Manejo de las Complicaciones de los

Accesos Vasculares para Hemodiálisis

LEONARDO BALLESTAS MALDONADO

RESIDENTE CIRUGIA VASCULAR

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

EVIDENCIA

• Se realiza una búsqueda de la evidenciaen las bases de datos Medline, Embase,Cohcrane, Tripdatabase, Scielo

• Palabras clave: Hemodialysis,Arteriovenous fistula,DOQI,Complications

NIVELES DE EVIDENCIA

FISTULAS AV CON INJERTO

• Una vez las heridas han sanado (2 -4 semanas)

• Evaluación por clínica y por ultrasonido

FISTULA QUE NO MADURA

• A pesar de ser la primera elección, la fistula AVautóloga tiene tasas de fracaso entre el 20 –60%

• DIAMETRO PREOPERATORIO DE LA ARTERIA Y LAVENA

• “COMPLIANCE” VENOSA PREOPERATORIA• FLUJO SANGUINEO DOPPLER POSTOPERATORIO

4 A 6 SEMANAS

The Dialysis Access Consortium Study Group. Effect of clopidogrel on early failure or arteriovenous fistulas forhemodialysis. JAMA 2008;299(18):2164–71.

1. El acceso esta demasiado profundo

2. Ramas venosas laterales no ligadas

3. Estenosis venosa

4. Flujo arterial insuficiente

FISTULA QUE NO MADURA

BAM – BALLON ANGIOPLASTY MADURATION

• Incrementa el diametro entre 4 – 9 mm

• El procedimiento se realiza en multiples oportunidades

• Principal complicacion es la ruptura de la vena

• Es mas costoeficiente

• Se han logrado recuperar el 90% de los accesos conpermeabilidad de hasta 2 años

Miller GA, Hwang W, Preddie D, Khariton A, Savransky Y. Percutaneous salvage of thrombosed immaturearteriovenous fi stulas. Semin Dial. 2011;24:107–14.

ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS VENOSA

• Ocurre en Fistulas AV con injerto usualmente enel primer año

• Hiperplasia intímal

• La mayoría de las veces es asintomática

• Acceso pulsátil, sangrado prolongado después dela decanulación, presiones anormales e inclusotrombosis

Bakken A, Protack C, Saad W, et al. Long-term outcomes of primary angioplasty and primary stenting of centralvenous stenosis in hemodialysis patients. J Vasc Surg 2007;45:776–83.

MANEJO DE LA ESTENOSIS DE LA SALIDA VENOSA

• QUIRUGICO

• ENDOVASCULAR

ESTENOSIS VENOSA CENTRAL

• En lo posible debe detectarse antes de realizar la fistula

• Se asocia a hipertensión venosa, conllevando edema,cambios en la coloración, neuralgia y ulceración de losdedos

• Este problema se puede evitar limitando el uso de CVC

• Cuando hay antecedente de uso de CVC subclavio, latasa de estenosis o trombosis esta entre el 10 – 40%

Neville RF, Abularrage C, White P, et al. Venous hypertension associated with arteriovenous hemodialysisaccess. Semin Vasc Surg 2004;17:50–6.

HIPERTENSION VENOSA

Según la clasificación de Sidaway

ESTENOSIS VENOSA CENTRAL

TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR

• Mas frecuentecomparada con lasfistulas autólogas

• Obstrucción del flujo desalida es la principalcausa de trombosis

• Hiperplasia intimalHingorani A, Ascher A, Kallakuri S, Greenberg S, Khanimov Y. Impact of reintervention for failing upperextremity arteriovenous autogenous access for hemodialysis. J Vasc Surg. 2001;34:1004–9.

TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR

1. Remover el trombo y restablecer el flujo

2. Identificar la causa

• Trombectomia quirúrgica es superior a la endovascular

• Estudios mas recientes muestran que no haydiferencias entre las dos técnicas a corto plazo a largoplazo aun se considera superior la técnica abierta

TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR

INFECCION DEL INJERTO

• Incidencia del 0,5 – 5% en fistulas autólogas y del4 – 20% en protésicas

• En pacientes en hemodiálisis las infecciones sonla segunda causa de muerte y responsables del20% de perdidas de los accesos

• Temprana cuando es menor de 30 días y tardíacuando es mayor

Padberg FT Jr, Lee BC, Curl GR. Hemoaccess site infection. Surg Gynecol Obstet 1992;174:103–8.

• Germen mas común es el S. Aureus (50 –70%), seguido de estafilococo coagulasanegativo y polimicrobianas

• Uremia produce disfunción de la inmunidad

• Se presenta como celulitis, absceso opseudoaneurismas

INFECCION DEL INJERTO

Tokars JI, Miller ER, Stein G. New national surveillance system for hemodialysis associated infections: initialresults. Am J Kidney Dis 2002;30:288–95.

• Fistulas autógenas responden con antibióticoparenteral entre 4 – 6 semanas

• En fistulas con injerto la terapia antibiótica soloes efectiva si la infección no involucra el injerto

• Retiro parcial o total del injerto es requerido

• Papel de los injertos criopreservados

INFECCION DEL INJERTO

Tokars JI, Miller ER, Stein G. New national surveillance system for hemodialysis associated infections: initialresults. Am J Kidney Dis 2002;30:288–95.

INJERTOS CRIOPRESERVADOS

Fistulas AV

Tratamiento de aneurismas en

infantes

Revascularización infrainguinal

ANEURISMAS - PSEUDOANEURISMAS

• Dilatación aneurismática difusa en Fistulasautólogas rara vez requieren de intervención

• Los principales factores asociados a verdaderosaneurismas son la EVC y la inmunosupresión

• Las indicaciones de cirugía son compromiso de lapiel, expansión rápida, trombo dentro de lafistula y alteración en la hemodiálisis

Vesely T. Use of stent grafts to repair hemodialysis graft-related pseudoaneurysms. J Vasc Interv Radiol2005;16:1301–7.

ANEURISMAS - PSEUDOANEURISMAS

• Seudoaneurismas ocurren en el 2 –10% fistulas con injerto sintético

• Pueden ser infecciosos o no, anastomoticos o por las punciones repetidas

Vesely T. Use of stent grafts to repair hemodialysis graft-related pseudoaneurysms. J Vasc Interv Radiol2005;16:1301–7.

ANEURISMAS - PSEUDOANEURISMAS

SINDROME DE ROBO ARTERIAL

• Se caracteriza por síntomas neurológicos unilateralesasociados isquemia distal (perdida tisular)

• Factores de riesgo son, el sexo femenino, diabetesmellitus y origen en la arteria braquial

• La incidencia en las fistulas en el antebrazo es del 0,25– 2% y del 4 – 9% en las que involucren arteria braquial

• Las 2/3 partes manifiestan síntomas antes del primermes

Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg2004;17:45–9.

SINDROME DE ROBO ARTERIAL

Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg2004;17:45–9.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• ATRAPAMIENTO NERVIOSO• NEUROPATIA ISQUEMICA MONOMERICA• HIPERTENSION VENOSAS REGIONAL• ARTERIOSCLEROSIS DISTAL

SINDROME DE ROBO ARTERIAL

Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg2004;17:45–9.

• Manejo incluye colocación de bandas, ligaduray revisión del sitio de entrada arterial

• Ligadura simple es de elección cuando haysignos de isquemia

• DRIL (Distal revascularización and intervalligation)

SINDROME DE ROBO ARTERIAL

Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg2004;17:45–9.

SINDROME DE ROBO ARTERIAL

NEUROPATIA ISQUEMICA MONOMERICA

• Muy rara

• Lesión isquémica sobre los nervios del antebrazo después de crear la fistula

• Se caracteriza por dolores severos, con pulsos presentes y mano caliente

• Pacientes ancianos, con diabetes con accesos en el codo o mas arriba son los que tienen mayor riesgo

• Tratamiento es cerrar la fistula

Scher L, Shah A. Vascular access neuropathic syndrome: ischemic monomelic neuropathy. In: Wilson S, editor.Vascular access principles and practice. 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 182–6.

CONCLUSIONES

• Para el manejo de los accesos vasculares serequiere de un equipo multidisciplinario

• Las complicaciones son comunes y requierende reconocimiento y tratamiento temprano

• El salvamento de las fistulas AV debe seragresivo, esta demostrada su costoeficiencia