Manejo de pacientes bariátricos en AP

Mariona Herrera i ArrufatMIR-2 MFiC CS Rafalafena

Tutor: Manuel Batalla

Introducción

▫ El exceso de peso aumenta de manera importante en los últimos años.

▫ La obesidad es un problema de salud pública, en especial en los países desarrollados, incluyendo España.

▫   ↑ de mortalidad cardiovascular▫   ↓ la esperanza de vida▫ Estigmatización social y discriminación▫ Las patologías asociadas y la mortalidad son superiores con

el mayor grado de obesidad (mórbida IMC> 40)

▫ Costes directos e indirectos representan el 7% del gasto sanitario en España (1)

▫ ~ 2.500 millones euros / año s

(1)Estrategia NAOS

Epidemiologia• Prevalencia

▫ Desde 1980, la obesidad se ha más que doblado en todo el mundo (1)▫ Obesidad: 15.6% (mujeres 15,7%; hombres 15,4%) (1)

Obesidad mórbida: 0,7% mujeres, 0,3% hombres (2)

▫ Desde 1993 a 2006, la prevalencia ↑> 200% (de 1,8 a 6,1 / 1.000 habitante)

• ↑ con la edad, en el subgrupo femenino, menor nivel educativo• Sureste-Noreste y Canarias

Incremento relativo (%) de la prevalencia de las distintas categorías de índice de masa corporal entre 1993 y 2006 según la Encuesta

Nacional de Salud (datos brutos) (2) (1)Prevalencia de obesidad a España. OMS 2015

(2) Basterra-Gortari. Rev Esp Cardiol. 2011;64:424-6

¿Qué es la obesidad?• Enfermedad crónica multifactorial

▫ Aumenta riesgo de patologías▫ Exceso de peso a expensas del tejido adiposo

• Grasa corporal pone al individuo en riesgo para la salud:▫ Varones: 12-20%▫ Mujeres: 20-30%

• OMS• Obesidad IMC> 30kg / m2• Obesidad mórbida IMC> 40kg / m2

• Grados de obesidad mórbida:• Tipo III (mórbida)• Tipo IV (super-obesidad mórbida)

• La Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y SECO• Tipo V (super-super obesidad) IMC> 60 kg

/ m2

Valoración▫ Anamnesis:

▫ Énfasis en las enfermedades relacionadas con el cúmulo de grasa.

▫ evolución:▫ Edad de inicio▫ Evolución del peso (máximo y

mínimo)▫ Posibles desencadenantes: cambios

trabajo, embarazo, abandono tabaco, cuadros ansiosos-depresivos ...)

▫ Intentos de perder peso, tratamientos utilizados, eficacia.

▫ Conocer la percepción del enfermo y la enfermedad

▫ Registro alimentario 24 horas (donde, con quien, tiempo, picoteo ...)

• Antecedentes familiares• Antecedentes personales:

▫ Enfermedades metabólicas (DM, HTA, DL), tabaquismo, alcohol

▫ Fármacos: insulina, sulfonilorees, metiglinides,, tiazolidinedionas, antipsicóticos, Gc, acetato de megestrol, estrógenos, antiepilépticos, fenotiacides, antidepresivos tricíclicos, ciproheptadina y betabloqujants (obesidad yatrogenia)

• Evaluar el contexto de la obesidad:▫ Limitaciones profesionales,

familiares o interpersonales▫ Situaciones que dificultan el

tratamiento o adopción de hábitos de vida saludables

▫ Apoyo y motivación)

▫ Exploración física. Búsqueda de:▫ Signos o síntomas de obesidad secundaria:▫ Hipotiroidismo, Cushing, SOP, hipertensión

endocraneal ...▫ Consecuencias:

▫ DM 2 descompensada, SAOS, IC o IR▫ Retraso estatural o mental en el niño, sospecha de

obesidad genética

• PESO, TALLA y IMC• perímetro cintura

▫ Hombres> 102 cm▫ Mujeres> 88 cm

• Analítica general

• Otras pruebas: ECO, Polisomnografía, PFR

Comorbilidades• Diabetes mellitus:

• Riesgo ↑ según el grado y duración + distribución abdominal del tejido graso.

• Hiperlipoproteinemia:• ↑ Tg, ↓ HDL, ↑ LDLc

• HTA

• Hiperuricemia

• Afectación biliar y hepática

• SAOS

• Neoplasias

• Pérdidas entre un 5% -10% pueden prevenir, mejorar o

hacer desaparecer las comorbilidades

Cardiopatia isquémica▫ x 3 ▫ Cada kgaumenta 1,5% el riesgo (por aumento de

los FRCV)

• Aconsejable IMC > 35 kg/m2 IMC > 30 kg/m2 más 2 factores de riesgo

• Circunferencia de cintura > 95 cm en varones y > 82 cm en mujeres, más 2 factores de riesgo

Endocrinol Nutr. 2005;52(1):38-9Guía Clínica de Actuación en el Sobrepeso y la Obesidad del Adulto. GirObsMet

Cirugía bariátrica

•Obesidad mórbida: fracaso de los tratamientos convencionales (dieta, ejercicio, terapia conductual, fármacos)▫Pérdida peso 10% a medio plazo -recuperación a los

5 años▫Qx único tratamiento que mejora estas expectativas

•objetivo:▫No alcanzar un peso ideal ni curar la obesidad▫Reducir las comorbilidades▫Mejorar el bienestar de los pacientes

•evaluación multidisciplinar

Criterios de selección de pacientes

• Edad: 18 a 60 años•   IMC: ≥ 40 kg / m2 o ≥ 35 kg / m2 con comorbilidades mayores

asociadas, susceptibles de mejorar tras la pérdida ponderal• Ob. mórbida establecida> 5años• Fracasos continuados tratamientos conservadores supervisados• Ausencia de trastornos endocrinos que sean causan obesidad• estabilidad psicológica• Ausencia de abuso de alcohol o drogas• Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia,

psicosis), retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa)

• Capacidad para comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal

• Compromiso informado después de haber recibido toda la información necesaria (oral y escrita)

• Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año post-cirugía

Documento consenso sobre cirugía bariátrica SEEDO

Tipos cirugia. Restrictiva

Banda gàstrica ajustable

•Laparoscopia•Cerclatge part superior estómac•No alteracions fisiologia digestió/absorció

•IMC 35-45•Joves

•30-50% de pèrdua de l’excés de pes•Control discret de comorbilitats

•Perforació gàstrica•Dilatació gàstrica

Gastrectomia tubular

•Gastrectomia aprox 90%

•IMC 35-45•Joves

• 40-60% pèrdua a partir dels 2 anys•Efecte positiu sobre comorbilitats

•Nàusees, vòmits•Fístula

By pass gàstric (mixta)

•GOLD STANDARD•Reservori (20-30cc) + derivació intestinal en Y de Roux

•IMC 40-59•Ni picotejadors

•60-70% de l’excés de pes als 5 anys•Resol la DM 85% dels casos

•Bona qualitat de vida•Mínimes limitacions en la ingesta•No malnutrició severa

•Dumping•Fístules i hemorràgies•Ferropénia, dèficit de Vit B12

Malabsortives – Mixtes

(Derivació biliopancreàtica,

creuament duodenal)

•No restricció alimentària•Bona qualitat de vida•Escas reguany de pes•Laparoscòpica

•IMC >45•Súper-obessos

•>65% a mig-llarg termini•Resolució DM >90%•Milloria esteatosis hepàtica

•Dumping•Diarrea-esteatorrea•Úlceres anastomòtiques•Malabsorció de vitamines i minerals•Colelitiasi

Complicaciones postQx• Semana 1 a 6:

▫Atendidas por los cirujanos: sangrado, fugas, perforación intestinal, obstrucción intestinal, infección de la herida.

▫TEP, TVP, IAM, neumonía, infecciones urinarias• Semana 7 a 12:

▫Adaptación a los hábitos alimentarios: vómitos, síndrome Dumping

▫Taquicardia, dolor abdominal, diaforesis, vómitos, hipoglucemia ...

• Meses 4 a 12:▫Colelitiasis / nefrolitiasis▫Obstrucción / estenosis▫Erosión / úlcera▫Deslizamiento de la banda.

Déficits nutricionales•Se alteran los patrones de ingesta

▫Aumentando el riesgo de sufrir deficiencias nutricionales 1- Restricción y malabsorción 2- T. del comportamiento alimentario 3- Complicaciones post-operatorias 4- Aversión a la comida, vómitos intolerancia

•Motivación del paciente, seguimiento dieta ...•Técnicas restrictivas

▫Cambios en la ingesta paciente y hábitos alimentarios

▫Dieta pobre, intolerancias alimentarias, vómitos excesivos, porciones limitadas

Déficits más frecuentes

+ ʋ

Seguimiento en AP• Pautas de alimentación.

▫ Intolerancias alimenticias (carne roja)▫ Ingesta adecuada de proteínas▫ picoteo▫ Comprobar los suplementos

• actividad física▫ Fomentar el ejercicio

• Evolución del peso▫ Anotar peso e IMC

• Complicaciones médicas▫ N + / v +, dolor epigástrico posingesta,

estreñimiento, diarrea. Dumping. Signos de alerta de HDA

• Tardías▫ Estenosis anastomóticas, oclusión intestinal,

hernias•  Evitar AINEs• Calidad de vida percibida por el paciente

▫ Limitaciones en las actividades cotidianas, investigar posibles trastornos psicológicos / psiquiátricos

• Criterios de nueva derivación:▫ Mal cumplimiento

de las recomendaciones dietéticas

▫ Mala evolución ponderal

▫ Mal control de las comorbilidades

▫ Aparición de lagun déficit nutricional no conocido

Endocrinología: seguimiento durante 5 años

• Control de pes i PA cada 4-6 setmanes

• Control als 3- 6-9-12 mesos i de forma anual

• Analítica 3-6-9-12-18-24 i anual

• Densitometria òssia dos anys després.

Seguimiento de les comorbilidades• DM

▫ glucemia▫ Revisión del tratamiento

Suspender sulfonilureas y glinidas por ↑ riesgo hipoglucemias post-Qx• hipertensión

▫ TA y Revisión del tratamiento Hipotensión post-Qx por pobre aporte hídrico y vómitos

• DL▫ Monitorización lípidos y Revisión del tratamiento

• reflujo GE▫ Podrían ser retirados fármacos▫ Persistencia RGE, dolor abdominal, vómitos reavaluar

• SAOS▫ Estudio del sueño 6-12 meses post

• alteraciones psiquiátricas▫ Continuar por riesgo labilidad emocional los primeros meses

• contracepción▫ Aumento de la fertilitat Evitar embarazo 12-18 meses post▫ ACO menos efectivos

•Pasadas dos semanas, se puede empezar la vida normal▫Sin grandes esfuerzos, pudiendo trabajar

si no se tiene un trabajo muy duro▫En caso contrario, prolongaremos la baja

laboral hasta el mes•La IT dependerá de las complicaciones

quirúrgicas▫Endocrinologicament no.

Conclusiones• Consulta AP

▫ Valorar obesidad (IMC) y comorbilidades▫ Obesidad> 35kg / m2 tratar y seguir

▫ Derivar Endocrinología: IMC> 35 kg / m2 IMC> 30 kg / m2 + comorbilidades Obesidad: Sin pérdida peso en 6 meses

TTX quirúrgico (comité Obesidad HGUCS):▫ IMC: ≥ 40 kg / m2 o ≥ 35 kg / m2 con comorbilidades mayores▫ Técnicas restrictivas / malabsortivas

• Seguimiento:▫ Déficit nutricional (> 1 año)▫ complejos polivitamínicos▫ 150-300mg de Hierro▫ 1200-2000 mg de citrato cálcico▫ 350-600mcg / día de Vit B12▫ 800 UI / L Vit D

• Seguimiento comorbilidades (DM, HTA, DL)• Seguimiento complicaciones médicas

Bibliogafía• Guía Fisterra: Cirugía Bariátrica: Seguimiento tras intervención. Act. 2013• Rubio, MA; Salas-Salvadó, J; Barbany, M; et al. Consenso SEEDO 2007 para

evaluación sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Rev. Esp Obes 2007: 7-48.

• Rubio, MA; Martinez, C; Vidal O; et al. Documento de consenso sobe cirugía bariátrica. SEEDO y SECO. Rev Esp Obes 2004:4: 223-249

• Cabrerizo, J; Rubio, MA; Ballesteros, MD; Moreno Lopera, C. Rev Esp Nutr Comunitaria (SEEN) 2008;14(3):156-162

• Basterra-Gortari FJ; Beunza, JJ; Bes–Rastrollo M; et al. Tendencia creciente de la prevalencia de obesidad mórbida en España: de 1,8 a 6,1 por mil en 14 años. Rev Esp Cardiol. 2011;64:424-6.

• UpToDate▫ Kushner; Cumming; Herron. Bariatric Surgery: Postoperative nutricional

mangement. 2015.▫ Lim, RB. Bariatric operations for management of obesity: Indications and

preoperative preparation. 2015▫ Hamad, G. Bariatric Surgery: Postoperative and long-term management of the

uncomplicated patient. Mar 2015.• Arrizabalaga, JJ; Calañas-Continente, J; Vidal, J; et al. Guía de práctica clínica

para el manejo del sobrepeso y la obesidad en personas adultas .Grupo de Trabajo sobre la Obesidad de la Sociedad Española deEndocrinología y Nutrición. Madrid. España.

¡¡GRACIAS!!!