Manejo de La Patología Tiroidea en Atención Primaria II. Bocio Simple. Enfermedad Nodular Del...

Prez Unanua MP. Manejo de la patologa tiroidea en Atencin Primaria III. Bocio simple. Enfermedad nodular del tiroides: bocio multinodular y ndulo tiroideo

498 SEMERGEN. 2008;34(10):498-501

BOCIO SIMPLESe denomina bocio simple a un aumento del tamao de laglndula tiroides sin alteracin de la funcin hormonal.Los estudios realizados en Espaa indican una prevalenciade bocio simple en torno al 4-7%1 y es la patologa tiroi-dea ms frecuente. La prevalencia del bocio simple varaen funcin del rea geogrfica estudiada y es precisamen-te la prevalencia lo que define los dos tipos de bocio sim-ple que conocemos: el espordico y el endmico.

El bocio endmico es la patologa tiroidea de mayor pre-valencia mundial. Se considera que una zona es endmicacuando ms del 10% de la poblacin presenta bocio gra-do I segn la clasificacin de la Organizacin Mundial dela Salud (tabla 1).

Una correcta profilaxis con yodo ha demostrado preve-nir el bocio endmico y el cretinismo en los lugares don-de se ha aplicado. Existen dos tipos de suplementacincon yodo: la dirigida a la poblacin general y la dirigida apoblacin de riesgo, embarazadas, mujeres en edad frtil ynios. Como complicacin del tratamiento profilcticocon yodo pueden surgir alteraciones de la funcin tiroi-dea2.

En el paciente con bocio simple espordico la actituddepende del tamao del bocio. Si el bocio es grande y apa-recen sntomas compresivos locales, est indicado el trata-miento quirrgico. Si el bocio es pequeo, lleva pocotiempo de evolucin, puede permanecer inicialmente bajo

formacin continuadaACTUALIZACIN EN MEDICINA DE FAMILIA

Manejo de la patologa tiroidea en AtencinPrimaria III. Bocio simple. Enfermedad nodulardel tiroides: bocio multinodular y ndulo tiroideoM.P. Prez Unanua

Medicina Familiar y Comunitaria. Endocrinologa y Nutricin. Centro de Salud Dr. Castroviejo. EAP Peagrande. rea 5. Madrid. Espaa.

Correspondencia: M.P. Prez Unanua.Centro de Salud Dr. Castroviejo.C/ Cndido Mateos, 11.28035 Madrid. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Recibido el 02-04-2008; aceptado para su publicacin el 06-06-2008.

La patologa tiroidea constituye un trastorno muy comnen la consulta de Atencin Primaria. Para completar esta re-visin de la patologa tiroidea y el manejo de los problemasde tiroides en Atencin Primaria, en este ltimo artculo sevan a tratar problemas muy importantes, ya sea por su fre-cuencia, como el bocio simple y el bocio multinodular, o porsu gravedad potencial, como en el caso del ndulo tiroideo yel cncer de tiroides. La importancia clnica de la enferme-dad nodular del tiroides reside en su posible malignizacin,la disfuncin hormonal y la compresin local de estructurasanatmicas vecinas. Por tanto, el manejo del paciente con en-fermedad nodular del tiroides va a depender de la funcin ti-roidea, el tamao del bocio y la presencia o no de un ndulodominante.

Palabras clave: tiroides, Atencin Primaria, bocio, bocio mul-tinodular, ndulo tiroideo, cncer, diagnstico, tratamiento.

Thyroid disease is a very common disorder in Primary Ca-re visits. To complete this review of thyroid disease and themanagement of thyroid problems in Primary Care, this lastarticle will deal with very important problems, either due totheir frequency, such as simple goiter and multinodular goi-ter, or to their potential severity, such as the case of thyroidnodule and thyroid cancer. The clinical importance of nodu-lar thyroid disease is found in its potential malignancy, hor-mone dysfunction and local compression of the neighboringanatomical structures. Thus, the management of the patientwith nodular thyroid disease will depend on the thyroidfunction, size of the goiter and presence or not of a dominantnodule.

Key words: thyroids, Primary Care, goiter, multinodular goiter,thyroid nodule, cancer, diagnosis, treatment.

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observacin, sin tratamiento. Hoy en da es la opcin msaceptada en nuestro medio: mantener un seguimiento ex-pectante sin tratamiento farmacolgico asociado. Como al-ternativa tambin puede optarse por un tratamiento su-presor con levotiroxina a dosis altas 150-200 g/da entre6 y 12 meses y realizar seguimiento ecogrfico del tamaodel tiroides1. En la mayor parte de los casos una vez quese retira el tratamiento supresor el tamao del tiroidesvuelve a aumentar. Los efectos secundarios del tratamien-to con hormonas tiroideas a dosis altas (riesgo de arritmiasy prdida de masa sea, fundamentalmente) plantea unbalance negativo en el riesgo-beneficio de esta opcin detratamiento, motivo por el cual no se recomienda en la ac-tualidad.

BOCIO NODULARSe conoce como bocio nodular al aumento del tamao deltiroides heterogneo y asimtrico, con reas de hiperplasialocal y tendencia a la formacin de ndulos, que produceuna asimetra del tiroides. Puede tratarse de un ndulonico o varios de ellos (bocio multinodular [BMN]). Laimportancia clnica reside en su posible malignizacin,disfuncin hormonal o problemas por compresin local ymediastnica.

Manejo del bocio multinodularLa actitud y el manejo del paciente con BMN va a depen-der de tres aspectos: la funcin tiroidea, el tamao del bo-cio y la presencia o no de un ndulo dominante.

Funcin tiroideaSi la funcin tiroidea es normal, se debe valorar el tamaodel bocio y si existen o no ndulos dominantes. En esta l-tima circunstancia se recomienda mantener una actitudexpectante y observar al paciente con controles analticosy ecogrficos anuales. Actualmente no se indica el trata-miento con hormona tiroidea por sus efectos secundariossobre el corazn y los huesos. No se han demostrado dife-rencias a largo plazo en la evolucin del bocio entre pa-cientes tratados con levotiroxina y aquellos que no reci-bieron tratamiento. Estas recomendaciones son las mismasque se siguen en los casos de bocio simple.

En los pacientes con hipotiroidismo y BMN se debe ini-ciar tratamiento sustitutivo con levotiroxina con el objeti-vo de mantener los niveles de tirotropina (TSH) en rangonormal (no suprimida) y realizar control analtico y eco-grfico anual.

Si el paciente con BMN tiene hipertiroidismo se reco-mienda tratamiento a largo plazo con antitiroideos a dosisbajas (metimazol 5 mg/da). Si los sntomas cardiovascula-

res son importantes e interesa normalizar la funcin tiroi-dea lo antes posible se puede iniciar con los antitiroideosa dosis media (metimazol 5 mg/8 h) y descender paulati-namente, para posteriormente mantener el tratamientocon dosis bajas a largo plazo. En determinadas ocasionespuede ser necesario aadir bloqueadores beta al trata-miento para controlar mejor los sntomas perifricos de hi-perfuncin tiroidea. En cualquier caso, el tratamiento de-finitivo pasa por la derivacin a Atencin especializadapara la administracin de yodo radiactivo.

Tamao del bocioSi el bocio es muy grande, el paciente presenta sntomascompresivos o se trata de un bocio endotorcico se debederivar a Atencin especializada para realizar el tratamien-to adecuado, que puede ser quirrgico o bien la aplicacinde yodo radiactivo. El yodo radiactivo ha demostrado serms eficaz que el tratamiento con levotiroxina para dismi-nuir el tamao del bocio. Se ha de considerar en pacientesancianos y en aquellos en los que el riesgo quirrgico seaelevado.

Ndulo dominanteCuando en la exploracin fsica o en la ecografa se obser-va un ndulo dominante (de mayor tamao que los de-ms, que haya crecido de forma aislada o que haya creci-do a pesar de que el paciente realizara tratamiento conhormona tiroidea) se solicitar la realizacin de una pun-cin aspiracin con aguja fina (PAAF)3. Es muy importan-te tener en cuenta que el riesgo de cncer de tiroides es elmismo en un ndulo nico que en un ndulo dominantede un BMN. El principal objetivo en el manejo del ndu-lo tiroideo es descartar patologa maligna. Se debe solicitaruna PAAF si el ndulo tiroideo nico o el ndulo domi-nante es mayor de 1 cm.

Si se tiene en cuenta el tamao del ndulo: un ndulomayor de 4 cm es criterio de derivacin para tratamientoquirrgico.

Si el ndulo es funcionante y ocasiona hiperfuncin ti-roidea habr que iniciar tratamiento con antitiroideos adosis media (metimazol 15 mg/da), realizar controles ana-lticos cada 4-6 semanas hasta normalizar las cifras hor-monales y mantener indefinidamente el tratamiento anti-tiroideo a dosis bajas (metimazol 5-10 mg/da) concontroles analticos semestrales. El tratamiento definitivoes la administracin de yodo radiactivo.

NDULO TIROIDEOEl principal objetivo en el manejo del ndulo tiroideo esdescartar patologa maligna.

Hay una serie de datos de mal pronstico que hacen sos-pechar del riesgo de patologa maligna en un ndulo ti-roideo (nico o dominante en el seno de un BMN). El he-cho de ser varn, la edad de aparicin del ndulo, los an-tecedentes familiares de cncer de tiroides, el crecimientor-pido, el tamao del ndulo, la presencia de adenopatascervicales, antecedentes de radiaciones cervicales, entreotros, son datos de mal pronstico (tabla 2).

Tabla 1. Clasificacin del bocio de la Organizacin Mundial de la Salud de 1994

0: tiroides no palpable ni visible (sin bocio)I: tiroides palpable pero no visible con el cuello en posicin normalII: tiroides visible con el cuello en posicin normal


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Resultados de la puncin aspiracin con aguja finaLa prueba diagnstica fundamental que se debe pedir enla evaluacin de un ndulo tiroideo es la PAAF. El resulta-do de la PAAF es negativo si el resultado del anlisis cito-lgico es una patologa benigna o positivo si el diagnsti-co citolgico es un cncer de tiroides. Pero puedendiagnosticarse falsos negativos, cuya causa ms probablees que la muestra sea inadecuada, y obliga a repetir la pun-cin, o falsos positivos, por encontrar hallazgos sospecho-sos que no es posible diferenciar citolgicamente: tumoresfoliculares, tumores de clulas de Hrtle o algunos carci-nomas papilares bien diferenciados. Entonces es necesarioel tratamiento quirrgico para el diagnstico definitivomediante biopsia de la pieza quirrgica. En la tabla 3 se re-fleja la actitud a seguir una vez conocido el resultado de lapuncin4.

Cundo no hay que realizar una PAAF? No es nece-sario en ndulos menores de 10 mm, a menos que exis-ta una sospecha ecogrfica o historia personal de ries-go5.

Ecografa tiroideaEl papel de la ecografa en la valoracin del ndulo tiroi-deo es tambin importante. Aporta informacin acerca dela posicin, el tamao, la forma, los bordes, el contenido,

el patrn ecognico y vascular del ndulo. Es til paraidentificar los ndulos de riesgo y tambin sirve de guapara la realizacin de la PAAF.

La ecografa no est recomendada como prueba de cri-bado en pacientes con funcin tiroidea normal y explora-cin fsica normal.

Tiene una recomendacin grado C (recomendacin fa-vorable pero no concluyente) en pacientes de alto riesgo(historia familiar de cncer de tiroides, sndrome de neo-plasia endocrina mltiple tipo 2 [MEN 2] o radiaciones cer-vicales); para todos los pacientes con ndulos palpables detiroides, BMN y/o adenopatas cervicales y ndulo de rpi-do crecimiento (diagnstico diferencial con una hemorra-gia intratiroidea). Los ndulos tiroideos asintomticos de-ben ser seguidos mediante ecografa cada 6-12 meses.

Gammagrafa tiroideaLa gammagrafa tiroidea (GT) no es una prueba disponibleen Atencin Primaria, por lo que estos pacientes debe-rn ser derivados a otro nivel asistencial. Se debe reali-zar GT en ndulos tiroideos o BMN cuando los niveles dehormona tirotropa (TSH) estn por debajo de lo normal(hipertiroidismo establecido o subclnico diagnstico debocio txico multinodular y ndulo autnomo hiperfun-cionante o adenoma txico) o si se sospecha tiroides ect-pico o bocio retroesternal. En reas de dficit de yodo lagammagrafa se realiza en ndulo tiroideo y BMN, inclusoaunque los niveles de TSH estn en rango normal. La GTno sirve para diferenciar un ndulo tiroideo maligno. Lacreencia de que todos los ndulos tiroideos fros son ma-lignos es falsa, ya que el 84% de los ndulos fros son be-nignos y el 4% de los ndulos calientes son malignos.

Pruebas de laboratorioEn el estudio del paciente con BMN o ndulo tiroideo ni-co, la valoracin analtica estudia la funcin tiroidea. Co-mo prueba de cribado inicial est indicada la determina-cin de TSH. Si la TSH est disminuida, se solicitar T4libre y T3 libre. Si la TSH est elevada, habr que deter-minar T4 libre y anticuerpos antitiroideos.

Tabla 2. Datos de mal pronstico en el ndulo tiroideo

VarnEdad menor de 20 aos y mayor de 60 aosAntecedentes de radiacin en el cuelloAntecedentes familiares de cncerCrecimiento rpidoSignos y sntomas invasivos (disfagia, disfona, tos, ptosis palpebral)Adenopatas cervicalesSin respuesta a la supresin con tiroxinaNdulo fro gammagrfico

84% de los ndulos fros son benignos4% de los ndulos calientes son malignos

Ndulo slido, consistencia firme y adheridoTamao del ndulo mayor de 4 cm

Tabla 3. Interpretacin y actitud ante los resultados de la puncin aspiracin con aguja fina de tiroides

Resultados Diagnsticos Actuacin

Inadecuada, no satisfactoria Muestra con escasas clulas o clulas no foliculares Repetir PAAFo no diagnstica

Benigna o negativa Ndulo coloide, tiroiditis de Hashimoto, quiste coloide, Observacin y seguimiento. Si las lesiones son tiroiditis clnicamente sospechosas, aunque la citologa

sea benigna, estara indicada la ciruga

Sospechosa Los resultados de la citologa sugieren lesiones malignas Ciruga y diagnstico definitivoo indeterminada pero no cumplen los criterios para un diagnstico definitivo.

Proliferacin folicular, tumores de clulas de Hrtle, tumores papilares atpicos

Maligna o positiva Cncer de tiroides primarios o metastticos Ciruga; bsqueda del tumor primario en el caso de metstasis

PAAF: puncin aspiracin con aguja fina.Modificada de Chow LS, et al4.


La determinacin de tiroglobulina est indicada para elseguimiento de pacientes que han sido intervenidos decncer de tiroides.

La calcitonina debe pedirse en el caso de historia fami-liar de carcinoma medular de tiroides o si el resultado dela puncin es sugestivo de esta patologa.

Recomendaciones para el manejo de los ndulostiroideosEl manejo del ndulo tiroideo va a depender de los hallaz-gos ecogrficos y de los resultados de la PAAF.

Si el resultado de la PAAF es positivo, es decir, diagns-tico de patologa maligna, hay que derivar al paciente pa-ra tratamiento quirrgico. Para la mayora de los pacien-tes, especialmente en aquellos con cnceres diferenciadosmayores de 1 cm, con historia familiar positiva, enferme-dad multifocal o invasin capsular, estara indicada la ti-roidectoma total o subtotal con linfadenectoma.

Si el resultado de la PAAF es negativo, es decir, diag-nstico benigno, se recomienda observacin: control ana-ltico y ecogrfico anual.

Puede considerarse el tratamiento supresor con levoti-roxina (LT4) en pacientes en reas con dficit de yodo, pa-cientes jvenes con ndulos pequeos y BMN sin eviden-cia de funcionamiento autnomo. El tratamiento con LT4debe ser evitado en la mayora de los casos, especialmenteen ndulos tiroideos de gran tamao o BMN grande, sobretodo si existen datos de autonoma funcional, lesiones cl-nicamente sospechosas o con una muestra citolgica ina-decuada, mujeres posmenopusicas y hombres mayoresde 60 aos, pacientes con osteoporosis o enfermedadessistmicas y en pacientes con enfermedad cardiovascular(hipertensin arterial, cardiopata isqumica). El trata-miento con LT4 consigue una reduccin significativa deltamao de los ndulos slo en una minora de los pacien-tes6 y a largo plazo la supresin de la TSH puede asociar-se a prdida de masa sea y arritmias en pacientes mayo-res y en mujeres posmenopusicas. Suele observarse unaumento de tamao del ndulo al suspender el tratamien-to. Hoy en da no hay evidencias que recomienden el tra-tamiento farmacolgico del ndulo tiroideo7. Si el pacien-te estuviera ya recibiendo tratamiento y el tamao delndulo hubiese disminuido en relacin al tamao inicial,el tratamiento con tiroxina debera continuarse al menosdurante un ao, sopesando balance riesgo-beneficio; perosi el ndulo tiroideo aumenta de tamao durante el trata-miento se considerar una nueva PAAF y la posibilidad deciruga.

CNCER DE TIROIDESLa elevada prevalencia del ndulo tiroideo plantea en mu-chas ocasiones el diagnstico de cncer de tiroides, pero

afortunadamente la realidad es que el cncer de tiroides esraro (alrededor del 1% de todos los cnceres). Los tumo-res tiroideos malignos se clasifican en funcin de su estir-pe celular en epiteliales y no epiteliales. Entre los primerosse incluyen en orden de frecuencia el carcinoma papilar detiroides (80-90% de los tumores tiroideos malignos), elcarcinoma folicular (5-10%), el carcinoma medular (5-10%) y el carcinoma indiferenciado (< 5%). Entre los se-gundos se incluyen los linfomas primarios (1-2%), las me-tstasis (< 1%) y otros tumores como los teratomas, loshemangiosarcomas y los carcinomas de clulas escamosas(< 1%).

El manejo del paciente con cncer de tiroides sobrepa-sa el objetivo de este artculo por su necesario control enAtencin especializada (Endocrinologa, Ciruga y Onco-loga); sin embargo, es importante conocer el seguimientoperidico del paciente intervenido de cncer de tiroidesque tiene por objeto detectar precozmente las posibles re-cidivas (determinacin srica de marcadores bioqumicos[tiroglobulina], pruebas anatomofuncionales [gammagra-fa con 131I, tomografa por emisin de positrones] ypruebas morfolgicas [ecografa, tomografa axial compu-tadorizada]).

La tiroglobulina es un marcador tumoral altamente es-pecfico del carcinoma diferenciado8 y su determinacinrepresenta la primera prueba de seguimiento en el cncerde tiroides. La determinacin de tiroglobulina tras est-mulo con TSH mejora la sensibilidad diagnstica y tienela ventaja de que no es necesario retirar el tratamien-to con T4, con las ventajas que eso supone para el pa-ciente.

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SEMERGEN. 2008;34(10):498-501 501


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