GESTIÓN DE LA PLACENTA PREVIA

INTRODUCCIÓN - La gestión de los embarazos complicados por placenta previa se aborda mejor en términos de la relación clínica: mujeres asintomáticas, las mujeres que están sangrando activamente, y las mujeres que son estables después de uno o más episodios de sangrado activo.

ASINTOMÁTICO placenta previa - Los objetivos de gestión en las mujeres con placenta previa asintomáticos son:

● Determinar si la placenta previa se resuelve con el aumento de la edad gestacional

● Reducir el riesgo de hemorragia

● Reduzca el riesgo de parto prematuro

Seguimiento ecografía transvaginal - Desarrollo del segmento uterino inferior con el tiempo a menudo reubica el borde inferior de una placenta previa marginal o levemente suprayacente lejos del orificio interno. La probabilidad de que la placenta previa se resolverá aumenta a medida que la edad gestacional al momento del diagnóstico y de la distancia que cubren la reducción interna orificio cervical. Estamos de acuerdo con el enfoque de un grupo de expertos para el seguimiento de la ubicación de la placenta de estos embarazos a través de la gestación [1]:

● Para los embarazos> 16 semanas

• Si el borde de la placenta es ≥2 cm desde el orificio interno, la ubicación de la placenta se informó como normal y un ultrasonido de seguimiento para la ubicación de la placenta no se indica.

• Si el borde de la placenta es <2 cm, pero no cubre, el orificio interno, la placenta se etiqueta como de baja altitud. Si el borde de la placenta cubre el orificio interno, la placenta está marcado como placenta previa. Para cualquiera de diagnóstico, seguimiento ecografía para la localización de la placenta se realiza a las 32 semanas de gestación.

● Al 32 semanas de seguimiento de ultrasonido,

• Si el borde de la placenta es ≥2 cm desde el orificio interno, la ubicación de la placenta se informó como normal y un ultrasonido de seguimiento para la ubicación de la placenta no se indica.

• Si el borde de la placenta está todavía <2 cm del orificio interno (bajas) o cubriendo el orificio cervical (placenta previa), el seguimiento de la ecografía transvaginal se realiza a las 36 semanas.

Se recomienda la ecografía transvaginal con Doppler color y pulsado para descartar vasa previa, como la resolución de una placenta baja puede asociarse con vasa previa. (Ver "Características clínicas, diagnóstico y curso de la placenta previa", sección "presentación y curso Ultrasonido '.)

Estos embarazos corren no o aumentaron mínimamente riesgo de restricción del crecimiento intrauterino. No hay evidencia de que un seguimiento particular de crecimiento fetal con exámenes de ultrasonido de serie es útil; Sin embargo, esta información está generalmente disponible ya que se estima que el crecimiento fetal cuando se realiza un examen de ultrasonido para la evaluación de la posición de la placenta. (Ver "Características clínicas, diagnóstico y curso de la placenta previa", sección en «condiciones correspondientes.)

Predicción y reducción del riesgo de hemorragia - Para un paciente individual, no es posible predecir con exactitud si se producirá una hemorragia, ni la edad gestacional, volumen o frecuencia de sangrado. Características ecográficas al parecer, relacionados con una mayor probabilidad de hemorragia incluyen placenta cubre completamente el sistema operativo, la placenta con un borde grueso (> 1 cm), placenta con un espacio sin eco en el borde solapa el sistema operativo, y la longitud cervical ≤3 cm . (Ver "Características clínicas, diagnóstico y curso de la placenta previa", sección en 'Bleeding'.)

Aconsejamos a las mujeres con placenta previa para evitar las relaciones sexuales vaginales y el ejercicio después de 20 semanas de gestación (antes si han experimentado sangrado vaginal), y para disminuir la actividad física en general en el tercer trimestre. La razón es que estas actividades causan contracciones uterinas, que, a su vez, provocan sangrado. Además, existe la preocupación de que el coito vaginal puede causar un trauma directo a los placenta previa, lo que resulta en el sangrado. No hay pruebas para apoyar o refutar estas recomendaciones. Sin embargo, se desprende de la experiencia anecdótica de que la palpación de la placenta previa a través de un cuello uterino parcialmente dilatada puede dar lugar a una hemorragia severa.

Las mujeres también deben ser advertidos de buscar atención médica inmediata si se producen contracciones o sangrado vaginal, dado el potencial de hemorragia grave y la necesidad de parto por cesárea de emergencia.

No está claro si las mujeres asintomáticas se benefician de hospitalización antes de la entrega. Los resultados de los estudios observacionales sugieren que las mujeres con placenta previa que no han experimentado ninguna hemorragia preparto están en bajo riesgo de necesitar una cesárea de emergencia [2-5]. Estas mujeres generalmente pueden ser manejados de forma ambulatoria hasta que se produzca sangrado vaginal o hasta el ingreso para el parto por cesárea programada. Sin embargo, los factores de riesgo específicos del paciente (por ejemplo, la longitud cervical corta, la capacidad de llegar al hospital rápidamente en un apoyo de emergencia del hogar) deben ser tomadas en cuenta.

Entrega - recomendaciones consensuadas un taller realizado por el Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud Infantil y Desarrollo Humano y de la Sociedad de Medicina Materno-Fetal desarrollado respecto a la edad gestacional para la entrega para optimizar los resultados maternos, fetales y neonatales en el marco de diversas complicaciones en el embarazo , incluyendo la placenta previa [6]. Se estratificó la placenta previa tan complicado o sencillo, sin complicaciones, donde se define como la ausencia de restricción del crecimiento fetal, preeclampsia superpuesta no, y no hay otras cuestiones que tienen precedente para la entrega de toma de decisiones.

Estamos de acuerdo con las recomendaciones de la comisión, que se basó en los datos disponibles y la opinión de expertos, y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG). Entrega de los embarazos sin complicaciones con la placenta previa debe realizarse a 360 / 7ths a 376 / semana 7ths, sin la documentación de la madurez pulmonar fetal por

amniocentesis [6,7]. El fundamento de esta recomendación es que los riesgos asociados con la continuación del embarazo (hemorragia grave, la entrega programada de emergencia) son mayores que los riesgos asociados con la prematuridad en esta edad gestacional [6]. (Ver "Los bebés prematuros tardíos".)

La vía de administración y el procedimiento se describen a continuación. (Ver 'Ruta' a continuación y "procedimiento cesárea 'a continuación.)

CUIDADO AGUDO DE PURGA PLACENTA PREVIA - Una placenta previa con hemorragia activa es una potencial emergencia obstétrica. Estas mujeres deben ser ingresados en la Unidad de Partos para la vigilancia materna y fetal. Los principales objetivos de la gestión de estos embarazos son:

● Alcanzar y / o mantener la estabilidad hemodinámica materna

● Determinar si la cesárea está indicada

Valoración

Maternal - Utilizamos un monitor cardíaco y manguito de presión arterial automático para controlar la frecuencia cardíaca de la madre y la presión arterial. La producción de orina es evaluado por hora con un catéter de Foley adjunto a un urometer.

La estimación exacta de la pérdida de sangre vaginal es difícil determinar visualmente, en particular cuando la sangre está toallas parcialmente saturar o remojo, almohadillas de maternidad, o esponjas de gasa, o que gotea en el suelo [8,9]. El uso de herramientas de tabla de correlación del tamaño y la aparición de sangre en estas superficies con el volumen perdido y la formación estandarizada regularmente programada en el uso de estos gráficos puede ser útil para esta evaluación [9,10]. La pérdida de sangre también puede cuantificarse mediante la medición en recipientes volumétricos, cuando sea posible, y midiendo el peso total de los materiales sangrientas y restando el peso conocido de los materiales secos (la diferencia de peso entre húmedo y seco en gramos aproxima el volumen de sangre en mililitros), aunque esto rara vez se realiza en la práctica clínica.

Fetal - La frecuencia cardíaca fetal se debe supervisar. La presencia de hipoxia fetal o anemia puede resultar en la categoría 2 o 3 trazados de frecuencia cardíaca fetal. (Consulte "intraparto evaluación de la frecuencia cardíaca fetal".)

Laboratorio - No hay consenso acerca de los componentes de la evaluación de laboratorio de rutina de los pacientes con hemorragia placenta previa [11,12].

● Como mínimo, la sangre debe ser enviado para la línea de base hemograma completo y el tipo y la detección de anticuerpos. El banco de sangre debe ser notificado de que un paciente con placenta previa se ha admitido.

● Cuando el sangrado es fuerte o creciente, la entrega es probable, o dificultad en la adquisición se prevé sangre compatible, le aconsejamos cruzada acertar con dos a cuatro unidades de concentrado de hematíes.

● pérdida masiva de sangre o sospecha de desprendimiento coexistente debe impulsar la evaluación de coagulopatía: nivel de fibrinógeno, el tiempo de tromboplastina parcial, tiempo de protrombina. Un ensayo de coagulación en bruto se puede realizar en la cabecera del paciente mediante la colocación de 5 ml de la sangre del paciente en un tubo sin anticoagulante durante 10 minutos [4-6]. Si no se coágulo dentro de este tiempo o disolución de un coágulo inicial es la alteración de la coagulación, y es sugerente de un bajo nivel de fibrinógeno. Supuración prolongada en sitios de punción de aguja también sugiere coagulopatía. (Ver "El desprendimiento de placenta: Características clínicas y diagnóstico" y "El desprendimiento de placenta: Gestión".)

Una prueba Kleihauer-Betke en una muestra de sangre vaginal puede diagnosticar sangrado fetal de la interrupción de los vasos fetales en vellosidades placentarias, vasa previa, o un cable velamentosa; Sin embargo, la hemorragia fetal típicamente resulta en muerte fetal o un parto de emergencia desalentador trazado de la frecuencia cardíaca fetal que requiere. (Consulte "umbilical inserción del cordón y vasa previa velamentosa".)

Prendas anti-choque - prendas anti-shock se han utilizado para restaurar la presión arterial adecuada en las mujeres embarazadas / postparto hemodinámicamente inestable debido a una hemorragia grave en entornos de recursos bajos [13-15]. Sin embargo, estos dispositivos no se han utilizado cuando el feto era viable y no hay información sobre su efecto sobre el flujo sanguíneo uteroplacental y el feto.

El acceso intravenoso y cristaloides - Uno o dos vías intravenosas de gran calibre se insertan y cristaloide (lactato de Ringer o solución salina normal) se infunde a lograr / mantener la estabilidad hemodinámica y la diuresis adecuada (al menos 30 ml / hora). (Ver "El tratamiento de la hipovolemia severa o shock hipovolémico en adultos".)

Transfusión - Transfusiones de hemoderivados en una mujer con una placenta previa con hemorragia activa debe estar guiada por el volumen de la pérdida de sangre a través del tiempo y los cambios en los parámetros hemodinámicos (por ejemplo, presión arterial, frecuencia cardíaca materna y fetal, la perfusión periférica, y la producción de orina) , así como el nivel de hemoglobina. Un enfoque razonable es empezar a transfusiones de glóbulos rojos en pacientes hipotensos cuya presión arterial no mejoran despues de dos litros de cristaloides han infundido rápidamente.

Tipos y acciones de los productos de reemplazo de sangre se muestran en la tabla (tabla 1). El banco de sangre debe ser notificada acerca de la posible necesidad de transfusión masiva

(algoritmo 1). (Consulte "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto" y "transfusión masiva de sangre".)

Tocolisis - Tocolisis se utiliza a veces en los embarazos con placenta previa sintomática para reducir o eliminar las contracciones uterinas, que pueden favorecer la separación de la placenta y sangrado. Los estudios observacionales en mujeres con placenta previa sintomática sugieren que esta terapia puede prolongar el embarazo y el resultado en un incremento en el peso al nacer, sin causar efectos adversos en la madre o el feto [16,17]. Sin embargo, es probable que las diferencias subyacentes en las (control) de los pacientes tratados y no tratados representaron para este beneficio. Además, estos estudios generalmente no han mostrado una disminución en el número de episodios de hemorragia después del ingreso, el importe total de la pérdida de sangre, o el número de transfusiones de sangre. Si se utilizan tocolíticos, indometacina tiene un efecto inhibidor sobre la función plaquetaria y, por tanto debe evitarse en mujeres con placenta previa, debido al riesgo de un aumento de la pérdida de sangre. (Ver "La inhibición del parto prematuro aguda".)

No administramos medicamentos tocolíticos a sangrado activamente a los pacientes. Podemos usar tocolíticos (distintos de indometacina) para minimizar la actividad contráctil, mientras que la administración de un curso de betametasona si el sangrado está disminuyendo o ha cesado y la entrega no tiene el mandato de otra manera por la condición de la madre o del feto.

El sulfato de magnesio - Sugerimos un curso de terapia de sulfato de magnesio para la neuroprotección en pacientes con parto prematuro (24 a 32 semanas) placenta previa en la que se ha tomado la decisión de entregar dentro de las 24 horas, pero no de forma urgente. Entrega de Emergencia debido a la condición materna o fetal no se debe retrasar la administración de sulfato de magnesio. (Consulte "efectos neuroprotectores de en exposición en el útero a sulfato de magnesio".)

Corticosteroides prenatales - Un curso de la terapia con corticosteroides prenatales deben ser administrados a mujeres sintomáticas entre 23 y 34 semanas de gestación para mejorar la madurez pulmonar fetal. No administramos esteroides a mujeres asintomáticas oa aquellos cuyo primer sangrado es después de las 34 semanas de gestación. (Ver "La terapia de corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad y mortalidad neonatal de parto prematuro".)

Las indicaciones para la entrega - cesárea entrega se indica si se presenta cualquiera de los siguientes:

● Una frecuencia cardíaca fetal anormal trazar medidas de reanimación que no responden. (Consulte la sección "Gestión de categoría intraparto I, II, y III trazados de frecuencia cardíaca fetal".)

● hemorragia materna refractario que amenazan la vida

● sangrado vaginal significativa después de 34 semanas de gestación

(Ver "procedimiento cesárea 'a continuación.)

Anestesia - La anestesia general se administra normalmente para el parto por cesárea de emergencia, especialmente en las mujeres hemodinámicamente inestables o si el estado fetal es desalentador. Sin embargo, la anestesia regional es una opción aceptable en mujeres hemodinámicamente estables con tranquilizadoras fetales trazados de frecuencia cardíaca [18-20].

MANEJO CONSERVADOR DESPUÉS DE UN hemorragia aguda - La mayoría de las mujeres que presentan inicialmente con placenta previa sintomática responden a la terapia de apoyo y no requieren la entrega inmediata [21-25]. En las series de observación, el 50 por ciento de las mujeres con una placenta previa sintomática (cualquier cantidad de sangrado) no fueron entregados durante al menos cuatro semanas [22,24,25]. Incluso una gran purga no excluye el tratamiento conservador. En una serie grande, 50 por ciento de las mujeres cuyos hemorrágico inicial episodio superado 500 ml fueron manejados exitosamente con el uso agresivo de transfusiones antes del parto y tuvo una prolongación media de gestación de 17 días [21].

Gestión de la placenta previa después de la hemorragia aguda se basa en los resultados de estudios observacionales y la experiencia clínica. Una revisión Cochrane 2003 que trató de evaluar el impacto de las intervenciones clínicas en estos embarazos concluyó que no había datos suficientes sobre los cuales hacer recomendaciones basadas en la evidencia para la práctica clínica; Se identificaron sólo tres ensayos aleatorios que incluyeron un total de 114 mujeres [26].

Después de que el paciente se haya estabilizado, tomamos el siguiente enfoque con el objetivo de prolongar el embarazo.

Pacientes hospitalizados versus tratamiento ambulatorio - Las mujeres sintomáticas a menudo permanecen hospitalizados de su episodio de sangrado significativo inicial o segundo hasta el parto. Dado que la frecuencia y gravedad de los episodios hemorrágicos recurrentes son imprevisibles, manteniendo las proximidades de la sala de partos puede minimizar el riesgo de complicaciones maternas o fetales graves al permitir el rápido acceso a la terapia de transfusión y el parto por cesárea de emergencia cuando sea necesario.

Nos descargamos mujeres seleccionadas con placenta previa cuya hemorragia se ha detenido por un mínimo de 48 horas, y que no tienen otras complicaciones del embarazo, aunque la seguridad y eficacia de este enfoque no se ha establecido [24,27-29]. En nuestra opinión, los candidatos a la atención ambulatoria deben:

● Ser capaz de volver al hospital dentro de los 20 minutos [30].

● Sea confiable y capaz de mantener reposo en cama en su casa.

● Comprender los riesgos que conlleva el tratamiento ambulatorio.

● Tener un acompañante adulto disponible las 24 horas / día, que puede transportar de inmediato a la mujer al hospital si hay un sangrado ligero o llame a una ambulancia para un sangrado profuso.

El único ensayo clínico aleatorizado de pacientes ambulatorios versus tratamiento hospitalario de las mujeres con placenta previa después de la resolución del episodio de sangrado inicial informó que la atención ambulatoria no se asoció con una mayor morbilidad que la hospitalización completa [24]. Los pacientes asignados al azar al brazo de pacientes ambulatorios que tenía una hemorragia recurrente fueron tratados inicialmente como pacientes hospitalizados, y de nuevo fueron dados de alta si es estable después de un mínimo de 48 a 72 horas. Si estos pacientes tenían un tercer episodio de sangrado, fueron hospitalizados hasta el parto. Diferencias significativas en los resultados pueden no haber sido apreciada dado el pequeño número de mujeres (n = 53) que participaron en este ensayo.

Puede ser necesaria la administración de suplementos de hierro para la corrección óptima de la anemia - Corrección de la anemia. Los ablandadores de heces y una dieta alta en fibra ayuda a minimizar el estreñimiento y evitar el exceso de esfuerzo que podría precipitar la hemorragia. (Ver "El tratamiento de los adultos con anemia por deficiencia de hierro".)

Donación de sangre autóloga - Algunas mujeres pueden considerar la donación de sangre autóloga, dada la alta frecuencia de transfusión de sangre en la placenta previa. Un programa de recolección de sangre autóloga y la transfusión puede disminuir la necesidad de transfusión de sangre homóloga [31]. Sin embargo, la mayoría de las mujeres que han sangrado de una placenta previa, no cumplirán con los criterios estándar para la donación autóloga [32,33]. Donación de sangre autóloga es seguro en mujeres estables que cumplan los criterios habituales (≥11.0 hemoglobina g / dl) [31,34,35]. Algunos centros han bajado el umbral de hemoglobina a> 10 g / dl para las mujeres embarazadas con placenta previa para permitir la donación autóloga para más de estas mujeres [31]. (Ver "La conservación de sangre quirúrgica: preoperatoria donación de sangre autóloga".)

Anti-D globulina inmune - En teoría, la interrupción de la interfaz maternofetal puede dar lugar a una transfusión feto-materna. Por esta razón, la prevención de la aloinmunización Rh directrices sugieren que Rh (D) las mujeres seronegativas recibir globulina anti-D-inmune para el previa sintomática placenta (es decir, previa sangrado) [36,37]. La presencia de los títulos de anticuerpos anti-D positivos en la evaluación periódica puede ayudar a asegurar que el paciente está protegida potencial aloinmunización en el entorno de las hemorragias recurrentes. La readministración no es necesario si la entrega o resangrado se produce dentro de las tres semanas de la administración, a menos que se detecta una gran hemorragia feto-materna. (Véase "Prevención de Rh (D) aloinmunización".)

Evaluación fetal - No hay ningún valor comprobado de Prueba sin estrés o la realización de un perfil biofísico en embarazos con placenta asintomática y sin evidencia de insuficiencia útero-placentaria (por ejemplo, la preeclampsia, restricción del crecimiento fetal, oligohidramnios) u otras indicaciones para la evaluación fetal antes del parto. Como se discutió anteriormente, el sangrado vaginal activo es una indicación para la monitorización fetal (ver 'Fetal' arriba).

Cerclaje - Cervical cerclaje se ha utilizado en un intento de minimizar el desarrollo temprano del segmento uterino inferior, que se cree que promueve la separación de la placenta. Sin embargo, la eficacia de este enfoque no está comprobada. Aunque un meta-análisis de los dos, pequeños ensayos aleatorios que evaluaron cerclaje para mejorar el resultado del embarazo en la placenta previa [38,39] informó de que el cerclaje cervical reduce el riesgo de parto antes de las 34 semanas (RR 0,45; IC del 95%: 0,23 a 0,87) y el nacimiento de un bebé con un peso inferior a 2.000 g (RR 0,34; IC del 95%: 0,14 hasta 0,83), la falta de coherencia entre los ensayos y las cuestiones metodológicas evita la elaboración de una conclusión clara de beneficio [26]. En ausencia de pruebas de alta calidad de la eficacia y la seguridad, no aconseja la realización de cerclaje profiláctico para mejorar el resultado del embarazo en la placenta previa. Sin embargo, la presencia de una placenta previa estable no es una contraindicación para la colocación de cerclaje cuando esté indicado para la insuficiencia cervical. (Ver "insuficiencia cervical".)

La ruptura prematura de membranas - hemorragia decidual preparto es un factor de riesgo importante para la ruptura prematura de membranas (RPM). RPM puede ocurrir a pesar de la presencia de una placenta previa completa. En estos casos, cada condición se gestiona de forma independiente. (Ver "prematuro (preparto) la rotura prematura de membranas".)

Entrega

Sincronizador - Momento de la entrega depende del estado del paciente.

Entrega de los pacientes con estable (sin sangrado o mínimo sangrado) placenta previa debe realizarse a las 36 a 37 semanas, sin la documentación de la madurez pulmonar fetal por amniocentesis (ver 'Entrega' arriba).

La entrega se indica de forma urgente si alguna de las siguientes situaciones (ver "Indicaciones para la entrega 'de arriba):

● Cualquier sangrado vaginal con una frecuencia cardíaca fetal anormal rastreo que no responde a las medidas de resucitación

● hemorragia materna refractario que amenazan la vida

● Trabajo

En las mujeres con sangrado vaginal moderado> 34 semanas o progresivamente creciente frecuencia o volumen de sangrado después de la interrupción de un sangrado inicial, entregamos al paciente si ha recibido previamente un curso de betametasona en cualquier momento durante el embarazo. Si ella está clínicamente estable y no ha recibido un curso de betametasona porque su primera hemorragia se produjo después de las 34 semanas, llevamos a cabo una amniocentesis y entregamos el feto si índices pulmonares son maduros. Gestión de las mujeres con índices inmaduros en esta configuración es controvertido, y es en última instancia una decisión basada en el juicio clínico. Queremos dar un curso de betametasona y luego realizar un parto por cesárea en 48 horas, a partir de datos limitados que incluso tarde en la gestación problemas respiratorios neonatales pueden reducirse con el uso de esteroides [40]. (Ver "La terapia de corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad y mortalidad neonatal de parto prematuro".)

Ruta

Previa - Un parto por cesárea siempre está indicada cuando existe evidencia ecográfica de una placenta previa completa y un feto viable. El parto vaginal puede ser considerada en circunstancias excepcionales, como en presencia de una muerte fetal o un feto previable, siempre y cuando la madre permanece hemodinámicamente estable.

Cuando la placenta alcanza el orificio interno pero no pasan por ella, se ha planteado la hipótesis de que el parto vaginal de vez en cuando se puede realizar porque la cabeza del feto taponamientos la placenta adyacente, evitando así la hemorragia. Estos embarazos permanecen en alto riesgo de hemorragia durante el parto; Por lo tanto, sugerimos programado el parto por cesárea para reducir al mínimo el riesgo de parto emergente y la necesidad de transfusión.

Bajo placenta - Las tasas de parto por cesárea y la hemorragia preparto disminución como la distancia entre el borde de la placenta y aumenta os internos. Existe un consenso general de una posibilidad razonable de un parto vaginal sin hemorragia cuando la placenta es más de 20 mm desde el orificio interno, por lo que una prueba de parto es apropiada si no hay otras contraindicaciones para parto vaginal [41-46]. Cuando esta distancia es de entre 1 y 20 mm, la tasa de parto por cesárea oscila entre 40 y 90 por ciento, lo que la gestión de estos pacientes es más controvertida. Uno de los estudios retrospectivos grandes que consultaron el resultado de este grupo específico de embarazos informó el parto vaginal en 6/24 (25 por ciento) mujeres, con una distancia-cuello uterino para-placenta de 1 a 10 mm y en 20/29 (69 por ciento ) mujeres con cuello uterino distancia a placenta de 11 a 20 mm [47]. Aunque una variedad de factores influyeron en la decisión de realizar una cesárea, estos datos apoyan lo que permite un intento de parto en embarazos en los que la placenta es más de 10 mm desde el orificio interno.

Procedimiento de cesárea - De dos a cuatro unidades de glóbulos rojos empacados debe estar disponible para la entrega. Instrumentos quirúrgicos apropiados para la realización de una histerectomía por cesárea, también debe formar ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de placenta adherida, incluso en ausencia de un parto por cesárea anterior. Evaluación de placenta previa-ácreta debería haberse realizado antes del parto, con los preparativos adecuados para la gestión, si están presentes. (Ver "Características clínicas, diagnóstico y curso de la placenta previa", sección "Los padecimientos asociados" y "Características clínicas y diagnóstico de placenta adherida, increta y percreta" y "Gestión de placenta adherida, increta y percreta" y " histerectomía periparto para el manejo de la hemorragia ".)

El cirujano debe tratar de evitar la interrupción de la placenta al entrar en el útero. Si se realiza una incisión de la placenta, hemorragia de los vasos fetales puede resultar en anemia neonatal significativa. Localización ecográfica preoperatoria o intraoperatoria es útil para determinar la posición de la incisión histerotomía (para imágenes intraoperatorias, el transductor se coloca en una bolsa estéril y el manguito). Si la placenta está en una ubicación anterolateral, una incisión vertical se puede hacer en el segmento uterino inferior en el lado opuesto de la placenta. Si la placenta se envuelve alrededor del cuello del útero de la anterior a posterior segmento uterino inferior en la línea media, una incisión transversal u vertical puede ser posible por encima de ella [48,49], aunque esto a menudo resulta en la extensión en el segmento uterino superior. Cuando la incisión de la placenta es inevitable, el niño debe ser entregado rápidamente y el clampeo del cordón umbilical con prontitud.

Manejo de la hemorragia - Después de la entrega de la placenta, hemorragia grave puede ocurrir por el lecho placentario. Intervenciones estándar para el manejo de la hemorragia posparto se deben realizar, y pueden incluir la colocación de suturas hemostáticas cuadrados endouterina, taponamiento con balón intrauterino, y / o la colocación de suturas de compresión uterina [50-52]. (Consulte la sección "Gestión de la hemorragia postparto en el parto por cesárea".)

Además, la inyección de vasopresina subendometrial en el sitio de placenta puede ser beneficioso [53,54]. En una revisión, inyección local de 4 unidades de vasopresina en 20 ml de solución salina en el sitio de implantación placentaria redujo significativamente la pérdida de sangre sin aumentar la morbilidad [54]. Los autores observaron que el receptor de vasopresina V1α fue altamente expresado en células de músculo liso en el segmento inferior del cuerpo uterino. En un reporte de caso, 5 unidades de vasopresina en 20 ml de solución salina inyectados en 1 a 2 ml incrementos más de la zona de implantación placentaria dejado de sangrar dentro de los 90 segundos [53]. Uso de esta técnica, mientras que biológicamente plausible y potencial relevancia clínica, se considera anecdótica.

LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EN MUJERES CON PLACENTA PREVIA - Los médicos deben discutir con los pacientes las diversas opciones para la interrupción del embarazo en el ámbito de la placenta previa (por ejemplo, la histerotomía, dilatación y evacuación, el uso de abortivos) y documentar el debate en la historia clínica. La presencia de una placenta previa no impide segundo trimestre la interrupción del embarazo mediante técnicas estándar, aunque los datos se limitan a unos pocos estudios [55-58].

● Una serie de 131 mujeres consecutivos sometidos a la interrupción del embarazo electiva por la dilatación y evacuación (D & E) después de la colocación de laminaria a las 13 a 24 semanas de gestación comparado el resultado de aquellos con (n = 23) y sin placenta previa basada en un examen de ultrasonido antes de la procedimiento [55]. Las mujeres con una placenta previa tuvieron mayor pérdida de sangre intraoperatoria (21 ml), pero hay un aumento significativo en el tiempo quirúrgico, tiempo hasta el alta, infección, hemorragia u otras complicaciones.

● La segunda serie consistió en 306 mujeres consecutivos sometidos a la interrupción del embarazo por D & E a las 19 a 24 semanas [56]. Un diagnóstico de ultrasonido de placenta previa completa se realizó en ocho pacientes. Ninguna de estas mujeres tenían un sangrado excesivo con la inserción de laminaria o transfusión de sangre requerida debido al procedimiento relacionado con hemorragia. El tiempo operatorio fue comparable a las mujeres sin previa completa.

● La tercera serie incluyó 15 segundo o tercer trimestre del embarazo terminaciones mediante la administración de los abortivos sistémicas en mujeres con placenta previa completa [57]. Preinducción feticidio se llevó a cabo 2 a 14 días antes del procedimiento. Cuatro de nueve mujeres que se sometieron a la inducción del parto sin feticidio requerido anteriores transfusiones de sangre y una histerectomía requerido; ninguno de los seis pacientes con feticidio preinducción requiere transfusión. Los autores concluyeron que el feticidio preinducción podría ayudar a reducir la pérdida de sangre en estos casos.

La cuarta serie de 158 mujeres sometidas a segunda terminación trimestre en los que 11 tenían la placenta previa, 4 fueron sometidos a D & E y 7 habían gemeprost terminación [58]. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la pérdida sanguínea intraoperatoria entre estos grupos y los controles sin previa, pero una mujer con placenta previa que se sometieron a la terminación gemeprost desarrolló una hemorragia grave que requiere transfusiones de sangre.

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● Conceptos básicos de temas (ver "Información para el paciente: Placenta previa (The Basics)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Previa asintomática

● En los embarazos con placenta previa asintomática, hacemos un seguimiento de la posición de la placenta con ecografía como paciente ambulatorio y consejo a estos pacientes para evitar el exceso de actividad física y para llamar a su proveedor de inmediato si se produce sangrado o laboral. Llevamos a cabo un parto por cesárea a las 36 a 37 semanas. (Ver 'asintomática placenta previa "arriba.)

Tratamiento agudo de hemorragia previa

● Una placenta previa con hemorragia activa es una potencial emergencia obstétrica. Las mujeres con sangrado activo son hospitalizados por cerca de la madre y el monitoreo fetal y apoyo terapéutico. Las indicaciones para la cesárea de emergencia incluyen la vida refractaria amenazando hemorragia materna, estado fetal y sangrado vaginal significativa después de 34 semanas de gestación. (Ver "El cuidado agudo de hemorragia placenta previa" arriba.)

Tratamiento conservador después de una hemorragia aguda

● Después de un episodio de sangrado se ha resuelto, el tratamiento ambulatorio de selectas mujeres es razonable. Estas mujeres deben ser capaces de regresar al hospital rápidamente si se produce resangrado y no deberían tener complicaciones durante el embarazo adicionales. (Ver "El tratamiento conservador después de una hemorragia aguda" arriba.)

● Se recomienda un curso de la terapia con corticosteroides prenatales para pacientes sintomáticos entre 23 y 34 semanas de gestación para mejorar la madurez pulmonar del feto (1A Grado). También se recomienda la inmunoglobulina anti-D para sintomáticas Rh (D) las mujeres seronegativas para evitar posibles aloinmunización (Grado 1B). La readministración de inmunoglobulina anti-D no es necesario si la entrega o resangrado se produce dentro de tres semanas, a menos que se detecta una gran hemorragia feto-materna. (Véase 'corticosteroides prenatales' anteriores y 'anti-D globulina inmune "arriba.)

● Programamos parto por cesárea a las 36 a 37 semanas. (Ver "Timing" arriba.) Incisión de la placenta se debe evitar, ya que esto aumenta el riesgo de hemorragia fetal. (Ver "procedimiento cesárea" por encima.)

● El parto vaginal se puede intentar cuando el borde de la placenta es> 10 mm desde el orificio interno, porque el riesgo de hemorragia durante el parto es mucho menor. (Ver 'Low placenta "arriba.)