Manejo de la TBC latente en pacientes con tratamientos

biológicos

Dra. MªCarmen Nicolau Laparra. Servicio Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios - Alcoy

Tratamiento biológico Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- Moléculas sintéticas relacionadas con la respuesta inmunitaria. - Ac monoclonales, receptores solubles, citocinas o antagonistas de las citocinas.

- Enfermedades autoinmunes, reumatológicas (AR, espondiloartropatías, artritis psoriásica), digestivas (EII), dermatológicas (psoriasis), linfomas.

- Efectos adversos:

- Reacciones transfusionales, inducción de autoimnunidad, enfermedades desmielinizantes, efectos cardiovasculares, neoplasias, mycobacterias y otras infecciones anti TNF α

Anti- TNF α Antag IL-1 Antag IL-6 Depleccion de celulas B

Moduladores linfocitos B-T

Citocinas recombinantes

Infliximab

Etarnecept

Adalimumab

Certolizumab pegol

Golimumab

Anakinra(casos aislados)

Tolicizumab Rituximab

Ocrelizumab

Epratuzumab

Belimumab

Abatacept Interferón

TNF-α Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- Fármacos anti TNF α

- Aumentan el riesgo de reactivación de TBC latente (2º y 5º mes de tto).- Infliximab y adalimumab > etarnecept.- TBC extrapulmonar y diseminada. - Aumento de infecciones por mycobacterias no tuberculosas.

Anti-TNF-α y tuberculosis. Epidemiología.

• Estados Unidos (AERS). Año 1998-2002:

(Adverse Event Reporting System. FDA)

- 5.2 a 6.8 casos/100.000 hab.- IFX o ETC 54 a 28 casos/100.000 hab respectivamente.

• España (BIOBADASER). Año 2000: (Base de Datos de Productos biológicos de la Sociedad Española de Reumatología)

- 23 casos/ 100.000 hab- IFX o ETC 1900 casos/100.000 hab

Reducción de 74% de casos de TBC tras aplicación del despistaje de TBC latente.

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Tuberculosis en España. Situación actual. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

TBC latente y tto con anti TNF Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- Despistaje a todos los pacientes previo tratamiento (BIOBADASER) descartar TBC latente.

- Historia clínica- Exposición previa, ADVP, VIH, nacimiento o viaje a región

geográfica de alta prevalencia, historial laboral.

- Exploración física

- Prueba de la tuberculina (Mantoux) - ≥ 5 mm

- Booster- > 55 años y vacunados con BCG.- 7-10 días. - No aceptada por todos los grupos.

- Rx de tórax- Descartar TBC activa o residual.

Prueba de la tuberculina IHospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- Prueba estándar diagnóstico de TBC latente.

- Extracto obtenido del filtrado del cultivo de bacilos tuberculosos, esterilizado y concentrado PPD (purified protein derivate)

- El PPD proteínas comunes a m. tuberculosis, vacuna de BCG y algunas mycobacterias ambientales.

- Técnica de Mantoux o intradermorreación - Inyección intradérmica en cara ventral del antebrazo de 0,1 ml de PPD, a la

dosis de 2 UT.- Lectura a 48-72 horas.- Medir el diámetro transversal de la induración respecto al eje longitudinal del

antebrazo.

- No permite distinguir entre infección y enfermedad.

Prueba de la tuberculina II Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

Falsos positivos vacunados BCG, otras mycobacterias.

IGRA (interferon-gamma release assays) IHospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) y T-SPOT.TB assay (S).

- Detección de INF-gamma en sangre

- Se libera ante la estimulación de células T sensibilizadas con Ag

específicos de m. tuberculosis.

IGRA (interferon-gamma release assays) IIHospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- Vacunados por BCG ni otras mycobacterias - Excepto M.leprae, M.avium, M.intracellulare, M. marinum, M. kansasii.

- Inmunodeprimidos?- Incorporan controles para detectar anergia (falsos negativos).- Metaánalisis en pacs VIH misma eficacia que Mantoux.

(Satin M. et al. PLoS One 2012;7:e32482)

- Necesidad de más estudios.

- IGRA o Mantoux negativo no excluyen infección TBC.

Ventajas Inconvenientes

- Objetivas

- No hay visita de lectura

- Fáciles de estandarizar

- Privacidad

- Mayor coste

IGRA (interferon-gamma release assays) III Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

• Guías Americanas (CDC) 2010

- Uso indistinto de Mantoux o IGRA (tb guias pre-tto).

- Se prefiere IGRA: vacunados con BCG, individuos que no vuelven en la visita para leer el Mantoux.

- Se prefiere Mantoux: niños menores de 5 años.

- Usar ambos, cuando el primer test es negativo y se trata de población de alto riesgo (inmunodeprimidos…)

• Guías Europeas (ECDC) 2011

- IGRA no sustituye al Mantoux.- En inmunodeprimidos y vacunados uso conjunto de Mantoux e

IGRA puede ser beneficioso.

Domenech et al. Recomendaciones GETTECU (Grupo Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis

ulcerosa) -2005. Gastroenterol Hepatol. 2005; 28:126-34

Lopez San Roman A et al. GETTECU 2006. Gastroenterol Hepatol 2006;29:81-4.

IGRA (interferon-gamma release assays) IVHospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

IGRA (interferon-gamma release assays) VHospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

SEPAR. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Ruiz Manzano et al. Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Arch Bronconeumol.

2008;44:551-6.

Quimioprofilaxis Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- Indicaciones:- Mantoux ≥5 mm o Booster positivo.

- TBC antigua en Rx tórax o antecedente epidemiológico de exposición TBC aunque Mantoux negativo (USA).

- Tratamiento:- Isoniazida 300 mg/día + vitamina B6 50 mg durante 9

meses.

- No iniciar el tratamiento anti-TNF-α hasta pasado al menos 1 mes desde el inicio de la profilaxis.

Seguimiento durante el tto anti-TNF α Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

- TBC activa durante el tratamiento- Interrumpir tto anti-TNF empeoramiento paradójico. (reconstitución inmune – corticoides)

- Tratamiento antiTBC estandar.

- Valorar otras terapias no biológicas.

- Necesidad de seguir con biológicos iniciar una vez se asegure la mejoría de la TBC (2 meses; aconsejable finalizar tto) y extremar la vigilancia.

- Repetición del mantoux durante el tratamiento- No consenso.- Algunos autores recomiendan repetición anual.

(Furst, Crum, Cush 2005)

- Gran variabilidad de los test.

- Aparición de enfermedad TB activa clínica, hallazgos de laboratorio… - Probablemente no útil Mantoux ni IGRA.

The Jorunal of Rheumatology 2013; 40:12

Conclusiones Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

1. Biológicos gran avance en enfermedades inflamatorias. Efectos secundarios aumento de incidencia de TBC (anti-TNF-α).

- Altas tasas de TBC en nuestro país.

1. Cribado pre-tratamiento con anti-TNF- α (BIOBADASER).

2. Historia clínica, exploración física, Mantoux-Booster, Rx tórax.

3. Nuevos métodos: IGRA (INF-gamma) no sustituye al Mantoux. Vacunados e inmunodeprimidos?

1. TBC latente isoniazida 300 mg/día + vitamina B6 50 mg (9 meses).

2. No iniciar el biológico hasta pasado por lo menos 1 mes del inicio de la profilaxis.

3. Si TBC activa durante el tratamiento biológico suspender y revalorar.

4. Durante el tratamiento con biológico no consenso no parece útil la seriación con Mantoux o IGRA (clínica).