Atencin de laPROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS

Gua Prctica para la

Tuberculosisen Nios, Nias y AdolescentesTUBERCULOSISISBN 970-721-334-5

Programa Nacional de

SECRETARA DE SALUDDr. Julio Frenk MoraSecretario de Salud

Subsecretario de Innovacin y Calidad

Dr. Javier Ruelas Barajas

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Roberto Tapia Conyer

Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Lic. Mara Eugenia Len-May Dr. Oscar Velzquez Monroy

Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades

Director General Adjunto de Programas Preventivos del CENAVECE

Dr. Carlos Humberto lvarez Lucas Dr. Pablo Kuri Morales

Director General Adjunto de Epidemiologa

Director General Adjunto del InDRE

Dr. Ignacio Villaseor Ruiz

Dra. E. Elizabeth Ferreira GuerreroCoordinadora General

Dra. Lucia lvarez HernndezCoordinadora Tcnica

Dra. R. Ivonne Orejel JurezCompilador

Dr. Javier Ramn Valenzuela AnteloCompilador

Dr. Alejandro Escobar GutirrezComit Editorial

Dr. Martn Castellanos JoyaComit Editorial

Dr. Arturo Gonzlez DelgadoComit Editorial

Lic. Anna Roig AyalaComit Editorial

ASOCIACIONES PARTICIPANTESSSA

Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia Hospital General de Mxico Hospital Infantil de Mxico Hospital Civil de Guadalajara Instituto Nacional de Pediatra Hospital General de Tijuana, ISESALUD B.C. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

IMSS

Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas Hospital de Pediatra UMAE (Unidad Mdica de Alta Especialidad) Centro Medico Siglo XXI

ISSSTE

Centro Nacional de Vacunas

OTROS

Grupo Hospital Angeles del Pedregal

PARTICIPANTESDr. Alejandro Escobar Gutirrez Dr. Alfredo Morayta Ramrez Dr. Andrs Hernndez Dr. Antonio Luvanos Velzquez Dr. Ariel Oliden Mercado Crdenas Dr. Arturo Gonzlez Delgado Dr. Benjamn Alfredo Lpez Daz Dr. Csar Misael Gmez Dr. Diego Escamarrn Alonso Dr. Francisco Javier Flores Murrieta Dr. Gerardo Martnez Aguilar Dr. Gonzalo Neme Daz Dr. Guillermo Ziga Vzquez Dr. Isaas Orozco Andrade Dr. Jorge Pascual Torres Dr. Jos Antonio Hurtado Montalvo Dr. Jos Guadalupe Martnez Nez Dr. Jos Juan Morales Aguirre Dr. Jos Karam Bechara Dr. Luis Anaya Lpez Dr. Manuel Cano Rangel Dr. Miguel ngel Salazar Lezama Dr. Paris Cerecer Call Dr. Pedro Antonio Martnez Arce Dr. Ramn Pealosa Aguilar Dra. Alejandra Gutirrez Dra. Amalia Esparza Garca Dra. Carolina Luna Rojas Dra. Leticia Belmont Martnez Dra. Lilia Marn Vzquez Dra. Lucia Catalina Gonzlez Gonzlez Dra. Ma. Elisa Garca Gaytn Dra. Margarita Nava Dra. Mara de Jess Hoy Dra. Mercedes Macas Parra Dra. Mirna Arano Menndez Dra. Nancy E. Justiniani Cedeo Dra. Patricia Saltigeral Simental Dra. Rita Daz Ramos Dra. Ruth Sara Aldana Vergara Dra. Sandra Luz Beltrn Silva Dra. Susana Balandrano Campos Lic. Arcelia Avena Peralta Mc. Guadalupe Garca Elorreaga Mc. Hiram Olivera Daz

AGRADECIMIENTOSDirectivos de las Instituciones mencionadas por las facilidades otorgadas a cada uno de sus mdicos, qumicos, maestros, enfermeras, tcnicos y doctores para la integracin de los captulos que contiene esta gua. Muy especialmente al equipo de apoyo tcnico y secretarial del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades y a:

Asociacin Mexicana de Pediatra Academia Mexicana de Pediatra Sociedad Mexicana de Pediatra Asociacin de Mdicos de Pediatra que trabajan para el IMSS Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica Asociacin Mexicana de Infectologa y Microbiologa Clnica, A.C. Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax Sociedad Mexicana de Farmacologa Red Nacional de Pediatra del Programa de Tuberculosis Lderes del Programa de Tuberculosis

CONTENIDO

PRESENTACIN INTRODUCCIN CAPTULO I Magnitud y Trascendencia (Epidemiologa) 1.2 Riesgo de infeccin CAPTULO II Mecanismos Inmunolgicos y Patognesis de la Tuberculosis CAPTULO III Primoinfeccin Tuberculosa 3.1 Induccin de respuesta inmunolgica (Prealrgico) 3.2 Expresin de la respuesta inmunolgica (Alrgico) 3.3 Curacin CAPTULO IV Medidas de Prevencin y Control 4.1 Control de enfermos bacilferos 4.2 Vacunacin con BCG Aplicacin y evolucin de la vacunacin Tcnica de Aplicacin con BCG Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin (ETAV) con BCG Complicaciones ms frecuentes de la vacunacin Indicaciones Contraindicaciones 4.3 Vigilancia Epidemiolgica Noticacin Estudio de contactos CAPTULO V Tuberculosis Latente 5.1 Diagnstico 5.2 Medidas teraputicas

11 13

15 21

23

25 25 25 26

29 29 30 31 32 34 34 35 35 36 36 37

39 39 40

CONTENIDO

7

5.3 Quimioprolaxis Recomendaciones previas al manejo de Tuberculosis Latente Recomendaciones durante el manejo de Tuberculosis Latente CAPTULO VI Formas Clnicas 6.1 Tuberculosis Pulmonar Tuberculosis Endobronquial Neumona tuberculosa Hallazgos radiolgicos de la Tuberculosis Pulmonar 6.2 Tuberculosis Miliar 6.3 Tuberculosis Ganglionar (TBG) 6.4 Tuberculosis del Sistema Nervioso Central (Meningitis) 6.5 Tuberculosis Renal 6.6 Tuberculosis Genital 6.7 Peritonitis Tuberculosa (Tuberculosis Peritoneal) 6.8 Tuberculosis Osteoarticular Vertebral Cadera Rodilla 6.9 Tuberculosis Ocular 6.10 Tuberculosis en Odo 6.11 Tuberculosis Cutnea Verrugosa Coalicuativa o Escrofulodermia Luposa o lupus vulgar Tuberculides 6.12 Tuberculosis Perinatal Congnita Adquirida a travs del cordn umbilical Adquirida a travs del lquido amnitico Patogenia en el feto Diagnstico de Tuberculosis Congnita Neonatal CAPTULO VII Coinfeccin M. tuberculosis-Virus de la Inmunodeciencia Humana (VIH) 7.1 Manifestaciones clnicas 7.2 Diagnstico 7.3 Prolaxis CAPTULO VIII Diagnstico de Tuberculosis 8.1 Clnico 8.2 Epidemiolgico 8.3 Radiolgico 8.4 Prueba cutnea de PPD 8.5 Mtodos bacteriolgicos Esputo inducido Aspirado gstrico Broncoscopa

40 41 41

43 43 44 44 44 44 46 49 52 52 54 54 56 57 58 59 59 60 61 62 63 63 63 64 64 64 64 65 65

67 67 68 68

69 69 70 70 70 72 73 73 73

8

CONTENIDO

8.6 Mtodos serolgicos (ELISA, WESTERN BLOT) 8.7 Mtodos de biologa molecular Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) Modicaciones de la PCR que mejoran la sensibilidad y especicidad PCR-RFLP PCR-secuenciacin 8.8 Medicin de adenosn desaminasa (ADA) CAPTULO IX Tratamiento de Tuberculosis 9.1 Objetivo 9.2 Esquemas de tratamiento 9.3 Fracaso al tratamiento 9.4 Retratamiento 9.5 Farmacorresistencia 9.6 Diagnstico de resistencia a frmacos 9.7 Reacciones adversas 9.8 Tratamiento en condiciones especiales Uso de corticoesteroides Uso de piridoxina Reaccin paradjica Trasplante de rgano slido Otros grupos de inmunodeprimidos Coinfeccin con VIH Insuciencia renal Insuciencia heptica Seguimiento del tratamiento CAPTULO X Quimioprolaxia 10.1 Primaria 10.2 Secundaria ANEXOS Deniciones Abreviaturas LECTURAS RECOMENDADAS

77 77 77 78 79 79 79

81 81 82 83 83 83 84 86 87 87 91 91 91 92 92 92 95 95

99 99 100

103 106 107

CONTENIDO

9

PRESENTACIN

En las ltimas dcadas se han realizado esfuerzos por controlar la Tuberculosis, sin embargo an contina siendo una de los principales agelos de la humanidad. A pesar de que en 1882 se descubri el Micobacterium tuberculosis y de que en los aos 40s del siglo XX se descubri el pimer frmaco para curarla y los grandes esfuerzos de organismos nacionales e internacionales por controlarla, an se requiere de mayor colaboracin y compromiso. Cada ao ocurren ms de 8 millones de casos nuevos y 2 millones de muertes en el mundo; es la causa de mayor rezago y orfandad, ligada a la pobreza y fracaso de los gobiernos y la sociedad civil al no contolarla. La visin del Plan Global para su control es Un mundo libre de Tuberculosis. En Mxico, se ha desarrollado un Modelo de atencin que ha trabajado para mejorar la calidad de vida en la poblacin afectada o en riesgo de esta enfermedad, as, se ha consolidado un Programa Nacional con la participacin comprometida de ms de 22 mil lderes en todo el pas. No cabe la menor duda de que se congratula a las autoridades mexicanas. Apesar de los enormes progresos, todava hoy se registran en Mxico 2,000 muertes y 15,000 casos nuevos al ao y cada vez se identica ms la ocurrencia de Tuberculosis en grupos especcos de poblacin que requieren de acciones igualmente especcas. Los ninos representan el 10% de los casos en Mxico. Las formas Pulmonar y Ganglionar son las ms frecuentes, y las formas graves como la Miliar y Menngea siguen presentndose. Por sus condiciones, la gran mayora de pacientes se conocen en la consulta o en los servicios de hospitalizacin, y es necesario mencionar la dicultad del diagnstico ya que los nios son paucibacilares (tienen pocos bacilios) la cual diculta el diagnstico por laboratorio. Aunque el nmero de casos y defunciones por Tuberculosis, de los aos 1995 al 2005 en nios ha disminuido considerablemente, ms de 30% en los menores de 15 aos con Tuberculosis Pulmonar y 78% en los menores de 5 aos con Tuberculosis Menngea, debido a las acciones de prevencin (vacunacin y quimioprolaxis), la deteccin oportuna y curacin de los enfermos; los nios representan un grupo

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vulnerable que requiere acciones intensivas para mejorar su calidad de vida y que el problema deje de presistir. Como resultado de lo anterior, la Secretara de Salud, a travs del Programa Nacional de Tuberculosis en Mxico, ha reconocido que an cuando las acciones del mismo estn orientadas a la atencin de los adultos (mayores de 15 aos por ser el grupo de edad ms afectado), se trabaja tambin sobre la necesidad de establecer estrategias que oportunamente sean aplicadas para disminuir el riesgo de que los nios enfermen y mueran por esta causa. Una de las acciones ha sido la integracin de una Red de Mdicos Especialistas dentro del Comit Alto a la Tuberculosis Mxico, comprometidos en la atencin de nios, nias y adolescentes, que apoyan las actividades de control en los servicios de salud, as como el desarrollo e implantacin de lineamientos bsicos y operacionales que coadyuven en la capacitacin y actualizacin del personal de salud en todos sus niveles para facillitar y garantizar el xito en el control de este padecimiento en este grupo de edad. Un producto del trabajo de dicho grupo, es la presente Gua Prctica para la Atencin de Tuberculosis en Nios, Nias y Adolescentes; la cual se presenta con el propsito de ofrecer respuesta a las dudas de quien atiende a los nios, que son el futuro del mundo y de nuestra sociedad. La socializacin del saber y las experiencias acumuladas de los profesionales que cada da enfrentan este padecimiento es otro propsito de este trabajo dentro de su estrategia de capacitacin: Aprender para Detener. Con ello se pretende que la prctica mdica se sustente en evidencias, se incremente la asertividad en las decisiones y con ello caminemos y sumemos esfuerzos en mejorar la calidad en la atencin de estos pacientes y avanzar as hacia un Mxico Libre de Tuberculosis.

Dr. Marcos Espinal Secretario Ejecutivo Alianza Alto a la TB

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INTRODUCCIN

En sesiones de discusin de aspectos normativos de la Tuberculosis un grupo interdisciplinario mayoritariamente conformado por especialistas en pediatra, detectaron la oportunidad de mejora que representaba el campo de la Tuberculosis en los nios. Se dieron a la tarea de compilar informacin de diversas disciplinas: epidemiologa, laboratorio, clnica etc. para elaborar la presente gua. Esta gua trata en su captulo de Magnitud y Trascendencia aspectos inditos del comportamiento en tiempo, lugar y persona de cerca de 10,000 casos registrados de Tuberculosis en menores de 18 aos, que pone en evidencia su importancia por la magnitud y repercusiones que padece quien sufre la enfermedad, que van desde secuelas restrictivas hasta la muerte. Incluye informacin de los mecanismos inmunolgicos y la siopatogenia con nfasis en el grupo peditrico. En medidas de prevencin, se destaca la importancia y vigencia de la vacunacin, del estudio de contactos y subrayamos que la vigilancia epidemiolgica es una actividad asociada a un buen control de la Tuberculosis. Se discuten y por consenso se hacen propuestas de temas controvertidos como es el caso de la Tuberculosis Latente. Con el objeto de unicar criterios para el diagnstico y teraputicos se abordan a travs de constructos y carta de anlisis de proceso cada una de las localizaciones de la Tuberculosis. Se destaca la calidad de las muestras para el diagnstico en los mtodos bacteriolgicos, se enuncian alcances y limitaciones de los mtodos diagnsticos de biologa molecular y pruebas rpidas.

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En las recomendaciones de tratamiento acotamos de la manera ms sencilla posible el esquema inicial, su seguimiento y la importancia de la supervisin del mismo. Para el caso de la farmacorresistencia, sin ser un problema relevante en la poblacin peditrica, se dan recomendaciones para su prevencin. Sobresalen recomendaciones teraputicas para pacientes con condiciones especiales como insuciencias, trasplantados, etc. Por supuesto, no se omite mencionar la importancia de la quimioprolaxis. Esta herramienta pretende ser de utilidad a los diversos profesionales de la salud involucrados en el manejo de la Tuberculosis en nios aunque como gua, tiene sus fortalezas y limitaciones. No se considera un producto acabado, creemos que la colaboracin continua hasta llegar a integrar una red interdisciplinaria de profesionales comprometidos por mejorar la atencin, nos har mejorar este producto en futuras ediciones.

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CAPTULO I

Y TRASCENDENCIA (EPIDEMIOLOGA)

MAGNITUD

La proporcin de nios en riesgo de infeccin y enfermedad, depende del tiempo de exposicin, por lo que la atencin y diagnstico oportunos de ambientes bacilferos es trascendental en el control de la Tuberculosis en nios. El riesgo de desarrollar la enfermedad vara en funcin de la edad, siendo ms alta en mayores de diez aos mientras que la presencia de las formas graves predomina en menores de cinco aos. GRFICA 1 Y 2.

Tuberculosis en nios.La presencia de un caso de Tuberculosis en nios o adolescentes es un evento centinela que indica que la cadena de transmisin esta activa y existe un ambiente bacilfero no detectado por los servicios de salud.

GRFICA 1

Incidencia de Tuberculosis por grupo de edad Poblacin menores de 18 aos Mxico 2000 - 20059.0 8.0 7.0

Incidencia de casos

6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 de 2 semanas, > de 2 cm) con o sin ebre, con o sin fstula?

No

Mdico de primer nivel

Hoja de referencia estudio epidemiolgico y radiografa de trax PA y lateral

SiValoracin por especialista

Control nio sanoMdico especialista de segundo o tercer nivel

Informacin a familiares del posible diagnstico y plan a seguir Envo a segundo nivel de atencin

Posible diagnstico

PPD PFH, TPT, TP, tiempo de sangrado, grupo y BHC, QS.

Biopsia ganglionar histopatolgicamente compatible?

Responsable de patologa laboratorio

Resultado de biopsia, BAAR, y cultivo

Resultado de biopsia

No

Si

Dx de TB ganglionar

Mdico especialista

Contrarreferencia al primer nivel

TAES Buscar: Coccidiodiomicosis, histoplasmosis otras micobacteriosis, etc.

Mdico de primer nivel Mdico especialista

Curacin

Reactivos: PPD, coccidioidina, histopalsmina,

Diagnstico

Tratamiento especco seguimiento

Mdico especialista

Curacin

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CAPTULO VI

FIGURA 12.

Tuberculosis Ganglionar

6.4 T UBERCULOSIS DEL S ISTEMA CENTRAL (MENINGITIS)

NERVIOSO

Meningitis tuberculosa es la invasin del sistema nervioso central, generalmente por diseminacin linfohematgena. Puede presentarse a cualquier edad sin embargo es ms frecuente en preescolares. Representa una de las formas ms graves debido a su elevada mortalidad y secuelas neurolgicas. Patogenia El M. tuberculosis se disemina al cerebro mediante tubrculos que se localizan en la regin subependimaria y en la supercie de la corteza cerebral. Cuando los tubrculos se rompen, hay liberacin de M. tuberculosis y antgenos que originan meningitis, hay produccin de exudado y brosis que resulta en hidrocefalia por bloqueo de las cisternas interpeduncular y agujeros de Luschka y Magendie. La extensin del exudado al piso del 3er. ventrculo, regin subtalmica, quiasma ptico y mdula espinal, ocasiona paresia de los pares craneales, con afectacin principalmente de los nervios III, IV, VI y VII, Se presenta vasculitis de pequeas y grandes arterias que origina lesiones isqumicas o trombticas en el tallo cerebral y en el cerebro produce reas de infarto o necrosis. Los mecanismos de inmunidad juegan un papel importante en la siopatologa de la infeccin de SNC sobre todo en nios menores de 5 aos que no recibieron BCG, puesto que tienen un nmero importante de clulas CD-4, linfocitos T y macrfagos no activados vrgenes, lo que facilita que el M. tuberculosis se instale y se desarrolle la infeccin, adems existen evidencias de que los mediadores como la citoquinas liberadas por el macrfago TNF-alfa, INF-gama e IL-10, que son parte de la respuesta inamatoria, tienen una actividad prolongada y amplicada durante el proceso infeccioso, lo que incrementa el dao a el SNC.

FORMAS CLNICAS

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Manifestaciones clnicas Se describen tres estadios. CUADRO 6. CUADRO 6.- Manifestaciones clnicas segn estadio. Estadio Primero Segundo Manifestacin Se presentan manifestaciones inespeccas como: irritabilidad, anorexia, vmito, astenia y ebre de ms de una semana de duracin. El segundo se caracteriza por datos enceflicos como somnolencia alternando con irritabilidad, cefalea, vmitos, signos menngeos como: rigidez de nuca, Kerning, Brudzinsky y reejos osteotendinosos aumentados, puede haber afeccin de pares craneales (principalmente los oculomotores lll, IV, VI y Vll facial ), crisis convulsivas focales o generalizadas y ebre elevada. El tercero se caracteriza por alteraciones graves del estado de alerta pudiendo llegar el paciente en coma, espasticidad generalizada, datos de hipertensin endocraneana grave como pulso y respiraciones irregulares, hipertensin arterial, ocasionalmente se observa papiledema.

Tercero

Es obligado

el estudio epidemiolgico para determinar la fuente de infeccin e interrumpir la transmisin.

Los principales signos y sntomas descritos son: ebre (97%); vmito (51-73%), apata (50%), anorexia (26-27%), irritabilidad (20-25%), cefalea (20%), convulsiones (50%), letargo (73%), rigidez de nuca (27%), tos (23%) y prdida de peso (23%). La hidrocefalia usualmente es de tipo comunicante, se presenta en el 38% al 100% y se asocia a una mala evolucin. Diagnstico Sospechar fuertemente de TBM ante el antecedente de contacto con un enfermo de Tuberculosis, la presencia de ebre de ms de siete das, vmitos, irritabilidad, cefalea y alteraciones del estado de alerta como somnolencia. Diagnstico diferencial: tumores, encefalopatias, abscesos, meningitis modicada por antimicrobianos. La radiografa de trax es til para apoyar el diagnstico de TBM, ya que es anormal hasta en el 70% de los casos. En todos los casos debe realizarse puncin lumbar para citoqumico del lquido cefalorraqudeo (LCR) que habitualmente es de aspecto turbio o xantocrmico; las protenas se encuentran elevadas al igual que las clulas (50 a 500/mm con predominio de mononucleares sin embargo puede haber polimorfonucleares) y la glucosa generalmente es menor de 40mg/dL (puede encontrarse hipoglucorraquia de 20mg/dL; simultneamente deber solicitarse glucosa srica). En todos los casos se debe solicitar en LCR realizacin de tincin de Ziehl Neelsen y cultivo para micobacterias, otras bacterias y hongos. Se debe realizar BAAR y cultivo del lquido obtenido por lavado gstrico, expectoracin o ambos, serie de 3, adems de biometra hemtica y electrolitos sricos.

La radiografa de traxes til para apoyar el diagnstico de TBM, ya que es anormal hasta en el 70% de los casos.

La observacin del bacilo mediante la tincinde ZN o cultivo del LCR, lavado gstrico o expectoracin solo es posible en el 30% de los casos, por lo que el diagnstico se establece considerando el antecedente de contacto, datos clnicos, PPD y estudios paraclnicos.

50

CAPTULO VI

FIGURA 13. Tomografa computarizada de crneo en fase simple en un paciente de 11 aos de edad con diagnstico de Tuberculosis Menngea, donde se observa hidrocefalia tetraventricular.La cruz seala la dilatacin de ambos ventrculos. Existe edema transependimario (punta de la echa de color rojo).

FIGURA 14. Tomografa axial computarizada de crneo con medio de contraste del mismo paciente.Se observa aracnoiditis basal caracterizada por reforzamiento vascular con medio de contraste (las echas rojas sealan el reforzamiento). La echa amarilla seala la dilatacin importante del acueducto cerebral.

En todos lo pacientes se debe realizar tomografa axial computarizada contrastada de crneo (TACC) al ingreso con la nalidad de detectar hidrocefalia con o sin aracnoiditis basal. La radiografa de crneo es inespecca. FIGURA 13 Y 14. Otras pruebas con sensibilidad y especicidad variable en poblacin peditrica (65% a 85%) son la prueba de adenosin desaminasa, la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y tcnicas de ELISA (ensayo inmunoenzimtico) en el LCR, lavado gstrico o expectoracin. La atencin debe hacerse en una unidad que cuente con TACC y neurocirujano.

FORMAS CLNICAS

51

Ante la sospecha clnica de TuberculosisMenngea el tratamiento especco debe iniciarse de inmediato. NO ESPERAR RESULTADOS MICROBIOLOGICOS. La colocacin de vlvula ventrculo peritoneal en los pacientes con hidrocefalia, es una urgencia mdico quirrgica, ya que disminuye las secuelas neurolgicas.

Tratamiento El tratamiento quirrgico de la hidrocefalia es la colocacin de derivacin ventrculo-peritoneal que mejora la visin y disminuye el dcit neurolgico. Es una urgencia medico quirrgica ya que disminuye las secuelas neurolgicas. El tratamiento integral debe ser en Terapia Intensiva. Est indicado el uso de dexametasona a dosis de 0.25 mg/Kg/dosis cada 8hrs. durante la fase aguda y posteriormente prednisona de 0.5 a 1 mg/kg/da a completar de 3 a 6 semanas. El descenso de la prednisona es paulatino cada 2 semanas hasta el retiro del medicamento. Ante la sospecha clnica de Tuberculosis Menngea el tratamiento especco debe iniciarse de inmediato con rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida durante la fase intensiva (60 dosis) seguida de rifampicina e isoniazida en forma intermitente hasta completar 12 meses de tratamiento. Ver captulo de tratamiento. DIAGRAMA 5.

6.5

TUBERCULOSIS RENAL

Es un tipo tardo, manifestacin de la Tuberculosis Pulmonar y Miliar; raro en nios menores de 5 aos y es ms frecuente que su diagnstico ocurra durante la adolescencia. Patogenia La diseminacin hematgena puede iniciar desde el glomrulo; desde ah los bacilos tuberculosos ocasionan lesiones diminutas caseosas, llegando a los tbulos renales en la zona entre la pirmide renal y la corteza, provocando una masa caseosa y encapsulada que posteriormente se puede calcicar in situ o llegar a la pelvis del rin, formando una cavidad anloga a la cavidad pulmonar. La infeccin puede ser unilateral o bilateral y puede extenderse a la vejiga. Aunque es una complicacin de una Tuberculosis Miliar, en muy pocos casos los bacilos tuberculosos se pueden recuperar en la orina.

Hematuria.En todo evento de HEMATURIA en nios y adolescentes deber estudiarse Tuberculosis.

Manifestaciones clnicas Disuria, hematuria, piuria, proteinuria, en algunos casos ebre, en la mayora se presenta Hematuria microscpica acompandose de prdida de peso.

6.6

TUBERCULOSIS GENITAL

Raro antes de la pubertad. Patogenia Usualmente, surge como una lesin metastsica durante la diseminacin linfohematgena, ocasionalmente por extensin directa o una lesin adyacente de hueso, intestino o vas urinarias. La Tuberculosis Genital es un factor de riesgo para infertilidad.

52

CAPTULO VI

DIAGRAMA 5

CARTA

DE

ANLISIS

DEL

PROCESO

DE

ATENCIN

DE

TB MENNGEA (TBM)

EN EL

PACIENTE PEDITRICORESULTADOS ESPERADOSLa familia identica ebre, irritabilidad, somnolencia El paciente es atendido por personal calicado Detecta datos neurolgicos sospecha de TBM

INSUMOSDifusin de informacin relacionada a Tuberculosis Expediente clnico Historia clnica Estetoscopio Estuche de dx Consultorio

ACTIVIDADESEl familiar solicita atencin

RESPONSABLEPromotor comunitario

Explora al paciente e interroga a familiarMdico de primer nivel

Hoja de referencia estudio epidemiolgico y radiografa de trax PA y lateral Expediente clnico

Hay ebre sin causa aparente > de 1 semana, con irritabilidad/ somnolencia, vmitos, apata al medio? Contacto con caso bacilfero Rx de trax con datos de TB

Mdico de primer nivel

NoVigilancia y dar datos de alarma al familiar

SiPPD Rx de trax PA y lateral Puncin lumbar TACC BAAR en jugo gstrico y cultivos Tinciones y tcnicas especiales PCR PFH, TPT, TP, Tiempo de sangrado, grupo y BHC, QS

Informacin a familiares del posible diagnstico y plan a seguir Envo a segundo nivel de atencin anexar copia de referencia al expediente clnico Detecta datos neurolgicos sospecha de TBM

Valoracin por especialista

Mdico especialista de segundo o tercer nivel Responsable de patologa laboratorio y gabinete

No

Paraclnicos compatible con TBM o cuadro clnico y convivientes(+)?

Resultado de lab., biopsia, BAAR y cultivo, TACC

SiDx de Tb Menngea

Busca otras causas: Infecciosas, metablicas, txica, inmunolgicas

SiReactivos cultivos

Mdico especialista de segundo o tercer nivel

Contrarreferencia al primer nivel de atencin

TAES Hidrocefalia?Dx y tratamiento especco seguimiento

No SiDerivacin

Mdico de primer nivel Mdico especialista

Curacin Diagnstico y tratamiento especializado Derivacin ventrculo-peritoneal URGENTE

Mdico especialista

FORMAS CLNICAS

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Manifestaciones clnicas Dolor abdominal bajo, amenorrea, masa abdominal, ascitis, los sntomas generales pueden o no presentarse; en el gnero masculino existe a nivel inguinal un ndulo localizado que puede drenar material caseoso, dolor escrotal, dolor suprapbico, masa testicular, linfadenopata regional. La Tuberculosis Primaria del pene se puede presentar por contaminacin durante una circuncisin. Complicaciones La infertilidad por afectacin de las trompas de falopio en el 90%, 50% del endometrio, 20 al 30% de los ovarios, 2 al 4% del crvix. Epididimitis, epididimorquitis, torsin testicular y orquitis, tambin pueden presentarse.

6.7 P ERITONITIS T UBERCULOSA (TUBERCULOSIS PERITONEAL)Es una forma subaguda, broadhesiva, caracterizada por ebre de ms de dos semanas de evolucin, distensin y dolor abdominal, formacin de lquido de ascitis, datos de suboclusin intestinal, ataque al estado general, hepato y esplenomegalia. Se debe a bacilos deglutidos, la diseminacin linfohematgena a partir de un foco primario, por contigidad con un ganglio linftico infectado mesentrico o por ingestin de leche proveniente de vacas con Tuberculosis Bovina. Patogenia La formacin de lquido de ascitis se puede deber a varios mecanismos, segn el origen de los bacilos. Cuando se degluten alimentos contaminados o secreciones infectadas procedentes de las vas respiratorias, la pared del intestino se infecta, hay ulceraciones locales que se pueden transformar en fstulas con formacin de ascitis por extensin al peritoneo. En los casos donde la enfermedad se origina por va hematgena hacia los ganglios linfticos mesentricos, stos aumentan de tamao y se adhieren entre s y en caso de ruptura se facilita la diseminacin hacia la cavidad peritoneal y la produccin de ascitis. La adhesin de los ganglios al intestino provocan una obstruccin y por consecuencia fstulas entre el intestino y la vejiga o la pared abdominal. Manifestaciones clnicas Los pacientes muestran signos y sntomas insidiosos con ebre de larga duracin, dolor abdominal y sndrome suboclusivo, cuadros alternados de constipacin y diarrea que pueden acompaarse de sndrome de mala absorcin, masa palpable, ascitis y signo de tablero de ajedrez a la percusin. Las manifestaciones clnicas dependen del nivel afectado del intestino y se acompaa de prdida de peso y ataque al estado general. Puede o no acompaarse de manifestaciones pulmonares. FIGURA 15. DIAGRAMA 6.

6.8

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

M. tuberculosis puede alcanzar cualquier hueso o articulacin por diseminacin linfohematgena a partir de un foco pulmonar primario o por contigidad con un ganglio linftico paravertebral. El riesgo que esto suceda es mayor en los nios ms

54

CAPTULO VI

DIAGRAMA 6

CARTA

DE

ANLISIS

DEL

PROCESO

DE

ATENCIN

DE

TB PERITONEAL EN

EL

PACIENTE PEDITRICORESULTADOS ESPERADOSLa familia identica ebre, dolor abdominal, distensin abdominal, prdida de peso, cuadros diarreicos de repeticin, hiporexia o apata y astenia

INSUMOSDifusin de informacin relacionada a Tuberculosis

ACTIVIDADESEl familiar solicita atencin

RESPONSABLEPromotor comunitario

Explora al paciente e interroga a familiar

Mdico de primer nivel

Expediente clnico Historia clnica Estetoscopio Estuche de dx Consultorio Rx de trax y abdomen, PPD

Personal calicado atiende al paciente e indaga contacto con pacientes de Tuberculosis Informacin a familiares del posible diagnstico y plan a seguir

Existe ebre, ataque al estado general, dolor abdominal hepato y esplenomegalia, abdomen en madera, red venosa colateral, sndrome oclusivo, signo de ajedrez a la percusin o mala absorcin?

No

Mdico de primer nivel

SiConvive con un caso bacilfero PPD (+) con o sin BCG?

Control nio sanoPosible diagnstico

Si NoIniciar TAESMdico de primer nivel Curacin

Envo a especialistaHoja de referencia estudio epidemiolgico y radiografa de trax PA y lateral PFH, TPT, TP, Tiempo de sangrado, grupo y BHC, QS. Resultado histopatolgico de biopsia PPD, coccidioidina, histoplasmina

PPD, tincin para BAAR y cultivo de jugo gstrico, Rx y TAC de abdomen, paracentesis para tincin y cultivo para BAAR o muestras de biopsias, PCR en lquido peritoneal Buscar: Coccidiodiomicosis, histoplasmosis, otras micobacteriosis, etc.

Responsable de patologa laboratorio

Resultado de biopsia, BAAR y cultivo

Es TB Peritoneal?

Si

Mdico especialista

Diagnstico y contrarreferencia al primer nivel

NoBusque otras causasMdico especialista Diagnstico denitivo

FORMAS CLNICAS

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FIGURA 15. pequeos y casi todos se producen dentro de los 3 aos despus de la infeccin primaria, pero tambin puede ocurrir ms tarde. Aunque cualquier hueso o articulacin puede afectarse, es ms probable que lo sean en las epsis o metsis de los huesos que soportan el peso o tengan mayor ujo sanguneo y mdula sea con abundancia de clulas linfoides y escasez relativa de macrfagos. As, la columna vertebral es la ms afectada, seguida de la cadera, rodillas y huesos del pie; es rara en los huesos de los brazos o manos. La tumefaccin de las articulaciones se presenta lentamente, sin incremento de temperatura o dolor agudo local (absceso fro), a diferencia de una infeccin sptica (absceso caliente). El hallazgo de abscesos fros con comienzo insidioso son motivo de fuerte sospecha de Tuberculosis.

VERTEBRAL

Es la forma ms comn de TB Osteoarticular; es ms frecuente en la columna dorsal y la dorsolumbar, con destruccin de los cuerpos vertebrales (Mal de Pott) o de los arcos posteriores (enfermedad de Lannelongue). Manifestaciones clnicas Sntomas generales: Dolor local Limitaciones de los movimientos de la columna Fiebre poco frecuente Alteraciones de la marcha Sndrome de compresin radicular o medular La destruccin del cuerpo vertebral y compresin del espacio es causa de xifosis, escoliosis y abscesos intervertebrales. Las lesiones nerviosas se acentan por el colapso de los cuerpos vertebrales que comprometen los agujeros de conjuncin.

56

CAPTULO VI

Patogenia Existen dos lesiones vertebrales fundamentales, la difusa supercial y la cavernosa localizada. La forma difusa supercial abarca varios cuerpos vertebrales; debajo del periostio despegado por la secrecin purulenta hasta el tejido seo erosionado, con pequeas cavernas, pero sin destruccin en profundidad ni aislamiento del material secuestrado; la secrecin purulenta es abundante. La forma cavernosa siempre es localizada, comienza a nivel del cuerpo e invade rpidamente al disco intervertebral. El cuerpo vertebral afectado se sustituye por tejido necrtico por lo que la vrtebra se colapsa y condiciona la deformidad xiftica. Diagnstico Antecedente epidemiolgico, cuadro clnico y radiografa de trax en PA y lateral, prueba cutnea de PPD, tomografa de columna, gamagrafa sea (si se tiene el recurso), biopsia y cultivo de tejido seo. La PCR en suero se aconseja como prueba rpida. Pronstico Est en relacin a la oportunidad del diagnstico y del tratamiento y puede dejar secuelas tales como acortamiento y deformacin de la caja torxica con patrn restrictivo. Puede ser catastrca como parlisis por lesin medular. FIGURA 16.

CADERA

Es la llamada coxitis o coxalgia, es ms frecuente en nios de 3 a 6 aos. El foco de inicio puede ser a nivel del cuello de la cabeza femoral o cotiloideo con invasin a la articulacin. La ostetis ocasionalmente afecta el trocnter e isquion; cuando el foco es sinovial, la articulacin es daada desde el inicio de la enfermedad. Manifestaciones clnicas Se inicia con dolor localizado en la cadera, que puede reejarse a la rodilla, que se incrementa cuando el paciente se encuentra de pie y al efectuar movimientos. Para evitar el dolor, el paciente limita su deambulacin, presenta

FIGURA 16.

FORMAS CLNICAS

57

marcha claudicante debido a la reduccin de la fase de sostn de la extremidad afectada y la extremidad se encuentra en exin, abduccin y rotacin externa (espasmos protectores). La ebre y manifestaciones sistmicas no son frecuentes. A la exploracin fsica, son puntos dolorosos el tringulo de Scarpa, trocnter, glteos y la regin isquiotrocantrea. Puede presentarse adenopata inguinal, atroa muscular y aplanamiento de la regin gltea. Durante el periodo de estado, la extremidad se encuentra en exin, aduccin y rotacin interna como consecuencia de la destruccin osteoarticular y a las contracturas. Puede haber abscesos que drenan ocasionalmente. Diagnstico diferencial con necrosis avascular del fmur, brucelosis, salmonella y hongos. Diagnstico Antecedente epidemiolgico, cuadro clnico y radiografa de trax en PA y lateral, de cadera en PA y lateral ms prueba cutnea de PPD, tomografa de cadera, biopsia de tejido seo articular, citoqumico y cultivo de lquido sinovial. La PCR en suero se aconseja como prueba rpida. Pronstico Est en relacin a la oportunidad del diagnstico y del tratamiento y puede dejar secuelas como acortamiento, alteracin de ejes, subluxacin, luxacin, fstulas residuales, retracciones cicatrzales y anquilosis. Criterios de curacin Desaparece la atroa sea difusa, hay remodelacin de los contornos articulares y aparecen bandas de tejido seo intraarticular.

RODILLA

Tambin llamado tumor blando y ocupa el tercer lugar en frecuencia. Es de comportamiento bimodal, con picos en la edad escolar y despus de los 15 aos. Para su mejor comprensin siopatognica se separa en una fase sinovial y otra sea. La fase sinovial se inicia como una sinovitis, posteriormente evoluciona a un absceso fro intraarticular (periodo de estado) con lquido sinovial espeso que distiende los fondos de saco articulares, hasta llegar a las partes periarticulares y la piel. La fase sea da lugar a lesiones episiarias subcondrales, que contienen material infectante y que puede destruir la articulacin. Durante este periodo se pueden afectar por contigidad el fmur y la tibia con destruccin de los ligamentos y desplazamientos (luxaciones y subluxaciones) de la articulacin afectada. Manifestaciones clnicas El periodo de inicio se caracteriza por la limitacin de los movimientos a causa del dolor, marcha claudicante, sinovitis y puede haber atroa muscular y adenopata inguinal. En el periodo de estado la rodilla se observa tumefacta, el derrame sinovial provoca el signo de choque rotuliano, los movimientos provocan dolor, hay mayor atroa del muslo y pantorrilla y se presenta adenopata satlite. En el periodo de reparacin el estado general mejora, disminuye la tumefaccin articular y periarticular, la rodilla est fra e indolora.

58

CAPTULO VI

Diagnstico Antecedente epidemiolgico, cuadro clnico y radiografa de trax en PA y lateral, radiografa de rodilla en PA y lateral, prueba cutnea de PPD, tomografa de rodilla, biopsia y cultivo de tejido seo. Material para citoqumico , cultivo de M. tuberculosis y gamagrama seo (si est a su alcance). La PCR en suero se aconseja como prueba rpida en Tuberculosis sea. Criterios de curacin Reaparece la nitidez de los contornos seos y trama sea y a veces se presenta pinzamiento o una erosin limitada a uno de los bordes de la interlinea.

6.9

TUBERCULOSIS OCULAR

Es una infeccin localizada en las estructuras intraoculares donde la zona afectada con mayor frecuencia es la coroides, especialmente en forma de tubrculos coroideos, coroiditis y coriorretinitis. Aunque la Tuberculosis Ocular sintomtica es infrecuente pueden observarse lesiones en pacientes con Tuberculosis Menngea que cursan con patrn miliar en la radiografa de trax. En la exploracin ocular se pueden observar los tubrculos coroideos caracterizados como ndulos subretinianos blanco-amarillentos, observados con mayor frecuencia en el polo ocular posterior. El nmero de lesiones y su tamao es muy variable, normalmente encontramos menos de cinco lesiones y de tamao menor a un dimetro papilar. No suelen existir signos de inamacin ocular ni afectacin campimtrica o de agudeza visual. En el estudio de fondo de ojo por refringencia (AFG) se muestra hipouorescencia precoz con difusin e hiperuorescencia tardas. Excepcionalmente puede presentarse proptosis, dolor ocular, limitacin de movimientos oculares y disminucin de la agudeza visual. En estos casos el diagnstico diferencial debe hacerse con celulitis orbitaria y retinoblastoma. Diagnstico Se ha descrito la deteccin de fragmentos de DNA en el humor acuoso mediante tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Consulte el captulode diagnstico.

6.10

TUBERCULOSIS

EN

ODO

Es muy poco frecuente. El sitio principalmente afectado es el odo medio, con evolucin subaguda o crnica caracterizada por la presencia o no de otalgia, perforacin de la membrana timpnica, otorrea purulenta refractaria al tratamiento antibitico, la hipoacusia progresiva puede dar lugar a retraso en el lenguaje. Se puede acompaar de ebre, astenia y prdida de peso, as como de adenopatas auriculares y parlisis del VII par en la fase temprana de la enfermedad. Las manifestaciones vestibulares son poco frecuentes. La membrana timpnica puede observarse con reaccin inamatoria escasa, perforacin nica o mltiple; a menudo se observan formaciones polipoideas o la presencia de pequeos ndulos que se deben a tubrculos miliares. En pocos casos se distingue sobre el promontorio una formacin blanquecina rmemente adherida, que encierra abundantes micobacterias, que recuerda a una membrana diftrica.

FORMAS CLNICAS

59

En la forma exudativa de la mastoiditis tuberculosa hay gran destruccin sea que puede stulizarse a la piel, con bordes irregulares caractersticos de la escrfula tuberculosa. Puede presentarse secuestro, desprendimiento y expulsin del hueso al exterior y por esta misma causa la cartida se puede erosionar en direccin del vrtice de la pirmide. Tambin se puede asociar con un absceso fro en la apsis mastoidea y meningitis. Patogenia La Tuberculosis tica puede tener como origen un foco pulmonar primario diseminado por va hematgena, con afeccin de los ganglios linfticos regionales periauriculares. Con menor frecuencia es por contigidad con otros sitios infectados, a travs de la trompa de Eustaquio o el hueso, o por contacto con lquido amnitico contaminado como en la Tuberculosis Congnita. Se identican dos tipos de lesiones ticas: la neoformacin (productiva) de tejido tuberculoso y la destruccin (exudativa), que comprende caseicacin, ulceracin y necrosis. Ambos procesos pueden hallarse simultneamente en el mismo odo, aunque lo ms frecuente es que domine uno de ellos. Puede ocurrir que la forma productiva persista como tal, cure o progrese a la forma exudativa ulcerosa. La Tuberculosis productiva en odo o en mastoides se constituye por tubrculos tpicos, esparcidos por el tejido subepitelial de la mucosa; a menudo estas granulaciones se desarrollan en un territorio circunscrito, adoptando la forma polipoidea o de los fungus tuberculosos. Otra forma ocurre como una inltracin supercial de la mucosa (forma inltrante). Ocasionalmente se presentan tuberculomas solitarios o mltiples, con la apariencia de un tumor, asociados a una importante destruccin del hueso. En la forma exudativa la caja timpnica contiene material caseoso y necrtico. Los huesecillos se reducen por necrosis e incluso el tmpano se destruye en mayor o menor extensin; progresivamente hay destruccin de las paredes seas. Con frecuencia el nervio facial se lesiona por proliferacin del tejido de granulacin en su trayecto del conducto, as como el laberinto, sin que exista ruptura. Tratamiento Se debe consultar al especialista otorrinolaringlogo pediatra para el manejo quirrgico del nio, el tratamiento es multidisciplinario.

6.11

TUBERCULOSIS CUTNEA

La piel, como cualquier otro rgano de nuestra economa puede ser afectada por el complejo Tuberculosis en particular la variedad huminis y bovis, ya sea directamente o bien a travs de sus componentes antignicos. Los cuadros dermatolgicos a que da lugar el Mycobacterium tuberculosis dependen no nicamente de su patogenicidad sino de las reacciones entre ste y el hospedero. Se considera en general que la piel es un rgano poco receptivo para el bacilo de Koch, que no resulta fcil su adaptacin para invadirla, pierde algo de virulencia como parece indicarlo el que las manifestaciones cutneas sean ms variadas, presentndose en diferentes formas clnicas, ms crnicas y a veces no encontrarse

60

CAPTULO VI

bacilos ya que la piel est reaccionando desde un foco primario en donde se encuentra la Tuberculosis. La Tuberculosis Cutneo-Mucosa puede desarrollarse en cualquiera de sus formas, ya sea por infeccin exgena directa, por contigidad o por diseminacin linftica o hematgena. Patogenia Los bacilos pueden penetrar la piel a travs de una herida reciente o erosin. Esto sucede ms frecuentemente sobre supercies expuestas. La cara, piernas, por debajo de las rodillas o los pies. Los brazos y manos son afectados con ms frecuencia. La herida al principio cura, posteriormente se presentan una o varias lesiones ulcerosas superciales, en tanto los ganglios linfticos regionales lentamente aumentan de tamao y pueden ablandarse. Por lo general, el motivo de la consulta es la persistencia de la lesin ulcerosa por ms de 4 semanas y el aumento de volumen de los ganglios regionales. Las lesiones tambin pueden ser expresin de Tuberculosis en otros sitios como pulmn, hueso o rin y reacciones al BCG y PPD. Clasicacin Primoinfeccin, se dene como complejo tuberculoso primario y consta de un ndulo cutneo no doloroso que puede abrirse y dejar salir un material espeso y amarillo a travs de fstulas o lceras. Los ndulos dejan cicatrices retrctiles o queloides. Adems hay linfangitis y adenomegalia regional. Es la ms frecuentemente observada en nios. El diagnstico diferencial es con actinomicosis, osteomielitis, esporotricosis, Hodgkin e hidrosadenitis supurativa. Reinfeccin Puede ser reactivacin endgena o reinfeccin exgena a) formas jas: luposa, coalicuativa, verrugosa, ulcerosa, vegetante y miliar; b) formas hematgenas, no habitadas, hiperrgicas al PPD, recidivantes con tuberculides y son: TB nodular profunda, TB ndulo necrtica, micronodular, tuberculoide ulcerosa y tuberculide de la cara.

VERRUGOSA

Ocurre en el 8% y es una reinfeccin exgena, se presenta en quienes manipulan material contaminado por bacilos como en campesinos, tablajeros o empleados de anteatros, es poco comn en nios menores de 10 aos. Se localiza en manos y pies. Las lesiones son placas verrugosas de diferentes tamaos, tienden a crecer hacia la periferia y a cicatrizar en la parte central. Las placas pueden tener costras seropurulentas en la supercie que al retirarlas pueden drenar pequeas gotas de pus. Las placas pueden ser de 1 cm. cubrir grandes extensiones del miembro afectado. Son asintomticas y usualmente de evolucin crnica. El diagnstico diferencial se hace con esporotricosis de placa ja, carcinoma espinocelular y cromomicosis. FIGURA 17.

FORMAS CLNICAS

61

FIGURA 17.

COALICUATIVA

O ESCROFULODERMIA Es la forma ms frecuente en Mxico, con un 51% y afecta sobre todo a nios y jvenes desnutridos. Es frecuente el antecedente de ingesta de leche no pasteurizada por lo que se debe investigar en todos los casos. Es una reactivacin endgena, tambin llamada escrofulodermia. Aparece por extensin de un foco tuberculoso en ganglios linfticos, huesos o articulaciones. Topogrcamente se encuentra en sitios donde hay ganglios linfticos o donde el hueso est cercano a la piel, en orden de frecuencia: en cuello y regin preesternal, axilas, ingles, codos, rodillas y malolos, son ndulos dolorosos que pueden abrir y dejar salir pus espeso y amarillo por lo que se observan fstulas o lceras que dejan cicatriz queloide.

El diagnstico diferencial debe realizarse con cromomicosis, esporotricosis y verruga vulgar. FIGURA 18.

FIGURA 18.

62

CAPTULO VI

LUPOSA

O LUPUS VULGAR Su frecuencia es del 11%, generalmente observada en la tercera dcada de la vida; sin embargo, puede presentarse en nios. Es una reactivacin endgena. Topogrcamente afecta la parte central de la cara, pabellones auriculares, puede aparecer tambin en el tronco y extremidades. Su morfologa: Placas eritematosas escamosas en ocasiones verrugosas de crecimiento centrfugo; pueden dejar un centro atrco o queloide. La lesin elemental es el lupoma o ndulo pequeo. Son lesiones asintomticas.

El diagnstico diferencial es con roscea y lupus eritematoso discoide.

TUBERCULIDES

Son manifestaciones cutneas satlite, asociadas a Tuberculosis de localizacin frecuentemente pulmonar, sea o renal en las cuales el bacilo desencadena una reaccin inmunolgica en piel, lo que obliga a la bsqueda del foco activo de Tuberculosis en otras localizaciones. Los ejemplos son el eritema modoso de Bazin y tuberculides papulonecrticas (trmino en controversia). Entre los diagnsticos diferenciales recordar que existen micobacterias no tuberculosas que pueden causar lesiones semejantes y se relacionan con actividades de riesgo como bilogos marinos, vendedores de peces, pescadores, o cualquier otra actividad acutica. Son ejemplos el Mycobacterium balnei o marinum, escrofulaceum, avium, fortuitum, kansasii. Diagnstico Para el diagnstico son importantes los antecedentes de traumatismo, ingesta de leche no pasteurizada, diagnstico de Tb ganglionar, desnutricin y ocupacionales como campesinos o tablajeros. Se debe realizar PPD, radiografa de trax posteroanterior y lateral, baciloscopia cultivo de las lesiones y estudio histopatolgico de la biopsia de piel. Los estudios de biologa molecular como la PCR en tejido de biopsia, en fresco o bloques de parana, tienen una sensibilidad del 70% (la sensibilidad de las baciloscopias en estos casos es del 30%, en tuberculides no se identican bacilos y la PCR baja la sensibilidad al 60%. Baciloscopias en jugo gstrico (3) o expectoracin. Sospeche inmunodeciencia primaria en caso de mala respuesta al tratamiento y realice exmenes bsicos de inmunidad a travs de biometra hemtica e inmunoglobulinas incluyendo IgE. (Revisar captulo de diagnstico). TratamientoVer captulo respectivo.

Criterio de curacin Deben desaparecer por completo las lesiones y haber completado 12 meses de tratamiento.

6.12

TUBERCULOSIS PERINATAL

La Tuberculosis Perinatal se clasica en congnita y neonatal. La primera es adquirida en tero y la segunda es por contagio a partir de la madre, nodriza u otro enfermo con Tuberculosis.

FORMAS CLNICAS

63

CONGNITA

Es la infeccin fetal causada por M. tuberculosis. Existen tres mecanismos de transmisin a partir de una bacteremia materna: de la placenta infectada al cordn umbilical, por bronco aspiracin o por ingestin de lquido amnitico infectado. Es poco frecuente, pero de alta mortalidad en ausencia de diagnstico y tratamiento oportunos. La diseminacin hematgena da lugar a la infeccin de la placenta y el endometrio, y la transmisin al feto es por va sangunea o por la ruptura de una lesin caseosa dentro del amnin. La Tuberculosis Congnita es ms frecuentemente asociada a Tuberculosis Miliar que a la endometritis tuberculosa.

ADQUIRIDA

A TRAVS DEL CORDN UMBILICAL La transmisin de la enfermedad de la madre al producto ocurre con ms frecuencia en el ltimo trimestre del embarazo, sin embargo puede adquirirse desde el 4 mes de gestacin.

ADQUIRIDA

A TRAVS DEL LQUIDO AMNITICO Es secundaria a la ruptura de las lesiones caseosas de la placenta, que liberan su contenido al lquido amnitico de donde el feto ingiere o aspira los bacilos tuberculosos. La diseminacin hematgena o aspiracin del bacilo favorecen la presencia de focos primarios mltiples (pulmn, intestino, odo medio, laringe y piel) incluyendo crecimiento de ganglios peribronquiales y mesentricos. Las otitis tuberculosas son explicadas por la anatoma del odo del recin nacido, lo cual permite el acceso de secreciones farngeas y de vmitos, provocando perforaciones timpnicas, linfadenopatas cervicales y parlisis facial.

PATOGENIA

EN EL FETO Por cualquiera de las vas que el bacilo tuberculoso haya llegado, ste alcanza al hgado por va sangunea, causando inamacin y los clsicos granulomas tuberculosos; adems del crecimiento de los ndulos linfticos periportales. Posteriormente pasa a travs de la circulacin del foramen oval, al ventrculo izquierdo, alternativamente al ventrculo derecho y nalmente a los pulmones en donde se multiplica lentamente hasta mejorar la tensin de oxgeno, al nacimiento. Se establece en pulmn con participacin del sistema linftico bronquial y mediastinal, hay diseminacin a diversos puntos del organismo, incluyendo el sistema nervioso central. Para nes prcticos la infeccin in utero se demuestra despus del nacimiento por biopsia heptica con lesiones caractersticas llamadas complejo primario heptico o ndulo de Rich.

Manifestaciones clnicas La enfermedad se expresa en las primeras 8 semanas de vida. Los datos ms comunes son: bajo peso al nacer, prematurez, dicultad respiratoria, hepatomegalia, esplenomegalia, ebre o distermias, ictericia, peso estacionario, letrgia, irritabilidad, convulsiones, meningismo, ascitis, diarrea, exantema, ndulos subcutneos, ulceras peri-umbilicales y peri-vacunales. En la biometra hemtica puede haber anemia y trombocitopenia. La radiografa de trax puede mostrar imagen miliar y ensanchamiento del hilio o mediastino. USG de hgado y bazo, pueden mostrar granulomas y hepatoesplenomegalia. La mortalidad es del 20% hasta el 40%.

64

CAPTULO VI

DIAGNSTICO

DE TUBERCULOSIS CONGNITA Se establece en caso de que la madre presente: Tuberculosis activa durante el embarazo, Tuberculosis Urogenital o cuando la placenta presente macroscpicamente calcicaciones, necrosis, vasculitis y granulomas. Se debe investigar el contagio postnatal a travs del estudio epidemiolgico de los contactos, incluyendo los que atendieron al recin nacido. De ser posible se debern buscar lesiones hepticas por biopsia abierta o puncin percutnea.

Se debe sospechar en todo caso de retardo de crecimiento intrauterino, antecedentes de abortos previos o infertilidad, muertes fetales, corioamnioitis, prematurez y hacer diagnstico diferencial con sndrome de TORCH. Pronstico El diagnstico oportuno durante las primeras 6 semanas y el tratamiento adecuado garantizan la curacin y el restablecimiento completo en 9 meses. Dar seguimiento por 2 aos.

NEONATAL

Se adquiere durante el parto por deglucin o cuando la piel o las mucosas lesionadas del nio se ponen en contacto con secreciones transvaginales contaminadas. Despus de nacer, por ingestin de leche contaminada o inhalacin de gotas infectantes. Cerca de la mitad de estos nios se infectan despus del parto por va respiratoria. Manifestaciones clnicas Es frecuente que los sntomas se presenten en la dcima semana con rangos entre el primero y quinto mes de vida. Se caracteriza por ebre, dicultad respiratoria, prdida de peso, anemia, ictericia, hepato y esplenomegalia. En caso de sospecha, los antecedentes epidemiolgicos del caso deben estudiarse exhaustivamente. El tratamiento antituberculosis debe iniciarse sin demora, hasta descartar el diagnstico. Toda muestra obtenida debe analizarse por cultivo e histopatologa, aunque es posible que no se hallen microorganismos. Diagnstico diferencial Infecciones virales (CMV, VEB, VHS, VIH, Hepatitis y Rubola Congnita) y bacterianas (enterobacterias y gram positivos, slis y leptospira entre otras). Tratamiento El tratamiento emprico para Tuberculosis deber iniciarse de inmediato si existe antecedente epidemiolgico y madre enferma con baciloscopia positiva o con sospecha de Tuberculosis y datos clnicos. (Ver captulo de tratamiento). DIAGRAMA 7. CUADRO 21.

FORMAS CLNICAS

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DIAGRAMA 7

DIAGRAMA

DE

FLUJO

EN

RECIEN NACIDO

DE

MADRE BK (+)

Recien nacido de madre con TB BK (+)

Sano

Hepatoesplenomegalia, desnutricin, sepsis, ictericia, datos radiolgicos y PPD (+) SiEs Tuberculosis?

Quimioprolaxis: HAIN por 6 meses y BCG NoSi

Vigilancia 2 aos Sigue sano? SiAlta

TAES por 9 meses y estudio de contactos

CUADRO 21.- Estrategias en un recin nacido (RN) hijo de madre con Tuberculosis.Conducta a seguir en el RN Madre con Tuberculosis Activa, sin tratamiento Madre en tratamiento antituberculosis Madre que complet el tratamiento antituberculosis previo al embarazo Aplicar BCG. No amerita quimioprolaxis. No amerita.

Prevencin

Aplicar BCG. Isonizida 10 mg/Kg/da durante 6 meses Llevar a cabo hasta que la madre tenga un mes de tratamiento o la baciloscopia resulte negativa. Si es posible evitar el amamantamiento* Se inicia el tratamiento si hay datos de enfermedad. Administrar piridoxina mientras recibe isoniazida. Obligatorio. Si se hace reactor, continuar con isoniazida durante 3 meses adicionales. Evaluacin clnica, de gabinete** y baciloscopia***

Aplicar BCG. Isonizida 10 mg/Kg/da durante 6 meses No separar al RN de la madre si ha completado la fase intensiva.

Separacin del RN de la madre

Abordaje

Se inicia el tratamiento si hay datos de enfermedad. Administrar piridoxina mientras recibe isoniazida. Obligatorio. Si se hace reactor, continuar con isoniazida durante 3 meses adicionales. Evaluacin clnica, de gabinete** y baciloscopia***

No amerita intervencin.

Estudio de contactos Prueba de PPD a las 12 semanas y a los 6 meses de edad Seguimiento despus de las 6 semanas, continuado trimestralmente

Obligatorio. No amerita.

Control de nio sano.

* Puede extraerse articialmente la leche materna para alimentar al RN. / ** Radiografa de trax, ultrasonido heptico. / *** Baciloscopia en las secreciones respiratorias, jugo gstrico y LCR.

66

CAPTULO VI

CAPTULO VII

COINFECCIN M. TUBERCULOSISVIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)Las personas infectadas por el VIH tienen un riesgo de hasta 50 veces ms de desarrollar TB. Se estima que del total de personas infectadas por M. tuberculosis en el mundo el 8% estn co-infectadas por el VIH. Las manifestaciones clnicas en nios co-infectados, con niveles de clulas T CD4+ mayores del 15% son similares a las observadas en las personas no infectadas por VIH. En contraste, en los que presentan niveles menores del 15% (inmunodeciencia grave) tienen mayor riesgo de desarrollar formas graves, recadas, infeccin por cepas multirresistentes, mayor frecuencia de reacciones adversas a los medicamentos antituberculosis y mayor mortalidad; no obstante las manifestaciones clnicas pueden ser poco evidentes, debido a la pobre respuesta inamatoria. La causa ms importante de inmunodeciencia secundaria es la infeccin por el VIH. Debido a que este virus tiene como uno de sus principales blancos a las clulas T CD4+, su nmero y funcin se encuentran disminuidos en los individuos infectados por el virus, lo cual explica porqu los sujetos VIH-seropositivos son ms susceptibles a la Tuberculosis, su progreso es ms rpido y generalmente evolucionan a formas muy graves. El 10% de las personas con Tuberculosis Latente que son VIHnegativas, desarrollan Tuberculosis en alguna etapa de su vida, en tanto que en los co-infectados por el VIH y M. tuberculosis la probabilidad es ms alta y vara del 2.5% al 15% por ao, con un riesgo 25 a 50 veces mayor que en personas sin infeccin por el VIH. Es muy probable que la mayor parte de los casos de Tuberculosis en nios infectados por VIH sean infecciones primarias. Los estudios iniciales en adultos indicaron que el 90% de los casos de Tuberculosis ocurran por reactivacin de la forma latente, pero estudios recientes han mostrado que hasta la mitad de los casos son de transmisin reciente, tanto en VIH-positivos como en negativos.

7.1

MANIFESTACIONES

CLNICAS

La sintomatologa que presentan los enfermos de Tuberculosis co-infectados por VIH no necesariamente reeja la gravedad de la Tuberculosis, ya que puede ser variable segn sea la magnitud de la respuesta inamatoria que a su vez est relacionada con el grado de inmunodepresin. Los nios VIH-seropositivos con cifras de clulas T CD4+ mayores del 15% presentan manifestaciones clnicas por Tuberculosis semejantes a las observadas en los no coinfectados: ebre, tos, dicultad respiratoria, prdida de peso, sudoracin nocturna y escalofros. La Tuberculosis Pulmonar es la forma ms frecuente, observndose en el 70 al 90% de los casos.COINFECCIN M. TUBERCULOSIS -VIH

67

Las imgenes radiogrcas ms frecuentes son linfadenopatas hiliar y mediastinal, con afectacin del lbulo medio, pueden observarse atelectasias, inltrados (nodulares, alvolo intersticial, conuentes o diseminados), derrame pleural y, ocasionalmente, lesiones cavitadas. La Tuberculosis Extrapulmonar se presenta en el 30 al 80% de los pacientes coinfectados y est en relacin directa con la gravedad de la inmunodepresin. Las formas extrapulmonares se acompaan de manifestaciones pulmonares en el 32% al 51% en pacientes seropositivos para VIH, mientras que en nios VIH negativos slo se reporta en el 24 al 28%. Las manifestaciones extrapulmonares en pacientes con SIDA son comunes siendo la infeccin diseminada y la linfadenitis los sitios de afeccin ms comunes. La afeccin al sistema nervioso se observa en un 14 al 15% en nios con VIH.

7.2

DIAGNSTICO

El diagnstico se realiza con los mismos criterios que en los nios no co-infectados. Para establecerlo se deben recabar los antecedentes epidemiolgicos (estudio de contactos), datos clnicos, radiolgicos y la prueba de PPD (intradermorreaccin). En todos los casos se debe realizar el cultivo del microorganismo, an cuando el aislamiento es poco frecuente. La prueba de PPD se debe aplicar en cuanto se diagnostique la infeccin por VIH, tambin se debe repetir en aquellos pacientes que inicialmente dieron negativo y se sospecha tendrn reconstitucin inmune por el tratamiento antirretroviral altamente activo, que se dene como aquel que contiene un inhibidor de proteasa (ritonavir, por ejemplo) o un anlogo no nuclesido (efavirenz, por ejemplo), cualquiera de estos asociado a dos anlogos nuclesidos de la transcriptasas reversa. Es comn que las personas infectadas por VIH presenten resultados falsos negativos a la prueba de PPD a pesar de que almacenan bacilos tuberculosos, esto se debe a que la infeccin por VIH es causa de anergia a antgenos cutneos. Las manifestaciones radiogrcas son variables y no existe un patrn radiolgico patognomnico de Tuberculosis, los principales hallazgos incluyen: inltrado focal en la regin hiliar o en lbulos superiores, inltrados multilobares, inltrado intersticial, cavitacin y adenopata hiliar, entre otros. Es importante mencionar que en los pacientes con cuentas bajas de clulas CD4+, los hallazgos pueden ser escasos o nulos debido a la pobre respuesta inamatoria que presentan; mientras que en los pacientes con clulas CD4+ mayores de 200/mm3 los hallazgos radiogrcos son habitualmente similares a las encontradas en pacientes sin infeccin por VIH. La adenopata mediastinal, que es una manifestacin frecuente en nios (VIH positivos y negativos), tambin se observa en adultos co-infectados por VIH y TB debido a la inmadurez inmunolgica secundaria al VIH.

7.3

PROFILAXIS

Est indicada en pacientes VIH+ sin BCG con PPD mayor de 5 mm que nunca hayan recibido tratamiento contra Tuberculosis y en pacientes expuestos recientemente a casos activos de Tuberculosis. El esquema de tratamiento prolctico es de 6 meses con isoniazida 10 mg/Kg/da (mximo 300 mg por dosis) o si se administra dos veces por semana, la dosis es 20-30 mg/Kg, no excediendo de 900 mg/dosis. En pacientes anrgicos que presentan cuentas bajas de CD4+, es indicacin de quimioprolaxis.

68

CAPTULO VII

CAPTULO VIII

DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS

El diagnstico de TB en pediatra generalmente se basa en un antecedente epidemiolgico, consideraciones clnicas y la respuesta a la prueba cutnea de PPD; se apoya en las pruebas de laboratorio y gabinete y frecuentemente se recurre a procedimientos invasivos. Debido a que la enfermedad es paucibacilar es probable que los exmenes bacteriolgicos resulten negativos, lo que contrasta con la TB del adulto que comnmente se maniesta como una enfermedad pulmonar sintomtica clara y se asocia con baciloscopias y cultivos positivos.

8.1

CLNICO

Se diagnstica como caso de TB, a toda persona con cuadro clnico compatible de TB que adems cumpla con cualquiera de los siguientes criterios: 1) Respuesta favorable al tratamiento antituberculosis 2) Con antecedente epidemiolgico de convivencia con un caso bacilfero 3) Reactor positivo al PPD, con o sin antecedente de vacunacin con BCG 4) Resultado positivo en la baciloscopia 5) Aislamiento de micobacteria por cultivo 6) Deteccin de genes de micobacterias por mtodos de biologa molecular (reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o amplicacin de RNA) 7) Lesiones histopatolgicas (biopsia, autopsia) compatibles con Tuberculosis 8) Estudios de gabinete: a. Tuberculosis Pulmonar: radiografa de trax posteroanterior y lateral con imagen de sndrome del lbulo medio, ensanchamiento mediastinal, ganglios parahiliares, patrn miliar y calcicaciones adems de imagen de derrame pleural unilateral. b. Tuberculosis Menngea: tomografa axial computarizada (TAC) de crneo, con imagen de hidrocefalia, aracnoiditis o datos de hipertensin endocraneana acompaada de un examen citoqumico de lquido cefalorraqudeo con resultados compatibles de Tuberculosis.

DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS

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c. Tuberculosis Renal: ultrasonido renal y urografa excretora con imagen compatible de ureteros rgidos. d. Tuberculosis de columna vertebral: radiografa de columna vertebral anteroposterior y lateral o tomografa con destruccin de las vrtebras dorsolumbares y rotoxifoescoliosis (Mal de Pott). e. Tuberculosis Peritoneal: ultrasonido o tomografa axial computarizada con ascitis e imgenes compatibles con tabicaciones, conglomerados ganglionares y calcicaciones, hepatomegalia y ocasionalmente, esplenomegalia.

8.2

EPIDEMIOLGICO

Se establece cuando se corrobora asociacin con otros casos (convivencia con enfermos bacilferos) y residir en zona de alta incidencia de Tuberculosis.

8.3

RADIOLGICO

Es indispensable realizar radiografa de trax PA y lateral a todos los nios en quienes se sospeche TB, independientemente de su localizacin. En el caso de TB Pulmonar se debe buscar la presencia de ensanchamiento mediastinal, inltrado parenquimatoso, linfangitis, linfadenopatas hiliares o paratraqueales y la persistencia de atelectasias de lbulo medio; sin embargo la ausencia de estas manifestaciones no descarta el diagnstico. En la TB Extrapulmonar la radiografa de trax se emplea para buscar el complejo primario (principalmente inltrado parahiliar) y enfermedad pulmonar, puesto que la va de entrada del bacilo es respiratoria. Sirve para apoyar el diagnstico de TB, la ausencia de ste no descarta el diagnstico de TB.

8.4

PRUEBA

CUTNEA DE

PPD

Consiste en la aplicacin intradrmica de 0.1 mL del derivado protenico puricado (PPD) 5 UT, en la regin anteroexterna del antebrazo, en la unin del tercio medio con el superior. Al cabo de 72 horas, se realiza la lectura y observa y palpa la induracin cutnea, que se mide en su dimetro mayor. En caso de inmunodeciencia, se requiere de un testigo en su aplicacin. FIGURA 19. Indicaciones Estudio de contactos, apoyo al diagnstico de Tuberculosis y estudio epidemiolgico en personal de salud. Interpretacin Si el resultado es positivo (reactor), es apoyo al diagnstico, si es negativo no se descarta el diagnstico de TB. CUADRO 7.

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CAPTULO VIII

FIGURA 19. CUADRO 7.- Interpretacin del PPD. Intradermorreaccin positiva(reactor positivo)

Induracin > 5mm

Nio o adolescente con contacto de un caso de Tuberculosis Bacilfero Nio o adolescente con sospecha de Tuberculosis enfermedad Evidencia clnica Rx con hallazgos sugestivos de Tuberculosis Nio o adolescente con antecedente de terapia inmunosupresora (VIH, diabetes, desnutricin y otras) Nios y adolescentes con riesgo alto de enfermedad sistmica (diseminada) Menores de 5 aos Con condiciones clnicas como linfoma, diabetes, insuciencia renal crnica y desnutricin Nios y adolescentes en contacto con casos de Tuberculosis Bacilferos

Induracin > 10mm

Condiciones de falsos negativos: 1. Caducidad de PPD 2. Mala aplicacin 3. Conservacin inadecuada del biolgico 4. Perodo prealrgico 5. Tuberculosis Diseminada (Menngea o Miliar) 6. Enfermedades anergizantes (rubola, sarampin) 7. Tratamiento con inmunosupresores o esteroides 8. Desnutricin de tercer grado 9. Menores de 3 meses 10. Primer trimestre de embarazo 11. Aplicacin de vacunas hasta 3 meses anteriores a la prueba

DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS

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8.5La ausencia de bacilosa travs de baciloscopia o cultivo, no descarta el diagnstico de Tuberculosis en los nios.

MTODOS

BACTERIOLGICOS

Es indispensable intentar demostrar la presencia de bacilos a travs de tincin y de cultivo. La identificacin del bacilo por baciloscopia y cultivo de esputo u otros tejidos o lquidos corporales apoya el diagnstico. La baciloscopia en la orina no es de utilidad para el diagnstico de Tuberculosis Renal en cuyo caso debe realizarse cultivo. Para obtener una muestra de esputo en nios con destreza para expectorar, se debe realizar lo siguiente: a. El paciente en ayuno b. Se deber asear la cavidad oral con agua simple c. Indicar al paciente y familiar con toda claridad que produzca esputo: el paciente debe inspirar profundamente, en varias ocasiones reteniendo el aire hasta lograr que expulse las secreciones tosiendo (figuras 1 y 2). Recolectar el material en frasco estril d. Indicarle repetir el procedimiento hasta obtener de 3 a 5 ml aproximadamente que se recogen en el frasco para una muestra, cuidando que no se derrame en sus manos o en las paredes del recipiente e. Una vez obtenida la expectoracin asegrese que sea mucopurulenta. Si la muestra es principalmente saliva o secrecin nasal, no desecharla, procesarla, pero solicitar una muestra de mejor calidad f. Se deben obtener tres muestras en das consecutivos g. La entrega de las muestras debe ser tan pronto como le sea posible h. Deber enviarse para extensin (frotis) y cultivo FIGURA 20.

FIGURA 20.

Recoleccin de esputo bronquial de las profundidades del rbol respiratorio que se deposita en el frasco.

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CAPTULO VIII

ESPUTO

INDUCIDO En nios desde los 6 meses de edad, con sospecha de TBP, el empleo de la tcnica de induccin del esputo, es recomendada como la estndar para el diagnstico microbiolgico. Una muestra puede ser suciente ya que el rendimiento de una muestra de esputo inducido es similar al de tres lavados gstricos. Todos los procedimientos de induccin de esputo son bien tolerados y los efectos colaterales menores pueden ser el incremento de tos, epistaxis, vmito o jadeo.

Procedimiento Con el paciente en ayuno (mnimo de 3 horas), se aplican nebulizaciones con un micronebulizador utilizando una preparacin de 5 mL de solucin salina hiperosmolar al 5% adicionada con salbutamol (0.3 mL para nios menores de 2 aos y 0.5 mL en los mayores) para contrarrestar el broncoespasmo que eventualmente puede presentarse con la solucin hiperosmolar, ms oxgeno, a razn de 3 litros por minuto, durante 15 minutos. Posteriormente se hace palmo percusin en la pared anterior y posterior del trax, durante tres a cinco minutos. El moco se obtiene mediante una sonda estril con calibre 6 o 7 por aspiracin nasofarngea; se debe tomar una muestra diaria durante tres das. Esta tcnica puede realizarse en forma ambulatoria y, a diferencia del lavado gstrico, es menos invasiva. El nebulizador se esteriliza con gas despus de su uso en cada paciente.

ASPIRADO

GSTRICO Debido a que el moco del tracto respiratorio continuamente es impelido hacia arriba de los pulmones por la actividad ciliar bronquial y es deglutido cuando se deposita en la hipofaringe, se puede acumular un volumen considerable de secreciones del tracto respiratorio inferior en el estmago durante la noche.

Procedimiento Informe al familiar o al paciente del procedimiento Debe programarse para que la muestra sea entregada en el laboratorio en un mximo de 30 minutos posteriores a la toma; en caso de no ser factible, mantenga la muestra en refrigeracin a 4-8 grados centgrados Mantener al nio en decbito dorsal y colocar la sonda con dos horas de anticipacin, previas a la toma de la muestra. Conrmar la ubicacin en el estmago (aspecto y PH del contenido) para obtener al menos 20 mL de lquido. Si es menor cantidad, inyecte 10-30 mL de solucin salina y despus de 2 a 3 minutos aspirar nuevamente. Colocar en el frasco estril La muestra se debe tomar cada 24 horas durante tres das

BRONCOSCOPA

Es un procedimiento til para el diagnstico, en el caso de sndrome de lbulo medio, el hallazgo de disminucin del calibre del bronquio se interpreta como compresin extrnseca por crecimiento ganglionar y lavado bronquioalveolar con cepillado para estudio histopatolgico y cultivo. Como teraputica para resolucin de atelectasia. Este mtodo es til, pero requiere de personal capacitado, equipo adecuado a la edad del paciente y de anestesia general. En caso de realizar el procedimiento

DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS

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se debe evitar el uso de anestsicos tpicos, debido a su accin letal para las micobacterias. La muestra se enva de inmediato en frasco estril para llevar a cabo citologa, examen citoqumico, bsqueda de BAAR y cultivos (hongos, micobacterias y otras bacterias), estudio histopatolgico y reaccin en cadena de la polimerasa. Toma y manejo de la muestra 1. El envase para la muestra debe reunir las siguientes caractersticas (fig. 3): Boca ancha de aproximadamente 6 cm de dimetro, que facilite la recoleccin y permita al laboratorista elegir la porcin mucopurulenta de la muestra Tapa de rosca, para disminuir el riesgo de derramar la muestra durante el transporte y de producir aerosoles al abrirla en el laboratorio Etiquetado correctamente para que permita la identicacin del paciente (fecha de toma, nombre, edad, tipo de muestra, domicilio completo y telfono) Capacidad de 50 a 60 mL aproximadamente, para recolectar un volumen suciente de muestra De pared lisa y semitransparente, para poder juzgar la calidad de la muestra sin abrir el envase Desechable, para facilitar su eliminacin. FIGURA 21.

Todas las muestrasdeben ser procesadas tambin para cultivo.

2. Caractersticas de la muestra.

Los resultadosdeben ser recabados, integrados en el expediente e interpretados en la nota mdica.

Para que el laboratorio pueda obtener un resultado conable y til, las muestras deben tener las siguientes caractersticas: Provenir del sitio de la lesin a investigar Ser en cantidad suciente (3-5 mL)

FIGURA 21.

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CAPTULO VIII

Estar colocada en envase adecuado y limpio Estar bien identicadas Haber sido conservada y transportada correctamente

Debido a que la eliminacin de bacilos no es continua, es imprescindible analizar tres muestras obtenidas de acuerdo a las indicaciones antes mencionadas para expectoracin y jugo gstrico. Conservacin y transporte de la muestra 1. Tiempo de entrega. Mientras ms rpido llegue la muestra al laboratorio, mayor ser la posibilidad de encontrar micobacterias. Es conveniente que la muestra se procese para baciloscopia o para cultivo el mismo da de la recoleccin. Si esto no es posible, conservarlas siempre en refrigeracin (4C, no congelar) o en un lugar fresco, protegido de la luz y no ms de cinco das. La exposicin de la muestra a la temperatura ambiente favorece la multiplicacin de otros grmenes habituales de la boca que degradan mucopolisacridos y protenas, que licuan la muestra y favorecen la muerte y degradacin del bacilo. Estos eventos reducen la probabilidad de contar con una porcin til de muestra que permita la identicacin del bacilo. 2. Transporte. Es conveniente disponer de cajas de madera o metlicas con divisiones interiores para el envo de las muestras. Adems, asegurar la tapa de cada frasco con tela adhesiva, colocarlo dentro de una bolsa de plstico y cerrarla con una liga. Enviar las muestras en cajas de cartn grueso o de poliestireno expandido (unicel) y si es posible con refrigerante. Durante el transporte es indispensable evitar: a) La exposicin al calor excesivo b) La exposicin a la luz solar directa c) El derrame del contenido del envase Cada muestra debe ir acompaada de la forma correspondiente: Solicitud e Informe del Resultado del Examen Bacteriolgico o el Formato para el envo de muestras debidamente llenados si la muestra se enva al laboratorio correspondiente. Durante el transporte, estos documentos deben ir separados de los envases que contienen las muestras. Debe elegirse el medio de transporte que garantice mayor rapidez y conanza de entrega. CUADRO 8, 9 Y 10.

DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS

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CUADRO 8.- Especificaciones para la calidad de las muestras. Tipo de muestra Esputo Secrecin bronquial por lavado broncoalveolar Jugo gstrico Cantidad y manejo de muestra 3 muestras de 3-5mL cada una Enviarse de inmediato al laboratorio 20-50 mL de muestra 20 mL de muestra Enviarse de inmediato al laboratorio Conservacin Mantener a 4C si la muestra se enva dentro de las 24 horas siguientes. 12 horas mantener a 4 C 4 horas, mantener a 4 C > 4 horas Neutralizar la acidez del contenido gstrico con 3mL de bicarbonato de sodio (consultar a tcnico de laboratorio) 12 horas mantener a 4 C Mantener en refrigeracin y proteger de la luz 4 horas, mantener a 4 C Entre 2-6 horas, colocar en un frasco con agua destilada estril 10 mL 10 mL 2 - 5 mL 4 horas, mantener a 4 C 4 horas, mantener a 4 C 4 horas, mantener a 4 C 4 horas, mantener a 4 C

LCR Muestras extrapulmonares Ganglio stulizado Muestras de tejidos o biopsias Lquido pleural Lquido asctico Lquido sinovial

Enviar 5-10 mL para BAAR 2-5mL para cultivo Entre 2-6 horas, colocar en un frasco con agua destilada estril

CUADRO 9.- Sensibilidad de la baciloscopia. No. de bacilos observados 0 en 100 o ms campos 1-2 en 300 campos 1-9 en 100 campos 1-9 en 10 campos 1-9 por campo 10 o ms por campo Clculo de la concentracin de bacilos por mL de muestra menos de 1,000 5,000 - 10,000 unos 30,000 unos 50,000 unos 100,000 unos 500,000 Probabilidad de un resultado positivo menos de 10% 50% 80% 90% 96.2% 99.95%

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CAPTULO VIII

CUADRO 10.- Criterios de clasificacin de resultado. Criterios para clasicar el resultado Negativo (-) De 1 a 9 BAAR Positivo (+) Positivo (++) Positivo (+++) No se observan bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) en 100 campos microscpicos. Informar el nmero de BAAR en 100 campos observados. Menos de un BAAR por campo en promedio (de 10 a 99 bacilos), en 100 campos observados. De uno a diez BAAR por campo en promedio en 50 campos observados. Ms de 10 BAAR por campo en 20 campos observados.

MTODOS SEROLGICOS (ELISA, WESTERN BLOT)8.6Estos mtodos estn limitados por la baja sensibilidad y especicidad para distinguir enfermedad activa de la infeccin latente o bien infeccin causada por el complejo M. tuberculosis o micobacterias no tuberculosas y por la vacuna de BCG.

8.7

MTODOS

DE BIOLOGA MOLECULAR

Estas pruebas se realizan en laboratorios de referencia y algunas unidades de investigacin, sus principales aplicaciones son: PCR para la deteccin directa del DNA de M. tuberculosis en muestras clnicas o para conrmar que los BAAR observados o aislados son efectivamente M. tuberculosis RFLP o hibridacin reversa (spoligotyping) que determina la huella gentica (ngerprinting) en aislados para conrmar brotes y detectar transmisin reciente PCR-RFLP o PCR-secuenciacin para identicacin de especie en micobacterias no tuberculosas Secuenciacin, polimorsmo conformacional y PCR en tiempo real para detectar mutaciones que coneren resistencia a los medicamentos de la Primera Lnea

REACCIN

EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) De los metodos de biologia molecular es el ms importante para el diagnstico de Tuberculosis Extrapulmonar en adultos. Su utilidad en el diagnstico de la Tuberculosis Peditrica es prometedora y an est sujeta a discusin.

DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS

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Para Tuberculosis Pulmonar, debido a que el esputo es difcil de obtener en nios, la mayor parte de los estudios han utilizado aspirado gstrico, con una sensibilidad de alrededor del 45% y la especicidad que va del 80 al 100%. Para las formas extrapulmonares, la sensibilidad oscila entre el 20 y el 50% y la especicidad entre el 80 y el 95%, a excepcin de material de biopsias y secreciones de ganglios en los cuales la sensibilidad es mayor (80 al 95%). La prueba se realiza en cualquier muestra biolgica excepto en plasma, suero o sangre total donde solo es til para Tuberculosis Osteoarticular. Una vez tomada la muestra no debe permanecer ms de 48h en refrigeracin antes de su procesamiento. La prueba tambien tiene utilidad para el diagnstico de Tuberculosis Renal.

MODIFICACIONES DE LA PCR QUE MEJORAN LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

PCR-anidada, en la cual se realiza una segunda reaccin de amplicacin con iniciadores que se alinean dentro del producto de la primera amplicacin. PCR en tiempo real, en la cual la formacin de productos es evaluada de manera contnua con lo que se puede analizar la fase lineal y obtener un resultado semicuantitativo. Tambien han sido probadas con resultados que generalmente mejoran lo obtenido con procesos de PCR convencionales.

La interpretacinde la PCR est determinada por la evidencia clnica y los resultados de otros auxiliares del diagnstico.

En conclusion la PCR es una herramienta auxiliar ms para el diagnstico de la Tuberculosis en nio, sin embargo, su papel en la practica diaria an no est claramente denido. Una PCR negativa nunca elimina la probabilidad de Tuberculosis y una PCR positiva no siempre es conrmatorio. Las indicaciones para PCR son: Conrmacin de M. tuberculosis en muestras de BAAR positivas Diagnstico rpido en muestras respiratorias de BAAR negativas y fuerte sospecha clnica Diagnstico rpido de casos difciles (Tuberculosis Menngea, Tuberculosis Diseminada en pacientes con SIDA) Resultados histopatolgicos no concluyentes

Polimorsmo en la longitud de fragmentos de restriccin (RFLP) Es una tcnica de laboratorio que puede emplearse para diferenciar cepas de MTB en estudio de brotes y en la identicacin de cultivos falsos positivos debido a la contaminacin de muestras de laboratorio. Bsicamente, usan endonucleasas de restriccin para romper el DNA cromosomal micobacteriano en fragmentos de longitudes variables. Estas endonucleasas cortan solamente ciertos puntos en el DNA, los cuales varan ampliamente entre cepas de MTB. Las principales aplicaciones de esta tcnica son: Epidemiologa molecular. Esta tecnologa tiene un gran potencial como herramienta de estudio de los patrones de transmisin y para diferenciar entre la TB primaria y de reinfeccin.

78

CAPTULO VIII

Control de calidad en los laboratorios de referencia. Los laboratorios modernos procesan grandes nmeros de muestras diarias para cultivo, con riesgo de contaminacin cruzada de las mismas. Se han documentado informes de cultivos falsos positivos en un 3 a 4%, el estndar es no rebasar el 5%. Estos falsos positivos se identican por RFLP.

PCR-RFLP

Consiste en la amplicacin mediante PCR de un fragmento de inters y su posterior digestin con una o varias endonucleasas de restriccin, generando un patrn. Su principal aplicacin en Tuberculosis es para la identicacin de las diferentes especies de micobacterias aisladas de muestras clnicas. Se realiza en laboratorios de referencia e investigacin. Es la tcnica de referencia estandarizada en Mxico para la identicacin de micobacterias.

PCR-SECUENCIACIN

Consiste en obtener la secuencia nucleotdica de los fragmentos amplicados mediante PCR. Su aplicacin es en la deteccin de mutaciones que coneren resistencia y en la identicacin de especies, que no puedan ser identicadas mediante PCR-RFLP.

MEDICIN (ADA)8.8

DE ADENOSN DESAMINASA

La adenosina desaminasa es una enzima que participa en el metabolismo de las purinas y transforma a la adenosina en inosina y amonaco. En los linfocitos T se encuentra elevada en unas 30 veces con respecto a otras clulas, por lo cual su nivel en una muestra clnica es indicativo de la actividad de la respuesta inmunolgica celular mediada por linfocitos CD4. Tiene valor diagnstico cuando se reporta por arriba de 40 unidades. DIAGRAMA 8.

DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS

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DIAGRAMA 8

ALGORITMO

DE LA

UTILIDAD

DE LA

PCR

PARA EL

DIAGNSTICO

DE

TUBERCULOSIS

La sospecha de Tuberculosis es:

Epidemiolgica

Clnica - epidemiolgica

Clnica (*)

Estudios segn diagrama de contactos

Bk +

Bk -

Otras pruebas: BAAR, cultivos Rx, PPD

Iniciar TAES

Alguna positiva

Si NoRealizar PCR

Si

Es positiva para TB?

No Considerar otros diagnsticos y seguimiento(*) Ante sospecha clnica de TB Menngea iniciar tratamiento.

80

CAPTULO VIII

CAPTULO IX

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS

9.1

OBJETIVOInterrumpir la cadena de transmisin de M. tuberculosis Prevenir las complicaciones y secuelas Curacin Evitar la muerte por Tuberculosis

El tratamiento tiene los objetivos siguientes:

Deben tomarse en consideracin los aspectos siguientes: Es obligatorio noticar todo caso a la autoridad de salud correspondiente Asegure contar con el abasto necesario y suciente de medicamentos para el tratamiento completo El tratamiento primario se inicia necesariamente con cuatro frmacos y su duracin depende de la forma clnica observada La ingesta de los medicamentos debe ser estrctamente supervisada por personal de salud o, si esto no es posible, por personas debidamente capacitadas En la fase intensiva, los medicamentos se administran diariamente y en la de sostn, tres veces a la semana Los nios toleran dosis mayores de los frmacos antituberculosis por kilogramo de peso con menor riesgo de efectos secundarios Hay que considerar las presentaciones disponibles de los medicamentos y la habilidad del paciente para ingerirlos Cuando el paciente suspendi el tratamiento por menos de un mes, deber continuar el mismo tratamiento hasta completarlo Cuando el paciente suspendi el tratamiento por ms de un mes (abandono), deber reiniciar el esquema primario hasta completarlo Son poco frecuentes el fracaso al tratamiento, las recadas y el desarrollo de farmacorresistencia

El tratamientocombinado evita la seleccin la cepas resistentes.

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS

81

Cuando el caso ndice es un adulto, sus resultados del cultivo y de las pruebas de sensibilidad, representan una gua en la modicacin del tratamiento del nio con mala evolucin. (Ver apartado de fracaso).

En los menores de ocho aos de edad bajo tratamiento con etambutol, se recomienda la valoracin oftalmolgica inicial y cada dos meses hasta completarlo.

9.2

ESQUEMAS

DE TRATAMIENTO

El tratamiento incluye frmacos bactericidas y bacteriostticos, que combinados proporcionan una rpida cura microbiolgica y menor duracin del tratamiento. La cooperacin de la familia y apego al tratamiento es de vital importancia para la curacin. (Ver cuadro 11 de posologa). En menores de 8 aos los frmacos deben administrarse en presentacin separada y el horario se debe ajustar a las necesidades del paciente para favorecer el apego al tratamiento. Para seleccionar el esquema, se debe identicar si la presentacin es pulmonar o extrapulmonar y si se trata de un caso nuevo, de reingreso, fracaso, recada o multitratado. La fase intensiva consta de cuatro frmacos: HRZE o HRZS La fase de sostn emplea dos frmacos: HR Se debe administrar la dosis completa (no fraccionada), preferentemente en ayunas. CUADRO 11. Vigilancia postratamiento CUADRO 11.- Tratamiento en nios en Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar. Localizacin Fase Inicial Frmacos(meses)

Fase de Sostn Frmacos(meses)

Duracin

Pulmonar EXTRAPULMONAR Ganglionar Genitourinaria Menngea Miliar o sistmica sea y articular Pleural Pericrdica Peritoneal Congnita Cutnea, tica y ocular

HRZE (2)

HR (4)

6 meses

HRZE (2) HRZE (2) HRZE (2) HRZE (2) HRZE (2) HRZE (3*) HRZE (3*) HRZE (3*) HRZS o E (2) HRZE (2)

HR (7) HR (10) HR (10) HR (10) HR (10) HR (9) HR (9) HR (9) HR (7) HR (10)

9 12 12 12 12 12 12 12 9 12

meses meses meses meses meses meses meses meses meses meses(*) Por Letalidad.

82

CAPTULO IX

Al trmino del tratamiento deber citarse para valoracin por el especialista cada 6 meses durante dos aos.

9.3

FRACASO

AL TRATAMIENTO

El fracaso al esquema primario de tratamiento se sospecha cuando al trmino de la fase intensiva hay persistencia de sntomas y signos, progresin de las lesiones radiogrcas o ausencia de negativizacin de la baciloscopia. La causa principal es por la falta de apego al tratamiento y cuando hay seguridad de que ste fue adecuado, se debe inferir la adquisicin de bacilos farmacorresistentes (infeccin exgena). Todo paciente con fracaso al tratamiento deber ser referido al especialista para descartar otras patologas o conrmar fracaso, manejo interdisciplinario y ofrecer la mejor opcin teraputica.

9.4

RETRATAMIENTO

Los nios con fracaso o abandono al tratamiento primario o recada son candidatos al retratamiento de Primera Lnea estandarizado (H,R,Z,E,S, diario durante 2 meses, seguido de H,R,Z,E, diario por 1 mes y H,R,E, 3 veces por semana durante 5 meses). El retratamiento deber ser prescrito por el Subcomit Clnico de Farmacorresistencia Estatal y administrado en un esquema estrictamente supervisado exclusivamente por personal de salud.

9.5

FARMACORRESISTENCIA

La Tuberculosis Resistente (MDR, del ingls multidrug-resistent) se dene como la resistencia simultnea a isoniazida y rifampicina. Es un problema de salud pblica, la OMS estima que existen 800,000 enfermos MDR en el mundo; en nios esta cifra se desconoce. En ms de 100 pases se han reportado casos MDR, convirtindose en epidemia en ciertas zonas como Letonia, India, Estonia, China, Repblica Dominicana, Argentina, Rusia y Costa de Marl. En Mxico, en 1997 se document que 12.4% de las cepas presentan resistencia primaria a isoniazida y 22.4% secundaria en adultos. Se estima que cada ao los casos nuevos con cepas resistentes representan el 2.5% del total. Esto se explica porque en pacientes conocidos con cepas resistentes los esquemas de tratamiento empleados con frmacos de Segunda Lnea antes de 1997, fueron incompletos, sin control adecuado, escasa supervisin y seguimiento, con riesgo de amplicacin de resistencias y de trasformar un problema individual en otro familiar y posteriormente social. Por l