Manejo del paciente en etapa terminal

MANEJO DEL PACIENTE EN ETAPA TERMINAL

DRA. ATALI FLORES GUTIERREZAnestesióloga - algóloga

I. INTRODUCCIÓN

En México la tasa de mortalidad por cáncer es de 45.3 por 100,000 hab., más del doble que la reportada en E.U.A.

8 de cada 10 enfermos de cáncer fallecen y pasan por una fase terminal de la enfermedad.

Un estudio del Instituto Nacional de Cancerología mostró que las pacientes con cáncer cervicouterino en fase avanzada, presentan en promedio 10 síntomas que deterioran su calidad de vida.

I. INTRODUCCIÓN

Sanz Ortiz, j. Principios y práctica de los cuidados paliativos (editorial) Medicina clínica barcelona, 1989; 92:143-145

Surge como una respuesta a la necesidad de atender al paciente y familia de manera integral, cubriendo los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales.

II. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL


1.- Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable

2.- Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico

3.- Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes

4.- Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no de la muerte.

5.- Pronóstico de vida menor de 6 meses

III. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL


RECORDAR NO ETIQUETAR A UN ENFERMO

TERMINAL COMO UN PACIENTE POTENCIALMENTE CURABLE

III. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL


¿ QUÉ PACIENTES SE INCLUYEN ?

Cáncer

SIDA

Enfermedades motoneurona

Insuficiencia específica orgánica (renal, cardiaca, hepática)

III. OBJETIVOS Y BASES

BASES DE LA TERAPEUTICA

Atención integral en todos sus aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales

El enfermo y la familia son la unidad a tratar

Promoción de autonomía y dignidad al enfermo

Superar el “no hay nada más que hacer”“no hay nada más que hacer”

Crear una atmósfera de confort, respeto y comunicación

III. OBJETIVOS Y BASES

INSTRUMENTOS BÁSICOS

1.- Control de síntomas

2.- Apoyo emocional y comunicación con la familia

3.- cambios en la organización que permitan trabajo interdisciplinario

4.- Equipo multidisciplinario

IV. PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SÍNTOMAS


A) Evaluar antes de tratar

B) Explicar las causas de estos síntomas en términos el paciente pueda comprender

C) La estrategia terapéutica debe ser mixta

D) Monitorización de los síntomas con instrumentos estandarizados

E) Atención de los detalles para optimizar el grado de control de síntomas

V. ANALGÉSICOS, PRINCIPIOS GENERALES


El dolor es una experiencia sensorial y

emocional no placentera relacionada

con daño potencial o real del tejido, o

descrita, en términos de dicho daño

I.A.S.P.

DEFINICIÓN



Es lo que el paciente dice que le duele, describe y NO lo que los demás piensanque debe de ser



OBJETIVO: PREVENIR EL DOLOR

Resultados de dosis en horario fijo:Resultados de dosis en horario fijo:

Menor consumo del medicamento

Menor grado de sedación

Mejor control de dolor

Mayor confianza

Menor miedo al dolor



SUBLINGUALINTRAVENOSO (infusión continua o bolo) SUBCUTANEOINTRAMUSCULAR (?)Otras: epidural, espinal.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

VI. PREJUICIOS SOBRE EL USO DE MORFINA

¿QUE RESTRINGE EL USO DE OPIÁCEOS PARA

ALIVIO DEL DOLOR?

Krsiak M. ,How to advance in treating pain with opioids: less myths--less pain Cesk Fysiol. 2004;53(1):34-8

1. Falta de conocimientos, falsos prejuicios (mitos) y exageradas limitaciones en la disponibilidad de opiáceos para el tratamiento médico del dolor.

2. Opiáceos en la actualidad representan analgesia segura

3. Opio fobia exagerada causa sufrimiento y dolor innecesario en los pacientes

4. Regulaciones que restringen el acceso a quien realmente lo requiere.



LOS PACIENTES QUE RECIBEN OPIACEOS SE VUELVEN ADICTOS

Dependencia psicológica es el termino medico para el uso compulsivo de una sustancia que se consume a pesar del daño que causa y sin ningún propósito médico, que conlleva cambios aberrantes en el comportamiento.

ADICCIÓN:

Una incidencia de .003%

De 39 000 pacientes sucesivamente internados, 11,882 recibieron opiáceos.

¿Cuántos se volvieron adictos?



SÍNDROME DE ABSTINENCIA

Reacción a la suspensión abrupta o reversión del medicamento en pacientes que lo han tomado continuadamente por mas de 3 semanas.

Síntomas: ansiedad, nausea, lagrimeo, dolor abdominal ........ coma y muerte)

Es una señal de dependencia física y no es señal de dependencia psicológica.

Destete gradual después de 3 semanas de uso continuado.



TOLERANCIA

El enfermo siempre va a necesitar cantidades mayores de opiáceos para mantener el mismo nivel de alivio. Será que se esta volviendo adicto?

El enfermo necesita dosis más altas porque la enfermedad aumenta y no porque haya desarrollado tolerancia.

HECHO

MITO


La tolerancia es un efecto fisiológico normal y La tolerancia es un efecto fisiológico normal y esperadoesperado

La duración de acción se corta con disminución de La duración de acción se corta con disminución de la intensidad de los efectos analgésicos, la intensidad de los efectos analgésicos, euforizantes, depresores del SNC y secundarios.euforizantes, depresores del SNC y secundarios.

Clínicamente se expresa con menor duración de Clínicamente se expresa con menor duración de acción y con menor respuesta analgésica que al acción y con menor respuesta analgésica que al inicio de la terapia. (2 o 3 semanas después)inicio de la terapia. (2 o 3 semanas después)

Tratamiento:Tratamiento: Aumentar la dosis de opiáceo para Aumentar la dosis de opiáceo para obtener mejor efecto analgésico.obtener mejor efecto analgésico.

El desarrollo de la tolerancia El desarrollo de la tolerancia no es universal.no es universal.

Gringauz M, Rabinowitz R., Stay A., Gringauz M, Rabinowitz R., Stay A., Tolerance to the analgesic effect of buprenorphine, butorphanol, nalbuphine, Tolerance to the analgesic effect of buprenorphine, butorphanol, nalbuphine, and cyclorphan, and cross-tolerance to morphine. and cyclorphan, and cross-tolerance to morphine. J Anesth. 2001;15(4):204-9.J Anesth. 2001;15(4):204-9.

VII. TRATAMIENTO DEL DOLOR


Dolor en cáncer

Estadio

INICIAL 30%

MEDIO 50%

AVANZADO 80%



EVALUACIÓN DEL DOLOR

En niños < de 6 años se puede utilizar : OUCHER, Mc Grath, Cheops

Escala frutal análoga



EVALUACIÓN DEL DOLOR

Escala de graduación numérica

Escala Verbal AnálogaNinguno Leve Moderado Grave Agudísimo



ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS

OPIOIDES DEBILESAINES

ADYUVANTESVIGILANCIA CONTINUA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

DOLOR MODERADO

OPIOIDES DEBILESAINES

ADYUVANTESVIGILANCIA CONTINUA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

DOLOR MODERADO

AINES YADYUVANTES

CONTROL DE EFECTOS SECUNDARIOSDOLOR LEVE

AINES YADYUVANTES

CONTROL DE EFECTOS SECUNDARIOSDOLOR LEVE

ON

CO

LOG

ICO

Y

DO

LOR

CR

ON

ICO

NO

ON

CO

LOG

ICO

DO

LOR

AG

UD

O

AN

ALG

ES

IA P

RE

VE

NTIV

A

OPIACEOSAINES

ADYUVANTESCONSENTIMIENTO INFORMADO

DOLOR SEVERO

OPIACEOSAINES

ADYUVANTESCONSENTIMIENTO INFORMADO

DOLOR SEVERO



Analgésicos más utilizados

Se adquieren SIN receta médicaAutoprescripción frecuente.Utiles para el manejo del dolor leve

Efecto Techo analgésico

No producen tolerancia ni dependencia física.Antipiréticos - Antiinflamatorios - AnalgésicosInhiben la síntesis de prostaglandinas, mediante inhibición de la enzima ciclooxigenasa

AINES


EFECTOS COLATERALES

RENALES: Toxicidad y daño renal

HEPATICOS: Toxicidad y daño hepático.

GASTROINTESTINALES: Náusea, gastritis, úlcera, sangrado.

HEMATOLOGICOS: Alteración de coagulación, adhesividad plaquetaria, agranulocitosis.


METODOS TERAPEUTICOSAgente Via

admon

Dosis carga

(mg/Kg)

Dosis

Mantenimiento

(mg/Kg)

Frecuencia

(hora)

Agonistas Morfina VO

SC

IV

0.5-1.0

0.15

0.15

0.5-1.0

0.1-0.2

0.01-0.04/H

4

3-4

CONTINUA

Fentanilo IV 0.008-0.0016

/H

0.0003-0.0016/H

CONTINUA

alfentanilo IV 0.03-0.05 0.06-0.09/H CONTINUA

Agonistas-

antagonistas

Nalbufina SC

IV

0.05-0.1

0.05-0.1

0.05-0.1

0.05-0.1/H

3-4

3-4

Agonista

parcial

Buprenorfina

SL

SC

IV

0.006

0.004

0.004

0.004

0.002

0.002/H

6-8

6

6


Receptores opiáceosReceptores opiáceos

+ + + + ++

Tipo de OpiáceoTipo de Opiáceo

Actividad Agonista Actividad Agonista ActividadAntagonistaActividadAntagonista

mu kappa sigma mu kappa mu kappa sigma mu kappa sigmasigma

Antagonistas Puros (naloxona)

AgonistasAntagonistas (nalbufina)

Agonistas Parciales(buprenorfina)

Agonistas Puros(morfina, codeína, metadona, fentanil

+ + + + + +

++ ++

+ ++ +

4 8 10 14 16 20 24 4 8 10 14 16 20 24 HorasHoras

VallesVallesde de dolordolor

DolorDolor

AnalgesiAnalgesiaa

ToxicidaToxicidadd

PRNPRN

P.R.N

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

DolorDolor

AnalgesiAnalgesi

a a

ToxicidaToxicidadd

00 22 44 66 8 8 HorasHoras

ImpregnaciónImpregnación

RescateRescate

MantenimientoMantenimiento


EFECTOS AGUDOS ESPERADOS DE LOS OPIÁCEOSEFECTOS AGUDOS ESPERADOS DE LOS OPIÁCEOS

PD.: No importa que tan intenso sea el efecto, se corrige disminuyendo dosis o el intervalo de administración o revirtiendo parcial o totalmente el efecto con naloxona

Pacientes vírgenes al uso de Pacientes vírgenes al uso de opiáceos las primeras 24-72hrsopiáceos las primeras 24-72hrs

Pacientes vírgenes al uso dePacientes vírgenes al uso deopiáceos las primeras 24-48hrsopiáceos las primeras 24-48hrs

Depresión Respiratoria(naloxona)Retención Urinaria(sondeo)Prurito(antihistamínicos, naloxona*)

Nausea(metoclopramida)Vómito (metoclopramida,cisaprida)Estreñimiento(fibra, agua, masaje y laxantes)Mareo (difenidol)Sedación(metilfenidato)

Pacientes sensibles, de bajo peso, con falla hepática o renal


EFECTOS CRONICO ESPERADOS DE LOS OPIÁCEOS

•Disturbios del Sueño(benzodiacepina*)•Euforia(benzodiacepina*)•Mioclonias(rotación de opiáceo)•Convulsiones(rotación de opiáceo)•Alucinaciones(haloperidol)

•Tolerancia•Dependencia física•Abolición de efectos •constipación

•Acumulación de metabolitos tóxicos•Insuficiencia renal•Insuficiencia hepática

Pacientes de uso crónico con enfermedad de base

Pacientes de usocrónico común de 1 mes a años

VIII. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS

ESTREÑIMIENTOAparece 90% Causas principales

Inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedades neurológicas,fármacos

Administrar laxantes en forma profiláctica cuando se admon opiodes*

ReguladoresDetergentesOsmóticosDesimpactación

*Descartar siempre obstrucción intestinal


NÁUSEAS Y VÓMITOSpresentes 60% casos

Sec.al cáncer Edema cerebral

Obstrucción intest

Hipercalcemia

hepatomegalia

Toxicidad tumoral

Lesión gástrica

Dolor

Estreñimiento

Sec. Tratamiento

Quimioterapia

Radioterapia

Fármacos

Sin relación con cáncer o tratamiento

Uremia

Úlcera péptica

Infección


NÁUSEAS Y VÓMITOTratar las causas reversibles y elección V.OVómitos por opioides

Metoclopramida, haloperidol

Vómitos por quimioterapiasOndansetron, dexametasona, lozazepan

Estásis gástricoMetoclopramida y/o procinéticos

Vómitos por hipertensión intracranealdexametasona

Obstrucción intestinalHaloperidolbuscapina

IX. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

TOS

PRODUCTIVA

SECA

Pac. Incapaz de toser:

*opioides: codeina, morfina

*Buscapina oral o SC*nebulizaciones

Pac capaz de toser:•Humidificar ambiente

•Mucolíticos•antitusivos

*antitusivos centrales: Codeína, morfina*dextrometorfan*dexametasona

•Nebulizar lidocaina

IX. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

DISNEA

Presente 40-55%Descartar si tiene relación con la neoplasia o el tratamientoSi tiene relación

Medidas generalesHumidificar ambiente, oxigeno, levantar cabecera

AnsiolíticosVía oral, sublingual, subcutánea, intramuscular

Morfinacorticoides

X. ESTERTORES PREMORTEM

Son los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios de los pacientes terminales y son provocados por acumulación de secreciones

Utilizar buscapina 10-20 mg cada 6/8 hrs por vía subcutánea

XI. FIEBRE TUMORAL

Predomina en los tumores que afectan al hígado y en neoplasias hematológicas

AINE´s (Naproxeno250mg/12hrs)Suprime fiebre tumoral pero no sec a infecciones

XII. INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN

COMUNICACIÓN ABIERTAObjetivos

InformarOrientar apoyar

ComponentesMensajeEmisorReceptor

Lenguaje no verbalESCUCHAR

Saunders, C.Cuidados en la enfermedad maligna terminal. Ed Salvat. Barcelona 1988.

XIII. ATENCIÓN A LA FAMILIA

Educación a la familiaSoporte práctico y

emocionalAyuda en rehabilitación

Servicios de Apoyo

Recursos Humanos

Recursos Físicos

XIV. LOS ÚLTIMOS DÍAS: ATENCIÓN A LA AGONÍA

¿cómo será la muerte?

¿tendrá convulsiones?

¿sangrará?

¿vomitará?

¿se ahogará?

¿cómo reconoceré que ha muerto?

¿qué tengo que hacer ahora?

XV. URGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA

Sofocación

Hemorragias masivas

ConvulsionesCrisis de claudicación familiar (descompensaciones)

Síntomas mal controlados

Sentimientos de pérdida, miedos

Depresión, miedo, ansiedad

Dudas sobre el tratamiento o evolución

Saunders, C.Cuidados en la enfermedad maligna terminal. Ed Salvat. Barcelona 1988.

XVI. DUELO


Tareas:AceptarSufrirAjustequitar

Objetivos de la orientación:Aumentar la realidad de la penaAyudar al doliente a expresar su efectividadVencer impedimentos para un reajuste después de la pérdidaEstimular para decir “adiós”

XVII. ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS


MODELO DE ATENCION DE CUIDADOS PALIATIVOS

Consulta ambulatoria

Visita domiciliaria

Hospitalización

Consejería familiar

Asesoría telefónica

Vigilancia Estrecha

Distribución actual de recursos contra el cáncer

Distribución propuesta de recursos contra el cáncer enpaíses desarrollados

Distribución propuesta de recursos contra el cánceren países en desarrollo

Tratamiento anticáncer

Alivio del doloren el cáncery tratamientopaliativo


Alivio del dolor en elcáncer y tratamiento

paliativo


Alivio del dolor en el cáncer ytratamiento paliativo

Al momento del diagnóstico Muerte



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