Israel Orozco BocanegraPsicologa 4to CuatrimestreManejo de Urgencia de Sndromes Adictivos en Clnica.El abuso y dependencia de sustancias psicoactivas es una causa frecuentemente oculta de consulta en servicios de urgencia. Si bien, ciertos consumos de drogas se han estabilizado en la ltima dcada, ha habido un aumento sostenido del consumo de todas las drogas, tabaco y alcohol. El abuso de psicofrmacos se ha mantenido estable en los ltimos aos, pero irrumpe una nueva droga en el panorama nacional que es el xtasis. En los servicios de urgencia hasta un 27% de los consultantes declaran haber usado alguna droga y/o alcohol. Adems, un 7% de los consultantes mostr una muestra positiva para cocana. Los pacientes no consultan por problemas adictivos sino por causas traumatolgicas, intoxicaciones y otros. Se discute en el presente artculo la necesidad de evaluacin prctica y clnica evaluando correspondientemente la existencia o no de problemas adictivos. Se analizan aspectos relacionados con el consumo, intoxicacin y desintoxicacin del paciente de acuerdo a cada paso. Se analiza adems el manejo farmacolgico y/o psicolgico para cada una de las sustancias y situaciones clnicas y criterios para el manejo de estas emergencias.MANEJO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA POR ALCOHOLSintomatologaComienza horas despus de disminuir o suspender la ingesta alcohlica, la mxima intensidad del cuadro se produce a las 24-48 horas (90% de los casos); los sntomas habitualmente desaparecen entre los 7 y 10 das. La sintomatologa vara enormemente en gravedad o intensidad, los sntomas y signos presentes pueden ser escasos o mltiples. Los sntomas ms frecuentemente encontrados son: temblor de manos y/o lengua, nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia, aumento de la presin arterial, hipotensin ortosttica, irritabilidad, ansiedad, depresin, insomnio y pesadillas.Evaluacin del paciente con sospecha de sndrome de abstinencia por alcohol Historia clnica. Obtener informacin del paciente y de informante confiable, hlito alcohlico. Tipo de bebedor; inveterado, intermitente. Da tpico de ingesta; tipo y cantidad de alcohol bebido en un da. Tiempo y gravedad de ltima ingesta alcohlica. Existencia o no de sntomas sugerentes de sndrome de abstinencia. Tratamientos o intentos de abandonar el hbito alcohlico previo. Antecedentes mrbidos. Generalmente dirigidos a complicaciones somticas asociadas con el abuso de alcohol. Antecedentes psiquitricos. Depresin, intentos suicidas, psicosis.TratamientoEl tratamiento de los sntomas de privacin contempla considerar todos los aspectos clnicos que hemos planteado anteriormente y adems considerar la evaluacin de los siguientes puntos:Grado de intoxicacin del paciente.Antecedentes de haber experimentado sntomas de privacin graves (convulsiones o alucinaciones). Comorbilidad mdica asociada que debe tratarse. - Presencia de psicopatologa de riesgo o trastornos conductuales importantes. , Posibilidad del paciente de responder a indicaciones y colaboracin de terceros (red de apoyo, nivel de comprensin). Disponibilidad de sustancias y caractersticas del ambiente. Fracasos reiterados de tratamientos ambulatorios. De acuerdo con estos criterios, podremos decidir la necesidad o propiedad de tratar al paciente en forma: ambulatoria sin asistencia con apoyo familiar (asistir el uso de frmacos), b en hospitalizacin domiciliaria, hospitalizacin en clnica psiquitrica o eventualmente, hospitalizacin mdica con asistencia de enlace psiquitrico (Servicio de intervencin en Crisis). El uso de escalas podr ayudar al paciente y al personal de enfermera a evaluar los sntomas y las estrategia, a seguir, pero nunca debe reemplazar completamente la evaluacin medico clnica de recepcin y peridica durante el proceso de desintoxicacin.MANEJO NO FARMACOLGICOLa mayora de los sndromes de privacin no requieren manejos con medicamentos, pues los pacientes se los tratan incluso sin saber que son sntomas de privacin. Es importante considerar condiciones ambientales que permitan disminuir la estimulacin pero lo suficientemente habituales que facilite la orientacin del paciente. El apoyo y acogida del paciente son fundamentales para ayudar a tolerar y manejar sntomas leves de ansiedad, eliminando el caf y otros estimulantes que pueden alterar el sueo.Tratamiento del Delirium TremensEs una emergencia mdico psiquitrica con riesgo de mortalidad, por lo que estos pacientes siempre deben hospitalizarse, de preferencia en una Unidad de Cuidado Intensivo o Intermedio, con apoyo y asistencia de enlace psiquitrico. En estos casos se recomienda el uso de lorazepam, por la facilidad de emplearlo en dosis orales, intramusculares, endovenosas o sublinguales. Las benzodiazepinas en forma aislada o exclusiva no son el tratamiento adecuado del Delirium Tremens, por lo que debe agregarse un neurolptico como Haloperidol 0.5 - 1 mg y repetir cada 6 a 8 horas hasta controlar los sntomas de agitacin. El paciente debe estar acompaado por personal auxiliar especializado con experiencia en adicciones durante la hospitalizacin aguda del delirium. A pesar de los cuidados mdicos, este cuadro puede tener una mortalidad que va desde un 5 a un 10%.ConvulsionesEn las convulsiones por abstinencia de alcohol las crisis en la mayora de los casos son tipo gran mal cuando stas se presentan. 1/3 de los pacientes tendr slo una crisis, y en 2/3 habr ms de una crisis en un corto perodo de tiempo. En el 2% se produce Status epilptico. Frecuentemente las crisis convulsivas preceden en el tiempo al delirium tremens.Diagnstico diferencialDebe hacerse con otros cuadros capaces de producir crisis convulsivas, recordando que el alcoholismo se asocia frecuentemente a infecciones, hemorragias subdurales o desrdenes metablicos.En el caso de convulsiones debe hacerse una evaluacin neurolgica exhaustiva. Especialmente cuando stas se producen despus de 24 horas de abstinencia, se extienden por perodo prolongado o cuando hay crisis focales o status epilptico. Se pueden producir convulsiones de tipo tnico-clnicas en las primeras 24 horas o ms de iniciada la privacin. Debe considerarse esto como un cuadro grave y tratarse como tal. El tratamiento de la crisis debe hacerse con Diazepam en 5 - 10 mg o lorazepam 2-4 mg endovenosos. En el caso de status epilptico, debe instalarse tratamiento continuo con Diazepam endovenoso. Para la prevencin de convulsiones, aunque es discutible, se recomienda el uso de Carbamazepina 600 - 800 mg al da en dos o tres dosis, o en el caso, de paciente epilptico, reiniciar o mantener el tratamiento con fentoina 300 mg al da. Tratar hipomagnesemia en caso de objetivarse.

Cocana, Anfetaminas y EstimulantesEl incremento en la prevalencia del consumo de sustancias estimulantes a expensas de la cocana y pasta base en Un los ltimos aos obliga a considerar algunos aspectos de su uso y sus complicaciones en este artculo. El uso de altas dosis de estimulantes puede provocar conductas de inquietud, irritabilidad, rinorrea, labilidad emocional y paranoia (los pacientes lo describen como "perseguirse"), que en algunos casos puede llegar a una psicosis paranoide de gravedad similar a una mana o esquizofrenia paranoide, con conductas violentas. Tambin de cuidado puede ser la presentacin con una hipertermia o convulsiones tnico clnicas. Debe considerarse adems el riesgo cardiovascular que estas sustancias pueden aportar al individuo.Tratamiento del sndrome de privacinLa mayora de los pacientes no consultan por privacin de cocana o estimulantes al mdico, pero en varios casos llegan a un servicio mdico o de urgencia por las complicaciones mdicas o la agitacin psicomotora. Las medidas de apoyo son las primeras a establecer con un paciente en particular para tranquilizarlo y poder evaluar la existencia o no de otros cuadros. Los pacientes que experimentan sntomas de privacin manifiestan sntomas depresivos, ansiedad, anhedonia, y presentan alteraciones del sueo (insomnio o hipersomnia), aumento del apetito, enlentecimiento psicomotor, que desciende (todos o slo el enlentecimiento) en varias semanas. Si bien se han empleado diversos medicamentos con accin agonista dopaminrgica para tratar los sntomas de privacin, como la amantadina en dosis de 200-400 mg, generalmente sta no es una consulta ni indicacin frecuente. Otra situacin es la que se produce en el paciente que una vez ingresado al hospital por alguna causal mdica presenta sntomas de privacin. Para tales efectos, el uso de benzodiazepinas (lorazepam de 4 a 8 mg IM.), neurolpticos (Haloperidol 1 a 5 mg) o incluso anticonvulsivantes (Carbamazepina 200 a 600 mgrs) permitir controlar sintomatologa de preferencia ansiosa o de agitacin psicomotriz. Cabe recordar la necesidad de derivacin del paciente a un servicio de adicciones o psiquiatra para lograr una evaluacin y seguimiento de los problemas antes mencionados (10). En el caso que el paciente se presente con una psicosis cocanica: (con agitacin psicomotriz, fenmenos alucinatorios y delirio paranoide); la primera aproximacin debe ser no farmacolgica, aislando al paciente en una sala con baja estimulacin asegurndole que los efectos pasarn una vez que la sustancia desaparezca del organismo. Se debe evitar los movimientos bruscos o no explicados, para evitar que el paciente tenga respuestas violentas. Luego, el uso de benzodiazepinas orales o parenterales podr ser la primera alternativa para calmar la ansiedad (Lorazepam 2 - 4 mg oral o Diazepam 10 mg). La va parenteral se puede indicar si el paciente requiere ser calmado ms rpidamente (Lorazepam 4 - 8mg IM).XTASISUna droga de modaEl xtasis aumenta su popularidad entre los jvenes. Pese a que ya se usaba en Estados Unidos en la dcada de los setenta, es en los noventa cuando se empieza a masificar y expandir a otras naciones. En los ltimos aos, en Chile el uso de xtasis comienza a ser muy comn en los recitales de msica electrnica y las fiestas tipo RAVE. stas se caracterizan por durar casi toda la noche y con predominio de la msica techno.Los efectos del xtasisAl ser el xtasis una droga compuesta por estimulantes muy potentes (Metilen Detoxi-MetAnfetamina) que alteran el Sistema Nervioso Central y pueden llegar a producir alucinaciones, se pueden presentar perfiles comunes entre los consumidores. Una pastilla -que contiene entre 10 a 200 mg. de Metanfetamina- produce efectos estimulantes, con un aumento rpido y creciente de la temperatura corporal, lo que puede llegar a causar la rpida deshidratacin de quien la consume. Esa es la razn por la que el agua se convierte en un lquido "vital" entre los usuarios de xtasis.Adems, se acenta la percepcin de los sentidos visuales, auditivos y tctiles, por lo que la existencia de muchas luces de colores y de la msica tecno est ntimamente relacionada con poder disfrutar de los efectos que provoca la droga.Debido a que el MDMA es un estimulante muy potente, puede producirse bruxismo o cierre de las mandbulas v rechinar de dientes entre los consumidores, adems de una gran tensin muscular en todo el cuerpo, por lo que algunos lugares donde se vende y o consume xtasis cuentan con espacios para masajes corporales.Marihuana y AlucingenosDentro de este acpite comprenderemos la descripcin de los problemas en intoxicaciones por marihuana (THC (tetrahidro-canabinol)), por ser la droga ilcita ms consumida en Chile desde que hay registros; el LSD (cido lisrgico) ya que si bien no es tan frecuente, los sntomas que produce pueden hacer consultar en urgencia, y finalmente el MDMA (metitenedoximetanfetamina) o xtasis. Por ser la droga de diseo de reciente aparicin y ms rpida diseminacin en los ltimos, aos con variados problemas tanto mdicos como psiquitricos. El efecto de la intoxicacin por THC es pasajero y nunca letal, con sntomas como despersonalizacin (la pieza o partes de su cuerpo se agrandan o disminuyen de tamao), cambia el sentido del tiempo, reacciones de ansiedad, de pnico ("plidas" entre consumidores) y delirium. En general, las personas con historia o predisposicin al pnico presentan ms de estas reacciones y con mayor frecuencia. Son raras las reacciones psicticas secundarias a la marihuana en nuestro medio debido a la baja cantidad de THC; sin embargo, en los ltimos aos la aparicin de marihuana hbrida seleccionada genticamente, pero sobre todo las prensadas con neopreno (la marihuana paraguaya) pueden inducir sntomas psicticos en altas dosis (10). Al avanzar la intoxicacin se producen reacciones de pnico en que se puede requerir intervencin mdica. El delirium es posible como resultado de una gran dosis, produciendo despersonalizacin y desrealizacin, con alucinaciones (visuales y auditivas) y paranoia. Estos efectos pueden producirse luego de una ingestin oral (galletas con THC, o accidental en nios), en que los efectos no se advierten inmediatamente, sino hasta que se produce una dosis acumulativa mayor.Sntomas de privacin por marihuanaMuy discutidos por muchos aos (en particular por los consumidores), se ha demostrado claramente la existencia de sntomas de privacin por la suspensin del uso de marihuana (11). Su intensidad es leve, pero se presentan con irritabilidad, inquietud, anorexia, insomnio, sudoracin, nuseas, diarrea, mioclonas y sntomas parecidos a la gripe (dolores musculares, cte.). Otros sntomas fisiolgicos son pequeas elevaciones en el pulso, presin arterial y temperatura corporal. Los sntomas generalmente aparecen varios das despus y hasta una o dos semanas despus. En general, slo en un bajo porcentaje de grandes consumidores (de varios "pitos" diarios) se encuentran estos sntomas, pero a veces pueden aparecer tardamente dado que la marihuana se demora desde das hasta seis semanas en desaparecer del cuerpo (1 1). Los sntomas diferenciales entre los diferentes alucingenos pueden ser de utilidad para el diagnstico clnico en urgencia. En la siguiente tabla se resumen algunas caractersticas de estas sustancias y sus efectos conductuales. Para el tratamiento de estos sntomas en la urgencia es poco lo que se puede ofrecer salvo reasegurar al paciente, colocarlo en un box con poca estimulacin, entregar informacin y orientacin al familiar o acompaante, y en caso de sntomas de angustia importante una benzodiazepina como lorazepam sublingual en dosis de 1mg a 2 mg puede ser suficiente. Si el paciente se queja de insomnio mantenido, se recomienda evitar prescribir benzodiazepinas ambulatoriamente, pues estos pacientes presentan mucho mayor riesgo de dependencia, por lo que el uso de un antidepresivo con efecto sedativo como el trazodone 25 a 50 mg, puede resultar til.OpiceosTodos los opiceos producen un sndrome de privacin similar, pero su intensidad depende del tipo de droga, tiempo de uso y cantidad diaria entre otros factores. Los sntomas de una privacin aguda de opiceos pueden emerger desde horas de dejar de consumir opiceos de corta du racin como la herona, llegar a un mximo a las 36 a 72 horas, para finalmente desaparecer en un perodo de 7 a 10 da; o incluso semanas en el caso de opiceo; de larga duracin. A pesar de ser un sndrome desagradable, generalmente n pone en riesgo la vida del sujeto. Los sntomas pueden ser de tipo gastrointestinal (diarreas y vmitos profusos; inquietud psicomotriz y dolores msculo esquelticos, ansiedad, disforia, deseo por consumir la droga, y manifestaciones de hiperactividad simptica (rinorrea, taquicardia). Si la privacin es de carcter leve, los sntomas sern similares a los de un cuadro gripal.Manejo generalEn el manejo de la privacin de opiceos la meta es minimizar las molestias, evitar los efectos adversos de los medicamentos, y facilitar que el paciente ingrese a un tratamiento posterior. Para estos efectos se aplican las mismas precauciones y evaluaciones analizadas para la privacin de alcohol, recordando adems los riesgos que puede ser el uso endovenoso de drogas como. (Hepatitis, sepsis, HIV, etc.). Para el manejo de los sntomas de privacin se pueden utilizar tanto agonistas opiceos como otras medicaciones. Dada la baja frecuencia y el uso de opiceos de baja potencia en Chile, junto con el hecho que no hay metadona oral fcilmente disponible, slo analizaremos el uso de otros frmacos para tratar los sntomas que pueden ser leves o moderados e incluso, no requerir tratamiento. La Clonidina, un inhibidor alfa adrenrgico ha demostrado utilidad para reducir los sntomas de privacin de opiceos al disminuir la tormenta adrenrgica simptica que se produce en estos casos. Se requieren dosis algo mayores que las empleadas para el tratamiento de la hipertensin arterial, lo que puede generar somnolencia y ortostatismo. Se recomienda Clonidina 0,1-0,2 mg oral cuatro veces al da; (si la presin sistlica es menor de 90 mm/Hg, detener, o bien en caso de bradicardia). Luego de estabilizar por dos a tres das, eliminar paulatinamente en cinco a diez das. En el caso de tratar slo sintomticamente al paciente, el uso de analgsicos, ansiolticos y antiespasmdicos pueden ser suficientes para manejar los sntomas de privacin.No es infrecuente que entre estos pacientes consumidores de opiceos algunos se presenten en estado de sopor o coma por sobredosis, lo cual pone un elemento diagnstico de mayor dificultad por la necesidad de diferenciarlo de una serie de otros casos de compromiso grave de con ciencia. El uso del antagonista naloxona endovenosa revierte en pocos minutos los sntomas, pero precipita un cuadro de privacin aguda que puede requerir intervencin inmediata con contencin y eventual uso de frmacos. Debe tomarse en cuenta que la vida media del antagonista es menor por lo que se deben evitar frmacos y dosis que puedan potenciar los efectos de los opiceos que luego del antagonismo transitorio volvern a producir efectos en el paciente. Nuevamente, aqu se hace necesario una intervencin psiquitrica especializada por un equipo de "adictlogos" con experiencia en opiceos, con hospitalizacin y tratamiento especializado.