Caracterización y manejo de fertilizantes líquidos en la ...
Manejo de líquidos en SDRA
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Curr Opin Crit Care
2014, 20:104–112
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1967: 1a Descripción de SDRA
12 pacientes: Infiltrados pulmonares + Hipoxemiarefractaria sin Infección
1994: AECC define SDRA
Hipoxemia aguda (PaO2/FiO2 < 200)+ Infiltradosbilaterales en Rx sin evidencia de Hipertension atrialIzq.
Se describe ALI: Criterios similares con Pa/Fi <300
2011-2012 Consenso de Berlin actualizó la definición y criterios.
JAMA. 2012;307(23):2526-2533
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Incidencia en USA: 86 por cada 100.000 persona año (Pafi < 300)
64 por cada 100.000 personas año (Pafi < 200)
190.000 Casos de SDRA por año en USA
10 – 15% de pacientes admitidos a UCI y 20% de ptescon VM cumplen criterios de SDRA
Pacientes con SDRA: Patologias más complejas y graves
Mayores Comorbilidades
Condiciones predisponentesN Engl J Med. 2005;353(16):1685.
Curr Opin Crit Care. 2004;10(1):1
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Curr Opin Crit Care 2013, 19:24–30
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Curr Opin Crit Care 2014, 20:104–112
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SDRA
Tiempo 1 semana luego de lesión desencadenante o de
aparición / empeoramiento de síntomas
Imagen pulmonar Opacidades bilaterales no explicadas por derrame
pleural, Colapso pulmonar o nódulos
Origen del Edema Falla respiratoria no explicada por falla cardiaca,
sobrecarga hídrica.
Se requiere evaluación objetiva para descartar
Aumento de presión hidrostática (Ecocardiografía)
Oxigenación
Leve > 200 y ≤ 300 con PEEP /CPAP ≥ 5cmH2O
Moderada > 100 y ≤ 200 con PEEP ≥ 5cmH2O
Grave ≤ 100 con PEEP ≥ 5cmH2O
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Pacientes con sepsis
Mejorar flujo micro circulación mejora la
perfusión tisular
› Mayor deformabilidad eritrocitaria
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N Engl J Med 2012;367:124-34.
798 pacientes con sepsis severa y que requirieran
reanimación con LEV. Dosis máxima de 33cc/Kg de
HES 130/0.4 vs Ringer
6S Trial
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N Engl J Med 2012;367:124-34.
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Medición de Volemia por PVC:
› Impreciso
Lesión renal aguda si:
› Creatinina > 1.9 / Oliguria < 500 mL/dia
Mayor tasa de trasfusiones
› Sobredilución: Mayor mortalidad
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Violaciones de protocolo
Pacientes con sepsis severa que
reciben reanimación con HES
comparado con aquellos que
reciben Ringer tienen mayor riesgo
de muerte a 90d, mas propensos a
recibir TRR.
N Engl J Med 2012;367:124-34.
6S Trial
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N Engl J Med 2012;367:1901-11
Pacientes que ingresaran a UCI por cualquier causa
y que requirieran reanimación con LEV. Dosis
máxima de 50cc/Kg de HES 130/0.4 vs SSN 0.9%
CHEST
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N Engl J Med 2012;367:1901-11
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N Engl J Med 2012;367:1901-11
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Población con menor gravedad
› Desbalance entre mortalidad presentada
Mayor carga de cloro:
› Favorece AKI
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NO hubo diferencia significativa en la
mortalidad a 90d de ambos grupos.
Hubo un incremento del riesgo del
21% de ser llevado a diálisis en grupo
HES.
N Engl J Med 2012;367:1901-11
CHEST
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Estudio secuencial de 346 pacientes que
ingresaron a UCI quirurgica con sepsis
HES 6% (118 pacientes)
Gelatina 4% (87 pacientes)
Cristaloides (141 pacientes)
(Crit Care Med 2011; 39:1335–1342
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Reanimación con cristaloides
Igual de efectivo que con coloides
Balance positivo en los primeros 2 días
Menor incidencia de falla renal aguda
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Cristaloides:
› Mayor dosis de epinefrina entre día 4 y 8
NO es claro si el uso de bajos volúmenes
de coloides favorece la disfunción
orgánica
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Pacientes sin sepsis
Pacientes con Trauma, Quemados, TEC,
Quirúrgicos se beneficia de terapia
hidrica
Menor compromiso de las uniones
intercelulares en relación con la
inflamación, coagulación, fibrinolisis y
alteración del tono vasomotor
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Luego de 1 hora Fuga al extravascular:
Salino Normal 68%
Gelfusine (Gelatina 4%) 21%
Voluven (HES 6%) 16%
(Crit Care Med 2010; 38:464–470
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A nesthesiology 2013; 118:244–7.
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HES 6% no aumenta el riesgo de
compromiso renal en
pacientes quirúrgicos, con
trauma penetrante y cerrado
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Pacientes con sepsis
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Coloides
> riesgo de terapia de remplazo renal.
Mayor necesidad de trasfusiones.
Igual mortalidad
BMJ 2013;346:f839
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NO SE RECOMIENDA EL USO DE COLOIDES EN PACIENTES CON SEPSIS GRAVE Y CHOQUE
SEPTICO
El uso de albumina es alternativa para quienes han recibido abundantes cristaloides
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Pacientes sin sepsis
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CHEST
![Page 33: Manejo de líquidos en SDRA](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052208/5595ff611a28ab90308b4696/html5/thumbnails/33.jpg)
Fase temprana: Baja perfusión
Restringir la administración de líquidos +
diurético: Igual mortalidad a 60 días.
Estabilidad hemodinámica:
› Evitar balances positivos
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Crit Care Med 2005; 33:1681–1687
Crit Care Med 2002; 30:2175–2182
![Page 35: Manejo de líquidos en SDRA](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052208/5595ff611a28ab90308b4696/html5/thumbnails/35.jpg)
Administración de albumina y
furosemida en pacientes con
hipoproteinemia con SDRA mejora la
oxigenación con balances negativos
y mantiene la estabilidad
hemodinámica
![Page 36: Manejo de líquidos en SDRA](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052208/5595ff611a28ab90308b4696/html5/thumbnails/36.jpg)
El manejo de los líquidos debe ser conservador
No hay evidencia de superioridad con los coloides en SDRA.
Pacientes con sepsis responden diferente al SDRA› Fenómeno inflamatorio
![Page 37: Manejo de líquidos en SDRA](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052208/5595ff611a28ab90308b4696/html5/thumbnails/37.jpg)
Se debe hacer un análisis mas detallado
de los estudios respecto a la variables
hemodinámicas para determinar el
liquido a infundir.
Estudios con albumina parecen ser
prometedores , sin embargo, los estudios
se deben enfocar a pacientes con
SDRA.
![Page 38: Manejo de líquidos en SDRA](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052208/5595ff611a28ab90308b4696/html5/thumbnails/38.jpg)