MANEJO DIABETICO HOSPITALIZADO NO UCI MANEJO DE PACIENTE DIABETICO HOSPITALIZADO (NO UCI)

Actualizado Junio/2014

Justificacin:

En el paciente diabtico que se hospitaliza (por causa de la diabetes o por otra)

requiere de un adecuado control de su glucosa. La hiperglicemia constituye un factor

de riesgo para infarto de miocardio, infarto cerebral, sepsis, infecciones nosocomiales,

insuficiencia cardiaca, dao renal, incrementa los das de hospitalizacin y los costos

en la atencin mdica. No aplican estas recomendaciones para el manejo de los

estados hiperosmolares o cetoacidosis ni para el manejo de paciente en UCI.

Objetivo:

1. Asistir al clnico en el cuidado apropiado del paciente hospitalizado diabtico.

2. Establecer un protocolo estandarizado que brinde un enfoque sistemtico para el

control de la hiperglucemia con insulina, facilite las prcticas de seguridad y reduzca el

riesgo de errores.

3. Concientizar al personal que atiende al paciente para que indique el tratamiento

adecuado para el control de la hiperglucemia durante la estancia hospitalaria del

paciente y a su egreso, aunque el motivo de ingreso haya sido por otro diagnstico.

Definicin de caso:

La poblacin con hiperglucemia durante la hospitalizacin puede clasificarse de acuerdo

al tipo de paciente en:

- Con diabetes mellitus tipo 2 preexistente: diabetes ya diagnosticada y mal tratada o

descontrolada.

- Pacientes sin diagnstico previo: diabetes no diagnosticada en el paciente con

diabetes mellitus tipo 2 que llega a la sala de urgencias con hiperglucemia y con

sntomas asociados, como la prdida de peso, deshidratacin y cetosis.

Recomendaciones ADA 2014 para paciente hospitalizado fuera de cuidado intensivo: General: - El plan de tratamiento al egreso debe iniciarse desde la misma admisin hospitalaria y debe darse instrucciones claras sobre el manejo al alta. - No se recomienda el uso de esquemas mviles de insulina para el manejo del

paciente hospitalizado. - Todos los diabticos hospitalizados deben tener una identificacin clara de su condicin de diabtico en la historia clnica. - Todos los diabticos deben tener una orden de control de la glucemia, con resultados a disposicin de todos los miembros del equipo de salud. Objetivos de glucosa: - No hay evidencia clara para establecer objetivos glucmicos especficos. Si se trata con insulina, en general, el objetivo de glucemia antes de las comidas es

comorbilidades graves, los objetivos pueden ser menos rigurosos. - El mtodo preferido para lograr y mantener el control glucmico en los pacientes no crticamente enfermos es la insulina subcutnea programada con componentesbasal, nutricional y corrector. - El monitoreo de la glucosa se debe iniciar en cualquier paciente que no se sabe diabtico y que recibe tratamiento asociado con alto riesgo de hiperglucemia, como el tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides, el inicio de nutricin enteral o parenteral, u otros medicamentos tales como octreotide o los inmunosupresores. - Si la hiperglucemia es documentada y persistente, considerar el tratamiento de estos pacientes con los mismos objetivos glucmicos que los pacientes con diabetes

conocida. - Cada hospital debe adoptar y aplicar un protocolo para el manejo de la hipoglucemia. Se debe establecer un plan de prevencin y tratamiento de la hipoglucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben ser documentados en el registro y rastreados. - Se recomienda determinar la A1C en los diabticos hospitalizados que no dispongan

de resultados de A1C de los ltimos 2-3 meses. - Los pacientes que sufren hiperglucemia en el hospital y que no tienen un diagnstico previo de diabetes deben tener documentado el seguimiento y la atencin apropiado al alta hospitalaria.

La insulina subcutnea programada es el mtodo preferido para lograr y mantener el

control de la glucemia en los pacientes con diabetes o hiperglucemia inducida por

estrs, hospitalizados fuera de las unidades de cuidados intensivos. Los componentes

recomendados de los regmenes subcutneos de insulina incluyen:

Un componente basal

Un componente nutricional o prandial

Un componente de correccin

Los pacientes hospitalizados requieren a menudo dosis elevadas de insulina para

alcanzar las concentraciones de glucemia deseadas, debido al incremento en la

resistencia a la insulina; as, adems de los requisitos bsicos y prandiales de insulina,

stos requieren a menudo insulina de correccin para el tratamiento de la

hiperglucemia. Deben evitarse las dosis repetidas insulina de corta duracin en bolos

de correccin por escala mvil (sliding scale) como forma nica de tratamiento en

pacientes hospitalizados con diabetes, debido a la persistencia de la hiperglucemia y

control inadecuado. El tratamiento con esquema de insulina basal bolo ha demostrado

ser ms eficaz que slo las escalas mviles en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

con hiperglucemia.

Manejo:

Se recomienda incluir en las rdenes medicas el manejo dietario apropiado para

paciente diabtico al igual que enfermera debe coordinar el suministro de comida con

las dosis de insulina.

Con la idea de tener una mejor claridad en la aplicabilidad de este protocolo se ha

decidido formular los diferentes aspectos a manera de preguntas contestables a

nuestro entorno.

Cmo hacer la transicin ambulatorio a hospitalizacin?

Si el paciente viene con antidiabticos orales:

Los antidiabticos orales no estn indicados en el manejo de la hiperglucemia en

pacientes hospitalizados, por lo que se sugiere suspenderlos al ingreso del paciente al

hospital.

En pacientes con tratamiento previo con insulina:

La insulina de inicio debe ser en la misma dosis que el paciente reciba antes del

ingreso.

En cualquier caso el paciente debe iniciar esquema de insulina para control de su

glucosa.

Cul esquema es mejor: basal-bolo* o esquemas mviles de insulina?

En diversos ensayos clnicos aleatorizados en donde se compara el rgimen basal-bolo

vs escalas mviles, este ltimo ha sido ampliamente superado con resultados de metas

y morbi-mortalidad.

*Denominaremos bolo al componente nutricional o pandrial y la correccin.

Cul insulina debe emplearse?

Se recomienda que el esquema basal + bolos est compuesto por insulina subcutnea

de accin corta insulina rpida o anlogos de accin ultracorta (lispro, aspart, glulisina)

combinados con una insulina basal (NPH o anlogos de larga duracin como glargina o

detemir), adems de apoyo nutricional y dosis de rescate o correccin de insulina

cuando no se ha logrado el control de la hiperglucemia.

Cmo calcular, administrar y distribuir las dosis de insulina en el esquema

basal+bolo?

Para realizar el clculo de dosis de insulina basal + bolos se recomienda:

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con dieta o antidiabticos orales:

Dosis diaria de inicio de insulina:

- 0.4 UI/kg/da cuando la glucemia se encuentra entre 140 a 200 mg/dL

- 0.5 UI/kg/da cuando la glucemia se encuentra entre 201 a 400 mg/dL

- 0.2 a 0.3 UI/kg/da en pacientes mayores de 70 aos o cuando existe dao renal (FG

< 60/mL/min).

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con tratamiento previo con insulina:

- La insulina de inicio debe ser en la misma dosis que el paciente reciba antes del

ingreso.

En las dos situaciones anteriores la aplicacin del esquema basal-bolo se debe dar:

- La mitad de la dosis (50%) con una insulina de larga accin basal y la otra mitad con

insulinas de accin corta, dividida en tres bolos preprandiales.

- Si el paciente no est recibiendo alimentacin por va oral, la dosis de insulina rpida

no se debe administrar.

- Dar la dosis basal de insulina una vez (glargina/detemir) o dos veces (detemir/NPH)

al da, a la misma hora cada da.

- Ajustar la dosis de insulina cada da de acuerdo a los resultados de glucometrias y

siguiendo los mismos principios de distribucin segn requiera cada paciente.

Cmo calcular la dosis de insulina suplementaria (correccin)?

- Si el paciente muestra una adecuada tolerancia a la va oral y no hay un adecuado

ajuste al tratamiento con insulina basal, se debe aadir una dosis de insulina de accin

rpida en la columna de usual. Tambin usar en los pacientes ancianos y aquellos

con insuficiencia renal.

- Si el paciente no est recibiendo alimentacin por va oral, se debe aadir una dosis

suplementaria de insulina rpida o corta cada 6 horas segn la columna de sensible

- Comenzar segn columna Resistente en los pacientes que reciben corticosteroides y

los tratados con ms de 80 UI/da

Glucosa Sensible Usual Resistente > 141180 2 4 6 181220 4 6 8 221260 6 8 10 261300 8 10 12 301350 10 12 14 351400 12 14 16 > 400 14 16 18

Antes de las comidas: aadir la dosis de correccin de insulina, a la dosis programada

de insulina de acuerdo con la estimacin de la sensibilidad a la insulina del paciente.

Sugerencia de rdenes para enfermera segn cada caso:

1.Dieta apropiada para paciente diabetico fraccionada en 5 a 6 raciones diarias.

2. Glucometrias prepandriales y antes de acostarse, si el paciente no esta comiendo o recibe nutricin por

sonda continua glucometrias cada 6 horas.

3. Registrar cantidad de insulina administrada (incluye la programada y la suplementaria)

No interprete la orden de suplementaria como esquema movil pues es incorrecto.

Adicional a esquema ordenado si se presenta hiperglicemia, se debe adicionar (suplementar) a la dosis

prepandrial de insulina cristalina o de accin rpida programada las siguientes cantidades de acuerdo a la

glucometria.

Sensible:

Glucometra>Insulina cristalina: 141-180>2UI; 181-220>4UI; 221-260>6UI; 261-300>8UI; 301-

350>10UI; 351-400>12UI; mayor a 400>14UI

Usual:

Glucometra>Insulina cristalina: 141-180>4UI; 181-220>6UI; 221-260>8UI; 261-300>10UI; 301-

350>12UI; 351-400>14UI; mayor a 400>16UI

Resistente:

Glucometra>Insulina cristalina: 141-180>6UI; 181-220>8UI; 221-260>10UI; 261-300>12UI; 301-

350>14UI; 351-400>16UI; mayor a 400>18UI Ver Anexo 1 sugerencias de rdenes para enfermera.

Cuales son las metas de glucosa?

Se recomienda un objetivo de glucosa antes de las comidas de menos de 140 mg/dl y

una al azar de menos de 180 mg/dl

Se sugiere que los objetivos glucmicos deben ser modificados de acuerdo al estado

clnico. Para los pacientes que son capaces de lograr y mantener el control glucmico

sin hipoglucemia, puede llevarse a metas ms bajas. Para los pacientes con

enfermedad terminal o con esperanza de vida limitada o con alto riesgo de

hipoglucemia el objetivo puede ser tan alto como 200 mg/dl

Para evitar hipoglucemia se sugiere reevaluar la terapia cuando los valores de

glucemia estn por debajo de 100 mg/dl y definitivamente cambiarlos si estn por

debajo de 70 mg/dl.

Cada cunto tiempo debe hacerse monitoreo de glucometria o glucosa

srica?

Se recomienda glucometrias antes de las comidas y al acostarse en pacientes que

estn comiendo o cada 4-6 h en pacientes que no reciben nada va oral o si estn con

alimentacin enteral continua (sonda).

La frecuencia y el horario del automonitoreo de la glucosa plasmtica deben ser

determinados segn las necesidades y los objetivos del paciente:

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que se aplican mltiples inyecciones de

insulina o estn siendo manejados con bomba de insulina: tres veces al da

Cuando se hagan adiciones o modificaciones en la terapia el monitoreo debe ser ms

frecuente

En pacientes con inyecciones menos frecuentes o con tratamiento oral no se conoce

la frecuencia ideal, pero debera ser lo suficiente como para ayudar a alcanzar los

objetivos de glucemia

Se recomienda el monitoreo continuo de la glucosa en los pacientes con riesgo de

episodios de hipoglucemia o que los han presentado de manera frecuente

Se debe mantener la monitorizacin continua al menos 48 h en todos los pacientes

que estn recibiendo dosis elevadas de glucocorticoides y que iniciarn manejo con

insulina, para evitar hipoglucemia.

Tambin se debe realizar en el momento en que el paciente tenga sntomas de

hipoglucemia.

Cmo se define la hipoglucemia y cules son sus causas y consecuencias?

Se define como hipoglucemia a una glucosa plasmtica

insulina-metformina y glibenclamida-metformina. (La metformina sola no se asocia con hipoglucemia) Otros medicamentos: Quinolonas, pentamidina, quinina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y betabloqueadores.

Cmo debemos manejar la hipoglucemia?

En caso de hipoglucemia, se recomienda el siguiente manejo:

1. Si el paciente est consciente y tolera la va oral, administrar 20 g de carbohidratos

(jugo de naranja, refresco).

2. Si el paciente est inconsciente y no tolera la va oral, administrar 25 gramos de

solucin glucosada por va IV.

3. Tomar glucometria cada 15 minutos y repetir las medidas mencionadas hasta

obtener una glucosa >100 mg/dL.

4. Una vez que la glucosa plasmtica sea > 100 mg/dL, repetir la glucemia cada hora.

- Si la glucosa plasmtica es < 70 mg/dL notificar al mdico tratante y volver al paso 1

o 2.

- Si la glucosa plasmtica est en 70 a 100 mg/dL, administrar alimento ligero y

realizar glucometria cada hora hasta que el nivel de glucosa sea > 100 mg/dL.

- Si la glucosa plasmtica es > 100 mg/dL, no es necesario dar tratamiento.

5. Reajustar esquema de insulina

La hipoglucemia es predictor de mortalidad y debe ser manejada inmediatamente con

15 a 25 gramos de dextrosa en agua destilada por va endovenosa. Control con

glucometra a los 15 minutos y si persiste repetir con dosis de 25 gramos.

Dextrosa en agua destilada disponibles Presentacin Para aportar 15 gramos Para aportar 25 gramos DAD 5% DAD 10% DAD 50%

300cc 150cc 30cc

500cc 250cc 50cc

Cmo realizar la transicin hospitalizacin a ambulatorio?

La diabetes es un complejo trastorno que requiere constantes intervenciones en la

dieta, el ejercicio y los medicamentos para alcanzar y mantener un buen estado de

salud y evitar las complicaciones.

Recomedamos revisar la referencia 7 para una mejor comprensin del fenmeno de

glucotoxicidad y lipotoxicidad de inters para el internista acucioso.

Para planificar el tratamiento de la hiperglucemia al egreso del paciente deben

considerarse:

Tratamiento de la diabetes previo al ingreso

Nivel glucmico previo al ingreso y durante su estancia hospitalaria

Grado de control glucmico previo por historia clnica y por la HbA1c previa o al

momento del ingreso. La HbA1c adems de ayudar a tipificar la hiperglucemia no

conocida, facilita la planificacin del tratamiento al egreso de los pacientes con

diagnstico previo de diabetes.

En los pacientes con HbA1c < 7%, en ausencia de contraindicaciones, y dependiendo

de la situacin clnica del paciente, al egreso debe iniciarse el tratamiento previo a la

hospitalizacin.

Si las concentraciones de HbA1c previas al ingreso son > 8% no se debe restaurar el

tratamiento farmacolgico previo. Valorar aumentar la dosis del manejo previo, o bien

aadir un segundo antidiabtico oral o insulina en mono dosis nocturna.

En pacientes con control previo muy deficiente y con diabetes de larga evolucin que

sugiere una deficiencia importante en la secrecin pancretica de insulina, se deber

plantear la insulinizacin completa con dos dosis o con mltiples dosis, dependiendo de

las caractersticas del paciente.

Los pacientes previamente tratados con insulina la situacin es menos compleja, ya

que son pacientes que manejan la insulina y, conociendo el grado de control previo a

la hospitalizacin y los requerimientos durante la hospitalizacin, se pueden realizar sin

grandes problemas los ajustes al esquema que previamente se aplicaba del paciente.

En algunos pacientes tratados previamente con dos dosis y con control deficiente,

puede ser la oportunidad para transferirlos al rgimen basal/bolo, por lo que al alta

nicamente ser necesario ajustar las dosis utilizadas en la hospitalizacin.

Al egreso, el paciente y su familia deben haber recibido la informacin necesaria

acerca del plan de alimentacin, el automonitoreo de la glucosa, la explicacin de los

indicadores de control metablico el tratamiento farmacolgico prescrito, los signos y

sntomas de la hiperglucemia e hipoglucemia, el manejo de insulina durante la

enfermedad, el uso y disposicin apropiados de agujas y jeringas.

A todos los pacientes con hiperglucemia en el hospital se les deber citar a la

consulta externa para su seguimiento con el mdico durante el mes siguiente al egreso

para ajustar el tratamiento y lograr el control.

Los pacientes con hiperglucemia pero sin antecedentes de diabetes debern tener

una evaluacin posterior (antes del egreso hospitalario) para establecer la gravedad

del trastorno metablico. Esta evaluacin puede incluir la medicin de glucosa en

ayuno y HbA1c y en los pacientes que regresan a valores de glucemia en rangos no

diagnsticos de diabetes mellitus se recomienda realizar una prueba de tolerancia oral

a la glucosa (PTOG) a las cuatro semanas despus del egreso.

La comunicacin clara con el mdico que continuar el seguimiento debe ser

directamente o a travs de un resumen de la estancia hospitalaria, facilitando la

transicin segura del cuidado del paciente a la comunidad.

El control estricto de la diabetes mellitus no slo mejora la glucemia sino tambin

tiene efecto en otras comorbilidades. Por lo tanto, el tratamiento no slo consiste en la

aplicacin de insulina, sino en el adecuado control de la hipertensin arterial, la

dislipidemia y la obesidad.

En el paciente anciano debe considerarse la posibilidad de alteraciones en la

memoria, falta de motivacin, depresin, alteraciones cognitivas, polifarmacia y

prdida de la destreza manual. Esto influye en el autocuidado y en el mal manejo del

control glucmico.

Cules son las recomendaciones y el rol de enfermera?

Fundamental el rol de enfermera pues son quienes toman y registran las glucometras,

administran la insulina. Enfermera debe coordinar el suministro de comida con las

dosis de insulina.

Se recomienda que est disponible para consulta en cualquier momento los siguientes

datos:

Hora y dosis de insulina administrada (Ej: 7am Insulina NPH 10UI + Cristalina 3UI +

Cristalina 6UI). En el ejemplo se corresponde a la basal + pandrial + correccin.

Hora y valor de glucometra.

Hora de la ingesta.

Se recomienda tener en Kardex la tabla con los esquemas de correccin y poder tener

a la mano la consulta de este texto completo para aclarar dudas.

Bibliografa:

1. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch

IB, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American

Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control.

Diabetes care. 2009;32(6):1119-31. Epub 2009/05/12.

2. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA,

Montori VM, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in

non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin

Endocrinol Metab. 2012;97(1):16-38. Epub 2012/01/10.

3. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes2014.

Diabetes Care. 2014;37(Supplement 1):S5-S13.

4. Qaseem A, Humphrey LL, Chou R, et al. Use of Intensive Insulin Therapy

for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical

Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med

2011;154:260-267.

5. Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Randomized study of basal-

bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2

diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care 2007;30(9):2181-2186.

6. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Defining

and reporting hypoglycemia in diabetes. A report from the American Diabetes

Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 2005;28:1245-1249.

7. Glucotoxicidad y lipotoxicidad: factores en la patognesis y evolucin de

la diabetes tipo 2. Rev. md. Chile [revista en la Internet]. 2001 Jun

[citado 2012 Jul 25] ; 129(6): 671-679. Disponible en:

http://ref.scielo.org/gqhy7n