MANEJO DE LIQUIDOS Y MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN ELECTROLITOS EN NEONATOLOGIANEONATOLOGIA

Dr Juan Arias PachasDr Juan Arias PachasDepartamento de NeonatologíaDepartamento de Neonatología

Instituto Nacional Materno PerinatalInstituto Nacional Materno Perinatal

OBJETIVOOBJETIVO

• Asegurar una suave transición del medio Asegurar una suave transición del medio acuoso intraútero a un medio seco acuoso intraútero a un medio seco extrauterino.extrauterino.

CAMBIOS EN AGUA CORPORAL Y SOLUTOS CAMBIOS EN AGUA CORPORAL Y SOLUTOS DESPUES DEL PARTODESPUES DEL PARTO

• Al nacimiento hay una salida de líquidos del EIC al EEC.Al nacimiento hay una salida de líquidos del EIC al EEC.• El incremento de líquidos al EEC fluye a los riñones con El incremento de líquidos al EEC fluye a los riñones con

diuresis de agua y sales entre las 48-72 horas.diuresis de agua y sales entre las 48-72 horas.• La pérdida de esta agua ocasiona la pérdida de peso La pérdida de esta agua ocasiona la pérdida de peso

fisiológica en la 1ra semana de vida.fisiológica en la 1ra semana de vida.• El agua celular en prematuros es mayor por tal motivo la El agua celular en prematuros es mayor por tal motivo la

pérdida de peso es mayor.pérdida de peso es mayor.• RNT pierden hasta el 10% de su peso al nacer, y en RNT pierden hasta el 10% de su peso al nacer, y en

prematuros es hasta 15%.prematuros es hasta 15%.• La falta de pérdida de este líquido se asocia a PCA, NEC, DBPLa falta de pérdida de este líquido se asocia a PCA, NEC, DBP

FUNCION RENALFUNCION RENAL• Los riñones tienen limitada capacidad para excretar tanto Los riñones tienen limitada capacidad para excretar tanto

orina concentrada y diluida.orina concentrada y diluida.• La osmolaridad urinaria varía de 50 mmol/L a 600 mmol/L La osmolaridad urinaria varía de 50 mmol/L a 600 mmol/L

en prematuros.en prematuros.• En RNT es 800 mmol/L.En RNT es 800 mmol/L.• Osmolaridad de 300-400 mmol/L corresponde a una diuresis Osmolaridad de 300-400 mmol/L corresponde a una diuresis

de 2-3 ml/kg/hde 2-3 ml/kg/h• Limitada capacidad para excretar y conservar sodio.Limitada capacidad para excretar y conservar sodio.• El aporte de sodio se iniciará luego de asegurar diuresis El aporte de sodio se iniciará luego de asegurar diuresis

inicial, disminución del sodio sérico, pérdida de peso por lo inicial, disminución del sodio sérico, pérdida de peso por lo menos de 5-6% pérdida de peso.menos de 5-6% pérdida de peso.

FUNCION RENALFUNCION RENAL

• Insuficiente suplemento de sodio después de la 1ra semana Insuficiente suplemento de sodio después de la 1ra semana resulta en baja reserva de sodio.resulta en baja reserva de sodio.

• El prematuro tiene capacidad limitada para reabsorber El prematuro tiene capacidad limitada para reabsorber sodio, tiene altas pérdidas por orina.sodio, tiene altas pérdidas por orina.

• Requerimientos de sodio de 3-5 mEq/Kg/d en prematuros Requerimientos de sodio de 3-5 mEq/Kg/d en prematuros luego de la 1ra semana.luego de la 1ra semana.

• El sodio insuficiente puede estar asociado con pobre El sodio insuficiente puede estar asociado con pobre ganancia de peso.ganancia de peso.

• RNMBP con LME necesitan suplemento de sodio hasta las RNMBP con LME necesitan suplemento de sodio hasta las 32-34 semanas de EGC. 32-34 semanas de EGC.

PERDIDA DE LIQUIDOSPERDIDA DE LIQUIDOS

• La pérdida de agua es por los riñones, gastointestinal La pérdida de agua es por los riñones, gastointestinal (pérdidas medibles).(pérdidas medibles).

• Se pierde agua por evaporación de la piel y aparato Se pierde agua por evaporación de la piel y aparato respiratorio (pérdidas insensibles).respiratorio (pérdidas insensibles).

• Las PI son mayores en los prematuros, la piel contribuye con Las PI son mayores en los prematuros, la piel contribuye con el 70% de las PI.el 70% de las PI.

• La terapia va dirigida a prevención de excesivas PI más que La terapia va dirigida a prevención de excesivas PI más que reemplazo de la incrementada PIreemplazo de la incrementada PI

• La incubadora, barreras de plástico y fuentes de calor son La incubadora, barreras de plástico y fuentes de calor son usados para el manejo de prematuros extremos.usados para el manejo de prematuros extremos.

PERDIDAS INSENSIBLES SEGUN PESO EN PERDIDAS INSENSIBLES SEGUN PESO EN EL 1er DIAEL 1er DIA

PESO Al NACERPESO Al NACER PERDIDA INSENSIBLEPERDIDA INSENSIBLE(ml/kg/d)(ml/kg/d)

<1000 g<1000 g1000 – 1500 g1000 – 1500 g

> 1500 g> 1500 g

60-8060-8040-6040-60

2020

FACTORES QUE AFECTAN LAS PERDIDAS FACTORES QUE AFECTAN LAS PERDIDAS INSENSIBLESINSENSIBLES

PERDIDAS INSENSIBLES AUMENTADASPERDIDAS INSENSIBLES AUMENTADAS

TaquipneaTaquipnea

Lesiones de pielLesiones de piel

Malformaciones quirúrgicas (gastrosquisis, onfalocele, defecto del Malformaciones quirúrgicas (gastrosquisis, onfalocele, defecto del tubo neural)tubo neural)

Aumento de Tº corporal: aumento de 30% de PI por cada ºCAumento de Tº corporal: aumento de 30% de PI por cada ºC

Alta Tº ambiental: aumento de 30% de PI por cada ºC.Alta Tº ambiental: aumento de 30% de PI por cada ºC.

Uso de estufas y fototerapia: 50% de aumento de PI.Uso de estufas y fototerapia: 50% de aumento de PI.

Baja humedad ambientalBaja humedad ambiental

Aumento de la actividad motora, llanto: aumento de 50-70% de PIAumento de la actividad motora, llanto: aumento de 50-70% de PI

FACTORES QUE AFECTAN LAS PERDIDAS FACTORES QUE AFECTAN LAS PERDIDAS INSENSIBLESINSENSIBLES

PERDIDAS INSENSIBLES DISMINUIDASPERDIDAS INSENSIBLES DISMINUIDAS

Uso de incubadorasUso de incubadoras

Humedad de los gases inspirados en casco cefálico y ventiladoresHumedad de los gases inspirados en casco cefálico y ventiladores

Uso de cubierta de plásticoUso de cubierta de plástico

Aumentando humedad ambientalAumentando humedad ambiental

RNT Y RN> 1500g1er día

• Líquido inicial 60-70 ml/kg/d.Líquido inicial 60-70 ml/kg/d.• Iniciar dextrosa al 10% sin electrolitos.Iniciar dextrosa al 10% sin electrolitos.• Mantener infusión de glucosa en 4-6 mg/kg/minMantener infusión de glucosa en 4-6 mg/kg/min

RNT y PESO> 1500 g1er día

• 60-70 ml/kg/d• Dextrosa 10% sin electrolitos.• Mantener infusión de glucosa 4-6 mg/kg/min.

PREMATUROS 1000-1500 g1er día

• 80 ml/kg/d• Dextrosa 10% sin electrolitos

RNT y RN PESO> 1500 gRNT y RN PESO> 1500 g2do día – 7mo día2do día – 7mo día

• El RN crece y recibe leche, la carga de soluto renal requiere El RN crece y recibe leche, la carga de soluto renal requiere más líquido para su excreción.más líquido para su excreción.

• El agua es requerida para pérdidas fecales y crecimiento.El agua es requerida para pérdidas fecales y crecimiento.• Incremento de 15-20 ml/kg/d hasta 150 ml/kg/dIncremento de 15-20 ml/kg/d hasta 150 ml/kg/d• Na y K se añadirá después de 48 horas.Na y K se añadirá después de 48 horas.• Mantener infusión de glucosa en 4-6 mg/kg/minMantener infusión de glucosa en 4-6 mg/kg/min

PREMATUROS PESO 1000-1500 GPREMATUROS PESO 1000-1500 G2do-7mo día2do-7mo día

• La piel madura, disminuye en forma progresiva las PI y llegan a ser similar al final de la 1ra semana.

• Incrementar de 10-15 ml/kg/d hasta un máximo de 150 ml/kg/d.

• Na y K se añaden después de 48 horas.• Mantener infusión de glucosa 4-6 mg/kg/min.

• RNT y Peso >1500 g– Líquidos de 150-160 ml/kg/d

• Prematuro con peso 1000-1500 g– Líquidos de 150-160 ml/kg/d– Suplemento de sodio 3-5 mEq/kg hasta las 32-34

semanas.

MONITOREO DE LIQUIDOS Y MONITOREO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOSELECTROLITOS

PESO CORPORALPESO CORPORAL

• Peso diario usado para estimar el deficit de líquidos Peso diario usado para estimar el deficit de líquidos en el RN.en el RN.

• RNT pierde 1-3% de peso diario, deficit acumulado a RNT pierde 1-3% de peso diario, deficit acumulado a la semana 5-10%.la semana 5-10%.

• Prematuro pierde 2-3% de peso diario con deficit Prematuro pierde 2-3% de peso diario con deficit acumulado de 15-20% a la semana.acumulado de 15-20% a la semana.

• Insuficiente pérdida de peso en la 1ra semana será Insuficiente pérdida de peso en la 1ra semana será un indicador de restricción hídrica.un indicador de restricción hídrica.

• Excesiva ganancia de peso en los primeros 7 días o Excesiva ganancia de peso en los primeros 7 días o después no es fisiológico.después no es fisiológico.

EXAMEN CLINICOEXAMEN CLINICO

• Signos de deshidratación son inaparentes.• RN con 10% de deshidratación (100 ml/kg) pueden tener

ojos y fontanelas hundidas, pérdida de turgencia de la piel, oliguria.

• RN con 15% (150 ml/kg) o más de deshidratación tienen signos de shock (hipotensión, taquicardia, pulso débil).

• La corrección con líquidos y electrolitos se hará gradualmente en 24 horas.

BIOQUIMICA SERICABIOQUIMICA SERICA

• Sodio sérico y osmolaridad del plasma son útiles para evaluar el estado de hidratación.

• Mantener sodio entre 135-145 mEq/L.• Hiponatremia con pérdida de peso sugiere depleción de Na,

amerita reemplazo de sodio.• Hiponatremia con ganancia de peso sugiere exceso de agua

y se restringe líquidos.• Hipernatremia con pérdida de peso sugiere deshidratación y

requiere corrección de líquidos en 48 horas.• Hipernatremia con ganancia de peso sugiere sobrecarga de

agua y sodio, se restringe líquidos y electrolitos.

DIURESISDIURESIS

• Capacidad renal de concentrar o diluir la orina es limitada.

• Diuresis aceptable de 1-3 ml/kg/hr, con densidad urinaria de 1.005 a 1.012 y osmolaridad de 100-400 mosm/L.

REEMPLAZO DE LIQUIDOS

• Deshidratación moderada a severa serán corregidas gradualmente en 24 horas.

• RN en shock solución salina 10-20 ml/kg en 1 a 2 horas.

• Seguir corrección en 8 horas.• El resto del déficit se administra en 16 horas.

HIPONATREMIA

• Na < 130 mEq/L.• Ocasionado por balance positivo de agua, descenso

insuficiente del peso o ganancia de peso.• Causa principal: aporte excesivo de líquidos.• Hay relación inversa entre EG y filtración glomerular, se

mantiene hasta las 34 semanas.• Eventos asociados a secreción inadecuada de vasopresina:

asfixia, EMH, HIV, dolor.• Hipercapnea, hipoxia potentes estimuladores de

vasopresina.

• Hiponatremia por balance negativo de sodio, se asocia a mayor pérdida de peso.

• Tardía, después de la 2da semana.• Mayor excreción renal de Na por reabsorción tubular

disminuida.• Menor capacidad de absorción intestinal de sodio.• En la evaluación considerar la natremia y variaciones del

peso corporal.

CLINICA

• Depende si la volemia está normal, disminuída o aumentada.

• Ganancia o disminución de peso.• Signos de deshidratación o sobrecarga circulatoria.• Signos cuando Na baja de 120 mEq/L.• Edema cerebral: apatía, letargia, náuseas, vómitos,

anorexia, compromiso de conciencia, convulsiones, coma.• Hiponatremias de instalación lenta pueden ser

asintomáticas o clínica sutil.

TRATAMIENTO

• Depende de gravedad y duración de hiponatremia.• Hiponatremia sintomática y/o menor de 120 mEq/L.

Restaurar Na a 125 mEq/L.• mEq de Na= 125-Na actual x (0.6-0.9) x peso (kg) • Corrección en 4-6 horas.• En correcciones muy rápidas deterioro neurológico y

desmielinización pontina.• Alcanzado Na de 120 mEq/L, la corrección posterior en 24-48

horas.

• Hiponatremia hipovolémica, administrar ClNa 9 ‰ para restaurar la volemia y luego Dx y Na.

• Hiponatremia euvolémica, restricción de agua.• Hiponatremia hipervolémica, restricción de agua y sodio,

diuréticos

DEFICIT DE SODIO

• Na normal-Na real x (0.6-0.9) x kg peso.• Calcular el Na de mantenimiento.• Se suma al déficit calculado.• Aportar la mitad en las primeras 6-8 horas.• Control de Na y nuevo cálculo hasta lograr Na de 135-140

mEq/L.

EXCESO DE AGUA

• (0.6-0.9) x kg de peso x (1 – Na real/140)= litros de agua en exceso.• Restringir aporte hídrico para obtener balance negativo.• Diuréticos.• Aportar Na de mantenimiento.

HIPERNATREMIAHIPERNATREMIA

• Na> 150 mEq/LNa> 150 mEq/L• Resultado de déficit de agua.Resultado de déficit de agua.• En prematuros balance negativo de agua.En prematuros balance negativo de agua.• Causado por aumento de pérdidas insensibles, baja de peso.Causado por aumento de pérdidas insensibles, baja de peso.• Si se asocia con aumento de peso sospechar mayor aporte Si se asocia con aumento de peso sospechar mayor aporte

de Na a la capacidad excretora renal.de Na a la capacidad excretora renal.

CLINICACLINICA

• Letargia.Letargia.• Irritabilidad neuromuscular.Irritabilidad neuromuscular.• Fiebre.Fiebre.• Convulsiones.Convulsiones.• Coma.Coma.• Hipertonía.Hipertonía.• Hemorragia subaracnoidea.Hemorragia subaracnoidea.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Depende si se trata de una hipernatremia hipo, normo o Depende si se trata de una hipernatremia hipo, normo o hipervolémica.hipervolémica.

• En hipovolemia grave, dar expansor de volumen.En hipovolemia grave, dar expansor de volumen.• Administrar líquidos hipotónicos para llegar a Na normal en Administrar líquidos hipotónicos para llegar a Na normal en

48 horas.48 horas.• La corrección no debe superar los 10-12 mEq/L por dia por La corrección no debe superar los 10-12 mEq/L por dia por

riesgo de edema cerebral.riesgo de edema cerebral.• En sobrecarga de Na con función renal normal se tratan con En sobrecarga de Na con función renal normal se tratan con

diuréticos de asa.diuréticos de asa.

HIPERKALEMIA

• K > 6 mEq/L en RNT.• K > 6.5 mEq/L en prematuros < 1000 g.• Factores que favorecen: asfixia, acidosis metabólica, daño

tisular, hemólisis.• Excreción renal disminuida.• Filtración glomerular disminuida (prematuro) en los

primeros días de vida.• Acidosis metabólica disminuye secreción tubular, disminuye

el flujo plasmático renal.

• Presente en las primeras 24 horas en RN con factores de riesgo.

• RNMBP en los primeros 3 días de vida.• Desplazamiento del K intracelular al extracelular por

actividad disminuída de la bomba de Na-K.• Excreción tubular disminuida

CLINICA

• Puede ser inadvertida.• Debilidad muscular, parestesias, parálisis.• ECG: onda T picuda, aumento del intervalo P-R, QRS ancho,

fibrilación ventricular.

TRATAMIENTO

• Suspender aporte de K.Suspender aporte de K.• Estabilización eléctrica del miocardio: gluconato de calcio Estabilización eléctrica del miocardio: gluconato de calcio

10% 1-2 ml/kg IV.10% 1-2 ml/kg IV.• Corrección de acidosis metabólica: bicarbonato de sodio 1-2 Corrección de acidosis metabólica: bicarbonato de sodio 1-2

mEq/kg IV.mEq/kg IV.• Infusión de glucosa 10% 2-4 ml/kg/hora con insulina Infusión de glucosa 10% 2-4 ml/kg/hora con insulina

(10UI/100 ml) a 1 ml/kg/hora.(10UI/100 ml) a 1 ml/kg/hora.• Furosemida 1mg/kg IV.Furosemida 1mg/kg IV.• Nebulización con salbutamol 0.3 ml en 3.5 de suero Nebulización con salbutamol 0.3 ml en 3.5 de suero

fisiológicofisiológico

HIPOKALEMIA

• K < 3.5 mEq/L.K < 3.5 mEq/L.• Debido a ingesta insuficiente o pérdidas aumentadas.Debido a ingesta insuficiente o pérdidas aumentadas.• Hipokalemia sin pérdida de K corporal total ocurre por Hipokalemia sin pérdida de K corporal total ocurre por

movimiento del extracelular al intracelular.movimiento del extracelular al intracelular.• Clínica: letargia, confusión, tetania, ileo, paresia.Clínica: letargia, confusión, tetania, ileo, paresia.• ECG: onda T deprimida, depresión segmento ST, aparición ECG: onda T deprimida, depresión segmento ST, aparición

onda U, intervalo QT prolongado.onda U, intervalo QT prolongado.

TRATAMIENTO

• Reposición lenta.• De preferencia reposición oral.• Hipokalemia leve: 3-5 mEq/kg diario.• Hipokalemia grave o sintomática, infusión rápida, velocidad

de KCl 0.3 mEq/kg IV.