MANEJO DE LAS FRACTURAS. FRACTURAS

ABIERTAS.

Dra Rosiane do Lago SilvaDra Rocío Cayetano CorderoR4 MFYC

Unidad de Emergencias de Badajoz

Sesiones Clínicas

29 de enero 2014

FRACTURAS

� DEFINICIÓN : Es la solución de continuidad en la estructura ósea o cartilaginosa total o parcialmente del hueso, secundario a un traumatismo.

� CLÍNICA

- Dolor intenso y localizado, Tumefacción local- Deformación por desplazamiento de la fractura (impactación,

diástasis, angulación, cabalgamiento, rotación)- Impotencia funcional (motilidad limitada o anormal)- Crepitación ósea, acortamiento, hemorragias, equimosis,

hematoma local, lesiones nerviosas y/o vasculares (complicaciones),inflamación.

- NOTA:Impactación o telescopaje : Extremos fracturários se penetran uno dentro del otro.Diástasis : Fragmentos se mantienen separados por fuerza extrínseca o interposición de tejido blando.Angulación : Cuando el desplazamiento lateral es menor que el diámetro del hueso (fragmentos permanecen

unidos).Cabalgamiento: Desplazamiento lateral es mayor que el diámetro del hueso.Rotación: El eje del fragmento distal no corresponde con el eje del fragmento proximal (decalaje).

CLASIFICACIÓN

A) Comunicación con el exterior -F. Cerradas : Ocurre con integridad de las partes blandas vecinas.-F. Abiertas : Lesión de las partes blandas en contacto con el foco de la fractura con el exterior.(Clasificación de Gustilo y Anderson).B) Mecanismo de Producción -Directo : Se produce en el mismo lugar donde actúa el agente vulnerante.-Indirecto : Se produce a distancia del sítio de acción (Fx por compresión, distracción, flexión, torsión, cizallamiento). C) Según etiología :-Fx. Trauma súbito en hueso sano por trauma directo e indirecto.-Fx. Patológica o sobrecarga: Trauma minimo o espontáneo (Neoplasia, quiste, osteoporosis, enfermedade de Paget).-Fx. por Fatiga o Estrés: En hueso sano por acción repetitiva de un trauma (Fx del recluta).

CLASIFICACIÓN

D) Línea divisoria del Hueso -Fx. Incompleta : Afecta una de las corticales del hueso (Fisura. Fx. en tallo verde, Fx. Compresiva ).-Fx. Completa : Afecta toda integridad ósea produciendo la separación de las partes. E) Localización -Diafisárias : Espesor huesos planos o largos-Pararticulares : Zona de los extremos óseos.-Metafisárias : Porción del hueso donde el tejido esponjoso predomina sobre la cortical.-Epifisárias : Zona próxima a la articulación.F) Cuanto al número de fragmentos libres (conminuta).G) Trazo de Fractura- Longitudinales : A lo largo del hueso.- Transversales : Perpendicular al eje longitudinal del hueso- Oblícuas : Forma ángulo agudo con el eje del hueso.- Espiral : El trazo circunvala el hueso.

MANEJO DE LAS FRACTURAS� VALORACIÓN INICIAL :

- Asegurar los signos vitales, Valorar otras lesiones

- Cohibir hemorragia (fracturas abiertas)

- Reducción e inmovilización de fracturas

- Inflamación ---->> Crioterapia

- Infecciones : Analgésicos, AINES. Antibióticos(Tto inicialmente iv o im). Vacuna antitetánica. Muestra para cultivo(fracturas abiertas).

- Trasladar en posición adecuada.

** Para el control del dolor es imperativo tratamiento local de reducción e inmovilización del foco de fractura. Las fracturas en general, pueden poner en peligro la vida del paciente por

lesiones asociadas o pérdidas hemáticas importantes.Importante :

• Diagnosticar correctamente las fracturas.• Conocer los diferente tipos de las mismas, y • Hacer un correcto diagnostico diferencial entre (Luxaciones, contusiones y esguinces).

• Conocer el manejo de los diferentes tipos de fracturas

FASES DEL TRATAMIENTO

� Reducción de la fractura ( cerradas)� Inmovilización / Contención/Rehabilitación.• Reducción : Alineamiento correcto de los extremos del

hueso fracturado mediante tracción longitudinal y partes blandas colaboran a llevar los fragmentos óseos a su posición original.

• - Ventaja : Disminuye edema y riesgo de lesión vascular� Reducción abierta : Fractura abierta. Fracaso de

métodos conservadores. Cuando la fijación interna se considere mejor método de contención de la fractura.

INMOVILIZACIÓN DE FRACTURAS - OBJETIVOS : Analgesia. Mantener las reducciones ósea para consolidación. Reducción ósea para transporte. Disminuir el daño tisular.

Permitir la separación de tejidos blandos. Disminuir las complicaciones de las lesiones.MALA PRAXIS EN LA INMOVILIZACIÓN : 1- Lesionar nervios, arterias y vasos sanguíneos. 2- Defectos en la movilidad de la

articulación. 3- infección. 4- Lesionar Médula espinal.

MÉTODOS DE SOPORTE PREVIOS A CONSOLIDACIÓN DE LA

FRACTURA � Métodos flexibles: cabestrillos, vendajes, cintas

adhesivas.

� Tracción continua.

� Inmovilización con escayola.

� Fijación interna.

� Fijación esquelética externa. (fx pelvis)� Yesos funcionales.

� Enyesado circular : en las fracturas de la pelvis.

� Férulas plásticas.

INDICACIONES TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LAS FRACTURAS

� Analgesia/Reposo : Fracturas de estrés, del arco costal, alteraciones importantes estado general del paciente.

� Férulas/Yesos/Ortésis/Corsés/Sindactílias : Fracturas infantiles, vertebrales, dedos, e fx poco desplazadas en algunos casos.

� Tracción : Método más frecuente.- Blandas en fracturas de cadera de forma provisional.- Transesqueléticas en fracturas de fémur o de cotilo de forma

provisional o definitivo.** Tratamiento quirúrgico si fracaso en el tratamiento

conservador.

TRACCIÓN : CONTINUA : Mantener longitud de la extremidad, alínea y estiabiliza el foco de fractura. Permite cierta

movilidad articular. Dominar la contractura muscular. Disminuir edema por elevación de la extremidad afectada.

POR GRAVEDAD : Se aplican traumatismos de MMSS, a través de Cabestrillo.CUTÁNEA O BLANDA : Al segmento afectado se aplica un vendaje adherente + peso sobre la venda.

TRANSESQUELETICA : Tracción directa sobre el hueso a través de una aguja de Kirschner o clavos de Steinmann trasnsfisixante.

Miembro superior

Fracturas de clavícula

Fracturas del húmero:1. Extremo superior.2. Diáfisis humeral.3. Extremo distal.

Fracturas del codo

Fracturas del antebrazo:1. Extremo distal del radio.2. Fractura de Colles.

La muñeca y la mano:1. Escafoides

carpiano.2. Metacarpianos.

Fractura de clavícula

� Mecanismo indirecto (caída de lado).

� Exploración física: -Hombro descendido.

-Distancia hombro-línea medio esternal: acortada.

-Relieve duro a la palpación.

-Equímosis.

-Signo de la tecla +.

Fractura de clavícula

Tratamiento:Corregir desviación, inmovilizar el foco de fractura, dejar libre el movimiento del hombro.*Conservador: Vendaje en 8 entre 3-5 semanas.*Quirúrgico: Excepcional (fracturas expuestas, varios fragmentos dispersos, fracaso en la reducción, compromiso vásculo-nervioso, lesión de ligamentos.

Fracturas extremo superior húmero� 1.Cabeza humeral : poco frecuente. Conservador.

� 2.Troquíter: (Clasificación de Neer)

*Mecanismo directo (caída al suelo)

*Clínica: dolor, limitación de la abducción.

Movimientos de extensión anterior y posterior

conservados.

*Buen pronóstico.

� 3.Cuello del húmero : “Fractura subcapital”

*Mecanismo indirecto (caída hacia delante o de lado)

*Dolor, equímosis, movilidad parcialmente conservada. Consulta tardía.

*Tto conservador: Vendaje Velpeau 2-3 semanas. Cirugía en desplazamientos irreductibles.

1-F. del vértice del troquíter. 2-F. del troquín del húmero. 3-F. conminuta con gran compromiso

óseo. 4-F. sin desplazamiento o

desplazamiento mínimo del fragmento.

5-F. con desplazamiento del fragmento.

6-F. con luxación

1-F. del vértice del troquíter. 2-F. del troquín del húmero. 3-F. conminuta con gran compromiso

óseo. 4-F. sin desplazamiento o

desplazamiento mínimo del fragmento.

5-F. con desplazamiento del fragmento.

6-F. con luxación

Fractura diáfisis humeral.

� Golpes directos, accidentes tráfico, impactos de bala.

� Dolor importante, impotencia funcional, movilidad incompleta, crepitación.

� Inmovilizar el brazo con férulas rígidas hasta llegada al hospital, manteniendo la tracción.

� Tto conservador: Férula de yeso.

� Compromiso nervio radial. Complicación frecuente (19%).-Mano caída. Imposibilidad de supinación, así como extensión de los dedos. Disminución de sensibilidad del dorso de la mano.-Dx precoz (85% de casos recuperación completa).

Fracturas extremo distal del húmero

� Según la ubicación anatómica del rasgo de fractura:1-F. Supracondíleas*Niños, adolescentes. Caída. *Tto conservador (reducción manual y férula posterior) salvo

complicaciones o mala evolución.*Complicaciones vasculares!!.

2-F. Del cóndilo externo.*Niños, adolescentes. Raro en adultos.*Tto conservador (reducción + férula posterior 3-4 semanas).- Si fragmento óseo rotado: Cirugía.

3-F. Del cóndilo interno.*Más frecuente antes de los 18 años.*Traumatismos directos.

Fracturas del codo.

� Aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisários que constituyen la articulación:-Extremo distal del húmero.-Extremo proximal del radio.-Extremo proximal del cúbito.

� Frecuentes, especialmente en niños. � Atención especial : arrancamientos mínimos de apófisis

coronoides, fisuras de la cabeza del radio, cóndilos externos o medial:

Rigidez del codo, miositis osificante

Fracturas del antebrazo

� Fractura de cúbito y radio.

*Infancia: Tallo-verde. Tto conservador.

*Adultos: Desplazamiento, angulación y rotación frecuentes. Generalmente precisan reducción abierta con fijación interna.

� Fractura aislada del cúbito : Descartar siempre luxación asociada a cabeza del radio.

Fractura –luxación de Monteggia

� Fractura-luxación de Galeazzi: F. diáfisis radial + luxación de la articulación radiocubital distal.

� Fractura aislada del radio . Infrecuente.

- Subluxación tardía de articulación.

- Radiocubital distal cuando se produce angulación tardía de la fractura. (F. Essex Lopresti)

Fractura de Colles

� Fractura del extremo distal del radio, en su unión córtico-medular.

� Características:- Fractura transversal del radio.- A 2,5 cm proximal al articulación radiocarpiana.- Desplazamiento dorsal y angulación palmar (Dorso de tenedor).

� Muy frecuente. Mujeres de mediana edad. Caída apoyando mano en extensión.

� Clínica: dolor, tumefacción, impotencia funcional activa y pasiva en muñeca, imposibilidad para la realización de los movimientos de pronosupinación a nivel del codo.

� Tto conservador: reducción y férula en fracturas no desplazadas.

� Tto quirúrgico: fracturas irreductibles.

Fractura escafoides carpiano

� Lesión más frecuente del carpo tras la fractura de Colles.

� Vascularización deficiente: 4/5 superficie escafoides cubierta por cartílago articular

Consolidación lenta, tendencia a pseudoartrosis y necrosis avascular.

� Mecanismo: caída contra el suelo, apoyando en flexión dorsal forzada.

� Dx tardío: Artrosis radio-carpiana.

Fractura metacarpianos

� Muy frecuentes.

� Fijación anatómica de huesos MTC al carpo por los músculos: Impiden desplazamientos importantes.

� Traumatismos indirectos (puñetazo).

� Clínica: edema, impotencia funcional.

� Tto ortopédico: Inmovilización con yeso antebraquial más férula digital.

� FRACTURA DE FALANGES : Tto conservador, férula digital entre 2-3 semanas.

MIEMBROS INFERIORES(MMII)

FUNCIÓN MMII : Contribuir al ortostatismo. Transportar el peso corporal, esto va a influir en el tratamiento y las complicaciones de los traumatismos sobre estos miembros

FRACTURAS :

PELVIS : tiene forma de anillo conformada por el sacro y dos huesos ilíacos, isquion y cóccix.

� Se estabilizan con la sínfisis del pubis y los ligamentos sacro-ilíacos(estabilizador principal de la cadera).

�Fracturas inestables cuando afecta a dos puntos distintos de su estructura (óseos o ligamentosos).

�Presencia de rica vascularización : vasos ilíacos y nervios importantes como plexo lumbosacro y ciático (lesión más frecuente).

�Vísceras contenidas : recto o vagina y vía urinária (lesión más frecuente). Fracturas simples se resuelven, en su mayoría por tratamiento conservador con reposo en cama.

TIPOS :

Avulsiones : arrancamientos de la inserción de los potentes músculos locales (Afectar a gente jóvenes).

En caso de fragmentos grandes es recomendable la fijación quirúrgica.

PELVIS

Fx. Parcelares : más frecuente en la pala ilíaca. En el sacro clínica de cola de caballo y sobre el cóccix , secuela dolor crónico (coccigodínia).

Fx. Anulares simples : Ramas isquiopúbica e iliopúbica, típicas de ancianos.

Fx Complejas se producen en traumatismos de alta energía dan inestabilidad horizontal (lesión de la porción anterior de anillo) o vertical (más graves por lesión adicional de estructuras posteriores).

�POLITRAUMATIZADO :Clínica de Hipotensión sin otra causa de sangrado aparente, sospechar sangrado peritoneal.

�Actitud inmediata : Fijación pélvica mediante fijación externa y posteriormente valorar osteosíntesis definitivas de las estructuras dañadas.

�De no cesar el sangrado : Embolización o taponamiento directo de las arterias lesionadas.

� Fractura de Acetábulo : La cavidad cotiloidea, prolongación de ilion, isquion y pubis.

� Trauma de alta energía, en ocasiones se asocian a luxación de la cabeza femoral.

� Tratamiento inicial : tracción .

� Indicación quirúrgica : Inestabilidad articular o incongruencia de superficies, asociación con luxación de cadera no reductible o interposición de fragmentos entre superficies articulares, desplazamiento entre los fragmentos de más de 2mm.

� Prótesis total de cadera, si el trazo fractura lo permite (En ancianos).

� Complicaciones a largo plazo : Artrosis y la necrosis de la cabeza femoral

FÉMUR

Fracturas de Fémur

� PROXIMAL : Son con gran incidencia en la población anciana y de graves consecuencias socio-sanitarias, aumentando la morbilidad y mortalidad entre los que las padecen. Deben intentarse la deambulación precoz, aunque la fractura suele curar entre 6-8 semanas.

� Clínica: Acortamiento de miembros y rotación externa (más marcada en fractura extracapsulares con tendencia a abducción, y aducción en las subcapitales “cuello femoral”), impotencia funcional para la deambulación, salvo que estén impactados los fragmentos (Diagnóstico tardío en ancianos)

� El reconocimiento precoz y tratamiento inmediato son trascendentes en el futuro del paciente.

� Clasificación – Garden : Evalúa el desplazamiento entre cabeza y cuello, índice del sufrimiento vascular: Hay 4 grados de fracturas :

� I. Incompleta no desplazada, impactada en valgo.

� II. Completa, no desplazada, no impactada.

� III. Completa, desplazada en varo.

� IV. Completa totalmente desplazada.

Tratamiento fracturas subcapitales

� Garden I al IV: osteosíntesis con tornillos canulados o <60años buena situación basal.

� Garden III y IV: Artroplastia� <75años: Prótesis total.� 75-90 años : Prótesis

parcial convertible a prótesis total (más usada Bipolar).

� > 90 años: Prótesis parcial – Monobloque cementada tipo Thompson.

FRACTURAS EXTRACAPSULARES

� Fracturas del macizo trocantéreo, extracapsulares, frecuente en mujeres entre 50-60 años, incluyen: Pertrocantéreas (hueso esponjoso, buena consolidación) / subtrocantéreas (Enclavado intramedular, hay peligro de fallo del implante y pseudoartrosis , zona frecuente de metástasis).

� Suelen ocurrir en pacientes más ancianos. Pueden ser: Estables/Inestables

� Consolidación entre 2 –3 meses.� Raras pseudoartrosis y necrosis

avascular.(Pertrocantéreas).� Tratamiento Ortopédico o quirúrgico.

NOTA: Fracturas Inestables se desplazan por acción de musculatura, resulta : Cadera en coxa vara, ascenso fémur y rotación externa.

Tipos: Incompletas, sin conminución, conminuta, oblicuidad invertida.

Caracteristicos: imposibilidad de levantar talón y pueden estar disminuido o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas.

FRACTURAS DIÁFISIS FEMORAL� Diáfisis femoral se extiende 3cm por

debajo trocánter menor zona supracondílea (1/3 inferior ), zona alto riesgo por la rica vascularización (vasos femorales).

� Traumatismos de alta energía.

� Mecanismo directo o indirecto: desgarros de segmentos fracturados-hemorragia-hipovolemia---paciente politraumatizado (Fracturas Complejas).

Las Simples se reduce sin otra complicación. Ante menor sospecha de lesión pelviana hacer RX pelvis y columna vertebral.

- Tto : Inmovilización provisoria :Férula

de Thomas o yeso pelvipédico.

Fracturas de fémur: el tratamiento es distinto según edad del paciente

� En niños < 12años, tendencia a conservador:

- Fractura estables: de elección es el YESO.

- Fracturas inestables : Tracción al cénit en <2años y 90º-90º niños entre 2 y 12 años.

� >12 años con enclavado intramedular.

� Entre 6 y 12 años : fijador externo o enclavijado intramedular menos agresivo que cirugía. Mecanismo compensador de fractura en niños(hipercrecimiento del miembro afecto que permiten acortamientos iniciales), vigilar la aparición de dismetríasposteriores.

� En adultos sobre todo en joven debido accidente de tráfico. Tratamiento inicial

inmovilización con tracción transesquelética y enclavado intramedular.

FRACTURAS DE LA RODILLA : Fémur Distal / Rótula/Mese ta tibial

� Fémur Distal : Fracturas supracondíleas o supraintercondíleas requieren una fijación estable.

- Una mala reducción puede tener angulación residual y dar lugar a trastornos de la marcha invalidantes.

- Complicación grave es la lesión de la artéria poplítea por un fragmento muy desplazado.

Fracturas Rodilla : Fémur Distal / Rótula/Meseta tibial� Rótula : hueso sesamoideo del tendón del cuádriceps, fundamental en la función del

aparato extensor de la rodilla.

� Clínica: dolor local y hemartros con restos de grasa (indicativo de lesión ósea).Conservador : Yeso isquiomaleolar 6 semanas en Fracturas longitudinales y las con integridad de alerones rotulianos.

� TRATAMIENTO

� Cerclaje : de elección en fracturas transversales con lesión alerones (pérdida de extensión activa).

� Exéresis : polo distal si fragmento es pequeño, con reanclaje del tendón.

� Patelectomía parcial o total en Fracturas muy conminutas para evitar artrosis (Pacientes de mayor edad o fx 1/3inf.conminuta).

� Artroscopia: si desprendimiento de un fragmento osteocondral. Hemartrosis a tensión se puede realizar punción evacuadora (con técnica aséptica estricta).

� Sospecha clínica se confirma con Rx .

� Inmovilización con valva tipo rodillera en extensión de rodilla para traslado o en forma transitoria. Evitar uso inicial de yeso cerrado

.

� Tratamiento ortopédico con rodillera yeso por 4 semanas.( fractura no desplazada y con aparato extensor funcionante) seguido de rehabilitación.

� Tratamiento Quirúrgico . Se requiere en más del 80% de las fracturas con separación de fragmentos. Sistema de elección es con agujas o tornillos asociado a cerclaje metálico. Inmoviliza rodilla por 3 a 4 semanas.

� Meseta Tibial : más frecuente es la lesión de la meseta lateral o medial en atropellos (Valgo forzado), complicación lesión del Nervio ciático poplíteo externo (nervio peroneo) por elongación.

� Tratamiento inicial : Reducción para evitar artrosis postraumáticas.

� Osteosíntesis : Tornillos o placas o injerto óseo(defecto importante).

� Complicación más frecuente: Síndrome compartimental.

FRACTURAS DIAFISIS TIBIAL

Función : Soportar carga del peso, extensas áreas sin inserciones musculares, pobreza vascular en ½ distal.

�Son las más frecuentes sobre todo las fracturas diafisárias y las abiertas.

�Traumatismo directo en fracturas oblícuas, difícil reducción e muy inestables.

�Fracturas estables : Son las Espirodeas largas , típica por torsiones de baja energía.

�Clínica propios de fracturas. Buscar lesiones vasculares, neurológicas o compromiso de la piel.

�Complicaciones: Síndrome compartimental (más frecuente), pseudoartrosis, embolia grasa.

Tratamiento:

-Conservador (yeso) en fracturas.estables, no desplazadas, rotadas ni impactadas con menos de 10ºde angulación tras reducción.

-Ortesis tras 4 semanas para comenzar la carga. Requiere seguimiento contínuo.

-Quirúrgico las que no cumplan los criterios previos, salvo las fracturas abiertas III B y III C en que se emplea la fijación externa.

�TOBILLO: Formado por la cúpula del astrágalo entre los maleolos tibial y peroneo “mortaja tibio-peroneo-astragalina”, la estabilidad articular se debe al ligamento medial(deltoideo) y lateral con tres fascículos(peroneoastragalino anterior, posterior y peroneocalcáneo) y la sindesmose tibioperonea.

TOBILLO y PIE

� La rotura en el lado medial y lateral por fractura ósea o ligamentosa, suele ocurrir por mecanismo de torsión (choque del astrágalo) produciendo la fractura de tobillo y con frecuencia se asocia a luxaciones del mismo.

� Clasificación

1- Suprasindesmales : Es la más grave e inestable por rotura de la unión de la tibia y peroné. Son siempre quirúrgicas.

Fractura de Maissoneuve (peroné roto en su tercio proximal), de Depuytren en el tercio distal.

2- Transindesmales: (más frecuentes): Tratº fracturas no desplazadas con botín de yeso 6 semanas. Las desplazadas cirugía(reducción abierta y osteosíntesis).

3- Infrasindesmales : no son auténticas fracturas. Suelen verse en esguices graves donde el ligamento arranca un fragmento del maléolo peroneo. No requiere cirugía.

PIÉ: astrágalo, calcáneo, mediopié y antepié

� La articulación mediotarsiana “Chopart” y la tarsometatarsiana de Lisfranc, son importantes zonas de lesión del pié. En el astrágalo no inserta músculos, el peroneo lateral corto termina en la base del 5ºmetatarsiano y el largo en la base del primer metatarsiano.

PIE� Astrágalo : fracturas de hiperflexión dorsal por encaje en la mortaja tibioperonea.

Las más(cuello del astrágalo), susceptible de necrosis avascular,

- Tto : reducción anatómica quirúrgica urgente, salvo en las no desplazadas. En caso de necrosis avascular o pseudoartrosis se hace artrodesis o prótesis de tobillo en jóvenes.

� Calcáneo : fracturas asociadas con caídas desde altura y a otros huesos esponjosos de transmisión de carga (c.vertebral o meseta tibial).

- Tto : Artrodesis subastragalina o injerto.

� Mediopié y antepié : Fracturas de escafoide, cuboides, cuñas o metatarsianos por traumatismo directo o luxaciones de las articulaciones de Lisfranc y Chopart.

� Fracturas típicas de los metatarsianos :

- Base del 5º metatarsianos por avulsión del peroneo lateral corto, tratar con férula.

- Región metafisodiafisaria del 5º meta(Jones), inmovilización prolongada u osteosíntesis por tendencia a pseudoartrosis.

- F.de estrés afecta al 5º meta(diáfisis proximal) y al 2º meta (diáfisis distal o fx del recluta).

- Fracturas en falanges basta con sindactilia.

COLUMNA VERTEBRAL

� TRAUMATISMO DE COLUMNA CÓMO INMOVILIZAR (Cualquier nivel):- Evitar lateralizaciones, rotaciones, y flexo-extensiones.- Colocar la cabeza en posición neutral, manteniendo en todo momento una ligera

tracción,- Colocar un collarín cervical homologado o de construcción propia (con periódicos,

cartón, cordones, cinturones, etc.),- Moverle en bloque,- Poner hielo sobre la zona contusionada.� COLUMNA TORACOLUMBAR : fracturas son producidas por mecanismo de

flexión.Clínica : dolor, intestinal y neurológica (más frecuentes a nivel torácico y estables inicialmente).

Según mecanismo de producción : 1- Compresión axial : fx.acuñamiento anterior, rara lesiones neurológicas, las estables

se tratan con reposo en cama y corsé. Las inestables es quirúrgico.2- Estallido: Afectan pilares ant. Y medio. Pueden haber fragmentos óseos en canal

medular. Indicación de cirugía si presencia de clinica neurológica.3- Flexión-distracción: Habitual por cinturón de seguridad, lesiona columnas media y

posterior con afectación ósea y/o ligamentosa o clínica neurológica es indicación de cirugía.

4- Fractura-luxación . Mecanismo : Flexión-rotación, cizallamiento y flexión-distracción

Fractura abierta

Toda fractura en la que existe una herida en continuidad con la misma, así como la posibilidad de que entren microorganismos en el foco de fractura desde el exterior. Conllevan riesgo de infección, así como de pérdida hemáticaimportante.

Fractura abierta

� 39% Politraumatismos. Compromiso de dos o más sistemas.

Manejo inicial enfocado a evaluar lesiones que pongan en riesgo la vida del paciente.

� Herida contaminada. Entre el 60 y el 70% de estas heridas muestran crecimiento bacteriano a su ingreso.

� Tratamiento de emergencia. Se considera que una herida que permanece más de 8 horas sin manejo, se debe considerar una herida infectada y no tan solo contaminada.

Fractura abierta

� Traumatismo de mayor intensidad, mayor deformidad inicial y una lesión más directa de partes blandas.

� Frecuente lesión vascular y neurológica.

� Contaminación por G+ y G-.

� Profilaxis antibiótica debe ser corta para reducir riesgo de cepas resistentes.

� Cultivos de heridas al ingreso.

Abordaje de las fracturas abiertas:

*En el sitio del accidente� Urgencia quirúrgica. Objetivo principal del tratamiento es evitar la infección de la herida. � Cubrir con material limpio para evitar mayor contaminación.� Si existe hemorragia, ésta se controla con vendajes compresivos suaves. � El uso de torniquetes está contraindicado.� Inmovilización por medio de férulas o de inmovilizadores neumáticos.

*Manejo en la sala de urgencias� Paciente politraumatizado.� Atención estado neurovascular!!� Toma de cultivos de foco, inmovilización apropiada y estudios radiológicos necesarios.

Inmunización antitetánica.)

*Antibióticos

Objetivos: Evitar la infección del hueso y tejidos vecinos. Lograr la consolidación de la fractura.

Restaurar la función del miembro afectado.

Objetivos: Evitar la infección del hueso y tejidos vecinos. Lograr la consolidación de la fractura.

Restaurar la función del miembro afectado.

Conclusiones

� El empleo de antibióticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un concepto bien establecido. Cuanto más precoz es su administración mayor es la reducción de la posibilidad de infección. Conviene usar una cefalosporina en fracturas poco expuestas y añadir un aminoglucósido cuando exista conminución o contaminación significativa.No está demostrado que añadir penicilina reduzca las infecciones por anaerobios.

� La prolongación de la terapia antibiótica más allá de los 3 días no aporta beneficios.

� Cuanto más radical es el desbridamiento, menor será la tasa de infección. No disponemos de ningún método fiable para decidir que fragmento óseo

desvitalizado, aun con inserciones, puede conservarse y cual debe extirparse.

� La adición de jabón, antisépticos y antibióticos inicialmente disminuye la carga bacteriana, pero puede producir un efecto rebote de crecimiento bacteriano a las pocas horas.

Conclusiones

� El lavado a alta presión produce un efecto similar a los aditivos, disminuye el inóculo, pero al lesionar también los tejidos del paciente produce efecto rebote, por lo que su uso debería ser limitado a las fracturas muy contaminadas.

� El método de fijación de elección para las fracturas abiertas de las diáfisis de la extremidad inferior es el enclavado endomedular . En el caso de que la fractura no permita, por sus características, la colocación de un enclavado se considerará la osteosíntesis , con placa o fijador externo. Si se realiza la osteosíntesis con placa debería procurarse la total cobertura con partes blandas de la misma.

� El uso de fijadores externos debe limitarse a los casos de politraumatismos en los que el estado general del enfermo así lo indique (cirugía de control de daños), y a los que la existencia de una lesión arterial precise de una estabilización muy rápida del foco de fractura. En estos casos, el paso a enclavado endomedular debe efectuarse tan pronto como sea posible.

Conclusiones

� Si el desbridamiento ha sido exhaustivo, se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida. Se debe reparar la pérdida de partes blandas tan pronto como sea posible, mediante el uso del sistema más simple pero eficaz en la escalera ortoplástica: cierre secundario, injerto libre, colgajo rotacional, colgajo libre microvascularizado.

� Es conveniente usar sistemas de aspiración con presión negativa entre el desbridamiento y la cobertura, lo cual puede ahorrar al paciente la práctica de un colgajo en algunos casos.

� Los estudios prospectivos aleatorizados son pocos y sus conclusiones en ocasiones contradictorios. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras, cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada tipo de fractura y a cada paciente.

Bibliografía

� Tratamiento práctico de fracturas.Ronald McRae 4ª Ed.

� Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. www.elsevier.es

� Tratamiento de Fracturas en Medline.

� www.traumatología.com

� Terapéutica Médica en Urgencias. Ed. Panamericana.

Manual de Urgencias. Ed. Panamericana.