Complejidad clínica:

• Paciente varón, 74 años. Diagnósticos médicos: -HTA -DLP -EPOC grave -Insuficiencia respiratoria crónica -Anemia multifactorial -Epilepsia -Insuficiencia cardiaca congestiva -Estenosis aórtica severa -Síndrome prostático -Litiasis renal con hidronefrosis -Tabaquismo activo

• Múltiples reagudizaciones: -10 visitas a urgencias -10 ingresos hospitalarios ( En los últimos 12 meses anteriores a diciembre 2010)

• Pluripatología: -Índice de Charlson: 3 -Índice pluripatológico: 2 categorías clínicas afectadas

Complejidad comunitaria: Tratamiento farmacológico: -19 fármacos pautados -No adherencia adecuada al tratamiento prescrito Tecnología pautada: -Oxigenoterapia domiciliaria continua -BiPAP nocturna Material ortoprotésico: -Andador (por su domicilio) -Silla de ruedas (exterior) Dependencia funcional: -Índice Barthel: 55. Dependencia moderada -Test de Pfeiffer: 4 errores. Deterioro cognitivo leve Otros datos: -Convive con cuidador remunerado interno. -Tiene 3 hijos. Buena relación. -Domicilio sin barreras arquitectónicas.

ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 9.7.2012COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO Puntuación

Paliativo Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos o Trastorno mental grave 30

Gravedad 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador )

20

Pluripatologia ≥ 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado ≥ 4 20Piel Ulceras cutáneas 10

Inestabilidad 1 ≥ 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses 10 1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 5

Inestabilidad 2 ≥ 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 10 1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5

Complejidad de manejo clínico TOTAL 60/100COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO Puntuación

Polimedicación ≥ 10 fármacos 10 ≥ 5 fármacos o < 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 5

Tecnología Requerida para compensar ≥ 2 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación 10 Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación 5

Ayudas Técnicas Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10 Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5

Dependencia Funcional Barthel ≤ 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria 15 Barthel 20 - 55 puntos 10

Deterioro Cognitivo Demencia diagnosticada 10 Pfeiffer ≥ 5 errores 5

Equilibrio ≥ 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario 5

Cuidadores Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero)

15

Entorno Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 10 Factores individuales incapacitantes

Edad ≥ 75 años o sin estudios o no idioma o su cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión…) 5

Problemas socio-familiares Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 10

Complejidad de manejo comunitario TOTAL 30/100

o Captación y valoración por EGCH.o Enlace a EGGC (Derivación).o Visita y valoración domiciliaria por EGCC:• Elaboración plan de cuidados junto con paciente y cuidador.•Se informa a MAP y enfermera referente.•Se incluye en PAD (Programa de Atención Domiciliaria). Paciente oculto.•Visitas sucesivas programadas para seguimiento plan cuidados establecido.

Plan de actuación:

Gasto sanitario del paciente en 2010

10 visitas a urgencias 10 ingresos hospitalarios. 79 días de ingreso hospitalario (HIGIA) Valor en euros por urgencia general atendida: 99,582 € (2010 S.I.E.).

Valor en euros por estancia en servicio neumología: 224,47 € (2010 S.I.E.).

TOTAL: 18.728,93 €

99,58 € x 10 visitas urgencias = 995,80 € 224,47 € x 79 días de ingreso = 17.733,13 €

Gasto sanitario del paciente en 2011

6 visitas a urgencias 6 ingresos hospitalarios. 39 días de ingreso hospitalario (HIGIA) Valor en euros por urgencia general atendida: 119,92 € (2010 S.I.E.).

Valor en euros por estancia en servicio neumología: 243,65 € (2010 S.I.E.).

TOTAL: 10.221,87 € (-8.507 € que en 2010)

119,92 € x 6 visitas urgencias = 719,52 € 243,65 € x 39 días de ingreso = 9.502,35 €

Gasto sanitario del paciente en 2012 (hasta septiembre)2 visitas a urgencias2 ingresos hospitalarios.9 días de ingreso hospitalario (HIGIA)Valor en euros por urgencia general atendida: 119,92 € (2010 S.I.E.).

Valor en euros por estancia en servicio neumología: 243,65 € (2010 S.I.E.).

TOTAL: 2.432,69 € (-16.296,24 € que en 2010)

119,92 € x 2 visitas urgencias = 239,84 €243,65 € x 9 días de ingreso = 2.192,85 €

Resumen del Gasto sanitario del paciente desde 2010

GASTO 2010 ....18.728,93 €

GASTO 2011 .…10.221,87 €

GASTO 2012 ..... 2.432,69 € (Hasta Septiembre de 2012)

Adherencia adecuada al tratamiento pautado. Abandono hábito tabáquico. Adquisición de hábitos higiénico-dietéticos más saludables. Aumento calidad de vida. Seguimiento de circuito asistencial coherente (médico de familia, enfermera referente…). Disminución del gasto sanitario.

Resultados obtenidos:

El trabajo de las enfermeras gestoras de casos hospitalarias y comunitarias ha aumentado la captación de pacientes domiciliarios, por lo que hay un mayor número de pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria.

Los casos más complejos están bajo control de las enfermeras gestoras de casos, se puede decir que ya no salen del “radar”.

Aumento de la integración asistencial centrada en los casos complejos fomentando más interacciones entre los EAP, UHD y Hospital, enlazadas por las enfermeras gestoras de casos.

Atención y apoyo a los cuidadores.

Reducción en el número de visitas a urgencias y de ingresos hospitalarios en los pacientes bajo control de las enfermeras gestoras de casos, con la consiguiente disminución del gasto sanitario.

MUCHAS MUCHAS GRACIAS GRACIAS