obtuvo resultados significativamente superiores vs Tap en la evaluación de beneficio riesgo, evaluada con 6 variables de eficacia y seguridad. (Mejoría 30% en alivio del dolor Y en discapacidad relacionada con el dolor Y en calidad de vida, Y

además no abandono por EA, no EA en SNC y función intestinal normal)

Las diferencias entre los grupos se incrementaron a favor de OXN cuando se utilizaron las definiciones de respuesta más estrictas (≥50% y ≥ 70%) de las 3 variables de eficacia:

1. Alivio del dolor2. Mejora de la funcionalidad en la vida diaria3. Mejora de la Calidad de Vida

Oxicodona/naloxona obtuvo puntuaciones significativamente mejores vs.

tapentadol en la impresión del cambio global, evaluada tanto por los médicos

como por los pacientes


Gracias

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