Manejo de liquidos y electrolitos en trauma

MANEJO DE LIQUIDOS Y MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN TRAUMAELECTROLITOS EN TRAUMA

Dr. Dehuel Cruz FerminDr. Dehuel Cruz Fermin

M.A. Depto. De Cirugía GeneralM.A. Depto. De Cirugía General

Hospital Dr. Darío ContrerasHospital Dr. Darío Contreras

ANATOMIA DE LOS LIQUIDOS ANATOMIA DE LOS LIQUIDOS CORPORALESCORPORALES

• AGUA TOTALAGUA TOTAL : 50 – 70% del peso corporal : 50 – 70% del peso corporal

• Hombres : 60%Hombres : 60%• Mujeres : 50%Mujeres : 50%

• COMPARTIMIENTOS FUNCIONALESCOMPARTIMIENTOS FUNCIONALES

• Intracelular : 40% ( K+,Mg+/ PO4-, y Proteinas-)Intracelular : 40% ( K+,Mg+/ PO4-, y Proteinas-)

• Extracelular : 20% ( Na+, Ca+/ Cl-, HCO3-)Extracelular : 20% ( Na+, Ca+/ Cl-, HCO3-)• 5% Intravascular5% Intravascular• 15% Intersticial15% Intersticial

MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN TRAUMAMANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN TRAUMA

INTERCAMBIO NORMAL DE LIQUIDOS Y INTERCAMBIO NORMAL DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOSELECTROLITOS

• INTERCAMBIO DE AGUAINTERCAMBIO DE AGUA

• Consumo diarioConsumo diario : 2000- 2500ml / día : 2000- 2500ml / día• ( 1500 por la boca y 500 a 1000 con los alimentos)( 1500 por la boca y 500 a 1000 con los alimentos)

• Pérdidas sensiblesPérdidas sensibles: 800 – 1500ml por orina: 800 – 1500ml por orina• 250ml por las heces250ml por las heces• Pérdidas insensiblesPérdidas insensibles :600 – 900ml por piel y pulmones :600 – 900ml por piel y pulmones


INTERCAMBIO NORMAL DE LIQUIDOS Y INTERCAMBIO NORMAL DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOSELECTROLITOS

• GANANCIAS Y PERDIDAS DE SALGANANCIAS Y PERDIDAS DE SAL

• IngresoIngreso : 50 – 90 meq./ dia : 50 – 90 meq./ dia

• PérdidasPérdidas : 10 – 80 meq./ dia por orina : 10 – 80 meq./ dia por orina

• 0 – 20 meq. / dia por intestinos0 – 20 meq. / dia por intestinos

• 300 meq./ día por sudor en climas cálidos300 meq./ día por sudor en climas cálidos


CLASIFICACION DE LOS CAMBIOS EN CLASIFICACION DE LOS CAMBIOS EN LOS LIQUIDOS CORPORALESLOS LIQUIDOS CORPORALES

CAMBIOS DE VOLUMENCAMBIOS DE VOLUMEN : ( Agua y Electrolitos) : ( Agua y Electrolitos)

PérdidasPérdidas: Gastrointestinales ( Vómitos, Diarreas, : Gastrointestinales ( Vómitos, Diarreas, Fístulas, Aspiración Naso gástrica, etc.)Fístulas, Aspiración Naso gástrica, etc.)

Hemorragias.Hemorragias. ““En Tercer espacio” ( Peritonitis, Quemaduras, En Tercer espacio” ( Peritonitis, Quemaduras,

Obstrucción intestinal, etc.)Obstrucción intestinal, etc.)

SobrecargaSobrecarga: Iatrogenica ( Administracion excesiva): Iatrogenica ( Administracion excesiva) Secundaria ( Insuficiencia renal,Secundaria ( Insuficiencia renal,

Insuficiencia cardiaca, Cirrosis, etc.)Insuficiencia cardiaca, Cirrosis, etc.)


CLASIFICACION DE LOS CAMBIOS DE CLASIFICACION DE LOS CAMBIOS DE LOS LIQUIDOS CORPORALESLOS LIQUIDOS CORPORALES

CAMBIOS DE CONCENTRACIONCAMBIOS DE CONCENTRACION : ( Sodio- 135/145meq./l : ( Sodio- 135/145meq./l

Hiponatremia :Hiponatremia : ( Sodio < 130meq/ lt.)( Sodio < 130meq/ lt.) Etiologia Etiologia : Falta de aporte ( dietas sin sal en enfermos renales): Falta de aporte ( dietas sin sal en enfermos renales) Eliminación excesiva por riñón ( Uso de diuréticos)Eliminación excesiva por riñón ( Uso de diuréticos) Eliminación anormal de líquidos orgánicos ricos en sodio Eliminación anormal de líquidos orgánicos ricos en sodio ( Vómitos, Aspiración nasogástrica, “Diarreas”)( Vómitos, Aspiración nasogástrica, “Diarreas”) Aporte excesivo de agua ( Uso de soluciones hipotónicas)Aporte excesivo de agua ( Uso de soluciones hipotónicas) Disminución de la absorción ( Síndrome de mala absorción)Disminución de la absorción ( Síndrome de mala absorción) Retención mayor de agua que de sodio (Síndrome de ADH)Retención mayor de agua que de sodio (Síndrome de ADH) Trastorno en la regulación( Insuficiencia suprarenal)Trastorno en la regulación( Insuficiencia suprarenal)


MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Cambios neurológicosCambios neurológicos ( Fibrilaciones musculares, Calambres y ( Fibrilaciones musculares, Calambres y convulsiones)convulsiones)

Cambios cardiovascularesCambios cardiovasculares ( Hiper o Hipotensión, presencia o ( Hiper o Hipotensión, presencia o ausencia de sobrecarga izquierda )ausencia de sobrecarga izquierda )

Cambios pulmonaresCambios pulmonares ( Estertores) ( Estertores) Cambios periféricosCambios periféricos ( Presencia o ausencia de edemas, Aspecto ( Presencia o ausencia de edemas, Aspecto

normal o de encharcamiento del paciente.)normal o de encharcamiento del paciente.)


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Déficit de sodioDéficit de sodio = Na. ideal – Na. real( Agua = Na. ideal – Na. real( Agua corporal total)corporal total)


HIPERNATREMIA ( Sodio HIPERNATREMIA ( Sodio >150meq./>150meq./lt)lt)

Etiología :Etiología : Disminución del ingreso de agua (Deshidratación)Disminución del ingreso de agua (Deshidratación) Aumento de la eliminación de agua ( Diabetes insípida)Aumento de la eliminación de agua ( Diabetes insípida) Trastorno en la regulación ( Aldosteronísmo)Trastorno en la regulación ( Aldosteronísmo) Aumento en el ingreso de sal ( Uso de soluciones hipertónicas)Aumento en el ingreso de sal ( Uso de soluciones hipertónicas) Eliminación inadecuada ( Insuficiencia Renal)Eliminación inadecuada ( Insuficiencia Renal)


MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

PeriféricasPeriféricas : Mucosas secas y pegajosas ( Sed), Rubor : Mucosas secas y pegajosas ( Sed), Rubor NeurológicasNeurológicas ( Excitación, Inquietud, debilidad, hasta delirio y ( Excitación, Inquietud, debilidad, hasta delirio y

maníaco)maníaco) CardiovascularesCardiovasculares ( Taquicardia e hipotensión) ( Taquicardia e hipotensión) RenalesRenales ( Oliguria) ( Oliguria) MetabólicasMetabólicas ( Fiebre) ( Fiebre)


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Restringir el ingreso de sodioRestringir el ingreso de sodio Uso de soluciones sin sodio ( Glucosadas)Uso de soluciones sin sodio ( Glucosadas)


OSMOLARIDAD PLASMATICAOSMOLARIDAD PLASMATICA

O.PO.P. = 2 ( Na + K) + . = 2 ( Na + K) + Glicemia Glicemia ++ UreaUrea

18 2.818 2.8


CLASIFICACION DE LOS CAMBIOS EN CLASIFICACION DE LOS CAMBIOS EN LOS LIQUIDOS CORPORALESLOS LIQUIDOS CORPORALES

CAMBIOS DE COMPOSICIONCAMBIOS DE COMPOSICION ( Potasio y desequilibrio ácido( Potasio y desequilibrio ácido--base)base)

HIPOPOTASEMIAHIPOPOTASEMIA ( Potasio< 3.5)( Potasio< 3.5)

ETIOLOGIAETIOLOGIA::Eliminación renal excesiva( Uso de diuréticos)Eliminación renal excesiva( Uso de diuréticos)Pérdidas de secreciones del tubo digestivo ( Diarreas)Pérdidas de secreciones del tubo digestivo ( Diarreas)Ingresos de potasio a las célulasIngresos de potasio a las célulasAdministración de líquidos parenterales sin potasio con pérdidas Administración de líquidos parenterales sin potasio con pérdidas renales de 20 meq./dia o mas.renales de 20 meq./dia o mas.Alimentación parenteral con reposición inadecuada de potasioAlimentación parenteral con reposición inadecuada de potasio


HIPOPOTASEMIAHIPOPOTASEMIAMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

NeuromuscularesNeuromusculares: Trastornos en la contractilidad : Trastornos en la contractilidad normal de los músculos ( Hipotonía , debilidad, hasta normal de los músculos ( Hipotonía , debilidad, hasta paralisis flácida, disminución de los reflejos tendinosos, paralisis flácida, disminución de los reflejos tendinosos, e ileo paralítico)e ileo paralítico)

Cardiovasculares:Cardiovasculares: Arritmias cardíacas, y signos Arritmias cardíacas, y signos electrocardiográficos de bajo voltaje, aplanamiento de electrocardiográficos de bajo voltaje, aplanamiento de onda T y depresión del segmento ST, paro cardiaco en onda T y depresión del segmento ST, paro cardiaco en sistolesistole


HIPOPOTASEMIAHIPOPOTASEMIATRATAMIENTOTRATAMIENTO

Lo más importante es evitar que ocurraLo más importante es evitar que ocurraReposición adecuada luego de resultados de electrolitos Reposición adecuada luego de resultados de electrolitos séricos y un buen monitoreo electrocardiográficoséricos y un buen monitoreo electrocardiográfico

Deficit de PotasioDeficit de Potasio= K ideal – K real (Kg. de peso por = K ideal – K real (Kg. de peso por 0.40)0.40)Por cada 1 meq. que se pierda por < de 3.5 meq. se Por cada 1 meq. que se pierda por < de 3.5 meq. se repone con 100 - 200 meq. Y por cada 1 meq. < de 3 repone con 100 - 200 meq. Y por cada 1 meq. < de 3 meq. se repone con 200 – 400 meq. en 24 horas.meq. se repone con 200 – 400 meq. en 24 horas.


HIPERPOTASEMIA ( HIPERPOTASEMIA ( PotasioPotasio> 4.5meq./lt> 4.5meq./lt))

EtiologíaEtiología::

Trastornos en su eliminación ( Insuficiencia Trastornos en su eliminación ( Insuficiencia renal)renal)

Trastornos de regulación (Acidosis, insuficiencia Trastornos de regulación (Acidosis, insuficiencia suprarenal)suprarenal)

Administración parenteral excesiva.Administración parenteral excesiva.


HIPERPOTASEMIAHIPERPOTASEMIAMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Sistema digestivoSistema digestivo ( Náuseas, vómitos, cólicos , y ( Náuseas, vómitos, cólicos , y diarrea)diarrea)Cardiovasculares:Cardiovasculares: Ondas T altas y agudas, Ondas T altas y agudas, ensanchamiento del QRS, depresión de segmento ST, ensanchamiento del QRS, depresión de segmento ST, puede llegar a desaparecer las ondas T y aparecer puede llegar a desaparecer las ondas T y aparecer arritmias incluyendo fibrilación ventricular y paro arritmias incluyendo fibrilación ventricular y paro cardíaco en diástole.cardíaco en diástole.NeuromuscularesNeuromusculares: Parecido a la hipopotasemia, con : Parecido a la hipopotasemia, con ansiedad, agitación, hasta estupor, debilidad , ansiedad, agitación, hasta estupor, debilidad , hiporreflexia y parálisis de extremidades.hiporreflexia y parálisis de extremidades.


HIPERPOTASEMIAHIPERPOTASEMIATRATAMIENTOTRATAMIENTO

Suprimir el ingreso de potasio.Suprimir el ingreso de potasio.1 Ampolla de Bicarbonato de sodio EV, 10 1 Ampolla de Bicarbonato de sodio EV, 10 unidades de insulina simple, y 1 Ampolla de unidades de insulina simple, y 1 Ampolla de Dextrosa al 50%.Dextrosa al 50%.Gluconato de calcio (1 Gr. EV) para disminuir Gluconato de calcio (1 Gr. EV) para disminuir los efectos a nivel cardíaco y evitar las arritmias.los efectos a nivel cardíaco y evitar las arritmias.Kayexalato vía oral o en enemas.Kayexalato vía oral o en enemas.Diálisis como tratamiento finalDiálisis como tratamiento final


DESEQUILIBRIO ACIDO DESEQUILIBRIO ACIDO – BASE– BASE(PH)(PH)

Acidosis Metabólica: HCOAcidosis Metabólica: HCO33

Etiología:Etiología: Pérdida excesiva de bicarbonato( Diarreas, Pérdida excesiva de bicarbonato( Diarreas,

fístulas pancreáticas etc.)fístulas pancreáticas etc.) Acumulación de ácidos fijos ( Choque)Acumulación de ácidos fijos ( Choque)


ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICAMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Pulmonares ( Hiperventilación)Pulmonares ( Hiperventilación) Neurológicas ( Trastornos del sensorio hasta Neurológicas ( Trastornos del sensorio hasta

coma )coma ) Periféricas ( Signos de deshidratación)Periféricas ( Signos de deshidratación) Signos de hiperpotasemia ( Náuseas, Cólicos, Signos de hiperpotasemia ( Náuseas, Cólicos,

Cambios en EKG, Estupor Etc.)Cambios en EKG, Estupor Etc.)


ACIDOSIS METABOLICA ACIDOSIS METABOLICA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Corregir las causas ( Choque, Fístulas Corregir las causas ( Choque, Fístulas digestivas, Acidosis diabética, Insuficiencia renal digestivas, Acidosis diabética, Insuficiencia renal , Insuficiencia corticosuprarenal etc.), Insuficiencia corticosuprarenal etc.)

Recordar no usar Bicarbonato hasta que sea Recordar no usar Bicarbonato hasta que sea necesario.necesario.


DESEQUILIBRIO ACIDODESEQUILIBRIO ACIDO-BASE-BASE

Alcalosis Metabólica: HCOAlcalosis Metabólica: HCO33

Etiología:Etiología: Pérdida de ácidos fijos ( Vómitos, Aspiración Pérdida de ácidos fijos ( Vómitos, Aspiración

nasogástrica, obstrucción pilórica)nasogástrica, obstrucción pilórica) Aumento de ingreso de Bicarbonato( Ingestión Aumento de ingreso de Bicarbonato( Ingestión

excesiva, Uso indiscriminado .)excesiva, Uso indiscriminado .) Depleción de potasio ( Uso de diuréticos)Depleción de potasio ( Uso de diuréticos)


ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICAMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

NeuromuscularesNeuromusculares: Tetania, Calambres, y : Tetania, Calambres, y Convulsiones.Convulsiones.

Signos de Hipopotasemia: Hipotonía , debilidad Signos de Hipopotasemia: Hipotonía , debilidad muscular, Parálisis, Arritmias, trastornos en el muscular, Parálisis, Arritmias, trastornos en el EKG.EKG.

Pulmonares: HipoventilaciónPulmonares: Hipoventilación


ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICATRATAMIENTOTRATAMIENTO

Adecuada reposición del déficit extracelular con Adecuada reposición del déficit extracelular con solución isotónica de Cloruro de sodio y solución isotónica de Cloruro de sodio y reposición de potasio.reposición de potasio.

Algunos utilizan soluciones con ácido Algunos utilizan soluciones con ácido clorhídrico como medida para casos graves.clorhídrico como medida para casos graves.

Déficit de CloroDéficit de Cloro= Cl. Ideal – Cl. Real( Agua = Cl. Ideal – Cl. Real( Agua corporal extracelular)corporal extracelular)


DESEQUILIBRIO ACIDO DESEQUILIBRIO ACIDO – BASE– BASE

Acidosis Respiratoria HAcidosis Respiratoria H22COCO33

Etiología:Etiología: Hipoventilación alveolar ( Asma bronquial, enfisema, Hipoventilación alveolar ( Asma bronquial, enfisema,

obstrucción de vías aéreas, atelectasia, neumonía , obstrucción de vías aéreas, atelectasia, neumonía , derrames pleurales, el dolor luego de cirugía abdominal derrames pleurales, el dolor luego de cirugía abdominal alta.alta.

Depresión del centro respiratorio por uso de morfina.Depresión del centro respiratorio por uso de morfina. Lesión de SNC.Lesión de SNC.


ACIDOSIS RESPIRATORIAACIDOSIS RESPIRATORIAMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Signos y síntomas de la patología de origen Signos y síntomas de la patología de origen (Disnea, estertores sibilantes, disminución del (Disnea, estertores sibilantes, disminución del murmullo vesicular, hiperresonancia pulmonar, etc)murmullo vesicular, hiperresonancia pulmonar, etc)

Otros signos y síntomas ( Taquicardia, Cianosis, Otros signos y síntomas ( Taquicardia, Cianosis, trastornos del sensorio , y coma.)trastornos del sensorio , y coma.)


ACIDOSIS RESPIRATORIAACIDOSIS RESPIRATORIATRATAMIENTOTRATAMIENTO

Corregir la causa que la produceCorregir la causa que la produce Medidas preventivas en el postoperatorio de cirugía de Medidas preventivas en el postoperatorio de cirugía de

torax o abdomen ( Inspirometría de incentivo, disminuir torax o abdomen ( Inspirometría de incentivo, disminuir el dolor)el dolor)

Recordar usar el Bicarbonato solo cuando sea Recordar usar el Bicarbonato solo cuando sea imprescindible.imprescindible.

Déficit de BicarbonatoDéficit de Bicarbonato= HCO3 ideal – HCO3 real = HCO3 ideal – HCO3 real ( Kg. de peso por 0.4)( Kg. de peso por 0.4)


DESEQUILIBRIO ACIDO-BASEDESEQUILIBRIO ACIDO-BASE

Alcalosis Respiratoria HAlcalosis Respiratoria H22COCO33

Etiología:Etiología: Hiperventilación alveolar ( Ansiedad, dolores Hiperventilación alveolar ( Ansiedad, dolores

intensos, ventilación ayudada, intoxicación por intensos, ventilación ayudada, intoxicación por salicilatos, enfermedades del SNC como la salicilatos, enfermedades del SNC como la encefalitis.)encefalitis.)


ALCALOSIS RESPIRATORIAALCALOSIS RESPIRATORIAMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Pulmonares Pulmonares : Hiperventilación.: Hiperventilación. Neurológicas : Trastornos de sensorio hasta Neurológicas : Trastornos de sensorio hasta

coma, Convulsiones y Tetania por el calcio bajo.coma, Convulsiones y Tetania por el calcio bajo. Cardiovasculares : Taquicardia, Arritmias por el Cardiovasculares : Taquicardia, Arritmias por el

potasio bajo.potasio bajo.


ALCALOSIS RESPIRATORIAALCALOSIS RESPIRATORIATRATAMIENTOTRATAMIENTO

Prevenir el trastorno que la produce mediante el Prevenir el trastorno que la produce mediante el uso de ventiladores mecánicos.uso de ventiladores mecánicos.

Corregir déficit de electrolitos ( Potasio, Calcio)Corregir déficit de electrolitos ( Potasio, Calcio)


REPOSICION DE LIQUIDOS EN REPOSICION DE LIQUIDOS EN TRAUMATRAUMA

PARAMETROS A CONOCERPARAMETROS A CONOCER

Qué anormalidades vamos a corregir? Qué anormalidades vamos a corregir? ( Volumen, Concentración, Composición )( Volumen, Concentración, Composición ) Qué tipo de solución vamos a utilizar?Qué tipo de solución vamos a utilizar? ( Harlac, Ringer en dextrosa, Salina al 0.9%, Mixta al ( Harlac, Ringer en dextrosa, Salina al 0.9%, Mixta al

0.9 %, Mixta al 0.33%, Dextrosa en agua, otras.)0.9 %, Mixta al 0.33%, Dextrosa en agua, otras.)

COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS CORPORALESCORPORALES

Tipo de Tipo de líquidolíquido

VolumenVolumen

(ml /24h.)(ml /24h.)

NaNa

(meq/lt)(meq/lt)

KK

(meq/lt)(meq/lt)

ClCl

(meq/lt)(meq/lt)

HCO3HCO3

(meq/lt)(meq/lt)

PHPH

SalivalSalival 15001500 1010 2626 1010 3030 6.0-7.06.0-7.0

EstómagoEstómago 15001500 6060 1010 130130 1.0-3.51.0-3.5

DuodenoDuodeno 20002000 140140 55 8080 7.8-8.07.8-8.0

IleonIleon 30003000 140140 55 104104 3030 7.8-8.07.8-8.0

ColonColon 10001000 6060 3030 4040 7.5-8.07.5-8.0

PancreasPancreas 12001200 140140 55 7575 115115 8.0-8.38.0-8.3

BilisBilis 700700 145145 5 5 100100 3535 7.87.8

PlasmaPlasma 35003500 137-147137-147 3.5-4.53.5-4.5 95-10595-105 24-2724-27 7.47.4

COMPOSICION DE LAS SOLUCIONES COMPOSICION DE LAS SOLUCIONES PARENTERALESPARENTERALES

SolucionesSoluciones NaNa

(meq/lt)(meq/lt)

KK

(meq/lt)(meq/lt)

ClCl

(meq/lt)(meq/lt)

CaCa

(meq/lt)(meq/lt)

HCO3HCO3

(meq/lt)(meq/lt)

DextrosaDextrosa

Lactato en RingerLactato en Ringer 130130 5.45.4 111111 2.72.7 2727

Ringer en DextrosaRinger en Dextrosa 147147 44 155.5155.5 4.54.5 5.5 gr.5.5 gr.

Mixta al 0.9%Mixta al 0.9% 154154 154154 5.5 gr.5.5 gr.

Mixta al 0.33%Mixta al 0.33% 56.556.5 56.556.5 5.5 gr.5.5 gr.

Salina al 0.9%Salina al 0.9% 154154 154154

Dextrosa al 5%Dextrosa al 5% 5.5 gr5.5 gr

Salina al 3%Salina al 3% 513513 513513

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

Manejo de liquidos y electrolitos en trauma

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