Manejo erc 2012 def

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Nefrología 2012Dr. B. Martín Urcuyo.

Dra. K. Perdomo Toledo.Dra. A. Morales Umpiérrez.

Definición de ERC Importancia de la ERC Manejo de ERC

DEFINICIÓN DE E.R.C

DEFINICIÓN: ERC (K/DOQI 2002)

1.-Disminución de la Función Renal Expresada por un Filtrado Glomerular FG < 60 ml/min/1,73m2 o/y

2.-Daño Renal (Albuminuria, hematuria no urológica, alteraciones histológicas o de las pruebas de imagen).

De forma PersistenteAl menos 3 meses.

Clasificación de la ERC:

FG (ml/min/1,73m2

≥ 90

89 – 60

59 – 30

15 – 29

< 15 ó Diálisis

Descripción

Daño Renal con FG normal o alto

Daño Renal con ligero descenso del FG.

Moderado descenso del FG

Grave Descenso del FG

Muy grave descenso del FG

Los estadios 3 – 4 - 5 se consideran I.R.C.

Estadio

1

2

3

4

5

Estadio 3:3A(59-45);3B (44-30)

1ª Definición ERC

Disminución de la función renal:

FG < 60 ml/min

Disminución de la función renal:

FG < 60 ml/min

Como determinar el F.G.

Crpl: Masa muscular, sexo, ancianos, raza,dietano detecta cambios iniciales.

ClCr (orina de 24 h.):Errores de recogida, engorroso práctica diaria, variable,↑secreción tubular ERC4-5.

Crpl: Masa muscular, sexo, ancianos, raza,dietano detecta cambios iniciales.

ClCr (orina de 24 h.):Errores de recogida, engorroso práctica diaria, variable,↑secreción tubular ERC4-5.

Crpl: 1,2Crpl: 1,2 EdadSexoPeso

EdadSexoPeso

Ejemplo de CrPl = 1,2 mg/dl

♂ 40 años, 70 Kg♀ 40 años, 70 Kg

♂ 40 años, 70 Kg♀ 40 años, 70 Kg

♂ 80 años, 70 Kg♀ 80 años, 70 Kg

♂ 80 años, 70 Kg♀ 80 años, 70 Kg

Foto de Raquel Vidal en 365lanzarote.blog.com

Ejemplo de CrPl = 1,2 mg/dl

♂ 40 años, 70 Kg♀ 40 años, 70 Kg

♂ 40 años, 70 Kg♀ 40 años, 70 Kg

♂ 80 años, 70 Kg♀ 80 años, 70 Kg

♂ 80 años, 70 Kg♀ 80 años, 70 Kg

(140-40)x70

72x1,2= 81 ml/mit

♀ x 0,82= 66,4 ml/mit

(140-80)x70

72x1,2= 48,6 ml/mit

♀ x 0,82= 39,8 ml/mit

Foto de Raquel Vidal en 365lanzarote.blog.com

Envejecimiento: menor masa muscular +

Cambios estructurales:

⇓ Tamaño y Peso Renal.⇓ Nº Glomérulos.⇑ % Gl.con esclerosis.Atrofia tubular,fibrosis intersticioFibrosis intima arterial

Cambios estructurales:

⇓ Tamaño y Peso Renal.⇓ Nº Glomérulos.⇑ % Gl.con esclerosis.Atrofia tubular,fibrosis intersticioFibrosis intima arterial

Fisiológicamente a partir de 40 años el FG ⇓ 1ml/mit cada año

Fisiológicamente a partir de 40 años el FG ⇓ 1ml/mit cada año

HTA,DM,ECV…

Cambios funcionales:

⇓ Flujo plasmático⇓ Capacidad retener NaAlt. Excreción de KDefecto concentración uDisminuye producción EPODisminuye conversión vitD

Cambios funcionales:

⇓ Flujo plasmático⇓ Capacidad retener NaAlt. Excreción de KDefecto concentración uDisminuye producción EPODisminuye conversión vitD

Clasificación de la ERC:

FG (ml/min/1,73m2

≥ 90

89 – 60

59 – 30

15 – 29

< 15 ó Diálisis

Descripción

Daño Renal con FG normal o alto

Daño renal con ligero descenso del FG.

Moderado descenso del FG

Grave Descenso del FG

Muy grave descenso del FG

> 70 años: envejecimiento renal.

Estadio

1

2

3

4

5

HTA,DM,ECV…

No detecta cambios iniciales FG

0

20

40

60

80

100

120

140

0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

CrPl

ClC

r

50%

La Crpl Plasmática no detecta el deterioro inicial de la Función Renal

La Crpl Plasmática no detecta el deterioro inicial de la Función Renal

Enfermedad Renal Oculta

EPIRCE ( 2008):

Prevalencia en población > 18a 9.16 % ERC ( cualquier estadio ) 6.16% FG < 60 ml/min

Mayores 65 a 23.7% ERC ( cualquier estadio )

Year AUTHOR FORMULA GFR (ml/min/1,73 m2)

1973 Jellife GFR=98-[0.8x (age-20)/ SCr x (BSA/1.73) x [0.9 if female]

1974 Kampmann GFR=Ucre x weight x 100 / Scre

1976 Rowe GFR=133 – 0,64 x age

*1976 Cockcroft GFR=(140-age)x weight) / (Scr x 72) ; (x 0,85 if female)

1987 Keller GFR=130 – age

1993 Walser GFR=7.57 x (Scre mmol/L)-1 -0.103 x age + 0.096 x weight -6.66

1995 Nankivell GFR=6,7/Scre (mmol/L) + 0.25 x weight – 0.5 x urea -0.01 x height2 + 35 (25 if female).

1997 Baracskay GFR=1/2[100/Scre]+88 – age

1999 MDRD-7 GFR=170 x [Pcr]-0,999 x [Age]-0,175 x [0,762 if patient is female]x [1,180 if patient is black] x [SUN]-0,170 x [Alb]+0,318

*2003 MDRD-4 GFR=186.3 x [Scre]-1,154 x [age]-0,203 x [0,742 if female] x [1,21 if afroamerican]

2004 MDRD-4IDMS GFR=175 x [Scre]-1,190 x [age]-0,236 x 0,796 [if female] x 1,21 [in afroamerican]

2009* CKD-EPI 141 x min(Scr/қ, 1)α x max(Scr/қ, 1)1.209 0.993Age x 1.018 [if female] x 1.159 [if black]

Filtrado Glomerular

Consensos

Consenso Laboratorio – SEN 2006. F.CocKcroft-Gaut (edad, peso, sexo). MDRD 4 (edad, sexo, raza).

Consenso Manejo ERC SEMFYC-SEN (Dic 2007) FG MDRD 4 Microalbuminuria: Indice Alb/Cr orina aislada. Sedimento A quien realizar Screning de ERC Como actuar y derivar AP-Nefrología

Enfermedad Renal Crónica

A partir de Enero de 2008: Laboratorio

CREATININA 1,56 mg/dlFG MDRD-4IDMS 50 ml/mit (Filtrado Glomerular estimado indicador de ERC estadío 3, si persistedurante más de tres meses).

Hay que reflejar en la solicitud la edad y sexo.X 0,21 si afroamericano.

MDRD: Pacientes no válidos

Pesos extremos. (IMC<19 ó >35). Alteración importante de la masa muscular:

Amputados, desnutridos severos, parálisis… Dietas especiales: Vegetarianos estrictos,

suplementos de creatina. Hepatopatía grave,Edema generalizado, ascitis… I.R. Aguda establecida o en recuperación. Embarazo.

Requieren cálculo del ClCr mediante recogida de orina de 24 horas

2ª Definición ERC

Daño renal: albuminuria, hematuria no urológica, alt morfológica

SedimentoMicroalbuminuriaECO abdomen

Sedimento

1º.- Sistemático: Proteinuria 0-25 mg/dl (x10= 250 mg/l) Hematies negativo

2º.- Sedimento: Hematies 1-3 /c ( 0-5 )

Microalbuminuria: screning

Indice albumina / creatinina (mg/g) Pacientes de riesgo:

DM. HTA. > 60 años. Eventos CV Antecedentes familiares de ERC

Indice Albumina/Creatinina(en muestra de orina aislada)

< 30 mg/gr

30 – 300 mg/gr

≥ 300 mg/gr

Normal

Microalbuminuria

Proteinuria

•Descartar Procesos Agudos que Interfieran:•ICC.•ITU.•Fiebre.•Descontrol Glucemia aguda.•Ejercicio físico.

•Descartar Procesos Agudos que Interfieran:•ICC.•ITU.•Fiebre.•Descontrol Glucemia aguda.•Ejercicio físico.

Confirmar en

2

determinaciones

ECO abdomen

PQR

V 42 a, AF padre PQR

IMPORTANCIA DE E.R.C

¿Cuál es la importancia de la ERC?

1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.

2)Evitar yatrogénia. .-Ajuste de fármacos .-Evitar nefrotóxicos

1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.

2)Evitar yatrogénia. .-Ajuste de fármacos .-Evitar nefrotóxicos


1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.

Incidencia de mortalidad total y CV + morbilidad CV según nivel de Creatinina

0

5

10

15

20

25

Creat >1,4

Creat <1,4

Morbilidad Muerte Mortalidad CV

IAM AVC Hospitalización fallo cardiaco

Mann JFE et al. Ann Int Med 2001;134:629-36.

Insuficiencia Renal Crónica como marcador cardiovascular en la población general

N = 22.634. ARIC, CHS, FHS. FOS (análisis conjunto). Seguimiento medio: 99 m

Evento compuesto: IM, enfermedad coronaria fatal, AVC y muerte. Weiner DE et al. JASN 2004;15:1307-15.

Incidencia de mortalidad según presencia de albuminuria

Tasa de incidencia neta (mortalidad total / 1.000 personas-año)(n = 40,548)

Hillege HL et al. Circulation 2002;106:1777-82.

30

20

10

00-10 10-20

3,5 4,5

>200

29,1

MacroalbuminuriaMicroalbuminuriaNormoalbuminuria

20-200

11,2

Excreción urinaria de albúmina (mg/l)

Riesgo de mortalidad y de IRC según estadio de Enfermedad Renal Crónica

0,07 1,1 1,3

19,9

10,2

19,5

24,3

45,7

0

10

20

30

40

50

60

ESTADIO 2FG 60-89 ml/min/1,73 m2

con proteinurian = 1.741

Edad: 60,8 años

Llegada a diálisis o trasplante

Mortalidad total


n = 11.278Edad: 71,6 años


n = 777Edad: 73,6 años

NO ERCFG 60-89 ml/min/1,73 m2

sin proteinurian = 14.202

Edad: 61,4 años

Estudio observacional a 5 años en población con FG <90 ml/min/1,73 m2 (N = 27.998)

Keith DS et al. Arch Intern Med 2004;164:659-63.

%

Potenciado edadComparable levels of eGFR, older patients had higher rates of death and lower rates of ESRD than younger patients.

O´Hare A et al, JASN 2007

Estadios de Enfermedad Renal y Cardiovascular

Fallo renal (IRCT)

IRC (↓ FG)

Albuminuria Proteinuria

Anciano, DM, HTA Hª familiar

Estadio

terminal

Progresión

Iniciación, daño

En riesgo ↑

Enfermedad renal crónica

Enfermedadcardiovascular

Insuficiencia cardiaca

Eventos CV

E. coronaria HVI

Anciano, DM, HTA

Hª familiar

Todos los pacientes con ERC deben ser considerados como de Alto riesgo CV independientemente de los valores de riesgo CV clásicos

K/DOQI Clinical Practce Guidelines for Cronic Kidney Disease 2002

RCV Alto

Objetivos:

-PA 130-139/80-85* -Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 ( intentar<

125/75 si tolera) -Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300 -LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o

DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70) -Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no

comorbilidad ( Hb < 7,5 % resto ) -IMC ≤ 25%. -No fumar. -Antiagregaciòn según indicaciones especificas.

Objetivos:





Revisiones HTA 2009*(ONTARGET pac. comorbilidad).No PAD<60.No doble bloqueo


2)Evitar yatrogenia: Ajuste de fármacos Evitar nefrotóxicos

AINES Contrastes iodados iv

Ajustar fármaco al FG . ADO-ERC :

ERC 3: Metformina y Sulfonilureas 2ª G con precaución. Cl Cr < 30 ml/min: EVITAR metformina y sulfonilureas (Sólo Gliquidona); SI Repaglinidinas, Pioglitazonas, Incretinas (Reducir 50% excepto Linagliptina )

Evitar asociación de ahorradores de K (espirolactona,BB, ARA,IECAS,AINES).

No usar dosis altas de IECAS o ARA en ancianos. No doble bloqueo ( ARA+/- IECA,RAZILEZ ): ONTARGET; ALTITUD

Asegurar correcta hidratación. Evitar AINES en lo posible. Profilaxis de nefrotóxicidad de contraste. Cuidado preparaciones con fosforo ( enema casem=fosfato sódico;

Fosfosoda oral )

CUIDADO : IECA/ARA + D + AINES + EDAD

Alteración hemodinámica glomerulo

.-Vasodilatación arteriola aferente: Prostaglandinas (AINES)

.-Vasoconstricción arteriola eferente: S.Renina-Angiotensina (IECAS,ARA.)

AINES y aumento de RCV

British Medical Journal 2011Metaanálisis 31 ensayos aleatorios controlados. 116429 patients

Trelle S et al. BMJ 2011;342:bmj.c7086

Rofecoxib:Retirado 2004(IAM,ictus)

Nefrotóxicidad contrastes iodados( pacientes ambulantes con FG 60 a 30 ml/m)

Desde el día antes al día después:

Bicarbonato sódico 500mg/12 horas ++ N-acetilcisteina 1200mg/12 horas + Beber más agua de lo habitual + Revisar que: no tome AINES, no dosis excesiva de

diuréticos ,no iniciar ARA/IECAS, retirar metformina.

Nefrotóxicidad contrastes iodados( pacientes ingresados y ambulantes con FG<30 ml/min)

Suero Bicarbonatado (500cc SG5%+75mEqHCONa):

URG:3ml/Kg bolo y luego 1ml/kg/h 12h 1ml/Kg/h desde 6-12h antes y luego=(Si FE < 40%, 0.5 ml/kg/h)

+ N Acetilcisteina 1200mg/12 vo

URG: 1200 en 100cc SF antes y luego seguir oral

MANEJO DE E.R.C

Lanzarote

Documento Consenso ERC- SMFYC 2007.Documento Consenso manejo ERC -Lanzarote 2008.Documento Consenso manejo ERC - Lanzarote 2011.

ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2011

ERC 4-5

FG < 30 ml/min

No Conocida

ERC 3

FG 30-59 ml/min

No Conocida

Normal o ERC 1-2

FG ≥ 60 ml/min

Mayor deterioro (↑Cr>30%,↓FG>10ml)

Sedimento patológico(hematuria no urológica más

proteinuria)

Descartar factores reversibles:•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje, ICCAINES, deshidratación, patología prostática,Multaq..Confirmar en 1 semana + sedimento +Indice albumina/creatinina

Si No

Remitir al Servicio de Nefrología

Tras estudio, si FG>45 +alb/cr<500+FRCV: Alta AP

PreferenteUrgente

Mayor deterioro (↑Cr>30%,↓FG>10ml)


proteinuria)

Si No

Descartar factores reversibles:•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICCAINES, deshidratación, patología prostática,Multaq…Confirmar en 2-3 semanas + sedimento +Indice albumina/creatinina

Edad < 70 Edad > 70

NormalAlb/Cr < 500 mg/g

Buen Control PA y FRC

No Si

No derivar al Servicio de Nefrología

Control por Atención Primaria

Cada 4-6 meses ( EVA).

• Objetivos de RCV Alto.• Evitar AINES en lo posible.

• Ajustar fármacos a FG.• Vigilar efectos secundarios de fármacos ahorradores de potasio.

Si No

Se descartapatología renal

Factores de riesgo de ERC:DM, HTA, Enf CV, >60 a,

AF Enf Renal

Pedir.: sedimento y albúmina/creatinina

en orina aislada

No precisamás estudios.Control por

Atención Primaria

Patológico

Si No

Si No

ERC 1-2

Alb/Cr < 500 mg/gSedimento anodino

Buen Control PA y FRCV

Remitir al Servicio de Nefrología Normal



Hospital General de Lanzarote. Nefrología 2011

Normal o ERC 1-2

FG ≥ 60 ml/min



Cada 4-6 meses ( EVA)

• Objetivos de RCV Alto • Evitar Iatrogenia.

• Evitar AINES en lo posible• Vigilar efectos secundarios de fármacos nefrotóxicos

Si No

Se descartapatología renal

Factores de riesgo de ERC:DM, HTA, Enf CV, >60 a,

AF Enf Renal

Pedir.: sedimento y albúmina/creatinina

en orina aislada

No precisamás estudios.Control por

Atención Primaria

Patológico

Si No

Si No

ERC 1-2

Alb/Cr < 500 mg/gSedimento anodino

Buen Control PA y FRCV

Remitir al Servicio de Nefrología Normal

2ª confirmac*




ERC 3

FG 30-59 ml/min

No Conocida

Remitir al Servicio de Nefrología

Tras estudio, si FG>45 +alb/cr<500+FRCV:

Alta AP

Preferente

Mayor deterioro (↑Crpl>30%,↓FG<10)


proteinuria)

Si No

Edad < 70 Edad > 70

NormalAlb/Cr < 500 mg/g

Buen Control PA y FRC

No Si



Cada 4-6 meses (EVA).

• Objetivos de RCV Alto.• Evitar AINES en lo posible.• Ajustar fármacos a FG.• Vigilar efectos secundarios de fármacos ahorradores de potasio.

Descartar factores reversibles:Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICCAINES, deshidratación, patología prostática,Multaq…

Confirmar en 2-3 semanas + sedimento +Indice albumina/creatinina




ERC 4-5

FG < 30 ml/min

No Conocida

Mayor deterioro (↑Crpl>30% o FG10 ↓ )


proteinuria)

Si No

Remitir al Servicio de Nefrología*

PreferenteUrgente

*Individualizar situación comorbida:Tf

Descartar factores reversibles:Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICCAINES, deshidratación, patología prostática,Multaq…

Confirmar en 1 semana + sedimento +Indice albumina/creatinina

RCV Alto

Objetivos:





Objetivos:





Revisiones HTA 2009*(ONTARGET pac. comorbilidad).No PAD<60.No doble bloqueo

Tratamiento especifico FG < 30 ml/min

Reducción moderada proteinas . EPO :

Inicio: Hb < 10 g/dl y depósitos correctos (IS>20%,ferritina>100)+ resto estudio normal .

Objetivo: Hb 11-12 g/dl (DM,ECV) Control Ca xP:

Valores referencia: dieta, quelantes Vit D 25: 30 ( Colecalciferol ) PTHi 100-200 ( Derivados vitD )

Control acidosis metabólica: HCO 21 mEq/l

Preparación tto sustitutivo renal

Lanzarote


Consideraciones sobre ERC-Programa EVA 2012 SCS.Consenso multidisciplinar manejo ERC 2012 ( 9 sociedades).Previsto modificación Consenso manejo ERC – Lanzarote 2013

4. PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON RCV ALTO – MODERADO

4.1 Introducción 4.2 Esquemas de Actuación 4.3 Objetivos RCV Alto y Moderado 4.4 Desarrollo de los Objetivos 4.5 Medicamentos preventivos en RCV Alto 4.6 Consideraciones sobre la Enfermedad Renal Crónica 4.7 Cribado en Familiares de 1º grado 4.8 Seguimiento del Paciente con RCV Alto 4.9 Seguimiento del Paciente con RCV Moderado Bibliografía

Lanzarote


Consideraciones sobre ERC-Programa EVA 2012 SCS.Consenso multidisciplinar manejo ERC 2012 ( 9 sociedades).Previsto modificación Consenso manejo ERC – Lanzarote 2013.

164.62 pmp Registro SCN 2011

Mortalidad por Cardiopatía isquémica

Muchas Gracias

Manejo erc 2012 def

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