MANEJO EN PRIMARIA DE AVK Y

ACOD EN FIBRILACION

AURICULAR NO VALVULAR

Complicaciones FA: ictus

• Factor de riesgo independiente para:

▫ Ictus isquémico:

Aumenta 5 veces el riesgo

1/6 ictus son debidos a FA (↑edad)

Más graves

Mismo riesgo en FA paroxística.

▫ Mortalidad tras el ictus:

Aumenta el riesgo de mortalidad tras ictus

CHA2DS2-

VASc

1-year

stroke rate

9 15.2%

8 6.7%

7 9.6%

6 9.8%

5 6.7%

4 4%

3 3.2%

2 2.2%

1 1.3%

0 0

CHA2DS2-VASc

Item Points

Previous strokeTIA or systemic embolism

2

Age ≥75 years 2

Congestive heart failure*

1

Hypertension 1

Diabetes mellitus 1

Age 65–74 years 1

Female gender 1

Vascular disease 1

*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)

Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429

Add

points

together

Beneficio

ACO

HAS-BLED

Clinical characteristic Points

Hypertension (systolic BP >160 mm Hg) 1

Abnormal renal or liver function 1 + 1

Stroke 1

Bleeding 1

Labile INRs 1

Elderly (age >65 years) 1

Drugs or alcohol 1 + 1

Cumulative score Range 0−9

Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100

≤2Riesgo bajo

≥3 Riesgo alto

Beneficio clínico neto

• Combinar riesgo embólico (RE) y riesgo hemorrágico (RH)

• En la mayoría:

▫ Alto riesgo embólico

▫ Alto riesgo hemorrágico

▫ RE>RH

• Realmente las escalas de riesgo hemorrágico sólo deben servir como una bandera roja a la hora de extremar las precauciones o limitar los factores de riesgo.

Beneficio

ACO

Limitaciones AVK

Lento inicio y fin de acción.

Interacciones con dieta/fármacos.

Estrecha ventana terapeútica.

Variabilidad respuesta intra/interpaciente.

Necesidad de monitorización INR.

T. real de ACO reducido/baja adherencia.

Nuevas dianas

VKA VKAFactor Inactivo

Factor activo

Transformación

Catalisis

X IX

IXa

Trombina

Xa

Fibrinogeno Fibrina

Protrombina

VIIFT VIIa

Formación trombo

Inicio

Propagación VKA

Inhibidores Directos Factor IIaDabigatran

II

IIa

Piccini JP et al. Curr Opin Cardiol 2010;25:312–320; Spyropoulos AC et al. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–440

Inhibidores Directos Factor XaRivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Betrixaban

Nuevo VKA Tecarfarina

Características ideales

• Dosis fijas sencillas

• Rapidez de inicio/fin de acción

• No interacciones dieta/fármacos

• Farmacocinética/anticoagulación predecible

• No necesidad de monitorización

• Reversible (al suspender + antídoto)

Mejor calidad de vida

de los pacientes

Menos costes

(menos visitas

médicas)

Mejor cumplimiento

Mejora de la eficacia y seguridad

Estudios pivotales NACOs FA

• RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulation Therapy)

• Dabigatran 150 mg BID; Dabigatran 110 mg BIDDabigatran1

•ROCKET-AF (Rivaroxaban Once-Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation)

• Rivaroxaban 20 mg QD

Rivaroxaban2

• ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation)

• Apixaban 5 mg BIDApixaban3

•ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis In Myocardial Infarction)

•Edoxaban 60 mg QD regimen; Edoxaban 30 mg QD regimen

Edoxaban4

1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151;

2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891;

3. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981-992;

4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093-

2104.

Improved patient–physician

communication

Opening channels of communication is essential

Communication methods and accessibility of physician or pharmacist, e.g. contact details

Important things to address with patients:

Timing of doses

Missed dose

Worries/concerns

Any bleeding events

Patient preference towards other treatment options available

Heidbuchel et al, Europace 2013;15:625–651

Simplified, individualized therapy:

Patient Personalised System

Individualizing therapy:

‘fitting into the patient’s life’

od dosing

Timing of dose (fit into daily routine)

Habit reinforcement

Family involvement

Follow-up and patient cards

Technology to enhance adherence

Blister/medication packs/pill boxes

with days of the week; smartphone

apps/message alerts/reminders

Heidbuchel et al, Europace 2013;15:625–651